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Hématologie
Anémies hémolytiques auto-immunes
Cours d'hématologie
 


 

Historique :

Les premières descriptions de la maladie sont françaises.

De nombreux cas cliniques sont ensuite décrits un peu partout, insistant sur le caractère non héréditaire de l’anémie hémolytique, mais le mécanisme immunologique de l’hémolyse n’est pas soupçonné.

En 1938, Dameshek et Schwartz énoncent le postulat surprenant de la responsabilité probable d’hémolysines anormales dans le déclenchement des anémies hémolytiques acquises aiguës.

Leur revue de 1940 fait le point de la question en reprenant toute la littérature antérieure sur 95 pages et 380 références.

Mais l’incapacité de démontrer la présence de ces hémolysines, faute de techniques adéquates, suscite la réserve sinon le scepticisme de leurs contemporains.

La découverte du test à l’antiglobuline et l’application de ce test aux malades atteints d’anémie hémolytique vont définitivement leur donner raison en démontrant le rôle des anticorps dans la physiopathologie de la maladie.

La présence d’anticorps « incomplets » fixés sur les globules rouges devient alors le signe pathognomonique de l’AHAI.

Cependant, la notion d’auto-immunité n’est pas facile à accepter par le monde transfusionnel confronté aux anticorps de l’allo-immunisation post-transfusionnelle et de la maladie hémolytique du nouveau-né.

Mais quand Weiner apporte la preuve de la présence d’un anticorps anti-e chez un patient de groupe CDe/CDe, la cause est entendue.

L’extension des connaissances se développe ensuite au fur et à mesure de l’évolution des techniques.

Du point de vue thérapeutique, l’avènement de la corticothérapie a complètement changé l’évolution de la maladie.

L’effet bénéfique de la splénectomie était déjà connu depuis longtemps, mais les complications septiques, parfois fulminantes, après la splénectomie la rendaient redoutable.

Les immunosuppresseurs sont venus par la suite compléter la panoplie des traitements.

Il existe, depuis 30 ans, une certaine stagnation dans l’élaboration de nouvelles modalités thérapeutiques.

Définition :

Les AHAI sont définies par la médiation immunologique de la destruction globulaire, liée à la fixation d’autoanticorps à la surface des hématies sur des antigènes de haute fréquence.

Cette fixation immune enclenche en cascade une série de réactions aboutissant soit à la lyse directe des cellules dans la circulation même (hémolyse intravasculaire), soit à leur phagocytose par le système macrophagique (hémolyse extravasculaire ou tissulaire).

Les fractions du complément sont souvent mises en jeu dans le mécanisme de l’hémolyse immune.

Le terme d’AHAI devrait, stricto sensu, ne s’appliquer qu’aux états associant une anémie, des signes d’hémolyse et la présence démontrée d’autoanticorps antiérythrocytaires.

Cette définition est trop stricte car l’hémolyse peut être compensée sans anémie apparente, l’autoanticorps peut être difficile à mettre en évidence, sans pour autant justifier l’élimination du diagnostic.

À l’inverse, l’existence isolée d’un test de Coombs positif ou d’un autoanticorps sérique peut se voir chez des sujets normaux.

Épidémiologie :

L’incidence annuelle est à peu près la même dans les différents pays : 1/75 000 au Danemark, 1/80 000 aux États-Unis, 2,6 pour 100 000 habitants par an en Suède.

En Angleterre l’incidence est inférieure à 2 pour 100 000 habitants avant l’âge de 40 ans et s’élève à 2 pour 100 000 à 70 ans.

Les enfants comme les adultes peuvent être atteints, depuis les premiers mois de la vie jusqu’à plus de 80 ans, mais les formes idiopathiques sont plus volontiers l’apanage des sujets jeunes entre 15 et 30 ans, les formes secondaires se voient plus volontiers chez les sujets âgés.

Comme pour d’autres maladies auto-immunes, on observe une prédominance féminine avec un ratio femmes/hommes d’environ 60/100.

Classification

En raison de la grande variabilité desAHAI, il est habituel de les classer selon trois axes.

A - Classification immunoclinique :

Elle est plus fondée sur l’activité thermique de l’autoanticorps en cause que sur sa classe immunochimique.

On parle de l’autoanticorps responsable par commodité, car en réalité les anticorps sont le plus souvent multiples, polyclonaux même s’ils ont une spécifité apparemment unique.

L’exception à cette règle est la maladie des agglutinines « froides » où l’anticorps responsable est une immunoglobuline (Ig) monoclonale.

1- Classification habituelle :

On distingue donc les AHAI « chaudes » et les AHAI « froides » dites aussi « cryopathiques ».

Cette distinction revêt autant un intérêt clinique que biologique, chacune de ces deux grandes variétés possède un tableau clinique et un traitement qui leur sont propres.

En règle générale, les AHAI « chaudes » sont dues à des autoanticorps de nature immunoglobuline G (IgG), non agglutinants désignés comme incomplets pour cette raison.

Ils sont actifs à 37 °C in vitro comme in vivo et décelables par le test de Coombs direct.

Les AHAI « froides » sont dues généralement à des autoanticorps de nature IgM agglutinant les hématies à basse température, de manière optimale à 4 °C en milieu salin.

Ces agglutinines « froides » ont la propriété de fixer et d’activer le complément après leur liaison à leur récepteur antigénique.

À 37 °C et pratiquement audessus de 20 à 25 °C, les agglutinines « froides » perdent leur pouvoir agglutinant par désunion liée à la rupture de la configuration optimale de la liaison antigène-anticorps, ne laissant derrière elles que des fractions généralement inactivées du complément.

Si bien que le test de Coombs est également positif mais seulement avec une antiglobuline reconnaissant le complément.

Les agglutinines « froides » sont dosées dans le sérum : leur titre est généralement élevé, supérieur au 1/1 000.

2- Exceptions et cas particuliers :

Un certain nombre d’exceptions contrecarrent cette classification immunologique par trop tranchée :

– les autoanticorps « chauds » de nature IgA peuvent être responsables du même tableau clinique que celui des AHAI « chaudes » à IgG ;

– l’hémoglobinurie paroxystique a frigore (HPF) est due à un autoanticorps IgG qui se fixe à froid mais qui n’active le complément qu’à chaud, d’où le terme d’hémolysine biphasique donné à cet anticorps.

Cette variété est moins rare qu’on ne le pensait surtout chez l’enfant ;

– il existe des variétés « mixtes » résultant de la présence simultanée d’autoanticorps « chauds » IgG et d’autoanticorps « froids » IgM.

La définition de cette catégorie n’est pas uniforme, car elle englobe pour certains les cas associant une IgG « chaude » et du complément, pour d’autres l’association d’IgG « chaudes » et d’hémolysines incomplètes, pour d’autres encore plus stricts l’association d’IgG « chaudes » et d’agglutinines « froides » pathologiques ;

– la variété la plus redoutable, heureusement très rare, est l’AHAI à IgM « chaudes ».

L’autoanticorps IgM a une large amplitude thermique et agglutine les hématies à 37 °C. Le titre d’agglutinines « froides » sériques est faible avoisinant les valeurs normales (1/8 à 1/64) ;

– les rares agglutinines « froides » de nature IgA n’activent pas le complément et ne sont pas responsables d’hémolyse, mais seulement de manifestations périphériques cutanées déclenchées par le froid.

B - Classification étiologique :

Selon le contexte dans lequel survient l’AHAI, on distingue les formes associées à une maladie sous-jacente ou déclenchée par un agent étiologique, et les formes « idiopathiques » où l’AHAI constitue la manifestation unique de la maladie.

– Parmi les AHAI « chaudes », la fréquence des formes idiopathiques est en moyenne de 45 %, mais elle varie selon les auteurs.

La proportion des formes associées augmente en fait avec l’âge, si l’on suit régulièrement les malades pendant plusieurs années.

– Parmi les AHAI « froides », la fréquence des formes idiopathiques ou maladies chroniques des agglutinines « froides » est aussi d’environ 45 %.

Cependant, l’immunophénotypage par cytométrie de flux montre qu’il existe dans presque tous ces cas dits « idiopathiques » une population B monoclonale circulante.

C - Classification évolutive :

On distingue enfin les formes aiguës et les formes chroniques.

– Les formes aiguës débutent brusquement, se traduisent généralement par un tableau d’hémolyse intravasculaire dont la sévérité peut mettre en jeu le pronostic vital, mais elles sont heureusement transitoires, évoluant en quelques semaines vers la guérison définitive.

Elles peuvent cependant rechuter sous le même aspect et préluder à une forme chronique à poussées récidivantes.

– Les formes chroniques durent, par définition, plusieurs mois et en général plusieurs années, répondant plus ou moins complètement aux traitements.

L’hémolyse persiste souvent compensée, intermittente ou continue de faible intensité.

Ces formes chroniques se soldent rarement par une guérison définitive, tant que le processus responsable des phénomènes d’autoimmunité n’a pas été supprimé.

Mécanismes de l’hémolyse auto-immune :

A - Autoanticorps « chauds » :

La fixation de l’anticorps sur la membrane globulaire n’entraîne pas directement la lyse des cellules.

La destruction cellulaire passe obligatoirement par la médiation soit de l’activation du complément, soit de l’adhérence immune aux récepteurs Fc des cellules phagocytaires, soit par les deux mécanismes combinés.

1- Adhérence opsonique et phagocytose des hématies :

La majorité des autoanticorps « chauds » ont la propriété, une fois activés par leur fixation sur leur cible antigénique, d’adhérer par leur fragment Fc à des récepteurs spécifiques situés sur la membrane plasmatique des monocytes et des macrophages.

Il existe quatre types de récepteurs pour les IgG.

Le récepteur Fc RI a une haute affinité pour les IgG monomériques plus pour les IgG3 et les IgG1 que pour les IgG4 et les IgG2.

L’interféron gamma (IFNç) induit sa synthèse sur les polynucléaires.

Le récepteur Fc RII n’a d’affinité que pour les IgG dimériques.

On le trouve aussi sur les lymphocytes B et sur les plaquettes. Le récepteur Fc RIIIa ne se lie pas à 37 °C, mais seulement à 4 °C.

Enfin, le récepteur Fc RIIIb présent sur les neutrophiles se lie aux IgG dimériques, surtout aux IgG3.

Il est responsable du polymorphisme NA (neutrophil antigen) des polynucléaires.

Les globules rouges sensibilisés par les IgG complexés se lient aux récepteurs Fc RII et Fc RIIIb des macrophages, ce qui déclenche leur phagocytose.

Le récepteur Fc RI est bloqué en permanence par les IgG libres dans le plasma et dans les fluides tissulaires et ne serait donc pas impliqué dans l’adhérence opsonique des globules rouges sensibilisés.

En fait, il est probable que l’adhérence des cellules opsonisées aux récepteurs Fc RII et Fc RIII déloge les IgG libres de leur récepteur Fc RI situé à proximité, le rendant disponible pour l’adhérence et le déclenchement de la phagocytose.

L’organe électif de la destruction globulaire des globules rouges sensibilisés par les IgG est la rate, où les cellules sont arrêtées dans les cordons de Billroth et phagocytées par les macrophages.

La sous-classe des IgG ainsi que leur densité sur la surface des hématies influencent beaucoup la clairance des cellules.

Pour obtenir la même clairance d’hématies recouvertes par 100 molécules d’IgG3 par cellule, il faut 10 000 molécules d’IgG1 par cellule.

Ces faits ont été confirmés dans le cas des AHAI.

Il existe également sur les cellules du système phagocytaire des récepteurs pour le complément. Le récepteur CR1 se lie aux fractions C3b et C4b et plus faiblement à C3bi.

Le récepteur CR3 qui se lie surtout à C3bi et aussi à C3dg semble être l’acteur principal de l’adhérence immune des globules rouges sensibilisés par le complément.

Le récepteur CR2 n’existe que sur les lymphocytes B et se lie à C3dg.

Le récepteur CR4 est présent sur les neutrophiles et se lie aussi à C3dg.

L’organe électif de séquestration des hématies sensibilisées par C3 est le foie où la phagocytose a lieu dans les cellules de Kupffer.

Lorsque les globules rouges sont sensibilisés à la fois par des IgG et du complément, les deux agissent de concert pour augmenter la séquestration et la phagocytose des globules rouges.

Si la rate est le lieu de séquestration préférentiel des hématies sensibilisées par des IgG, le foie peut aussi y contribuer lorsque la densité d’autoanticorps IgG augmente ou si les IgG sont associées au complément.

On sait aussi aujourd’hui qu’il existe, sur les cellules phagocytaires, des récepteurs pour les IgA, dévoilant ainsi le mécanisme des AHAI à IgA.

Généralement, le déclenchement par l’adhérence aux macrophages entraîne la phagocytose des globules rouges en entier, mais parfois la phagocytose ne concerne qu’une partie des globules rouges, laissant échapper un fragment de cellule qui, du fait de l’excès de membrane prend une forme sphérique.

Ces microsphérocytes, plus rigides que des hématies normales, sont libérés dans la circulation mais repris et détruits au fur et à mesure de leurs passages itératifs dans la rate.

2- Cytotoxicité directe :

Outre leur activité phagocytaire, les monocytes peuvent lyser les cellules sensibilisées par un mécanisme de cytotoxicité directe indépendante de la phagocytose.

3- Cytotoxicité dépendant des anticorps :

L’ADCC (antibody dependant cell mediated cytotoxicity) est peut-être aussi une autre modalité de destruction globulaire par les cellules NK (natural killer).

Les cellules NK ont des récepteurs spécifiques pour les IgG Fc et pourraient, selon certains, jouer un rôle important in vivo dans les AHAI.

4- Tests de l’activité phagocytaire :

On a tenté de corréler la mesure de l’activité phagocytaire des monocytes des patients et la sévérité de l’hémolyse par des tests cellulaires in vitro.

Les résultats montrent une certaine corrélation entre la sévérité de l’hémolyse et le test, à condition d’en baliser la technique de manière stricte.

Ce test est parfois plus sensible que le test de Coombs, puisqu’il est souvent positif dans les AHAI à test de Coombs négatif.

B - Agglutinines « froides » :

Le caractère pathogène des agglutinines « froides » est plus lié à leur amplitude thermique de réaction qu’à leur titre.

Lorsque l’amplitude thermique de l’agglutinine « froide » est basse, l’hémolyse ne survient qu’en cas de refroidissement conséquent.

Leur pouvoir agglutinant à froid explique que l’agglutination des globules rouges peut se produire directement in vivo dans les petits vaisseaux superficiels des extrémités où la température peut descendre à 28-31 °C en fonction de la température ambiante.

L’agglutination des globules rouges entraîne un engorgement des petits vaisseaux et des signes d’acrocyanose.

Si l’obturation des vaisseaux se prolonge, l’ischémie peut conduire à la nécrose des extrémités.

Les agglutinines « froides » IgA qui ne fixent pas le complément ne sont responsables que de ces signes vasculaires.

Les agglutinines « froides » IgM sont capables de fixer le complément, et c’est par l’intermédiaire du complément que l’hémolyse se développe.

L’activation du C’ se fait de manière optimale entre 20 et 25 °C, mais se produit également à 37 °C lorsque l’agglutinine « froide » a une amplitude thermique large.

L’agglutination n’est pas nécessaire à l’activation du complément, qui se déclenche du seul fait de la réaction antigène-anticorps.

Une fois activées, les fractions du complément restent solidement fixées sur les globules rouges, alors que l’agglutinine « froide » se détache aisément de son support dès que la température s’élève, ce qui se produit quand les globules rouges retournent dans la circulation profonde.

Les agglutinines « froides » ainsi libérées ont la capacité de se fixer sur de nouveaux globules rouges à basse température.

L’activité hémolysante du C’ se déroule selon deux mécanismes : la lyse directe des globules rouges, l’adhérence opsonisante aux macrophages hépatiques et spléniques. Ces deux mécanismes opèrent probablement chez le même patient.

L’hémolyse directe intravasculaire nécessite l’activation de proche en proche de tous les facteurs de C1 à C9 du complément qui se déroule à la surface des globules rouges.

L’activation complète jusqu’à son terme de la cascade du complément est cependant rare, la plupart du temps, la présence d’inhibiteurs sériques stoppe l’activation aux premières étapes, ne laissant sur la surface que les fragments C3b/C3bi et C4b.

Les macrophages surtout hépatiques et, à un moindre degré, spléniques phagocytent activement les globules rouges sensibilisés grâce à leurs récepteurs pour le C3b et le C4b.

La discrétion de l’hémolyse dans la maladie chronique des agglutinines « froides » (MCAF) s’explique par le fait, bien mis en évidence par des études isotopiques, que les globules rouges sont en fait recouverts de fragments C3dg inactifs qui n’ont pas d’affinité pour les récepteurs macrophagiques, ce qui empêche l’adhérence opsonisante sur les macrophages et permet aux cellules de circuler librement. Leur sensibilisation est cependant bien reconnue par le test de Coombs spécifique anti-C3dg.

L’inactivation de C3b et C3bi se fait grâce à l’action des inhibiteurs naturels du C’, le facteur I agissant de concert avec le facteurHsur les récepteurs CRI.

Les globules rouges sont même ensuite protégés par le fait que les sites de fixation du C déjà occupés empêchent la capture d’autres molécules d’IgM et de complément.

Il existe sur les globules rouges normaux des protéines qui les protègent du complément autologue (CD55, CD59) grâce à leur pouvoir inhibiteur sur la formation de C3, C5, C9, et du complexe d’attaque membranaire C5b-9.

Contrairement à laMCAF, l’hémolyse aiguë observée dans l’HPF est souvent intense et brutale, avec hémolyse intravasculaire déclenchée après une exposition à température froide.

L’hémolyse se déclenche rapidement, quelques minutes à quelques heures après l’exposition au froid.

L’hémolysine biphasique de Donath-Landsteiner (HBDL) est une IgG qui agit même à faible concentration.

L’amplitude thermique de l’anticorps est variable.

Les anticorps à amplitude thermique basse sont plus efficaces à une température inférieure à 15 °C, les autres à amplitude thermique plus large se comportent comme des hémolysines « monophasiques » actives entre 15 et 25 °C, voire exceptionnellement à 37 °C.

L’hémolyse est totalement complément-dépendante. La fixation de l’anticorps déclenche la fixation de C1q rapidement suivie de C1r et de C1s, puis lors de la remontée thermique, la cascade d’activation du complément se poursuit jusqu’à la formation du complexe d’attaque C5-C9.

La raison du pouvoir hémolytique de l’HBDL est mal connue.

La proximité étroite de l’antigène P de la membrane érythrocytaire et des sites d’activation du complément a été suggérée comme une cause possible.

La raison pour laquelle les mécanismes d’inhibition de l’activation du C’ sont si peu efficients n’a pas été établie.

Étiopathogénie du processus auto-immun :

Les mécanismes qui sont à l’origine du déclenchement du processus autoimmun aboutissant au développement des autoanticorps spécifiques des cibles cellulaires érythroïdes restent encore à découvrir.

On tend à retenir plusieurs hypothèses étiopathogéniques.

A - Lymphocytes T suppresseurs et lymphocytes B :

– Le rôle d’un déficit fonctionnel ou quantitatif de lymphocytes T suppresseurs est supputé par l’observation animale d’AHAI chez la souris NZB et aussi par la constatation chez l’homme d’AHAI au cours du lupus érythémateux disséminé (LED).

Certains médicaments, comme l’alphaméthyldopa, qui inhibent les lymphocytes T suppresseurs peuvent également déclencher une AHAI.

Le déficit de l’activitéTsuppressive peut entraîner une activation polyclonale des lymphocytes B expliquant ainsi la multiplicité des autoanticorps parfois retrouvés dans la maladie.

Cette activation polyclonale peut être liée directement à une cause externe comme le virus d’Epstein-Barr (EBV).

– L’AHAI pourrait être secondaire à une activation des cellules autoréactives qui existent à l’état normal mais de manière infraclinique et non pathogène, comme en témoigne la présence d’autoanticorps naturels de concentration basse reconnaissant des autoantigènes érythrocytaires de haute fréquence.

Ces autoanticorps sont le plus souvent de classe IgM.

La stimulation des lymphocytes B autoréactifs pourrait provoquer leur maturation isotypique normalement inhibée et conduire à la production d’autoanticorps IgG ou IgA à concentration élevée et plus affines pour l’antigène.

L’agent initial déclenchant cette activation est inconnu dans les formes idiopathiques, il peut être représenté par un agent infectieux, toxique ou médicamenteux dans les formes secondaires.

B - Clonalité :

Les agglutinines « froides » de la maladie des agglutinines « froides » sont monoclonales, sans pour autant signer la nature maligne de la prolifération clonale B.

Ces clones T CD5 + sont le reflet d’une dysrégulation immunitaire qui peut conduire à la longue, dans certains cas, à un lymphome malin. Dans les formes « mixtes », les autoanticorps IgM et IgG reconnaissent des cibles antigéniques différentes et sans rapport l’une avec l’autre.

Il ne s’agit donc pas en l’occurence d’une maturation isotypique de l’IgM vers l’IgG, mais d’une stimulation polyclonale.

Dans les AHAI observées au cours de la leucémie lymphoïde chronique qui est une prolifération monoclonale de lymphocytes BCD5 +, les autoanticorps sont des IgG polyclonales réagissant avec des antigènes du système Rhésus.

Ces IgG sont produites par des lymphocytes B, sans rapport avec le clone malin, considérés comme résultant de la dysrégulation immunitaire caractéristique de la maladie.

C - Motifs antigéniques :

On a invoqué, dans certains cas d’AHAI aiguës postinfectieuses, le rôle éventuel de motifs antigéniques proches voire identiques entre l’agent infectieux et certaines cibles antigéniques du globule rouge comme les antigènes I, i ou P communs à des virus, des mycoplasmes ou des bactéries comme les klebsielles.

La rencontre entre l’agent pathogène et le système immunitaire pourrait entraîner une dysrégulation du réseau idiotypique favorisant des clones autogènes.

D - Facteurs génétiques :

L’existence de formes familiales a suggéré depuis longtemps l’intervention de facteurs génétiques.

L’enquête familiale permet de trouver, dans un certain nombre de cas, l’existence parmi les membres de la famille d’autres manifestations immunologiques.

Certaines séries font état de 20 %, d’autres de 40 % d’anomalies immunitaires dans la famille des malades atteints d’AHAI.

Le clustering familial de maladies auto-immunes pourrait s’expliquer par un gène de susceptibilité partagé par les membres de la famille atteints, ce qui n’exclut pas le rôle de facteurs de l’environnement.

Les individus qui portent les allèles de susceptibilté, généralement sur plusieurs locus ont un risque élevé de développer une maladie auto-immune.

On commence à connaître certaines mutations situées dans le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) responsables de la susceptibilité à certaines maladies auto-immunes (maladie coeliaque, polyarthite rhumatoïde, diabète type I).

Il s’agit de variations de l’exon 2 de gènes du CMH de classe II HLA-DQB1 et HLADRB1.

L’exon 2 code des acides aminés polymorphiques contribuant à la présentation de l’antigène, déterminant la fixation du peptide et la reconnaissance par les lymphocytes T.

L’interaction entre le peptide autoantigène, le récepteur T et le CMH est le passage obligé de l’autoimmunité.

Mais les peptides responsables de cette auto-immunité dans les AHAI sont pour l’heure inconnus.

Le CMH classe III joue également un rôle primordial dans l’auto-immunité puisque les mutations dans les gènes du complément C4A et C2 contribuent à l’éclosion du LED.

Diagnostic clinique :

Il importe de distinguer, au plan clinique, les AHAI « chaudes » des AHAI « froides ».

Leur symptomatologie est différente.

A - Anémies hémolytiques auto-immunes « chaudes » :

Le tableau clinique est très variable, allant de la forme aiguë de révélation brutale et intense à la forme chronique de développement lent et de découverte tardive.

1- Formes aiguës :

Dans ces formes, l’anémie s’installe en quelques jours accompagnée de fièvre, de diarrhée, parfois de vomissements qui peuvent en imposer pour un syndrome infectieux.

La brutalité du début peut même se traduire par un véritable choc hypovolémique.

Les urines noires et la pâleur doivent d’emblée attirer l’attention.

L’ictère ne s’installera qu’en second lieu.

2- Formes chroniques et subaiguës :

Dans les formes chroniques ou de début plus progressif, le tableau est dominé par les signes fonctionnels d’anémie : fatigue, céphalées, apparition d’une dyspnée d’effort, de palpitations.

Les signes cliniques dépendent certes de l’intensité de l’anémie, mais beaucoup de l’âge des patients.

Une douleur d’angine de poitrine, une phlébite des membres inférieurs, une fièvre inexpliquée, l’installation d’une insuffisance cardiaque peuvent amener à découvrir la maladie.

Il n’est pas rare que la maladie soit découverte après un événement déclenchant favorisant une poussée hémolytique sur une hémolyse chronique passée inaperçue jusqu’ici : épisode infectieux, traumatisme, intervention chirurgicale, grossesse, grande émotion.

Dans les formes idiopathiques, l’examen clinique est souvent négatif.

En dehors de la pâleur et de l’ictère, qui ne se voient que dans 20 %des cas, on peut observer une splénomégalie (50 %des cas) souvent associée à une hépatomégalie.

On peut même percevoir des petits ganglions disséminés dans les aires ganglionnaires.

En revanche, de volumineuses adénopathies, une splénomégalie manifestement tumorale sont plutôt l’apanage des formes secondaires, qu’il faut rechercher de principe.

Une lithiase biliaire n’est pas rare, souvent asymptomatique.

Dans les formes secondaires, les signes d’anémie hémolytique se superposent à ceux de la maladie associée.

B - Anémies hémolytiques auto-immunes « froides » :

1- Formes chroniques :

La MCAF est essentiellement une maladie observée chez le sujet âgé de plus de 50 ans avec un pic de fréquence autour de 70 ans.

Les symptômes qui doivent faire conduire au diagnotic sont l’acrocyanose déclenchée par le froid, touchant les doigts, les orteils, les lobes des oreilles et le bout du nez.

Typiquement, les doigts trempés dans l’eau froide deviennent froids, violacés, raides, engourdis et parfois légèrement douloureux.

Ces signes sont différents de ceux du syndrome de Raynaud avec lequel on les confond parfois.

Ils sont rapidement réversibles avec le réchauffement. En période chaude d’été, ces manifestations sont plus rares.

Il est plus rare d’observer des gangrènes des extrémités notamment des orteils, des ulcérations des oreilles ou des ulcères suintants de la peau.

Le froid déclenche aussi, chez ces patients, des poussées d’hémoglobinurie qui se traduisent par des urines noires ou rouge porto, mais ce symptôme n’est pas constant.

Les signes d’anémie sont plus variables, se manifestant surtout en hiver sur un fond d’hémolyse chronique.

2- Formes aiguës :

Ces formes s’observent surtout chez les petits enfants de moins de 5 ans, survenant après une infection virale ou une pneumopathie atypique.

Le début en est brutal, l’anémie est sévère.

Certains signes peuvent égarer le diagnostic comme l’agitation ou au contraire la prostration, les douleurs abdominales, l’état de choc.

Les urines foncées, l’ictère discret ou de survenue retardée orientent le diagnostic vers l’hémolyse.

3- Hémoglobinurie paroxystique a frigore :

Quand un enfant, plus souvent un garçon, présente quelques jours et jusqu’à 2 semaines après un épisode infectieux d’allure virale une rechute fébrile, des frissons et des urines foncées, même en l’absence d’exposition au froid, il faut savoir évoquer une HPF et en rechercher les stigmates.

Chez l’enfant, cette forme d’AHAI autrefois considérée comme exceptionnelle est aujourd’hui de plus en plus reconnue puisque l’on considère que 30 à 40 % des AHAI de l’enfant sont des HPF.

Avec les techniques plus récentes de détection de l’HDL, il semble bien que l’HPF soit la cause la plus fréquente des AHAI du petit enfant.

C - Formes mixtes :

Dans ces formes comportant à la fois des autoanticorps « chauds » et des agglutinines « froides » à titre élevé ou à large amplitude thermique, le tableau clinique est souvent celui d’une anémie hémolytique sévère.

Malgré la présence d’agglutinines « froides », c’est le tableau d’anémie qui prédomine et non celui des manifestations liées au froid.

Diagnostic biologique de l’hémolyse :

A - Diagnostic biologique des anémies hémolytiques autoimmunes « chaudes » :

1- Sang :

– Dès le prélèvement de sang, on peut observer une autoagglutination spontanée des hématies dans le tube de prélèvement.

Ce phénomène est typiquement observé dans la MCAF, mais il faut savoir qu’il n’est pas exceptionnel dans les variétés « chaudes ».

– L’hémogramme montre une anémie de degré variable.

Dans les cas sévères, l’hémoglobine peut chuter à moins de 4 g/dL et l’hématocrite à moins de 10 %.

Typiquement, l’anémie est normochrome, le plus souvent discrètement macrocytaire à cause du nombre élevé de réticulocytes qui peut aller jusqu’à 20 à 60 % des hématies.

Même lorsque le pourcentage de réticulocytes est plus faible, la tendance à la macrocytose persiste, témoignant de l’hyperérythropoïèse médullaire, qui se traduit parfois par le passage dans le sang d’érythroblastes.

Près de 20 %des malades ont un chiffre de réticulocytes inférieur à 4 %et un taux de bilirubine élevé témoignant de l’effet additif de l’hémolyse périphérique et de l’érythropoïèse inefficace dans ces cas.

Une réticulocytose initiale basse peut traduire une carence en folates liée à l’hyperactivité érythropoïétique.

Prolongée, la réticulocytopénie peut être liée à une infection par le Parvovirus B19.

D’autres fois, les autoanticorps se fixent sur les réticulocytes médullaires.

On peut voir des microsphérocytes, conséquence accidentelle d’une phagocytose incomplète de globules rouges.

Quand on observe des monocytes ou des granulocytes phagocytant des globules rouges, la nature immunologique de l’anémie est hautement vraisemblable.

La leucocytose est souvent élevée et l’on observe parfois une myélémie.

Les plaquettes peuvent également être élevées mais c’est beaucoup plus rare.Tous deux témoignent de la très forte stimulation myéloïde.

L’anémie peut être associée à une thrombopénie, réalisant le syndrome d’Evans, ou à une neutropénie.

Quand les trois lignées sont atteintes par le mécanisme d’auto-immunité, le tableau est désigné sous le terme de pancytopénie auto-immune.

Mais en règle générale, l’anémie est isolée, les globules blancs et les plaquettes restent dans les limites de la normale.

2- Myélogramme :

Il n’est vraiment indiqué qu’en cas de doute sur la réalité de l’hémolyse (nombre de réticulocytes diminué) ou lorsqu’on recherche une hémopathie sous-jacente infiltrant la moelle.

La moelle de richesse élevée montre une augmentation du nombre d’érythroblastes.

Le rapport érythroblastes sur éléments granuleux est voisin de 1 au lieu de 0,25.

Au cours des AHAI peuvent se produire des crises d’érythroblastopénie semblables à celles qu’on observe dans les anémies hémolytiques constitutionnelles.

Elles sont dues généralement aussi à une infection par le Parvovirus B19.

Dans ces cas, la cellule-cible du Parvovirus est un progéniteur érythroïde tardif, les colony forming unitgranulocyte- macrophage (CFU-GM) ne sont pas touchées.

L’érythroblastopénie résulte parfois de l’action directe d’autoanticorps dirigés contre les colony forming unit-erythroïd (CFU-E) et les burst forming unit-erythroïd (BFU-E).

Une moelle riche en érythroblastes accompagnée de réticulocytopénie évoque une érythropoïèse inefficace.

La constatation d’une mégaloblastose médullaire évoque une carence vitaminique par consommation excessive de folates dont la preuve est fournie par le dosage des folates sériques et globulaires et sa disparition après administration d’acide folique.

Des cas rares mais indiscutables de sidéroblastes en « couronne » posent le problème d’une maladie associée ou d’une carence en pyridoxine.

3- Biochimie :

Le diagnostic d’hémolyse évoqué par le caractère régénératif de l’anémie est confirmé par les signes biochimiques.

Il ne faut pas trop compter sur l’élévation de la bilirubine non conjuguée qui peut être très modérée, voire absente.

En revanche, l’haptoglobine libre est effondrée même en dehors des hémolyses intravasculaires.

La concentration sérique de la lacticodéhydrogénase (LDH) est le deuxième critère d’hémolyse bien que non spécifique.

La coloration variable des urines dépend des proportions respectives d’oxyhémoglobine (très rouge), de méthémoglobine (brun foncé), d’urobiline (jaune).

Ce n’est qu’en cas d’hémolyse intravasculaire aiguë qu’on observe une hémoglobinurie importante, une hémoglobinémie plasmatique élevée donnant au plasma une couleur rose ou rouge et une hémosidérinurie retardée de quelques jours après le début de l’hémolyse.

B - Diagnostic biologique des anémies hémolytiques autoimmunes « froides » :

– Dans les AHAI aiguës avec agglutinines « froides », le diagnostic de l’hémolyse est vite soupçonné sur la rapidité de la survenue de l’anémie, son intensité en l’absence de tout syndrome hémorragique, l’hémoglobinurie, l’hémosidérinurie, l’haptoglobine à moins de 0,01 g/L, l’élévation des LDH.

Les réticulocytes sont très franchement augmentés, une leucopénie est plus souvent observée qu’une hyperleucocytose.

– Dans les AHAI « froides » chroniques, l’importance de l’anémie varie avec la saison et avec l’étiologie de l’hémolyse.

La numération des hématies et les frottis sont souvent difficiles à réaliser à cause des agglutinats qui se forment lors du prélèvement, à moins de prendre la précaution de faire le prélèvement avec un matériel préréchauffé et de traiter les échantillons frais immédiatement.

La MCAF est parfois découverte à l’occasion d’un prélèvement de sang révélant l’autoagglutination spontanée qui a comme particularité de se dissocier à la chaleur.

La bilirubine non conjuguée est rarement très élevée, l’haptoglobine en revanche est toujours basse même si l’anémie est modérée. L’hémoglobinurie et l’hémosidérinurie apparaissent surtout lors des poussées d’hémolyse déclenchées par le froid.

Diagnostic de la nature auto-immune de l’anémie hémolytique :

La preuve de la nature auto-immune des AHAI « chaudes » repose sur le test de Coombs direct, sur le test d’élution-fixation et sur l’identification et le titrage des autoanticorps sériques.

A - Protéines fixées sur la membrane érythrocytaire révélées par le test de Coombs direct :

Grâce aux antiglobulines contenues dans le sérum-test réactif, le test de Coombs direct (ou test à l’antiglobuline) a la propriété de démontrer la présence d’Ig ou de facteurs du complément, anormalement fixés in vivo à la surface des hématies du patient atteint d’AHAI.

Sans adjonction d’antiglobuline in vitro, les hématies, « sensibilisées» par les autoanticorps ou le complément qu’elles transportent sur leur membrane, ne s’agglutinent pas spontanément dans le tube-test.

L’adjonction d’antiglobuline polyvalente entraîne leur agglutination, grâce à la liaison établie entre les molécules d’antiglobuline d’origine animale et les Ig humaines ou les fractions du complément fixées sur les hématies, réalisant ainsi physiquement des ponts intercellulaires qui s’allient pour former un véritable réseau cellulomoléculaire se traduisant par l’agglutination.

L’utilisation d’antiglobuline spécifique, préparée chez l’animal par l’injection d’Ig humaines purifiées ou de fractions de complément purifiées, et l’utilisation plus récente d’antiglobulines monoclonales fournissent la possibilité de réaliser des tests de Coombs dits spécifiques de telle ou telle classe d’Ig et même de telle ou telle sous-classe d’Ig.

Il n’est pas utile en routine d’utiliser toute la collection des antiglobulines spécifiques, il suffit d’utiliser en pratique les antiglobulines anti-IgG et anticomplément pour faire le diagnostic immunologique de la grande majorité des AHAI.

Les laboratoires de référence ont à leur disposition des antiglobulines spécifiques anti-IgA, anti-IgM, anti-C3d, anti-C4d et des antiglobulines contre d’autres spécifités plus fines, notamment contre les chaînes légères des Ig, contre les sous-classes des IgG ou des IgA et contre d’autres fractions du complément.

La définition des bases sérologiques des AHAI est variable selon les auteurs et n’a pas fait l’objet d’un consensus international.

Pour l’école hollandaise, il existe deux types d’autoanticorps « chauds » : les autoanticorps « chauds » incomplets et les autohémolysines « chaudes ».

– les autoanticorps « chauds » incomplets sont dénommés ainsi parce qu’ils n’agglutininent pas les globules rouges en milieu salin, ils sont fixés in vivo à 37 °C sur les globules rouges et détectés par le test de Coombs, mais ils peuvent être aussi détectés dans le sérum par le test de Coombs indirect ou par une technique plus sensible utilisant des cellules-tests traitées par enzymes protéolytiques.

Dans l’immense majorité des cas, les autoanticorps incomplets sont des IgG, exceptionnellement des IgA ou des IgM.

Parmi les IgG, certaines fixent le complément, d’autres non.

Les IgM incomplètes fixent toujours le complément, les IgA non.

– les hémolysines « chaudes » sont, par définition, des autoanticorps sériques, capables d’hémolyser des globules rouges-tests in vitro par activation du complément de C1 à C9.

Ce sont des IgM « chaudes » qui se répartissent en deux catégories :

– les autohémolysines « chaudes » complètes sont capables de lyser in vitro des globules rouges normaux non traités comme elles le font in vivo ; elles sont heureusement très rares car très dangereuses ;

– les hémolysines « chaudes » incomplètes constituent la grande majorité des cas, elles ne sont pas capables de lyser in vitro, sauf si les globules rouges sont traités au préalable par enzymes protéolytiques.

À elles seules, ces autohémolysines « chaudes » enzyme-dépendantes ne sont pas très nocives, elles ne se fixent pas solidement sur les globules rouges in vivo mais elles fixent le complément qui est rapidement inactivé in vivo, expliquant que la cascade d’activation du complément ne dépasse pas l’étape C3.

Le test de Coombs ne reconnaît donc que les fractions C3 et C4 qui eux restent fixés sur les globules rouges.

Avec cette définition, les Hollandais, qui alignent une série impressionnante de malades (2 390 patients) montrent que les autoanticorps chauds, sont beaucoup plus fréquents que les autoanticorps froids (83,2 %versus 16,3 %).

1 825 autoanticorps chauds incomplets sont analysés pour leur chaîne lourde : presque tous sont des IgG avec ou sans complément (97 % seules + 2 % associés à d’autres classes d’Ig soit IgM, soit IgA, soit les deux ensemble).

1- Classes des chaînes lourdes des autoanticorps « chauds » :

Les résultats varient beaucoup d’une série à l’autre, ce qui reflète probablement l’utilisation avec les années de réactifs antiglobuliniques différents et aussi des particularités locales des populations de malades étudiés.

Mais toutes s’accordent sur le fait que les IgG sont largement prédominantes dans les AHAI « chaudes », puisqu’elles constituent isolées 18 à 66 %des cas, associées avec le complément 18 à 47 % des cas.

Le complément isolé est retrouvé dans 4 à 10%des cas.

Les IgA ou les IgM « chaudes » comptent pour moins de 2 % des cas chacune.

Enfin, quelques cas ont un test de Coombs positif contre plusieurs classes d’anticorps.

L’interprétation de la présence simultanée sur les hématies d’IgG et de C3 varie selon les auteurs.

Certains estiment que le complément est activé par des IgG, d’autres par des IgM qui se décrocheraient pour ne laisser que le C3d après leur passage.

Lorsque l’on étudie les chaînes légères par des antisérums antilambda et antikappa, on retrouve les deux types de chaînes légères sur les autoanticorps, ce qui témoigne de leur polyclonalité.

2- Sous-classes des IgG « chaudes » :

La sous-classe IgG1 est très largement prédominante puisqu’elle représente 94 %des IgG, seule (74 %) ou associée aux autres sous-classes (20 %), alors que les IgG2 ou les IgG3 seules ou même associées ne représentent chacune que environ 12 % des cas.

Plus récemment, il a été montré que des concentrations faibles d’IgG3 peuvent engendrer une hémolyse, comparées aux IgG1 qui demandent des concentrations plus élevées pour le même effet.

L’adaptation du gel-test à l’identification des sous-classes d’IgG dans les éluats permet d’obtenir des résultats dans toutes lesAHAI, y compris dans les AHAI à test de Coombs négatif.

Cette méthode expérimentée sur 66 échantillons confirme que les IgG1 sont la sous-classe prédominante (96 % des cas), mais elle est accompagnée d’autres sous-classes dans 59 % des cas.

L’intérêt de l’étude des classes et des sous-classes d’Ig n’est pas seulement d’ordre spéculatif, puisque la sévérité de l’hémolyse est en grande partie liée aux propriétés des Ig en cause.

Ainsi, pour ce qui concerne les IgG, l’hémolyse est plus fréquente et plus sévère lorsque le test de Coombs est IgG + C3 que lorsqu’il est IgG seul.

L’hémolyse est plus intense quand il existe un mélange d’autoanticorps de classes différentes.

L’analyse des sous-classes donne également une bonne indication sur l’hémolyse.

On constate une hémolyse dans tous les cas où il existe une IgG3, dans la moitié des cas environ où il existe une IgG1 seule, mais aucune hémolyse dans les cas d’IgG2 ou d’IgG4 isolées.

En fait, l’hémolyse dépend autant du nombre de molécules que des sous-classes.

Pour obtenir une hémolyse, il faut au moins 100 molécules d’IgG3 par cellule, mais 1 000 molécules d’IgG1 pour obtenir le même résultat.

Comme toujours, il existe des exceptions, les IgG2 ne sont pas toujours inoffensives, les IgG3 pas toujours nocives.

3- Anémies hémolytiques auto-immunes à autoanticorps IgA « chauds » :

Quand le test de Coombs ne décèle qu’une IgA isolée, ce qui est très rare (moins de 1 % des AHAI « chaudes »), on hésitait jusqu’à une date récente à lui attribuer la responsabilité de l’hémolyse.

Elle est pourtant indiscutable, même si l’IgA ne peut activer directement le complément par la voie classique.

Il n’est pas exclu qu’elle puisse le faire par la voie alterne.

On sait aujourd’hui qu’il existe sur les neutrophiles, les monocytes et les macrophages des récepteurs pour le fragment Fc des IgA(Fc R ou CD89).

4- Anémies hémolytiques auto-immunes à autoanticorps IgM « chauds » :

Leur rareté est contrebalancée par leur dangerosité du fait de la capacité de ces anticorps à hémolyser directement les hématies à la température du corps.

Parfois l’IgM est une IgM monomérique 7S, mais habituellement l’IgM est complète, réagissant à chaud, activant le complément, ce qui explique que le test de Coombs réalisé avec des hématies non traitées par enzymes révèle simultanément l’IgM et le complément et l’absence d’IgG.

Exceptionnellement, l’IgM « chaude » est isolée.

Le test peut être rendu difficile par l’autoagglutination spontanée des hématies qui ne se résorbe pas, même après lavage à 37 °C, nécessitant un traitement par le dithiothreitol, qui a remplacé le 2-mercaptoéthanol pour dépolymériser les IgM.

5- Complément isolé :

Dans un certain nombre d’AHAI « chaudes », le test de Coombs ne décèle que du complément isolé (environ 10 %des cas).

Il faut ajouter dans la définition de cette variété d’AHAI « chaude » l’absence d’agglutinine « froide » et l’élution négative.

Les fractions du complément décelées sont le C3d et le C4d. Les cas où le C4d seul est détecté n’ont pas d’anémie hémolytique, ils s’observent chez nombre de malades atteints d’affections ou même de sujets normaux, en dehors de toute hémolyse.

D’autres méthodes, plus fines que le test de Coombs classique, ont permis d’éclairer le mécanisme de fixation de ces fractions du complément sans autoanticorps apparent sur les hématies.

L’activation du complément et l’accrochage des fractions C4 et C3 sont bien liées à des autoanticorps IgG, mais dont le nombre par cellule est inférieur au seuil de détection du test de Coombs.

Elles peuvent être aussi liées à des IgM « chaudes » qui s’éluent au lavage ou qui ne sont pas détectables par des réactifs mal étalonnés.

Mais, dans ces cas, on retrouve généralement ces IgM « chaudes » dans le sérum sous forme d’hémolysines « chaudes ».

6- Anémies hémolytiques auto-immunes « mixtes » :

Comme on l’a vu, ce terme ne devrait s’appliquer stricto sensu qu’aux AHAI associant des autoanticorps « chauds » et des autoanticorps « froids ».

Dans ces cas, le test de Coombs est « IgG+ C3+ » et le sérum contient une agglutinine « froide » pathologique définie par son titre élevé et son amplitude thermique plus ou moins large.

Dans cette définition entrent aussi les cas où l’IgM, associée à l’IgG, a un titre faible mais une large amplitude thermique allant jusqu’à 30 voire 37 °C.

La classification française est moins stricte dans la définition et appelle « mixtes » toutes les AHAI ayant un test de Coombs positif « IgG+ C3+ » sans exiger un titre d’agglutinines « froides » élevé.

7- Anémies hémolytiques auto-immunes à test de Coombs négatif :

Le diagnostic le plus difficile est sans conteste celui d’AHAI à test de Coombs négatif.

Environ 4 % des AHAI ont un test de Coombs négatif.

Le diagnostic doit être évoqué lorsque le contexte est le même que celui des AHAI à test de Coombs positif (hémopathie lymphoïde, purpura thrombopénique auto-immun [PTAI], maladie auto-immune systémique, infection...) ou qu’il existe d’autres anomalies immunologiques (anticorps antinoyaux, anticorps antitissus divers, déficit en IgA.

Il n’existe souvent aucun signe d’orientation, la recherche d’une autre cause d’anémie hémolytique est entièrement négative (anémies hémolytiques héréditaires liées à une anomalie de la membrane de l’hémoglobine ou des enzymes, hémoglobinurie paroxystique nocturne (HNP), anémies hémolytiques acquises extracorpusculaires non immunologiques de causes mécaniques avec schizocytose, physique, infectieuse ou parasitaire).

La négativité du test de Coombs s’explique par la sensibilité relativement médiocre des réactifs antiglobuliniques commercialisés, qui requièrent la présence d’au moins 300 à 500 molécules d’anticorps par cellule pour donner une réaction visible.

8- Tests de remplacement du test de Coombs :

C’est la raison pour laquelle on utilise, pour confirmer le diagnostic soupçonné, des tests plus sensibles que le test de Coo