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Angéiologie
Anatomie vasculaire
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

Cette étude anatomique ne prétend aucunement avoir un caractère exhaustif, mais devrait permettre de préciser les connaissances topographiques des principales régions clés du système artériel qui, étant les sites préférentiels de la pathologie vasculaire, doivent être parfaitement connues, d’une part des médecins et d’autre part des chirurgiens notamment vasculaires.

Or, l’exploration de cette anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilités sans cesse grandissantes.

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Complétant l’artériographie, qui opacifie le contenu des artères, l’échographie a permis d’analyser les modifications pariétales.

Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des images complètes de la région et précisent les rapports du vaisseau malade.

Ces éléments sont d’autant plus précieux que le chirurgien ne voit pas toujours la région malade : le principe même du pontage est de passer d’artère donneuse saine en artère receveuse normale, ignorant ainsi les lésions que l’imagerie se doit d’analyser.

L’exposé des connaissances nécessaires pour réaliser des opérations vasculaires porte donc sur l’interprétation précise des images.

Troncs supra-aortiques :

Les trois troncs artériels supra-aortiques, naissant directement de la crosse de l’aorte sont : le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche.

A - TRONC ARTÉRIEL BRACHIOCÉPHALIQUE :

De 5 à 7 cm de longueur et de 12 à 15 mm de diamètre, il se dirige en haut, à droite et un peu en arrière.

Au niveau de l’articulation sternoclaviculaire, il se divise en artères carotide primitive droite et sous-clavière droite.

Dans 20 % des cas, il est associé dans son origine avec l’artère carotide primitive gauche.

B - ARTÈRES CAROTIDES ET BIFURCATION CAROTIDIENNE :

L’artère carotide primitive droite naît du tronc brachiocéphalique.

Elle se dirige vers le haut, à côté de la trachée dans la gouttière carotidienne accompagnée de la veine jugulaire interne et du nerf pneumogastrique.

En regard de C4, elle s’élargit légèrement (sinus carotidien), et donne ses branches terminales, les artères carotide interne et carotide externe.

Dans la grande majorité des cas, elle ne donne pas de branches collatérales.

L’artère carotide primitive gauche naît directement de la crosse aortique et décrit un parcours cervical identique à celui de son homologue droite.

Il peut exister des variations anatomiques au niveau de la bifurcation carotidienne en ce qui concerne sa hauteur et son orientation.

On dit généralement que plus l’angle entre les deux artères carotides est ouvert, plus la bifurcation de l’artère carotide primitive est haut située.

Cette observation peut être utile à l’interprétation des angiographies numérisées, où l’on perd les repères anatomiques.

Dans son trajet cervical, l’artère carotide interne ne donne pas de branches collatérales.

L’artère carotide externe s’étend dès le bord supérieur du cartilage thyroïdien jusqu’au condyle du maxillaire inférieur où elle se divise en ses branches terminales : l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire interne.

Elle présente de nombreuses branches collatérales.

L’abord chirurgical de la bifurcation carotidienne se fait par voie cervicale antérolatérale suivant une incision effectuée sur le relief antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Après avoir récliné la jugulaire interne en arrière, la carotide primitive est isolée prudemment sur un lacs (risque d’embolie).

Le pneumogastrique est laissé en dedans et la branche descendante de l’hypoglosse est repérée.

La carotide externe repérée est mise sur lacs, ainsi que sa première branche collatérale, l’artère thyroïdienne supérieure.

La carotide interne est contrôlée au-dessus du glomus carotidien.

La limite supérieure de la région bicarotidienne est représentée par le muscle digastrique au bord inférieur duquel se trouve le nerf grand hypoglosse qui barre le trajet de la carotide interne à l’origine de l’espace sous-parotidien postérieur.

Il est toujours nécessaire de le repérer et parfois de le mobiliser vers le haut.

Si le nerf grand hypoglosse est difficile à repérer, on peut suivre vers le haut sa branche descendante.

Lorsque la bifurcation carotidienne est haute, l’abord et la dissection sont prolongés dans l’espace sous-parotidien postérieur.

Lorsque la bifurcation carotidienne est basse, ou pour aborder la carotide primitive, il suffit de prolonger vers le bas l’incision présterno-cléido-mastoïdienne et de dégager la carotide en dedans de la jugulaire.

B - ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE :

L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse aortique en situation externe et postérieure par rapport à l’artère carotide primitive gauche, tandis que son homologue droite prend son origine dans le tronc artériel brachiocéphalique au niveau de l’articulation sternoclaviculaire.

L’artère sous-clavière droite naît du tronc artériel brachiocéphalique ; elle est d’un calibre moyen de 8 à 10mm et présente trois portions par rapport au muscle scalène : les portions préscalénique, interscalénique et postscalénique.

Ses branches collatérales sont : l’artère vertébrale, le tronc thyrocervical (ancien tronc thyro-bicervico-scapulaire), le tronc costocervical (cervico-intercostal), l’artère thoracique interne (artère mammaire interne).

Artère vertébrale :

L’artère vertébrale est la première collatérale de l’artère sous-clavière dans sa portion préscalénique.

D’une longueur moyenne de 25 cm et d’un calibre variable entre 4 et 6 mm, elle présente quatre segments :

– le segment prétransversaire, dès son origine jusqu’à son entrée dans le canal transversaire de C6 ;

– le segment transversaire, trajet intrarachidien ;

– le segment atloïdoaxoïdien, dès l’espace intertransversaire C2-C3 jusqu’au point où elle traverse la dure-mère. Son parcours est flexueux à ce niveau ;

– le segment intracrânien, où elle finit par s’anastomoser avec son homologue controlatérale pour former le tronc basilaire. Ses branches collatérales sont musculaires, osseuses, méningées, radiculaires et cérébelleuses.

Dans la région cervicale, l’artère vertébrale présente de nombreuses anastomoses avec les artères sous-clavière, carotide externe et son homologue controlatérale.

À l’étage intracrânien, l’anastomose la plus importante est celle qui se fait avec le système carotidien au niveau du polygone de Willis à travers les artères communicantes postérieures.

En effet, les artères vertébrales penètrent dans le crâne par l’orifice occipital pour se réunir devant la face antérieure du bulbe et constituer le tronc basilaire.

Celui-ci se divise en deux artères cérébrales postérieures, lesquelles s’anastomosent avec les artères communicantes postérieures, collatérales des artères carotides internes.

Cette disposition classique est retrouvée dans 50 % des cas.

Le polygone de Willis est le système de suppléance vasculaire intracrânien le plus important.

L’abord de la sous-clavière au niveau de l’origine de la vertébrale par la voie cervicale est mené par une incision pratiquée 1 cm audessus de la clavicule, elle impose la section des deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien (sternal et claviculaire).

Après repérage du paquet jugulocarotidien, le second temps consiste à repérer et réséquer la veine vertébrale, ce qui permet d’ouvrir la région sur l’origine de l’artère vertébrale et de contrôler la sous-clavière.

Membre supérieur :

Passé la clavicule, l’artère sous-clavière devient l’artère axillaire, qui se dirige en bas et en dehors vers le bras, cheminant derrière les pectoraux.

Après avoir franchi l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, elle prend le nom d’artère brachiale (humérale).

Cette région comporte une circulation collatérale relativement modeste, et toute embolie de ces artères génère rapidement un état d’ischémie aiguë.

L’abord se fait au niveau de la gouttière bicipitale interne, au pli du coude, ce qui permet d’effectuer l’embolectomie vers l’amont et/ou l’aval.

Au niveau de l’avant-bras, l’artère humérale se divise en deux troncs de disposition équilibrée dans plus de 90 % des cas : les artères ulnaire (cubitale) et radiale.

Ces deux artères sont, en effet, largement anastomosées par les arcades palmaires, ce que le test d’Allen permet de vérifier de façon fiable.

L’implantation des pontages axillofémoraux se fait à la partie supérieure de l’artère axillaire au-dessus de la fourche du médian.

La voie sous-clavio-delto-pectorale est utilisée, l’incision étant menée dans le sillon deltopectoral puis sous la clavicule, jusqu’à sa partie moyenne.

La veine céphalique repérée est suivie jusqu’au plan veineux satellite de l’artère qui peut ainsi être contrôlée.

Crosse aortique et aorte thoracique descendante :

En continuité avec l’aorte ascendante, la crosse aortique se dirige vers l’arrière et à gauche pour pénétrer dans le médiastin postérieur.

Au niveau de D4, elle se continue avec l’aorte descendante en décrivant un angle d’environ 90°.

Cette dernière traverse l’orifice diaphragmatique à la hauteur de D12.

Elle donne des branches intercostales, bronchiques, trachéo-oesophagiennes, oesophagiennes proprement dites, médiastinales postérieures et diaphragmatiques postérosupérieures.

L’importance des artères intercostales tient à ce qu’elles constituent l’origine des artères radiculomédullaires et des rameaux afférents des artères spinales.

La plus importante des artères radiculomédullaires est l’artère d’Adamkiewicz, qui naît généralement entre D8 et L2.

Elle alimente l’artère spinale antérieure en décrivant une boucle caractéristique en épingle à cheveux.

L’abord de l’aorte thoracique se fait par thoracotomie postérolatérale gauche suivant une incision qui commence en arrière entre l’épine de l’omoplate et le rachis et se poursuit vers l’avant selon une courbe à convexité postérieure, passant à deux travers de doigt en dessous de la pointe de l’omoplate.

Si le geste est thoracique pur, elle se poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu’à la ligne axillaire antérieure, si le geste doit être plus étendu, elle se recourbe vers le bas.

L’espace intercostal qui donne le meilleur jour sur l’ensemble de l’aorte thoracique est le cinquième espace, mais si l’isthme aortique doit être contrôlé, il faut lui préférer le quatrième espace intercostal.

Si les lésions sont étendues, il faudra ouvrir un autre espace intercostal plus bas situé (sixième ou septième), en utilisant la même incision cutanée.

On peut suivre l’ensemble de l’aorte thoracique dont les niveaux de contrôle dépendront du siège précis de la lésion.

Le clampage, surtout bas situé, peut nécessiter le recours à une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de paraplégie (artère d’Adamkiewicz).

Artères abdominales :

L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de D12. Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale au niveau de D12-L1.

Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque pour donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, coronaire stomachique et splénique.

L’artère hépatique commune bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre et artère gastroduodénale.

La première se dirige vers le hile du foie pour se terminer en ses deux branches terminales, les artères hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale importante l’artère cystique.

L’artère gastroduodénale donne à son tour les artères gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure droite.

L’artère gastrique droite a une origine variable dans l’axe hépatique commune-hépatique propre.

L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous du tronc coeliaque, en regard du bord supérieur de L1.

Elle se dirige en avant et caudalement, séparée de la face antérieure de l’aorte par la veine rénale gauche.

Ses branches collatérales sont : l’artère duodénopancréatique inférieure gauche, les branches jéjunales et iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite moyenne et l’iléocolique.

Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte abdominale en-dessous du point d’origine de l’artère mésentérique supérieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les couvre par devant.

Elles peuvent être en nombre d’une à trois de chaque côté. Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une artère rénale et deux artères polaires supérieure et inférieure.

Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de la naissance des artères rénales, les artères spermatiques ou ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les gonades.

L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte.

Elle donne des branches collatérales pour le côlon gauche et se termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers supérieur du rectum.

L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches collatérales lombaires étagées par paires, équivalentes aux artères intercostales dans le thorax.

L’aorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches, les artères iliaques primitives gauche et droite et l’artère sacrée moyenne.

Les deux premières sont des troncs divergeants, qui vont bifurquer en artères iliaque externe pour le membre inférieur et iliaque interne pour le pelvis.

L’artère sacrée moyenne descend en avant de L5 vers le sacrum.

Pour visualiser les branches collatérales de l’aorte abdominale séparément, il est possible de réaliser les angiographies sélectives correspondantes.

Pour mettre en évidence une sténose à l’origine du tronc coeliaque ou des artères mésentériques, on pratique des incidences latérales.

Les voies d’abord de l’aorte abdominale sont de deux types : soit transpéritonéal, soit rétropéritonéal.

La voie transpéritonéale est la voie idéale pour l’aorte abdominale sous-rénale et les artères iliaques primitives.

Elle peut se faire soit par une incision médiane xyphopubienne, soit par voie transversale qui expose moins bien les artères iliaques.

La voie rétropéritonéale peut se faire soit par une voie pararectale, par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.

Membre inférieur :

L’artère fémorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux branches principales : la fémorale superficielle et la fémorale profonde.

Cette dernière est la voie de suppléance et de relais préférentiel en cas de sténose de l’axe iliaque et de la fémorale superficielle.

La honteuse externe est en effet anastomosée avec le réseau des branches perforantes de la fémorale profonde.

La voie d’abord de l’artère fémorale au triangle de Scarpa se fait par une incision arciforme à convexité externe passant à 2 cm en dehors du trépied fémoral en connaissant l’existence de la lame lymphoganglionnaire qu’il faut récliner en dedans afin de limiter le risque de lymphorrhée postopératoire.

À partir du canal de Hunter, la fémorale superficielle prend le nom d’artère poplitée qui chemine à la face postérieure de l’articulation du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales que sont le tronc tibiopéronier et l’artère tibiale antérieure.

L’abord de la poplitée haute se fait à la face interne du tiers inférieur de la cuisse.

L’abord de la poplitée basse se fait par une incision jambière, en arrière de la crête interne du tibia.

Conclusion :

Cette description anatomique concise reprend les différents éléments de l’arbre artériel, qui sont le siège préférentiel des lésions athéroscléreuses.

Elle reprend donc, en précisant à chaque fois les différentes voies d’abord, les principales régions que le chirurgien vasculaire a l’habitude d’aborder, même si de nouvelles techniques thérapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artérielle par les procédures endoluminales.

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