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Ophtalmologie
Anatomie de la sclérotique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La sclérotique ou sclère est la plus externe des tuniques du globe.

Elle entoure les quatre cinquièmes postérieurs du globe oculaire dont elle assure la protection.

C’est en effet la plus solide et la plus résistante des membranes oculaires.

Elle se continue en avant par la cornée, enveloppe transparente et avasculaire. Fibreuse, inextensible (sauf chez le jeune enfant), elle a pour rôle de maintenir le volume, les formes et le tonus du globe.

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Elle donne insertion aux muscles oculomoteurs.

Son anatomie est particulièrement importante à connaître en raison de la fréquence de son abord chirurgical.

Intérêt :

A - ANATOMIQUE :

La sclère donne insertion aux muscles oculomoteurs, livre passage aux éléments vasculonerveux du globe oculaire et contribue à la formation de l’angle iridocornéen et du limbe.

B - PHYSIOLOGIQUE :

La sclère protège la choriorétine et le vitré contre les chocs, soutient le globe et, par sa rigidité, maintient le tonus oculaire.

C - PATHOLOGIQUE :

La sclère est un tissu collagène pauvre en cellules mais riche en fibrilles collagènes et en fibres élastiques, expliquant ainsi les particularités de cicatrisation de ses plaies et la nature immunoallergique de nombreuses sclérites.

D - CHIRURGICAL :

Son intérêt chirurgical est énorme.

Son abord se fait sous microscope opératoire pour la chirurgie de la cataracte par voie limbique, la chirurgie antiglaucomateuse (trabéculectomie, sclérectomie, goniotomie, trabéculotomie, iridectomie), la chirurgie du décollement de rétine (poches rapportées, poches intrasclérales, indentation par Silastict, cryoapplication, ponction du liquide sousrétinien...) et la chirurgie des muscles oculomoteurs.

Moyens d’étude :

La biomicroscopie montre, à travers la conjonctive, la couleur de la sclérotique et les vaisseaux épiscléraux.

Elle est complétée par la gonioscopie.

La transillumination sclérale peut mettre en évidence une ectasie ou un amincissement scléral. L’angiographie fluorescéinique peut, dans certains cas pathologiques, visualiser la sclère.

L’histologie et la microscopie électronique permettent d’étudier l’ultrastructure de la sclère.

Embryologie :

Sclérotique, choroïde et cornée ont des bases ontologiques communes.

La sclérotique se développe, en effet, aux dépens du mésoderme qui enveloppe la cupule optique neuroblastique, par condensation des couches externes du mésenchyme.

Ce mésoderme, longtemps indifférencié, à la périphérie du réseau vasculaire, accolé à l’épithélium pigmentaire de la rétine, prolifère à partir du deuxième mois et pendant le troisième mois.

La différenciation de la sclère débute donc dès le deuxième mois.

C’est l’épithélium pigmentaire qui induit la différenciation de la sclère et de la choroïde.

Ce processus apparaît au pôle antérieur du globe et progresse vers le pôle postérieur ; l’ébauche de la sclérotique commence à la périphérie de l’endothélium cornéen, au deuxième mois de la vie foetale, où le mésoderme s’insinue entre les deux lames de la cornée primitive, se condense en un anneau péricornéen donnant naissance à la racine de l’iris et au corps ciliaire, s’épaissit autour de la cupule optique, où les cellules mésenchymateuses étoilées, très serrées, s’allongent et se disposent de façon concentrique le long des feuillets rétiniens, sous l’induction de l’épithélium pigmentaire de la vésicule optique, pour donner :

– en dedans :

– la choroïde, qui se développe parallèlement à la sclérotique, à partir des couches internes du mésoderme péricupulaire (différenciation d’un réseau capillaire périoculaire dès le premier mois) ; dès le troisième mois, la sclérotique est délimitée de la choroïde ; c’est donc la partie interne du mésenchyme qui donne la choroïde et la partie externe qui donne la sclère ;

– le vitré, en pénétrant par la fente colobomique dans la vésicule optique ; le volume du corps vitré joue un rôle important dans l’épaississement de la sclère ;

– en dehors :

– la capsule de Tenon, individualisée vers le quatrième-cinquième mois, que double le tissu sous-conjonctival qui reste plus lâche ;

– entre les deux :

– la sclérotique, dont la condensation progresse d’avant en arrière, et s’ébauche d’abord au pôle antérieur de l’oeil ; après fermeture de la fente embryonnaire, au cours du deuxième mois (embryon de 9 à 30 mm), la cornée et la sclérotique constituent une coque étanche qui enferme le corps vitré.

Dès le troisième mois, les cellules mésenchymateuses dans lesquelles se développent l’appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique vont cesser leurs mitoses pour devenir des fibroblastes, qui, euxmêmes, vont sécréter des fibres collagènes et des fibres élastiques.

Ces événements de la morphogenèse cytologique commencent dans la sclère antérieure.

La polymérisation du collagène s’effectue dans l’espace intercellulaire à partir du procollagène.

L’élastogenèse commence après l’apparition des premières fibres de collagène.

Puis la sclère s’épaissit après intrication des faisceaux de collagène.

La condensation sclérale débute à l’insertion du tendon des muscles droits (condensation antéropostérieure), dont les fibres se mêlent à elle, et progresse d’avant en arrière au cours du quatrième et du cinquième mois pour envelopper le globe oculaire jusqu’à l’entrée du nerf optique, qu’elle atteint à la fin du cinquième mois.

Quelques cellules mésenchymateuses se distribuent parmi les fibres du nerf optique, formant le premier stade de la lamina cribrosa.

La sclérotique s’épaissit par la formation de fibres collagènes qui forment des faisceaux de fibres entrecroisées, et non par apposition de tissu périphérique.

Cette condensation inféroexterne, de l’intérieur vers l’extérieur, explique que l’on trouve des cellules plus matures du côté interne que du côté externe.

Par ailleurs, elle est décalée dans le temps par rapport à l’axe antéropostérieur (le plus précoce).

Les cellules les plus actives sont donc situées dans la partie interne et antérieure.

La sclérotique est traversée par des veines vortiqueuses préexistantes à sa différenciation et par de rares vaisseaux.

La croissance du globe modifie la topographie et les rapports des différents éléments mésodermiques.

Le changement de courbure entre cornée et sclère s’amorce dès le troisième mois.

La cornée, en se courbant et en s’épaississant, tire à elle le réseau scléral.

La sclère grandit, en se moulant sur le corps vitré et les vaisseaux.

Mais le côté temporal croissant plus vite que le côté nasal, il en résulte une voussure postérotemporale qui disparaît progressivement chez l’adulte.

CONSÉQUENCES CLINIQUES :

L’embryologie explique certaines anomalies congénitales :

– le staphylome postérieur congénital, ou « protubérance postérieure d’Ammon », par manque d’induction de la sclérotique autour d’une choriorétine staphylomateuse au niveau de la fente foetale ;

– les colobomes choriorétiniens, qui apparaissent comme des plages blanches du fait de l’ectasie sclérale en regard ;

– les ectasies péripapillaires, liées à un défaut d’élaboration du mésenchyme ;

– la buphtalmie du glaucome congénital, dont la sclérotique, extensible, se laisse distendre par augmentation de la pression intraoculaire ;

– les sclérotiques bleues, dues à la déficience dans la formation du collagène scléral qui reste à l’état de précollagène immature et qui contient un taux élevé de mucopolysaccharides (mucoïdes) ; les sclérotiques bleues se rencontrent au cours de la maladie de Lobstein, à transmission héréditaire dominante, qui se caractérise par une fragilité osseuse avec ostéoporose et par une surdité fréquente à l’âge adulte.

Configuration :

A - FORME :

La sclérotique représente les quatre cinquièmes d’une sphère creuse, traversée en arrière par le nerf optique.

En avant vient s’encastrer la cornée.

Elle possède donc un orifice antérieur (foramen antérieur) et un orifice postérieur (foramen postérieur)

B - COULEUR :

– Chez l’adulte, la sclère est de couleur blanc nacré.

– À la naissance, la sclère, mince et translucide, apparaît bleuâtre.

– Chez le vieillard, par calcification et hyalinisation, elle prend une couleur jaunâtre.

C - DIMENSIONS :

1- Diamètre :

Son diamètre est de 23 à 24 mm.

En fait, la biométrie par échographie ultrasonique a montré de grandes différences de longueur du segment postérieur en cas d’amétropie, un oeil très myope pouvant atteindre 32 mm, une myopie de 1 dioptrie correspondant à un allongement de l’axe antéropostérieur du globe de quatre dixièmes de millimètre.

Chez le nouveau-né, la longueur axiale moyenne est inférieure à celle de l’adulte (17,5 mm).

Les dimensions moyennes du globe sont les suivantes :

– axes antéropostérieurs :

– coque cornéosclérale : 24 mm (diamètre extérieur) ;

– coque sclérale : 21 à 22 mm (diamètre intérieur) ;

– axe transversal : 24 mm ;

– axe vertical : 24 mm.

2- Circonférences moyennes :

– Circonférence sagittale :

– coque cornéosclérale : 76 mm ;

– coque sclérale : 65 à 66 mm.

– Circonférence horizontale :

– coque cornéosclérale : 77 mm ;

– coque sclérale : 65 mm.

– Circonférence équatoriale : 77 mm.

3- Épaisseur :

Son épaisseur est, fait capital en chirurgie, très variable selon les régions :

– 6 à 8 dixièmes de millimètre au limbe ;

– 5 dixièmes de millimètre à l’équateur ;

– 3 dixièmes de millimètre seulement en arrière des insertions des tendons des muscles droits qui sont le siège fréquent des déchirures traumatiques ;

– 1 millimètre au voisinage du nerf optique.

Mais cette épaisseur est bien moindre en cas de myopie forte ou de buphtalmie.

La minceur de la sclère chez l’enfant explique la possible distension des fibres sclérales sous l’influence d’une hypertonie oculaire, distension globale, mais prédominant en avant.

En cas de forte myopie, l’amincissement scléral porte surtout sur la sclère en arrière de l’insertion des muscles droits.

Les fibres collagènes et élastiques sont raréfiées et étirées.

Ce type d’altération a fait envisager un rôle primaire de la sclère dans la pathologie de la myopie dégénérative.

En effet, un arrêt du développement embryologique de l’hémisphère scléral postérieur au cinquième mois de la vie foetale laisserait cette sclère mince et incapable de résister à la pression oculaire normale.

Il en résulterait une distension progressive du pôle postérieur.

Le staphylome correspond histologiquement à un amincissement scléral aux dépens des couches profondes.

Les fibres sont rares.

La sclère est tapissée de l’uvée atrophique.

En cas de phtisie du globe, il peut exister un épaississement diffus de la sclère.

4- Poids :

Son poids est le sixième du poids total du globe, soit 1,2 g en moyenne.

D - CONSERVATION :

Sa conservation post mortem est facile.

E - RAPPORTS :

La sclérotique comprend :

– une face externe convexe ;

– une face interne concave ;

– un bord antérieur en relation avec la cornée ;

– un bord postérieur moulé autour de l’émergence du nerf optique ;

– des orifices pour le passage des éléments vasculonerveux du globe oculaire.

1- Face externe :

Blanche et terne, convexe et lisse, la face externe de la sclère reçoit les insertions des muscles oculomoteurs ainsi que leurs aponévroses.

Cette face externe représente la voie d’abord de la sclère.

De la surface à la profondeur, trois tissus transparents, vascularisés, sont rencontrés successivement, appliqués sur sa courbure :

– la conjonctive bulbaire ;

– la capsule de Tenon ;

– l’épisclère. Ces trois tissus sont séparés par des espaces qui constituent chacun un plan de clivage.

* Insertions sclérales des muscles oculomoteurs :

Les quatre muscles droits et les deux muscles obliques s’insèrent sur la sclérotique par l’intermédiaire de tendons, formés de faisceaux fibreux parallèles, qui s’écartent en éventail, et la pénètrent profondément.

À ce niveau, les fibres sclérales ont une orientation méridienne antéropostérieure.

Les muscles oculomoteurs sont donc amarrés à la sclère par un véritable pied d’insertion (foot plat, plateforme des auteurs anglo-saxons).

La ligne postérieure d’insertion des arcades, à concavité postérieure, d’une hauteur de 1 à 2 mm, est formée de fibres qui se recourbent vers l’arrière avant de pénétrer dans la sclère.

+ Insertions des muscles droits :

Les tendons des quatre muscles droits, longs de 3 à 4mm(6 à 7mm pour le droit externe), larges de 10 mm environ, s’insèrent sur une ligne spiroïde, virtuelle (spirale de Tillaux).

Leur distance par rapport au limbe croît du droit interne au droit supérieur, en passant par le droit inférieur et le droit externe :

– à 6 mm du limbe pour le droit interne ;

– à 7 mm du limbe pour le droit inférieur (7 mm à sa partie moyenne du fait de l’obliquité de l’insertion, l’extrémité interne étant plus antérieure que l’extrémité externe) ;

– à 7,5 mm pour le droit externe ;

– à 8 mm pour le droit supérieur (8 mm à sa partie moyenne car l’extrémité interne est plus antérieure que l’externe).

La distance de l’insertion au limbe peut varier de plus ou moins 2 mm, c’est-à-dire dans une fourchette de 4 mm.

Mais, dans l’immense majorité des cas, la variation n’est que de plus ou moins 1 mm.

Elle ne paraît pas en relation avec la réfraction.

Chaque insertion est curviligne à convexité antérieure, mais alors que, pour les droits horizontaux, les insertions sont verticales, elles sont obliques en arrière et en dehors pour les droits verticaux.

L’axe du globe fait un angle de 23° avec la direction des muscles droits verticaux : les insertions sont perpendiculaires à cet axe.

L’espace existant entre les insertions est de 35 mm environ.

La largeur de l’insertion peut varier dans de grandes limites physiologiques, de 8 mm pour le droit interne et de 5,5 mm pour le droit externe.

Mais, dans la grande majorité des cas, la fourchette n’est que de 3 mm.

Les quatre muscles droits sanglent la sclère de façon méridienne d’arrière en avant, selon un arc de contact dont l’amplitude varie en fonction des mouvements physiologiques.

Cette longueur de l’arc de contact entre le muscle et la sclère varie selon les muscles :

– de 5,5 à 6 mm pour le droit interne ;

– de 6,5 à 7 mm pour le droit inférieur ;

– de 7 à 7,5 mm pour le droit externe ;

– de 7,5 à 8 mm pour le droit supérieur.

Chaque muscle droit est accompagné par des branches des artères ciliaires antérieures.

La modification de l’arc de contact des muscles est réalisée grâce à la fadénopération de Cüppers qui sert notamment à traiter l’angle dynamique des strabismes.

Cet arc de contact doit être respecté au cours de la chirurgie des muscles droits.

+ Insertions des muscles obliques :

Les insertions des muscles obliques se font sur la moitié postéroexterne de la sclère.

Ces insertions sont postérieures à l’équateur, schématiquement à 17 mm pour le petit oblique et à 14 mm pour le grand oblique. Les deux muscles obliques cravatent la sclère dans le sens transversal selon l’axe équatorial.

Le petit oblique, d’abord séparé de la sclère par la terminaison du droit inférieur, s’insère dans son quadrant postéro-inféro-externe, selon une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, longue de 10 mm environ.

La partie la plus antérieure de l’insertion est située à 17 mm du limbe et à 9,5 à 10 mm en arrière de l’extrémité inférieure de l’insertion du droit externe.

Sa partie la plus postérieure est proche du nerf optique (à 6 mm) et de la macula (1 mm au-dessous et 2,5 mm en dehors).

Son insertion sous la partie médiane du droit externe est moins variable que celle du tendon réfléchi du grand oblique.

L’insertion du petit oblique est double, voire multiple, dans 40 % des cas environ, l’écart entre les deux insertions dépassant 15 mm dans 15 % des cas.

Une variation physiologique notable de l’emplacement de cette insertion est retrouvée dans un cas sur six : décalage vertical d’un quart ou d’un tiers de la largeur de l’insertion, insertion oblique, insertion curviligne.

Le grand oblique, après être passé sous le muscle droit supérieur s’insère dans le quadrant postéro-supéro-externe du globe, selon une ligne oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans, convexe en dehors, longue de 10 mm environ.

La partie la plus antérieure de l’insertion, située sous le bord externe du droit supérieur, est à 14 mm du limbe.

La partie la plus postérieure de l’insertion est au-dessus du nerf optique, à 8 mm de celui-ci.

* Conjonctive bulbaire :

La portion scléroticale de la conjonctive bulbaire représente la quasitotalité de la conjonctive bulbaire, qui s’étend du limbe aux fornix, sur 8 mm.

Les 3 millimètres les plus antérieurs forment la portion péricornéenne de la conjonctive bulbaire, véritable anneau où la conjonctive, la capsule de Tenon et l’épisclère sont soudées et fixées solidement au pourtour de la cornée.

La fusion de la conjonctive et de la capsule de Tenon n’empêche cependant pas un certain glissement de l’une par rapport à l’autre.

Ceci permet notamment de laisser reculer la capsule de Tenon et de ne réinsérer que la conjonctive.

Dans la conjonctive cheminent les vaisseaux conjonctivaux, branches des artères palpébrales, qui se dirigent de la périphérie vers le centre.

La conjonctive est séparée des plans profonds par l’espace sousconjonctival.

Elle se laisse facilement plisser à ce niveau.

Le plan conjonctival peut être facilement clivé du plan ténonien.

* Capsule de Tenon :

La sclère est recouverte, depuis le limbe sclérocornéen jusqu’à la pénétration du nerf optique, par une membrane fibroélastique, la capsule de Tenon, véritable cavité cotyloïde, dont la synoviale est représentée par l’espace de Tenon ou espace sous-ténonien.

Le globe se mobilise dans cette cavité ainsi formée, qui revêt une importance anatomochirurgicale.

La capsule de Tenon représente le prolongement des gaines musculaires sur la surface de la sclère.

Au sommet de l’orbite, l’aponévrose des muscles de l’orbite entoure non seulement les muscles, mais aussi les espaces intermusculaires.

Au pôle postérieur du globe, les deux feuillets de la gaine musculaire s’épaississent et prennent une disposition différente :

– le feuillet profond ou viscéral se réfléchit sur l’hémisphère postérieur du globe pour former la capsule postérieure ;

– le feuillet superficiel ou pariétal se dédouble à l’équateur du globe en deux fascias :

– le premier fascia, souple, élastique, translucide, continue le feuillet superficiel et recouvre la sclère jusqu’au limbe, en formant la capsule antérieure ;

– le deuxième fascia se rend aux paupières et à la périphérie de l’orbite, formant un entonnoir fibreux, ouvert en avant, et dont les épaississements au niveau des muscles constituent les ligaments musculaires.

L’aponévrose musculaire donne naissance à la capsule fibreuse de Tenon et au système de fixation et de suspension du globe oculaire qui divise l’orbite en deux loges : l’une préténonienne, l’autre rétroténonienne.

Lorsque le feuillet superficiel est décollé, les quatre muscles droits restent enveloppés d’une gaine fine et transparente, condensation du périmysium, adhérente aux muscles, dont elle ne peut être séparée sans les blesser et sans les faire saigner.

Cette gaine porte les vaisseaux ciliaires antérieurs.

Elle doit être impérativement respectée au cours de la chirurgie oculaire.

Chez l’enfant, au-delà de son insertion périlimbique, la capsule de Tenon reste adhérente à la sclère jusqu’à la hauteur des insertions des muscles droits.

En raison de cette disposition qui évite que ne se forment des plis conjonctivaux ténoniens, l’espace sous-ténonien n’est atteint, en cas d’incision limbique, qu’après avoir décollé et dépassé cette zone d’adhérence, qui empiète plus ou moins sur l’extrémité des tendons musculaires où elle est particulièrement solide.

Au-delà de ces attaches antérieures, la capsule de Tenon est séparée de la sclère par l’espace sous-ténonien ou espace de Tenon.

Cet espace, rempli de tissu cellulaire très lâche (tissu épiscléral), n’est traversé que par l’extrémité du muscle petit oblique et du tendon réfléchi du grand oblique, ainsi que par des éléments vasculonerveux et vortiqueux.

En arrière, la capsule de Tenon s’insère à nouveau à la sclère autour de l’émergence du nerf optique et se continue avec la gaine de celui-ci.

Ainsi, la capsule de Tenon présente deux parties.

– Partie antérieure ou prééquatoriale sous-conjonctivale.

Située directement sous la conjonctive, elle est séparée de la sclère par l’épisclère.

La capsule antérieure s’étend jusqu’au limbe par fusion progressive de la conjonctive, de la capsule de Tenon et de l’épisclère. Le tissu ainsi formé s’insinue en coin entre l’épithélium et le stroma cornéen jusqu’à l’extrémité de la membrane de Bowman.

Cette disposition permet de comprendre les différents plans de clivage qui correspondent à la sclère antérieure.

Sous la conjonctive sclérale, le fascia sous-conjonctival de Guérin, qui sépare la conjonctive de la capsule de Tenon antérieure, disparaît à 3 ou 4 mm de la cornée. Sous la capsule de Tenon antérieure se trouve le tissu épiscléral.

Ceci explique que le chémosis conjonctival s’arrête à 3 ou 4mm de la cornée tandis que le chémosis ténonien forme un bourrelet directement péricornéen.

– Partie postérieure ou prééquatoriale.

La capsule de Tenon répond à la sclère par l’intermédiaire de l’espace épiscléral postérieur.

Elle se continue avec la capsule de Tenon antérieure par les espaces intermusculaires, ou points diagonaux intertendineux de Charpy.

Elle va s’insérer à l’émergence du nerf optique.

Elle formerait un cul-de-sac périoptique permettant aux vaisseaux ciliaires postérieurs d’entrer dans le globe sans traverser la capsule de Tenon.

Ainsi, la surface externe de la sclère, par ses rapports étroits avec la capsule de Tenon et du fait de l’existence des insertions des muscles oculomoteurs, présente un grand intérêt chirurgical.

Sur la surface externe de la sclère se projettent :

– la macula, qui se situe à 1 à 2mm en arrière et au-dessus de l’extrémité postérieure de l’insertion du petit oblique ;

– l’ora serrata, située à 7 mm en arrière du limbe, la portion nasale étant plus proche de 1 mm que la portion temporale.

* Épisclère :

L’épisclère est un tissu conjonctif lâche qui recouvre directement la sclère sans y adhérer.

Elle est en continuité avec la capsule de Tenon, mais elle s’en différencie nettement car c’est une couche vascularisée entre la sclère et la capsule de Tenon, qui, elles, le sont très peu.

Elle est épaisse, surtout en avant des muscles droits, parcourue par un riche réseau capillaire issu des artères ciliaires antérieures.

Elle est mince en arrière de ces insertions, parcourue par des branches des artères ciliaires postérieures. Ainsi, pour aborder les muscles droits, on peut réaliser :

– soit une incision classique de la conjonctive et de la capsule de Tenon en regard de l’incision musculaire (à 6 mm du limbe) ;

– soit une incision en deux plans selon Swan et Talbot ;

– soit une incision limbique en soulevant le plan conjonctivoténonien limbique, puis en incisant le long du limbe et en décollant la capsule de Tenon de la sclère, en engageant les ciseaux au ras de la sclère.

2- Face interne :

Concave et lisse, de coloration brune, elle recouvre l’ensemble du tractus uvéal, qui est la véritable membrane vasculaire de l’oeil et qui comprend :

– la choroïde (segment postérieur de l’uvée) ;

– le corps ciliaire (segment moyen de l’uvée) ;

– la base de l’iris (segment antérieur de l’uvée).

La surface interne de la sclère entre donc en rapport intime avec la couche la plus externe de la choroïde représentée par la suprachoroïde (ou lamina fusca).

Épaisse de 10 à 35 μm, la choroïde n’est séparée de la sclère que par une cavité virtuelle, l’espace suprachoroïdien, qui se termine en avant, à l’endroit où le muscle ciliaire s’insère sur l’éperon scléral et en arrière à 4 ou 5mm de la papille.

Elle contracte des rapports avec :

– la supraciliaire, prolongement antérieur de la suprachoroïde, où cheminent :

– les deux artères ciliaires longues qui vont former le grand cercle artériel de l’iris ;

– les artères récurrentes issues de ce cercle ;

– les artères ciliaires antérieures ;

– les nerfs ciliaires longs ;

– les nerfs ciliaires antérieurs ;

– le muscle ciliaire (muscle de Brücke et muscle de Rouget-Muller) et la partie tout antérieure de la suprachoroïde, qui vient s’insérer sur le bord postérieur de l’éperon scléral.

Les couches superficielles de l’uvée, suprachoroïde et supraciliaire, de structure feuilletée, sont formées de fines lamelles conjonctivoélastiques, qui se superposent et s’entrecroisent, délimitant entre elles des lacunes.

À la surface de l’uvée, des tractus conjonctivoscléraux, tendus entre la sclère et l’uvée, viennent combler en un tissu conjonctif lâche les espaces suprachoroïdiens ou périchoroïdiens et supraciliaires, les transformant en cavité virtuelle.

Il en résulte une solide adhérence entre choroïde et sclérotique.

Cette adhérence rend leur séparation difficile, la choroïde abandonnant parfois à la sclère des lambeaux pigmentés lors de l’éviscération du globe. Cette adhérence présente cependant des points d’inégale résistance :

– elle est renforcée par l’insertion du muscle ciliaire sur l’éperon scléral, par les points de pénétration et le cheminement des vortiqueuses, des vaisseaux et nerfs ciliaires courts postérieurs, des artères et des nerfs ciliaires longs postérieurs sur les méridiens de 3 heures et de 9 heures, et par la jonction des gaines du nerf optique ;

– elle est très faible entre l’éperon scléral et l’équateur où les lamelles conjonctivoélastiques sont très lâches, répondant aux besoins physiologiques de la mise en jeu du muscle ciliaire ; cette région représente la région habituelle des décollements choroïdiens.

Enfin, les espaces suprachoroïdiens et supraciliaires sont parcourus par les artères et les nerfs ciliaires longs qui laissent leur empreinte sur la sclérotique et sont traversés par les nerfs et les vaisseaux ciliaires courts.

L’ora serrata, séparée de la sclère par l’uvée, se projette sur la sclérotique :

– à 8 mm du limbe dans le secteur temporal ;

– à 7 mm du limbe dans le secteur nasal.

3- Bord antérieur : jonction cornéosclérale ou foramen antérieur

La sclère rejoint la cornée au niveau du foramen antérieur scléral.

Cette partie sclérale est appelée sulcus scléral interne.

La marge postérieure de la cornée, convexe, s’encastre dans la concavité de la sclère.

Le foramen antérieur est séparé en :

– foramen antérieur externe, ovale, de diamètre 10,6 à 11,6 mm ;

– foramen antérieur interne, circulaire, de diamètre 11,6 mm.

* Limbe sclérocornéen :

La jonction cornéosclérale constitue le limbe sclérocornéen.

Le limbe représente une zone frontière avec la cornée et une zone de transition où la sclère se modifie, ainsi que la conjonctive.

Au niveau du limbe se situe le trabéculum.

La sclère est creusée par une rainure dans laquelle vient s’enchâsser en coin la cornée, et qui comporte deux versants :

– le versant antérieur (ou lèvre antérieure) constitue le biseau scléral, oblique en avant et en dedans ; le tissu scléral opaque recouvre progressivement les lames cornéennes superficielles ;

– le versant postérieur (ou lèvre postérieure) de ce coin, limite un biseau de sclérotique. Le sommet central est le septum scléral, oblique en arrière et en dedans, étroite bande cunéiforme ;

– la face profonde, creusée de la gouttière sclérale, est limitée en arrière par un bourrelet annulaire, l’éperon scléral, qui représente la limite postérieure du limbe ; triangulaire à la coupe, son sommet se dirige vers la chambre antérieure ; il est dû à la condensation de fibres sclérales à trajet circulaire.

Le bord postérieur du septum scléral et l’éperon scléral déterminent une gouttière (rainure sclérale de Schwalde) où chemine le canal de Schlemm.

Ce canal, circulaire, est entouré de son système d’afférents et d’efférents.

Il est parallèle au limbe.

Il n’est séparé de l’humeur aqueuse camérulaire que par l’intermédiaire du trabéculum.

La section de la gouttière sclérale est triangulaire, à sommet antérieur dirigé vers le septum et à base postérieure adossée à l’éperon.

La transillumination permet de déterminer cliniquement la limite postérieure du limbe.

En gonioscopie, lorsque l’angle iridocornéen est ouvert, il est possible de voir la ligne blanche de l’éperon scléral derrière la bande grise du trabéculum.

En pathologie, le staphylome scléral antérieur, qui détruit et déforme les voies sclérales de drainage de l’humeur acqueuse, entraîne un glaucome et peut entraîner une protrusion cornéenne, une luxation du cristallin et une altération du tractus uvéal.

* Rapports superficiels :

La jonction sclérocornéenne répond à l’extérieur à la fusion du tissu conjonctivoépiscléral qui se continue par la membrane de Bowman.

* Rapports profonds :

En profondeur, le plancher du limbe est formé par le trabéculum scléral.

Celui-ci s’insère au niveau de l’anneau de Schwalbe, situé à la périphérie de la membrane de Descemet et qui représente la limite antérieure du limbe.

Les feuillets du trabéculum s’écartent en éventail, longent le bord postérieur du canal de Schlemm et se jettent sur les deux versants de l’éperon scléral, prolongé au-delà par le trabéculum uvéal.

Le trabéculum est une véritable grille par laquelle s’évacue l’humeur aqueuse vers le canal de Schlemm.

De là, par 20 à 30 canaux externes efférents, aplatis, obliques ou radiaires, l’humeur aqueuse peut gagner les veines des quatre plexus veineux : scléraux profonds, intrascléraux, épiscléraux et conjonctivaux.

* Limbe anatomique et limbe chirurgical :

Le limbe anatomique est la frontière entre la sclère opaque et la cornée transparente.

Le limbe chirurgical est plus externe (0,5 mm).

Il correspond à la limite entre la portion blanche sclérale et celle bleutée cornéenne, et à la projection du canal de Schlemm.

Il représente l’extrémité de l’espace décollable entre la sclère et la conjonctive et constitue la voie d’abord idéale de l’angle iridocornéen.

4- Orifice postérieur ou foramen postérieur : canal scléral du nerf optique

Le bord postérieur de la sclérotique limite l’orifice de sortie du nerf optique.

Le nerf optique traverse les parois du globe dans un canal divisé en deux parties :

– le canal sclérochoroïdien, dont les parois sont représentées par les membranes du globe oculaire, et qui représente le quart de l’épaisseur de la paroi oculaire ;

– le canal scléro-sous-arachnoïdien qui en représente les trois quarts.

La sclérotique est l’élément le plus important du canal sclérochoroïdien de par son épaisseur, sa consistance et la formation d’un éperon scléral antérieur qui s’interpose entre les différentes couches de la choroïde et le tissu d’Elschnig.

En effet, les fibres optiques amyéliniques ne sont pas en contact direct avec la sclère.

Elles en sont séparées par un tissu fibreux, le border tissue d’Elschnig, formation collagène dense qui renferme de nombreuses fibres élastiques et gliales.

* Canal scléral :

Il est long de 5 à 8 dixièmes de millimètre, le plus souvent en forme de tronc de cône, dont le diamètre antérieur (sommet étroit) est de 1,5 mm et le diamètre postérieur (base large) de 3 mm, du fait de l’obliquité du bord scléral en dehors et en arrière, plus rarement de forme cylindrique ou en sablier.

Dans ces deux derniers cas, un anneau scléral est visible à l’ophtalmoscope.

Cette forme est conditionnée par la myélinisation par les fibres optiques et leur direction perpendiculaire ou oblique par rapport aux parois du globe.

Il est légèrement décentré par rapport au pôle postérieur du globe, 1,5 mm en dessous de celui-ci et 3 mm en dedans.

Ce canal n’est pas toujours perpendiculaire au plan des membranes qu’il traverse, mais bien souvent, il franchit obliquement les parois des globes.

Il est partiellement fermé par la lame criblée qui continue le plan scléral et occupe sa moitié ou ses deux tiers postérieurs.

La lame criblée, ou lame sclérale, est une formation fibreuse de nature névroglique et gliale, qui constitue la région laminaire de la papille optique.

Cette lamina est une extension de plusieurs fibres sclérales qui s’étendent à travers le foramen postérieur en laissant des ouvertures.

C’est un véritable tamis, qui occupe la moitié ou les deux tiers externes du canal scléral, qui est traversé par les fibres amyéliniques du nerf optique qui se myélinisent, et par les vaisseaux centraux de la rétine, entourés d’une gaine conjonctive périvasculaire.

C’est là que commence le nerf optique proprement dit, dont le diamètre augmente.

L’enveloppe durale du nerf optique fusionne avec une partie de la sclère (deux tiers externes).

À ce niveau, traversent également les vaisseaux centraux de la rétine qui sont entourés d’une gaine périvasculaire.

À l’intérieur du plexus scléral formant la lamina, se trouvent des vaisseaux qui nourrissent la portion intralaminaire du nerf optique.

Histologiquement, la lame criblée est formée d’une dizaine de feuillets, chacun perforé de 200 à 400 pores, à travers lesquels passent les faisceaux de fibres nerveuses.

Le cul-de-sac intervaginal arachnoïdo-pie-mérien, prolongement de l’espace sous-arachnoïdien, se prolonge jusqu’au niveau de la lame criblée et sépare en arrière la sclère du nerf optique.

5- Traversée des éléments vasculonerveux :

La sclère est pauvre en vaisseaux.

À côté des vaisseaux intrascléraux à rôle nourricier, d’autres vaisseaux ne font que traverser la sclère. Ainsi, la sclère ménage des orifices d’entrée et de sortie :

– en avant, aux artères et veines ciliaires antérieures ;

– à l’équateur, aux quatre veines vortiqueuses ;

– au pôle postérieur, aux vaisseaux et nerfs ciliaires courts et longs postérieurs.

Les nerfs, artères, veines, passent à travers la sclère dans des canaux qui la perforent.

* Orifice des vaisseaux ciliaires antérieurs :

Les artères ciliaires antérieures, branches terminales des artères musculaires, issues de l’artère ophtalmique, sont au nombre de deux par muscle, sauf au niveau du droit externe, où l’artère est unique.

Elles amènent le sang vers le corps ciliaire forant la sclère en avant des muscles droits.

Elles pénètrent dans la sclérotique en arrière du limbe, un peu en avant des insertions des muscles droits.

Ces artères, coudées, en angle obtus au lieu de pénétration intrasclérale, présentent un ralentissement circulatoire en ce point.

Elles donnent des artérioles intrasclérales, destinées au canal de Schlemm, avant de pénétrer dans le corps ciliaire pour s’anastomoser au grand cercle artériel de l’iris. Un réseau veineux accompagne les artères ciliaires antérieures.

Des branches des artères ciliaires s’étendent antérieurement le long de l’épisclère pour fusionner avec le plexus vasculaire sousconjonctival et se terminer en éventail, en plexus épiscléral.

Les nerfs ciliaires antérieurs suivent les vaisseaux ciliaires antérieurs. Superficiels, ces nerfs proviendraient des nerfs sensitifs de l’orbite.

En pathologie, l’occlusion des artères ciliaires antérieures au cours de l’angéite nécrosante serait responsable d’une nécrose sclérale.

* Points d’extériorisation des veines vortiqueuses :

Les veines vortiqueuses, habituellement au nombre de quatre (veines temporales supérieure et inférieure, veines nasales supérieure et inférieure), parfois plus nombreuses, traversent l’espace suprachoroïdien, puis la sclère, sur un trajet long de 4 mm, oblique d’avant en arrière.

De diamètre 0,5 mm, elles drainent le réseau choroïdien.

Leur repère est capital en chirurgie oculaire pour éviter leur blessure.

Ces quatre veines s’extériorisent sur les bissectrices des méridiens horizontaux et verticaux de l’oeil, en arrière de l’équateur.

Les veines externes sont plus proches du plan médian vertical que les veines internes, tandis que les veines supérieures émergent plus à distance du limbe que les veines inférieures.

Les veines supérieures sortent plus en arrière de l’équateur que les veines inférieures (7 à 8 mm au lieu de 5 à 6 mm).

La veine vortiqueuse temporale supérieure (ou veine vortiqueuse supéroexterne) est la plus postérieure, émergeant 6 à 8mmen arrière de l’équateur, 2 à 3mm sous l’insertion du grand oblique et 10 à 12 mm au-dessus de celle du petit oblique.

L’orifice externe est à 22 mm du limbe et l’orifice interne à 18 mm.

La veine vortiqueuse temporale inférieure (ou inféroexterne) émerge :

– à 6 mm en arrière de l’équateur, soit à 19 mm du limbe pour l’orifice externe et 15 mm pour l’orifice interne ;

– à 8 mm en dessous de la ligne d’insertion du petit oblique.

La veine vortiqueuse nasale supérieure (supéro-interne) est tangentée par le bord postérieur du grand oblique, à 7 mm en arrière de l’équateur, soit à 20 mm du limbe pour l’orifice externe et à 16 mm pour l’orifice interne.

La veine vortiqueuse nasale inférieure (inféro-interne) est tangentée par le bord interne du droit inférieur, à 5,5 mm en arrière de l’équateur, soit à 18,5 mm en arrière du limbe pour l’orifice externe et à 14,5 mm pour l’orifice interne.

* Orifice des vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs :

Les vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs perforent la sclère en formant une couronne autour du nerf optique, véritable plexus vasculonerveux périoptique (plexus ciliaire de Valentin).

Ils constituent, en pénétrant dans la sclère, l’area cribrosa, en forme de raquette, plus large en dehors qu’en dedans sur le méridien horizontal, légèrement décentrée par rapport au nerf optique, zone extra-ténonienne selon Henry.

+ Conceptions classiques :

Classiquement ce plexus comprend : les artères ciliaires courtes postérieures, les artères ciliaires longues postérieures et les nerfs ciliaires courts et longs.

– Artères ciliaires courtes postérieures.

Branches de l’artère ophtalmique, au nombre de six à huit, elles se ramifient au pôle postérieur du globe en une vingtaine de branches qui perforent la sclère autour de l’orifice du nerf optique.

Certaines s’anastomosent entre elles au cours du trajet intrascléral pour donner naissance, autour de la papille, au cercle artériel de Zinn-Haller.

Ce cercle artériel est en fait inconstant et incomplet.

– Artères ciliaires longues postérieures.

Branches de l’artère ophtalmique, au nombre de deux, elles perforent la sclère à la périphérie de la couronne des vaisseaux ciliaires courts.

L’artère ciliaire longue postérieure interne, la plus volumineuse, pénètre dans la sclère de façon constante à 4 mm du bord interne du nerf optique.

Son trajet intrascléral, long de 7 mm, est horizontal. Il est unique dans 70 % des cas et double dans 30 % des cas.

L’artère ciliaire longue postérieure externe est plus grêle.

Elle pénètre dans la sclère de façon constante à 4 mm du bord externe du nerf optique, mais plus haut que l’artère ciliaire interne, au niveau du bord supérieur du nerf.

Son trajet intrascléral est légèrement oblique de haut en bas et répond de façon constante à la partie la plus postérieure des insertions du petit oblique.

Elle va apparaître dans l’espace suprachoroïdien.

Cette artère est unique dans 75 % des cas, double dans 20 % des cas et triple dans 2 % des cas.

Cette disposition classique en deux artères ciliaires longues postérieures s’observe dans 40 % des cas environ.

En fait, dans un quart des cas, il existe trois troncs qui prennent une disposition variable par rapport au nerf, l’artère ciliaire postérieure et externe étant le seul élément constant.

Dans 30 % des cas, la disposition des artères ciliaires est totalement différente, sous forme de deux branches qui se dichotomisent avant d’aborder le globe oculaire.

La seule constante reste la présence d’une artère ciliaire externe, quels que soient la disposition, le nombre et le calibre des autres.

– Nerfs ciliaires courts et longs.

Les nerfs ciliaires courts postérieurs (moteurs sensitifs et vasomoteurs) sont en nombre variable, de six à 18.

Ils proviennent du ganglion ciliaire et représentent des fibres postganglionnaires myélinisées.

Après avoir formé un groupe supérieur, moyen et inférieur, ils pénètrent dans la sclère à l’area cribrosa.

Les nerfs ciliaires longs postérieurs, au nombre de deux à quatre, proviennent du nerf nasal. Ils perforent la sclérotique à l’area cribrosa et cheminent en compagnie de l’artère homologue dans un canal, légère dépression de la sclère située sur le méridien horizontal.

+ Conceptions modernes :

Schématiquement, les artères ciliaires postérieures (une nasale, une temporale) se divisent en artères ciliaires courtes distales ou maculaires et paraoptiques.

Les artères ciliaires longues postérieures (une branche distale) pénètrent au niveau des méridiens de 3 heures et 9 heures.

– Gros troncs d’origine : artères ciliaires postérieures.

La description classique de deux groupes : les artères courtes et les artères longues, est rarement retrouvée.

Les travaux de Hayreh et de Weiter et Ernest ont montré que l’artère ophtalmique donne naissance à des troncs d’origine, les artères ciliaires postérieures, souvent au nombre de deux (50 % des cas environ pour Hayreh) ou de trois (40 à 50 % des cas environ), plus rarement au nombre de quatre ou cinq (25 % pour Ducournau), voire un tronc unique.

Sur le versant temporal du nerf optique, chemine l’artère ciliaire postérieure temporale (il existe souvent deux artères ciliaires postérieures temporales) (50 % selon Ducournau).

Sur le versant nasal, chemine l’artère ciliaire postérieure nasale née le plus souvent d’un tronc commun avec l’artère centrale de la rétine.

Il peut en exister deux (17 % des cas selon Ducournau).

Il existe parfois une artère ciliaire postérieure additionnelle supérieure (10 à 30 % des cas).

En fait, la systématisation paraît être la suivante :

– lorsqu’il n’y a qu’un seul tronc, nasal ou temporal, ce tronc se divise très précocement en deux branches : l’une reste dans le tissu cellulograisseux, à 1 ou 2mmdu nerf optique ; l’autre va se plaquer contre le nerf optique auquel elle adhère intimement ;

– lorsqu’il y a deux artères ciliaires, nasales ou temporales, on retrouve la même disposition : l’une des deux artères ciliaires postérieures est toujours plaquée contre le nerf optique ; ces troncs d’origine se divisent en 15 à 25 branches après avoir abandonné des collatérales pour le réseau épiscléral.

Il semble que l’on puisse distinguer deux groupes de branches de division :

– le premier groupe est issu du tronc plaqué contre le nerf optique (lorsqu’il y a deux artères ciliaires postérieures nasales ou temporales) ou de la branche précoce de bifurcation plaquée contre le nerf optique (lorsqu’il n’y a qu’une artère ciliaire postérieure nasale ou temporale) ; ce groupe comprend quatre ou cinq artères qui pénètrent dans la sclère contre le nerf optique ; c’est le groupe paraoptique d’artères ciliaires postérieures courtes ;

– le deuxième groupe est issu de l’autre tronc d’origine ou de l’autre branche de bifurcation qui chemine à distance du nerf optique ; il comprend de 5 à 15 artères qui pénètrent dans la sclère à une certaine distance du groupe paraoptique ; c’est le groupe distal. Ainsi, lorsqu’il n’y a qu’un seul tronc d’origine nasale ou temporale, les deux branches précoces de division se comportent comme deux troncs d’origine donnant naissance à deux groupes de branches bien distincts.

Il existe de façon quasi constante deux troncs d’origine et deux groupes de branches de division de chaque côté du nerf optique : les artères paraoptiques et distales.

Parmi toutes ces branches de division, deux d’entre elles, l’une du groupe distal temporal, et l’autre du groupe distal nasal, pénètrent sur les méridiens de 3 heures et de 4 heures dans un petit canal scléral : ce sont les artères ciliaires postérieures longues.

Toutes les autres branches sont les artères ciliaires postérieures courtes.

– Artères ciliaires postérieures courtes distales, ou artères dites maculaires.

Sitôt après leur entrée sclérale, ces artères se coudent et irradient vers la périphérie de façon centrifuge.

Elles se rapprochent progressivement du plan de la choriocapillaire et se divisent en de nombreuses branches qui s’écartent comme les nervures d’une feuille.

Ces artères ciliaires postérieures courtes n’ont de court que le nom, car elles cheminent bien souvent jusqu’à l’ora serrata.

L’existence d’artères maculaires indépendantes, affirmée par certains, est niée par de nombreux auteurs.

Si les artères ciliaires postérieures courtes distales pénètrent bien dans la région rétromaculaire, les microradiographies révèlent qu’elles irradient toutes vers la périphérie, sans qu’aucune ne soit spécifiquement destinée à la macula.

Les artères qui vascularisent la macula sont celles qui, dans leur trajet vers la périphérie, passent derrière la région maculaire, y abandonnant de petites artérioles.

Il ne semble pas exister d’anastomoses à plein canal entre artères ciliaires postérieures courtes distales ou entre leurs branches de division.

Chaque artère ciliaire postérieure courte semble avoir sous sa dépendance un petit secteur triangulaire.

Ainsi s’expliquerait l’existence d’un syndrome triangulaire après oblitération d’une artère ciliaire postérieure courte.

– Artères ciliaires postérieures courtes paraoptiques.

Plus petites, elles pénètrent dans la sclère, étalées contre le nerf optique, et donnent :

– des branches circulaires périoptiques qui forment le cercle de Zinn-Haller, en s’anastomosant avec leurs homologues du côté opposé ;

– des branches centripètes, souvent récurrentes, qui pénètrent dans la tête du nerf optique, assurant sa vascularisation ; mais seul ce petit contingent paraoptique y participe (pas le contingent distal) ;

– des branches centrifuges, à destinée choroïdienne, qui vascularisent les secteurs sus-papillaires, sous-papillaires et interpapillo-maculaires ; le retard circulatoire angiographique péripapillaire serait dû à la moindre rapidité du courant sanguin dans les artères ciliaires postérieures courtes paraoptiques.

La présence de ces artères ciliaires postérieures courtes paraoptiques, alimentant à la fois le nerf optique et la région péripapillaire, permet d’expliquer toute la pathologie ischémique ou inflammatoire, touchant à la fois le nerf optique et la région périoptique.

– Artères ciliaires postérieures longues.

Classiquement, elles naissent directement de l’artère ophtalmique.

En fait, ce sont le plus souvent des branches de division des artères ciliaires postérieures nasales et temporales.

Elles naissent souvent de bifurcations du troisième ou quatrième degré, quelques millimètres avant leur entrée sclérale. Seule leur position plus périphérique permet de les différencier des artères ciliaires postérieures courtes.

Elles cheminent d’arrière en avant sur les méridiens de 3 heures et 9 heures, sans donner de collatérales, avant d’atteindre l’ora serrata.

Elles se divisent alors en deux branches, ascendante et descendante, qui rejoignent le grand cercle artériel de l’iris.

Il semble exister très inconstamment des anastomoses entre artères ciliaires postérieures courtes et longues.

Il est possible d’observer cliniquement les artères ciliaires postérieures longues par ophtalmoscopie, diaphanoscopie, diaphanophotographie et rétinographie en lumière monochromatique.

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