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Ophtalmologie
Anatomie de la sclérotique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La sclérotique ou sclère est la plus externe des tuniques du globe.

Elle entoure les quatre cinquièmes postérieurs du globe oculaire dont elle assure la protection.

C’est en effet la plus solide et la plus résistante des membranes oculaires.

Elle se continue en avant par la cornée, enveloppe transparente et avasculaire. Fibreuse, inextensible (sauf chez le jeune enfant), elle a pour rôle de maintenir le volume, les formes et le tonus du globe.

Elle donne insertion aux muscles oculomoteurs.

Son anatomie est particulièrement importante à connaître en raison de la fréquence de son abord chirurgical.

Intérêt :

A - ANATOMIQUE :

La sclère donne insertion aux muscles oculomoteurs, livre passage aux éléments vasculonerveux du globe oculaire et contribue à la formation de l’angle iridocornéen et du limbe.

B - PHYSIOLOGIQUE :

La sclère protège la choriorétine et le vitré contre les chocs, soutient le globe et, par sa rigidité, maintient le tonus oculaire.

C - PATHOLOGIQUE :

La sclère est un tissu collagène pauvre en cellules mais riche en fibrilles collagènes et en fibres élastiques, expliquant ainsi les particularités de cicatrisation de ses plaies et la nature immunoallergique de nombreuses sclérites.

D - CHIRURGICAL :

Son intérêt chirurgical est énorme.

Son abord se fait sous microscope opératoire pour la chirurgie de la cataracte par voie limbique, la chirurgie antiglaucomateuse (trabéculectomie, sclérectomie, goniotomie, trabéculotomie, iridectomie), la chirurgie du décollement de rétine (poches rapportées, poches intrasclérales, indentation par Silastict, cryoapplication, ponction du liquide sousrétinien...) et la chirurgie des muscles oculomoteurs.

Moyens d’étude :

La biomicroscopie montre, à travers la conjonctive, la couleur de la sclérotique et les vaisseaux épiscléraux.

Elle est complétée par la gonioscopie.

La transillumination sclérale peut mettre en évidence une ectasie ou un amincissement scléral. L’angiographie fluorescéinique peut, dans certains cas pathologiques, visualiser la sclère.

L’histologie et la microscopie électronique permettent d’étudier l’ultrastructure de la sclère.

Embryologie :

Sclérotique, choroïde et cornée ont des bases ontologiques communes.

La sclérotique se développe, en effet, aux dépens du mésoderme qui enveloppe la cupule optique neuroblastique, par condensation des couches externes du mésenchyme.

Ce mésoderme, longtemps indifférencié, à la périphérie du réseau vasculaire, accolé à l’épithélium pigmentaire de la rétine, prolifère à partir du deuxième mois et pendant le troisième mois.

La différenciation de la sclère débute donc dès le deuxième mois.

C’est l’épithélium pigmentaire qui induit la différenciation de la sclère et de la choroïde.

Ce processus apparaît au pôle antérieur du globe et progresse vers le pôle postérieur ; l’ébauche de la sclérotique commence à la périphérie de l’endothélium cornéen, au deuxième mois de la vie foetale, où le mésoderme s’insinue entre les deux lames de la cornée primitive, se condense en un anneau péricornéen donnant naissance à la racine de l’iris et au corps ciliaire, s’épaissit autour de la cupule optique, où les cellules mésenchymateuses étoilées, très serrées, s’allongent et se disposent de façon concentrique le long des feuillets rétiniens, sous l’induction de l’épithélium pigmentaire de la vésicule optique, pour donner :

– en dedans :

– la choroïde, qui se développe parallèlement à la sclérotique, à partir des couches internes du mésoderme péricupulaire (différenciation d’un réseau capillaire périoculaire dès le premier mois) ; dès le troisième mois, la sclérotique est délimitée de la choroïde ; c’est donc la partie interne du mésenchyme qui donne la choroïde et la partie externe qui donne la sclère ;

– le vitré, en pénétrant par la fente colobomique dans la vésicule optique ; le volume du corps vitré joue un rôle important dans l’épaississement de la sclère ;

– en dehors :

– la capsule de Tenon, individualisée vers le quatrième-cinquième mois, que double le tissu sous-conjonctival qui reste plus lâche ;

– entre les deux :

– la sclérotique, dont la condensation progresse d’avant en arrière, et s’ébauche d’abord au pôle antérieur de l’oeil ; après fermeture de la fente embryonnaire, au cours du deuxième mois (embryon de 9 à 30 mm), la cornée et la sclérotique constituent une coque étanche qui enferme le corps vitré.

Dès le troisième mois, les cellules mésenchymateuses dans lesquelles se développent l’appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique vont cesser leurs mitoses pour devenir des fibroblastes, qui, euxmêmes, vont sécréter des fibres collagènes et des fibres élastiques.

Ces événements de la morphogenèse cytologique commencent dans la sclère antérieure.

La polymérisation du collagène s’effectue dans l’espace intercellulaire à partir du procollagène.

L’élastogenèse commence après l’apparition des premières fibres de collagène.

Puis la sclère s’épaissit après intrication des faisceaux de collagène.

La condensation sclérale débute à l’insertion du tendon des muscles droits (condensation antéropostérieure), dont les fibres se mêlent à elle, et progresse d’avant en arrière au cours du quatrième et du cinquième mois pour envelopper le globe oculaire jusqu’à l’entrée du nerf optique, qu’elle atteint à la fin du cinquième mois.

Quelques cellules mésenchymateuses se distribuent parmi les fibres du nerf optique, formant le premier stade de la lamina cribrosa.

La sclérotique s’épaissit par la formation de fibres collagènes qui forment des faisceaux de fibres entrecroisées, et non par apposition de tissu périphérique.

Cette condensation inféroexterne, de l’intérieur vers l’extérieur, explique que l’on trouve des cellules plus matures du côté interne que du côté externe.

Par ailleurs, elle est décalée dans le temps par rapport à l’axe antéropostérieur (le plus précoce).

Les cellules les plus actives sont donc situées dans la partie interne et antérieure.

La sclérotique est traversée par des veines vortiqueuses préexistantes à sa différenciation et par de rares vaisseaux.

La croissance du globe modifie la topographie et les rapports des différents éléments mésodermiques.

Le changement de courbure entre cornée et sclère s’amorce dès le troisième mois.

La cornée, en se courbant et en s’épaississant, tire à elle le réseau scléral.

La sclère grandit, en se moulant sur le corps vitré et les vaisseaux.

Mais le côté temporal croissant plus vite que le côté nasal, il en résulte une voussure postérotemporale qui disparaît progressivement chez l’adulte.

CONSÉQUENCES CLINIQUES :

L’embryologie explique certaines anomalies congénitales :

– le staphylome postérieur congénital, ou « protubérance postérieure d’Ammon », par manque d’induction de la sclérotique autour d’une choriorétine staphylomateuse au niveau de la fente foetale ;

– les colobomes choriorétiniens, qui apparaissent comme des plages blanches du fait de l’ectasie sclérale en regard ;

– les ectasies péripapillaires, liées à un défaut d’élaboration du mésenchyme ;

– la buphtalmie du glaucome congénital, dont la sclérotique, extensible, se laisse distendre par augmentation de la pression intraoculaire ;

– les sclérotiques bleues, dues à la déficience dans la formation du collagène scléral qui reste à l’état de précollagène immature et qui contient un taux élevé de mucopolysaccharides (mucoïdes) ; les sclérotiques bleues se rencontrent au cours de la maladie de Lobstein, à transmission héréditaire dominante, qui se caractérise par une fragilité osseuse avec ostéoporose et par une surdité fréquente à l’âge adulte.

Configuration :

A - FORME :

La sclérotique représente les quatre cinquièmes d’une sphère creuse, traversée en arrière par le nerf optique.

En avant vient s’encastrer la cornée.

Elle possède donc un orifice antérieur (foramen antérieur) et un orifice postérieur (foramen postérieur)

B - COULEUR :

– Chez l’adulte, la sclère est de couleur blanc nacré.

– À la naissance, la sclère, mince et translucide, apparaît bleuâtre.

– Chez le vieillard, par calcification et hyalinisation, elle prend une couleur jaunâtre.

C - DIMENSIONS :

1- Diamètre :

Son diamètre est de 23 à 24 mm.

En fait, la biométrie par échographie ultrasonique a montré de grandes différences de longueur du segment postérieur en cas d’amétropie, un oeil très myope pouvant atteindre 32 mm, une myopie de 1 dioptrie correspondant à un allongement de l’axe antéropostérieur du globe de quatre dixièmes de millimètre.

Chez le nouveau-né, la longueur axiale moyenne est inférieure à celle de l’adulte (17,5 mm).

Les dimensions moyennes du globe sont les suivantes :

– axes antéropostérieurs :

– coque cornéosclérale : 24 mm (diamètre extérieur) ;

– coque sclérale : 21 à 22 mm (diamètre intérieur) ;

– axe transversal : 24 mm ;

– axe vertical : 24 mm.

2- Circonférences moyennes :

– Circonférence sagittale :

– coque cornéosclérale : 76 mm ;

– coque sclérale : 65 à 66 mm.

– Circonférence horizontale :

– coque cornéosclérale : 77 mm ;

– coque sclérale : 65 mm.

– Circonférence équatoriale : 77 mm.

3- Épaisseur :

Son épaisseur est, fait capital en chirurgie, très variable selon les régions :

– 6 à 8 dixièmes de millimètre au limbe ;

– 5 dixièmes de millimètre à l’équateur ;

– 3 dixièmes de millimètre seulement en arrière des insertions des tendons des muscles droits qui sont le siège fréquent des déchirures traumatiques ;

– 1 millimètre au voisinage du nerf optique.

Mais cette épaisseur est bien moindre en cas de myopie forte ou de buphtalmie.

La minceur de la sclère chez l’enfant explique la possible distension des fibres sclérales sous l’influence d’une hypertonie oculaire, distension globale, mais prédominant en avant.

En cas de forte myopie, l’amincissement scléral porte surtout sur la sclère en arrière de l’insertion des muscles droits.