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Chirurgie
Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Dans l’espèce humaine, l’aine présente une faiblesse constitutionnelle liée à la fois à l’adoption de la position debout et au passage du cordon.

Chez les mammifères, l’espace entre le bord inférieur des muscles et l’os iliaque est réduit à une mince fente.

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Chez l’homme, le développement de la position debout s’est accompagné d’un étirement transversal et longitudinal de ces muscles, du fait de l’élargissement du bassin osseux et de l’extension de la cuisse sur le bassin.

La dilacération des aponévroses de terminaison n’a laissé subsister qu’un mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, conséquence de la migration du testicule.

Si l’anatomie est une, les éléments anatomiques se présentent très différemment au chirurgien, selon la voie d’abord choisie.

C’est pourquoi nous décrirons successivement la structure anatomique de la paroi, puis la présentation différente des éléments anatomiques dans les voies d’abord antérieure et postérieure, traditionnelle et vidéoassistée.

Structure anatomique de l’aine :

Le cordon traverse la paroi abdominale dans une fente située entre les différents plans pariétaux : le canal inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de dehors en dedans, d’arrière en avant et de haut en bas.

Sa paroi antérieure est formée par l’aponévrose du grand oblique, sa paroi postérieure par l’aponévrose du transverse et le fascia transversalis.

Son bord supérieur est formé par le petit oblique et son bord inférieur par l’arcade crurale.

A - CADRE SOLIDE DE L’AINE :

Il est formé en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-même formé du psoas (musculus [M] psoas major) et de l’iliaque (M iliacus) recouverts par une aponévrose résistante, le fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle grand droit (M rectus abdominis) sur le pubis et en bas par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper.

B - PLAN MUSCULOAPONÉVROTIQUE :

Il est constitué par les trois muscles latéraux de la paroi abdominale.

1- Grand oblique (M obliquus externus abdominis) :

Au niveau de l’aine il est représenté par son aponévrose de terminaison, lame mince et étalée s’unissant en dedans au feuillet antérieur de la gaine des droits (vagina M recti abdominis).

En bas, elle adhère au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fémoraux, ses fibres se recourbent vers l’intérieur pour former l’arcade crurale.

Les fibres les plus internes se recourbent en dedans et en arrière et vont s’insérer sur la crête pectinéale, formant le ligament de Gimbernat.

Un peu au-dessus et en dehors de l’épine du pubis, les fibres de l’aponévrose du grand oblique, plus minces et clairsemées, s’écartent pour former les deux piliers de l’orifice inguinal superficiel.

L’étendue de ce defect est variable, dans 20 % des cas il peut remonter au-delà du canal inguinal.

2- Petit oblique (M obliquus internus abdominis) :

Le muscle est charnu dans sa partie externe où ses fibres basses s’insèrent sur le fascia iliaca.

En dedans, son aponévrose de terminaison s’unit à la gaine des droits.

Son bord inférieur décrit une arche qui passe à distance de la crête pectinéale.

Il existe ainsi une zone de faiblesse située entre le cadre solide de l’aine et le bord inférieur du petit oblique : le trou musculopectinéal de Fruchaud.

Le développement du petit oblique est très variable.

La partie charnue du petit oblique ne couvre complètement le canal inguinal que dans 2 % des cas, et dans 23 % des cas, elle reste limitée à la moitié supérieure du canal inguinal.

Lorsque le bord inférieur du petit oblique est en position basse, au contact du faisceau principal externe du cremaster et du bord supérieur du cordon, l’orifice musculopectinéal est petit et le plan de couverture solide.

Lorsque le bord inférieur du petit oblique est plus ou moins haut situé, il y a une zone de faiblesse.

En outre, dans 48 % des cas il existe des defects dans le muscle, comblés par de la graisse.

La présence de defects associée à une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas compromet sérieusement l’efficacité de la barrière musculaire.

3- Plan musculofascial profond :

Il est formé par la partie basse du muscle transverse et son aponévrose de terminaison unie au fascia transversalis.

* Transverse (M transversus abdominis) et fascia transversalis :

Le transverse est formé en dehors de fibres charnues s’insérant sur le fascia iliaca et de fibres aponévrotiques s’unissant à la gaine des droits.

Il est situé dans un plan plus profond que le petit oblique.

Comme les autres muscles, le transverse est recouvert par un fascia sur ses deux faces.

Le fascia transversalis correspond au feuillet recouvrant la face profonde.

Au niveau du corps charnu, muscle et fascia peuvent être séparés, mais au niveau de l’aponévrose ils sont indissociables.

Le plus souvent, le tendon conjoint n’existe pas, les tendons du petit oblique et du transverse sont séparés par un espace celluleux, le petit oblique recouvrant le transverse.

L’insertion basse du fascia transversalis se fait de la façon suivante : les fibres les plus internes se perdent dans la gaine du droit et le bord supérieur du pubis, les fibres inférieures et externes s’unissent en dedans au ligament de Cooper, au milieu à la gaine des vaisseaux fémoraux et en dehors au fascia iliaca.

Le bord inférieur du transverse n’atteint le bord supérieur du canal inguinal que dans 14 % des cas.

Il recouvre seulement la moitié de la paroi postérieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %.

En largeur, il ne recouvre la moitié de la région que dans 67 % des cas.

Du fait de cette disposition particulière des muscles, le plan musculofascial profond présente deux zones de faiblesse limitées par des renforcements.

* Zone faible inguinale :

Elle a une forme ovalaire, son bord supérieur correspond au bord inférieur de l’aponévrose du transverse, son bord inférieur à la bandelette iliopubienne (Ligamente inguinale).

Celle-ci est un épaississement du fascia, se présentant sous la forme d’un ruban mince et étroit, grossièrement parallèle à l’arcade crurale, passant à la face antérieure des vaisseaux fémoraux, tendu du fascia iliaca en dehors à la terminaison du grand droit en dedans.

L’extrémité interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henle, qui correspond en fait simplement à la réunion des fibres de terminaison basse de l’aponévrose du transverse avec la bandelette iliopubienne.

L’extrémité externe est formée par la jonction à angle aigu du bord inférieur du transverse et de la bandelette iliopubienne.

La zone faible inguinale englobe l’orifice inguinal profond, siège des hernies indirectes, et la zone de faiblesse interne, siège des hernies directes.

* Zone faible crurale :

C’est un orifice grossièrement triangulaire, situé entre le bord interne de la veine fémorale en dehors, le ligament de Cooper en arrière et la bandelette iliopubienne en avant.

Ce point faible conduit dans le canal crural et livre passage aux hernies crurales de l’abdomen vers la cuisse.

Les vaisseaux fémoraux sont englobés dans une gaine vasculaire qui est en continuité avec le fascia transversalis auquel elle fait suite à la cuisse.

Le canal crural correspond à l’espace situé entre le bord interne de la veine fémorale et la gaine vasculaire.

C’est un espace virtuel conique à sommet inférieur d’environ 2 cm de long, contenant du tissu conjonctif et des lymphatiques.

L’anneau crural correspond à la base du canal, il mesure 8 à 27mmtransversalement et 9 à 19mm dans le sens sagittal.

C - PLAN VASCULAIRE :

Les vaisseaux iliofémoraux traversent le trou musculopectinéal dans sa partie externe.

Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entourés de tissu celluleux en continuité avec le tissu sous-péritonéal.

Les vaisseaux circonflexes iliaques profonds et les vaisseaux épigastriques naissent des vaisseaux iliofémoraux, à hauteur de la bandelette iliopubienne.

Les premiers se portent en dehors et pénètrent rapidement sous le fascia iliaca.

Les vaisseaux épigastriques dessinent d’abord une courbe à concavité supérieure, s’opposant à celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans, cheminant en arrière du fascia transversalis, pour pénétrer dans la gaine des droits au niveau de l’arcade de Douglas.

Ils donnent les vaisseaux funiculaires, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper.

Selon Fruchaud, une lame conjonctive épaisse entoure les vaisseaux.

Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, situé en arrière du fascia transversalis.

Elle a une forme grossièrement triangulaire.

Son bord supéroexterne assez épais suit les vaisseaux épigastriques et forme la limite interne de l’orifice inguinal profond : il correspond au ligament de Hesselbach.

La lame conjonctive s’étend en dedans sur le reliquat de l’artère ombilicale et se fusionne avec l’aponévrose ombilicoprévésicale, au bord externe de la vessie.

En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes.

D - PLAN PÉRITONÉAL ET ESPACE SOUS-PÉRITONÉAL :

Le péritoine pariétal tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est séparé par une couche de tissu celluleux correspondant à l’espace sous-péritonéal.

Le clivage entre péritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immédiat de l’orifice inguinal profond.

L’espace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et péritoine en arrière, il est limité en dehors par le fascia iliaca.

Il est en continuité avec la graisse de l’espace pararénal dont il est un prolongement inférieur.

Il contient un réseau veineux dont les éléments cheminent à la face profonde de la paroi.

L’espace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond à l’ombilic et les bords latéraux aux artères ombilicales.

Il est situé entre pubis et face postérieure des grands droits en avant et fascia ombilicoprévésical et face antérieure de la vessie en arrière.

Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs.

Certains auteurs américains contemporains, reprenant la description initiale de Cooper, considèrent que le fascia transversalis est formé de deux feuillets : un feuillet antérieur membraneux et un feuillet postérieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux épigastriques.

On peut considérer qu’il s’agit d’une différence d’interprétation d’une même réalité anatomique, ce feuillet postérieur correspondant à la lame périvasculaire de Fruchaud.

Dans l’espace sous-péritonéal, les éléments constitutifs du cordon, canal déférent et vaisseaux spermatiques divergent, le déférent se dirigeant en bas et en dedans vers les vésicules séminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein.

L’ensemble est enveloppé par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urogénital.

Elle a une forme grossièrement triangulaire, son sommet correspondant à l’orifice inguinal profond, ses bords latéraux au déférent et aux vaisseaux spermatiques.

Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet d’éviter l’adhérence d’une prothèse aux vaisseaux.

E - CORDON INGUINAL :

Il se forme au niveau de l’orifice profond et descend en direction du scrotum.

Il contient les vaisseaux spermatiques le canal déférent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal péritonéovaginal.

Ces éléments entourés d’un tissu celluleux lâche, en continuité avec la lame conjonctive des vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du cordon.

Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuité avec le fascia transversalis, dont elle est une évagination.

Sur cette gaine fibreuse s’insèrent le faisceau principal externe du cremaster, émanation du petit oblique en avant, et le faisceau accessoire profond, émanation du transverse, en arrière.

L’ensemble forme la gaine fibrocrémastérienne.

F - NERFS :

Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traversant la région inguinale.

1- Nerf grand abdominogénital (nervus [N] iliohypogastricus) :

Il naît de L1 entre les deux faisceaux du psoas, émerge au bord externe du psoas à hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antérieure du carré des lombes.

Il perfore le transverse à 3 ou 4 cm du bord externe du carré des lombes, donne un rameau à destinée fessière et se divise en deux branches.

La branche abdominale chemine entre transverse et petit oblique et s’anastomose avec les derniers nerfs intercostaux.

La branche génitale perfore le petit oblique près de l’épine iliaque antérosupérieure et chemine à la face profonde du grand oblique, parallèle au cordon et très proche de lui.

Elle quitte le canal inguinal au niveau de l’orifice inguinal superficiel et se distribue aux téguments de la région crurale du pubis et du scrotum.

2- Nerf petit abdominogénital (N ilioinguinalis) :

Il manque dans 25 % des cas.

Il suit un trajet parallèle au précédent, un peu au-dessous de lui.

Ces deux nerfs sont largement anastomosés et les branches génitales sont souvent confondues en une seule.

3- Nerf fémorocutané (N cutaneus femoris lateralis) :

Né de L2, il émerge du psoas à son bord externe, descend oblique en bas et en dehors à la face antérieure du muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure dont il est distant de 1 à 4,5 cm pour innerver les téguments de la face antéroexterne de la cuisse.

4- Nerf génitocrural (N genitofemoralis) :

Né de L2, il traverse le psoas et émerge de ce muscle à hauteur du disque L3-L4.

Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca.

Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de l’uretère, longe le côté externe de l’artère iliaque externe et se divise en deux branches.

La branche crurale accompagne l’artère iliofémorale et se distribue aux téguments du triangle de Scarpa.

La branche génitale suit les vaisseaux spermatiques, traverse l’orifice inguinal profond et suit le bord inférieur du cordon ; elle innerve le cremaster et se distribue aux téguments du scrotum.

5- Nerf crural (N femoralis) :

Né de L2-L3-L4, il émerge de la gouttière formée par les muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous l’arcade crurale en dehors de l’artère fémorale, en moyenne à 5 cm (3-7,5) de l’épine iliaque antérosupérieure.

6- Nerf obturateur (N obturatorius) :

Né de L2-L3-L4, il descend en arrière puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur.

Anatomie chirurgicale :

A - ABORD ANTÉRIEUR :

La voie d’abord antérieure par une incision inguinale est la plus pratiquée.

1- Plans cutané et sous-cutané :

Le revêtement cutané comporte plusieurs points de repère anatomiques : le pli de l’aine qui marque la séparation entre abdomen et cuisse, les reliefs de l’épine iliaque antérosupérieure et de l’épine du pubis palpables plus que visibles.

La ligne unissant les épines iliaque et pubienne correspond en gros à la direction du canal inguinal.

Les lignes d’élasticité du derme de Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale.

Le plan sous-cutané est formé par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui porte les vaisseaux sous-cutanés.

Au-dessous du pli inguinal, le fascia cribriformis est perforé d’orifices pour le passage des vaisseaux.

2- Aponévrose du grand oblique :

C’est le premier plan résistant que l’on découvre, formé de fibres obliques en bas et en dedans, d’aspect blanc nacré. Ses deux piliers délimitent l’orifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dedans de l’épine du pubis.

3- Plan du petit oblique et du cordon :

L’incision de l’aponévrose du grand oblique ouvre le canal inguinal.

Sous le feuillet supérieur récliné vers le haut, on découvre le petit oblique décrivant une arche au-dessus du cordon.

Des éléments nerveux sensitifs entourent le cordon : la branche génitale du grand abdominogénital chemine entre les deux muscles obliques, en avant et en dehors du cordon, puis traverse l’aponévrose du grand oblique au niveau de l’orifice inguinal superficiel.

La branche génitale du petit abdominogénital, lorsqu’elle existe, a un trajet parallèle.

La branche génitale du génitocrural émerge de l’orifice inguinal profond et suit le bord postéro-inférieur du cordon.

La section du cremaster et la traction sur le cordon permettent d’accéder au pédicule funiculaire, qui va du pédicule épigastrique au cordon.

4- Plan musculofascial profond :

Il est formé par le transverse et le fascia transversalis en continuité. Dans la majorité des cas, le transverse est caché par le petit oblique, le tendon conjoint n’existe pas.

En écartant le petit oblique, on découvre le transverse et le fascia transversalis.

Cette zone de faiblesse est plus ou moins étendue selon le développement des muscles.

La qualité de cette zone est appréciée au mieux sous anesthésie locale, en demandant à l’opéré de pousser ou tousser.

En réclinant le feuillet inférieur de l’aponévrose du grand oblique, on découvre l’arcade crurale. Les vaisseaux épigastriques formant la limite interne de l’orifice inguinal profond sont plus ou moins visibles sous le fascia transversalis.

En rabattant le feuillet aponévrotique inférieur vers le haut en position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on explore le siège d’extériorisation des hernies crurales en dedans de la veine fémorale.

5- Espace sous-péritonéal :

L’incision du fascia transversalis donne accès à l’espace de Bogros.

Le clivage est facile en dedans des vaisseaux épigastriques et permet de découvrir le ligament de Cooper.

En suivant ce dernier de dedans en dehors, on découvre les vaisseaux iliofémoraux qui croisent la branche iliopubienne et les branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et obturateurs qu’il faut éviter de blesser.

B - ABORD POSTÉRIEUR :

La face profonde de la paroi inguinale peut être abordée en chirurgie ouverte ou vidéoassistée, soit par voie transpéritonéale, soit par voie extrapéritonéale.

1- Voie d’abord traditionnelle :

L’incision peut être médiane sous-ombilicale ou de type Pfannenstiel ou latérale.

Dans tous les cas, après incision du plan aponévrotique, le plan de dissection se situe dans l’espace sous-péritonéal, le péritoine n’est pas ouvert.

Sur la ligne médiane on effondre le tissu celluleux de l’espace de Retzius entre, en avant la face postérieure des muscles grands droits et le pubis plus bas, et en arrière la vessie puis plus bas la prostate.

Latéralement le clivage est poursuivi vers l’espace de Bogros.

On découvre ainsi la face postérieure du muscle transverse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopubienne, les vaisseaux iliaques et le psoas.

Les vaisseaux épigastriques nés des vaisseaux iliaques montent à la face postérieure du transverse puis du grand droit, séparant les deux fossettes inguinales externe et moyenne.

Les éléments du cordon convergent vers l’orifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux épigastriques.

Ils sont englobés dans la gaine spermatique.

C’est un prolongement du fascia urogénital qui se présente sous la forme d’un feuillet de tissu conjonctif peu épais.

Elle a grossièrement la forme d’un triangle sous-tendu par les éléments du cordon, dont le sommet correspond à l’orifice inguinal profond, le bord interne au canal déférent et le bord externe aux vaisseaux génitaux.

Elle s’étend latéralement vers la fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.

2- Voie coelioscopique transpéritonéale :

Le péritoine pariétal tapisse le fond de la dépression péritonéale de l’aine et se moule sur les éléments anatomiques, « comme un tapis sur des marches d’escalier ».

Les plis déterminés par ces reliefs constituent les repères à bien connaître pour aborder cette région sans danger.

La saillie de l’ouraque forme un pli médian tendu de la vessie à l’ombilic se rétrécissant de bas en haut : le ligament ombilical médian.

Les autres éléments sont disposés symétriquement de part et d’autre de ce relief médian.

Le reliquat fibreux de l’artère ombilicale soulève un pli saillant, situé en dehors du précédent : le ligament ombilical latéral.

Le pli des vaisseaux épigastriques, situé en dehors du précédent est moins saillant.

Ces trois reliefs délimitent trois fossettes.

La fossette inguinale interne ou supravésicale, située entre pli ombilical médian et latéral, est le siège des rares hernies obliques internes.

La fossette inguinale moyenne, siège des hernies directes, est située entre le pli ombilical latéral et celui des vaisseaux épigastriques.

La fossette inguinale externe située en dehors des vaisseaux épigastriques correspond à l’orifice inguinal profond, livrant passage aux hernies indirectes.

Au pied du pli des vaisseaux épigastriques, se dessine le relief des vaisseaux iliaques externes à direction un peu oblique en bas et en dehors, presque sagittale.

En dehors des vaisseaux épigastriques, les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers l’orifice inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques.

Le canal déférent, qui sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe, soulève un pli oblique en bas et en dedans peu marqué.

Le ligament de Cooper a une direction grossièrement transversale.

On le perçoit par contact, plus qu’on ne le voit, à la base du pli ombilical latéral, entre ce dernier et la saillie du déférent.

Le relief grossièrement transversal de la bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets maigres.

La bandelette ne sera découverte qu’après mobilisation du péritoine.

Des nerfs passent sous ou à travers la bandelette iliopubienne, en dehors de la fossette inguinale externe et des vaisseaux spermatiques : ils sont exposés en cas d’agrafage à ce niveau.

Le nerf crural situé sous le fascia iliaca en dehors de l’artère iliaque n’est pas visible.

La branche crurale du nerf génitocrural est proche des vaisseaux spermatiques.

Le nerf fémorocutané plus latéral passe en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.

Les chirurgiens coelioscopistes ont donné le nom de « triangle funeste » à la zone triangulaire dont le sommet correspond à l’orifice inguinal profond et les deux côtés au canal déférent en dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors.

Dans l’aire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche génitale du génitocrural.

Le risque de blessure vasculaire est à l’origine de cette dénomination.

Le « triangle des douleurs » délimité par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut correspond au passage des nerfs.

Ceux-ci ont une topographie variable et sont souvent cachés sous le tissu sous-péritonéal et le fascia musculaire.

L’agrafage doit être proscrit dans cette zone.

La hernie indirecte se présente sous l’aspect d’un orifice d’aspect semi-lunaire, situé en dehors des vaisseaux épigastriques, limité en bas par la bandelette iliopubienne.

La hernie directe se présente sous la forme d’une dépression plus ou moins profonde, située entre le relief des vaisseaux épigastriques et le pli ombilical latéral, audessus de la bandelette iliopubienne.

La hernie crurale est caractérisée par une fossette située en dedans de la veine iliaque externe.

3- Voie extrapéritonéale :

L’optique est introduite sur la ligne médiane, le décollement initial se fait au niveau de l’espace de Retzius.

Dans la région médiane, on repère d’abord les muscles grands droits qui s’insèrent sur l’ogive pubienne.

En dehors de la symphyse on peut suivre la branche iliopubienne avec le ligament de Cooper, qui est croisée dans sa partie externe par les vaisseaux iliaques et par l’anastomose entre les vaisseaux épigastriques et les vaisseaux obturateurs.

Le nerf obturateur croise le bord inférieur de la branche iliopubienne pour traverser le trou obturateur.

Dans la région latérale, on voit en haut les muscles obliques recouverts par le fascia transversalis et les vaisseaux épigastriques ; en bas le déférent et les vaisseaux spermatiques qui délimitent le « triangle funeste » dans lequel se trouvent les vaisseaux iliaques externes.

En dehors des vaisseaux spermatiques, au niveau du « triangle des douleurs », le nerf fémorocutané et la branche crurale du génitocrural ne sont pas toujours visibles, pouvant être cachés par le fascia.

Le « cercle de la mort » fait référence aux variations vasculaires dans cette région et notamment aux branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des vaisseaux fémoraux, et dont la blessure peut être une cause d’hémorragie.

Physiologie :

Les mécanismes destinés à éviter la protrusion du sac viscéral hors du canal inguinal sont multiples, à la fois passifs et actifs.

L’obliquité du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrière passive par un effet de valve, la paroi postérieure s’appliquant contre la paroi antérieure lors des élévations de la pression intra-abdominale.

La contraction musculaire tend à accentuer cet effet en mettant en tension les aponévroses.

La contraction des muscles transverse et petit oblique attire l’orifice inguinal profond en haut et en dehors.

De ce fait, elle augmente l’obliquité du canal inguinal et elle tend à rétrécir l’orifice inguinal profond en mettant en tension son rebord inférieur.

La contraction du petit oblique et du transverse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend à réduire la zone de faiblesse inguinale.

Le bord inférieur du petit oblique s’abaisse vers la branche iliopubienne et tend à recouvrir par en avant la zone de faiblesse.

L’abaissement du petit oblique est bien visible lors des efforts de poussée et de toux, lorsqu’on opère sous anesthésie locale un sujet musclé.

L’élévation du bord inférieur de l’orifice inguinal profond et l’abaissement du petit oblique ferment la zone de faiblesse à la manière d’un diaphragme d’appareil photographique : shutter mecanism des Anglo-Saxons.

Enfin, la contraction des cremasters attire le cordon vers l’orifice inguinal profond, où il s’impacte à la manière d’un bouchon.

Ce mécanisme complexe fait appel à plusieurs éléments anatomiques.

Il est bien imparfait, comparé à celui d’un obturateur photographique et surtout il dépend de la qualité des éléments anatomiques : si le fascia est déficient ou le petit oblique peu développé, l’essentiel du mécanisme de fermeture est déstabilisé.

Anatomie pathologique :

A - ALTÉRATIONS STRUCTURELLES DU FASCIA TRANSVERSALIS :

Read a consacré beaucoup de travaux à ce sujet.

Il a montré que des lambeaux de fascia prélevés chez des sujets atteints de hernie étaient moins denses que ceux des témoins et que la différence était plus marquée chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatérale que pour les hernies indirectes.

Par la suite, les analyses histologiques et biochimiques ont mis en évidence des altérations du tissu conjonctif : modifications du collagène, diminution du taux d’hydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope électronique et réduction de la prolifération des fibroblastes en culture.

Pans, étudiant les caractéristiques biomécaniques du fascia transversalis et de la gaine des droits, a constaté que le fascia des hernies directes était plus extensible et élastique que celui des témoins. Dans une étude immunohistologique ayant comparé des fragments de fascia transversalis et de gaine des droits prélevés au cours d’interventions de Stoppa, à des fragments prélevés sur des sujets témoins au cours d’autopsies ou de prélèvements d’organes, il a été mis en évidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives isolées (au lieu d’être groupées) et une plus grande désorganisation des réseaux de fibres collagène, dans le fascia des hernies directes.

Le tabac jouerait un rôle déterminant dans les altérations du tissu conjonctif.

Les vétérans traités par Read qui étaient souvent de gros fumeurs, avaient un taux particulièrement élevé de hernies, notamment directes ou bilatérales.

Le tabagisme est significativement plus fréquent chez les patients porteurs de hernie et notamment les femmes.

Les hernies sont deux fois plus fréquentes chez les patients ayant un anévrisme de l’aorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche.

Par ailleurs, des anomalies congénitales du collagène peuvent également être en cause.

Ainsi, chez les nourrissons, les filles atteintes de luxation congénitale de la hanche ont cinq fois plus de hernies que les autres et les garçons trois fois plus.

Une anomalie du métabolisme du collagène a été mise en évidence sur un groupe de neuf sujets atteints de hernie, non fumeurs, avec des antécédents familiaux de hernie ou une hyperlaxité ligamentaire.

Ces faits, qui tendent à démontrer l’existence d’une faiblesse particulière du fascia dans la genèse des hernies et notamment des hernies directes, plaident en faveur d’un usage plus large des prothèses.

B - DIFFÉRENTS TYPES DE HERNIES :

1- Hernies inguinales :

Elles correspondent au passage d’un diverticule péritonéal à travers la zone faible inguinale.

On en décrit trois types.

* Hernies obliques externes ou indirectes :

Ce sont les plus fréquentes : 65 % des hernies de l’homme adulte en Europe.

Elles comportent un sac péritonéal qui s’extériorise par la fossette inguinale externe, en dehors des vaisseaux épigastriques.

Le plus souvent, le sac est intrafuniculaire, correspondant à la persistance du canal péritonéovaginal.

Il se développe en « doigt de gant » à l’intérieur de la gaine fibrocrémastérienne et suivant le trajet oblique du cordon.

De longueur variable, il s’étend plus ou moins à l’intérieur du cordon, il peut dépasser l’orifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale.

Le sac peut être aussi extrafuniculaire et s’extérioriser en dehors de la gaine fibrocrémastérienne. Des lipomes plus ou moins développés peuvent entourer le sac.

Parfois volumineux, ils peuvent constituer l’essentiel de la hernie alors que le sac est petit.

Dans les hernies « jeunes », le collet herniaire de petit calibre siège au niveau de l’orifice inguinal profond.

Dans les hernies volumineuses anciennes, l’orifice inguinal profond est élargi, les vaisseaux épigastriques sont refoulés en dedans.

L’élargissement de l’orifice peut empiéter largement sur la paroi postérieure qui est alors plus ou moins détruite.

Le péritoine pariétal de la fosse iliaque peut glisser à travers l’orifice herniaire, entraînant avec lui le côlon accolé, c’est la hernie par glissement.

La vessie peut également être adhérente à la partie interne du sac.

* Hernies directes :

Elles s’extériorisent par la fossette inguinale moyenne, en dedans des vaisseaux épigastriques.

Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi comme un bol, correspondant à un relâchement étendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale moyenne.

Parfois, le sac s’extériorise par un orifice limité et prend un aspect diverticulaire.

* Hernies obliques internes :

Ce sont des hernies qui siègent au niveau de la fossette inguinale interne, en dedans de l’artère ombilicale, et s’extériorisent à l’angle interne du canal inguinal.

Elles sont exceptionnelles.

* Associations :

Chez l’adulte, les associations de différents types de hernies sont fréquentes et doivent être recherchées.

Une hernie indirecte peut être associée à un simple bombement du fascia transversalis en dedans des vaisseaux épigastriques, traduisant sa faiblesse.

Elle peut être associée à un véritable sac direct en dedans des vaisseaux épigastriques, réalisant une hernie mixte, biloculaire, en « pantalon ».

C’est souvent le cas pour les hernies extrafuniculaires.

Il peut exister un relâchement diffus de la paroi postérieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale avec des vaisseaux épigastriques entraînés dans le déplacement.

Une hernie crurale peut être associée à une hernie inguinale quel que soit son type.

2- Hernies crurales :

Elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et plus fréquentes dans le sexe féminin.

Les hernies crurales sortent de l’abdomen par la gaine extérieure des vaisseaux fémoraux qui prolonge le fascia transversalis à la cuisse.

Cette gaine est normalement très serrée autour des vaisseaux fémoraux, sauf à la face interne de la veine fémorale.

C’est à ce niveau que se développent les hernies crurales communes.

Le sac s’extériorise à travers l’anneau crural, au-dessous de l’arcade crurale, en dedans de la veine fémorale.

Il est habituellement petit, situé sous le fascia cribriformis et le collet est serré.

Les autres variétés de hernie crurale sont exceptionnelles : hernie de Laugier extériorisée à travers le ligament de Gimbernat, hernie prévasculaire qui peut être volumineuse.

Elle passe à la face antérieure des vaisseaux fémoraux, entre eux et l’arcade crurale distendue et soulevée en avant.

Les hernies situées en dehors de la gaine vasculaire entre psoas et artère iliofémorale sont exceptionnelles.

C - CLASSIFICATION DES HERNIES :

Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la classification de Nyhus qui est la plus utilisée.

– Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de configuration normales.

Un sac indirect s’étend de façon variable, au maximum jusqu’au milieu du canal inguinal.

La paroi postérieure est solide.

C’est la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes.

– Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal élargi et déformé mais n’empiétant par sur la paroi postérieure.

Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert.

Le sac herniaire peut occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum.

– Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postérieure.

On distingue trois sous-groupes :

– type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur taille : protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux épigastriques avec un fascia transversalis faible ;

– type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large, dilaté, qui refoule les vaisseaux épigastriques et empiète plus ou moins sur la paroi postérieure.

Ce groupe comprend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ;

– type IIIc : hernies crurales réalisant une forme particulière de déficience de la paroi postérieure.

– Type IV : ce sont les hernies récidivées que l’on peut subdiviser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc : crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.

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