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Chirurgie
Techniques d’anastomoses iléoanales avec réservoir
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Depuis sa description initiale en 1978, la coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale sur réservoir iléal en un, deux ou trois temps est devenue le traitement chirurgical de référence de la rectocolite ulcérohémorragique et de la polypose adénomateuse familiale.

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Cette intervention est réalisée maintenant par de nombreuses équipes et le nombre de patients ainsi traités dépasse plusieurs milliers.

Il s’agit cependant d’une chirurgie sophistiquée, réalisée chez des patients ayant une maladie parfois sévère, sous traitements médicaux agressifs, qui comporte un taux de complications estimé à plus de 60 %.

Ces complications peuvent amener à la suppression du réservoir iléal ou à son exclusion définitive du circuit digestif chez 5 à 12% des patients.

Les complications menaçant le réservoir iléal peuvent être classées en complications septiques (fistules anastomotiques iléoanales et iléovaginales, suppurations pelviennes et péritonites), complications vasculaires (ischémie, voire nécrose du réservoir), complications mécaniques (sténose anastomotique, prolapsus iléal et incontinence anale) et enfin complications « médicales » (inflammation du réservoir ou pochite, fractionnement et polyexonération sévère).

Cet article a pour objet de passer en revue les différentes techniques publiées permettant de sauver le réservoir iléal en cas de telles complications.

Les gestes locaux, qui peuvent suffire à résoudre les problèmes affectant le réservoir, sont envisagés dans un premier temps.

Les gestes de révision par voie abdominale ou mixte, nécessaires en cas d’échec ou de récidive après geste local, sont envisagés secondairement.

Préparation à l’intervention :

En l’absence d’iléostomie, les patients ont une préparation intestinale par régime sans résidu strict les 3 jours précédant le geste et une purge la veille (ingestion de deux flacons de 45 mL de Fleett accompagnés de 2 L de boisson).

L’ionogramme est tout particulièrement surveillé en raison du risque de troubles hydroélectrolytiques que peuvent induire la coloproctectomie, la complication à traiter et la préparation intestinale.

Lorsqu’il existe une iléostomie latérale d’amont, un lavement antérograde est donné la veille (2 L de sérum physiologique en 30 minutes) par l’intermédiaire d’une sonde de Foley placée dans le jambage d’aval, ballonnet gonflé, en surveillant l’absence de survenue de douleurs abdominales en cas de sténose anastomotique serrée.

L’antibioprophylaxie est obtenue au moment de l’induction par l’injection de 2 g de Méfoxint.

Ces gestes de sauvetage du réservoir iléal sont pratiquement toujours réalisés sous anesthésie générale.

Gestes locaux par voie basse :

A - INSTALLATION :

Le patient est installé en position dite « de la taille ».

L’exposition périnéale doit être la meilleure possible : les fesses doivent déborder largement le bord de la table et les cuisses doivent être relevées en flexion, abduction et rotation externe, de manière à permettre au chirurgien et à son aide de travailler sur la région périnéale en position assise.

Une légère inclinaison de la table en position de Trendelenburg permet d’améliorer l’éclairage du canal anal.

B - TECHNIQUES OPÉRATOIRES :

1- Dilatation anale :

La sténose anastomotique peut être due à une séquelle de complication septique, à une rétraction du réservoir dont l’anastomose sur la ligne pectinée aurait été faite sous tension, ou à une ischémie du réservoir.

Elle se traduit par une zone fibreuse longue de plusieurs millimètres dont la tentative de dilatation en consultation se traduit par des douleurs.

Elle est différente du diaphragme fibrineux mince et lâche, habituellement perçu au doigt quelques semaines après réalisation de la coloproctectomie protégée par une iléostomie et qui cède facilement par toucher au moment de la fermeture de l’iléostomie.

La sténose peut être responsable d’une détérioration du résultat fonctionnel avec polyexonération, souillures par « regorgement » et fractionnement des selles.

Ailleurs, elle peut se traduire par des douleurs à la défécation, voire par un tableau obstructif incomplet.

La dilatation est réalisée très progressivement après avoir estimé la direction du trajet par le cinquième doigt.

Plusieurs bougies de Hegar, de calibres successifs, largement lubrifiées par de l’huile de vaseline sont insérées dans la sténose en partant d’un calibre 18 F.

Le plus souvent, la sténose est dilatée jusqu’à un calibre supérieur à 30 F.

Un saignement modéré peut survenir au niveau de l’anastomose au moment de la dilatation, qui ne nécessite le plus souvent qu’un tamponnement.

Pendant la dilatation, un toucher est réalisé de temps à autre, jusqu’à ce que l’index passe dans le réservoir de manière à confirmer l’absence de faux trajet et l’absence de fistule anastomotique.

En fin de dilatation, le réservoir est abondamment lavé par du sérum physiologique et il est exploré par iléoscopie afin d’éliminer une pouchite, une ascension vers la cavité abdominale ou une anomalie technique (séparation d’une suture mécanique longitudinale, torsion du réservoir, etc).

Un drain en caoutchouc fixé à la peau (type sonde de Pezzer dont l’extrémité est découpée en « corolle ») est laissé en place dans le but de calibrer quelques jours (1 à 5) l’anastomose et de vidanger le réservoir.

Les suites opératoires précoces peuvent être marquées par une hémorragie toujours modérée, une reprise de phénomènes infectieux (abcès ou fistule anale) et des douleurs nécessitant toutefois rarement la prescription d’antalgiques majeurs.

Le patient est réalimenté le jour même et le plus souvent déperfusé le lendemain.

En l’absence d’iléostomie, il devra poursuivre un régime sans résidu quelques jours et prendre un ralentisseur du transit (Lopéramidet).

À distance de la dilatation, la récidive de la sténose associée à d’autres complications éventuelles survient dans 60 % des cas.

La persistance d’une sténose symptomatique aboutit à la réalisation d’une iléostomie et donc à la perte fonctionnelle du réservoir dans 7 à 17 % des cas.

2- Drainage d’abcès et de fistules par voie basse :

L’analyse des résultats portant sur 1 310 patients consécutifs opérés pour une rectocolite hémorragique à la Mayo Clinic a montré que le taux de suppuration pelvienne était de 6 %.

Tous les tableaux cliniques peuvent se voir, de la simple fistule anastomotique asymptomatique découverte fortuitement sur le contrôle radiologique avant la fermeture de l’iléostomie à la péritonite gravissime imposant une réintervention en urgence.

Le siège de la fistule peut être l’anastomose elle-même, l’une des rangées d’agrafage longitudinal ou transversal, ou encore un orifice iléal d’introduction des agrafeuses.

Lorsqu’il s’agit d’une fistule asymptomatique, la cicatrisation peut être espérée et souvent obtenue en retardant simplement la fermeture de l’iléostomie.

Lorsqu’il s’agit d’une fistule paucisymptomatique se traduisant par un abcès ou une fistule de la marge anale sans pelvipéritonite, le traitement doit débuter par une exploration sous anesthésie générale, éventuellement après une dilatation douce.

Si elle survient avant fermeture de l’iléostomie, celle-ci sera bien sûr conservée jusqu’à cicatrisation ; si elle survient à distance, il faut se poser la question de sa nature, qui influence le traitement (complication technique, fistule anale « banale » à partir d’une glande anale résiduelle, suspicion de maladie de Crohn, fistule iatrogène, etc).

Une tomodensitométrie (TDM) ou, mieux encore, une imagerie par résonance magnétique (IRM) aident avantageusement à établir une véritable cartographie des trajets et collections septiques.

Après exploration soigneuse à la recherche de l’orifice primaire, l’abcès de la marge anale est évacué par une incision radiée.

Un prélèvement bactériologique doit toujours être effectué pour adapter secondairement l’antibiothérapie le cas échéant.

Le trajet fistuleux est recherché méticuleusement et d’autant plus prudemment que la complication survient tôt dans l’histoire clinique.

La recherche se fait à l’aide d’un stylet, de l’injection d’air, de Bétadinet ou de bleu de méthylène.

En fonction du siège de la fistule par rapport au sphincter anal, le premier traitement peut être :

– une fistulotomie par simple incision le long du trajet cathétérisé par le stylet s’il s’agit d’une fistule sous-cutanée ou transsphinctérienne basse ;

– un drainage en séton s’il s’agit d’une fistule transsphinctérienne moyenne ou haute.

Le stylet pourvu d’un chas attire un faisceau de crins (six ou huit fils monobrins de polypropylène décimale 1) ou un fil élastique dans le trajet fistuleux.

Ces fils sont lâchement noués à l’extérieur par trois fils tressés non résorbables de type Mersuturet 2 ;

– un large drainage par lame et drains en Silastict par l’incision radiée associés à un drain transanal pour irrigations du réservoir sous couverture d’une iléostomie latérale si la fistule prend son point de départ dans le réservoir ; le même traitement est institué si le point de départ du sepsis n’est pas identifié formellement d’emblée.

Les trois techniques exposées dans ce chapitre ne diffèrent pas du traitement classique des fistules anales décrit ailleurs. Une fois la suppuration jugulée après insertion d’un drainage en séton et en pratique après plusieurs mois, le deuxième temps peut être envisagé :

– ablation simple de tout ou partie des fils du drainage (éventuellement en consultation) si les conditions suivantes sont réunies : absence d’écoulement, orifice primaire de très petite taille, trajet suffisamment sclérosé et fin ;

– ablation du drainage en séton, fermeture de l’orifice primaire par simple suture au fil lentement résorbable de calibre 4/0 et drainage par l’orifice secondaire si les conditions suivantes sont réunies : absence de suppuration, orifice primaire bas situé (sur l’anastomose), large, mais à bords souples ;

– ablation du drainage en séton et réalisation d’un lambeau d’abaissement par voie transanale.

Au maximum peut être réalisée une réparation anastomotique par voie transanale, par exemple en raison d’une désunion d’une demi-circonférence.

Dans ce cas, après mise en place d’un écarteur de type Lone Start (Lone Star Medical Products, INO Houston TX), la désunion est repérée et la paroi complète du réservoir iléal (c’est-à-dire comportant la séreuse) est libérée à partir de l’hémicirconférence désunie de la ligne pectinée.

Cette libération est menée aux ciseaux de Mayo sur une hauteur de 6 à 8 cm environ.

La partie de réservoir ainsi libérée et maintenue par une ou deux pinces d’Allis est abaissée sans tension à la ligne pectinée telle un lambeau.

La suture est réalisée à points séparés de fil lentement résorbable 4/0.

Pour éviter le développement d’un hématome qui pourrait se surinfecter sous le lambeau, un drainage tubulaire est placé en dehors du réservoir dans la loge de dissection, qui sort par un orifice périanal.

Certains auteurs réalisent un lambeau à peu près identique en ne mobilisant que la muqueuse, la sous-muqueuse et une partie de la musculeuse de l’iléon constituant le réservoir, à la manière d’un lambeau d’abaissement rectal en cas de fistule anale haute.

Un tel lambeau apparaît cependant plus fragile, plus court, plus difficile à obtenir et moins solide qu’un lambeau réalisé aux dépens de la totalité de la paroi du réservoir iléal.

Après disparition des phénomènes septiques grâce à un drainage large lorsque l’orifice primaire est situé haut dans le réservoir, le deuxième temps ne peut le plus souvent qu’être réalisé par voie mixte abdominale et périnéale, même si dans la littérature un cas de réparation du réservoir par voie transanale a été tenté, en vain.

Malgré tous ces gestes réalisés par voie basse pour abcès ou fistule sur anastomose iléoanale avec réservoir en « J », une récidive ou des complications surviennent dans près de 60 % des cas, conduisant finalement, après une ou plusieurs réinterventions, à l’excision du réservoir avec iléostomie définitive dans 17 % des cas.

3- Abaissement du réservoir et anastomose iléoanale itérative par voie basse :

Cette technique, décrite pour la première fois par Fazio en 1992, est indiquée à distance (3 mois) de toute suppuration active pour traiter une sténose anastomotique iléoanale sévère éventuellement associée à une fistule iléoanale ou iléovaginale basse chronique.

Après mise en place d’un écarteur de type Lone Start ou à défaut de deux écarteurs de Gelpi, une solution de Xylocaïnet adrénalinée à 1/1 000 est injectée circonférentiellement dans la sous-muqueuse du canal anal en regard de la ligne pectinée jusqu’au niveau de la sténose pour aider à la dissection et diminuer le saignement peropératoire.

Une incision circonférentielle est réalisée aux ciseaux de Mayo immédiatement sous la ligne pectinée, donc à quelques millimètres sous la sténose.

La dissection est poursuivie vers le haut en dehors de la sténose, en traversant le cas échéant un ou plusieurs trajets fistuleux scléreux.

La face interne du sphincter interne est ainsi progressivement exposée.

Ce même plan de dissection poursuivi vers le haut permet de se trouver en dehors de la séreuse du réservoir iléal.

La zone sténosée et fibreuse est saisie et mobilisée par une pince de Babcock, ce qui permet de faciliter la dissection du réservoir jusqu’à 10 ou 12 cm de la ligne pectinée.

L’hémostase est réalisée par électrocoagulation, au mieux bipolaire pour diminuer le risque de nécrose du réservoir par hyperthermie.

La libération de la partie inférieure et moyenne du réservoir en « J », souple, autorise l’abaissement transanal de son sommet scléreux.

L’aide opératoire maintenant une traction modérée sur la pince de Babcock, l’opérateur fixe le réservoir à l’appareil sphinctérien par quatre points cardinaux non transfixiants de fil lentement résorbable 4/0.

Après recoupe de la zone pathologique distale jusqu’en zone saine, une nouvelle anastomose iléoanale est effectuée entre le nouveau sommet, souple, non inflammatoire et bien vascularisé du même réservoir et la ligne pectinée.

Quatre points cardinaux (antérieur, postérieur, latéraux droit et gauche) de fil lentement résorbable 4/0, prenant la totalité de la paroi du réservoir et la muqueuse anale en « mordant » modérément dans le sphincter interne, sont placés d’abord.

Trois points sont ensuite noués dans chaque quadrant, pour un total de 16 points séparés.

Une manchette de latex (en pratique, découpée dans le gant de l’aide) est mise en place dans le réservoir, sortant par l’anus où elle est fixée par un point de fil non résorbable 3/0.

4- Section d’un septum distal dans le réservoir :

Dans certains cas, rares, les troubles fonctionnels comme un fractionnement des selles, une obstruction basse ou une polyexonération sont rapportés à la présence d’un éperon horizontal situé dans la partie basse du réservoir.

Ce dernier correspond au pont muqueux distal, qui n’a pas été sectionné lors de la confection du réservoir en « J ».

Le traitement en est simple : il faut le sectionner en introduisant une pince GIA 50 à travers l’anus, après dilatation douce au doigt.

L’hémostase est assurée si besoin par électrocoagulation et une manchette transanale est laissée en place, fixée à la peau pour 48 heures.

Gestes par voie haute :

A - INDICATIONS :

Lorsque les gestes locaux réalisés par voie basse sont inefficaces (persistance ou récidive d’une sténose, d’une fistule iléoanale), force est d’envisager un geste plus agressif par voie mixte haute (abdominale) et basse (périnéale).

Ailleurs, l’indication de double voie d’abord est d’emblée posée, car le geste ne peut pas, à l’évidence, être réalisé uniquement par voie périnéale. De manière exhaustive, il s’agit des situations suivantes :

– tableau de péritonite ;

– fistule haut située sur le réservoir, le plus souvent partant de la rangée d’agrafes sur l’anse borgne, ou de la partie moyenne ou haute d’une rangée d’agrafes verticale ;

– nécrose du réservoir ;

– désunion anastomotique circonférentielle et ascension du réservoir vers la cavité abdominale par traction ;

– réintervention après impossibilité de descente primitive du réservoir à la marge anale, auquel cas il a été le plus souvent amené en iléostomie terminale dans une fosse iliaque dans un premier temps ;

– pochite sévère résistant au traitement médical bien conduit ;

– troubles fonctionnels majeurs au premier rang desquels une polyexonération à plus de 15 selles quotidiennes ;

– malfaçon du réservoir, comme une anse borgne trop longue, une sténose serrée haute avec aspect en « sablier » d’un réservoir en « J », un réservoir trop volumineux avec difficultés à l’évacuation ou, à l’inverse, un réservoir de taille ou compliance réduites ;

– prolapsus du réservoir ;

– torsion du réservoir ;

– nécessité de réalisation d’une iléostomie de dérivation.

B - INSTALLATION :

Le patient est installé en position dite « de double équipe » permettant de passer du temps abdominal au temps périnéal par simple mobilisation des membres inférieurs.

Les fesses doivent déborder largement le bord de la table.

Lors du temps abdominal, les membres inférieurs sont en très légère flexion, abduction et rotation externe, de manière à ménager un espace pour placer le deuxième aide.

Le cas échéant, l’iléostomie est incluse dans le champ opératoire et recouverte d’une simple compresse ou d’une poche stérile, de manière à permettre un éventuel abord du jambage d’aval pour instillation de sérum physiologique ou de produit hydrosoluble radio-opaque.

Au moment du temps périnéal, les cuisses sont relevées en flexion à plus de 90°, abduction et rotation externe par manipulation stérile de la table à travers les champs, de manière à permettre au chirurgien et à son premier aide de travailler sur la région périnéale en position assise.

Une légère inclinaison de la table en position de Trendelenburg permet d’améliorer l’éclairage du canal anal.

C - TECHNIQUES OPÉRATOIRES :

Toutes les techniques de sauvetage d’un réservoir iléal par voie mixte comportent un premier temps commun que nous allons d’abord décrire, avant d’envisager chacune d’entre elles dans ce qui leur est spécifique.

1- Temps opératoire commun aux différentes interventions :

La voie d’abord doit être large pour permettre une viscérolyse complète, une exploration exhaustive de la cavité péritonéale et une mobilisation complète des anses grêles, du mésentère et du bloc duodénopancréatique.

En pratique, il s’agit d’une incision xiphopubienne avec le plus souvent, pour nous, excision de l’ancienne cicatrice à visée esthétique.

L’incision de la ligne médiane doit séparer en bas les muscles recti et les muscles pyramidaux jusqu’au périoste pubien.

Le péritoine recouvrant le dôme vésical doit être désinséré du péritoine pariétal antérieur par une incision vers la gauche (pour respecter l’ouraque), ce qui donne un jour suffisant sur la cavité pelvienne.

Le temps suivant, mené sur un patient en décubitus horizontal strict (pas d’inclinaison ni de roulis de la table), consiste en une viscérolyse très complète de toute la cavité péritonéale.

Pour ce faire, les berges de l’incision sont couvertes par un champ de paroi et un écarteur de type Gosset permet de maintenir la plaie opératoire ouverte.

L’intestin grêle doit pouvoir être déroulé dans son ensemble.

Sa longueur est mesurée rigoureusement et doit apparaître dans le compte-rendu opératoire.

Le mésentère est libéré du péritoine pariétal postérieur, comme cela a dû être fait une première fois lors de la coloproctectomie restauratrice.

Cette libération, menée de bas en haut, rejoint le troisième duodénum.

Il faut ensuite faire une manoeuvre de Kocher itérative, de manière à libérer complètement le bloc duodénopancréatique céphalique jusqu’au bord gauche de l’aorte, sous la naissance de l’artère mésentérique supérieure.

La veine mésentérique supérieure est disséquée sur sa face antérieure, son bord droit et sa face postérieure jusqu’à sa pénétration dans le pancréas.

Le troisième temps est la libération du réservoir.

Le petit bassin est abordé après avoir fait incliner la table en léger Trendelenburg pour maintenir la masse des anses grêles vers le haut sous un champ abdominal.

La partie haute de l’abdomen est ainsi isolée du petit bassin, dans l’hypothèse d’une souillure du champ opératoire par le réservoir, s’il devait être ouvert ou désinséré.

Dès lors, l’écarteur de Gosset doit être orienté de manière à ce que la barre transversale soit vers la tête du patient pour ne pas gêner l’exposition vers le bas.

Une valve malléable, fixée à cette barre transversale par une pince de Jean-Louis Faure ou une pince longuette, maintient les anses grêles et libère avantageusement la main du premier aide.

La vessie et, le cas échéant, l’utérus sont refoulés vers le bas par une valve de Leriche maintenue par le deuxième aide.

La dernière anse grêle, identifiée et attirée vers le haut et l’avant, permet de repérer la base du réservoir et, rapidement, l’anse borgne.

La rangée d’agrafes est explorée. Une première anomalie peut être identifiée à ce moment-là : anse efférente trop longue, rangée d’agrafes siège d’une perforation bouchée dans un organe voisin ou la paroi pelvienne.

À partir de la base du réservoir, la dissection est poursuivie vers le bas prudemment pour ne pas léser l’iléon et ne pas risquer de blessure des nerfs ou des vaisseaux pelviens.

La libération du réservoir peut se faire manuellement jusqu’au plancher périnéal.

Le quatrième temps correspond au geste sur le réservoir proprement dit.

Il est fonction de l’anomalie qui a justifié l’indication opératoire.

2- Recoupe d’une anse efférente trop longue :

Ce cas exceptionnel en cas de réservoir en « J » (ou en « W ») peut être responsable de troubles fonctionnels.

Le traitement en est des plus simples : il suffit de recouper l’anse efférente au ras de la base du réservoir par l’intermédiaire d’une agrafeuse automatique (TA 55 agrafes vertes ou GIA 50).

Un surjet de fil lentement résorbable 4/0 est appliqué sur la rangée d’agrafes pour la renforcer d’une part et pour assurer l’hémostase d’autre part.

Une lame multitubulée est placée au contact de la tranche de section et une iléostomie est réalisée éventuellement, si elle n’est pas déjà présente.

3- Suture d’une fistule de la base ou de la partie moyenne du réservoir :

Dans ce cas, les berges de la perforation sont excisées jusqu’en zone parfaitement saine.

L’anse afférente est clampée par un clamp digestif droit ou courbe souple.

Une sonde de Foley, dont le ballonnet est gonflé, est montée dans le réservoir par voie transanale afin de le laver abondamment au sérum bétadiné.

La perforation est ensuite suturée, dans notre expérience, à points séparés de fil lentement résorbable 3/0.

L’étanchéité est vérifiée, toujours sous clampage de l’anse afférente, par mise en tension modérée du réservoir en le remplissant de sérum par voie basse.

Là encore, un drainage au contact par une lame est réalisé et une iléostomie, systématique cette fois-ci, est confectionnée pour 2 à 3 mois.

S’il existe un abcès pelvien, voire une péritonite au moment de l’intervention, le drainage doit être plus large et comporter éventuellement d’autres lames et drains dans d’autres quadrants de la cavité péritonéale.

Lorsque la suture du réservoir paraît inflammatoire et fragile, Tran et al proposent de transposer un lambeau de muscle rectus abdominis préparé par un chirurgien plasticien en avant du réservoir jusqu’au plan périnéal, où il est suturé.

4- Anomalie du tiers distal du réservoir :

Ce cas, le plus fréquent, peut correspondre à une récidive de sténose serrée après dilatations, à une fistule anastomotique iléoanale, à une désinsertion complète de l’anastomose, à une trop longue anse efférente d’un réservoir en « S » ou en « H » ou encore à une torsion du réservoir.

Il faut alors totalement déconnecter le réservoir du pelvis et l’amener dans le champ opératoire pour l’explorer minutieusement sous couverture d’un clampage d’amont et après lavage du réservoir par voie transanale.

Cette déconnexion ou désinsertion du réservoir plus ou moins altéré est réalisée par voie haute et basse simultanément : par voie haute, la dissection est menée jusqu’au contact de la zone fibreuse correspondant à l’anastomose ou à sa complication.

La position du patient est ensuite modifiée pour permettre l’abord périnéal.

L’écarteur de Lone Start est mis en place, chacun des huit hameçons étant appuyé sur la marge anale, à environ 5 mm de la ligne pectinée, c’est-à-dire théoriquement de l’anastomose.

Une infiltration de Xylocaïnet adrénalinée à 1/1 000 est réalisée circonférentiellement dans la sous-muqueuse anale pour diminuer le saignement peropératoire et faciliter la séparation du réservoir de l’appareil sphinctérien.

Une très courte mucosectomie aux ciseaux de Mayo débutant immédiatement sous la ligne pectinée (ou, si l’anastomose a été confectionnée à la pince automatique, c’est-à-dire laissant un peu de muqueuse du bas rectum, partant de la ligne pectinée) permet de s’engager en dehors de la zone fibreuse correspondant à l’anastomose ou à sa complication et de rejoindre le plan de dissection mené par voie haute.

Une attention toute particulière doit être donnée à ne pas léser le sphincter interne.

Si le plan de dissection n’est pas formellement reconnu par l’abord transanal, le chirurgien peut, après changement de gants, glisser une main gauche dans le petit bassin au contact de la partie gauche du réservoir et descendre jusqu’au niveau de la zone fibreuse.

L’index de la main droite monte alors, à partir de l’incision muqueuse, vers la main intrapelvienne jusqu’à désinsérer le réservoir à ce niveau.

Il suffit ensuite de poursuivre la désinsertion digitale en s’aidant des ciseaux de temps à autre pour ne pas déchirer le sommet du réservoir, notamment en regard des parties fragiles que sont les rangées d’agrafes longitudinales.

Le réservoir, toujours sous couvert du clampage, est alors amené sur un champ abdominal et exploré.

En cas de sténose longue et fibreuse et/ou de fistule anastomotique, la partie pathologique peut être le plus souvent excisée jusqu’en zone saine, c’est-à-dire souple et bien vascularisée.

Ce sacrifice de quelques centimètres n’obère pas, le plus souvent, les chances de pouvoir réaliser une anastomose iléoanale itérative entre le réservoir ainsi raccourci et la ligne pectinée, ce d’autant plus que la réintervention est plus tardive.

En effet, à distance d’une anastomose iléoanale, le mésentère et l’iléon se modifient dans le sens d’un allongement et, pour l’iléon, dans le sens d’une dilatation et d’un épaississement de ses parois.

Si la fistule siège au-dessus de l’anastomose, par exemple sur une rangée d’agrafes, et qu’il n’existe pas de suppuration active, il est possible de simplement réparer le réservoir en suturant le defect à points séparés de fil lentement résorbable 3/0 ou 4/0 après avivement de ses berges et de le redescendre à la marge anale pour la réalisation d’une anastomose iléoanale itérative.

En cas de réintervention pour fistule basse en zone inflammatoire et si l’excision distale n’autorise pas l’anastomose itérative sans tension et que la simple réparation comme précédemment comporte un risque important de récidive de la fistule, un artifice technique consistant à réparer le réservoir et à le retourner peut être utilisé.

Les berges de la fistule et du sommet du réservoir désinséré sont d’abord avivées.

Le réservoir est ensuite fermé à points séparés de fil lentement résorbable 4/0.

Le cône virtuel que constituent le réservoir iléal en avant et son mésentère en arrière est réouvert par sections des quelques adhérences lâches souvent présentes.

Le sommet suturé du réservoir est poussé dans le cône jusqu’à retournement en « doigt de gant ».

La face postérieure du réservoir qui faisait face au mésentère devient alors la face antérieure, tandis que la face antérieure portant la suture et l’inflammation se retrouve au contact du mésentère.

Une simple bascule de 180° associée à une rotation axiale de 180° permet alors de proposer une anastomose iléoanale itérative entre le même réservoir non raccourci, non inflammatoire au niveau de son nouveau sommet et parfaitement étanche, et la ligne pectinée.

En cas d’anse efférente sur réservoir en « S » ou en « H » trop longue, il suffit de recouper cette anse au ras du réservoir après désinsertion et de réaliser une anastomose iléoanale itérative.

S’il s’agit d’une torsion axiale du réservoir, qui s’accompagne d’ailleurs volontiers d’une désunion plus ou moins complète et précoce de l’anastomose par traction sur effet « spire », la désinsertion du réservoir est suivie d’une détorsion puis d’une anastomose iléoanale itérative.

Que le geste sur le réservoir ait été une réparation simple, une excision distale ou un retournement, l’anastomose iléoanale itérative est toujours réalisée de la même manière. Le sommet du réservoir est attiré prudemment jusqu’au travers de la marge anale par une pince de Babcock longue sans torsion.

Durant la descente du réservoir, qui doit être faite par le chirurgien, la vessie chez l’homme ou l’utérus chez la femme sont plaqués vers l’avant par sa main gauche.

Si l’abaissement est difficile alors que la longueur du mésentère semblait largement suffisante, deux artifices peuvent être utilisés : le premier consiste à verser de l’huile de vaseline stérile dans le pelvis autour du réservoir, pour le lubrifier ; le deuxième consiste à glisser le réservoir dans un sac plastique stérile de type « sac à grêle » pour diminuer les résistances au frottement contre la paroi pelvienne et à l’enlever ensuite par voie basse.

Tous ces gestes de désinsertion, excision, réparation ou retournement du réservoir et anastomose iléoanale itérative sont suivis de la confection d’une iléostomie latérale de protection si elle n’existait pas déjà.

Elle est faite à environ 20 ou 30 cm en amont de la base du réservoir.

Elle ne doit pas attirer le réservoir vers le haut, sous peine de voir survenir une désunion anastomotique.

Le drainage du pelvis est assuré par une lame multitubulée ou, si le risque est essentiellement celui de la survenue d’un saignement, par un ou deux drains de Redon aspiratifs.

5- Sacrifice du réservoir et reconstruction d’un nouveau réservoir :

Dans de rares cas, il est impossible de conserver le réservoir : multiples fistules, trop petite taille ou inflammation sévère.

Il faut alors se résoudre à le sacrifier et le patient est prévenu auparavant de cette éventualité.

Après désinsertion et exploration, le réservoir est supprimé par une application d’agrafeuse automatique (TA 55 agrafes vertes ou GIA 50) sur l’anse afférente immédiatement en amont de sa base.

Il est systématiquement adressé en examen anatomopathologique à la recherche d’une maladie de Crohn.

En dehors d’une suppuration grave rendant dangereuse la prolongation de l’intervention et aléatoire une anastomose itérative, un nouveau réservoir est constitué aux dépens de l’iléon d’amont pourvu qu’il soit estimé avant que son futur sommet ne descende facilement à la marge anale (ce qui est le cas s’il descend jusqu’à 6 cm sous la symphyse pubienne selon Smith).

La technique de confection du réservoir a été déjà décrite.

La protection du montage par une iléostomie latérale d’amont est là, en revanche, systématique.

Autres gestes décrits dans la littérature :

A - ABORD POSTÉRIEUR TRANSSACRÉ :

Cette voie d’abord a été décrite par Gambiez et al pour traiter une sténose sévère chez deux patients ayant eu une anastomose iléoanale mécanique avec réservoir en « J » compliquée d’une fistule anastomotique puis d’une sténose longue et symptomatique récidivant après dilatation.

B - RÉSERVOIR JÉJUNAL ET ANASTOMOSE JÉJUNOANALE AVEC INTERPOSITION ILÉALE :

Lorsqu’il est impossible d’utiliser l’iléon distal après excision du réservoir parce que le mésentère ne peut plus être allongé, Dehni et al proposent de réaliser un réservoir aux dépens du jéjunum distal, s’il peut descendre à la marge anale, et de remettre l’iléon résiduel en circuit entre les deux segments de jéjunum.

C - GASTROPLASTIE INTERILÉOANALE :

Cette technique, qui n’a pour l’instant fait l’objet que d’une communication personnelle (P Rat), pourrait être une solution avant l’iléostomie définitive lorsque le réservoir ne peut absolument pas atteindre la marge anale malgré la réalisation des différents artifices classiques publiés, ce que, dans notre expérience, nous n’avons encore jamais rencontré en dehors de la présence de tumeurs desmoïdes du mésentère.

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