Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire sont des dérivations internes dont les indications sont devenues plus rares du fait du diagnostic plus précoce de la lithiase cholédocienne et des progrès acquis dans la désobstruction opératoire et endoscopique de la voie biliaire principale (cholédochoscopie, sphinctérotomie endoscopique).

loading...

Les anastomoses portent exclusivement sur la voie principale pédiculaire (hépatocholédoque), la voie biliaire accessoire étant pathologique, et, sur le versant digestif, sur le duodénum ou le jéjunum réalisant la cholédochoduodénostomie et la cholédochojéjunostomie dont la technique habituelle et les variantes simples seront décrites en excluant les artifices techniques dépourvus d’intérêt.

La réalisation par laparoscopie d’une anastomose cholédochoduodénale, préconisée dans les sténoses malignes, n’a pas actuellement d’indication dans la lithiase cholédocienne.

Principes généraux :

Les règles techniques sont communes à toute anastomose biliodigestive, quelle qu’en soit l’indication.

L’anastomose doit être faite en tissu sain et sur une voie biliaire large. Un duodénum inflammatoire de maladie ulcéreuse ou par fistule cholécystoduodénale ou abcès périvésiculaire, une voie biliaire au sein d’une pédiculite intense par cholécystite aiguë et angiocholite ne peuvent convenir.

Toute péritonite, localisée ou généralisée, interdit toute anastomose.

En revanche, l’inflammation de la muqueuse biliaire par angiocholite aiguë n’a aucune conséquence péjorative.

Seule la disparition de la muqueuse qui ne s’observe qu’au décours des traumatismes opératoires de la voie biliaire principale est une cause certaine de sténose anastomotique.

Une voie biliaire suffisamment large est une condition indispensable pour une réalisation facile et la prévention de la stase biliaire.

Le diamètre minimal peut être fixé à 10 mm. Une anastomose de réalisation parfaite en tissu sain et sur une voie biliaire large n’a aucune tendance à se sténoser.

L’anastomose doit réaliser un affrontement rigoureux et sans tension des muqueuses biliaires et digestives.

Les points doivent être extramuqueux sur le versant digestif et totaux sur le versant biliaire.

Le matériel de suture doit être fin pour éviter une fuite biliaire au niveau des points.

Les fils à résorption lente (Vicryl t 4 ou 5/0) sont préférables mais le risque de concrétion lithiasique sur du matériel non résorbable est inexistant au niveau d’une anastomose biliodigestive.

L’anastomose peut être réalisée soit par deux hémisurjets, soit à points séparés, ce qui semble préférable pour certains, afin d’éviter tout risque de sténose.

Le passage de tous les points avant serrage, au moins sur le plan postérieur, facilite la confection de l’anastomose parfois profonde et évite l’incongruence.

Les fils du plan postérieur sont noués à l’intérieur de la lumière, ceux du plan antérieur, à l’extérieur.

Six à huit points distants de 2 mmsont en règle nécessaires sur chaque plan.

L’anastomose doit être sans tension.

Il faut s’assurer, avant de choisir le site de l’incision biliaire ou de l’ouverture digestive, que le vecteur choisi vient facilement au contact de la voie biliaire.

Aucun artifice de suspension n’est nécessaire.

Le respect de ces principes rend inutile tout drainage intraluminal.

Le risque de fistulisation est très faible justifiant cependant le drainage externe systématique de la région sous-hépatique par une étroite lame multitubulaire de silastique disposée sous le foie droit, sans contact direct avec l’anastomose.

Ce drainage est supprimé dès le troisième ou quatrième jour postopératoire en l’absence de fuite biliaire.

Des fuites minimes immédiates d’évolution simple peuvent s’observer.

L’antibiothérapie périopératoire.

Elle est indispensable dans cette chirurgie propre-contaminée avec ouverture digestive et infection biliaire pratiquement constante dans la lithiase.

Les antibiotiques recommandés sont les céphalosporines de première ou deuxième génération (Mefoxin t, Apacef t, Céfacidal t, Rocéphine t).

Ils diminuent la fréquence des complications septiques, en particulier pariétales.

Au décours de l’intervention, l’efficacité du drainage biliaire interne autorise à suspendre toute antibiothérapie en l’absence de manifestation infectieuse générale.

Conséquences physiopathologiques :

Elles varient en fonction du vecteur digestif.

La cholédochoduodénostomie respecte l’écoulement biliaire dans le duodénum mais favorise le reflux biliogastrique, cause de gastrite, et crée un reflux duodénobiliaire constant objectivé par le transit baryté.

Ce reflux est sans conséquence en l’absence de stase biliaire.

La cholédochojéjunostomie détourne l’écoulement biliaire à distance du duodénum.

Le montage n’est pas ulcérogène dans cette indication.

À condition d’utiliser une anse jéjunale exclue isopéristaltique longue de 70 cm, il n’y a pas de risque de reflux.

Les deux procédés exposent, avec une fréquence variable, au risque d’angiocholite due à la stase biliaire, conséquence d’une anastomose faite ou devenue trop étroite ou de la migration d’un corps étranger lithiasique ou alimentaire.

Les anastomoses biliaires latérales comportent la persistance d’un cul-de-sac biliaire distal qui peut être responsable d’épisodes angiocholitiques, voire de pancréatites par stase ou migration de corps étrangers (sump sydrome).

Indications :

L’indication de l’anastomose biliodigestive repose sur la volonté de réaliser un traitement complet et définitif chez un sujet âgé et/ou fragile, ayant une voie biliaire très large, siège d’un empierrement, en particulier intrahépatique, de désobstruction aléatoire, avec une incertitude sur l’organicité d’un obstacle oddien radiologique.

Cette indication de sécurité semble préférable aux manoeuvres de désobstruction prolongées et traumatiques, à la déperdition biliaire préjudiciable d’un drainage externe ou au risque éventuel d’une sphinctérotomie endoscopique pour lithiase résiduelle.

La cholédochoduodénostomie latérolatérale est alors l’intervention de choix, car la plus simple et la plus rapide d’exécution, sans risque iatrogène majeur.

En cas de complication à distance, le traitement endoscopique par dilatation ou désobstruction reste possible.

En revanche, la cholédochojéjunostomie est une intervention plus longue, plus difficile, intéressant à la fois, l’étage sus- et sous-mésocolique de l’abdomen, inappropriée chez des patients à haut risque opératoire.

Le principe en est totalement différent.

Il s’agit d’un remplacement de la voie biliaire par le jéjunum qui en est le substitut idéal.

Elle est indiquée en cas d’obstacle biliaire paraissant organique, en particulier d’origine pancréatique, chez un patient jeune et sans risque opératoire.

Elle est également justifiée en cas de lithiase autochtone de la voie biliaire principale, en particulier intrahépatique, fréquente en Asie chez le sujet jeune, permettant la migration spontanée de calculs résiduels ou leur extraction instrumentale par abouchement temporaire à la peau de l’anse exclue.

Enfin, la plastie jéjunale est le seul recours dans la chirurgie réparatrice des plaies ou sténoses traumatiques de la voie biliaire principale.

Techniques :

A - Installation du malade, voie d’abord, disposition du champ opératoire :

Le malade est en décubitus dorsal.

La voie d’abord la plus directe est une incision sous-costale droite, parallèle au gril costal à environ 5 cm de celui-ci.

Une incision transversale de l’hypocondre droit à mi-distance de l’ombilic et de la xyphoïde est préférable sur le plan esthétique et permet une exposition identique.

L’incision musculoaponévrotique est limitée au muscle grand droit.

L’élargissement éventuel doit se faire vers la ligne médiane, voire le côté gauche.

La laparotomie médiane sus-ombilicale convient mieux chez certains patients très longilignes.

La rétraction pariétale autostatique est effectuée par deux valves de Rochard, de taille moyenne, antagonistes, fixées en haut et en bas à des barres transversales extérieures au champ stérile.

En modifiant le sens de la rétraction pariétale, on peut accéder à l’étage sous-mésocolique pour la confection d’une anse jéjunale exclue.

Des valves malléables autostatiques et des champs abdominaux humidifiés permettent d’exposer et de délimiter, de façon stable, le champ opératoire.

Un ou deux champs sont disposés au-dessus et en arrière du foie droit de manière à le transposer vers l’avant et le bas. Une valve malléable autostatique relève le segment IV.

Deux champs abdominaux bloqués sous la valve de Rochard inférieure refoulent l’estomac et le côlon.

Une mèche est placée dans l’hiatus deWinslow et sous le foie droit pour recueillir un écoulement biliaire.

B - Cholédochotomie :

L’ouverture de la voie biliaire principale est décidée au terme de l’exploration chirurgicale et cholangiographique.

La découverte de la voie biliaire dilatée est toujours aisée, en l’absence de phénomènes inflammatoires aigus, après ouverture du feuillet antérieur du petit épiploon à la partie moyenne du pédicule hépatique.

La paroi biliaire est dénudée sur quelques millimètres en écartant le feuillet péritonéal.

Le lieu de la cholédochotomie est choisi dans une zone avasculaire.

Elle doit être systématiquement transversale sur une voie biliaire très large, à plus forte raison si l’on évoque la réalisation d’une anastomose biliodigestive.

L’incision est faite par ponction directe de la face antérieure, au bistouri, à lame fine puis agrandie, aux ciseaux de part et d’autre, avec hémostase de la tranche par coagulation douce.

La mise en place de fils tracteurs avant ou après l’incision semble inutile et peut favoriser une fuite biliaire sur une paroi fine.

La décision de réaliser une anastomose biliodigestive étant prise, pour une anastomose latérale la cholédochotomie est limitée à l’hémicirconférence antérieure de la voie biliaire en fonction de son calibre.

Pour une anastomose terminale, la section complète est effectuée aux ciseaux fins, de proche en proche, en clivant la paroi biliaire postérieure des éléments voisins.

Cette manoeuvre est toujours facile et sans danger si les impératifs de calibre et d’intégrité pariétale ont été respectés.

À partir de l’incision circonférencielle, le décollement de la face postérieure du segment d’amont ne doit pas excéder la longueur nécessaire au passage des fils de suture (environ 5 mm) afin d’éviter toute dévascularisation.

Lorsque la section de la voie biliaire intéresse le canal cystique, une ouverture de la cloison cysticocholédocienne permet, si nécessaire, un agrandissement du diamètre.

Un trait de refend vertical sur la face antérieure peut être effectué dans le même but.

La tranche de section du segment d’aval doit être obturée par suture à points séparés ou surjet de fil à résorption lente.

C - Cholédochoduodénostomie :

1- Technique habituelle :

C’est une anastomose latérolatérale.

Le site de la duodénotomie est choisi en faisant monter la première portion du duodénum jusqu’au contact de la cholédochotomie.

Le décollement duodénopancréatique partiel facilite toujours cette manoeuvre.

Le site habituel est sur la face antérosupérieure du genu superius.

L’incision duodénale est longitudinale, parallèle à la cholédochotomie.

La longueur est adaptée à celle de la bouche biliaire.

Elle est effectuée au bistouri électrique en évitant une ouverture excessive.

La pince à disséquer, ouverte librement dans la lumière, permet d’apprécier la taille et d’éviter les ponts muqueux.

L’anastomose est effectuée selon les principes définis.

L’exubérance de la muqueuse duodénale rend parfois difficile, au niveau du plan postérieur, l’affrontement strict avec la muqueuse biliaire.

2- Variantes :

Les contrôles endoscopiques confirment qu’une telle anastomose latérale entre deux incisions parallèles reste largement béante.

Les nombreux artifices concernant le siège et la direction des incisions biliaire et duodénale n’ont aucun intérêt supplémentaire.

Une cholédochotomie d’exploration longitudinale laisse la possibilité de réaliser une anastomose avec incision parallèle du duodénum.

L’inconvénient est une réalisation plus difficile.

L’intérêt serait d’agrandir à volonté la cholédochotomie sur une voie biliaire de calibre insuffisant et, accessoirement, de diminuer la longueur du cul-de-sac biliaire sous-anastomotique.

La cholédochoduodénostomie terminoterminale n’a aucune justification particulière, compte tenu de sa réalisation technique plus difficile.

D - Cholédochojéjunostomie :

1- Technique habituelle :

C’est une anastomose terminolatérale. En effet, la substitution cholédocienne justifie de n’exécuter, sur le versant biliaire, que des anastomoses terminales avec section complète.

L’incongruence habituelle entre le calibre de la voie biliaire et celui de l’anse jéjunale, la brièveté de la corde du méso justifient de n’exécuter, sur le versant intestinal, que des anastomoses latérales.

L’exclusion jéjunale utilise le procédé de l’anse en Y qui n’a, dans son indication biliaire, aucune particularité en dehors de la brièveté de la distance qui sépare la racine du mésentère et le pédicule hépatique, ne nécessitant qu’une très courte ouverture du méso.

* Confection de l’anse jéjunale exclue en Y :

L’anse jéjunale est choisie le plus près possible de l’angle duodénojéjunal, en règle à 10 ou 15 cm de celui-ci, là où la longueur du mésentère permet une ascension facile vers la région sous-hépatique, là où le méso présente une large zone avasculaire, visible en transparence, ne nécessitant que la ligature d’une seule arcade accessoire.

Après ouverture du mésentère en direction de la racine sur environ 8 à 10 cm, l’anse jéjunale est sectionnée en regard et le segment distal fermé par agrafage automatique (TA 55).

Une longueur de 70 cm de jéjunum est mesurée en aval de la section.

À ce niveau, le rétablissement de la continuité digestive est effectué immédiatement par implantation terminolatérale du segment jéjunal d’amont sur la face gauche de l’anse exclue par une incision transversale hémicirconférencielle.

L’anastomose jéjunojéjunale est faite par surjet ou points séparés de fil à résorption lente ou non résorbable.

La brèche entre le méso de l’anse exclue est fermée par quelques points d’affrontement séreux en évitant toute blessure vasculaire.

Ce risque théorique et ses conséquences éventuelles pour la vascularisation digestive justifient, pour certains, d’effectuer la fermeture de la brèche mésentérique avant l’anastomose jéjunojéjunale.

* Confection de l’anastomose cholédochojéjunale :

L’anse exclue est passée dans l’étage sus-mésocolique, à travers une brèche avasculaire du mésocôlon, à proximité de la ligne médiane et de la racine.

Cette manoeuvre est toujours possible sans risque, soit par transparence dans un méso pellucide, soit par dissection prudente aux doigts et aux ciseaux d’un méso épais et court, permettant d’éviter la position précolique très défavorable.

Dans l’étage sus-mésocolique, l’anse est disposée sous le foie droit, son extrémité distale et la corde du méso orientées vers la gauche.

Dans cette position, le lieu de l’implantation biliaire se situe sur la convexité de l’anse à 2 ou 3 cmdu cul-de-sac.

La taille de l’incision jéjunale est adaptée à celle de la voie biliaire, en évitant tout excès.

La direction de l’incision est longitudinale, mais pourrait aussi bien être transversale ou circulaire, avec excision séromusculaire. L’implantation cholédochojéjunale est réalisée selon les principes définis.

Le maintien de l’anse jéjunale à l’extérieur de l’abdomen par des points de suspension en W, au niveau des deux angles, facilite le passage des fils du plan postérieur et favorise l’affrontement muqueux.

L’anastomose achevée, l’anse est confortablement installée dans la région sous-hépatique et l’excédent de longueur est réintégré dans l’étage sous-mésocolique, avec fixation par quelques points aux bords de la brèche du mésocôlon.

2- Variantes :

* Confection d’une anse jéjunale en Y par suture automatique :

La section jéjunale est effectuée à l’aide de la pince GIA.

L’anastomose jéjunojéjunale est latérolatérale, faite à la pince GIA, introduite par une brèche dans chacun des deux segments intestinaux.

La pince TA 55 permet la fermeture des orifices d’introduction.

Les avantages sont la rapidité d’exécution et le caractère limité de l’ouverture digestive.

* Autres modalités de cholédochojéjunostomie en Y :

Les anastomoses latérales sur la voie biliaire (cholédochojéjunostomie latérolatérale ou latéroterminale) sont illogiques dans leur principe.

Elles réalisent une dérivation incomplète, souvent transitoire, au prix d’une plastie intestinale complexe.

Mieux vaut choisir, pour le même résultat, une cholédochoduodénostomie latérolatérale.

Les anastomoses terminales sur le jéjunum (cholédochojéjunostomie terminoterminale) ont l’inconvénient de l’incongruence habituelle du calibre biliaire et jéjunal et de la brièveté de la corde du méso peu faborable à la position verticale de l’anse.

* Autres modalités d’exclusion jéjunale :

Elles n’offrent aucun avantage particulier.

L’anse jéjunale en « oméga », théoriquement plus simple, à visée purement palliative, n’a aucune indication dans la lithiase biliaire.

L’anse jéjunale interposée (hépatico-jéjuno-duodéno-plastie) est une intervention plus complexe dont l’intérêt théorique est d’éviter la diversion biliaire extraduodénale, mais qui n’empêche pas le reflux duodénobiliaire.

Chez un patient porteur d’une gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale, le risque d’ulcère anastomotique induit par la diversion biliaire n’est que théorique.

Les traitements médicaux actuels ont rendu obsolètes les montages chirurgicaux complexes proposés.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 3670







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix