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Chirurgie
Analgésie en chirurgie thoracique
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’analgésie en chirurgie thoracique, répondant à la demande des patients et permettant de réduire les complications postopératoires, ne peut plus être éludée.

Elle doit être efficace dès le réveil et être poursuivie 3 à 5 jours, cette période étant plus réduite lorsque l’opéré a bénéficié d’une minithoracotomie ou d’une thoracoscopie.

De très nombreuses techniques, administration parentérale d’antalgiques ou techniques d’analgésie locorégionale, sont proposées.

Elles peuvent être associées, ce qui améliore le résultat tout en en diminuant les effets secondaires.

Le choix d’une stratégie d’analgésie dépend de plusieurs éléments : le souhait du patient (après qu’il a été informé des risques et bénéfices de chaque technique), le type d’intervention, la pathologie du patient, les possibilités de surveillance de la structure de soins.

Une stratégie d’analgésie doit donc être proposée au malade dès la consultation préanesthésique.

Douleur :

COMPOSANTES DE LA DOULEUR :

Après thoracotomie, les origines de la douleur sont multiples et correspondent à des niveaux d’innervation très étendus.

Ceci explique le caractère parfois imparfait de l’analgésie procurée par certaines techniques locorégionales.

1- Douleurs d’origine pariétale :

La plaie opératoire, les muscles intercostaux du quatrième ou cinquième espace intercostal, ainsi que les espaces de drainage (huitième ou 11e espace intercostal) constituent les principales sources douloureuses.

Une douleur osseuse liée à une éventuelle fracture de côte peut s’y ajouter.

Les afférences de tous ces éléments transitent par les nerfs intercostaux.

L’étirement par l’écarteur des ligaments costotransverses, costovertébraux et des muscles paravertébraux peut être responsable de dorsalgies intenses.

Les afférences de cette douleur transitent par les rameaux primaires postérieurs de la racine médullaire.

La section des muscles de l’épaule, grand dorsal, trapèze, rhomboïde et grand dentelé, entraînent une douleur postopératoire lors de la mobilisation de l’épaule ou du bras ; l’innervation de ces muscles est d’origine cervicale (C5-C6).

2- Douleurs d’origine viscérale :

L’irritation pleurale, liée aux manipulations chirurgicales, aux drains, à un épanchement sanguin ou encore à une substance chimique (lors d’un talcage), entraîne une douleur d’intensité variable, constamment majorée par les mouvements respiratoires et la toux.

Cette douleur aiguë, médiée par les nerfs intercostaux, peut être aussi invalidante que celle due à l’incision.

La plèvre viscérale ne joue aucun rôle dans la douleur postopératoire, son innervation étant sympathique.

3- Douleurs projetées :

Deux types de douleurs projetées, douleurs de la face antérieure du thorax et de l’épaule, peuvent se retrouver après chirurgie thoracique.

Les douleurs de la face antérieure du thorax peuvent être liées à une irritation de la muqueuse bronchique. Les douleurs projetées de l’épaule sont classiquement attribuées à une irritation pleurale ou diaphragmatique.

L’origine diaphragmatique est mieux connue : la stimulation des fibres phréniques entraîne une réponse excitatrice des neurones du faisceau spinothalamique homolatéral de C3 à D6 ; l’anesthésie du nerf phrénique prévient la survenue d’une douleur de l’épaule.

Il est cependant probable que le mécanisme de cette douleur projetée de l’épaule soit plus complexe et fasse intervenir des structures supraspinales.

Analgésie parentérale :

A - MORPHINE :

Molécule de référence, elle appartient à la classe 3 des antalgiques selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

1- Administration de morphine par voie sous-cutanée :

L’administration systématique de morphine par voie sous-cutanée est recommandée à la posologie de 5 à 10mg toutes les 4 heures.

Cependant, l’administration intramusculaire ou sous-cutanée d’un morphinique a plusieurs limites : pic d’action survenant environ 1 heure après l’injection, posologie fixe ne tenant pas compte de la demande de chaque patient, marge thérapeutique faible avec des risques de sous- ou de surdosage.

2- Analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (ACP) ou analgésie autocontrôlée :

Ses modalités d’utilisation et de surveillance, ses effets secondaires n’ont pas de particularité en chirurgie thoracique.

Le schéma habituel de prescription comprend des bolus de 1 à 2mg de morphine avec un délai de 7 à 10 minutes entre deux bolus sans « dose plafond » tant que le patient séjourne dans une unité où la surveillance est constante.

Les données suivantes ont été recueillies sur une série de patients juste après une thoracotomie postérolatérale : dose nécessaire de titration de 17 ± 10 mg (m ± écart-type), dose autoadministrée de 71 ± 30 mg de morphine (valeurs extrêmes de 1,5 et de 106 mg) durant les 24 premières heures, score de douleur au repos inférieur à 30 mm (sur une échelle visuelle analogique comprise entre 0 et 100 mm) obtenu de façon stable après 4 à 6 heures, le score de douleur à l’effort restant de l’ordre de 50 à 60 mm.

Les jours suivants, la posologie est réajustée lors d’un examen biquotidien.

La facilité de mise en oeuvre de l’ACP explique que cette technique soit largement prescrite bien que son efficacité soit incomplète, notamment à l’effort.

Ceci limite la participation de l’opéré à la kinésithérapie.

B - ADJUVANTS :

Une analgésie associant des médicaments de classes différentes (analgésie balancée ou analgésie multimodale) améliore l’effet obtenu.

Elle permet de diminuer les doses de chacun d’entre eux, notamment celle des morphiniques.

Ainsi, l’ACP doit-elle être associée à l’administration d’un antalgique périphérique (classe 1 de l’OMS) de préférence de manière systématique, parfois en recours.

1- Paracétamol :

Le paracétamol, recommandé pour les patients qui subissent une chirurgie de surface peu douloureuse, est largement prescrit, compte tenu de l’absence d’effets indésirables. Son efficacité n’a pas été démontrée en chirurgie thoracique.

2- Anti-inflammatoires non stéroïdiens :

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont un effet d’épargne morphinique démontré et d’amélioration de la qualité de l’analgésie, en particulier à la douleur provoquée.

Largement prescrits après les actes chirurgicaux à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, oto-rhino-laryngologique, orthopédique), ils ont un effet bénéfique démontré après thoracotomie et thoracoscopie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont leur place dans une analgésie balancée parentérale (paracétamol + antalgique central faible ou morphine + anti-inflammatoire non stéroïdien) ou comme complément d’une analgésie locorégionale (blocs intercostaux ou analgésie péridurale pour traiter des composantes douloureuses provenant de territoires non couverts par ces techniques, comme une douleur d’épaule).

Plusieurs études ont montré l’absence d’effet délétère d’une perfusion prolongée de diclofénac ou de kétorolac sur l’hémostase et la fonction rénale ainsi que le très faible risque hémorragique si le traitement est de courte durée.

Cependant, la prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien doit respecter strictement ses contre-indications (antécédents gastro-intestinaux, insuffisance rénale, hypovolémie, âge supérieur à 75 ans...), avoir une durée maximale de 5 jours par voie orale et de 48 heures pour la voie intraveineuse et être interrompue dès les premiers signes d’intolérance (gastralgie, saignement).

Certains auteurs ne prescrivent pas d’anticoagulant, à titre de prophylaxie de maladie thromboembolique, lorsque l’opéré reçoit un anti-inflammatoire non stéroïdien.

L’utilisation en tant qu’antalgiques postopératoires des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 est débutante ; aucun essai n’a été réalisé après thoracotomie.

3- Kétamine :

La kétamine inhibe de manière non compétitive les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA).

Son interaction avec les morphinomimétiques est complexe avec, notamment, une limitation de l’hyperalgésie.

Les principaux effets observés sont une diminution significative de la consommation de morphinique et une amélioration de la qualité de l’analgésie.

À la posologie recommandée de 0,15 mg/kg par voie intraveineuse, les effets secondaires psychodysleptiques sont rares.

De plus, la kétamine pourrait réduire le risque de douleur chronique après thoracotomie.

C - AUTRES ANTALGIQUES :

La place des antalgiques centraux faibles (classe 2 de l’OMS) est limitée.

Le tramadol (Topalgict) réduit de manière significative la douleur dans les 24 premières heures postopératoires.

Le néfopam (Acupant) a un effet analgésique médiocre après thoracotomie, inférieur à celui de la nalbuphine (Nubaint).

Analgésie locorégionale :

A - ANALGÉSIE PÉRIDURALE :

L’administration péridurale lombaire de morphine ou de fentanyl n’a pas sa place après chirurgie thoracique ; son effet analgésique est proche de l’ACP par voie intraveineuse avec un risque respiratoire retardé pour la morphine et précoce pour le fentanyl.

L’administration péridurale thoracique d’un morphinique et d’un anesthésique local assure l’analgésie la plus efficace après thoracotomie.

Plusieurs essais cliniques ont montré l’intérêt d’une telle association, chaque classe de médicament ayant un point d’impact différent.

La réduction de la posologie de chacun des produits diminue le risque d’effets secondaires ; l’absence de nausées et vomissements permet la reprise plus rapide de l’alimentation orale.

Elle facilite la mobilisation précoce et la rééducation.

Par ailleurs, il ne faut pas omettre les bénéfices de l’anesthésie péridurale thoracique aux plans cardiovasculaire, gastrointestinal et métabolique.

1- Technique :

Le niveau de ponction doit être proche de l’espace intercostal incisé (D4-D5 ou D5-D6) afin de limiter le volume d’anesthésique local perfusé et donc l’extension du bloc sympathique.

La ponction est plus simple à réaliser par voie paramédiane que par voie médiane.

Le cathéter est tunnellisé sur quelques centimètres pour améliorer sa fixation.

La position haute du cathéter explique la survenue possible d’un syndrome de Claude Bernard-Horner et d’une parésie des membres supérieurs.

Le risque d’hématome péridural contre-indique l’injection préopératoire d’anticoagulants et oblige à pratiquer une fenêtre thérapeutique lors du retrait du cathéter péridural ; aucune étude n’a porté sur le risque induit par cette pratique en chirurgie thoracique alors que l’analgésie péridurale basse diminue l’incidence des thromboses veineuses postopératoires après chirurgie vasculaire et chez les patients opérés de fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

On peut recommander la conduite suivante : dernière injection d’héparine de bas poids moléculaire 24 heures avant l’heure programmée de la ponction, première injection postopératoire 4 à 8 heures après la fin de l’intervention chirurgicale et retrait du cathéter péridural effectué à distance des injections.

2- Schéma thérapeutique :

La bupivacaïne est l’anesthésique local de référence.

La ropivacaïne, moins cardiotoxique et entraînant moins de bloc moteur, tend à la remplacer, d’autant que sa présentation en poche de 200 mL (ropivacaïne à 0,2 %) supprime les dilutions et réduit le risque septique lié aux manipulations.

La perfusion d’anesthésique local est préférée à la répétition des bolus : analgésie et hémodynamique plus stables, risque toxique réduit.

La morphine, le fentanyl et le sufentanil peuvent tous trois être administrés.

Certains auteurs privilégient l’usage de la morphine du fait de l’extension céphalique (migration dans le liquide céphalorachidien), d’autres celui des molécules liposolubles qui ont une action plus rapide et un risque plus faible de dépression respiratoire retardée.

Le profil pharmacodynamique de la morphine en explique la prescription en perfusion continue alors que celui des morphiniques liposolubles correspond mieux à une ACP.

Comme pour les anesthésiques locaux, il est possible qu’il existe un « effet volume », un volume plus important accroissant le nombre de récepteurs opiacés en contact avec la solution.

Un tel effet a été observé chez l’animal uniquement pour une faible dose de sufentanil.

* Administration péridurale continue :

Parmi les multiples schémas posologiques proposés, certains peuvent être retenus :

– perfusion de 5 mL.h–1 de bupivacaïne à 0,25 % et de 0,2 mg.h–1 de morphine ;

– perfusion de 4 à 10 mL.h–1 de bupivacaïne à 0,125 % ou de ropivacaïne à 0,2 % et de fentanyl (4,5 µg.mL–1) ;

– perfusion de 6 à 8 mL.h–1 d’une solution de bupivacaïne à 0,125 % et de sufentanil (0,7 µg.mL–1) ;

– perfusion de 4 à 20 mL.h–1 d’une solution de bupivacaïne à 0,1 % et de sufentanil (1 µg.mL–1).

En pratique, l’adaptation du débit à l’effet obtenu est plus importante que le choix d’une concentration donnée.

En effet, il est souvent nécessaire d’accroître dans le temps le débit perfusé car l’extension de l’analgésie a tendance à régresser.

Une série importante de 1 324 patients, ayant reçu 5 mL.h–1 d’une association de bupivacaïne à 0,1 % et de fentanyl (1 µg.mL–1) a été rapportée.

Un tel schéma posologique permet d’assurer une analgésie de bonne qualité dans la presque totalité des cas.

Les effets secondaires ont été observés le plus souvent le premier jour postopératoire : prurit (14 %), nausées (11 %), hypotension (2,4 %), parésie des membres inférieurs (1 %).

Une sédation est survenue dans 3,3 % des cas le premier jour ; elle a régressé avec la réduction de la perfusion péridurale.

Une injection de naloxone n’a été nécessaire que chez un seul des 1 324 patients chez lequel la posologie prescrite avait été dépassée. Seul le risque de rétention d’urines reste fréquent.

* Administration péridurale contrôlée par le patient :

L’analgésie péridurale thoracique peut également être administrée sur le mode contrôlé par le patient (PCEA) dans le but d’obtenir une adaptation permanente de la posologie aux besoins.

Deux séries ont été rapportées sur des patients opérés du thorax, deux autres comprennent un plus grand nombre de patients ayant subi tous types d’interventions.

Le schéma posologique suivant peut être proposé : association de ropivacaïne à 0,2 % et de sufentanil (0,75 µg.mL–1), perfusion de 5 mL.h–1 et bolus de 3 mL avec une période d’interdiction de 20 minutes.

3- Adjuvants de l’analgésie péridurale :

L’adrénaline est un adjuvant utile à l’association bupivacaïnefentanyl ; la réduction de la résorption du fentanyl améliore la qualité de l’analgésie et réduit les concentrations plasmatiques.

La clonidine améliore la qualité de l’analgésie péridurale associant bupivacaïne et fentanyl au prix d’une instabilité hémodynamique et d’une sédation.

Il paraît plus licite de proposer d’associer la clonidine seule aux anesthésiques locaux.

Une douleur de l’épaule homolatérale au côté de l’intervention est signalée très fréquemment après pneumonectomie ou lobectomie, même en présence d’une analgésie péridurale thoracique bien conduite.

Plusieurs explications ont été avancées : irritation pleurale due aux drains, irritation phrénique, voire lésion chirurgicale de la réflexion pleurale du nerf phrénique, origine sympathique, étirement peropératoire prolongé du bras du côté opéré, attrition musculaire.

L’infiltration du nerf phrénique à son émergence susdiaphragmatique réduit des deux tiers le risque de survenue d’une douleur de l’épaule et oriente vers une douleur projetée d’origine diaphragmatique.

Plusieurs solutions thérapeutiques ont été proposées : modification de la solution administrée (augmentation du volume, prescription de morphine qui a un effet plus étendu que celui d’un morphinique liposoluble), prescription d’un antiinflammatoire non stéroïdien, association à un bloc du plexus brachial ou du ganglion stellaire.

B - ADMINISTRATION INTRATHÉCALE DE MORPHINIQUE :

Après un engouement initial dans les années 1980, trois raisons expliquent que l’administration intrathécale de morphinique (ou rachianalgésie) ait été abandonnée : le risque prolongé de dépression respiratoire, le délai d’installation important et la durée limitée de l’analgésie.

Le regain d’intérêt pour cette technique s’explique par des réponses appropriées : posologie inférieure à 0,5 mg de morphine (réduction du risque respiratoire), adjonction d’un morphinique liposoluble (réduction du délai d’action), association avec une ACP (prolongation de l’analgésie sans rupture).

L’injection intrathécale de 0,5 mg de morphine et de 50 µg de sufentanil (indication hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) permet d’obtenir une analgésie plus précoce et plus importante durant les 10 premières heures postopératoires que celle obtenue par l’administration autocontrôlée de morphine.

L’existence d’une rétention d’urines est presque constante et il faut recommander le maintien du patient dans la salle de surveillance postinterventionnelle pendant la première nuit postopératoire.

Les contre-indications de la technique sont rares et comprennent essentiellement les contre-indications d’une ponction dure-mérienne.

Par ailleurs, la rachianalgésie conduit à modifier le schéma de prophylaxie de la maladie thromboembolique, comme cela a été indiqué pour l’analgésie péridurale.

C - BLOC INTERCOSTAL ET BLOC PARAVERTÉBRAL :

Ces blocs, qui procurent une analgésie s’étendant sur plusieurs métamères, diffèrent par leur espace de diffusion : diffusion extrapleurale et paravertébrale pour le bloc intercostal, diffusion uniquement paravertébrale pour le second.

La composante extrapleurale intéresse les nerfs intercostaux ; la composante paravertébrale intéresse les racines médullaires, la chaîne sympathique et les rameaux primaires postérieurs.

Ceux-ci transmettent les influx douloureux dus à l’étirement des muscles spinaux postérieurs, des ligaments des articulations costovertébrales et costotransverses.

* Analgésie intercostale :

L’injection intercostale de 15 à 20 mL d’un anesthésique local procure une anesthésie qui s’étend en moyenne sur trois métamères (de zéro à six) et une hypoesthésie sur sept métamères (de six à neuf), dont les deux tiers vers le bas.

Les techniques usuelles comprennent l’injection unique d’un anesthésique local en fin d’intervention ou sa perfusion par l’intermédiaire d’un cathéter placé chirurgicalement ou à l’aveugle dans un espace proche de l’incision.

Elles ont une limite importante liée à l’incision intercostale qui modifie l’effet obtenu : alors que la diffusion paravertébrale reste identique, la diffusion extrapleurale est réduite, la plèvre ne pouvant plus être « décollée » au niveau de la suture.

Ceci oblige à recourir à une technique particulière : placement chirurgical de deux cathéters de part et d’autre de l’incision.

La perfusion de bupivacaïne à 0,25 %, bolus de 10 mL puis 5 mL.h–1 injectés dans chacun des cathéters, permet de diminuer les besoins en morphine administrée de manière concomitante en ACP intraveineuse : 33 ± 13 mg vs 59 ± 21 mg durant les 24 premières heures postopératoires.

La vascularisation importante de l’espace intercostal et la diffusion de l’anesthésique local vers le feuillet pariétal de la plèvre expliquent les taux plasmatiques élevés avec un pic dès la 15e minute suivant un bolus ; l’administration d’une solution adrénalinée est recommandée pour réduire les taux plasmatiques.

La concentration à l’équilibre est de 4 à 5 µg.mL–1 de lidocaïne si on suit le schéma de perfusion suivant : injection continue de 1 mg.kg–1.h–1 de lidocaïne après un bolus initial de 3 mg.kg–1 de lidocaïne à 1,5 % adrénalinée.

Le risque clinique paraît faible mais doit rendre prudent quant au respect des posologies et à l’interdiction de bolus supplémentaires (accident de surdosage par augmentation rapide du taux plasmatique).

* Bloc paravertébral :

Un bolus paravertébral de 15 mL de bupivacaïne à 0,5 % crée un bloc unilatéral étendu en moyenne sur cinq à six dermatomes et un bloc sympathique sur huit dermatomes.

Le bloc peut être réalisé en pré-, ou plus souvent, en peropératoire.

L’anesthésique local est mélangé à du bleu de méthylène, ce qui permet de juger de l’étendue de la diffusion à ciel ouvert.

Si elle s’avère insuffisante, un nouveau cathéter est mis en place.

Une autre technique consiste à créer une poche rétropleurale étendue sur deux espaces intercostaux au-dessus et au-dessous de l’incision, le cathéter étant fixé près de la chaîne sympathique, avant de refermer la brèche de la plèvre pariétale.

L’insertion du cathéter est possible lors d’une thoracoscopie.

Plusieurs schémas posologiques, avec une perfusion maintenue de 2 à 5 jours, ont été proposés avec des concentrations différentes de bupivacaïne :

– bolus de 15 à 20 mL de bupivacaïne à 0,25 ou 0,5 % avant l’incision (injection percutanée) suivi d’un bolus de 10 mL de bupivacaïne à 0,5 % avant la fermeture pariétale (après mise en place peropératoire du cathéter), perfusion de 0,1 mL.kg-1.h-1 de bupivacaïne à 0,5 % pendant 2 jours et du même débit de bupivacaïne à 0,25 % pendant les 3 jours suivants ;

– bolus de 15 mL de bupivacaïne à 0,375 % puis perfusion de 5 mL.h-1 de bupivacaïne à 0,25 %.

D’autres auteurs ont montré un effet identique après administration de lidocaïne.

Après un bolus de 20 mL de bupivacaïne à 0,5 %, la concentration moyenne (± SEM) au pic est de 1,45 (0,32) µg.mL-1 ; la concentration maximale est de 4,9 (0,7) µg.mL-1 lors d’une perfusion de 120 heures.

On retrouve des taux plasmatiques plus faibles avec l’administration de bupivacaïne adrénalinée.

La fuite de bupivacaïne dans le drainage pleural est peu importante.

Il y a peu de contre-indications au bloc paravertébral, hormis l’existence d’un sepsis local.

Un traitement anticoagulant impose la mise en place chirurgicale du cathéter.

Le bloc paravertébral peut être utilisé chez l’enfant, même chez le nouveau-né.

Il n’y a ni risque de rétention d’urines ni risque hémodynamique (si la volémie est normale).

Les complications sont rares : lésion traumatique d’un nerf périphérique ou d’une artère intercostale, injection péridurale, voire intrathécale, rachianesthésie totale.

Un syndrome de Claude Bernard-Horner peut être observé lorsque l’extrémité du cathéter est haut située.

* Place des blocs intercostal et paravertébral :

L’absence d’effet hémodynamique et respiratoire, excepté le bloc moteur des muscles intercostaux, facilite la surveillance de ces techniques.

La diffusion des anesthésiques locaux administrés par bloc intercostal peut être modifiée par le geste chirurgical.

L’efficacité du bloc paravertébral est discutée : certaines études sont négatives, d’autres positives.

Cette efficacité inconstante est probablement liée à la variabilité de la diffusion.

Le bloc paravertébral doit être considéré comme une technique de recours en cas de contre-indication de l’analgésie péridurale ; il doit être systématiquement associé à une administration parentérale d’analgésiques.

D - ANALGÉSIE INTERPLEURALE :

L’analgésie interpleurale agit principalement en bloquant la conduction des nerfs intercostaux sur plusieurs étages grâce à la diffusion de l’anesthésique local au travers de la plèvre pariétale.

L’injection interpleurale d’anesthésique local, par l’intermédiaire d’un cathéter mis en place par le chirurgien à la fin de l’intervention, entraîne une analgésie qui s’étend de D3-D4 à D9-D10 sur un patient en décubitus dorsal.

L’extension de l’analgésie est étroitement liée à la position du malade.

Cependant, le bénéfice de la technique a été rapporté, après thoracotomie, comme transitoire ou nul.

Autres techniques d’analgésie :

La stimulation nerveuse électrique transcutanée est inefficace après thoracotomie postérolatérale, mais elle peut contribuer à l’analgésie lorsque l’intervention est moins algique.

L’efficacité de la cryoanalgésie n’a pas été démontrée.

Suivi postopératoire :

Toutes les techniques d’analgésie améliorent la fonction respiratoire postopératoire.

Mais outre la satisfaction de l’opéré, la diminution de l’incidence des complications postopératoires et la réduction de la durée de séjour (critères simples mettant en évidence un réel progrès dans la qualité des soins) sont des objectifs attendus de l’analgésie.

Une méta-analyse, portant sur tous types d’interventions chirurgicales, a montré que l’analgésie péridurale diminuait l’incidence des complications pulmonaires postopératoires : réduction de la fréquence des atélectasies lors de l’administration péridurale de morphine, amélioration de l’oxygénation, moindre fréquence des surinfections pulmonaires et des complications pulmonaires lors de l’administration péridurale d’un anesthésique local.

Des séries importantes ont confirmé qu’une analgésie péridurale permet de diminuer le séjour en unité de soins intensifs ou la durée de séjour hospitalier.

Mais d’autres auteurs n’ont pas mis en évidence de supériorité de l’analgésie péridurale à la morphine par rapport à l’analgésie procurée par la morphine administrée par voie sous-cutanée.

Peu d’études ont porté spécifiquement sur des patients opérés du thorax : un bénéfice de 2 jours d’hospitalisation a été observé lorsque la péthidine est administrée par ACP intraveineuse plutôt que par voie intramusculaire, un bénéfice de 4 jours a été observé après administration péridurale thoracique de fentanyl par rapport à une ACP intraveineuse de fentanyl.

La mise en place d’une stratégie d’analgésie a permis de diminuer de 3 jours la durée d’hospitalisation sans modifier le taux de réhospitalisation.

Ces bénéfices ne peuvent être obtenus qu’à deux conditions : les techniques d’analgésie s’intègrent dans une politique de réhabilitation où infirmières et kinésithérapeutes jouent un rôle essentiel (mobilisation et lever précoces, kinésithérapie respiratoire) ; les protocoles de soins sont réévalués régulièrement.

Définition d’une stratégie d’analgésie :

Le choix d’une stratégie d’analgésie doit prendre en compte quatre éléments : le souhait des patients après qu’ils aient été informés des risques et bénéfices de chaque technique, le type d’intervention, les facteurs de risque médicaux propres à chaque patient, les caractéristiques de la structure dans laquelle séjournera le patient en postopératoire.

A - INFORMATION DES PATIENTS :

Elle repose en grande partie sur les risques de chacune des techniques proposées.

Le risque de l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine est très faible, à condition de ne pas prescrire de perfusion de base, puisque le patient arrête toute demande s’il est sédaté.

Le risque de l’administration intrathécale de morphine est réel avec un risque respiratoire qui, bien qu’exceptionnel, impose le maintien du patient dans une salle de surveillance postinterventionnelle ou une unité de surveillance continue durant la première nuit postopératoire.

Les complications du bloc paravertébral sont exceptionnelles ; le patient peut regagner une unité de soins après s’être assuré de la qualité de l’analgésie.

Les risques neurologiques de l’abord péridural thoracique ont été précisés sur un collectif de 4 185 patients : 30 brèches durales, 38 lésions nerveuses périphériques probablement secondaires à la position peropératoire, neuf lésions radiculaires en relation avec la ponction ou le cathétérisme mais n’ayant pas donné lieu à des lésions ou à des douleurs prolongées.

Les complications infectieuses du cathétérisme péridural, méningite bactérienne et abcès ou arachnoïdite pouvant comprimer la moelle, sont rares.

La survenue d’une fièvre sans diagnostic évident impose le retrait du cathéter, sa mise en culture et la recherche d’une douleur rachidienne et de signes neurologiques. Une imagerie par résonance magnétique doit être réalisée s’il existe un signe d’appel ou en cas de doute.

B - TYPE D’INTERVENTION :

Après thoracotomie postérolatérale, l’analgésie péridurale thoracique est la technique la plus efficace au repos et à l’effort.

Elle facilite la mobilisation précoce et la kinésithérapie. Il peut être nécessaire d’y adjoindre un anti-inflammatoire non stéroïdien en cas de douleur de l’épaule.

La méconnaissance de la technique, les craintes du patient ou l’impossibilité de maintenir une surveillance adaptée durant 3 à 5 jours font envisager la réalisation d’un bloc paravertébral continu associé à une ACP intraveineuse de morphine.

Enfin, une analgésie parentérale associant ACP, anti-inflammatoire non stéroïdien et paracétamol peut être prescrite, précédée parfois d’une administration intrathécale de morphinique.

Le développement de techniques opératoires moins invasives (thoracoscopie, minithoracotomie) doit inciter à rechercher des stratégies d’analgésie adaptées : analgésie par voie générale, administration intrathécale de morphine associée à une analgésie par voie générale.

C - FACTEURS DE RISQUE MÉDICAUX PROPRES À CHAQUE PATIENT :

Un risque cardiovasculaire (cardiopathie ischémique) ou respiratoire (indication « limite » au plan fonctionnel ou bronchorrhée) fait porter le choix vers la technique d’analgésie la plus efficace.

Cette position logique ne repose sur aucune étude ayant comparé, chez des patients à risque, le bénéfice d’une telle stratégie.

L’analgésie péridurale entraîne moins de dysfonctions cognitives postopératoires que l’administration parentérale de morphine chez les sujets âgés.

D - STRUCTURE DE SOINS :

L’ACP utilisant de la morphine par voie intraveineuse est une méthode simple à mettre en oeuvre à l’étage d’hospitalisation à condition que le personnel infirmier ait reçu une formation préalable et entretenue sur le matériel, le principe de fonctionnement, les médicaments dont la prise est interdite et le protocole de surveillance.

L’association à cette technique d’un bloc paravertébral continu ne semble pas poser de problème.

La question de la structure de soins ne se pose que pour l’analgésie péridurale thoracique. Deux positions sont défendues :

– de grandes séries ont montré la possibilité de maintenir les patients recevant une analgésie péridurale lombaire ou une analgésie péridurale autocontrôlée dans une unité conventionnelle d’hospitalisation.

C’est la pratique de 63 % des équipes anglaises.

La formation continue du personnel infirmier est un prérequis avant d’envisager la diffusion de la technique ;

– le risque spécifique des patients opérés du thorax fait que de nombreuses équipes considèrent qu’ils nécessitent une surveillance postopératoire attentive du seul fait de leurs pathologie et intervention.

C’est le cas d’une équipe sur deux en Australie qui maintient ces patients dans une unité de surveillance continue.

Le surcoût d’une telle pratique doit être mis en balance avec le gain de séjour hospitalier.

Conclusion :

La douleur est particulièrement intense après thoracotomie.

Il faut associer différentes techniques ou classes de médicaments car les origines des influx douloureux sont multiples.

Plusieurs modalités d’analgésie peuvent être prescrites, notamment l’analgésie parentérale (morphine et ses adjuvants), le bloc paravertébral, l’administration intrathécale de morphinique et l’analgésie péridurale thoracique associant morphinique et anesthésique local.

L’analgésie péridurale thoracique, technique la plus efficace, doit être proposée à des patients informés de ses risques et bénéfices lorsqu’ils doivent subir une thoracotomie.

Le bloc paravertébral associé à une analgésie parentérale est proposé en cas de contre-indication ou de refus du patient.

Les autres types d’incision et les interventions pratiquées sous thoracoscopie sont moins algiques et relèvent le plus souvent d’une analgésie parentérale parfois associée à l’administration intrathécale de morphinique.

Enfin, la mise en place d’un programme de traitement de la douleur nécessite la participation des infirmières et kinésithérapeutes pour qu’ils s’associent à une réhabilitation précoce, élément indispensable pour réduire les complications postopératoires et la durée d’hospitalisation.

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