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Gynécologie
Analgésie et anesthésie foetales
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

Le développement des techniques d’exploration et des traitements invasifs in utero (ponction, injection, drainage, biopsie ou intervention chirurgicale) a imposé de recourir à une immobilisation, voire à une véritable anesthésie du foetus, pour limiter les contraintes ou les complications de ces techniques.

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Secondairement, la question de la perception douloureuse du foetus à l’occasion de gestes invasifs s’est imposée, d’une part par ses aspects éthiques indiscutables, et d’autre part par la meilleure connaissance du retentissement vital ou neurodéveloppemental lié aux réactions douloureuses ou de stress.

Développement des voies de conduction de la douleur chez le foetus :

Le développement très précoce, dès la septième semaine, des connexions périphériques (récepteurs nociceptifs et voies nerveuses efférentes) suggère un rôle essentiel du signal nociceptif dans le schéma du développement neuroanatomique.

Les récepteurs cutanés apparaissent en premier lieu à la face, aux mains et à la plante des pieds (15 semaines), puis sur le tronc et les bras, pour couvrir l’ensemble de la surface cutanée vers 20 semaines.

Les voies afférentes se mettent en place entre la sixième et la dixième semaine.

Le processus de myélinisation est plus tardif. Le développement des structures neuroanatomiques supérieures thalamocorticales se constitue dès la 20e semaine.

Les connexions spinothalamiques sont établies à partir de cette date et leur myélinisation n’est complète que vers 29 semaines.

Les premières connexions thalamocorticales sensorielles n’apparaissent au niveau des régions frontales qu’entre 22 et 26 semaines.

Avant cette période, il n’a pas d’influx sensoriel transmis au cortex, même si d’autres connexions neuronales thalamocorticales et corticocorticales sont en place de façon transitoire entre 20 et 26 semaines.

La maturation du thalamus est plus précoce que celle des zones corticales ; 40 % des connexions synaptiques concernent les voies sensorielles, les 60 % restants sont en rapport avec les voies descendantes du cortex.

En résumé, avant 22 semaines, les voies neuroanatomiques ascendantes ne sont pas complètement développées, entre 22 et 26 semaines les connexions augmentent et, à partir de 26 semaines, les voies de perception sont fonctionnelles.

L’intégrité de l’ensemble du système, de la périphérie jusqu’au cortex, est considérée comme nécessaire à la perception de la douleur.

Le développement des systèmes régulateurs, notamment le système inhibiteur sérotoninergique, suit une maturation plus tardive, après 40 semaines.

Cette immaturité se traduit par une amplification des signaux nociceptifs.

Enfin, une différence notable par rapport aux voies sensitives matures concerne l’absence de spécialisation des fibres de conduction. Les récepteurs cutanés sont connectés aux voies de conduction spinales de la douleur mécanique.

De plus, la surface cutanée nécessaire au déclenchement des stimulations est plus importante : moindre densité des récepteurs et surface afférente d’une fibre neuronale transmettrice plus grande.

Ces derniers points permettent de comprendre que les réactions réflexes de retrait restent aspécifiques et qu’elles peuvent être provoquées par des stimulations nociceptives, mais également par toutes sortes d’autres stimulations (kinétiques, thermiques).

L’activité électroencéphalographique, qui par certains aspects traduit l’existence de connexions thalamocorticales, est décelable dès 20 semaines, mais ne commence à être synchrone que vers 26 semaines.

De même, l’étude des potentiels évoqués visuels ou somesthésiques confirme que l’identification de signaux sensoriels n’est détectée au niveau du cortex que vers 24 semaines et qu’ils ne deviennent matures que vers 27 semaines.

Réactions foetales aux stimulations :

A - RÉACTIONS NEUROMOTRICES FOETALES :

En période néonatale, l’évaluation de la douleur est fondée sur l’analyse de critères comportementaux (réactions faciales ou de gesticulation, cris) ou de critères physiologiques (rythme cardiaque, oxygénation), ces critères ayant été validés pour des nouveau-nés très prématurés.

Toutefois, la réponse du foetus aux stimulations douloureuses est difficile à apprécier, car le développement des réflexes moteurs concerne à cet âge des voies essentiellement sous-corticales, spinothalamiques, dont la myélinisation est incomplète.

L’immaturité des voies de conduction et des systèmes modulateurs a pour conséquence un seuil réflexe plus bas qu’un système mature.

La réflectivité est d’abord observée au niveau de la bouche, puis s’ajoute la participation des mains et des pieds vers 14-15 semaines, avec des mouvements réflexes de large amplitude et de longue durée.

Si l’expression faciale est un critère bien documenté et pertinent pour l’évaluation de la douleur en période néonatale, il ne peut être retenu pour l’évaluation de la douleur foetale.

Les autres réactions comportementales sont en grande partie de nature réflexe et sont non spécifiques de la stimulation douloureuse ; elles peuvent d’ailleurs être observées alors que les connexions cérébrales corticales sont absentes (décortication).

Ces différences rendent l’analyse de la concordance entre réactions motrices observées et intensité de la stimulation douloureuse très incertaine.

B - RÉACTIONS NEUROENDOCRINIENNES :

Les données scientifiques concernant les réactions hormonales au stress, d’abord déclinées d’études réalisées chez le prématuré, concernent actuellement les procédures invasives foetales.

L’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut être évaluée par le dosage de certaines hormones de stress comme la noradrénaline, le cortisol et la b-endorphine.

Des dosages effectués à l’occasion de prélèvements de sang foetal confirment une élévation de ces marqueurs hormonaux de stress uniquement en cas de ponction directe du foetus (abord vasculaire portal transhépatique), alors que la ponction du cordon à distance du foetus n’induit aucune modification des taux hormonaux.

L’élévation des taux hormonaux est observée dès la 18e semaine.

La comparaison des dosages foetaux et maternels montre que la réponse foetale est indépendante de la réponse maternelle.

Par ailleurs, l’élévation du taux d’endorphine est constatée dès 18 semaines, de façon indépendante de l’âge gestationnel, alors que l’élévation du cortisol est constatée à partir de 20 semaines et reste dépendante de l’âge gestationnel du fait des processus maturatifs de l’axe hypothalamosurrénalien.

Cependant, l’activation des systèmes hormonaux ou des neurotransmetteurs est non spécifique de la douleur.

Ces réactions sont observées chez des patients inconscients ou sous anesthésie, voire plus simplement au cours de l’exercice physique.

C - RÉACTIONS PHYSIOLOGIQUES OU VÉGÉTATIVES :

L’étude des réactions physiologiques par échographie doppler met en évidence une remarquable capacité d’adaptation hémodynamique du foetus, avec notamment redistribution du débit sanguin vers le cerveau et le coeur, en cas de stress par retard de croissance ou hypoxémie.

Cette adaptation circulatoire a également été confirmée à l’occasion de procédures invasives in utero avec abord direct du foetus (ponction transhépatique, ponction évacuatrice épanchement thoracique, drainage), alors qu’elles sont absentes en cas de ponction du cordon ombilical.

Cependant, les modifications de vélocité au niveau des vaisseaux cérébraux sont contradictoires, notamment en ce qui concerne des différences selon le site de ponction.

Le relargage de substances vasoactives a été suggéré, la faible réponse des foetus hypoxémiques ou acidotiques pouvant être expliquée par une réponse vasodilatatrice inadaptée.

Les données les plus récentes confirment une réponse hémodynamique cérébrale consécutive aux actes invasifs de ponction pariétale du foetus, indépendante de l’âge gestationnel, observée dès 16 semaines, d’apparition rapide (70 secondes) et prolongée pendant toute la durée de la ponction.

Les mécanismes impliqués dans ces processus d’adaptation hémodynamique restent mal connus.

D - RÉACTIONS FOETALES ET NOCICEPTION :

S’il semble bien établi que les stimulations cutanées douloureuses vont donner lieu à des réponses physiologiques, comportementales et métaboliques, dont certaines sont quantifiables, il n’est cependant pas possible de leur accorder la moindre spécificité.

Les données disponibles suggèrent que l’élaboration de la sensation douloureuse est fonctionnelle vers 26 semaines et fait appel à des mécanismes transitoirement différents entre 22 et 26 semaines.

Cependant, l’intégration corticale de la douleur ne représente pas l’aspect exclusif du problème, mais aussi le retentissement de ces différentes réactions foetales, notamment physiologiques et métaboliques, à une phase du développement cérébral particulièrement vulnérable.

Conséquences des réactions de stress ou de perception douloureuse :

Le développement normal du cerveau est un long processus caractérisé par l’expression transitoire d’un programme de croissance : mise en place du tube neural, prolifération des neurones et des cellules gliales, taille et type de neurones, mort cellulaire programmée, interactions neurones/glie, synaptogenèse, stabilisation des synapses et myélinisation.

La modulation de ce programme est dépendante de facteurs de croissance d’origine placentomaternelle ou foetale, d’hormones et de certains neurotransmetteurs et/ou récepteurs qui jouent le rôle de morphogènes.

Les facteurs régulant l’apoptose jouent un rôle déterminant dans le développement des voies somesthésiques.

Ce processus débute vers 13 semaines et se poursuit jusqu’au terme.

L’activation du système excitotoxique et des récepteurs N-méthyl-Daspartate (NMDA), dont la densité est maximale aux phases du développement cérébral sensibles, est impliquée dans la genèse des phénomènes de sensibilisation centrale lors des stimulations nociceptives intenses et prolongées.

Les études animales confirment la vulnérabilité du développement du système nerveux.

La stimulation douloureuse répétée induit des modifications comportementales contemporaines de remaniements structuraux au niveau de la corne dorsale de la moelle.

Ces données expérimentales ont conduit à élaborer une hypothèse physiopathologique faisant intervenir, au niveau de certaines zones cérébrales, l’activation des processus excitotoxiques responsables de phénomènes apoptotiques à l’origine de remaniements structuraux et fonctionnels du cerveau immature.

Ce concept d’hyperstimulation répétée ou aiguë permet d’établir un lien entre les altérations induites à une phase précoce du développement cérébral et le retentissement à long terme.

Le suivi à long terme des nouveau-nés exposés à un stress néonatal confirme la relation entre l’exposition à des douleurs répétées précoces et des altérations neuropyschologiques complexes.

Les réactions comportementales à la douleur et le seuil de perception sont différents.

Par ailleurs, il apparaît indiscutable que le stress et la douleur, en période néonatale, ont également d’autres conséquences neurocomportemenales à long terme : troubles cognitifs, difficultés d’attention, troubles du comportement.

Les conséquences des réactions de stress commencent a être bien étudiées chez le nouveau-né.

La réponse physiologique associant fluctuation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du débit sanguin cérébral, est considérée comme un des facteurs de risque de morbidité ou de mortalité néonatale, en particulier par son implication dans les mécanismes lésionnels cérébraux hémorragiques ou ischémiques.

L'ensemble de ces arguments suggère que l'expérience douloureuse répétée ou intense, ou les phénomènes de stress concomitants, ont un retentissement a long terme.

Les études menées en période néonatale confirment que ces complications peuvent être diminuées ou prévenues par une prise en charge thérapeutique antalgique adaptée.

Si la justification d'une prise en charge thérapeutique lors de gestes invasifs chez le foetus a partir de 24-26 semaines est soutenue par une argumentation neuroanatomique et neurophysiologique indiscutable, avant cette date, les avis sont controverses.

Moyens disponibles :

Plusieurs techniques peuvent etre proposées : l'anesthésie peut être obtenue via la mère par diffusion transplacentaire, ou par administration foetale.

La plupart des agents pharmacologiques disponibles ne sont pas ou très rarement employés en période anténatale.

Les données pharmacodynamiques ne peuvent pas être complètement extrapolées du prématuré au foetus en raison de caractéristiques métaboliques et hémodynamiques très différentes.

Par ailleurs, les études de pharmacodynamique foetale sont difficiles et celles réalisées au cours des échanges transfusionnels sont en partie biaisées, car une quantité variable du produit est soustraite au cours des échanges.

La dose administrée n'est pas toujours bien corrélée au poids foetal dont l'estimation peut être difficile.

Ainsi, les foetus les plus jeunes ont-ils un risque d'être surdoses. Inversement, les plus ages peuvent etre sous-doses.

La prédiction du poids foetal tient compte habituellement d'une équation incluant le diamètre bipariétal, le périmètre abdominal et la longueur fémorale (formule de Haddock).

En cas d'anasarque, ces paramètres peuvent être modifies, et dans ce cas la valeur de poids estime correspond au 50e percentile pour l'age gestationnel.

A - AGENTS ANESTHESIQUES INHALES AU COURS D'UNE ANESTHESIE MATERNELLE :

Les agents anesthésiques inhales (halothane, isoflurane) présentent un excellent passage transplacentaire car ce sont des substances non ionisées, très liposolubles.

Les effets anesthésiques sur le foetus s'expliquent par une bonne captation foetale, un rapport veine ombilicale/artère ombilicale égal a 2,9 et une élévation rapide de la concentration au niveau cérébral.

Les concentrations foetales sont donc directement liées aux concentrations maternelles et a la durée de l'anesthésie maternelle.

Cependant, l'accumulation dans le compartiment foetal est progressive et peut être perturbée par certaines conditions métaboliques ou hémodynamiques.

Au cours de la chirurgie foetale, l'anesthésie maternelle n'est pas toujours suffisante pour anesthésier le foetus de façon adéquate, ce qui a conduit a des techniques complémentaires d'analgésie avec injection directe de morphinique et de curare au cordon.

B - ADMINISTRATION DE MORPHINIQUE OU DE SEDATIF A LA MÈRE :

Le passage transplacentaire des opiaces est faible, 30 % pour le fentanyl 10 minutes après l'injection d'une dose de 1 µg/kg.

L'obtention d'effets chez le foetus n'est possible qu'en augmentant les doses administrées a la mère et en risquant de l'exposer a un risque dépresseur respiratoire.

Toutefois, l'administration prolongée, telle qu'elle peut être constatée en clinique lors de la prise régulière de benzodiazépines, permet un taux d'équilibre stable entre les compartiments foetaux et maternels.

La sédation peut être réalisée par administration maternelle de benzodiazépines ou de barbituriques, mais les résultats sont décevants.

Les barbituriques, très liposolubles, présentent un excellent passage transplacentaire (molécule non ionisée), mais la concentration dans la circulation foetale baisse très rapidement en raison d'une redistribution vers le compartiment maternel.

L'augmentation des doses fait courir un risque de dépression respiratoire ou d'hypotension artérielle pour la mère.

Par ailleurs, les données disponibles sur les mécanismes du transfert placentaire concernent plutôt la fin du troisième trimestre, a une période ou les mécanismes de diffusion passive par gradient sont maximaux.

Plus précocement dans la grossesse, la plupart des mécanismes mis en jeu ont pour conséquence un taux de transfert réduit.

C - INJECTION INTRA-AMNIOTIQUE :

Les données expérimentales ne sont pas concluantes.

L'absorption cutanée est insuffisante pour permettre un taux thérapeutique correct.

D - ANESTHESIE LOCALE :

L'anesthésie locale est théoriquement praticable pour la plupart des effractions cutanées et pariétales (ponctions, drains).

L'infiltration de lidocaine (Xylocainet), a la dose de 3 a 5 mg/kg, s'accompagne d'une absorption très rapide.

Les effets hémodynamiques délétères ne s'observent que pour de fortes doses.

Si l'anesthésie locale maternelle est toujours proposée en l'absence d'anesthésie générale, en revanche, aucune description d'anesthésie locale foetale n'est décrite dans la littérature.

L'injection sous-cutanée ou intramusculaire semble en effet peu pratique car elle implique un geste supplémentaire, éventuellement douloureux, avec un risque lésionnel non négligeable.

E - IMMOBILISATION FOETALE :

Il s'agit, pour ce type d'agents, d'une administration directe au foetus.

Les faibles doses utilisées, compte tenu du poids foetal, ne sont pas dangereuses pour la mère en cas d'injection accidentelle.

Le faible passage transplacentaire n'expose pas non plus a un risque de redistribution vers le compartiment maternel après injection foetale.

L'utilisation des curares chez le foetus est particulière, car la maturation des voies de transmission neuromusculaire est incomplète : la vitesse de conduction nerveuse est ralentie, la jonction neuromusculaire est peu ramifiée et la quantité d'acétylcholine disponible au niveau de la synapse est limitée. Les principaux produits utilises sont des curares non dépolarisants.

Ils agissent en compétition avec l'acétylcholine au niveau des récepteurs de la membrane postsynaptique.

L'agent le plus utilise est le vecuronium bromure (Norcuront).

Cette molécule est peu liée aux protéines plasmatiques (25 %), son métabolisme est principalement hépatique et son élimination est biliaire.

Le délai d'action est très bref (1 a 3 minutes) et la durée d'action est de 30 minutes en moyenne.

Le métabolisme et le mode d'élimination doivent être pris en considération si la fonction hépatique est perturbée (curarisation pour transfusion en raison d'une anémie foetale allo-immune).

La tolérance cardiaque du vecuronium bromure semble satisfaisante, aucun changement significatif du rythme cardiaque foetal n'est observe.

F - ADMINISTRATION FOETALE DE MORPHINIQUES :

Les données de pharmacocinétique concernant les morphiniques commencent a être mieux connues chez le nouveau-né et le prématuré.

Les effets secondaires, en particulier la dépression respiratoire, n'ont aucune incidence lors d'une administration anténatale.

L'injection directe en bolus a doses thérapeutiques n'a pas de retentissement hémodynamique.

La réduction de la reponse métabolique et endocrinienne au stress est certainement d’un grand intérêt pour les gestes les plus invasifs.

Les deux produits de référence sont le fentanyl et le sufentanil.

Le fentanyl est un produit liposoluble.

Sa pharmacocinétique est dépendante de la fonction hépatique, ce qui explique une demi-vie prolongée chez le prématuré (6 à 32 heures).

La posologie préconisée est de 2 à 5 µg/kg.

Le sufentanil est le morphinique de synthèse le plus puissant.

Il est également très lipophile et se distribue rapidement dans tous les tissus.

Sa pharmacocinétique est identique à celle du fentanyl.

La posologie recommandée est de 0,1 à 0,3 µg/kg.

Implications pratiques :

Plusieurs champs d’application de l’anesthésie ou de l’analgésie foetale peuvent être envisagés.

Certains sont relativement explorés et mis en oeuvre en pratique, même si les indications restent rares, comme la chirurgie foetale.

D’autres ont été nécessaires pour améliorer les conditions techniques d’examens réalisés en anténatal, comme l’immobilisation par sédation ou curarisation du foetus.

Le chapitre encore débattu concerne l’utilisation d’une analgésie lors des procédures invasives foetales et en cas d’interruption de la grossesse avec foeticide.

Les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists suggèrent que la question d’un traitement analgésique doit être prise en compte à partir de 24 semaines.

Les données cliniques sont encore très limitées.

L’analgésie est proposée systématiquement par certains.

D’autres équipes soulignent les difficultés de l’évaluation de ce type de thérapeutique et la nécessité de poursuivre des études dans ce domaine.

La faisabilité technique ne semble pas le problème principal, mais bien l’évaluation de l’efficacité, de la voie d’administration optimale, de la posologie et, en dehors de l’indication pour arrêt de vie foetale, de l’absence de retentissement ultérieur sur le développement des structures cérébrales.

A - TECHNIQUES D’IMAGERIE IN UTERO :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) intra-utérine est perturbée par les mouvements foetaux. L’utilisation d’un curare, administré par voie funiculaire, permet d’améliorer la qualité de l’examen.

Néanmoins, les complications de la cordocentèse font discuter la justification d’une curarisation foetale pour IRM, d’autant que de bons résultats sont rapportés après sédation maternelle.

B - TRANSFUSION OU EXSANGUINOTRANSFUSION IN UTERO :

Le premier objectif des opérateurs a été d’obtenir une immobilité foetale afin de réduire le risque lésionnel, de déplacement de l’aiguille ou de ponctions répétées.

Dans cette indication, ce sont exclusivement les curares qui sont utilisés.

Les posologies proposées sont faibles et ne présentent aucun danger pour la mère, même en cas d’injection accidentelle.

Le vécuronium bromure a également été utilisé avec succès dans cette indication (exsanguinotransfusion), à la dose de 75 à 150 µg/kg.

Le délai d’action est bref (77 secondes en moyenne) et la durée d’action excède rarement 45 minutes (23 ± 7 minutes), ce qui est suffisant pour l’exsanguinotransfusion.

Cette courte durée d’action a plusieurs avantages :

– elle permet une récupération rapide de la perception des mouvements actifs par la mère, alors que cet élément clinique est perturbé de façon prolongée avec les autres agents myorelaxants ;

– le risque de malpositions foetales (lésions squelettiques, flexion marquée du rachis ou des extrémités), secondaires à une paralysie prolongée, est théoriquement évité, bien qu’il semble peu probable après une curarisation unique ;

– en cas d’accouchement prématuré compliquant la ponction foetale, la paralysie respiratoire est levée à la naissance ou de courte durée, voire accessible à des traitements antagonistes.

L’adjonction d’un morphinique en cas d’abord vasculaire transhépatique peut être réalisée dans le même temps, sans geste supplémentaire.

C - PONCTION. DRAINAGE. BIOPSIE :

Dans ces indications, en dehors de l’anesthésie locale maternelle, le plus souvent aucun agent anesthésique n’est utilisé.

Il semble légitime de proposer l’adjonction d’un traitement analgésique dans les indications suivantes : ponctions pariétales avec une aiguille de gros calibre et effractions profondes.

D - ANESTHÉSIE MATERNOFOETALE À LA NAISSANCE :

Une autre approche thérapeutique a été proposée en cas d’épanchement pleural foetal abondant : la thoracocentèse, réalisée sous anesthésie générale maternelle (passage transplacentaire des drogues anesthésiques), juste avant l’extraction par césarienne pour éviter les difficultés de la réanimation néonatale.

Une autre série confirme l’intérêt de cette technique lorsqu’une prise en charge immédiatement à la naissance doit être envisagée : réduction des troubles hémodynamiques et de l’aérophagie chez des foetus porteurs d’anomalies dépistées in utero (hernie diaphragmatique, omphalocèle, malformation adénomatoïde pulmonaire...).

E - CHIRURGIE FOETALE À UTÉRUS OUVERT :

Les données expérimentales animales de chirurgie in utero confirment l’existence d’altérations hémodynamiques profondes secondaires à la décharge de catécholamines d’origine endo- ou exogène.

Ces réactions peuvent être diminuées par une anesthésie spinale foetale ou par l’usage de morphiniques.

La prise en charge anesthésique, lors d’une chirurgie foetale in utero, répond à plusieurs objectifs :

– assurer la sécurité maternelle ;

– permettre la chirurgie foetale ;

– éviter l’hypoxie foetale peropératoire ;

– assurer le confort et la sécurité postopératoires maternels.

L’anesthésie maternelle comporte une induction par fentanyl (2 à 3 µg/kg), thiopental (6 mg/kg) et Célocurinet (1,5 mg/kg).

La ventilation en oxygène pur permet d’optimiser l’oxygénation foetale.

L’entretien de l’anesthésie peropératoire est réalisé avec un gaz halogéné (isoflurane).

L’anesthésie foetale est en grande partie liée au bon passage transplacentaire des agents halogénés maternels.

Les autres agents anesthésiques ne sont pas suffisants et les curares non dépolarisants ne permettent pas d’assurer une paralysie foetale correcte.

Certaines équipes se contentent de l’anesthésie foetale assurée par le passage des agents halogénés, d’autres complètent cette anesthésie par une véritable anesthésie foetale : injection funiculaire de curare (vécuronium bromure 100 µg/kg) et de fentanyl (10 µg/kg).

F - ANALGÉSIE ET INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE :

Une interruption médicale de grossesse peut être décidée pour des raisons maternelles ou foetales.

Dans un premier temps, les objectifs prioritaires ont été d’élaborer une thérapeutique efficace, avec un délai d’expulsion rapide et qui permette une grossesse ultérieure le plus proche possible de la « normale ».

L’utilisation de prostaglandines a permis de faire disparaître les hystérotomies du deuxième trimestre, sources de césariennes itératives.

Dans un second temps, les psychiatres nous ont aidés à prendre conscience de la nécessité pour le couple de bénéficier d’un encadrement psychologique adapté, avec le développement de la notion de deuil anténatal et de ses conséquences.

Le déclenchement du travail au troisième trimestre aboutit à la naissance d’un enfant vivant, pour lequel l’euthanasie active est à la fois illégale et insupportable.

Certaines situations exceptionnelles amènent parfois à discuter, en concertation avec les parents, un accompagnement néonatal vers le décès de l’enfant.

Le plus souvent, il est donc indispensable d’éviter cette situation par un geste prénatal d’arrêt de vie in utero.

Les interruptions médicales de grossesse tardives ont particulièrement sensibilisé les équipes médicales qui souhaitent éviter toute agression foetale inutile.

Une enquête récente, sous l’égide du Club francophone de médecine foetale, permet de décrire les aspects pratiques de la prise en charge des interruptions médicales de grossesse.

Les résultats confirment qu’un geste foeticide est réalisé in utero par la majorité des équipes, le plus souvent réalisé après 24 semaines, parfois associé à une analgésie préalable funiculaire ou intracardiaque.

Une analgésie maternelle obstétricale par voie péridurale est le plus souvent effectuée.

La pratique habituelle de l’arrêt de vie consiste en l’injection de chlorure de potassium dans le cordon ou en intracardiaque.

L’injection de chlorure de potassium hypertonique peut induire des phénomènes douloureux.

Les ponctions intracardiaques sont vraisemblablement douloureuses, car parfois difficiles et itératives.

Les pratiques anesthésiques concernant la mère sont actuellement assez bien codifiées : une analgésie péridurale, associée à une sédation légère, assure un confort maternel lors de ce geste, tout en évitant les risques d’une anesthésie générale.

L’alternative en cas de contre-indication à l’analgésie péridurale consiste à administrer des morphiniques en intraveineux par une pompe d’analgésie autocontrôlée.

Des sédatifs doivent être éventuellement être ajoutés.

Cependant, la qualité de l’analgésie foetale procurée par la sédation maternelle reste incertaine et probablement insuffisante.

L’abord vasculaire foetal est une technique de pratique courante en médecine foetale.

La confirmation et l’identification du vaisseau ponctionné sont possibles grâce aux techniques de doppler haute résolution.

À partir de 24 semaines, après abord vasculaire au niveau du cordon, l’analgésie et l’injection foeticides peuvent être réalisées lors de la même procédure : l’injection d’un morphinique puissant (fentanyl ou sufentanil) peut être proposée en préalable à l’injection de chlorure de potassium.

Aucune complication maternelle, notamment compte tenu du risque théorique de gradient de diffusion passif du potassium, n’a été relevée au cours de telles procédures, pratiquées par des équipes entraînées (communication personnelle Y Ville, MV Senat).

L’indication d’un traitement anesthésique foetal semble également justifiée dans les situations, certes exceptionnelles, où une malformation foetale non viable (hydrocéphalie majeure, anasarque sévère...) risque de poser un problème dystocique et impose de réaliser, avant l’expulsion, un morcellement foetal.

Conclusion :

Les données expérimentales confirment l’existence de réactions hormonales comparables à celles observées chez l’enfant et l’adulte lors de procédures douloureuses.

La réalisation de gestes techniques invasifs, même s’ils sont effectués chez des foetus en grande détresse vitale, impose, comme cela a été fait chez le nouveau-né et le prématuré, de prendre en compte la réaction neurosensorielle et de réfléchir au bénéfice d’une thérapeutique anesthésique adaptée.

Des recherches doivent être entreprises pour mieux connaître le passage transplacentaire des analgésiques au cours du deuxième trimestre et les effets à long terme des gestes thérapeutiques in utero.

Les autres sujets d’étude, dont certains peuvent bénéficier des données cliniques de la période néonatale, concernent l’évaluation des traitement antalgiques et la meilleure connaissance des effets à long terme sur le développement cérébral.

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