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Hématologie
Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques dans les hémopathies malignes et les aplasies médullaires : réalisation et complications (Suite)
Cours d'hématologie
 


 

D - DÉFICIT IMMUNITAIRE :

1- Complications infectieuses :

Pendant les premières semaines postgreffe, c’est-à-dire pendant la période d’aplasie, le risque est celui d’infections bactériennes et fongiques.

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Les infections virales ou à micro-organismes tels que Toxoplasma gondii ou Pneumocystis carinii surviennent en général plus tardivement et sont d’autant plus fréquentes que le déficit de l’immunité spécifique est profond.

* Complications infectieuses précoces (durant la période d’aplasie) :

Durant cette période, la neutropénie, l’altération de la barrière digestive secondaire au traitement de chimio- et/ou radiothérapique, l’utilisation de cathéters centraux sont autant de facteurs contribuant au risque infectieux.

Durant l’aplasie, la symptomatologie d’une infection est souvent pauvre, du fait de l’absence de signe inflammatoire, et la fièvre est souvent le seul signe d’infection.

Le pourcentage de fièvre cliniquement ou microbiologiquement documentée varie selon les études entre 20 et 65 %.

Les points d’appel cliniques les plus fréquents sont : les foyers pulmonaires, les infections au niveau des sites de cathéter, les infections à point de départ buccal ou pharyngé.

Les infections survenant très précocement après le début de l’aplasie sont essentiellement des infections bactériennes, alors que les infections fongiques sont plus tardives.

+ Infections bactériennes :

- Documentation microbiologique

Parmi les infections bactériennes documentées, environ 70 % sont dues à des cocci à Gram positif (principalement staphylocoques à coagulase négative en rapport avec l’utilisation de cathéters veineux centraux) et environ 30 % sont dues à des bacilles à Gram négatif : entérobactéries ou bacilles pyocyaniques (dont la plupart proviennent du tube digestif).

Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’émergence croissante des infections à cocci à Gram positif : l’utilisation de voies veineuses centrales pour les staphylocoques à coagulase négative et l’utilisation de conditionnements de greffe lourds responsables d’une toxicité muqueuse importante pour les infections à streptocoques.

- Documentation clinique

Les infections pulmonaires sont fréquentes.

En aplasie, la radiographie est parfois normale malgré l’infection, le foyer n’apparaissant qu’à la sortie d’aplasie.

Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) avec brossage endobronchique est souvent non contributif chez les patients neutropéniques sous antibiothérapie à large spectre.

Les lésions anorectales peuvent être le point de départ de cellulites extensives et nécrosantes.

La bouche est souvent le siège d’une mucite importante et peut être le point de départ d’infection à streptocoque, d’infection herpétique ou candidosique.

Toute lésion cutanée doit être rapidement prélevée pour culture et examen histologique.

Le point de ponction du cathéter doit être examiné régulièrement.

Les infections du tube digestif sont volontiers sévères et liées à des bacilles à Gram négatif.

Les coprocultures régulières peuvent mettre en évidence une prolifération bactérienne intestinale à l’origine de dissémination hématologique.

Une décontamination digestive par des médicaments non absorbables permet de diminuer l’incidence des septicémies à bacille à Gram négatif.

- Conduite à tenir

En raison du risque vital que représente une infection chez l’aplasique, l’instauration d’une antibiothérapie, en cas de fièvre, est une urgence.

Les prélèvements bactériologiques (trois hémocultures et un prélèvement des foyers cliniques si ceux-ci sont immédiatement accessibles) ne doivent pas retarder la mise en route du traitement qui doit débuter au plus tard dans les 8 heures suivant l’apparition de la fièvre.

Compte tenu de l’éventail très large des germes rencontrés et du risque d’évolution défavorable en cas d’inadéquation du traitement au germe qui sera isolé, l’antibiothérapie doit :

– être dirigée contre les germes les plus immédiatement dangereux (les bacilles à Gram négatif) ;

– être rapidement bactéricide ;

– présenter le moins de risque de sélection de résistance et donc comporter idéalement une association synergique.

L’association d’une b-lactamine active sur les bacilles à Gram négatif et d’un aminoside reste l’association de référence.

Dans la plupart des cas, en cas de non-obtention de l’apyrexie à 48 ou à 72 heures et en l’absence de documentation, un glycopeptide est ajouté visant les cocci à Gram positif et, en particulier, les staphylocoques à coagulase négative.

+ Infections fongiques :

Le risque d’infection fongique augmente avec la durée d’aplasie : le risque est d’environ 20 % si la neutropénie est inférieure à 20 jours.

Il est de 40 % pour une durée d’aplasie supérieure à 20 jours.

Les champignons les plus souvent en cause sont les Candida et l’Aspergillus.

Les infections fongiques peuvent survenir également au-delà de la période d’aplasie, principalement chez les patients atteints de GVHD et traités par corticothérapie.

- Infection à Candida

Le premier signe clinique reste souvent la fièvre inexpliquée, résistante aux antibiotiques antibactériens.

Pour cette raison, la persistance de la fièvre 48 à 72 heures après une seconde ligne d’antibiothérapie conduit la plupart des équipes à ajouter de façon empirique un traitement antifongique systémique.

La bouche, l’oesophage et le tube digestif sont fréquemment le siège d’infections à Candida.

Un traitement préventif est habituellement réalisé par des applications locales d’antifongiques.

Le tube digestif peut être le point de départ de candidose systémique responsable de localisations cutanées, pulmonaires, rénales, cardiaques, hépatiques ou musculaires.

Les lésions cutanées évocatrices sont érythémateuses et nodulaires.

Le diagnostic sera alors porté sur une biopsie pour étude histologique et mycologique.

Le diagnostic de candidose systémique peut être porté devant la positivité d’hémocultures réalisées sur milieux spéciaux.

- Infection à Aspergillus

C’est, par ordre de fréquence, le deuxième agent fongique responsable d’infections chez les patients allogreffés.

La contamination la plus habituelle se fait par inhalation de spores.

La prévention est réalisée par l’isolement des patients dans des chambres à haut renouvellement d’air filtré.

Les localisations les plus fréquentes sont les localisations pulmonaires et sinusiennes.

La dissémination hématogène peut être responsable de localisations cérébrales, hépatiques, spléniques, digestives...

Les signes évocateurs sont la fièvre résistante à une antibiothérapie à large spectre, la toux, la dyspnée, éventuellement des douleurs thoraciques.

La radiographie de thorax montre des infiltrats avec un aspect de « halo » et parfois des images en « grelot », quasi pathognomoniques.

Les spores aspergillaires sont inconstamment retrouvées dans le produit de LBA ; en revanche, la positivité de l’antigénémie aspergillaire chez un patient à risque est d’un grand apport diagnostique.

- Infections à mucormycose

Les localisations les plus habituelles sont le rhinopharynx, le poumon et le cerveau.

La symptomatologie clinique et radiologique ressemble à celle de l’aspergillose.

* Complications infectieuses secondaires :

+ Reconstitution immunitaire postgreffe :

La reconstitution d’une immunité spécifique après greffe de CSH est lente, exposant les patients à des risques infectieux et tumoraux.

Durant les premiers mois postgreffe, les lymphocytes T proviennent en majorité de l’expansion des lymphocytes T matures du greffon, et les phénomènes de différenciation/maturation à partir des progéniteurs réinjectés restent minoritaires.

Ces lymphocytes ont un phénotype mémoire.

La réapparition d’une population naïve témoignant d’une différenciation à partir des cellules souches survient chez l’adulte au-delà de 1 an postgreffe.

Ce phénomène serait plus précoce chez l’enfant en raison de la persistance du thymus.

En cas de greffe déplétée en lymphocytes T ex vivo, la lymphopénie est plus prolongée.

À l’inverse, la reconstitution immunitaire est plus rapide après greffe de CSP qu’après greffe de moelle, probablement en raison du plus grand nombre de lymphocytes apportés par le greffon.

La majorité des patients perdent leur immunité vaccinale et doivent être revaccinés après la greffe.

L’étude des sous-populations lymphocytaires permet de montrer qu’il existe, après greffe géno-identique non manipulée, une lymphopénie CD4 pendant les 6 premiers mois alors que le taux des lymphocytes CD8, des NK et des lymphocytes B redevient rapidement normal.

Il existe, par ailleurs, un déficit lymphocytaire qualitatif durant les premiers mois postgreffe, mis en évidence par :

– l’utilisation de tests fonctionnels de prolifération et de cytotoxicité ;

– l’étude de la production des cytokines ;

– l’étude de la transduction du signal ;

– l’étude de la diversité du répertoire T.

Le déficit immunitaire postgreffe est majoré par :

– l’utilisation de traitements préventifs et curatifs de la GVHD ;

– la GVHD elle-même ;

– l’existence d’une disparité HLA entre le donneur et le receveur.

+ Infections virales :

Le déficit de l’immunité spécifique se traduit par une fréquence élevée d’infections par les virus du groupe herpès (cytomégalovirus [CMV], virus Epstein-Barr [EBV], human herpes virus [HHV]-1, HHV-2, virus varicelle zona [VZV], HHV-6).

- Infections à cytomégalovirus

Elles surviennent chez 60 % des patients séropositifs avant la greffe et chez 30 % des patients séronégatifs greffés à partir d’un donneur séropositif.

Ces infections sont dues soit à des réactivations virales chez les patients séropositifs avant la greffe, soit à des transmissions par le greffon ou, beaucoup plus rarement, par les produits sanguins maintenant systématiquement déleucocytés.

Le virus peut être à l’origine d’une maladie à CMV (en particulier pneumopathie ou colite) potentiellement mortelle en l’absence de traitement.

Actuellement, la détection des réactivations à CMV par antigénémie ou polymerase chain reaction (PCR) permet un diagnostic précoce et un traitement préemptif (par ganciclovir ou Foscavirt), qui a permis une diminution importante de la morbidité et de la mortalité due au CMV.

- Virus de la varicelle et du zona

En l’absence de traitement spécifique, la varicelle est souvent mortelle chez des patients immunodéprimés.

L’aciclovir a transformé l’évolution de cette infection, à condition d’être administré précocement.

Le zona est secondaire à une réactivation du virus de la varicelle présent dans l’organisme.

Chez ces patients allogreffés, il est volontiers étendu et parfois extensif. Il doit être traité très rapidement par aciclovir.

- HHV-1

Les infections herpétiques à herpès simplex virus sont très précoces, fréquentes, localisées principalement au niveau de la bouche, de la peau et sont des facteurs aggravants des mucites secondaires au conditionnement de greffe.

Cette fréquence justifie l’utilisation systématique d’aciclovic durant l’aplasie survenant après le conditionnement.

- HHV-6

Les réactivations de l’HHV-6, objectivées par la positivité de la PCR, sont fréquentes après allogreffe.

La majorité de ces réactivations sont asymptomatiques mais certaines peuvent être responsables de fièvre, de rash cutanés, de cytopénies, de pneumopathies ou d’encéphalites qui doivent être traitées par ganciclovir ou Foscavirt.

- Hépatites B et C

Des réactivations des virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C peuvent être observées après allogreffe de CSH chez des patients porteurs chroniques ou même, pour l’hépatite B, chez des patients ayant un statut de guérison (porteur des anticorps anti-HBs et anti-HBc).

Le virus peut également être transmis par le donneur.

Ces réactivations ou ces infections se manifestent par une augmentation de la réplication virale, favorisée par le déficit immunitaire, suivie lors de la restauration d’une cytotoxicité lymphoïde T, d’une hépatite aiguë avec parfois une défaillance hépatique mortelle (dans 12 à 20 % des cas).

Les porteurs chroniques du virus de l’hépatite B semblent, en revanche, ne pas avoir de risque accru de développer une MVO du foie ou une GVHD hépatique.

Certaines données de la littérature suggèrent que la greffe réalisée à partir d’un donneur immunisé contre le virus de l’hépatite B peut protéger le receveur d’une réactivation virale, voire induire chez celui-ci une séroconversion.

- Autres infections virales

L’adénovirus peut être responsable d’hépatites fulminantes, de pneumopathies, de syndromes d’activation macrophagique ; le virus BK de cystites hémorragiques ; le virus JC de la leucoencéphalopathie multifocale progressive et doit être évoqué devant tout trouble neuropsychiatrique.

- Infections tardives non virales

Le conditionnement de greffe, en particulier l’ICT et la GVHD entraînent un hyposplénisme rendant les patients particulièrement susceptibles vis-à-vis des germes encapsulés, dont le pneumocoque.

Une prévention systématique est réalisée par la prise quotidienne de pénicilline « ad vitam aeternam ».

Une vaccination anti-Haemophilus doit être pratiquée après la greffe.

Les patients présentant une GVHD traitée par corticothérapie sont sujets aux infections par le Pneumocystis carinii et un traitement préventif doit être proposé par cotrimoxazole, ou aérosol de pentamidine.

Les infections par Toxoplasma gondii peuvent être dues à des réactivations chez les patients séropositifs ou à des contaminations par le greffon.

Les réactivations semblent plus fréquentes chez les patients séropositifs greffés à partir de donneurs séronégatifs (absence de transfert de l’immunité spécifique du donneur au receveur).

Les anguilluloses peuvent se produire chez les patients greffés, à l’origine d’un envahissement massif du tube digestif et de pneumopathies.

Les sujets à risque doivent recevoir, de manière systématique, un traitement préventif.

2- Néoplasies secondaires :

* Lymphoproliférations liées au virus Epstein-Barr :

La majorité des syndromes lymphoprolifératifs postgreffe sont associés à l’EBV.

Le virus infecte les lymphocytes B, et les immortalise.

Initialement, la prolifération lymphocytaire B est oligoclonale puis monoclonale.

Le contrôle de ces lymphoproliférations est assuré par les lymphocytes T spécifiques d’antigènes de l’EBV exprimés à la surface des cellules infectées.

Cela explique que ces lymphoproliférations surviennent principalement dans les premiers mois postgreffe, au moment où le déficit immunitaire est le plus important, et que leur fréquence est étroitement corrélée au degré d’immunodépression des patients greffés (de 0,4 % après greffe géno-identique non compliquée à 24 % après greffe déplétée en lymphocytes T ex vivo).

Ils surviennent dans la majorité des cas sur les cellules du donneur.

Le diagnostic évoqué devant une fièvre et un syndrome tumoral est confirmé par la présence de cellules tumorales exprimant le génome de l’EBV.

Une réplication EBV importante (mesurée par la charge virale en PCR) est prédictive du risque de développer un syndrome lymphoprolifératif lié à l’EBV.

Elle doit être recherchée chez les patients à risque pour permettre un traitement précoce.

La réduction des traitements immunosuppresseurs et la chimiothérapie donnent des résultats médiocres.

D’autres approches ont prouvé leur efficacité, que ce soit l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-B, ou l’injection de lymphocytes T du donneur (population globale, lignées ou clones de lymphocytes T cytotoxiques [CTL] anti-EBV).

* Tumeurs solides :

Les patients traités par allogreffe de CSH ont un risque accru de développer un cancer.

Chez les greffés survivants, 10 ans après la greffe, ce risque est estimé 8,3 fois supérieur à celui observé dans la population générale.

L’incidence cumulée est de 6,7 % à 15 ans.

Dans cette population, il existe une augmentation de la fréquence des mélanomes, des cancers de la cavité buccale, du foie, du système nerveux central (SNC), de la thyroïde, des os et des tissus mous.

Les facteurs de risque principaux sont l’existence d’une c-GVHD et l’utilisation d’un conditionnement comportant une haute dose d’ICT.

Autres complications de l’allogreffe :

A - COMPLICATIONS PRÉCOCES :

1- Pneumopathies interstitielles :

Les pneumopathies interstitielles (PI) non bactériennes et non fongiques constituaient, il y a quelques années, une complication fréquente et sévère des allogreffes de CSH.

Elles survenaient dans les 6 premiers mois après la greffe avec un maximum de fréquence entre la 8e et la 12e semaine.

L’agent infectieux en cause était fréquemment le CMV.

Depuis le traitement systématique et précoce des réactivations à CMV, leur fréquence a beaucoup diminué.

Actuellement, le LBA permet souvent d’identifier l’agent infectieux responsable de ces PI : virus du groupes herpès, adénovirus, virus respiratoire syncitial, ou le Pneumocystis carinii.

Lorsque aucun agent pathogène n’est retrouvé, on parle de PI idiopathique dont la pathogénie reste discutée : agent pathogène inconnu, GVHD, toxicité des conditionnements ?

Les facteurs favorisant ces pneumopathies sont :

– l’utilisation d’un conditionnement comportant une ICT (surtout les ICT à forte dose et les ICT non fractionnées) ;

– les antécédents de radiothérapie pulmonaire ;

– l’existence d’infections systémiques.

La fréquence des PI idiopathiques est plus faible après autogreffe, suggérant que la GVHD puisse favoriser la survenue de cette complication.

Les PI idiopathiques compliquent 7 à 18% des allogreffes avec une médiane de survenue dans les 2e et 3e mois.

Le taux de mortalité excède 60 %.

La symptomatologie associe de la fièvre, une toux non productive, une polypnée et une hypoxie.

Radiologiquement, il existe des infiltrats diffus alvéolaires et/ou interstitiels.

Le LBA doit être réalisé pour éliminer la responsabilité d’un micro-organisme.

Il n’existe plus d’indication à la réalisation de biopsie pulmonaire.

Aucun traitement autre que symptomatique n’a prouvé son efficacité.

La corticothérapie n’a pas été évaluée dans des essais cliniques prospectifs.

2- Maladie veino-occlusive du foie (MVO) :

La MVO du foie, secondaire à la toxicité des traitements radiochimiothérapiques, débute dans les 2 à 3 premières semaines postgreffe.

Il s’agit d’une obstruction primitivement non thrombotique des petites veines centrolobulaires hépatiques qui complique entre 5 et 20 % des allogreffes après conditionnement myéloablatif.

* Physiopathologie :

La MVO survient souvent sur un terrain prédisposé La préexistence d’une hépatite infectieuse ou toxique, d’une irradiation hépatique ou d’une greffe constitue un facteur de risque.

Le développement d’une MVO se fait ensuite en deux étapes :

– la première est secondaire à la toxicité du conditionnement (en particulier de l’ICT et surtout du busulfan).

La toxicité du conditionnement serait due à une déplétion des hépatocytes et des cellules endothéliales sinusoïdales en glutathion, altérant le métabolisme du cyclophosphamide.

La toxicité propre du cyclophosphamide est plus discutée.

Parmi les autres drogues potentiellement hépatotoxiques citons : la carmustine à fortes doses, le carboplatine et la cytarabine.

Enfin, la dose totale d’ICT utilisée est corrélée à la survenue et la sévérité de la MVO.

– la seconde est la survenue de microthromboses des veines centrolobulaires responsables de la diminution du flux veineux, de l’hypertension portale et de l’ascite.

Les mécanismes du syndrome hépatorénal responsable de la rétention hydrosodée précoce sont inconnus, mais peuvent mettre en jeu des médiateurs vasoactifs entraînant une vasoconstriction des sinusoïdes hépatiques et des vaisseaux rénaux, sur un rein par ailleurs préalablement lésé par le conditionnement.

* Diagnostic :

Le diagnostic de MVO est évoqué devant la triade clinique : hépatomégalie douloureuse, prise de poids et ictère.

Sur le plan biologique, l’hyperbilirubinémie précède l’élévation des transaminases et des phosphatases alcalines, souvent modeste et retardée.

Il s’y associe précocement une thrombopénie réfractaire aux transfusions plaquettaires.

Dans les formes graves, il peut exister une insuffisance hépatocellulaire avec encéphalopathie, une insuffisance rénale due à l’existence d’un troisième secteur.

L’échodoppler hépatique permet de visualiser l’hépatomégalie, l’ascite et la diminution du flux hépatique, voire, à un stade avancé, une inversion du flux veineux portal.

Dans les situations où le diagnostic est difficile, la ponction-biopsie hépatique (PBH) par voie transveineuse avec prise de la pression intrahépatique est utile, tant à visée diagnostique que pronostique. Un gradient de pression veineuse supérieur à 10 mmHg est spécifique (90 %), mais peu sensible (60 %).

En revanche, l’étude histologique montrant l’obstruction veineuse permet le diagnostic.

L’importance du gradient de pression veineux et l’extension des lésions initiales sont prédictives de la gravité de la MVO.

* Traitement préventif :

Il est particulièrement indiqué chez les patients à risque : seconde transplantation, transaminases supérieures à 4N et fibrose extensive ou cirrhose.

Il consiste, avant tout, à adapter le conditionnement (diminution des doses de busulfan ou de cyclophosphamide, ou des doses d’irradiation…).

Quelques études ont de plus montré l’intérêt de l’héparine à faible dose en perfusion continue, ou de la Prostinet.

* Traitement curatif :

La majorité des MVO se résolvant spontanément, le traitement est principalement symptomatique (transfusions de plaquettes, diurétiques, ponctions d’ascite évacuatrices…).

Le pronostic des MVO graves avec insuffisance hépatocellulaire et insuffisance rénale reste sombre.

Des résultats intéressants ont cependant été rapportés avec les traitements thrombolytiques tels que le rh-tPA, le défibrotide, les prostaglandines ou les dérivations portocave.

3- Complications neurologiques :

Des leucoencéphalites démyélinisantes peuvent s’observer après radiothérapie et chimiothérapie intrathécale.

La succession d’une irradiation fractionnée du système nerveux central à dose élevée, d’une chimiothérapie intrathécale et d’une ICT constitue les conditions de survenue de telles complications.

Ces encéphalites toxiques doivent être différenciées des leucoencéphalites multifocales progressives en rapport avec le virus JC ou les exceptionnelles encéphalites à CMV.

D’autres virus peuvent être responsables de méningites ou méningoencéphalites ; il s’agit principalement des virus du groupe herpès, dont l’HHV-6 qui est incriminé de manière non exceptionnelle chez les patients présentant des troubles neurologiques après allogreffe.

B - COMPLICATIONS TARDIVES :

1- Complications oculaires :

Après ICT à dose unique, le risque de cataracte est estimé à 75 % à 6 ans.

Ce risque est diminué après irradiation fractionnée et après des conditionnements sans ICT.

Les corticoïdes utilisés de façon prolongée pour le traitement d’une GVHD aggravent ce risque.

2- Complications endocriniennes :

* Complications thyroïdiennes :

Un dysfonctionnement thyroïdien biologique est retrouvé chez environ la moitié des transplantés à distance de la greffe ; chez 80 % d’entre eux cependant, une compensation par augmentation de la thyroid stimulating hormone (TSH) est observée.

* Complications gonadiques :

Le conditionnement de greffe entraîne des dysfonctionnements gonadiques.

Ces atteintes sont dues à l’utilisation d’alkylants à haute dose et à l’irradiation.

Chez l’homme, la fonction endocrinienne (production de testostérone) est rarement gravement altérée, mais il existe une atteinte fréquente de la spermatogenèse.

Une stérilité définitive est observée chez la quasi-totalité des hommes traités par busulfan ou ICT, alors qu’il existe une restauration de la fonction exocrine chez 60 % des patients conditionnés par cyclophosphamide seul.

Chez la femme, le risque de stérilité est fortement corrélé à l’âge au moment de la greffe et au type de conditionnement utilisé.

Ainsi, après un conditionnement comportant du cyclophosphamide ou du melphalan à haute dose, la majorité des patientes ont une restauration de la fonction ovarienne (définie par une normalisation des taux de luteinizing hormone [LH], follicule stimulating hormone [FSH], oestradiol et la réapparition de règles).

Ce phénomène est d’autant plus fréquent que les patientes sont plus jeunes au moment de la greffe et ont reçu moins d’alkylants avant le conditionnement .

Le busulfan entraîne, en règle, une stérilité définitive.

L’ICT provoque une stérilité chez toutes les patientes de plus de 25 ans alors qu’une restauration de la fonction ovarienne est observée chez 11 % des patientes de 13 à 25 ans et encore plus fréquemment en cas de greffe avant la puberté.

Un traitement hormonal substitutif doit être donné en cas de ménopause induite.

Dans les cas de grossesses spontanées rapportées après allogreffes conditionnées par une ICT, les risques de fausse couche, prématurité et petit poids de naissance sont plus importants que dans la population générale.

* Retentissement sur la croissance :

Après ICT, un retard de croissance en rapport avec un déficit de sécrétion d’hormone de croissance doit être recherché et traité.

L’irradiation propre du squelette peut, surtout chez le très jeune enfant, contribuer à ce défaut de croissance.

Rechutes après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques pour hémopathies malignes :

La plupart des rechutes surviennent dans les 2 ans qui suivent la greffe : après ce délai, la rechute est rare, et exceptionnelle après 5 ans.

La très grande majorité des rechutes surviennent sur les cellules de l’hôte, témoignant de la persistance de cellules leucémiques résiduelles après le conditionnement.

Il a cependant été rapporté des cas exceptionnels de rechutes survenues sur les cellules du donneur.

Certains facteurs favorisent les rechutes postgreffe.

Les principaux sont les suivants :

– greffe réalisée en phase avancée de la maladie.

Ainsi, les patients greffés en poussée d’une hémopathie maligne ont un risque particulièrement élevé de rechute.

Pour les patients greffés en rémission complète (RC), le risque de rechute est plus important en 2e ou en 3e RC qu’en 1re RC.

Pour les patients atteints de LMC, le risque de rechute postgreffe est plus important si la greffe est réalisée en phase d’accélération ou de transformation plutôt qu’en phase chronique ;

– prophylaxie de la GVHD comportant une déplétion T ex vivo ;

– absence de GVHD.

A - DÉTECTION DE LA RECHUTE :

Il existe actuellement des techniques permettant de diagnostiquer les rechutes précocement, c’est-à-dire avant :

– l’apparition d’un syndrome tumoral clinique ou radiologique ;

– la découverte d’une infiltration médullaire détectable cytologiquement ou histologiquement.

Ainsi, pour certaines hémopathies, les techniques de biologie moléculaire permettent de détecter, avec une grande sensibilité, un transcrit chimérique ou un réarrangement génique spécifique, et constituent un outil important dans le diagnostic précoce des rechutes postgreffe.

Ces techniques sont réalisées couramment pour le suivi postgreffe des LMC et leur positivité est prédictive de la rechute.

L’étude de la maladie résiduelle par ces techniques de biologie moléculaire peut également être réalisée pour certaines leucémies aiguës myéloblastiques (LAM), LAL, ou certains lymphomes présentant des transcrits spécifiques.

B - TRAITEMENT DE LA RECHUTE :

La prise en charge de la rechute est différente en fonction de son moment de survenue par rapport à la greffe (rechute précoce ou tardive) et de l’importance de cette rechute (moléculaire, caryotypique, hématologique ou clinique).

La chimiothérapie seule peut parfois donner des résultats temporairement satisfaisants.

En cas de rechute tardive (supérieure à 1 an), des tentatives de seconde greffe ont été effectuées.

Malgré certains succès, les résultats sont souvent décevants du fait de la lourde toxicité du second conditionnement, générateur de MVO ou de pneumopathies interstitielles.

Afin d’en réduire la toxicité, certaines greffes sont réalisées après un conditionnement non myéloablatif.

L’injection de lymphocytes du donneur (DLI) a transformé le pronostic des rechutes postgreffe des LMC.

Ces lymphocytes sont recueillis par cytaphérèse chez le donneur et injectés au patient.

Ils ne sont pas rejetés car, lors de la rechute, l’hématopoïèse résiduelle et l’immunité restent le plus souvent en majorité celles du donneur.

La quantité de lymphocytes injectée varie de 107 à 2×108 CD3/kg de receveur.

Les lymphocytes sont, selon les protocoles, injectés en une seule fois ou par paliers de doses croissantes.

Les DLI sont plus efficaces lorsque la rechute est peu importante.

En cas de rechute caryotypique ou moléculaire de LMC, l’injection de lymphocytes permet d’obtenir une rémission moléculaire chez plus de 70 % des patients.

Les résultats sont moins bons en cas de rechutes hématologiques.

L’effet des DLI est souvent retardé et peut n’apparaître que plusieurs mois après l’injection.

L’injection de DLI peut provoquer une GVHD et une insuffisance médullaire.

Cette dernière complication est plus fréquente en cas de rechute hématologique.

Les DLI sont plus rarement efficaces dans les rechutes de LAM (un quart des cas) et exceptionnellement dans les rechutes de LAL.

Des succès plus fréquents seraient observés dans des rechutes de myélomes, de leucémies lymphoïdes chroniques, voire de lymphomes.

Voies de développement et perspectives d’avenir :

Actuellement, on peut espérer guérir par allogreffe de CSH, une majorité des patients de moins de 50 ans ayant un donneur génoidentique.

Cependant, la toxicité de cette procédure est responsable de décès dans environ 25 % des cas.

L’expansion des fichiers de donneurs volontaires et le développement de techniques performantes de typage HLA ont permis d’améliorer le pronostic des patients greffés à partir de donneurs volontaires HLA identiques, mais la toxicité de ce type de greffe reste encore plus élevée qu’en situation géno-identique.

Un nombre important de patients ayant une indication d’allogreffe de CSH n’auront jamais de donneur HLA identique, quelle que soit la taille des fichiers de donneurs volontaires.

Pour ces raisons, les voies de recherches actuelles dans le domaine de l’allogreffe de CSH ont principalement pour avantages :

– la réduction de la toxicité liée à la greffe ;

– le développement de nouvelles techniques de greffe permettant de greffer des patients n’ayant pas de donneur HLA identique.

A - RÉDUCTION DE LA TOXICITÉ LIÉE À LA GREFFE DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES :

1- Utilisation d’un conditionnement non myéloablatif :

La toxicité des conditionnements myéloablatifs classiques ne permet pas d’envisager des allogreffes :

– chez des patients de plus de 55 ans ;

– chez les patients présentant un mauvais état général ;

– chez les patients ayant déjà reçu un conditionnement de greffe myéloablatif.

Pour ces raisons, des équipes ont développé des modalités de greffe comportant des conditionnements non myéloablatifs.

Ces conditionnements sont principalement immunosuppresseurs et l’effet antitumoral de l’allogreffe est essentiellement dû à l’effet GVL.

Le conditionnement a principalement pour but d’assurer la prise de greffe en détruisant le système immunitaire du receveur.

L’acquisition d’un chimérisme hématopoïétique donneur est due aux lymphocytes T du greffon.

Ce phénomène est souvent progressif, avec durant les premiers mois postgreffe coexistence de l’hématopoïèse du donneur et du receveur.

L’existence d’un effet GVL est corrélée à l’acquisition d’un chimérisme totalement donneur et peut être obtenue, dans un second temps, par l’injection de lymphocytes du donneur.

L’allègement du conditionnement devrait théoriquement diminuer l’incidence de GVHD.

Enfin, le risque de rejet devrait être limité par l’utilisation d’un greffon de CSP plus riche en cellules CD34 qu’un greffon médullaire.

Il existe actuellement un développement important de ce type d’allogreffes, en particulier chez les patients de plus de 50 ans.

Plusieurs protocoles de conditionnement utilisent des associations variées de fludarabine, de cyclophosphamide, de SAL, de busulfan à faibles doses ou d’ICT à des doses inférieures à 5 Gy.

Si plusieurs études ont montré la faisabilité de ce type de greffe, leur intérêt reste encore à démontrer.

En effet, elles restent grevées d’une lourde toxicité, probablement parce qu’elles sont réalisées dans la plupart des cas chez des patients âgés à des stades avancés de leur maladie.

2- Greffes à partir de cellules souches périphériques :

L’utilisation des CSP a largement remplacé les greffons médullaires dans le domaine de l’autogreffe.

En revanche, l’allogreffe de CSP se heurte à deux problèmes principaux :

– la nécessité d’injecter à un sujet sain du G-CSF recombinant pour mobiliser les CSH ;

– le risque théoriquement plus élevé de GVHD qu’après greffe de moelle.

En effet, un greffon de CSP contient en moyenne dix fois plus de lymphocytes T qu’un greffon médullaire.

En pratique, l’incidence de GVHD aiguë n’est pas supérieure à celle observée après allogreffe de moelle, il semble, en revanche, exister une augmentation du risque de GVHD chronique.

Cela pourrait être lié aux différences qualitatives entre les populations de lymphocytes T contenues dans un greffon médullaire et celles contenues dans un greffon de CSP, recueillies après injection de facteurs de croissance.

Il a été montré que l’administration de G-CSF à des donneurs s’accompagnait d’une modification du profil de sécrétion des cytokines par les lymphocytes, avec une augmentation de production des cytokines de type Th2 et une réduction de production des cytokines de type Th1.

Or, l’activation des lymphocytes T sécrétant des cytokines de type Th1 est responsable de la GVHD aiguë alors qu’une réponse de type Th2 pourrait prévenir la GVHD aiguë et être impliquée dans la GVHD chronique.

En raison de l’augmentation de l’incidence de GVHD chronique après greffes de CSP, leurs indications restent encore discutées en situation géno-identique après un conditionnement standard.

L’utilisation d’un greffon de CSP présente cependant des avantages dans certaines circonstances.

Ainsi, comme il contient en moyenne quatre fois plus de cellules CD34 qu’un greffon médullaire, il permet une meilleure prise de greffe et une reconstitution hématopoïétique plus rapide.

Cette propriété peut être intéressante dans les situations où il existe un risque important de non-prise ou de rejet :

– greffes avec conditionnement non myéloablatif ;

– déplétion T du greffon ex vivo ;

– greffes réalisées en situation d’incompatibilité HLA partielle.

3- Injection de CTL spécifiques d’antigènes viraux :

Le déficit de l’immunité spécifique postgreffe expose les patients à des complications infectieuses principalement virales.

Ces complications sont particulièrement fréquentes :

– après les greffes déplétées ex vivo en cellules T ;

– chez les patients présentant une GVHD sévère nécessitant un lourd traitement immunosuppresseur ;

– après greffe réalisée en situation de compatibilité HLA imparfaite.

Les virus le plus fréquemment responsables de complications sévères sont l’EBV et le CMV.

Les CTL spécifiques de ces virus jouent un rôle primordial dans le contrôle de l’infection.

Il a été montré que l’injection de lymphocytes totaux du donneur permettait de traiter les syndromes lymphoprolifératifs liés à l’EBV.

Cependant, cela peut être générateur d’une GVHD sévère.

Pour cette raison, plusieurs équipes ont cherché à générer in vitro des CTL spécifiques de l’EBV.

Il a été montré que l’injection de ces CTL était efficace à la fois pour prévenir et pour traiter des syndromes lymphoprolifératifs postgreffe liés à l’EBV.

Si la plupart des infections à CMV sont actuellement contrôlées par les médicaments antiviraux, il persiste des situations de déficit immunitaire profond où le CMV peut être responsable d’infections chroniques à CMV difficilement contrôlables par les antiviraux.

Le transfert de clones de CTL spécifiques du CMV a permis de prévenir des maladies à CMV sans générer de GVHD.

4- Techniques visant à obtenir une immunosuppression spécifique :

* Techniques de thérapie cellulaire visant à supprimer, ex vivo, des lymphocytes alloréactifs :

La GVHD reste une complication de l’allogreffe responsable d’une lourde morbidité et mortalité, particulièrement dans les situations de compatibilité HLA imparfaite.

La déplétion ex vivo des lymphocytes T du greffon permet de diminuer fortement l’incidence de GVHD mais augmente l’incidence du rejet et aggrave le déficit immunitaire postgreffe responsable de complications infectieuses.

La réalisation de greffe déplétée spécifiquement en lymphocytes T alloréactifs du greffon devrait permettre de prévenir la GVHD sans entraîner de déficit immunitaire sévère.

C’est dans ce but que plusieurs équipes ont développé, d’abord in vitro et dans des modèles animaux, des stratégies consistant à stimuler et à activer spécifiquement ex vivo les lymphocytes T alloréactifs du greffon en les mettant en présence de cellules mononucléées irradiées du receveur.

Les lymphocytes alloréactifs sont ensuite :

– triés et éliminés ;

– ou détruits par l’utilisation d’une immunotoxine dirigée contre la chaîne a du récepteur de l’interleukine 2 (IL-2) ;

– ou anergisés par l’utilisation de CTLA-4-Ig.

Cette dernière approche a été appliquée à 12 enfants allogreffés à partir de moelles HLA non compatibles (dont huit semicompatibles), c’est-à-dire dans des situations à très hauts risques de GVHD et de rejet.

Malgré la sensibilisation ex vivo des lymphocytes T du donneur aux alloantigènes du receveur, aucune GVHD suraiguë n’a été observée, prouvant l’efficacité de cette procédure pour anergiser les cellules alloréactives.

L’intérêt de cette technique est encore difficile à apprécier en termes de rapidité et de qualité de reconstitution immunitaire, mais est documenté in vitro par la persistance d’une réponse des lymphocytes T du greffon à des alloantigènes autres que ceux du receveur, et à des antigènes viraux.

* Contrôle de la GVHD par « gène suicide » :

Les « gènes suicides » confèrent aux cellules transduites de nouvelles propriétés métaboliques qui leur permettent de transformer des prodrogues inactives en composés hautement toxiques.

Ainsi, le gène de la thymidine kinase du virus herpès simplex de type 1 (HStk) confère aux cellules qui l’expriment une sensibilité à des analogues nucléosidiques comme le DHPG (ganciclovir).

Dans ce système, la toxicité est restreinte aux seules cellules en division.

On fait l’hypothèse qu’en cas de GVHD les cellules activées en division sont en majorité les lymphocytes T alloréactifs du donneur.

L’injection de DHPG devrait donc permettre de détruire spécifiquement ces lymphocytes alloréactifs transduits.

En pratique, cette approche consiste à :

– réaliser une greffe de CSH déplétée en lymphocytes T ;

– transfecter ex vivo les lymphocytes T du donneur avec le gène HS-tk ;

– injecter les lymphocytes transfectés au receveur ;

– en cas de GVHD, à administrer au receveur du DHPG pour détruire les lymphocytes alloréactifs.

B - NOUVELLES TECHNIQUES DE GREFFE CHEZ DES PATIENTS N’AYANT PAS DE DONNEUR HLA COMPATIBLE :

1- Greffe à partir de sang placentaire :

Il existe actuellement un développement des greffes réalisées à partir de sang placentaire soit d’un germain géno-identique soit, surtout, d’un donneur non apparenté.

Le nombre limité de cellules souches d’un greffon de sang placentaire fait qu’à ce jour de telles greffes ne peuvent, dans la majorité des cas, être réalisées que chez des enfants ou des adultes de faible poids.

Les greffes de sang placentaire présentent deux différences principales avec les greffes de moelle :

– les lymphocytes de sang placentaire possèdent des propriétés différentes de ceux des greffons médullaires ou de CSP : leur naïveté immunologique devrait permettre la réalisation de greffes dans des situations d’incompatibilité partielle HLA.

Il a été ainsi montré qu’en situation non apparentée un greffon de sang placentaire HLA mismatch (de une à trois disparités HLA entre donneur et receveur) était une source alternative de CSH pour la réalisation d’allogreffes chez l’enfant ; cependant la reconstitution hématologique est plus longue qu’après greffe de moelle et le risque de rejet est supérieur.

Une étude récente a comparé, en situation géno-identique, les résultats des greffes de sang placentaire à ceux des greffes de moelle chez des enfants.

Il apparaît que le taux de GVHD aiguës et chroniques est moins important chez des patients greffés à partir de sang placentaire alors que la reconstitution hématologique est plus rapide après greffe de moelle.

Au total, le taux de survie est comparable quelle que soit la source de CSH.

En situation non apparentée, deux études montrent que le pronostic d’enfants greffés à partir de sang placentaire (avec une à trois disparités HLA entre donneur et receveur) est le même que celui d’enfants greffés avec un greffon médullaire possédant pourtant une meilleure compatibilité HLA.

L’expansion ex vivo des CSH pourrait constituer une solution au nombre limité de cellules souches contenues dans les greffons de sang placentaire et au risque de non-prise.

Cela pourrait permettre d’étendre ce type de greffe à des receveurs de poids plus élevé. Ces techniques consistent en pratique à cultiver ex vivo les progéniteurs hématopoïétiques en présence de diverses associations de cytokines.

2- Greffe HLA haplo-identique :

Quarante pour cent des patients ayant une indication d’allogreffe n’ont pas de donneurs familiaux ou non apparentés HLA compatibles.

Presque tous ont un donneur potentiel familial haploidentique (identique sur un haplotype et différent sur l’autre) : parent, enfant, germain.

Dans ce type de greffe, il existe un conflit immunologique majeur entre donneur et receveur.

Ce conflit immunologique existe à la fois dans le sens HVG et dans le sens GVH.

Des travaux expérimentaux, déjà anciens, portant sur des modèles murins greffés en situation haplo-identique, ont établi l’importance du nombre de CSH injectées comme paramètre essentiel à la prise de greffe : plus l’incompatibilité au niveau des antigènes majeurs d’histocompatibilité est grande, plus la dose injectée doit être importante.

L’utilisation de greffons très riches en cellules souches permet maintenant d’assurer la prise de la greffe malgré une T-déplétion majeure, nécessaire à la prévention de la GVHD. Ainsi, la pratique de telles greffes s’appuie-t-elle sur trois grands principes :

– un conditionnement alourdi et très immunosuppresseur afin de combattre le rejet ;

– une prévention de la réaction du greffon contre l’hôte par la T-déplétion la plus radicale possible du greffon ;

– une dose très élevée de cellules CD34 injectées en utilisant un greffon de CSP, recueillies chez le donneur par trois à quatre cytaphérèses après mobilisation par G-CSF.

Si une telle approche prévient efficacement la GVHD et le rejet, la déplétion radicale du greffon en lymphocytes T s’accompagne d’un profond déficit immunitaire postgreffe et d’un risque de rechute important dans certains types d’hémopathies.

Ces techniques constituent cependant un espoir pour de nombreux malades qui n’ont pas de donneur HLA-identiques.

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