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Réanimation-Urgences
Alimentations parentérales
Cours de réanimation - urgences
 

Technique d'assistance nutritionnelle.

Coûteuse et délicate : ce n’est pas une technique de première intention.

 

Indications :

A - EN CHIRURGIE :

1) ILEUS PARALYTIQUE PROLONGE :

Suite à une intervention lourde.

2) FISTULES DIGESTIVES :

La nutrition entérale risque d'entretenir la fistule.

3) ÉVISCÉRATION :

Cause d'iléus paralytique.

B - EN MEDECINE :

1) PATHOLOGIES DIGESTIVES :

a) Œsophage :

•Œsophagites caustiques

•Sténose œsophagienne

b) Pancréas :

•Pancréatites aiguës

c) Intestin :

•Colites inflammatoires : poussées de maladie de Crohn ou rectocolite

2) PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES :

•Polynévrites entraînant des fausses routes

3) PATHOLOGIES CARCINOLOGIQUES :

Dénutrition chez les patients :

•Cancéreux

•Brûlés

•Anorexiques

•Grévistes de la faim

La voie entérale est préférée chaque fois et dès que possible.

Rations de base :

1 g d'azote = 2 g d'urée = 6 g de protides = 30 g de viande.

Le rapport calories/poids idéal est de 150 Kcal/g d'azote (rapport calorico-azoté).

Besoins standard :

•Viande : 40 g

•Azote : 1,2 à 1,5 g

•Apports hydriques : 35 ml/Kg/j

Les substrats :

1) LES ACIDES AMINES :

a) Acides aminés essentiels :

b) Acides aminés semi-essentiels :

Fabricables par l'organisme, mais en quantité insuffisante.

2) LES HYDRATES DE CARBONE :

Ration idéale : 60%.

a) Le glucose :

b) Les substituts :

3) LES LIPIDES :

a) Émulsions lipidiques :

b) ÂGE :

c) Rythme de perfusion :

6 g de lipides maxi/Kg/j.

Chaque g de lipides apporte 9 Kcal.

Les glucides n'en apportent que 4 Kcal.

On n'inclut pas les protides dans la ration calorique.

4) APPORTS COMPLEMENTAIRES :

a) Vitamines :

•A : 3000 UI/j

•D : 250 UI/j

•E : 3500 UI/j

•K : 10 mg/semaine

•B1 : 1 mg/1000 Cal/j

•B2 : 3,5 mg/j

•B5 : 15 mg/j

•B6 : 5 mg/j

•B9 : 400 mg/j

•B12 : 5 mg/j

•C : 300 mg/j

•PP : 40 mg/j

b) Électrolytes :

•Sodium : 2 mmol/Kg

•Ka : 1 à 3 mmol/Kg

•Calcium : 0,1 mmol/Kg

c) Oligo-éléments :

Voies d'administration :

1) VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE :

Apports inférieurs à 800 mosmol : toxique pour les veines.

La toxicité réside dans l'osmolarité même du produit.

Alimentations parentérales de complément.

2) VOIE CENTRALE :

Autorise l'administration de substances hyperosmolaires.

•Jugulaire interne

•Sous-clavière

On évite la voie fémorale en raison du risque septique.

Mise en place du cathéter central :

Voir fiche technique.

1) PREPARATION DU MATERIEL :

•Champ, brosse, savon antiseptique

•Essuie-mains stériles

•Choix du cathéter

•Habillage IDE

•Habillage médecin : casaque, chapeau, masque, gants stériles

2) POSE DU CATHETER :

•Lavage chirurgical

•Habillage médecin

•Pose de gants

•Installation champ

•Désinfection de la peau

Soins de cathéter :

1) PREPARATION CUTANEE AVANT LA POSE :

•Le jour de la pose

•Lavage antiseptique des mains

•Rasoir à usage unique

•Nettoyage de la peau à la Bétadine

•Rinçage à l'eau

•Désinfection antiseptique : Bétadine dermique

2) LES PANSEMENTS :

Changés toutes les 72 heures.

•Masque, bonnet

•Lavage antiseptique des mains

•Gants stériles

•Nettoyage au sérum physiologique

•Application de Bétadine

•Pansements transparents

3) LIGNES DE PERFUSION ET RAMPES :

Changés toutes les 72 heures.

Utilisation de boîtiers protège-rampes stériles :

•Imbibés d'Hibitane 3 fois par jour

•Manipulés avec des compresses stériles J5 : changement du protège-rampes

Tubulures antibiotiques changées après chaque produit.

Ablation du cathéter :

Geste stérile : masque, bonnet, gants stériles.

Mise en culture systématique après ablation.

Préparation et pose stérile avec casaque, gants et masque.

Pose immédiate après préparation.

Changement de tubulure à chaque changement de poche.

Surveillance :

A - CLINIQUE :

a) Surveillance de l'efficacité :

•Prise de poids

•Mesures anthropométriques : surveillance de la masse musculaire

•Hydratation : risque d'inflation hydrique è surveillance diurèse

•Ventilation : risque d'hypercapnie grave chez l'insuffisant respiratoire

b) Surveillance de la voie veineuse :

B - BIOLOGIQUE :

1) SURVEILLANCE QUOTIDIENNE :

a) Dans le sang :

•Azotémie

•Glycémie

•Protidémie : efficacité du traitement

•Ionogramme

b) Urines :

•Glycosurie

•Ionogramme : surveillance des pertes

•Urée

c) Évaluation des pertes azotées :

Permet d'adapter les apports aux pertes.

2) SURVEILLANCE HEBDOMADAIRE :

a) Bilan nutritionnel : protéines viscérale

•Protéinémie

•Pré-albuminémie

• Retinol-binding-protein (RBP)

b) Bilan d'hémostase : TP

Dépistage d'insuffisance des apports en vitamine K.

c) Bilan hépatique :

Dépistage d'une cholestase : complication.

d) Dosage plasmatique Ca, Ph, Mg.

e) Bilan lipidique :

Risque d’hypertriglycéridémie.

3) SURVEILLANCE EN FONCTION DU CONTEXTE :

a) Cuprémie, zincémie

b) Dosage de vitamine D, folates plasmatiques, cyanocobolaminémie

Complications :

1) LIEES AU CATHETERISME :

a) De ponction :

Perforation de la carotide interne.

Ponction de la sous-clavière avec hémorragie médiastinale.

Pneumothorax : drainage du thorax.

Risque théorique d'embolie gazeuse : allonger le patient au moment de la ponction ou du débranchement.

b) Complications infectieuses :

Risque de septicémie.

Le plus souvent des germes cutanés : staphylocoque.

•Ablation du cathéter

•Mise sous antibiotique

Risque de thrombose veineuse.

2) LIES A LA NUTRITION :

a) Hyperglycémie > 10 mmol/L :

b) Aggravation de l'hypercapnie :

c) Hyperamoniémie :

Fabrication d'ammoniaque à partir de l'azote urinaire.

d) Hyperazotémie :

Peut être gênante chez l'insuffisant rénal.

e) Hypertriglycéridémie :

f) Stéatose hépatique :

g) Troubles trophiques :

Anomalies de cicatrisation, alopécie…

Excès ou défaut d'acides gras essentiels.

h) Carences vitaminiques :

Insuffisance de la complémentation.

Le plus fréquemment en vitamines K et du groupe B.

i) Désordres hydroélectrolytiques :

Inflation hydrique.

j) Risque théorique d'hypokaliémie :

Quand on arrive à un apport en azote positif.

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