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Hématologie
Adénopathie superficielle
Cours d'hématologie
 


 

Démarche diagnostique :

A - Définition et diagnostic positif d’une adénopathie superficielle :

C’est l’augmentation du volume d’un ganglion lymphatique qui devient palpable.

Ce ganglion peut siéger dans l’une des aires suivantes :

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– cervicale (sous-maxillaire, sous-mentonnière, prétragienne, occipitale, jugulo-carotidienne, sus-claviculaire, rétrospinale) ;

– axillaire ;

– inguinale et rétrocrurale ;

– épitrochléenne, poplitée, intercostale.

B - Diagnostic différentiel :

1- Nature ganglionnaire ou non de la tuméfaction :

Quelle que soit l’aire ganglionnaire, il faut éliminer un lipome, une tumeur maligne non ganglionnaire, une tumeur bénigne (fibrome, neurinome).

Dans les aires cervicales, il faut écarter une hypertrophie d’une glande sous-maxillaire (par une palpation bidigitale) ou parotidienne (parfois siège d’une adénopathie intraparotidienne) ; une tumeur thyroïdienne (mobile à la déglutition) ; une masse d’origine vasculaire (battante si elle est artérielle comme un anévrisme carotidien) ou un kyste vestigial du tractus thyréoglosse.

Les aires axillaires peuvent être le siège d’une hidrosadénite (inflammation d’une glande sudoripare).

Dans les aires inguinocrurales, il faut éliminer une hernie (impulsive à la toux), une phlébite de la crosse de la saphène (cordon induré), un anévrisme artériel (masse battante, expansive).

2- Ganglions palpables mais non pathologiques :

Chez l’enfant et le sujet maigre, il n’est pas rare de palper de petits ganglions (inférieurs à 0,5 cm) particulièrement dans les aires cervicales et inguinales.

En cas de doute sur un aspect pathologique, une surveillance est de toute façon indispensable.

C - Éléments du diagnostic étiologique :

1- Interrogatoire :

Il permet de préciser la date et les circonstances de découverte, les modalités évolutives, le caractère douloureux ou non de l’adénopathie.

On recherche des signes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement, prurit généralisé.

Les antécédents personnels seront également précisés : terrain alcoolo-tabagique, contacts sexuels non protégés, contage tuberculeux, contact avec des animaux (griffure de chat, morsure), prises médicamenteuses, voyages, ainsi que les antécédents familiaux (notamment de cancer).

2- Examen clinique :

• Il faut examiner méthodiquement l’ensemble des aires ganglionnaires afin de distinguer :

– les adénopathies isolées : une seule adénopathie ou un groupe d’adénopathies siégeant dans une seule aire ganglionnaire ;

– les polyadénopathies, siégeant dans plusieurs aires ganglionnaires, qui peuvent être symétriques ou asymétriques.

• Il faut préciser les caractéristiques physiques de ces adénopathies :

– localisation et taille (mesurée au mieux avec un pied à coulisse) ;

– consistance : molle, élastique, rénitente, dure, parfois pierreuse ;

– existence d’une douleur à la palpation ;

– aspect inflammatoire, rouge, chaud, fluctuant voire « présuppuratif » ;

– mobilité ou adhérence aux plans profonds.

• Il faut bien entendu effectuer un examen clinique complet et rechercher tout particulièrement :

– une splénomégalie et une hypertrophie amygdalienne ;

– une lésion dans le territoire de drainage d’une adénopathie isolée ;

– des signes indirects témoignant de la présence d’adénopathies profondes.

Il s’agit essentiellement d’un syndrome cave supérieur (oedème palpébral, facial et sus-claviculaire, turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique) ou d’oedèmes compressifs des membres inférieurs voire de complications thrombotiques.

• Il est impératif de reporter ces constations sur un schéma daté.

3- Examens complémentaires :

• Certains sont simples et systématiques.

Il s’agit de : l’hémogramme qui peut apporter des renseignements capitaux : cytopénie, polynucléose, syndrome mononucléosique, présence de cellules lymphoïdes atypiques ou de blastes, éosinophilie… ; la recherche d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation, protéine Créactive).

• D’autres ne sont pratiqués qu’en fonction du contexte : la radiographie thoracique qui peut dépister des adénopathies médiastinales ou des nodules pulmonaires (la tomodensitométrie est l’examen de référence pour la mise en évidence d’adénopathies profondes) ; l’électrophorèse des protides sériques qui recherche un pic monoclonal ; les LDH (lactic dehydrogenase) (marqueur de masse tumorale des lymphomes) ; les sérologies virales (notamment la sérologie du virus d’immunodéficience humaine) ; la ponction ganglionnaire ; la biopsie ganglionnaire.

Diagnostic étiologique :

En fonction des renseignements obtenus lors de cette première étape, les orientations diagnostiques sont différentes s’il s’agit d’une adénopathie isolée ou d’une polyadénopathie, et si le contexte de survenue est aigu ou chronique.

A - Adénopathie isolée :

Affirmer qu’une adénopathie est isolée implique comme nous l’avons vu que toutes les aires ganglionnaires aient été examinées et qu’une splénomégalie ait été recherchée.

La démarche diagnostique s’appuiera essentiellement sur la rapidité d’évolution, les caractéristiques physiques, l’examen très soigneux du territoire de drainage de l’adénopathie, et souvent l’abord du ganglion par ponction voire biopsie.

1- Évolution aiguë :

Il s’agit généralement d’une infection dans le territoire de drainage de l’adénopathie.

Le diagnostic est aisé devant une adénopathie manifestement inflammatoire : douleur à la pression, chaleur, rougeur, périadénite ou même ramollissement et fistulisation, s’accompagnant parfois de signes généraux (fièvre).

• L’adénite infectieuse « à pyogène » est la plus fréquente.

Le foyer infectieux dans le territoire de drainage n’est pas toujours retrouvé.

L’adénite peut s’associer à une lymphangite.

Quelle que soit l’aire, il peut s’agir d’une infection cutanée.

Selon la localisation, on recherche : – cervicale haute : foyer infectieux dentaire, facial, oculaire, oropharyngé dont angine, otite ;

– prétragienne : infection oculaire ;

– axillaire : lésions du membre supérieur et particulièrement des doigts (panaris) ;

– inguino-crurale : lésions du membre inférieur (érysipèle, panaris).

La ponction ganglionnaire est souvent évocatrice par la présence de pus qui doit être aspiré pour une étude cytologique et bactériologique.

Il faut signaler que la ponction d’un kyste du tractus thyréoglosse ramène un liquide puriforme ; la cytologie rétablit le diagnostic.

• D’autres causes sont à rechercher en fonction du contexte :

– les maladies aiguës d’inoculation font suite à des morsures, blessures, griffures animales dans le territoire de drainage : il s’agit essentiellement de pasteurellose (plaie très douloureuse, récente

– quelques heures

– avec écoulement séreux, lymphangite, évolution rapide), et tularémie (morsure de rongeur

– dont lièvre

– incubation 4-8 jours) ;

– les maladies vénériennes sont évoquées devant la notion de rapports sexuels non protégés, d’ulcération génitale, anale ou pharyngienne.

En effet, certaines de ces affections peuvent s’accompagner d’adénopathie d’évolution aiguë : l’herpès et le chancre mou (Hæmophilus ducreyi).

Dans cette situation, la sérologie du virus d’immunodéficience humaine et la recherche de gonocoques sont systématiques.

– une adénopathie lymphomateuse peut parfois simuler une adénite aiguë.

La ponction ganglionnaire oriente alors le diagnostic.

2- Évolution chronique ou subaiguë :

Une métastase ganglionnaire ou une hémopathie maligne sont les hypothèses à envisager en premier lieu, même si une cause infectieuse n’est pas à exclure.

• Il faut rechercher une tumeur du voisinage : il s’agit d’adénopathies volumineuses fixées et de consistance pierreuse, mais ces caractéristiques ne sont pas constantes.

La tumeur est parfois évidente à l’examen clinique (ou à la radiographie thoracique) dans le territoire drainé par l’adénopathie :

– mélanome, cancer épidermoïde cutané quelle que soit l’aire ganglionnaire ;

– tumeur des voies aérodigestives supérieures (plancher de la bouche, langue, lèvres), nodule thyroïdien, pour une adénopathie cervicale ;

– dysphagie, masse à la radiographie thoracique évoquant un cancer de l’oesophage pour une adénopathie sus-claviculaire (surtout à droite) ;

– tumeur du sein pour une adénopathie sus-claviculaire ou axillaire ;

– masse abdominale, nodules hépatiques suspects, tumeur testiculaire, pour une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier) ;

– tumeur de la verge, de la vulve ou du canal anal pour une adénopathie inguinale ou crurale.

Si la tumeur n’est pas évidente, la ponction ganglionnaire oriente le diagnostic en retrouvant des cellules métastatiques ; il est alors nécessaire d’effectuer rapidement un bilan à la recherche d’une néoplasie primitive qui sera biopsiée :

– panendoscopie des voies aérodigestives supérieures en cas d’adénopathie cervicale ;

– mammographie en cas d’adénopathie axillaire ou susclaviculaire ;

– scanner thoracique et abdominal, fibroscopie oesogastroduodénale, coloscopie en cas d’adénopathie sus-claviculaire.

Si ce bilan est négatif ou si la tumeur est difficilement accessible, une biopsie ganglionnaire sera décidée.

Pour certains, la ponction d’un ganglion métastatique favoriserait la dissémination locale de la maladie.

Ainsi, si le contexte clinique est très en faveur d’une métastase, un bilan à la recherche d’une lésion primitive sans recours préalable à la ponction peut être entrepris.

• Certains éléments peuvent orienter vers une hémopathie maligne, essentiellement maladie de Hodgkin ou lymphome malin non Hodgkinien.

Les adénopathies sont le plus souvent fermes et non douloureuses, mais leurs caractéristiques cliniques sont en fait très variables.

Ces hémopathies peuvent également être décelées devant une polyadénopathie.

Les éléments orientant vers une maladie de Hodgkin ou un lymphome malin non hodgkinien, très inconstants, sont :

– des signes généraux : fièvre, sueurs, amaigrissement ;

– un prurit surtout dans la maladie de Hodgkin et dans les lymphomes malins non hodgkiniens de phénotype T ;

– des douleurs ganglionnaires à l’ingestion d’alcool, très rares mais très évocatrices d’une maladie de Hodgkin ;

– une élévation des LDH, marqueur d’agressivité et de masse tumorale pour le lymphome malin non hodgkinien (plus que dans la maladie de Hodgkin) ;

– une éosinophilie dans la maladie de Hodgkin et dans certains lymphomes non hodgkiniens de phénotype T ;

– des cellules lymphoïdes atypiques sur le frottis sanguin dans les lymphomes malins non hodgkiniens avec envahissement médullaire et passage sanguin.

La ponction ganglionnaire peut apporter des arguments cytologiques de grande valeur : présence de cellules de Sternberg évoquant la maladie de Hodgkin, frottis homogène de cellules lymphoïdes évoquant un lymphome malin non hodgkinien.

Cependant, l’analyse cytologique du frottis ganglionnaire n’a qu’une valeur indicative, et une biopsie ganglionnaire est indispensable pour confirmer l’un de ces diagnostics.

L’évolution de certains lymphomes malins non hodgkiniens de haute malignité peut être très rapide avec troubles métaboliques, atteinte neuroméningée, compression, et réaliser une urgence diagnostique et thérapeutique.

• Certaines causes infectieuses peuvent également être évoquées devant des adénopathies isolées.

Les adénopathies sont d’évolution chronique ou subaiguë, parfois associées à des signes généraux discrets (fièvre modérée).

Adénite à mycobactérie : Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) est le plus souvent en cause.

On y pensera plus volontiers chez un patient originaire du tiersmonde ou issu d’un milieu défavorisé.

Il s’agit d’une ou plusieurs adénopathies habituellement cervicales, de consistance ferme puis d’évolution torpide vers le ramollissement et la fistulisation.

La biopsie ganglionnaire est nécessaire sauf si la ponction ganglionnaire montre un liquide puriforme contenant des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) à l’examen direct après coloration de Ziehl.

Une culture sur milieu de Löwenstein est indispensable pour l’identification et l’antibiogramme.

La recherche d’autres localisations est la règle, et une antibiothérapie sera prescrite pour 6 à 9 mois.

Les autres mycobactérioses sont plus rares.

Mycobacterium bovis se rencontre plutôt dans des localisations axillaires.

Les mycobactéries atypiques se voient surtout chez l’immunodéprimé.

La « bécégite » est une suppuration au niveau du site d’injection du vaccin associée à une adénopathie axillaire satellite.

La maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation) est évoquée devant la notion de griffure, parfois ancienne (incubation 7 à 60 jours) par un chat.

L’adénopathie, faiblement inflammatoire, évolue lentement vers la suppuration (régression spontanée possible).

La ponction ganglionnaire avec coloration de Warthin-Starry peut mettre en évidence des coccobacilles.

La sérologie de Bartonella henselae et Afipia felis et surtout la recherche du génome bactérien (sur prélèvement ganglionnaire) apportent le diagnostic de certitude.

La primo-infection toxoplasmique se présente rarement sous la forme d’une adénopathie isolée.

L’adénopathie est discrètement sensible et inflammatoire, habituellement cervicale (notamment sous-mentonnière).

Sont plus rarement évoquées, à la suite d’un contact vénérien, la syphilis et la maladie de Nicolas-Favre et à la suite de soins dentaires, l’actinomycose cervicale.

B - Polyadénopathie :

Il faut toujours rechercher une splénomégalie associée.

Les principaux éléments d’orientation devant une polyadénopathie sont : les signes évoquant une infection virale, l’évolution (aiguë ou chronique), la répartition symétrique ou non des adénopathies, l’hémogramme, et la sérologie du virus d’immunodéficience humaine.

Ces éléments vont conduire parfois facilement au diagnostic, dans les autres cas, seules la ponction et la biopsie ganglionnaire permettront de porter un diagnostic.

1- Causes infectieuses :

• Évolution aiguë : les adénopathies sont souvent symétriques et de petite taille. Elle peuvent s’accompagner de signes d’infection virale aiguë (signes généraux, rash, pharyngite, angine, conjonctivite, syndrome grippal…) ; il faut rechercher une notion de contage.

L’existence d’un syndrome mononucléosique à l’examen attentif du frottis sanguin oriente fortement le diagnostic.

C’est la présence de grands lymphocytes hyperbasophiles d’aspect atypique, associés à des petits lymphocytes d’aspect normal et à des cellules d’aspect plasmocytaire.

Il existe parfois une hyperlymphocytose.

Ce syndrome est isolé ou associé à une thrombopénie (d’origine périphérique) et à une discrète neutropénie.

Deux causes sont prédominantes, l’une par sa fréquence (la mononucléose infectieuse), l’autre par sa gravité (la primo-infection par le virus d’immunodéficience humaine).

La mononucléose infectieuse est une infection d’installation rapide qui associe habituellement une angine, une asthénie très marquée, et parfois une fièvre.

Un exanthème morbilliforme spontané ou déclenché par la prise de pénicilline A est très évocateur.

La polyadénopathie, habituellement de prédominance cervicale postérieure, peut prendre un aspect tumoral.

Une cytolyse hépatique est fréquente.

Le diagnostic repose soit sur la mise en évidence d’anticorps hétérophiles par test de la mononucléose infectieuse, très sensible (95 %), mais à contrôler par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn, soit sur la présence d’IgM anti-VCA (viral capside antigen) à la sérologie Epstein-Barr.

La primo-infection par virus d’immunodéficience humaine peut être symptomatique.

Le tableau est proche de la mononucléose infectieuse : fièvre, syndrome grippal, asthénie, pharyngite, rash déclenché parfois par la pénicilline A, cytolyse hépatique modérée.

Ces manifestations sont transitoires, disparaissant en quelques semaines.

Il faut rechercher les facteurs de risque.

Le diagnostic repose sur la sérologie du virus qui à ce stade peut être encore négative, imposant alors la recherche de l’antigène p24.

En cas de forte suspicion, si l’antigène p24 et la sérologie du virus sont négatifs, l’étude de la charge virale peut être demandée.

D’autres étiologies existent : toxoplasmose ; rubéole (souvent adénopathies cervicales postérieures de très petite taille) ; adénovirose ; primo-infection à cytomégalovirus.

Le syndrome mononucléosique n’est pas toujours présent et les adénopathies peuvent résumer la présentation clinique ; seules les sérologies permettront de porter le diagnostic.

• Évolution chronique : il faut penser en premier lieu à la lymphadénopathie chronique généralisée associée au virus d’immunodéficience humaine.

Cette polyadénopathie est symétrique et parfois associée à des infections opportunistes. Le diagnostic repose sur la sérologie du virus.

Dans ce contexte, l’apparition d’adénopathies asymétriques, de grande taille (> 2 cm), d’évolution plus aiguë, doit faire évoquer un lymphome associé au virus d’immunodéficience.

La ponction peut montrer des cellules suspectes et la biopsie ganglionnaire s’impose.

D’autres causes infectieuses sont plus rares, brucellose, syphilis secondaire, leishmaniose viscérale, tuberculose ganglionnaire [forme généralisée et (ou) hématopoïétique].

2- Causes malignes :

• Une leucémie aiguë est évoquée, surtout s’il existe également une asthénie, un syndrome infectieux et un purpura.

La présence de blastes dans le sang, quel qu’en soit le taux, associée ou non à des signes d’insuffisance médullaire (anémie arégénérative, neutropénie, thrombopénie) est fortement évocatrice du diagnostic. Une pancytopénie sans blastose doit également faire évoquer le diagnostic de leucémie aiguë.

Cette hypothèse doit être confirmée en urgence par un myélogramme, et impose une hospitalisation rapide.

Il s’agit plus souvent d’une leucémie aiguë lymphoïde que myéloïde.

• Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) sera évoqué devant une hyperlymphocytose sanguine (lymphocytes > 4 G/L).

L’examen du frottis sanguin montre des petits lymphocytes d’aspect banal, et des cellules altérées (ombres de Gümprecht).

L’hyperlymphocytose s’accompagne d’anémie et (ou) de thrombopénie dans les formes évoluées. La polyadénopathie est symétrique, évoluant dans un contexte « indolent ».

L’étude immunologique (marqueurs) des cellules lymphoïdes du sang périphérique est la clef du diagnostic (cellules B, CD5+, CD23+ et faible densité d’expression des Ig de membrane).

• D’autres hémopathies lymphoïdes chroniques, proches de la leucémie lymphoïde chronique, mais moins fréquentes peuvent être évoquées sur la présence de cellules lymphoïdes atypiques sanguines.

Il existe souvent une hyperlymphocytose accompagnée parfois d’anémie, de thrombopénie, ou de neutropénie.

Il peut s’agir d’un lymphome malin non hodgkinien de faible malignité (lymphome folliculaire, lymphome à cellules du manteau) avec dissémination sanguine, d’une leucémie prolymphocytaire, d’une maladie de Waldenström (association à une IgM monoclonale sérique > 5 g/L).

L’étude cytologique et immunologique des cellules lymphoïdes du sang périphérique est là encore la base du diagnostic.

Ensuite, selon les cas, une biopsie ganglionnaire, un myélogramme, une biopsie médullaire, un caryotype des cellules tumorales pourront être demandés.

• Il existe parfois des signes très suspects de lymphome malin non hodgkinien ou de maladie de Hodgkin particulièrement devant une polyadénopathie asymétrique avec éléments de grande taille (> 2 cm), d’évolution chronique ou subaiguë voire plus rarement aiguë (dans les lymphomes malins non hodgkiniens de très forte malignité).

Le résultat de la ponction ganglionnaire renforce en général la suspicion.

Mais la biopsie ganglionnaire est indispensable pour affirmer le diagnostic et préciser le type du lymphome.

• Plus rarement une polyadénopathie asymétrique d’évolution chronique ou subaiguë peut être révélatrice d’un cancer métastatique.

Le diagnostic fortement suspecté à la ponction ganglionnaire sera confirmé par la découverte d’une tumeur primitive ou par la biopsie ganglionnaire.

3- Autres causes :

• La sarcoïdose est évoquée devant une polyadénopathie cervico-axillaire, parfois épitrochléenne. Les signes généraux sont peu marqués.

La radiographie pulmonaire est évocatrice : adénopathies médiastinales hilaires, intertrachéobronchique et parfois syndrome interstitiel. Une atteinte systémique est possible.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans caséum à la biopsie ganglionnaire.

• Au cours des maladies systémiques, les adénopathies lorsqu’elles existent sont de petite taille.

Elles sont rencontrées dans le lupus surtout, mais aussi dans la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, la dermatomyosite, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la maladie de Kawasaki, la maladie de Whipple…

• Une prise médicamenteuse peut induire la survenue d’adénopathies (hydantoïnes, quinidine, bêtalactamines, anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Néanmoins, une telle hypothèse ne sera retenue qu’après élimination des autres causes.

La disparition de ces adénopathies à l’arrêt du médicament peut être lente, mais elle est indispensable au diagnostic.

Certaines affections peuvent être responsables de polyadénopathies parfois qualifiées de « dysimmunitaires », mimant en tout point un lymphome.

Il s’agit de la maladie de Castleman, des adénopathies compliquant les déficits immunitaires constitutionnels, et de la maladie de Rosai et Dorfman.

Dans ces situations, seule la biopsie ganglionnaire permet d’écarter le diagnostic de lymphome.

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