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Hématologie
Adénopathie superficielle
Cours d'hématologie
 


 

Démarche diagnostique :

A - Définition et diagnostic positif d’une adénopathie superficielle :

C’est l’augmentation du volume d’un ganglion lymphatique qui devient palpable.

Ce ganglion peut siéger dans l’une des aires suivantes :

– cervicale (sous-maxillaire, sous-mentonnière, prétragienne, occipitale, jugulo-carotidienne, sus-claviculaire, rétrospinale) ;

– axillaire ;

– inguinale et rétrocrurale ;

– épitrochléenne, poplitée, intercostale.

B - Diagnostic différentiel :

1- Nature ganglionnaire ou non de la tuméfaction :

Quelle que soit l’aire ganglionnaire, il faut éliminer un lipome, une tumeur maligne non ganglionnaire, une tumeur bénigne (fibrome, neurinome).

Dans les aires cervicales, il faut écarter une hypertrophie d’une glande sous-maxillaire (par une palpation bidigitale) ou parotidienne (parfois siège d’une adénopathie intraparotidienne) ; une tumeur thyroïdienne (mobile à la déglutition) ; une masse d’origine vasculaire (battante si elle est artérielle comme un anévrisme carotidien) ou un kyste vestigial du tractus thyréoglosse.

Les aires axillaires peuvent être le siège d’une hidrosadénite (inflammation d’une glande sudoripare).

Dans les aires inguinocrurales, il faut éliminer une hernie (impulsive à la toux), une phlébite de la crosse de la saphène (cordon induré), un anévrisme artériel (masse battante, expansive).

2- Ganglions palpables mais non pathologiques :

Chez l’enfant et le sujet maigre, il n’est pas rare de palper de petits ganglions (inférieurs à 0,5 cm) particulièrement dans les aires cervicales et inguinales.

En cas de doute sur un aspect pathologique, une surveillance est de toute façon indispensable.

C - Éléments du diagnostic étiologique :

1- Interrogatoire :

Il permet de préciser la date et les circonstances de découverte, les modalités évolutives, le caractère douloureux ou non de l’adénopathie.

On recherche des signes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement, prurit généralisé.

Les antécédents personnels seront également précisés : terrain alcoolo-tabagique, contacts sexuels non protégés, contage tuberculeux, contact avec des animaux (griffure de chat, morsure), prises médicamenteuses, voyages, ainsi que les antécédents familiaux (notamment de cancer).

2- Examen clinique :

• Il faut examiner méthodiquement l’ensemble des aires ganglionnaires afin de distinguer :

– les adénopathies isolées : une seule adénopathie ou un groupe d’adénopathies siégeant dans une seule aire ganglionnaire ;

– les polyadénopathies, siégeant dans plusieurs aires ganglionnaires, qui peuvent être symétriques ou asymétriques.

• Il faut préciser les caractéristiques physiques de ces adénopathies :

– localisation et taille (mesurée au mieux avec un pied à coulisse) ;

– consistance : molle, élastique, rénitente, dure, parfois pierreuse ;

– existence d’une douleur à la palpation ;

– aspect inflammatoire, rouge, chaud, fluctuant voire « présuppuratif » ;

– mobilité ou adhérence aux plans profonds.

• Il faut bien entendu effectuer un examen clinique complet et rechercher tout particulièrement :

– une splénomégalie et une hypertrophie amygdalienne ;

– une lésion dans le territoire de drainage d’une adénopathie isolée ;

– des signes indirects témoignant de la présence d’adénopathies profondes.

Il s’agit essentiellement d’un syndrome cave supérieur (oedème palpébral, facial et sus-claviculaire, turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique) ou d’oedèmes compressifs des membres inférieurs voire de complications thrombotiques.

• Il est impératif de reporter ces constations sur un schéma daté.

3- Examens complémentaires :

• Certains sont simples et systématiques.

Il s’agit de : l’hémogramme qui peut apporter des renseignements capitaux : cytopénie, polynucléose, syndrome mononucléosique, présence de cellules lymphoïdes atypiques ou de blastes, éosinophilie… ; la recherche d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation, protéine Créactive).

• D’autres ne sont pratiqués qu’en fonction du contexte : la radiographie thoracique qui peut dépister des adénopathies médiastinales ou des nodules pulmonaires (la tomodensitométrie est l’examen de référence pour la mise en évidence d’adénopathies profondes) ; l’électrophorèse des protides sériques qui recherche un pic monoclonal ; les LDH (lactic dehydrogenase) (marqueur de masse tumorale des lymphomes) ; les sérologies virales (notamment la sérologie du virus d’immunodéficience humaine) ; la ponction ganglionnaire ; la biopsie ganglionnaire.

Diagnostic étiologique :

En fonction des renseignements obtenus lors de cette première étape, les orientations diagnostiques sont différentes s’il s’agit d’une adénopathie isolée ou d’une polyadénopathie, et si le contexte de survenue est aigu ou chronique.

A - Adénopathie isolée :

Affirmer qu’une adénopathie est isolée implique comme nous l’avons vu que toutes les aires ganglionnaires aient été examinées et qu’une splénomégalie ait été recherchée.

La démarche diagnostique s’appuiera essentiellement sur la rapidité d’évolution, les caractéristiques physiques, l’examen très soigneux du territoire de drainage de l’adénopathie, et souvent l’abord du ganglion par ponction voire biopsie.

1- Évolution aiguë :

Il s’agit généralement d’une infection dans le territoire de drainage de l’adénopathie.

Le diagnostic est aisé devant une adénopathie manifestement inflammatoire : douleur à la pression, chaleur, rougeur, périadénite ou même ramollissement et fistulisation, s’accompagnant parfois de signes généraux (fièvre).

• L’adénite infectieuse « à pyogène » est la plus fréquente.

Le foyer infectieux dans le territoire de drainage n’est pas toujours retrouvé.

L’adénite peut s’associer à une lymphangite.

Quelle que soit l’aire, il peut s’agir d’une infection cutanée.

Selon la localisation, on recherche : – cervicale haute : foyer infectieux dentaire, facial, oculaire, oropharyngé dont angine, otite ;

– prétragienne : infection oculaire ;

– axillaire : lésions du membre supérieur et particulièrement des doigts (panaris) ;

– inguino-crurale : lésions du membre inférieur (érysipèle, panaris).

La ponction ganglionnaire est souvent évocatrice par la présence de pus qui doit être aspiré pour une étude cytologique et bactériologique.

Il faut signaler que la ponction d’un kyste du tractus thyréoglosse ramène un liquide puriforme ; la cytologie rétablit le diagnostic.

• D’autres causes sont à rechercher en fonction du contexte :

– les maladies aiguës d’inoculation font suite à des morsures, blessures, griffures animales dans le territoire de dr