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Chirurgie
Adénoïdectomie. Amygdalectomie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Bilan préanesthésique et préparation du patient :

Les modalités de la consultation préanesthésique, des consignes de l’hospitalisation et de prise en charge de l’enfant au bloc opératoire jusqu’à l’induction anesthésique sont en tout point identiques qu’il s’agisse d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie et sont envisagées dans un chapitre commun.

 

 

 

 

 

 

 

Les éléments spécifiques à chacune de ces chirurgies sont traités dans leurs chapitres respectifs.

A - BILAN PRÉANESTHÉSIQUE :

Dans la population pédiatrique, il est demandé le jour de la consultation préanesthésique qui doit avoir lieu en présence des parents dans les 15 jours environ qui précèdent l’intervention.

L’interrogatoire médical, complété par la consultation du carnet de santé, doit porter sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et anesthésiques à la recherche de notions de terrain allergique, de syndrome d’apnées du sommeil, d’épisodes répétés de surinfections oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou bronchopulmonaires.

Il s’attache aussi à dépister des antécédents d’hémorragie familiale ou une tendance aux saignements sous la forme d’épistaxis ou d’hématomes répétés par exemple.

Il précise les thérapeutiques en cours et s’assure de l’absence de médication récente à base d’aspirine ou de ses dérivés.

Le bilan biologique comprend, dans tous les cas, un bilan de l’hémostase avec taux de prothrombine, temps de céphaline activée, fibrine.

Les autres examens (numération formule sanguine, taux de plaquettes, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire, consultation spécialisée) ne sont généralement demandés qu’en fonction des résultats de l’examen clinique somatique.

Ce bilan systématique de la coagulation permet de dépister ou de compenser un éventuel trouble de la crase sanguine, et de permettre une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie chez les enfants hémophiles ou porteurs d’une maladie de von Willebrand.

Chez ces enfants, un traitement préventif par la desmopressine (Minirin) permet d’élever la concentration des facteurs VIII C, VIII Ag et VII C.

Le protocole comprend une injection intraveineuse lente de 0,3 µg/kg une heure avant l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie, répétée à la même dose 12 heures après, puis les troisième et cinquième jours postopératoires.

Au cours de cette thérapeutique, les risques d’hypotension imposent une surveillance tensionnelle, ainsi qu’une restriction hydrique jusqu’à la reprise de la diurèse.

Ce traitement n’est pas dénué d’effets secondaires ; des convulsions et un arrêt respiratoire ont même été rapportés.

L’administration d’un antifibrinolytique ayant fait la preuve de son efficacité comme l’acide tranexamique (Exacyl) lui est généralement associée.

Le traitement préopératoire est habituellement commencé 4 jours avant la date fixée de l’intervention. Adapté à l’âge et au poids de l’enfant, il se résume à une antibiothérapie de type bêtalactamines ou macrolides.

Chez l’adulte, la consultation préanesthésique s’attache à retenir les mêmes éléments que pour l’enfant et le bilan paraclinique standard est complété par un ionogramme sanguin, un électrocardiogramme et un cliché thoracique.

En cas d’anomalie de l’hémostase, le traitement préventif par desmopressine est contre-indiqué chez le sujet âgé, les patients atteints de coronaropathie et la femme enceinte.

B - PRÉPARATION :

Elle correspond à l’accueil du patient depuis son admission dans la structure de soins jusqu’à son installation en salle d’opération.

1- Enfant :

Celui-ci est hospitalisé le matin même de l’acte chirurgical.

L’attitude actuelle est de prescrire l’arrêt de nourriture solide et de lait six heures avant l’opération, mais de permettre la prise de liquide de type eau ou de jus de fruits sans pulpe trois heures avant.

À l’appel de l’enfant au bloc opératoire, une prémédication peut être prescrite avec des benzodiazépines de type midazolam (Hypnovelt, de 0,25 à 0,40 mg/kg par voie intrarectale) et à partir d’un poids de 20 kg de flunitrazépam (Rohypnolt, 0,03 mg/kg par voie perlinguale).

Toute prémédication doit être évitée chez les enfants apnéiques, insuffisants respiratoires, myopathes.

En salle d’opération, l’enfant est allongé sur la table en décubitus dorsal et les éléments de surveillance sont installés, avec un cardioscope, un oxymètre de pouls, un appareil de mesure non invasif de la pression artérielle et, pour les plus petits, une surveillance de la température.

L’induction anesthésique se fait par la technique d’inhalation. Elle assure une induction plus rapide que chez l’adulte et une réversibilité à chaque instant.

Le mélange O2-N2O, au début avec des concentrations de 70–30 %, est rapidement amené à des concentrations de 50–50 %.

L’introduction de l’halothane (Fluothane) se fait de manière progressive, car de fortes concentrations à 4 ou 5 % d’emblée sont généralement mal supportées car responsables de suffocations.

À ce moment-là, une voie veineuse périphérique est mise en place et une thérapeutique associant un antibiotique (bêtalactamine ou macrolide) et un antiinflammatoire stéroïdien à la dose de 0,5 à 1 mg/kg est commencée.

La poursuite de l’anesthésie diffère selon le type de chirurgie et sera donc envisagée en fonction de celle-ci.

2- Adulte :

Il est hospitalisé la veille de l’intervention chirurgicale et doit être à jeun depuis minuit.

Il aura reçu, dans la soirée, une prémédication orale à base d’une benzodiazépine ou d’un anxiolytique.

Le matin de l’intervention, une heure avant l’appel au bloc opératoire, la même prémédication est prescrite par voie sublinguale.

En salle d’opération, une fois installés un cardioscope, un monitorage de pression non invasif, un oxymètre de pouls et une voie veineuse périphérique, l’induction anesthésique se fait par voie veineuse avec un barbiturique ou un autre hypnotique de type propofol (Diprivan).

Un curare de durée d’action courte comme l’atracurium (Tracrium) permet l’intubation avec une sonde armée.

Elle est placée en oro- ou nasotrachéal selon les habitudes du chirurgien et la localisation du geste sur le cavum ou les amygdales.

Une fois le patient placé en ventilation spontanée, l’entretien de l’anesthésie est mené avec un halogéné de type halothane (Fluothane) ou isoflural (Forène).

Une injection de morphinique est réalisée afin de limiter les décharges adrénergiques.

L’antibiothérapie et la thérapeutique anti-inflammatoire sont débutées par voie veineuse dès le début de l’intervention chirurgicale.

Le réveil du patient et son extubation se font en salle de réveil où une surveillance postopératoire est instituée pendant au moins 1 heure.

Puis le patient retourne dans l’unité d’hospitalisation, la sortie se faisant 24 à 48 heures après, en fonction de son état clinique et des habitudes du chirurgien.

Adénoïdectomie :

Elle consiste en l’exérèse des végétations adénoïdes.

Le but de cette intervention est double : mécanique, enlevant l’obstruction rhinopharyngée, et biologique, en ôtant un tissu altéré par une inflammation chronique autoentretenue et susceptible d’abriter un gîte infectieux chronique.

Il n’existe pas d’âge limite pour réaliser une adénoïdectomie, mais il n’est pas conseillé de la réaliser avant 12 à 14 mois car d’une part le recul pour apprécier le caractère récidivant de la rhinopharyngite est nécessairement faible et, d’autre part, les végétations adénoïdes se présentent avant cet âge beaucoup plus sous la forme d’une lame lymphoïde que d’une hypertrophie localisée.

La technique « classique » consiste en un curocuretage, l’action de l’adénoïdotome (curetage) étant complétée par celle du doigt (curage) et s’effectuant à l’aveugle. 

A - TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE :

Les indications d’intubation endotrachéale sont très larges, et nous pouvons proposer l’organigramme suivant : sont intubés les enfants ASA 2 et au-delà, les ASA 1 de moins de 1 an (à cause du réflexe archaïque de fermeture du larynx), les ASA 1 de plus de 6 ans, et d’une manière générale chaque fois que l’on peut penser à une difficulté en terme d’airway.

Dans le cas où l’enfant n’est pas intubé, la démarche est la suivante.

Une fois l’induction anesthésique réalisée, ce n’est qu’après la disparition du réflexe palpébral que le chirurgien place l’ouvrebouche et procède à l’ablation des végétations, après avoir placé l’enfant sous oxygène pur et en déclive 15°, sur un léger billot sous les épaules.

La vérification préalable des deux aspirations, ainsi que du débit rapide en oxygène, est indispensable

L’anesthésiste placé à la tête de l’enfant, table en déclive 15°, aspire les débris de végétations à l’aide d’une aspiration rigide introduite jusqu’au contact de la paroi pharyngée postérieure et d’une seconde aspiration souple introduite par la fosse nasale jusqu’au contact du cavum.

L’adénoïdectomie terminée, l’enfant est mis en position de décubitus latéral.

Ce geste bref assure souvent un réveil rapide.

La liberté des voies aériennes est assurée par l’aspiration de la fosse nasale durant la phase de réveil.

L’enfant retourne dans sa chambre au bout de quelques minutes après son passage en salle de réveil, dès que l’on s’est assuré de l’arrêt du saignement et d’un réflexe de toux efficace.

L’autorisation de sortie de l’hôpital est accordée, sauf terrain particulier, entre la quatrième et la sixième heure suivant l’intervention, après visite de l’anesthésiste et du chirurgien.

B - CHIRURGIE :

1- Matériel :

Il est fonction de la technique utilisée par l’opérateur.

Dans le cas d’une adénoïdectomie par curetage à l’aveugle, il comprend sur une table prévue à cet effet et généralement située à la droite du chirurgien :

– un ouvre-bouche de Doyen ou de Jennings ;

– un abaisse-langue métallique coudé ;

– un adénotome sans griffe ;

– un adénotome de Moure à paniers dont les griffes retiennent les débris adénoïdiens ; la taille de ces adénotomes est choisie en fonction de l’âge de l’enfant ; ils doivent pouvoir être introduits dans le rhinopharynx sans blessure des amygdales ou des piliers amygdaliens ;

– une pince coudée dite « à débris » de type hémostase ;

– une paire de ciseaux longs ;

– deux canules d’aspiration, une rigide pour le pharynx (type Yankauer), une souple pour les fosses nasales et le cavum ;

– une compresse humide, placée à portée de main pour nettoyer la crépine de l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste.

2- Techniques :

* Chez un enfant non intubé :

Il s’agit toujours dans ce cas d’une adénoïdectomie par curetage.

L’enfant est allongé en décubitus dorsal sur la table opératoire, un champ étant placé autour du cou et sur le thorax.

L’anesthésiste placé à la tête de l’enfant maintient l’extrémité céphalique sur la ligne médiane grâce à une contention ferme au niveau du front.

L’opérateur est placé à la droite de l’enfant, l’infirmière se situant entre ce dernier et l’anesthésiste.

Une fois le masque facial retiré par l’anesthésiste, l’opérateur met en place l’ouvre-bouche en faisant attention aux dents de lait mobiles qui risqueraient d’être inhalées.

L’abaisse-langue tenu dans la main gauche expose largement la paroi postérieure du pharynx en aplatissant la base de langue.

L’adénotome, pris dans la main droite (index au-dessus, pouce en dessous), est engagé sagittalement derrière le voile.

Il prend contact avec le bord postérieur du vomer et remonte jusqu’à sa partie supérieure pour atteindre le toit du cavum.

Tandis que l’ensemble, réalisé par la main de l’opérateur et l’instrument, reste dans le prolongement l’un de l’autre, un mouvement de pivot est effectué sans brutalité vers le bas, autour du poignet, ce qui permet la pénétration des crochets de l’adénotome dans la masse adénoïdienne ; puis l’instrument glisse parallèlement à la paroi postérieure du pharynx, jusqu’à ce que l’adénotome chargé de la masse des végétations fasse son apparition au-dessous du voile.

Cette manoeuvre est répétée de façon identique à l’aide d’un adénotome sans griffe, selon le même axe, mais aussi dans un axe parasagittal droit et gauche afin d’éliminer des fragments résiduels de végétations adénoïdes.

Ces derniers sont alors instantanément aspirés par l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste.

À ce moment de l’intervention, la deuxième aspiration souple est introduite par la fosse nasale et l’index de l’opérateur reprend le chemin de l’adénotome pour vérifier la vacuité du cavum et écraser les débris adénoïdiens pouvant rester au contact des bourrelets tubaires.

Dans le cas où un fragment adénoïdien resterait pédiculé à la paroi postérieure du pharynx par un filament de muqueuse ayant échappé aux griffes de l’adénotome, la pince à débris s’en saisit, la désinsertion se faisant soit par simple traction, soit par section aux ciseaux.

Après une dernière aspiration pharyngée, l’enfant est basculé en décubitus latéral jusqu’à son réveil tandis que l’aspiration placée dans la fosse nasale entretient la vacuité pharyngée.

L’enfant se réveille généralement dans les 30 secondes, son visage est nettoyé, il est rhabillé et remis dans son lit d’hospitalisation.

L’enfant est autorisé à boire de l’eau glacée 3 à 4 heures après l’intervention, puis il est admis à retourner à son domicile en l’absence d’hyperthermie.

Un repas léger est autorisé le premier soir.

La prescription médicale comprend la poursuite de l’antibiothérapie préopératoire pendant une semaine, une désinfection nasale, des antalgiques (éliminant tout produit à base d’aspirine et d’ibuprofène) pendant les 24 à 48 premières heures.

Un rendez-vous de consultation postopératoire est fixé dans le mois suivant.

* Chez un enfant intubé :

Adénoïdectomie par curetage. L’intervention se déroule en position de Rose.

L’exposition large du pharynx peut être menée en relevant le voile soit à l’aide d’un petit écarteur, soit à l’aide de deux lacs passés par les narines.

L’adénoïdectomie est réalisée à l’adénotome, tandis qu’une aspiration souple est introduite le long du plancher de la fosse nasale jusqu’au cavum.

Après que l’opérateur s’est assuré de la vacuité du pharynx, un tamponnement pharyngé à l’aide d’une compresse est maintenu le temps du réveil de l’enfant.

L’existence d’un trouble de la coagulation peut imposer un contrôle de l’hémostase à la pince bipolaire sous contrôle visuel. Autres techniques apparues.

Depuis l’avènement des systèmes optiques, il est possible de réaliser cette intervention sous contrôle de la vue.

Le patient doit alors être intubé afin que l’opérateur puisse s’installer comme pour une chirurgie endonasale vidéoassistée.

L’objectif de chacune de ces techniques est d’évoluer vers une chirurgie réalisée sous contrôle visuel afin de permettre un geste plus précis et une meilleure hémostase.

Plusieurs systèmes instrumentaux ont été proposés dans ce contexte.

Le microdébrideur, déjà utilisé en chirurgie sinusienne, est prôné par certains auteurs.

Ce matériel donne l’avantage de pouvoir réaliser une adénoïdectomie partielle ou totale en contrôlant parfaitement le geste.

Le système de « lavage-aspiration » facilite sa réalisation sous un système optique.

D’autres lui préfèrent un électrocoagulateur.

Un système d’aspiration-coagulation, en quelque sorte un hybride des deux systèmes précédents, est utilisé par d’autres équipes.

Il cumulerait, d’après les promoteurs de cette technique, les avantages des deux systèmes précédents en permettant une exérèse très précise du paquet adénoïdien et une hémostase immédiate de bonne qualité.

* Chez un adulte :

L’adénoïdectomie se déroule sous intubation selon les mêmes modalités.

C - COMPLICATIONS LIÉES À L’ADÉNOÏDECTOMIE :

En fonction de leur moment de survenue, elles sont classées en immédiates, secondaires ou tardives.

1- Complications immédiates :

* Hémorragie :

Elle représente la complication la plus fréquente, survenant généralement en postopératoire immédiat, mais elle peut aussi débuter en peropératoire et passer inaperçue.

Sa fréquence moyenne se situe aux environs de 3 à 5 % et les causes en sont multiples.

Les plaies vasculaires sont surtout celles de l’artère vomérienne, et surviennent lors d’un curetage trop appuyé au contact du vomer et de sa jonction avec le toit du cavum.

La lésion d’une artère pharyngienne ascendante aberrante responsable d’une hémorragie massive a été rapportée.

La possibilité d’une artère carotide aberrante avec un trajet rétropharyngé postérieur doit être présent à l’esprit en cas de patient porteur d’une microdélétion 22q-11, bien que l’adénoïdectomie ne soit pas recommandée très souvent dans cette population de malades porteurs de fentes palatines ou de divisions sous-muqueuses du voile.

La plaie de la paroi pharyngée postérieure est généralement secondaire à un curetage descendant un peu trop bas ; elle peut au maximum réaliser un décollement de la muqueuse pharyngée postérieure ; dans ces formes majeures, une réparation de la brèche par des points résorbables associée à une hémostase locale à la pince bipolaire ou par tamponnement de vasoconstricteurs suffit à tarir le saignement.

Enfin, l’exérèse incomplète du paquet de végétations adénoïdes peut être également source d’hémorragie ; compléter l’exérèse suffit alors à assurer l’hémostase.

Parmi les causes générales, l’existence d’une coagulopathie sousjacente est un facteur prédisposant, mais la réalisation d’un bilan systématique de la coagulation saura la découvrir, permettre une préparation adaptée du patient et prévenir les complications hémorragiques par un contrôle soigneux de l’hémostase.

* Inhalation de sang avec asphyxie :

Elle doit être toujours présente à l’esprit quand l’intervention est réalisée sans étanchéité des voies aériennes inférieures.

Cette inhalation de sang mérite une attention toute particulière du fait du risque de coagulation intrabronchique aux conséquences parfois très graves par le risque d’obstruction d’une bronche-souche par exemple.

Cet incident est prévenu par la position de l’abaisselangue placé au contact de la paroi postérieure du pharynx afin d’isoler suffisamment les voies aériennes sous-jacentes et par une aspiration pharyngée continue.

Pour cette raison, une tendance à protéger les voies aériennes dans cette chirurgie tend à se dégager chez les médecins anesthésistes.

* Plaies de la luette et du voile :

Les dilacérations uvulaires et vélaires surviennent généralement à l’occasion de curetage appuyé à l’aide d’adénotomes à panier.

Leur survenue n’entraîne généralement pas de séquelles, mais la vérification de l’hémostase au niveau de ces plaies est nécessaire.

2- Complications secondaires :

* Hémorragie :

Les saignements retardés après adénoïdectomie sont bien moins fréquents que dans les suites d’amygdalectomie.

Dans 90 % des cas, les hémorragies postopératoires surviennent avant la huitième heure.

Leur persistance impose une révision du champ opératoire sous anesthésie générale menée sous intubation.

En effet, la persistance de reliquats adénoïdiens est souvent en cause.

Il suffit alors de compléter l’exérèse et de tamponner quelques minutes pour faire cesser le saignement.

La localisation de l’hémorragie correspond à celle des hémorragies immédiates.

* Complications infectieuses :

Elles sont généralement prévenues par une antibiothérapie pré-, peret postopératoire.

Les otites moyennes aiguës se rencontrent surtout après intervention sur des végétations adénoïdes surinfectées, au cours de laquelle un curetage latéral trop appuyé a entraîné un traumatisme de l’orifice inférieur de la trompe d’Eustache.

Les autres complications comme l’adénophlegmon, la septicémie, la bronchopneumopathie sont exceptionnelles, mais elles restent toutefois possibles dans la mesure où toute manipulation d’un foyer infectieux ORL peut engendrer une diffusion infectieuse régionale ou générale.

3- Complications à long terme :

* Insuffisance vélaire :

L’opérateur doit s’attacher à reconnaître les enfants prédisposés qui présentent un voile court et des végétations adénoïdes particulièrement volumineuses.

C’est leur ablation qui révèle en postopératoire l’insuffisance vélaire avec l’apparition d’une rhinolalie ouverte et d’un reflux pharyngonasal plus ou moins important.

En cas d’indication formelle d’adénoïdectomie chez ces enfants, le curetage par l’adénotome doit bien se garder de léser les structures musculoaponévrotiques postérieures et en particulier le bourrelet de Passavant dont l’importance phonatoire est connue.

Il faut toujours prévenir la famille du risque même minime d’insuffisance vélaire et de l’éventualité d’une rééducation orthophonique postopératoire.

Dans les cas d’adénoïdectomie chez des enfants « à risque », les techniques récentes permettant une adénoïdectomie partielle sous contrôle optique avec hémostase peropératoire prennent tout leur intérêt.

* Récidives :

Elles ne sont pas à proprement parler des complications à long terme.

Elles peuvent être la conséquence d’une intervention incomplète ou réalisée sur un enfant avant l’âge de 12 mois.

Dans tous les cas, la réintervention ne peut être effectuée qu’après avoir acquis la certitude de la récidive.

La reprise de l’adénoïdectomie ne pose pas de problèmes chirurgicaux et s’apparente à l’intervention précédemment décrite.

Amygdalectomie :

Bien qu’intervenant dans le système de défense immunitaire, les amygdales palatines méritent souvent un traitement chirurgical à cause de leur infection chronique, des complications locorégionales qu’elles peuvent engendrer à type de phlegmon ou d’adénopathie, et des complications à distance (rénales, cardiaques, articulaires).

Les critères d’indication pour une amygdalectomie sont actuellement bien définis par les recommandations de l’ANAES.

À l’instar de l’adénoïdectomie, les contre-indications absolues n’existent pas.

Du fait de l’évolution récente du matériel et des techniques, nous distinguerons d’une part les amygdalectomies par dissection extracapsulaire, et d’autre part les amygdalectomies intracapsulaires.

A - AMYGDALECTOMIE AVEC DISSECTION EXTRACAPSULAIRE :

Deux techniques sont possibles : l’amygdalectomie au Sluder chez l’enfant et l’amygdalectomie par dissection chez l’enfant et l’adulte.

1- Amygdalectomie au Sluder :

L’exérèse chirurgicale des amygdales selon cette technique correspond à une véritable énucléation amygdalienne en un seul geste.

Cette amygdalectomie est rendue possible par l’existence d’un plan de clivage au niveau de la capsule amygdalienne dont l’hémostase spontanée est réalisée par les ligatures vivantes dues à la contraction musculaire.

Historiquement, il s’agit d’une intervention réalisée depuis de nombreuses années par les ORL, qui a l’avantage d’être rapide, mais qui demande un bon « tour de main ».

Elle peut être menée chez les enfants dont l’âge est inférieur à 8-10 ans.

Elle est toujours valable dans certains centres, tandis que d’autres l’ont complètement abandonnée.

Guerrier résume bien les opinions vis-à-vis de cette méthode : la désaffection de l’amygdalectomie au Sluder est liée à l’anesthésie ; l’anesthésiste a modifié sa technique et l’ORL a dû modifier la sienne.

* Anesthésie de l’enfant :

Nous citons la technique pour mémoire, un certain consensus s’étant dégagé pour déconseiller une amygdalectomie sans protection des voies aériennes.

Une fois l’induction anesthésique réalisée et la voie veineuse périphérique mise en place, l’anesthésie est délivrée (O2-N2O, Sevorane) jusqu’à ce que le réflexe palpébral disparaisse et que les pupilles reviennent en position centrale.

Le masque est alors ôté et le chirurgien réalise l’amygdalectomie.

Pendant toute la durée du geste, qui dure environ de 15 à 30 secondes, l’anesthésiste aspire soigneusement le sang et les débris muqueux qui peuvent siéger dans la cavité buccale et le pharynx.

L’amygdalectomie réalisée, l’enfant est immédiatement placé en décubitus latéral où il continue d’être aspiré dans le pharynx sans traumatiser les loges amygdaliennes et ce jusqu’au réveil. L’obtention rapide d’un cri contribue à une contraction des muscles pharyngés, complétant ainsi l’hémostase.

Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie, en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri.

Il est évident que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de quelques secondes.

L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes, puis rejoint sa chambre.

Pendant les heures qui suivent l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche.

* Chirurgie :

Matériel. Il comprend sur une table prévue à cet effet et généralement située à droite du chirurgien :

– un amygdalotome de Sluder (il existe trois types de lames dont l’orifice est de taille différente ; idéalement, la taille de la lame choisie doit être légèrement inférieure au diamètre de l’amygdale) ;

– un ouvre-bouche de Jennings ;

– un abaisse-langue métallique coudé ;

– une canule d’aspiration pharyngée rigide (type Yankauer) ;

– une pince à hémostase coudée ;

– une paire de ciseaux.

Technique. Exposition amygdalienne. Après mise en place de l’ouvre-bouche, l’amygdalotome, lame ouverte, est placé horizontalement dans la cavité buccale.

Il est introduit en direction de l’amygdale tout en jouant un rôle d’abaisse-langue.

La progression de l’instrument vers l’arrière contribue à placer le pôle inférieur de l’amygdale en regard de l’orifice de l’amygdalotome.

Engagement amygdalien. Il correspond à un mouvement de rotation de l’amygdalotome qui va engager d’abord le pôle inférieur de l’amygdale, puis sa face libre médiale.

La rotation d’environ 60° de l’amygdalotome sur son axe contribue à le placer dans un plan verticofrontal.

Un deuxième mouvement de l’instrument en dehors va déprimer la commissure labiale controlatérale.

À ce stade, l’engagement amygdalien est complété à l’aide de l’index de la main libre qui appuie de haut en bas sur la face antérieure du pilier antérieur de l’amygdale.

La sensation tactile de l’engagement total de l’amygdale est généralement nette, sous la forme d’un ressaut.

Toutefois, la poussée du doigt ne doit pas dépasser le plan de l’anneau délimité par l’amygdalotome, ce qui pourrait contribuer à une déchirure du pilier antérieur au moment de l’ablation amygdalienne.

Décollement extracapsulaire amygdalien. L’amygdale ainsi engagée dans l’amygdalotome, le chirurgien fait glisser la lame au ras de la face profonde du pilier antérieur de l’amygdale.

La prise étant maintenue, un mouvement de torsion de l’instrument est réalisé en direction de la commissure homolatérale à l’amygdalectomie afin de vérifier la bonne prise de l’amygdale et uniquement de l’amygdale.

Une fois l’amygdalotome ramené vers la commissure controlatérale, l’opérateur glisse l’index de sa main libre entre l’extrémité dure de l’amygdalotome et le fond de la loge amygdalienne au niveau de son pôle supérieur.

Le cheminement de ce doigt prenant appui sur le contact dur de l’amygdalotome permet le décollement du plan capsulopharyngé.

Il faut bien comprendre que c’est l’index, et uniquement lui, qui réalise un léger mouvement de force au moment de la dissection extracapsulaire.

Il faut en effet se rappeler que la lame de l’amygdalotome n’est absolument pas tranchante et qu’il ne faut pas lui faire jouer un rôle de guillotine à proprement parler.

Tandis que l’index, toujours au contact de l’amygdalotome, procède au décollement amygdalien, la main qui tient l’amygdalotome effectue une rotation de 30° en dedans qui a pour résultat de déplisser la muqueuse tendue entre l’amygdale et le pilier antérieur.

La progression vers le bas de l’index contribue à la réalisation de l’amygdalectomie.

Quelquefois, des difficultés de cheminement au pôle inférieur de l’amygdale incitent à accentuer le phénomène de crochet de l’index et à ramener la traction de celui-ci vers l’avant afin de libérer ce pôle inférieur de la muqueuse pharyngée adjacente à la muqueuse basilinguale.

En cas d’impossibilité, il est préférable de sectionner cette bande muqueuse aux ciseaux en sachant qu’elle peut entraîner un petit saignement supplémentaire.

En pratique, cette amygdalectomie, telle qu’elle vient d’être décrite avec ses différentes phases, doit être réalisée en un seul temps, selon un mouvement continu sans aucun phénomène de traction importante et sans relâcher la prise de l’amygdale par l’amygdalotome.

Le chirurgien, devant avoir toujours à l’esprit le risque d’une amygdalectomie partielle, doit vérifier l’amygdale qui vient d’être enlevée.

Elle doit montrer la capsule sous la forme d’une zone nacrée lisse. Amygdalectomie controlatérale.

Elle doit être faite très rapidement, après la première amygdalectomie, dans une cavité pharyngée qui n’est pas encore encombrée par le sang.

« Si l’on est assez rapide, la deuxième amygdale peut être déjà engagée et énucléée avant que la petite hémorragie de la première ait commencé » (Guerrier).

Adénoïdectomie associée. L’anesthésiste aura prévu une anesthésie plus longue d’une quinzaine de secondes, le chirurgien devant réaliser l’adénoïdectomie comme décrite précédemment.

* Période postopératoire :

Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie, en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri.

Il est évident que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de quelques secondes.

L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes, puis rejoint sa chambre.

Pendant les heures qui suivent l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche.

La sortie de l’enfant est classiquement autorisée 6 heures après l’anesthésie, mais certains chirurgiens préfèrent différer la sortie de l’enfant au lendemain, surtout s’il habite hors de l’agglomération.

La douleur pharyngée avec l’otalgie-réflexe et la dysphagie sont surtout majeures les 2 premiers jours, et les jours suivants sont marqués par la reprise d’une alimentation pâteuse et liquidienne évitant les aliments solides et acides.

Un traitement antalgique associant paracétamol et codéine est prescrit systématiquement pendant la première semaine.

Des corticoïdes tels la bêtaméthasone peuvent être prescrits pendant quelques jours avec un effet positif sur l’évolution postopératoire.

Il semble que la technique au Sluder soit significativement moins responsable de douleurs que les techniques en dissection.

C’est généralement au bout du huitième jour que l’enfant peut reprendre une alimentation subnormale, date à laquelle il peut retourner à l’école même si les loges amygdaliennes ne sont pas encore parfaitement cicatrisées.

Celles-ci sont, en effet, recouvertes d’un enduit blanchâtre fibrineux qu’il ne faut pas chercher à retirer au risque d’entraîner un saignement.

La prescription médicale comprend la poursuite de l’antibiothérapie préopératoire pendant une semaine, une désinfection nasale et des antalgiques (éliminant tout produit à base d’aspirine) pendant 48 heures.

2- Amygdalectomie par dissection sous intubation :

* Anesthésie :

Le monitorage et l’induction anesthésique sont identiques à ceux de l’amygdalectomie au Sluder.

L’intubation est conduite sous halothane (Fluothane) ou associée à du propofol (Diprivan) aux doses de 3 mg/kg chez l’enfant prémédiqué ou de 3,5 mg/kg s’il ne l’a pas été.

L’enfant est intubé selon les préférences du chirurgien en oro- ou nasotrachéal, la position orotrachéale permettant de libérer le cavum qui est généralement l’objet d’une adénoïdectomie associée.

Tout type de sonde peut être utilisé, mais nous préférons, dans notre expérience, avoir recours à une sonde préformée associée à un ouvre-bouche dont la lame, prenant appui sur la langue, est le siège d’une échancrure acceptant la sonde.

Le calibre de la sonde est calculé selon la règle de : (âge + 16)/4.

L’enfant étant intubé et la position de la sonde contrôlée, la tête de l’enfant est placée en hyperextension afin que le chirurgien puisse mettre en place l’ouvre-bouche.

L’anesthésie est entretenue avec l’halothane et la ventilation est de type spontané sur un circuit de Jackson-Rees.

Si la durée d’anesthésie devait se prolonger audelà d’une demi-heure, l’enfant serait alors mis en ventilation contrôlée.

Sur la voie veineuse périphérique est placée une solution de Ringer Lactatet et de l’atropine est systématiquement injectée à la posologie de 10 µg/kg.

L’antibiothérapie et la corticothérapie sont instaurées.

Il est rapporté dans la littérature internationale un effet bénéfique des corticoïdes en période périopératoire et un effet plutôt délétère des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

* Chirurgie :

Matériel. Il comporte :

– un ouvre-bouche de Kilner ; par rapport à celui proposé pour l’adulte, les formes pédiatriques semblent plus adaptées ; d’une part les mors se fixant au maxillaire supérieur sont diminués de volume pour être adaptés au palais de l’enfant, d’autre part les spatules linguales sont moins larges, plus longues et marquées d’une empreinte moins profonde qui gênera d’autant moins le travail chirurgical en bouche ;

– un bistouri long avec une lame no 15 ;

– une pince muqueuse à disséquer longue ;

– une paire de ciseaux courts et longs d’Allaines ou de Metzenbaum ;

– une pince à hémostase bipolaire ;

– un porte-aiguille long ;

– une spatule de Hurd ;

– une canule d’aspiration rigide (type Yankauer) ;

– une pince tractrice d’amygdale de type Portmann.

Technique. Exposition de la région opératoire.

Elle doit être maintenue dans l’axe sagittal en fixant le crochet distal de la spatule linguale à un assistant muet avancé jusqu’à la région cervicale du patient.

Une exposition rectiligne est primordiale afin de ne pas modifier les rapports anatomiques entre les vaisseaux carotidiens et la région amygdalienne.

Selon les habitudes de chacun, une infiltration des loges amygdaliennes peut être faite.

Si c’est le cas, elle l’est à l’aide de sérum physiologique ou d’un anesthésique local adrénaliné associant une solution de Xylocaïnet à 0,5 % et une dose totale d’adrénaline ne dépassant pas 15 µg/kg.

De 1 à 2 ml sont injectés dans chaque loge dans le plan capsulaire.

Incision de la muqueuse pharyngée. Elle est menée au bistouri le long du bord libre du pilier antérieur, de l’ogive amygdalienne en haut jusqu’à la muqueuse basilinguale en bas.

Des variantes existent, soit aux ciseaux, soit avec le mors de la pince à disséquer.

Recherche du plan capsulaire. L’amygdale est saisie à l’aide de la pince tractrice et attirée médialement.

La recherche du plan capsulaire, ainsi déplissé, est exposée par des gestes de dissection aux ciseaux.

La rencontre de la capsule nacrée est généralement facile et, dès lors qu’elle est repérée, son exposition se fait vers le haut et vers le bas soit à l’aide des ciseaux, soit à l’aide d’un tampon monté ou de la canule d’aspiration rigide.

Libération amygdalienne. Ayant ainsi délimité un couloir capsulaire bridé par les plans muqueux antérieur et postérieur, la coagulation bipolaire de ces derniers, puis leur section aux ciseaux permettent de libérer la totalité de l’amygdale qui ne reste plus pédiculée que par son pôle inférieur.

Quelquefois, une coagulation soigneuse du pôle supérieur est nécessaire pour détacher l’ogive amygdalienne.

La libération du pôle inférieur se fait par une coagulation large pouvant atteindre la muqueuse basilinguale.

La section aux ciseaux de ce plan muqueux préalablement coagulé permet l’exérèse de l’amygdale.

Le contrôle de l’hémostase de la loge amygdalienne doit être extrêmement soigneux.

Il s’effectue à l’aide de la pince bipolaire par attouchements successifs des zones hémorragiques.

Tandis qu’un fragment de compresse humide est placé dans cette loge amygdalienne, l’amygdalectomie controlatérale est réalisée selon la même technique.

En fin d’intervention, les deux loges amygdaliennes sont à nouveau vérifiées au plan de l’hémostase.

La rapidité de cette intervention et le réveil tout aussi rapide du patient contribuent à faire jouer un rôle aux ligatures vivantes dues à la contraction musculaire. Modifications techniques.

Une adénoïdectomie est généralement associée à l’amygdalectomie chez l’enfant.

Celle-ci est menée à la fin de l’amygdalectomie à l’aide d’un adénotome, le chirurgien restant à la tête de l’enfant.

Le contrôle de l’hémostase est assuré par un tamponnement à l’aide d’une compresse placée dans le cavum.

En cas d’antécédents infectieux particulièrement importants, voire de séquelles de phlegmon, la recherche du plan capsulaire peut être rendue extrêmement difficile.

Il est alors préférable d’essayer de le découvrir à la partie supérieure du pilier antérieur à l’aide d’une dissection aux ciseaux qui s’attache à rester au contact du tissu amygdalien.

Le décollement vers le bas et en dehors doit être extrêmement prudent sous contrôle permanent de l’hémostase.

Dans ces cas, l’existence d’un saignement ne pouvant être contrôlée par l’hémostase bipolaire peut imposer la mise en place d’une pince hémostatique pour réaliser une ligature à l’aide d’un fil résorbable lent type Vicrylt 4/0.

D’autres éléments sont apparus pour la réalisation d’amygdalectomies en dissection.

Le bistouri à ultrasons ou les bipolaires à radiofréquence (employées en tant que bipolaires lors d’une technique en dissection conventionnelle), utilisés par certaines équipes, ne semblent modifier ni les suites opératoires ni la durée de l’intervention elle-même.

L’utilisation des lasers a également été proposée dans l’espoir d’améliorer la morbidité en termes de saignement et de douleur.

Le laser KTP est très décevant car s’il paraît diminuer légèrement le saignement en cours d’intervention il majore largement les douleurs postopératoires.

Le laser argon, utilisé uniquement à visée hémostatique, semble tenir ses promesses en diminuant significativement les saignements peropératoires.

Pour mémoire, certains auteurs ont proposé la réalisation d’une cryothérapie en peropératoire visant à diminuer les phénomènes douloureux grâce à l’application de deux aiguilles réalisant un thermocouple faisant chuter la température des tissus en contact entre - 20 °C et - 32 °C pendant une minute.

* Période postopératoire :

Une fois l’intervention terminée, l’extubation est réalisée sur table d’opération dans les 5 minutes suivant une dernière vérification des loges amygdaliennes.

La surveillance postopératoire se fait en salle de réveil pendant une demi-heure environ, puis l’enfant regagne sa chambre.

Il est autorisé à boire des liquides frais 3 heures après l’intervention.

Une alimentation liquide ou pâteuse est permise le soir de l’intervention.

Les autorisations de sortie des enfants sont, comme pour l’amygdalectomie au Sluder, variables selon les chirurgiens et les lieux de soins.

Notre attitude actuelle est de garder les patients hospitalisés la nuit de leur intervention, la sortie étant autorisée le lendemain matin après visite du chirurgien et de l’anesthésiste.

La prescription médicale et les suites postopératoires sont identiques à celles de l’amygdalectomie au Sluder.

B - AMYGDALECTOMIE INTRACAPSULAIRE :

Ce type de technique consiste à réaliser un « évidement » amygdalien sans toucher à la capsule.

L’exérèse du tissu lymphoïde étant par définition incomplète, l’amygdalectomie intracapsulaire n’est pas indiquée en cas d’intervention pour angines à répétition ou phlegmons périamygdaliens.

Seules les indications respiratoires sont concernées.

L’objectif avoué de ce concept d’amygdalectomie est de diminuer les complications douloureuses et hémorragiques.

Deux systèmes sont utilisés à ce jour : le microdébrideur et la radiofréquence.

Dans les deux cas, le patient est installé en position de Rose, comme pour une amygdalectomie extracapsulaire sous intubation.

L’utilisation du microdébrideur avec des lames adaptées à la chirurgie amygdalienne permet un évidement intracapsulaire avec une irrigation continue.

Le problème de l’hémostase est résolu par l’utilisation à la demande d’une pince bipolaire.

La radiofréquence consiste en un évidement ultrasonique de l’amygdale.

Comme pour le microdébrideur, les phénomènes algiques postopératoires semblent moindres que dans le cas des amygdalectomies extracapsulaires.

Le saignement peropératoire paraît également moindre dans la radiofréquence.

C - COMPLICATIONS LIÉES À L’AMYGDALECTOMIE :

1- Complications anesthésiques :

Elles sont essentiellement périopératoires.

Des troubles du rythme et un bronchospasme peuvent apparaître si l’anesthésie est trop légère.

À l’opposé, une anesthésie trop profonde au cours d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie au Sluder peut contribuer à un risque d’inhalation et de bronchospasme secondaire.

Au réveil, ce sont les complications habituelles de l’extubation, avec le spasme laryngé, le risque d’inhalation avec passage de sang ou de débris sur un malade extubé insuffisamment réveillé, la laryngite sous-glottique toujours possible après une intubation chez l’enfant et que l’on peut prévenir par une corticothérapie peropératoire.

En postopératoire immédiat, ce sont les accès de toux, de nausées et surtout de vomissements.

La répétition de ces derniers doit être prise en considération car ils peuvent être la manifestation d’une acétonémie et contribuent à accentuer la déshydratation de l’enfant.

Un antinauséeux type ondansétron (ZophrenTM) peut être prescrit chez l’enfant de plus de 2 ans à la dose de 0,1 mg/kg en injection intraveineuse lente unique (maximum 4 mg).

Au-delà de 15 ans, 4 mg par voie intraveineuse lente sont prescrits.

2- Complications chirurgicales :

Elles sont classées en immédiates, secondaires et tardives en fonction de leur moment de survenue.

* Complications immédiates :

Hémorragie. Quel que soit son moment d’apparition, elle réalise la complication la plus fréquente et la plus redoutable.

Il ne faut absolument pas la négliger car elle peut être la source de complications gravissimes qui peuvent conduire au décès.

Son évaluation est souvent hasardeuse car l’enfant est difficile à examiner.

Il ne coopère pas ou peu en fonction de la douleur et de son état général, et il déglutit volontiers le sang pharyngé donnant un aspect rassurant à l’examen.

Chez l’adulte et l’adolescent, le diagnostic est plus aisé, car la coopération est possible et la déglutition sanguine peu importante.

Plusieurs facteurs de risques ont été notés comme l’âge, le sexe féminin, la longueur de l’intervention, mais les facteurs de risques essentiels sont les hémostases incomplètes et les coagulopathies.

Les hémorragies immédiates sont les plus fréquentes et surviennent alors que l’enfant est encore au bloc opératoire, soit sur la table d’opération, soit en salle de réveil.

Elles proviennent le plus souvent des pédicules vasculaires de l’amygdale ; elles se révèlent généralement par un saignement en jet qui impose une reprise chirurgicale immédiate.

Ce peut être aussi un saignement en nappe provenant des tranches de section muqueuse et sa persistance au bout de quelques minutes impose ici aussi une reprise chirurgicale sous anesthésie générale avec intubation.

Traumatismes dentaires ou luxation des dents. Ces complications sont la résultante de l’intubation ou de la mise en place de l’ouvrebouche, et sont plus fréquemment rencontrées lors des amygdalectomies en dissection que lors des amygdalectomies au Sluder.

Elles touchent essentiellement les dents de lait et doivent rendre particulièrement vigilant à ce que le fragment dentaire ne migre pas dans l’arbre respiratoire.

Plaies vélaires ou vélopharyngées.

Ce sont des incidents généralement secondaires aux amygdalectomies au Sluder sous la forme d’amputation de la luette, de déchirure ou perforation du pilier antérieur.

Ces plaies peuvent être responsables d’hémorragies et de cicatrices vicieuses.

Leur réparation chirurgicale n’est pas systématique en l’absence de trouble de la voix.

Effractions des espaces parapharyngés. Elles surviennent essentiellement dans les cas d’amygdalectomie difficile, comme par exemple celle pour phlegmon où le plan de clivage entre amygdale et loge a disparu.

Sa recherche peut entraîner une dilacération des muscles pharyngés avec les risques hémorragiques que cela comporte.

Ce risque peut être contrôlé par une dissection soigneuse à l’aide de la bipolaire et d’une compresse humide.

Si une hémostase est nécessaire, l’utilisation de points en croix avec un fil résorbable type Vicrylt est recommandée.

* Complications secondaires :

Hémorragies. Il faut distinguer les hémorragies qui surviennent dans les heures qui suivent l’intervention chirurgicale et celles ayant lieu dans les jours suivants.

En postopératoire immédiat, 90 % environ des saignements surviennent avant la sixième heure, mais certains épisodes hémorragiques peuvent être notés jusqu’à la douzième heure.

Ces saignements sont essentiellement le fait d’hémostases incomplètes imposant une reprise chirurgicale rapide.

S’agissant des hémorragies à distance, elles se situent généralement entre les cinquième et quinzième jours, et sont dues à la chute d’escarres.

Un cas à 38 jours est même rapporté dans une série. Leur simple évocation par téléphone doit imposer de revoir le patient.

L’épisode hémorragique peut avoir été peu important et l’examen ne retrouver que des loges amygdaliennes en voie de cicatrisation ; mais il peut aussi révéler un caillot dans une loge :

– soit il est peu important, l’état général de l’enfant correct, et une surveillance médicale doit être instituée, car si l’hémorragie se répétait il faudrait alors vérifier chirurgicalement les loges amygdaliennes ;

– soit il est très volumineux, obstruant le pharynx, et mieux vaut programmer une reprise chirurgicale immédiate, car l’hémorragie classiquement entretenue par le caillot ne se tarira pas d’elle-même et exposera le patient à un tableau hémorragique grave secondairement.

Ces reprises sont généralement difficiles car elles portent sur des tissus friables et sphacélés ; en cas d’échec avec la pince bipolaire, les ligatures doivent être placées sans traction pour éviter toutes déchirures musculaires, sources à leur tour de phénomènes hémorragiques.

Dans certains cas, une embolisation par angiographie peut être nécessaire.

Complications infectieuses. Elles sont en principe prévenues par l’antibiothérapie per- et postopératoire.

L’infection des loges amygdaliennes se traduit par une hyperthermie associée à des douleurs et notamment des otalgies.

Les phlegmons postopératoires des espaces parapharyngés sont exceptionnels actuellement.

Ils peuvent être rencontrés après des plaies des parois latérales de la loge et des dilacérations des espaces parapharyngés.

Ici aussi, l’antibiothérapie locale et générale postopératoire peut les prévenir.

Les bronchopneumopathies et abcès du poumon ont disparu.

Ils étaient essentiellement le fait d’inhalations de sang à l’occasion d’amygdalectomie au Sluder sans protection des voies aériennes.

* Complications à long terme :

Les modifications de la voix sont une séquelle inconstante liée à une modification des résonateurs pharyngés.

En dehors des problèmes cicatriciels du voile et des loges amygdaliennes, il faut connaître l’existence d’une rhinolalie postopératoire régressive après amygdalectomie ayant porté sur des amygdales particulièrement volumineuses.

La sténose oropharyngée est une complication rare, surtout rencontrée après l’amygdalectomie au Sluder qui a entraîné une dilacération et une cicatrisation vicieuse des piliers.

Son traitement est chirurgical, reposant sur une pharyngoplastie d’élargissement.

L’insuffisance vélaire doit être séparée en insuffisance vélaire fonctionnelle transitoire, qui se rencontre en postopératoire immédiat et qui est le fait d’une contraction réflexe de la sangle musculaire vélopharyngée, et en insuffisance vélaire définitive, résultant d’une résection excessive des piliers sur un voile constitutionnellement court.

Les amygdalectomies incomplètes (exception faite des techniques intracapsulaires) existent essentiellement au cours des amygdalectomies au Sluder et portent surtout sur le pôle inférieur qui a échappé à la lame.

Génératrices d’hémorragies dans les suites immédiates, les amygdalectomies incomplètes peuvent passer inaperçues et se révéler à distance par une reprise des angines.

Parmi les complications peu fréquentes, il faut citer les lésions du grand hypoglosse et du nerf lingual.

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