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Gynécologie
Actualités en obstétrique
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Misoprostol et déclenchement du travail :

Les données sur l’emploi du misoprostol (Cytotect) dans le déclenchement du travail à terme, sur enfant vivant, s’accumulent.

Deux revues générales font le point sur la question, cependant que deux études randomisées ajoutent leurs données aux séries existantes.

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Hofmeyr et al utilisant la Cochrane Data Base confirment l’efficacité du misoprostol et sa supériorité par rapport à l’ocytocine.

Sur les 31 études recensées concernant l’emploi du misoprostol par voie vaginale, on note globalement moins d’échecs qu’avec les autres prostaglandines, et au prix de plus d’hyperstimulations sans troubles du rythme cardiaque foetal (risque relatif [RR] = 1,47), ou avec troubles du rythme cardiaque foetal (RR = 1,45). Il y a également davantage de liquides teintés (RR = 1,38).

Les données recensées ne notent pas de différences significatives selon les dosages utilisés : 25 µg toutes les 3 heures, 50 µg toutes les 4 heures, 100 µg toutes les 6 heures sont plus efficaces que l’ocytocine ou que la dinoprostone (Prostine E2).

Danielian et al, comparant une dose de 50 µg de misoprostol intravaginal à une dose de 1 mg de dinoprostone, notent une meilleure efficacité du misoprostol, sans augmentation des effets secondaires. L’effectif est d’environ 100 patientes par groupe.

Nunes et al, avec des effectifs comparables, comparent 100 µg de misoprostol et 2 mg de dinoprostone : les résultats sont comparables, avec une action un peu plus rapide pour le misoprostol, et un même taux d’hypercinésies.

Hofmeyr et al concluent que les données sont encore trop parcellaires, et dans un éditorial, Grant abonde dans ce sens.

Le nombre de cas reste insuffisant pour exclure la possibilité d’effets rares, foetaux.

L’étude de Wing reprend les différentes indications de manière analytique, à partir de l’expérience acquise par son groupe et des données de la littérature.

Dans le déclenchement à membranes intactes, Wing recommande l’emploi d’une dose de 25 µg de misoprostol toutes les 4 heures.

Il note que l’efficacité est comparable à celle de doses plus importantes, pour une sécurité accrue.

Le risque d’hyperstimulation (multiplié par 2,7) est moindre qu’avec 50 µg, et la dose de 25 µg est préférée, même si, avec 25 µg, l’intervalle de temps entre l’application du produit et l’accouchement est plus important.

Dans la rupture des membranes, la dose de 25 µg toutes les 6 heures donne des résultats à peu près comparables au déclenchement par la perfusion d’ocytocine.

Wing met en garde sur l’emploi du misoprostol dans le cas de cicatrices utérines, en notant que des cas épars d’accidents continuent à être publiés.

En ce qui concerne la voie orale, Wing la considère comme une alternative possible, mais l’effectif des études est beaucoup plus faible que l’effectif des études réalisées avec la voie vaginale.

Wing et al montrent que l’administration orale de 50 µg de misoprostol est moins efficace que celle de 25 µg par voie vaginale.

Pour Butt et al, une dose de 200 µg par voie orale comparée à 50µg par voie intravaginale donne une hyperactivité utérine plus importante.

Au total, l’efficacité et la sécurité de l’emploi de dinoprostone paraissent bonnes.

La posologie de 25 µg intravaginal paraît préférée, renouvelée au besoin toutes les 4 à 6 heures.

Les incertitudes concernant de rares effets foetaux ou maternels persisteront longtemps.

Les contraintes économiques prendront-elles le dessus sur la réticence à employer un produit qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication ?

On peut signaler, à l’occasion de cette revue relative à la maturation du col, l’article de Sciscione et al qui comparent une sonde de Foley à de la dinoprostone en gel intracervical (Prepidil).

Cet article montre la bonne efficacité de la sonde de Foley, avec une meilleure amélioration du score de Bishop, un début d’induction du travail plus court, et un coût moins élevé.

La sonde de Foley est une alternative intéressante à une pose de prostaglandines….

Elle n’a pas l’AMM dans cette indication.

HELLP syndrome et complications des prééclampsies :

La classification des HELLP syndromes à partir du taux des plaquettes a été développée par Martin et al, qui distinguent des HELLP de classe 1 lorsque le taux des plaquettes est inférieur à 50 000, de classe 2 lorsqu’il est entre 50 et 100 000 et de classe 3 lorsqu’il est de 100 et 150 000.

Deux travaux de l’équipe de Martin portent sur les cas relevés dans son service de 1981 à 1997.

Cette série est importante : 201 HELLP de classe 1, et 300 de classe 2.

Les résultats de ces deux groupes, qui correspondent aux formes classiques, sont comparés à un échantillon de 273 cas de classe 3, et de 193 prééclampsies dont le taux des plaquettes était supérieur à 150 000.

Pour Martin, la fréquence des HELLP syndromes de classes 1 et 2 est de 7,6 pour 1 000 grossesses.

Ces cas représentent 24,4 % des prééclampsies sévères.

La première étude montre l’intérêt de cette classification en comparant aux taux des plaquettes les signes et les complications.

Les signes digestifs s’observent dans 63 % des classes 1, 46 % des classes 2, 28 % des classes 3 et 24 % des prééclampsies sévère s.

Les signes biologiques, notamment l’élévation des transaminases, sont corrélés au taux des plaquettes.

Il en est de même des complications maternelles.

La mortalité périnatale est également influencée : 119/1 000 dans le groupe 1, 110/1 000 dans le groupe 2, 73/1 000 dans le groupe 3, et 57/1 000 dans le groupe des prééclampsies sévères.

Enfin, en ce qui concerne les éclampsies, on en relève respectivement 13 %, 11 %, 4,4 % et 4,4 %.

Bref, une classification basée sur le taux des plaquettes est intéressante et corrélée à la gravité globale du syndrome.

Ce travail montre également l’intérêt d’une classe 3 comme groupe intermédiaire dans l’étude des prééclampsies.

Le taux des plaquettes devrait être indiqué dans les publications concernant les prééclampsies sévères et les HELLP syndromes.

La même équipe, utilisant la même cohorte de patientes, étudie les valeurs prédictives sur la morbidité maternelle des signes observés à l’admission de la patiente.

La morbidité c a rdiovasculaire et cardiopulmonaire englobe les oedèmes cardiopulmonaires, les arrêts cardiorespiratoires, les embolies, les nécessités d’un monitorage central invasif ou d’une assistance respiratoire, les infarctus du myocarde.

La morbidité hématologique est liée aux troubles de la coagulation (nécessité de transfusion, signes cliniques ou biologiques de coagulation intravasculaire disséminée [CIVD] ; le fibrinogène est considéré comme signe d’une complication lorsqu’il est inférieur à 200 mg/dL).

Les complications neurologiques sont l’encéphalopathie hypertensive et les troubles visuels, les complications rénales sont l’insuffisance rénale, et les complications hépatogastriques sont l’hématome sous-capsulaire du foie et la pancréatite.

Sont corrélés à cette morbidité maternelle les troubles digestifs, un taux de lacticodéshydrogénase (LDH) supérieur à 1 400 UI/L, un taux d’aspartate aminotransférase (AST) supérieur à 150 UI/L, une uricémie supérieure à 7,8 mg/dL et une créatinémie supérieure à 1 mg/dL.

La morbidité reliée à ces facteurs est indépendante du taux des plaquettes, et s’ajoute à lui.

Ces complications sont relevées dans un contexte thérapeutique donné, qui est celui de l’absence de traitement conservateur.

Dans un autre article important, Witlin et al colligent 445 femmes admises pour prééclampsie de 1992 à 1997, et recherchent les facteurs de risque d’hématome rétroplacentaire (HRP) et d’éclampsie.

Sur ces 445 femmes, on relève 39 cas d’éclampsie, 32 cas d’HRP et 1 cas présentant une association HRP-éclampsie.

Les signes annonçant l’éclampsie sont les céphalées et les troubles visuels.

Pour les céphalées, le risque relatif est de 2,13 avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,104 et 4,38.

La signification est à 0,025.

Pour les troubles visuels, le RR est de 2,09, avec un IC à 0,99-4,39, et p = 0,034.

En ce qui concerne le risque d’HRP, une thrombopénie inférieure à 60 000 donne un odds ratio (OR) à 3,40 avec un IC de 1,48 à 7,74 et p = 0,001.

Mais ceci est faussé par le fait qu’un certain nombre de patientes présentaient un HRP en cours d’admission.

L’hypertension artérielle chronique n’est pas significative avec un OR à 2,35 et un IC à 0,95 et 5,65 ; la même équipe, en 1984, trouve une fréquence significativement accrue d’HRP dans les hypertensions chroniques.

La prise de tabac est sans valeur prédictive ; les chiffres d’hypertension et de protéinurie n’ont pas de valeur prédictive.

Ce travail montre cependant que le traitement conservateur, réalisé par l’équipe de Sibai avant 34 semaines dans des conditions très strictes, n’augmente pas le risque d’éclampsie ni d’HRP.

États thrombophiliques et complications de la grossesse :

La littérature concernant ces données devient importante.

A - PERTES FOETALES PRÉCOCES :

L’hyperhomocystéinémie est un facteur étiologique des pertes foetales précoces, non des oeufs clairs, pour Lissak et al comme pour Coumans et al.

En revanche, la revue générale menée par Kutteh laisse un doute quant à la signification d’une mutation de la méthyl-tétra-hydro-folateréductase (MTHFR, mutation C677T).

Dans l’étude de Souza et al, la mutation V Leiden (mutation Arg 506-Gln) s’observe plus fréquemment dans les pertes foetales avant 20 semaines d’aménorrhée (SA).

Tal et al trouvent un rôle significatif dans les pertes précliniques, mais non dans les autres pertes embryonnaires du 1er ou 2e trimestre.

Haschimoto et al notent que l’importance des anomalies du facteur V

Leiden dans les avortements à répétition varie d’une population à l’autre.

Kutteh, dans sa revue générale, ne relève pas de modification significative de fréquence.

La mutation de la prothrombine (20210 A/G) n’est pas significativement associée aux avortements à répétition.

Les déficits en protéine C, protéine S et antithrombine III ne sont pas retrouvés significativement dans les études de Coumans et al ni de Tal et al.

La signification de l’élévation des cardiolipines est limite pour Couman et al.

Dans l’article de Lynch et al, le risque de perte foetale est accru, mais avec une valeur prédictive positive faible après 10 semaines, pour les cardiolipines et les anticoagulants circulants, moins pour les anti-bêta2 glycoprotéine (GP) 1.

Les données physiopathologiques laissaient supposer des résultats plus probants.

Notons la variabilité du taux des antiphospholipides (APL) au cours de la grossesse, et la nécessité de recontrôler les tests.

B - ACCIDENTS TARDIFS :

En ce qui concerne les accidents tardifs, notamment vasculaires, le premier article, paru au début de l’année 1999, est celui de Kupferminc et al.

Il interroge, chez 110 femmes, le V Leiden, les mutations du facteur II et de la MTHFR, les déficits en protéines S et C, l’antithrombine III, les cardiolipines et les anticoagulants circulants.

Les complications étudiées sont : la prééclampsie sévère, l’HRP, le retard de croissance intra-utérin ou les morts foetales in utero.

Cinquante-deux pour cent de ces complications obstétricales ont au moins une des trois mutations principales (sur le V Leiden, le II et/ou la MTHFR) contre 17 % dans les grossesses témoins (OR = 5,2, avec des IC entre 2,8 et 9,6).

Quatorze pour cent des complications obstétricales ont une anomalie autre que ces mutations, contre 1 % dans la population générale, soit un OR à 15,9 et des IC entre 2 et 123,1.

En combinant les mutations et les autres anomalies, 65 % des patientes ont une anomalie contre 18 % dans la population témoin (OR = 8,2 ; IC = 4,4 –15,3) ; 68 % d’anomalies sont retrouvées dans les prééclampsies sévères, 70 % dans les HRP, 61 % dans les retards de croissance intrautérins, et 58 % dans les morts foetales in utero.

Le second article est celui de Van Pampus et al.

Ils étudient chez 345 patientes (158 prééclampsies sévères, 164 HELLP syndromes et 23 éclampsies), la résistance à la protéine C activée (RPCA), le V Leiden, l’hyperhomocystéinémie, et les anticardiolipines.

Les anomalies sont trouvées chez environ 40 % des femmes, et surtout dans les complications précoces, survenues avant 28 semaines (le chiffre est alors de 60 % des femmes).

Une fois sur deux existe une anticardiolipine, une fois sur quatre une RPCA et une fois sur cinq une hyperhomocystéinémie. Des anomalies multiples sont relevées chez un quart des patientes.

Il faut noter que la résistance à la protéine C anormale est relativement fréquente et que dans ce groupe, la mutation V Leiden ne s’observe que dans la moitié des cas.

Tal et al, qui étudiaient les pertes du 1er et du 2e trimestre, notaient également une différence entre le taux de patientes chez qui l’on observe une RPCA, et celles qui présentent une mutation de type V Leiden.

Cette augmentation de la RPCA est difficile à interpréter et peut dépendre d’autres modifications.

De plus, les chiffres avancés dépendent beaucoup du recrutement et le rôle de facteurs éthniques intervient, par exemple, pour la mutation de la MTHFR. Sibai reprend le problème des variations éthniques dans l’éditorial précédant l’article de Kupfermic, et note que ces anomalies ne concernent que 5 % maximum des femmes.

Un article de Brenner et al reprend la recherche des trois principales mutations thrombophiliques (le V Leiden, la mutation du facteur II, et la mutation de la MTHFR) chez 76 femmes présentant des pertes foetales (trois avortements ou plus au 1er trimestre, deux accidents ou plus au 2e trimestre, et un accident ou plus au 3e trimestre, sans cause apparente).

Les 76 femmes rentrant dans cette catégorie sont appareillées à 106 contrôles ; 49 % des femmes du groupe des pertes foetales ont au moins un état thrombophilique alors que 22 % seulement en ont dans le groupe contrôle (p = 0,001).

L’anomalie le plus fréquemment rencontrée est l’anomalie V Leiden, très significative, alors que l’anomalie du facteur II et celle de la MTHFR ne sont pas significatives.

Pour les pertes des 2e et 3e trimestres, un état thrombophilique est trouvé chez 36 % des patientes, contre 17 % chez les témoins, soit une signification à 0,0004.

L’association de plusieurs anomalies chez une même personne augmente les risques.

L’article de Groop et al nuance l’enthousiasme général.

Cet article relève les observations faites chez 163 femmes ayant présenté une prééclampsie, et testées pour le V Leiden, la mutation de la prothrombine, la protéine C, la protéine S et l’antithrombine III.

Il note que la prévalence de ces états thrombophiliques est comparable chez les patientes ayant présenté une prééclampsie et chez les témoins.

Il note même une prévalence plus importante d’anomalies du facteur V Leiden dans le groupe contrôle.

Quoi qu’il en soit, la gravité des cas appelés prééclampsie n’est pas du tout notée dans l’article, et il semble s’agir essentiellement de formes légères et tardives.

Cet article ne remet pas en cause les données existantes sur l’intérêt de la recherche d’état thrombophiliques lorsqu’il y a des formes précoces et sévères ; intérêt que soulignent Brenner et Nelson-Piercy, qui revoient dans leurs revues générales les problèmes thérapeutiques.

Bref, on reste sur l’intérêt de rechercher un état thrombophilique chez les patientes ayant, soit des antécédents de thrombose veineuse ou artérielle, soit des antécédents obstétricaux de prééclampsies précoces et sévère s , d’HRP, de morts foetales inexpliquées ou de retards de croissance intra-utérins, précoces, sévères et inexpliqués.

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