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Médecine Dentaire
Orthopédie fonctionnelle. Activateurs de croissance
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

La thérapeutique fonctionnelle trouve son origine en orthopédie générale dans les idées de Roux qui avancent l’hypothèse d’une relation étroite entre la forme et la fonction des organes et du squelette.

Selon Roux, les troubles du développement squelettique trouvent leur origine dans des défauts posturaux et des dysfonctions des appareils de soutien.

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L’orthopédie fonctionnelle a pour objectif de corriger les déviations fonctionnelles, et la gymnastique orthopédique est un élément thérapeutique majeur de cette orthopédie.

En orthopédie générale, une attitude habituelle consiste à définir les causes et les traitements des dysmorphoses squelettiques et, quelles que soient les procédures mécaniques ou chirurgicales appliquées, l’éducation, l’entraînement et les exercices musculaires font partie intégrante de l’orthopédie.

Concept thérapeutique fonctionnel en orthopédie dentofaciale :

En orthopédie dentofaciale, le concept thérapeutique fonctionnel a longtemps été mal défini en raison de la confusion qui a été entretenue par les appellations « orthopédie fonctionnelle des mâchoires » et « thérapeutique fonctionnelle », qui ne recouvrent pas forcément les mêmes notions pour les auteurs qui les définissent.

La thérapeutique fonctionnelle en orthodontie est une attitude de traitement qui consiste à rétablir une fonction normale, avec ou sans appareil, et à obtenir des effets orthopédiques et/ou orthodontiques secondaires à cette thérapeutique fonctionnelle ou pouvant euxmêmes contribuer à la correction fonctionnelle.

L’éducation ou la rééducation fonctionnelle neuromusculaire, l’apprentissage d’habitudes (mouchage, déglutition arcades serrées…), la suppression des parafonctions et la correction de dysfonctions ou de malocclusions, avec ou sans appareils, sont autant de thérapeutiques fonctionnelles qui entrent dans le domaine de compétence de l’orthodontiste.

C’est à Andresen et Haüpl, en 1936, que nous devons le terme d’« orthopédie fonctionnelle des mâchoires ».

Selon ces auteurs, l’appareil monobloc d’Andresen transmet des « stimuli fonctionnels » qui permettent d’obtenir une véritable orthopédie fonctionnelle des mâchoires ; l’appareil, baptisé « activateur », joue alors un rôle de médiateur entre la musculature orofaciale, les maxillaires et l’ensemble dentoalvéolaire dans l’exercice de toutes les fonctions de l’appareil manducateur.

Ce dispositif, pour ces auteurs, ne comporte aucun auxiliaire, doit être exempt de toute action mécanique, doit permettre à la croissance du patient de s’exprimer en totalité, « dans le cadre d’un optimum individuel, fonctionnel et esthétique ».

Aujourd’hui, c’est à R Fränkel et C Fränkel puis à R Fränkel que nous devons le concept moderne d’« orthopédie fonctionnelle des mâchoires ».

En effet, ces auteurs font remarquer qu’Andresen et Haüpl ignorent les travaux de Reitan sur l’histophysiologie du déplacement dentaire, ainsi que ceux de Moss et Moss-Salentijn sur l’interface biologique os – muscle, véritable frontière entre la matrice et le squelette, qui sous-tendent toutes les conceptions de modelage du tissu osseux sous l’effet des influences environnementales.

Pour cette raison, Fränkel ne peut admettre que l’activateur, conçu par Andresen et Haüpl, puisse délivrer des « stimuli fonctionnels », mais qu’il peut seulement appliquer des forces sur l’ensemble dentoalvéolaire avec lequel il entre en contact.

Pour Fränkel, un dispositif orthopédique fonctionnel doit s’inspirer des idées admises en orthopédie générale :

– en premier lieu, le concept « orthopédique » doit être pris au sens « éducationnel » ; « l’orthopédiste doit être un éducateur qui permet le développement le plus complet d’un schéma individuel de croissance ».

La thérapeutique orthopédique fonctionnelle des mâchoires a pour premier objectif de supprimer les troubles fonctionnels qui interfèrent avec le développement normal.

Ceci implique une reconnaissance précoce des dysfonctions, ainsi que leur correction pour supprimer les limitations et les retards apportés à l’accomplissement d’une croissance normale, comme en orthopédie générale ;

– en second lieu, l’approche orthopédique fonctionnelle de Fränkel est fondée sur les idées de Van der Klaauw sur les composantes crâniennes fonctionnelles qui ont largement inspiré Moss pour sa théorie des matrices fonctionnelles, théorie selon laquelle les matrices jouent un rôle morphogénétique majeur sur un squelette « qui répond de manière secondaire, compensatoire et obligatoire aux sollicitations de la matrice ».

Pour Fränkel, il est possible de moduler ces réponses squelettiques en intervenant sur les matrices par le biais d’appareils qui agissent sur leur fonction et leur croissance, en modifiant la régulation épigénétique de la croissance squelettique par le biais de modifications des paramètres biomécaniques et biophysiques au niveau de l’interface matricesquelette ;

– enfin, comme en orthopédie générale, l’appareil doit être un « exerciseur orthopédique » qui permet d’éduquer les fonctions et d’assurer un entraînement musculaire prolongé (Fränkel).

Activateurs de croissance :

Historiquement, c’est à Pierre Robin que revient le mérite d’avoir créé le premier appareil orthopédique fonctionnel pour réduire l’obstruction des voies aériennes.

Il l’appelle « monobloc ».

Andresen, à partir de 1910, et indépendamment de Robin (Graber), crée un « activateur » qu’il inclut en 1936, avec Haüpl, dans un concept plus large, le « système norvégien » (Grude).

Ces deux pionniers de l’orthopédie fonctionnelle des mâchoires avaient en commun la conception d’un appareil qui induisait une position mandibulaire différente de celle qu’adopte habituellement la mandibule par rapport au crâne, position qui générait une activation de la musculature masticatrice et une réponse orthopédique, d’où leur nom d’« activateur ».

Ils ont complètement influencé le développement de la spécialité orthodontique en Europe et en Amérique du Nord où divers courants se sont exprimés.

Les activateurs de croissance sont des appareils orthopédiques fonctionnels qui induisent une position de morsure mandibulaire inhabituelle, reproductible, et guidée par un positionnement occlusal, muqueux ou mécanique.

Ils activent les constituants de l’appareil manducateur, et leurs fonctions, afin de contribuer à la correction des dysmorphoses squelettiques et dentoalvéolaires chez le patient en cours de croissance.

Il existe trois grandes familles d’activateurs de croissance, et leur classification est fondée sur les similitudes et convergences dans les dispositifs de positionnement de la morsure mandibulaire.

A - ACTIVATEURS MONOBLOCS RIGIDES :

Ces appareils sont dérivés de ceux de Robin et d’Andresen.

Ils possèdent une interposition de résine entre les arcades en occlusion et guident la mandibule dans une position de référence de morsure en isométrie, faisant d’eux des « tooth borne appliances », c’est-à-dire des dispositifs qui renforcent leur action de morsure à partir de la proprioception desmondontale.

De très nombreux modèles de ces monoblocs rigides existent.

Ils se distinguent par de nombreuses particularités qui peuvent aussi permettre de les classer dans des sous-familles.

Ils peuvent être indépendants du système dentaire (loose fitting appliances) et complètement lâches dans la cavité buccale.

À l’inverse, ils peuvent être solidairement fixés à l’arcade maxillaire par des dispositifs de rétention, sous la forme de crochets d’Adams et deviennent ainsi des activateurs – attelles (splint appliances).

La prescription de morsure de la mandibule dans l’interposition de résine est la composante principale d’activation.

Elle varie considérablement selon les auteurs, en propulsion ou en ouverture.

Certains indiquent une ouverture modérée, proche de la position de repos ou avec une référence dentaire qui préconise un contact incisif ou une légère inocclusion molaire.

D’autres indiquent une ouverture beaucoup plus importante, de l’ordre de 10 à 15 mm entre les incisives ou au-delà de la position de repos.

La propulsion préconisée varie aussi de la position neutre (en classe I molaire) à l’hyperpropulsion maximale ou submaximale.

Parfois, les références dentaires en bout à bout incisif sont préconisées.

La propulsion progressive est rarement utilisée avec les monoblocs rigides, en raison du dispositif de propulsion.

La propulsion en un temps est préférée, complétée par des rebasages successifs pour adapter l’appareil aux progrès de la correction et réactiver la position de morsure.

L’espace fonctionnel lingual est limité par la charpente en résine du monobloc rigide.

Celle-ci peut être complètement fermée ou, au contraire, dégagée dans la région rétro-incisive (activateur ouvert) ou sur toute la surface du palais, comme dans le bionator de Balters.

Cette charpente en résine constitue aussi des ailettes linguales mandibulaires plus ou moins développées qui peuvent même, dans certains cas, dans un allongement extrême, initier un réflexe muqueux d’évitement, réactivateur de la propulsion mandibulaire (tissue borne appliance).

Les variantes des activateurs monoblocs rigides sont infinies et on doit considérer, avec Vig et Vig, que les appareils orthopédiques fonctionnels modernes sont constitués de composants simples sélectionnés pour traiter au mieux le patient.

C’est ainsi qu’ont été associés de nombreux auxiliaires aux activateurs monoblocs, par exemple des forces extraorales ou des écrans vestibulaires.

B - ACTIVATEURS ÉLASTIQUES OU COMPOSITES :

Ils sont dérivés du Gebissformer de Bimler.

Ils ont un dispositif de propulsion de la mandibule qui laisse une liberté de mouvement à celle-ci tout en la guidant, ce qui n’est pas le cas pour le monobloc qui donne une seule référence de morsure en intercuspidation isométrique.

La prescription de morsure varie aussi en intensité, elle est réglée par des informations à point de départ dentaire (tooth borne appliance) pour les appareils de Bimler et de Stockfish et à point de départ muqueux pour ceux de Fränkel et de Bass.

On retrouve aussi dans ce groupe le FOMA II de Vardimon et al qui possède un dispositif de propulsion magnétique.

On rencontre aussi dans cette famille d’activateurs des auxiliaires du type force extraorale ou pelotes et écrans vestibulaires (Bass).

C - ACTIVATEURS PROPULSEURS À BUTÉE :

Ils se distinguent par un dispositif de propulsion qui guide mécaniquement la mandibule en s’appuyant sur les ensembles dentoalvéolaires maxillaire et mandibulaire, soit par des bases en résine, soit par des dispositifs fixes.

À l’origine de ces appareils, la bielle de Herbst, abandonnée pendant plus de 40 ans, est réapparue avec Pancherz.

Le quatre pièces de Chateau, le Twinblock de Clark et l’hyperpropulseur de Bassigny ont des mécanismes de propulsion assimilables à ceux de la bielle de Herbst et peuvent aussi comporter des auxiliaires du type force extraorale ou tractions élastiques.

Mode d’action des activateurs de croissance :

L’analyse de la littérature montre bien que les activateurs ont tous en commun le fait de conduire le patient à adopter une position de la mandibule différente.

Celle-ci est responsable de la chaîne des réactions obtenues en réponse, qui affecte des composants divers de l’appareil manducateur.

A - DÉTERMINANTS SQUELETTIQUES :

Aujourd’hui, la classification de Vanlimborgh des facteurs du contrôle de la morphogenèse du crâne en facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux est bien admise et ces facteurs sont impliqués dans des proportions variables selon la nature des tissus (cartilage ou os) et selon le moment du développement (embryon–foetus–enfant).

Le schéma de croissance a longtemps été considéré comme non modifiable par le traitement.

Avec Moss et Enlow, à l’inverse, c’est l’environnement fonctionnel qui détient la capacité de réguler la croissance squelettique en quantité et en direction.

Les cliniciens vont bien sûr chercher auprès de ces théories explicatives des arguments pour renforcer leurs convictions thérapeutiques.

Fränkel et Fränkel vont complètement adhérer aux idées de Moss, alors que Brodie se fonde sur les idées de Keith et Campion reprises par Weinmann et Sicher pour affirmer qu’on ne peut modifier le schéma de croissance des patients.

Aujourd’hui, les cliniciens appuient leurs conceptions sur les idées beaucoup plus synthétiques énoncées par Vanlimborgh et par Petrovic qui partagent les responsabilités de la croissance entre les facteurs génétiques et environnementaux.

Lavergne et Gasson, Dibbets sont en accord avec Petrovic ou avec Delaire quand ils considèrent que la croissance de la mandibule est en harmonie avec celle du squelette craniofacial.

La mandibule est en effet capable, du fait de ses capacités intrinsèques de croissance primaire et adaptative, d’harmoniser sa croissance par rapport à la face moyenne, y compris lorsque sa quantité de croissance est trop importante ; un mécanisme compensateur sous contrôle matriciel se déclenche alors (Dibbets).

L’activateur de croissance peut s’immiscer dans cet ensemble, en agissant directement sur le squelette et sur les dents par les forces qu’il génère, mais aussi en perturbant l’équilibre fonctionnel qui existe entre la matrice et le squelette.

B - DÉTERMINANTS MUSCULAIRES :

Rakosi souligne que l’appareil orthodontique, du fait de sa position de morsure, sollicite les muscles et transfère les forces d’un endroit de la face à un autre. Norton et Melsen ont étudié les positions de morsure prescrites par Andresen et remarquent qu’à l’origine (vers 1910), il ne recherche pas d’action orthopédique, mais une dynamisation de la mastication pour que son appareil soit actif pendant la morsure, ce qui a fait dire à Graber et Neumann qu’il s’agissait d’un appareil « myodynamique ».

La position de morsure était neutre (en classe I molaire) et, verticalement, restait en deçà de la position de repos de la mandibule.

Avec Haüpl, Andresen va, à partir de 1936, activer le réflexe myotatique en allant au-delà de la position de repos (appareil « myotonique ») pour que les forces musculaires permettent de rediriger la croissance et de remodeler les os.

En fait, secondairement à la pose d’un activateur de croissance, les muscles sont sollicités en longueur et en direction et vont répondre à ces sollicitations.

1- Réponses immédiates :

En physiologie générale, l’analyse du diagramme longueur-tension montre que la force totale délivrée par un muscle au cours d’une contraction isométrique maximale, en réponse à une stimulation, est le résultat de l’addition des composantes active et passive.

La force active naît de la contraction, en réponse à la stimulation.

Son intensité dépend de la longueur de la fibre ou du muscle, elle est maximale pour des longueurs de muscle proches de la longueur dite de repos, lorsque l’imbrication des filaments d’actine et de myosine est maximale.

C’est cette propriété des muscles qui est recherchée par l’école nordique d’Andresen et Haüpl.

Ahlgren et Bendéus définissent une position de morsure abaissée de 3 mm et avancée de 5 mm qui leur permet de maintenir les coefficients d’allongement et de raccourcissement des chefs musculaires masticateurs dans la limite de 20 % autour de la longueur initiale afin d’obtenir une contraction aussi performante que possible.

La force passive, elle, dépend des propriétés rhéologiques du muscle et résulte de la viscoélasticité des tissus ; elle s’accroît progressivement avec la longueur.

C’est cette propriété du muscle qui est exploitée par l’école allemande ou nord-américaine dans la position de morsure en hyperpropulsion ou en ouverture.

2- Réponses retardées :

Elles sont de natures diverses et demandent un certain délai pour s’installer.

Macroscopiquement, on observe des changements de la longueur des muscles avec migration des surfaces d’insertion musculaires et des changements dans les proportions de longueur entre les segments tendineux et contractiles au sein d’un même muscle.

Microscopiquement, le rythme d’addition des sarcomères au cours de la croissance est perturbé par les changements de longueur des muscles.

Petrovic et al, Oudet et Petrovic et Pablos et Dechow ont ainsi assisté à des réductions ou à des augmentations du rythme normal d’addition des sarcomères lors des expériences de propulsion et de rétropulsion mandibulaire chez le rat.

La composition fibrillaire d’un muscle peut aussi être modifiée, ce qui change la vitesse de contraction et la résistance à la fatigue des muscles.

Oudet et al ont ainsi constaté une augmentation du nombre de fibres rapide dans le ptérygoïdien latéral après propulsion mandibulaire chez le rat.

De nombreuses autres expérimentations attestent de ces changements qualitatifs des fibres musculaires.

Les mécanismes de cette adaptation sont attribués par Butler- Browne et al et par Soussi-Yanicostas et al à des fibres intermédiaires, découvertes par Ringqvist, qui conservent des myosines néonatales dans les muscles masticateurs, leur autorisant une adaptation aux modifications fonctionnelles par transformation de ces fibres intermédiaires en fibres lentes ou rapides.

C - DÉTERMINANTS ARTICULAIRES :

1- Articulation temporomandibulaire :

Elle a fait l’objet de nombreuses études concernant le mode d’action des activateurs.

Moss et Moss-Salentijn soulignent nettement qu’elle est sensible à l’environnement fonctionnel immédiat et répond aussi aux demandes spatiales fonctionnelles, c’est-à-dire aux sollicitations de la matrice fonctionnelle orale dont les organes et les fonctions s’accroissent.

Toutes les études modernes concluent à l’existence de contraintes sur l’articulation au cours de l’exercice des fonctions.

L’opinion communément admise aujourd’hui est que l’exercice d’une fonction dynamique articulaire est indispensable à la bonne santé des structures cartilagineuses de croissance de l’articulation, et en particulier du cartilage condylien mandibulaire.

Les expérimentations de propulsion mandibulaire chez l’animal, que ce soit chez le singe (Mac Namara) ou chez le rat, démontrent aussi que les réponses biologiques aux conditions expérimentales dépendent en grande partie de la présence et de la fonction de la chaîne causale représentée par le ptérygoïdien latéral, le ménisque et le frein méniscal postérieur.

Chacun de ces éléments, au même titre que la dynamique fonctionnelle, est indispensable pour obtenir une stimulation optimale de la vitesse de croissance des constituants de l’articulation.

2- Articulation dentodentaire ou occlusion :

C’est un facteur important dans le fonctionnement des activateurs de croissance.

Petrovic, dans la théorie du servosystème, fait jouer à l’occlusion le rôle de comparateur périphérique qui renseigne sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire et déclenche une chaîne d’événements permettant d’ajuster la croissance du condyle pour harmoniser les déplacements de croissance.

Des recherches chez l’animal ont bien montré que la croissance condylienne n’est possible que si l’articulation temporomandibulaire ne subit pas de surcharges excessives, notamment lorsque la règle du tripode (calage occlusal incisif et bilatéral molaire) est respectée.

Des études cliniques sur les effets du bionator de Balters révèlent un renforcement de l’activité musculaire phasique et tonique quand les contacts postérieurs sont conservés ; ceci est d’ailleurs en accord avec les travaux de Lund et Lamarre et de Bakke et Moller sur le rôle de la proprioception desmodontale dans le contrôle de la fermeture des mâchoires qui incite à répartir les contacts occlusaux au mieux sur toutes les dents, pour recruter un maximum de pressorécepteurs desmodontaux.

Ceci encourage donc le clinicien à rechercher une intercuspidation aussi stable que possible, pendant comme à la fin du traitement, en particulier pour les activateurs du type tooth borne appliance.

De nombreuses publications soulignent d’ailleurs une réduction importante de la force de morsure, en relation avec l’instabilité occlusale.

3- Articulation entre appareil et muqueuse buccale :

Elle constitue, bien que n’appartenant pas aux articulations de l’appareil manducateur, un élément important retenu par les cliniciens pour expliquer le mode d’action des activateurs de croissance, en particulier ceux qui appartiennent à la sous-famille des activateurs dits tissue borne appliance.

Dès 1966, Fränkel utilise un arceau métallique lingual ou un écran lingual à appui muqueux rétro-incisif pour induire la propulsion mandibulaire réflexe et, en 1983, il intègre le réflexe muqueux vestibulaire dans la correction de l’hyperdivergence par des écrans vestibulaires surdimensionnés.

Bass règle également la quantité de propulsion mandibulaire avec un dispositif de pelote linguale à appui muqueux.

Avec les monoblocs rigides, les ailettes linguales qui s’appuient sur la muqueuse dès que le patient ouvre légèrement la bouche se voient aussi attribuer une rôle de réactivation réflexe de la propulsion mandibulaire.

Effets des activateurs de croissance :

Les activateurs de croissance ont pour objectif principal de corriger les dysmorphoses squelettiques et dentoalvéolaires chez le patient en cours de croissance.

Les effets qu’ils provoquent sont de natures diverses ; certains sont recherchés, d’autres non.

Ces effets dépendent du dispositif thérapeutique choisi et du patient, mais aussi des effets que le praticien attend selon les idées auxquelles il adhère.

En fonction de l’activateur de croissance choisi et des prescriptions de la position de morsure qu’il induit, on peut s’attendre à un type de réponse.

1- Activateurs monoblocs rigides :

Ce sont essentiellement des dispositifs tooth borne appliances qui sont construits le plus souvent en hyperpropulsion mandibulaire.

La réaction viscoélastique des muscles rétropulseurs induit un effet activateur dont la ligne d’action passe largement en dessous des centres de résistance du maxillaire et de la denture en induisant une rotation horaire parasite des constituants squelettiques et dentoalvéolaires qui impose l’utilisation d’une force extraorale antérieure combinée pour en réduire l’effet et limiter son retentissement facial sur le sens vertical en donnant une résultante des forces passant au plus près du centre de résistance du maxillaire.

Cette précaution permet de limiter les effets parasites, et notamment de freiner la version linguale des incisives maxillaires qui risquent de venir limiter la réponse mandibulaire en réduisant prématurément le surplomb par une combinaison de la rotation horaire squelettique et de la rotation dentoalvéolaire.

Le renforcement de l’activité musculaire élévatrice par un recrutement homogène de tous les récepteurs desmodontaux est assuré par l’occlusion d’intercuspidation des dents mandibulaires dans la résine de l’interposition qui s’étend jusqu’à la dent la plus distale de l’arcade pour éviter les surcharges articulaires.

L’effet activateur combiné des muscles élévateurs et rétropulseurs est transmis aux dents et au squelette maxillaire par l’interposition de résine et freine leur déplacement de croissance en bas et en avant.

Ce principe est retenu par tous les auteurs pour l’effet maxillaire ; cet effet peut être modulé aussi bien au niveau squelettique que dentoalvéolaire maxillaire par la combinaison d’une force extraorale judicieusement orientée.

À la mandibule, l’effet activateur donne une ligne d’action de sens opposé à celle de l’effet activateur maxillaire, mais dont les conséquences sur la denture sont mineures.

C’est surtout la mandibule qui bénéficie de cet effet par un allongement de ses dimensions, de l’articulation à la symphyse ; ce gain mandibulaire en longueur est exploité au mieux dans la réponse mandibulaire lorsque les paramètres de la divergence faciale restent stables.

Une modulation de cet effet activateur peut être obtenue en privilégiant un déplacement plus horizontal ou plus vertical qui recrutera préférentiellement les muscles rétropulseurs ou les muscles élévateurs.

2- Activateurs propulseurs à butée :

Ce sont des dispositifs mécaniques qui, s’appuyant sur les dents par des systèmes d’ancrage amovibles ou fixes, ne font appel à aucune aide fonctionnelle (proprioception desmodontale ou réflexe d’évitement) pour limiter ou canaliser les forces musculaires générées par la position de morsure.

L’effet viscoélastique dépend de l’amplitude de la propulsion mandibulaire qui est plus facilement modulable sur ces appareils, ce qui permet de pratiquer une propulsion progressive.

Cependant, ces dispositifs permettent d’obtenir des résultats d’une grande rapidité, le contact incisif étant généralement atteint dans les 6 mois. L’ensemble dentoalvéolaire subit un recul au maxillaire, de l’ordre de 2 mm avec la bielle, sans version incisive, alors qu’à la mandibule, il y a une dérive mésiale de la denture de 2 mm avec une vestibuloversion incisive d’environ 6° qui récidive à 75 % de sa valeur dans les 12 mois suivant la dépose de l’appareil.

3- Activateurs élastiques composites :

Ce sont essentiellement des dispositifs tissue borne appliance qui sollicitent la musculature pour propulser la mandibule de manière réflexe.

La réaction viscoélastique est donc quasi inexistante et les forces créées par l’effet activateur très faibles.

Ce sont des appareils parfaitement indiqués pour une propulsion progressive.

Ils accompagnent la croissance mandibulaire, en provoquant un rattrapage avec une propulsion qui est activée de l’ordre de 1 mm tous les 6 mois (Fränkel et Fränkel).

Ces particularités sont particulièrement mises en valeur par les études cliniques qui ont comparé les effets des propulseurs à butée, dispositifs à propulsion mécanique, aux activateurs élastiques ou composites, dont la propulsion est issue d’un réflexe physiologique.

La comparaison de la bielle de Herbst avec l’appareil de Bass ou avec le régulateur de fonction de Fränkel montre bien que le dispositif mécanique de propulsion produit dans les deux cas des effets orthopédiques maxillaires et mandibulaires identiques à ceux obtenus avec les deux autres, mais que ces derniers ont très peu de conséquences dentoalvéolaires, ne perturbent pas le sens vertical et conduisent à des résultats plus soutenus dans le temps.

Il en va de même dans la comparaison entre le Twinblock de Clark et le régulateur de fonction de Fränkel. Le patient est aussi une composante importante dans la réponse qu’on peut attendre au traitement par activateur de croissance.

Le type facial, le schéma dynamique de croissance et la catégorie auxologique à laquelle appartient le patient sont autant de paramètres à examiner.

Les types faciaux à tendance verticale doivent être évités dans les indications de ces appareils, qu’il s’agisse de sujets hyperdivergents ou de sujets à face longue, car l’un des effets le plus couramment constaté est l’augmentation de la hauteur faciale.

Il faudra plutôt lui préférer des types faciaux normo- ou hypodivergents.

Le schéma dynamique de croissance a été particulièrement étudié par Bjork et Skieller, mais c’est surtout à Lavergne et Gasson et à Petrovic que nous devons l’association des paramètres biométriques et biologiques de la croissance.

En effet, ces auteurs ont pu définir, à partir de l’analyse des composantes de déséquilibre d’un patient, par rapport à des normes faciales équilibrées (normes flottandes de Hasund), le schéma dynamique de croissance qu’a opéré ce patient, c’est-à-dire son type rotationnel.

Ils en déduisent la catégorie auxologique, le potentiel biologique de croissance du patient et sa capacité à répondre ou à ne pas répondre à un traitement orthopédique.

Cette méthode a été appliquée par Moro et al à la correction de la classe II.

Elle confirme les hypothèses de Petrovic en trouvant la meilleure réponse orthopédique possible chez les patients qui appartiennent à la catégorie auxologique la plus favorable.

Les praticiens ont souvent cherché à conforter le choix de leur méthode de traitement par des données explicatives sur la croissance.

Les activateurs de croissance n’ont pas échappé à cette règle et des différences d’appréciation sur les effets des activateurs apparaissent nettement dans les interprétations des auteurs.

L’école nord-américaine de Harvold et de Woodside ne cherche pas à exploiter la croissance mandibulaire qu’ils considèrent comme non modifiable dans des proportions suffisantes pour présenter un intérêt clinique ; ils préfèrent créer une matrice musculaire de contention qui empêche la croissance normale du complexe nasomaxillaire vers le bas et l’avant en sollicitant la réaction viscoélastique des muscles par l’hyperpropulsion et une position d’ouverture importante.

Ils gèrent aussi la croissance dentoalvéolaire en autorisant une éruption des secteurs latéraux qui privilégie des mouvements de correction de la classe II.

À l’inverse, l’école nord-américaine de Shaye adhère aux idées de Petrovic selon lesquelles la propulsion mandibulaire permet d’obtenir un surcroît de croissance condylienne qui bénéficie à la correction de la classe II, et de nombreux travaux s’orientent dans cette direction.

Conclusion :

L’orthopédie fonctionnelle est une discipline de l’orthopédie dentofaciale qui est de plus en plus codifiée à partir d’une meilleure connaissance des données de la croissance faciale, des particularités des appareils qui ont des modes d’action différents et s’appliquent à des dysmorphoses variées, chez des sujets auxologiquement différents.

L’orthopédie fonctionnelle s’applique aussi à des dysmorphoses de la classe III ou à des dysmorphoses du sens vertical, mais son indication majeure reste la classe II.

Elle doit bien sûr tenir compte de paramètres divers dans le choix des indications, y compris de ceux qui concernent l’exercice des fonctions orales ou l’existence des parafonctions.

L’orthopédie fonctionnelle, à l’aide d’activateurs de croissance, est redevable à Fränkel d’avoir défini une attitude de traitement qui se calque sur celle des orthopédistes généraux, mais nécessite un accompagnement de la croissance faciale sur une très longue durée.

Les conditions modernes de l’exercice de l’orthodontie réduisent les possibilités de ces dispositifs et limitent leur exploitation à la correction orthopédique de la dysmorphose en 1 an environ.

L’utilisation de ces activateurs de croissance doit donc se limiter à la correction orthopédique de la classe II squelettique après une préparation des arcades et une levée des verrous occlusaux et fonctionnels.

Cette phase orthopédique s’inscrit dans le plan de traitement global du patient et ne doit pas rallonger démesurément la durée de celui-ci.

Le concept activateur moderne est fondé sur : un choix sélectif des activités musculaires que l’on souhaite recruter ; l’activateur choisi privilégie un mode d’action dont dépendent les effets ; une utilisation raisonnée des forces que l’appareil engendre en fonction des effets recherchés sur les constituants squelettiques et dentoalvéolaires ; une modulation du transfert des forces aux dents et au squelette, en associant des auxiliaires à l’activateur pour en éliminer, réduire ou accentuer certains effets.

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