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Gynécologie
Accouchement normal en présentation du sommet
Cours de Gynécologie
 
 
 

L’accouchement recouvre l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la naissance du nouveau-né et à la sortie des annexes.

Celui-ci se divise habituellement en 3 phases : la dilatation du col de l’utérus, l’association engagement-descente, l’expulsion foetale et la délivrance.

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Le travail est défini par l’ensemble des modifications qui permettront l’expulsion du foetus regroupant, ainsi, la phase de dilatation et la phase d’expulsion.

Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions du mobile foetal, des dimensions du bassin maternel et des contraintes de ses parties molles, à la dynamique des contractions utérines.

La nature de l’accouchement est définie par sa présentation, le sommet étant la présentation céphalique.

Mécanique obstétricale :

La mécanique obstétricale étudie les modalités de la progression du mobile foetal dans la filière génitale maternelle.

A - Mobile foetal :

Le crâne foetal est le segment le plus important car possédant les diamètres les plus élevés, nécessairement adaptés au bassin maternel.

Il est constitué de différents os séparés par des sutures et des fontanelles.

Les os du crânes sont au nombre de 7.

On définit, en avant les 2 os frontaux, séparés par une suture, latéralement les os pariétaux et temporaux, et en arrière l’os occipital.

Les sutures séparent les os du crâne non symphysés en lui attribuant une certaine mobilité.

La suture antéro-postérieure est médiane, elle débute à la base du nez et relie l’occiput.

La suture transversale sépare les pariétaux des frontaux.

La suture pariéto-occipitale sépare les bords postérieurs des pariétaux de l’os occipital.

Les fontanelles permettent le repérage de la présentation.

On définit la fontanelle antérieure ou bregma, losangique, à laquelle aboutissent les sutures antéro-postérieure et transversales, et la fontanelle postérieure, en forme de lambda, à laquelle aboutissent les sutures antéropostérieure et pariéto-occipitales.

Les diamètres importants sont le bipariétal, 9,5 cm environ, représentant le diamètre transversal de la présentation et le sous-occipito-bregmatique, 9,5 cm environ, représentant le diamètre antéro-postérieur d’une tête bien fléchie.

Ce diamètre augmente avec la diminution de la flexion et c’est pourquoi le pronostic de l’accouchement, lorsqu’il existe une déflexion de la tête foetale (présentation du bregma, présentation du front) est moins bon voire franchement mauvais.

Le thorax et les hanches présentent 2 autres segments moins importants du mobile foetal, car de diamètres souvent inférieurs.

B - Bassin osseux :

Un des éléments de la filière pelvi-génitale

– le bassin osseux

– décrit un segment de tore, avec ses orifices d’entrée et de sortie (détroit) et sa cavité.

Le détroit supérieur ou orifice supérieur est le plan d’engagement de la présentation.

Il est limité en avant par la partie postéro-supérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire.

Ses dimensions sont représentées par le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) en moyenne de 10,5 cm et le diamètre transverse médian (TM), en moyenne de 12,5 cm.

La somme de ces 2 diamètres définit l’indice de Magnin ( normale O 23 ).

L’excavation est la cavité osseuse dans laquelle la présentation effectue la descente et la rotation.

Le diamètre moyen est exploré par la mesure du diamètre bi-épineux ou bi-sciatique (en moyenne 11 cm ).

Le détroit inférieur ou orifice inférieur représente la ligne de dégagement de la présentation.

Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par la pointe du coccyx.

C - Parties molles :

Elles définissent le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à l’orifice inférieur de la cavité osseuse.

Types d’accouchements :

A - Fonction du terme :

On ne parle d’accouchement que pour l’expulsion d’un foetus considéré comme viable, soit après 22 semaines d’aménorrhée (SA) et (ou) pesant au moins 500 g, selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé.

Avant ce terme, il s’agit d’un avortement tardif.

L’accouchement est dit prématuré s’il survient avant 37 semaines d'aménorrhée, à terme s’il survient entre la 38e semaine et la 42e, et post-terme s’il survient au-delà de la 42e semaine.

B - Fonction du déroulement :

L’accouchement peut également être défini en fonction de son mode de survenu.

Spontané si le déclenchement s’effectue de lui-même, provoqué s’il bénéficie d’une intervention médicale.

Il est dit naturel s’il se déroule selon sa propre physiologie, sans aucune thérapeutique, il est dit dirigé dans le cas contraire.

L’accouchement eutocique est un accouchement au déroulement parfaitement normal, il est dit dystocique dans le cas contraire.

C - Fonction de la présentation :

La présentation définit la partie première du mobile foetal.

La présentation du sommet est une présentation céphalique, fléchie et fera, seule, l’objet de cette question.

Elle est la plus fréquente (96 %) et la plus eutocique.

Afin de pouvoir décrire les différentes variétés de présentation du sommet, il est utile de repérer l’occiput du foetus grâce à la petite fontanelle ou lambda.

La position de ce repère par rapport au bassin maternel définit les variétés de présentations.

• Les variétés antérieures : l’occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), la plus fréquente (57 % des accouchements) et l’occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) plus rare (4 %).

• Les variétés postérieures : l'occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) (3 %) et l’occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) plus fréquente (33 %).

• Ces variétés s’engagent différemment dans le bassin : engagement dans le diamètre oblique gauche : OIGA et OIDP ; engagement dans le diamètre oblique droit : OIGP et OIDA.

Accouchement normal du sommet :

A - Définition :

L’accouchement est dit normal si la grossesse a été unique et normale ; s’il a lieu à terme ; au-delà de 37 semaines d’aménorrhée ; le foetus est de proportion normale ; le travail a été normal ; il a été eutocique, sans anomalie foetale, ni manoeuvre obstétricale, ni extraction instrumentale ; la délivrance a été naturelle et complète.

La présentation normale est la présentation du sommet ou céphalique bien fléchie.

On distingue plusieurs phases dans l’accouchement.

B - Phase de latence (ou 1re phase) :

Elle précède la phase active du travail. Pendant la phase de latence, le col se modifie (raccourcissement et début de la dilatation jusqu’à 3 cm).

C’est au terme de cette phase de latence que débute le travail proprement dit.

Il est important de ne pas confondre cette phase de latence où les contractions utérines ne sont pas régulières et efficaces, avec le travail car toute intervention pendant cette phase pour accélérer son déroulement est inefficace et inutile.

Sa durée est évaluée en moyenne à 7 h pour la primipare et à 5 h pour la multipare.

B - Phase active (ou 2e phase) :

La phase active est divisée en 2 parties.

La première partie de la phase active commence à la fin de la phase de latence et se poursuit jusqu’à la dilatation cervicale complète.

Elle correspond à la dilatation du col effacé.

La seconde partie de la phase active s’étend de la phase de dilatation complète à la naissance de l’enfant par les voies naturelles.

Elle correspond à l’expulsion proprement dite.

1- Première partie :

• Début de travail : son diagnostic est défini devant la coexistence de 3 éléments : le col se modifie c’est l’effacement, le segment inférieur se distend c’est l’ampliation et le myomètre se contracte, ce sont les contractions utérines (CU).

Ces modifications cervicales surviennent dans cet ordre chez la primipare.

Par contre chez la multipare, ayant déjà accouché, l’effacement du col et l’ampliation du segment inférieur s’effectuent en même temps.

Elles s’associent souvent à des pertes glaireuses plus ou moins sanglantes, c’est la perte du bouchon muqueux.

Cette étape correspond souvent à l’entrée en salle d’accouchement.

Les contractions utérines deviennent régulières, fréquentes et douloureuses, environ toutes les 5 min.

L’évaluation des modifications cervicales peut s’effectuer grâce au score de Bishop qui minimise les appréciations subjectives.

Le col est dit favorable lorsque le score de Bishop est O 7, ce qui correspond au score habituellement observé en début de la phase active.

• L’examen d’entrée, à l’admission, permet d’orienter la patiente vers la salle d’accouchement dans des conditions optimales.

L’interrogatoire vient compléter le dossier obstétrical.

Il recherche les antécédents et reconnaît les facteurs de risque.

Il s’assure du terme précis de la grossesse.

Il précise les contractions utérines, la notion de perte de liquide (perte des eaux) ou d’écoulement glaireux (bouchon muqueux).

L’examen clinique comporte la prise de la température, de la tension artérielle et la mesure du poids.

L’examen obstétrical comporte la mesure de la hauteur utérine et la recherche de la présentation.

L’inspection du périnée recherche des cicatrices ou des lésions à types de condylomes ou d’éruption herpétique.

Le toucher vaginal (TV) permet de préciser l’état cervico-isthmique en recherchant la situation cervicale : postérieure, centrée, ou antérieure ; la longueur du col : long (environ 3 cm), mi-long (1,5 cm), ou effacé, il peut être également défini en fonction du pourcentage d’effacement ; la dilatation du col en centimètres, à l’orifice externe et à l’orifice interne, de fermé à dilatation complète (10 cm) ; l’ampliation du segment inférieur ; la hauteur et l’orientation de la présentation : tête haute et mobile, tête appliquée ou tête fixée ; le palper introducteur permet d’effectuer une confrontation céphalopelvienne et de vérifier l’adéquation du volume du pôle céphalique avec les dimensions du bassin, intégrité des membranes et aspect de la poche des eaux ; appréciation clinique du bassin et des parties molles.

L’enregistrement du rythme cardio-foetal permet d’apprécier la bonne vitalité foetale et la tocographie enregistre les contractions utérines.

Au terme de cet examen, une échographie foetale peut être nécessaire pour préciser la présentation, la quantité de liquide amniotique voire réaliser une biométrie.

Un bilan biologique avec un contrôle des plaquettes, de l’hémostase et de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), et des différents examens manquant au dossier sera effectué.

Une perfusion avec un garde veine est posée, permettant l’hydratation, l’apport calorique, et facilitant l’injection de thérapeutiques utilisées pendant le travail.

• La surveillance classique en salle de naissance, durant toute la phase de travail, est consciencieuse et effectuée en salle de naissance pour des raisons de sécurité maternofoetales.

Elle sera retranscrite sur le partogramme. La tension artérielle est contrôlée toutes les 2 h.

La température est vérifiée toutes les 3 h ou au moindre doute.

Elle peut s’élever en fin de travail, tout en restant inférieure à 38 °C.

L’aspect du liquide amniotique est noté.

Il doit rester clair, limpide ou opalescent.

La surveillance de la dilatation s’effectue par le toucher vaginal, en dehors de la contraction utérine.

Il est réalisé régulièrement (1 fois par heure environ) et est consigné sur le partogramme.

On y précise les différents éléments de description (position, longueur ou effacement, consistance, et dilatation).

Le toucher vaginal est réalisé dans des conditions aseptiques.

La surveillance de la présentation est assurée par le toucher vaginal permettant de préciser la présentation et sa hauteur.

L’occiput foetal et la suture antéro-postérieure sont les repères de la présentation, les épines sciatiques définissent le niveau zéro.

• Le monitorage maternofoetal permet la surveillance continue du travail et le contrôle de la contractilité utérine et du rythme cardiaque foetal (RCF), souvent effectuée par le même appareillage (cardiotocographe).

La tocographie est l’enregistrement et la surveillance continue des contractions utérines.

Essentiellement effectuée par voie transabdominale ou externe, elle peut être réalisée par voie interne ou intra-amniotique dans certaines conditions.

Elle permet de mesurer l’intensité relative des contractions utérines, leur durée et leur fréquence, afin d’évaluer la dynamique utérine.

C’est devant une anomalie des contractions utérines que la voie intra-amniotique est utilisable.

La surveillance du rythme cardiaque foetal passe par l’enregistrement continu de celui-ci.

Il est réalisé par voie transabdominale mais peut être effectué par une électrode de scalp posée sur la tête foetale, dans certaines indications.

Le rythme cardiaque foetal répond à une analyse codifiée permettant de s’assurer du bien-être foetal durant le travail.

Il correspond à un rythme de base entre 120-160 battements par minute, à des accélérations, au maintien des oscillations.

Quelques ralentissements précoces, peu profonds peuvent être observés. D’autres éléments peuvent compléter la surveillance foetale.

La réalisation d’un pH au scalp du foetus peut être utile devant des anomalies de rythme.

L’utilisation d’oxymétrie de pouls foetal est en cours d’évaluation.

2- Seconde partie :

Elle comprend 3 étapes successives : l’engagement de la présentation, sa descente et sa rotation et, pour finir, son dégagement. Nous rappelons que, seule la présentation normale du sommet, c’est-à-dire tête fléchie, fait l’objet de cette question.

• L’engagement est défini par le franchissement du détroit supérieur par la présentation.

Décrire une présentation « engagée » est capital pour la prise en charge obstétricale, puisque de sa situation découleront les indications d’extractions éventuelles.

Le signe clinique le plus utilisé est le signe de Farabeuf : au toucher vaginal, la présentation est dite engagée si 2 doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la 2e pièce sacrée sont arrêtés par celle-ci.

Ce signe est critiquable s’il existe une bosse sérosanguine. Le palper abdominal peut être une aide au diagnostic, par la recherche du signe de Le Lorier (la présentation est considérée comme engagée uniquement si l’on ne peut placer 2 doigts entre l’épaule antérieure foetale et le bord supérieur de la symphyse pubienne), mais il n’est plus guère utilisé.

• La descente et la rotation s’effectuent de façon concomitante.

La cavité osseuse du bassin est souvent comparée à un segment de Tore avec un orifice d’entrée, le détroit supérieur, et son axe d’engagement, un orifice de sortie, le détroit inférieur et son axe de dégagement, et entre un segment de cylindre à concavité antérieure.

La progression de la présentation, ou descente, s’effectue selon l’axe d’engagement ombilico-coccygien dans un premier temps.

Puis, du fait du contact avec le sacrum, l’axe de la descente s’horizontalise.

La rotation est une nécessité anatomique.

En effet le sommet engage son grand diamètre sous-occipitobregmatique dans un axe oblique du bassin, plus favorable. Le diamètre de dégagement, quant à lui, est imposé par la forme générale du périnée, d’axe antéropostérieur.

Dès lors, la rotation du sommet est donc nécessaire afin de faire coïncider le diamètre sousoccipito- bregmatique avec le diamètre pubo-coccygien.

Les variétés de présentation antérieure devront donc effectuer 45° de rotation, tandis que les variétés de présentation postérieure devront réaliser une rotation de 135°.

Les repères mentionnés pour définir une présentation sont suivis tout le temps de la descente et de la rotation.

• Le dégagement correspond plus exactement à la phase d’expulsion proprement dite.

Il associe des phénomènes dynamiques, représentés par les contractions utérines qui atteignent leur maximum et les efforts de poussée de la mère ; des phénomènes mécaniques, représentés par les spécificités du bassin osseux (qui ont permis la réalisation des étapes précédentes), par la déflexion de la présentation autour du point fixe sous-symphysaire et par le franchissement du plancher périnéal ; des phénomènes plastiques subis par le foetus, qui sont négligeables.

Les efforts de poussée sont effectués lorsque la patiente est installée en position obstétricale, les fesses au bord de la table d’accouchement.

Ils sont synchrones des contractions utérines, et dirigés. Ils s’effectuent soit en inspiration bloquée soit en poussée soufflante.

Il est rappelé que l’accouchement s’effectue dans des conditions d’asepsie, associant une tenue pour l’accoucheur, une désinfection de la vulve après son rasage et des champs stériles.

La vessie doit être vidée par miction spontanée ou par sondage vésical.

Le dégagement de la présentation du sommet s’effectue le plus souvent en occipito-pubien (98 %).

Les variétés antérieures ou postérieures ont donc réalisé une rotation complète amenant l’occiput sous la symphyse, entraînant un changement d’axe de descente.

Celui-ci, initialement orienté en bas et en arrière, va pivoter autour du pubis, en raison de la concavité sacrée, pour être dirigé en haut et en avant pour le dégagement, répondant à la flexion première de la tête puis à sa déflexion.

Afin de contrôler l’expulsion, l’opérateur va poser sa main gauche (droite pour les gauchers) sur le sommet de la tête foetale, pour éviter une sortie trop brutale.

Ensuite, l’opérateur dégage les bosses pariétales et frontales.

La déflexion progressive de la tête permet de sentir le menton foetal en arrière de l’anus, par la main droite.

Dans le même temps, le périnée se distend et s’amincit : c’est l’ampliation.

C’est à cette étape que l’accoucheur peut être amené à réaliser une épisiotomie (section des tissus périnéaux) souvent effectuée en médio-latérale droite.

Le dégagement se continue progressivement, très lentement afin de faire glisser l’anneau vulvaire sur le massif foetal, permettant de découvrir les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton.

À l’inverse, lors de l’expulsion en occipito-sacrée (2 %), c’est le front qui bute initialement sur la symphyse pubienne, tandis que l’occiput suit la face antérieure du sacrum, augmentant la flexion de la tête.

Ce mode de dégagement est plus long et sollicite beaucoup le périnée postérieur.

Une fois la tête dégagée, la présentation initie une rotation dite de restitution, souvent accompagnée par l’accoucheur qui l’accentue à 90 voire 135°, afin d’en faciliter le dégagement, en saisissant la tête à 2 mains et en amenant l’occiput du côté du dos.

Pour effectuer le dégagement complet de la tête, il est parfois nécessaire de libérer un circulaire du cordon simplement ou en le sectionnant entre 2 pinces. Le dégagement des épaules commence par l’épaule antérieure qui est progressivement tractée vers le bas.

Puis l’épaule postérieure est dégagée en inversant la traction vers le haut.

• La durée totale de cette phase active varie donc entre 7 h 30 et 11 h 30, selon la parité de la gestante.

La vitesse moyenne attendue de la dilatation du col est de 1 cm par heure.

La durée du travail peut être favorablement modifiée par la réalisation d’une amniotomie précoce (rupture artificielle des membranes) et par l’administration d’ocytocique à la pompe (ocytocine, Syntocinon), c’est le travail dirigé.

La durée de la seconde partie de la phase active varie en fonction de nombreux facteurs comme la parité, le poids du foetus voire de la gestante, de la présentation et l’existence d’une analgésie locorégionale.

Elle est évaluée à environ 1 h pour la nullipare, et 30 min pour la multipare.

Il est habituel de ne pas dépasser 120 min.

La phase d’expulsion proprement dite ne doit dépasser 20 à 30 min.

• La prise en charge de la douleur de l’accouchement fait l’objet de multiples méthodes : préparations à l’accouchement, acupuncture, analgésies médicamenteuses, anesthésie péridurale…

Celle-ci est la plus répandue dans la prise en charge obstétricale moderne.

Elle requiert une consultation au cours du dernier mois de grossesse et la présence d’un anesthésiste en salle de travail.

• La surveillance materno-foetale est maintenue tout le long de la deuxième phase, selon les mêmes modalités.

L’analyse du rythme cardiaque foetal sera tout aussi rigoureuse, afin de déceler une éventuelle intolérance à la phase d’expulsion (ralentissements ou bradycardies foetaux lors des efforts expulsifs), permettant la mise en oeuvre de moyens d’extraction adaptés.

C - Délivrance (3e phase) :

C’est l’expulsion des annexes foetales : le placenta et les membranes de l’oeuf. Elle permet d’assurer la vacuité utérine.

Elle évolue en 3 phases, survenant après une période de rémission d’environ 15 min :

• le décollement : sous la dépendance de la rétraction physiologique de l’utérus après l’expulsion de l’enfant ;

• l’expulsion : sous l’influence des contractions utérines, qui permettent en association souvent avec l’accoucheur, la migration dans la filière génitale et sa sortie ;

• l’hémostase : assurée par la rétraction utérine

– efficace uniquement si l’utérus est totalement évacué

– et des phénomènes de coagulation sanguine.

Il est important de maintenir une vigilance extrême durant cette dernière phase du travail, en raison des complications à type d’hémorragies dites de la délivrance, une des causes principales de mortalité maternelle.

La délivrance est réalisée de façon manuelle, ou artificielle si elle dépasse 30 min.

Le placenta et son cordon sont soigneusement examinés afin de s’assurer de leur intégralité et de leur normalité.

L’examen se porte sur la face foetale en s’assurant de l’intégrité des membranes qui doivent dépasser le centimètre sur le pourtour du délivre, de l’absence de cotylédon aberrant.

La face maternelle ne doit pas présenter de cotylédon manquant, et s’assure de l’absence d’hématome rétroplacentaire.

Enfin, l’examen s’achève par l’exploration du cordon, dans sa longueur (50-70 cm), dans son insertion, et ses vaisseaux qui doivent présenter 2 artères et 1 veine.

Après l’accouchement, la patiente est gardée en salle de travail pour un durée de 2 h, où elle bénéficie d’une surveillance étroite clinique (rétraction utérine et saignements) et hémodynamique (pouls et tension).

L’ensemble de la surveillance et des informations cliniques et paracliniques concernant la mère et son foetus est scrupuleusement noté sur le partogramme.

D - Prise en charge du nouveau-né :

L’accueil du nouveau-né en salle de naissance se propose de : s’assurer de la bonne adaptation à la vie extrautérine et de la normalité du nouveau-né ; faciliter l’instauration de la relation mère-enfant.

L’adaptation du nouveau-né se juge dès le clampage du cordon qui est réalisé à une vingtaine de centimètres du bébé.

Pour les services qui peuvent effectuer un pH artériel au cordon, il est nécessaire d’utiliser 2 clamps du côté foetal et un du côté maternel afin de le réaliser dès la section (pH normal > 7,20).

Le score d’APGAR permet d’évaluer la vitalité du nouveau-né.

Il est réalisé à 1 et 5 min de vie, afin d’estimer ses qualités d’adaptation.

Un nouveau-né normal a un score supérieur à 7 à 1 et 5 min de vie.

Plusieurs gestes sont effectués dès les premières minutes de vie : vérification des 3 vaisseaux du cordon ; prévention de l’hypothermie ; désobstruction buccopharyngée; identification de l’enfant ; pesée et mensuration; désinfection oculaire pour la prophylaxie de la gonococcie ophtalmique ; administration de vitamine K1 pour la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né.

Puis l’enfant est rapidement confié à sa mère et l’allaitement, s’il est maternel, est débuté en salle de naissance.

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