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Radiologie
Variations du sein normal
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du sein génère un grand nombre de mammographies à interpréter.

La grande majorité de ces examens s’avèrent normaux.

La problématique est de détecter une image anormale à l’intérieur d’une structure glandulaire normale propre à chaque individu.

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La connaissance de données embryologiques est indispensable afin de comprendre certaines anomalies du développement, mais également certaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afin de mieux détecter l’image anormale.

La constitution de la glande est génétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir des variations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de la patiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteurs exogènes (évolution du poids, traitement hormonal).

Concernant l’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélations radiopathologiques strictes.

L’image produite va être la résultante des nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachant que l’interprétation mammographique est favorisée si cette structure est majoritairement de composition graisseuse et, inversement, l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense.

L’apport des évolutions technologiques en échographie et en mammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire est abordé.

Données embryologiques :

Au plan embryologique, les seins ont la même origine que les glandes cutanées sudoripares.

Ils se développent dès la 5e semaine de gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis la racine des membres supérieurs le long de la surface ventrale de l’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs.

Normalement, seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste et entraîne le développement du bourgeon mammaire.

Toute anomalie de l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissu glandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à la région inguinale.

Les anomalies du développement embryonnaire sont relativement fréquentes.

Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avec présence de seins accessoires (polymasties) ou de mamelons surnuméraires (polythélies).

L’aisselle est le siège le plus fréquent de la présence de tissu glandulaire accessoire.

Cette glande accessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de la glande principale.

Les mamelons accessoires peuvent être occasionnellement fonctionnels au cours de la lactation.

Les amasties sont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de cause inconnue.

Données anatomiques générales du sein adulte et corrélations radiologiques :

A - ANATOMIE DESCRIPTIVE :

1- Généralités :

La glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entre la clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle s’étend du sternum à la ligne axillaire moyenne.

Elle se développe dans le dédoublement du fascia superficiel, dont le feuillet antérieur le plus superficiel est sous-cutané et dont le feuillet profond forme le fascia rétroglandulaire.

Ce dernier siège en avant du fascia qui enveloppe le muscle pectoral et permet donc des mouvements de la glande par rapport à la paroi thoracique.

Des vaisseaux et des lymphatiques traversent ces feuillets.

La peau représente le plan le plus superficiel, mesurant de 0,5 à 2 mm d’épaisseur.

La glande mammaire est divisée incomplètement en compartiments par du tissu conjonctif.

Elle est soutenue principalement à sa partie interne par son attache à la paroi thoracique au niveau du sternum et à sa partie supérieure à la clavicule.

2- Structures musculaires adjacentes :

Les rapports de la glande mammaire avec le bord libre du muscle grand pectoral sont très importants.

Les fibres libres de ce muscle cheminent transversalement de la partie médiane du thorax jusqu’à l’humérus.

Le muscle grand pectoral doit être inclus dans les incidences mammographiques afin de visualiser la partie la plus profonde de la glande proche du muscle ; de même, lors d’une échographie, la visualisation du pectoral en profondeur permet de s’assurer que la totalité du tissu mammaire a été explorée.

L’attache du muscle pectoral à la paroi thoracique en regard du sternum est variable.

Chez 1 % des patientes, la zone d’attache au sternum peut être étirée et visualisée sur l’incidence craniocaudale en situation interne.

Cette portion variable du muscle peut prendre des aspects variés (rond, triangulaire) et ne doit pas être confondue avec un syndrome de masse.

Une image floue peut être repérée en interne sur l’incidence craniocaudale liée à la projection du muscle sternal (prolongement du muscle grand droit de l’abdomen) courant parallèlement au sternum et vu chez 10 % des individus.

Le petit pectoral chemine derrière le grand pectoral et s’étend de la deuxième, troisième ou cinquième côte au processus coracoïde de l’omoplate.

Il peut être vu sous la forme d’un second triangle en situation haute axillaire, sous le muscle pectoral.

3- Vascularisation :

La partie supéroexterne de la glande est vascularisée par des branches de l’artère axillaire, la partie centrale et interne par des branches perforantes de l’artère mammaire interne ; la partie externe de la glande reçoit principalement des branches des artères intercostales.

Les vaisseaux peuvent être visualisés en mammographie, surtout si le contraste est graisseux. Les veines sont habituellement plus grosses que les artères.

Ces dernières peuvent être repérées par les calcifications pariétales athéromateuses.

4- Innervation :

Elle est assurée par des branches cutanées antérieures et latérales des nerfs intercostaux.

5- Drainage lymphatique :

Les ganglions sont répartis en trois niveaux : le niveau I correspond aux ganglions qui sont en position latérale par rapport à la limite externe du muscle pectoral et s’étendent vers le prolongement latéral extrême de la glande ; les ganglions du niveau II sont au contact du muscle petit pectoral ; les ganglions du niveau III sont de siège médian et supérieur par rapport au petit pectoral, près de la clavicule.

Les lymphatiques ne sont pas visibles en mammographie.

Des ganglions sont détectés en intraglandulaire dans 5 % des mammographies normales ; ils sont habituellement rencontrés dans le quadrant supéroexterne sous l’aspect d’une structure réniforme au contact d’un vaisseau.

Certains ont décrit des ganglions intramammaires dans des positions plus inhabituelles.

B - DONNÉES HISTOLOGIQUES :

1- Structures de soutien :

L’enveloppe externe de la glande est représentée par le dédoublement du fascia superficiel ; les structures stromales, épithéliales et glandulaires sont soutenues par du tissu conjonctif.

Ce tissu forme un réseau de soutien entre la partie profonde et superficielle du fascia, entraînant un compartimentage de la glande.

Ces ligaments ont été décrits en 1800 par Cooper.

Ils forment des crêtes périphériques bien visibles en mammographie et posant parfois des problèmes diagnostiques avec des images spiculaires.

Deux types de tissu conjonctif sont décrits : le tissu conjonctif de soutien ou stromal, de siège interlobulaire, et le tissu conjonctif en contact étroit avec les lobules et la portion terminale des canaux, qui constitue le tissu conjonctif intralobulaire.

2- Structures de composante graisseuse :

Une couche de graisse sous-cutanée entoure le cône glandulaire, mais elle ne l’isole pas complètement du plan cutané puisque des structures ductales épithéliales sont retrouvées en sous-dermique. Le plan cutané et la glande sont intimement liés.

En arrière du cône glandulaire, une couche de graisse rétroglandulaire d’épaisseur variable est décrite.

L’abondance des structures graisseuses subit des variations individuelles souvent liées à la modification du poids.

3- Réseau galactophorique :

Le mamelon et l’aréole contiennent des cellules musculaires lisses et des glandes sébacées.

De huit à 20 canaux glandulaires majeurs s’ouvrent au mamelon.

Dans son trajet rétromamelonnaire, le galactophore présente une dilatation longue de 10 à 15 mm appelée ampoule ou sinus lactifère.

Le calibre des canaux décroît de l’aréole vers la profondeur du sein, car chaque canal se divise de façon dichotomique pour aboutir à l’unité ductolobulaire.

4- Anatomie segmentaire du sein :

Chaque canal principal et ses ramifications définissent un lobe.

Ils sont de taille et de distribution géographique variables.

Il n’existe pas de limites anatomiques franches et histologiquement décelables entre les lobes.

Des connexions sont possibles entre eux.

L’unité ductolobulaire est la division finale de canal glandulaire en un regroupement de canalicules borgnes appelés acini glandulaires, définissant un lobule.

La portion distale du canal terminal et les acini glandulaires sont entourés de tissu conjonctif spécialisé dit intralobulaire.

L’unité ductolobulaire est la structure anatomique la plus importante du sein.

La majorité des cancers s’y développent ou à proximité.

Radioanatomie mammographique :

A - GÉNÉRALITÉS :

De la superficie à la profondeur, les différents éléments sont visualisés.

Le plan cutané mesure environ 1 mm d’épaisseur ; il est plus épais à l’aréole et en région sous-mammaire.

Les pores cutanés peuvent être vus sous la forme de clartés punctiformes.

Des calcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacées peuvent être détectées.

Le mamelon, de forme cylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehors des contours glandulaires.

Des variantes avec invagination ou hypertrophie mammaire sont visualisées.

L’imagerie du contenu mammaire dépend de la composition glandulaire.

Les éléments radiotransparents sont de nature graisseuse (graisse sousdermique et rétroglandulaire).

Les éléments denses sont de nature hydrique ou conjonctive. Ils sont représentés par les canaux galactophoriques, les éléments lobulaires et le conjonctif extralobulaire.

Les canaux sont repérés sous la forme de structures tubulaires d’environ 1 mm de diamètre.

Les éléments lobulaires sont visualisés grâce au contraste du conjonctif intralobulaire et traduits en mammographie par de petites opacités floues micronodulaires.

Le conjonctif extralobulaire est, lui, responsable de la densité glandulaire globale.

Le réseau galactophorique n’est pas spontanément visible sur une mammographie, sauf en cas d’environnement très graisseux.

Son opacification au cours d’une galactographie est possible ; le contraste peut refluer jusqu’aux structures lobulaires distales.

B - DENSITÉ DU PARENCHYME GLANDULAIRE :

Différents aspects mammographiques résultent de la proportion variable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein.

La classification la plus ancienne, décrite par Wolfe en 1967, définissait quatre types de densité glandulaire (N1, P1, P2, NY), correspondant à une structure glandulaire totalement graisseuse type N1 vers une structure glandulaire totalement dense type NY.

Pour les types P1, les éléments denses fibroglandulaires représentaient moins de 25 % de la glande et dans le type P2 plus de 25 %.

Ces différentes catégories ont été adaptées par l’American College of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) en types 1 à 4, une structure glandulaire presque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une structure glandulaire extrêmement dense au type 4.

La première édition française publiée en 2001 de cette classification par la Société française de radiologie (SFR) et la Société française de mastologie et d’imagerie du sein (SOFMIS) a retenu les termes suivants pour définir la structure glandulaire :

– sein presque totalement graisseux ;

– opacités fibroglandulaires éparses ;

– sein dense et hétérogène ;

– tissu mammaire extrêmement dense.

L’intérêt de telles classifications est surtout d’utiliser un langage descriptif unique pouvant être corrélé à des atlas et également de signaler la sensibilité réduite de la mammographie pour la détection d’un cancer si la structure glandulaire est dense, types 3 et 4 de l’ACR.

Anatomie échographique normale :

A - GÉNÉRALITÉS :

Une grande variété d’aspects échographiques est également rencontrée selon la proportion variable chez un individu de tissu fibroglandulaire, de graisse et d’éléments ductaux.

Cet aspect peut également varier selon le secteur glandulaire qui est analysé.

Chez la femme adulte, de la superficie à la profondeur vont être repérés les éléments suivants.

La peau, dont l’épaisseur varie de 0,5 à 2 mm, est visualisée sous la forme d’une double ligne échogène séparée par un fin liseré hypoéchogène.

À la plaque aréolomamelonnaire, ces lignes fusionnent.

Le mamelon est une structure hypoéchogène et peut entraîner une atténuation des ultrasons ; l’exploration de la région rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à la sonde.

Immédiatement en sous-cutané, la graisse sous-cutanée est repérée sous la forme d’une ligne hypoéchogène d’épaisseur variable.

Elle est cloisonnée par des structures hyperéchogènes d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret, zones d’attache des ligaments de Cooper au plan sous-cutané.

Le plan sousjacent est représenté par le tissu fibroglandulaire, plus échogène que la graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingent fibreux.

L’aspect échographique est souvent celui de lignes échogènes parallèles entre elles.

La présence de contingent graisseux interrompt l’harmonie de l’échostructure glandulaire par des zones focales hypoéchogènes plus ou moins bien limitées.

Des structures tubulaires hypoéchogènes de 1 à 5mm de diamètre correspondant aux canaux galactophoriques sont repérées dans la glande ; leur disposition est radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire.

Le plan graisseux prépectoral fait suite au plan glandulaire ; il est hypoéchogène et relativement homogène, moins développé que le plan graisseux sous-cutané.

Le plan profond est figuré par le muscle grand pectoral sous la forme d’une structure fibrillaire échogène, puis par les côtes.

Elles sont repérées lorsqu’elles sont vues en coupe sous la forme de structures arciformes hyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costaux non calcifiés.

Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligne échogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvre et poumon.

À la région axillaire et parfois en intramammaire, des formations ganglionnaires ovalaires hypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont visualisées.

L’utilisation de sondes de haute fréquence (de 8 à 10 MHz) à large bande et l’amélioration de la technique d’imagerie doppler permettent d’appréhender la vascularisation normale du sein en échographie et de repérer les ganglions satellites par leur hile vascularisé.

Les artères pénètrent dans la glande de la profondeur vers la superficie puis se dirigent vers la région sous-cutanée et périaréolaire ; d’un diamètre de 1 à 1,5 mm, ces vaisseaux peuvent être repérés sans injection de produit de contraste échographique.

Des innovations technologiques comme l’imagerie de contraste harmonique ou l’imagerie échographique 3D sont intéressantes, mais la preuve de leur supériorité dans l’analyse du sein normal n’est pas faite.

B - VARIANTES ÉCHOGRAPHIQUES :

Des variantes anatomiques ont été décrites en fonction de la composante glandulaire.

Soit le sein est adipeux, la glande apparaît alors relativement peu contrastée et hypoéchogène, soit le sein est plutôt de consistance fibreuse en échographie et le tissu fibroglandulaire apparaît hyperéchogène.

Tous les états intermédiaires sont rencontrés lors d’une répartition harmonieuse entre éléments graisseux et fibroglandulaires.

Variations physiologiques de la glande mammaire :

A - DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE :

1- Généralités :

La glande est réduite à un simple réseau de canaux glandulaires chez le foetus en fin de gestation. Les lobules ne se développent qu’à l’adolescence.

À la puberté, sous l’influence hormonale, on constate une croissance des canaux galactophoriques, un développement du tissu conjonctif ; leurs interactions génèrent la différenciation des lobules.

Lors de la croissance, le tissu sous-cutané adipeux et conjonctif augmente de volume et les éléments ductaux prolifèrent.

Les cellules responsables de l’élongation canalaire et de la différenciation lobulaire sont inconnues.

Le développement peut être asymétrique en raison de la réceptivité différente des tissus à la stimulation hormonale.

La maturation de la glande se poursuit sur plusieurs années jusqu’à la troisième décade, pour atteindre une différenciation finale.

2- Imagerie :

La mammographie est exceptionnellement réalisée chez l’enfant et l’adolescente.

Les problèmes cliniques sont habituellement explorés par échographie.

Pendant l’enfance, le sein est essentiellement graisseux, radiotransparent.

Chez la jeune fille impubère, la structure glandulaire est réduite en échographie à un fin ruban échogène sous-cutané séparé du plan profond musculoaponévrotique par une lame graisseuse peu épaisse.

À la puberté, le parenchyme glandulaire se développe, il devient dense homogène ; cela est lié à l’abondance du tissu conjonctif.

La traduction échographique est celle d’une structure glandulaire monomorphe hyperéchogène répartie harmonieusement dans tout le sein.

B - VARIATIONS CYCLIQUES ET IMAGERIE :

Durant la vie génitale se superposent à la fois des variations cycliques et une involution glandulaire.

Durant chaque cycle menstruel, d’importants phénomènes à l’échelon cellulaire interviennent ; ils entraînent en particulier durant la phase lutéale, entre le quinzième et le vingtième jour du cycle, un oedème tissulaire du lobule et une congestion veineuse.

Ces phénomènes sont non détectables par l’imagerie, mais ils expliquent en partie les mastodynies fréquemment ressenties par les femmes à ce moment du cycle.

La mammographie doit donc être faite en première partie de cycle en raison du caractère moins douloureux de la compression.

À l’échographie, certains ont décrit des variations cycliques de l’échostructure glandulaire, la glande apparaissant plus échogène en deuxième partie de cycle.

C - GROSSESSE ET IMAGERIE :

La grossesse entraîne également d’importantes modifications structurales, avec une augmentation de taille des lobules, une prolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se remplir de matériel de sécrétion.

Les lobules distendus se substituent au tissu conjonctif en fin de grossesse.

La mammographie, exceptionnellement réalisée, montrerait une augmentation de la densité glandulaire.

Pendant la lactation, la densité glandulaire est fortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînant l’apparition d’opacités floues et coalescentes.

Ce phénomène est d’autant plus marqué que la structure glandulaire sous-jacente était de nature graisseuse.

Il est souhaitable d’attendre 3 mois après l’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afin que la congestion glandulaire soit réduite.

La majorité des problèmes diagnostiques sont résolus par l’échographie.

À l’échographie, le tissu glandulaire apparaît très développé, relativement plus échogène, avec un amincissement des lignes graisseuses souscutanée et prépectorale, une atténuation plus marquée de l’hyperéchogénicité des crêtes de Duret.

On constate des dilatations galactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante.

D - INVOLUTION AVEC L’ÂGE ET IMAGERIE :

1- Généralités :

Au plan pathologique, cette involution se produit sur une longue période ; ce processus est inhomogène et varie selon les individus.

Le nombre des cellules des acini diminue et les lobules régressent en taille.

Le tissu conjonctif intralobulaire devient dense ou est remplacé par de la graisse.

Des kystes peuvent se former par coalescence d’acini.

L’épithélium ductal s’atrophie, aboutissant à l’oblitération de nombreux canaux.

Des auteurs suggèrent que l’involution démarre tôt, dès la troisième ou quatrième décade ; elle est bien avancée à l’âge de la ménopause.

Il est montré que cette involution du tissu fibroglandulaire se fait graduellement.

2- Imagerie :

La densité du parenchyme glandulaire diminue progressivement avec l’âge.

Dans le groupe de femmes âgées de 25 à 30 ans, dans 40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans le groupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 % des cas.

Pretchel confirme ces données et met en évidence la modification progressive de la structure glandulaire au cours du temps.

Pour Kopans, il est probable que l’involution graisseuse de la ménopause est surtout liée à une prise de poids fréquente à cet âge.

Les modifications importantes de la masse graisseuse (prise ou perte de poids) sont mises en cause dans les modifications importantes et rapides de la densité glandulaire en mammographie.

Une grande variabilité de la densité glandulaire est constatée dans un groupe d’âge donné.

L’âge n’est pas un élément fiable pour préjuger de la densité glandulaire.

D’un point de vue échographique, le sein de la femme jeune est plutôt hyperéchogène, celui de la femme ménopausée non traitée plutôt hypoéchogène, les septas conjonctifs résiduels apparaissant sous la forme de lignes hyperéchogègnes et les crêtes de Duret sont marquées, mais des aspects variés sont rencontrés à tout âge.

Densité du parenchyme mammaire et traitement hormonal substitutif :

D’autres facteurs sont également responsables de modifications individuelles de la densité glandulaire.

La prise d’un traitement hormonal substitutif peut entraîner une augmentation de la densité glandulaire en mammographie.

Elle est rencontrée dans environ 15 à 25 % des cas.

Chez les patientes prenant un traitement hormonal substitutif, un aspect de structure glandulaire dense en mammographie est décrit dans 49 % des cas, rejoignant l’aspect rencontré chez les femmes âgées de 40 à 44 ans.

Cette augmentation de la densité peut être homogène ou avoir une distribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques.

Ces modifications seraient dépendantes du type de traitement institué et plus importantes lorsque oestrogènes et progestatifs sont associés.

Les délais de survenue sont variables, allant de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois.

Des opacités circonscrites en rapport avec des kystes peuvent apparaître dans certains cas.

En cas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 mois permet de constater une atténuation des images.

À l’échographie, on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, une majoration des dilatations galactophoriques, l’apparition de microkystes sans signification pathologique.

Densité du parenchyme mammaire et risque de cancer :

Depuis la publication de Wolfe en 1976 relevant un risque élevé de développer un cancer du sein en cas de structure glandulaire dense, ces faits ont été rapportés par d’autres auteurs mais dans des proportions moindres ; pour Boyd et al, il serait évalué à cinq fois supérieur.

Ce risque serait encore majoré en cas de traitement hormonal substitutif associé.

La densité du parenchyme glandulaire intervient dans la sensibilité de la mammographie à détecter un cancer.

Si la structure glandulaire est dense, le contraste de la lésion avec le parenchyme avoisinant étant moindre, elle ne peut être détectée que sur des signes de distorsion architecturale ou l’existence de microcalcifications.

Les cancers ont souvent une taille, un stade et un grade plus élevés lorsqu’ils sont détectés dans un sein dense.

La sensibilité de la mammographie chez la femme jeune n’est pas remise en question.

Sa performance a été prouvée dans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans.

Le nombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densité glandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues à un âge précoce générant moins de seins denses à risque.

Certains auteurs proposent d’adapter le dépistage, en particulier en augmentant la fréquence des examens si la structure glandulaire est dense ; pour d’autres, la différence de risque est peu significative et ne le justifie pas.

L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont la structure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, tout particulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes à risque élevé de cancer.

Actuellement exclue des campagnes de dépistage de masse, l’échographie mammaire doit être réévaluée dans certains groupes de patientes afin de diminuer les cancers de l’intervalle.

Le développement et la diffusion de la mammographie numérique apparaissent particulièrement utiles car, par ses possibilités de faire varier le contraste, elle permet une meilleure analyse des seins denses.

Si les performances de la technique apparaissent équivalentes à la mammographie conventionnelle dans le dépistage, certains lui reconnaissent une supériorité, en particulier dans la détection des microcalcifications.

La mammographie numérique semble être une aide au diagnostic pour l’analyse des seins de densité grades 2 et 3, moins pour les grades 4.

Conclusion :

Le problème majeur de l’analyse en imagerie de la glande mammaire est l’absence de critères stricts définissant la normalité à l’échelon individuel, ce qui rend difficile la détection d’une anomalie.

Actuellement, les performances diagnostiques des différents examens (échographie, mammographie) sont connues en fonction du type de densité glandulaire et des problèmes diagnostiques posés, mais elles sont en perpétuelle évolution.

Dans l’avenir, des modalités particulières portant sur la fréquence des mammographies de dépistage et sur la place de l’échographie seront peut-être adaptées à la densité du parenchyme glandulaire.

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