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Radiologie
Urographie intraveineuse (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

* Espace périrénal :

L’injection de produit de contraste, quelles que soient les modalités, est suivie d’une distribution de l’opacifiant à l’ensemble des structures de l’organisme, par la circulation systémique.

Ce phénomène peut être responsable d’une opacification d’un certain nombre de structures : c’est l’opacification corporelle totale.

On obtient ainsi, lors des tomographies pratiquées en début d’examen, une opacification satisfaisante et souvent utilisable en pratique, des différentes structures rétropéritonéales :

– la graisse périrénale, le bord externe des muscles psoas sont parfaitement analysés ;

– les triangles graisseux surrénaliens sont constamment visibles, bien délimités par les pôles supérieurs des reins en bas, les piliers du diaphragme en dedans, les bords internes de la rate et du foie en dehors ;

– les surrénales peuvent être visibles en particulier à droite. La gauche est plus difficilement individualisable et ne doit pas être confondue avec les structures voisines qui, en certaines occasions, sont intéressées par le plan de coupe au niveau du triangle graisseux surrénalien (queue du pancréas, veine splénique) ;

– une bonne parenchymographie splénique et hépatique est systématiquement obtenue et permet une étude satisfaisante des zones postérieures de ces organes, se situant dans une position para et susrénale.

On peut ainsi apprécier, le volume, les contours, les rapports avec les reins.

3- Voies urinaires hautes :

Elles comprennent les calices, le bassinet et les uretères.

* Petits calices :

Ce sont les éléments primordiaux des voies urinaires.

Il faut insister d’emblée sur la variabilité de leur morphologie et de leur nombre, ainsi que de leur disposition spatiale.

Ils représentent un élément essentiel de l’analyse urographique : ils font la jonction entre le parenchyme et les voies excrétrices.

Un certain nombre d’affections parenchymateuses s’étendent aux voies urinaires par leur intermédiaire, et la plupart des uropathies débutent leur retentissement parenchymateux au niveau des petits calices.

Leur étude morphologique s’intègre au sein d’un ensemble anatomique que l’on appelle la région papillocalicielle.

Morphologie de la région papillocalicielle : elle comprend, d’une part le sommet d’une pyramide de Malpighi, ou papille, et d’autre part le petit calice en regard.

La papille représente le sommet d’un cône où viennent s’aboucher les tubes collecteurs.

Le calice coiffe la papille.

Il est formé d’une cupule dont le bord (fornix) s’insère sur la base de la papille et d’une tige, ou infundibulum, qui fait la jonction avec les grands calices. Selon la disposition des calices par rapport au rayonnement, la morphologie radiologique est variable.

Un calice disposé dans un plan perpendiculaire aux rayons X est vu de profil.

Compte tenu de l’épaisseur du produit iodé traversé par les rayons X, seules sont visibles les parties latérales de la cupule sous la forme de fines épines entourant la papille et le fond de la cupule se prolongeant par l’infundibulum.

Quand le calice est abordé de façon tangentielle par le rayon X, la papille est centrale, radiotransparente, entourée d’un cerne opaque correspondant au produit de contraste au niveau du fornix.

Entre ces deux positions extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles.

Disposition spatiale des calices : le nombre de calices est variable, de 7 à 12, et équivalent au nombre de pyramides de Malpighi.

Le fond des cupules calicielles est à égale distance du bord externe du parenchyme en regard.

On peut tracer une ligne unissant les fonds caliciels situés dans le même plan.

Cette ligne ou ligne interpapillaire de Hodson permet d’évaluer l’épaisseur du parenchyme rénal.

La mise en évidence de modifications de cette ligne a une grande importance séméiologique.

Les petits calices n’ont pas une orientation parallèle au plan frontal.

Les coupes transversales du rein montrent que les calices orientés vers la partie antérieure du parenchyme sont disposés selon un plan parallèle au plan du film alors que les calices orientés vers l’arrière sont perpendiculaires au plan du film.

La situation et l’orientation des calices peuvent donc être déterminées selon leur aspect.

La réalisation d’incidences en profil vrai du rein permet de dérouler les superpositions calicielles.

* Grands calices :

Ils sont constitués par la convergence des tiges calicielles des petits calices et ne constituent qu’une grosse tige conduisant au bassinet.

Il existe, schématiquement, trois grands calices, supérieur, moyen et inférieur.

* Bassinet :

Il représente le réceptacle de l’urine provenant des calices.

Il a le plus souvent une forme triangulaire avec une base externe, recevant les tiges calicielles et un sommet inféro-interne correspondant à la jonction pyélo-urétérale.

Le bord supérieur est convexe et le bord inférieur concave.

Ces bords se moulent sur les lèvres supérieures et inférieures du hile.

* Uretères :

Ils représentent un conduit contractile conduisant l’urine des deux reins vers la vessie.

Leur longueur est, chez l’adulte, de 30 cm environ.

Le calibre est variable, faisant alterner des zones modérément dilatées et des zones rétrécies.

L’uretère débute au niveau d’un premier rétrécissement physiologique, pas toujours discernable, correspondant à la jonction pyélo-urétérale.

L’uretère lombaire qui fait suite est le plus souvent vertical mais peut mouler la face antérieure du psoas.

Il se projette sur les apophyses transversales lombaires.

L’uretère iliaque est une portion courte, rétrécie, le plus souvent non opacifiée chez le sujet normal.

À ce niveau, l’uretère croise, par en avant, les vaisseaux iliaques.

Cette portion se situe en regard de la partie supérieure de l’articulation sacroiliaque.

L’uretère pelvien est concave en dedans et se dirige vers la face postérieure de la vessie où il devient horizontal.

L’uretère est une structure contractile, dont le péristaltisme permet la progression de l’urine vers la vessie.

Ses contractions effacent l’opacification urétérale de façon segmentaire et transitoire, d’où la nécessité de répéter les clichés de façon à obtenir une visualisation de la totalité des uretères.

3- Bas appareil :

* Vessie :

La vessie est vide en début d’examen, mais son opacification débute dès les premiers clichés vers la 5e minute.

Avant réplétion totale, les images sont dues à l’opacification de la partie la plus déclive, c’est-à-dire la partie postérieure puisque le malade est en décubitus dorsal.

La face postérieure, ainsi que la face inférieure, ou plancher vésical, restent fixes au cours du remplissage.

Les faces supérieures et antérieures vont se développer et correspondent au dôme vésical.

En début de remplissage, l’axe vésical est transversal et on décrit latéralement les cornes vésicales.

L’aspect de la face postérieure peut, en fonction du développement plus ou moins important, en particulier chez l’homme, de la barre interurétérale, prendre un aspect particulier.

Les deux orifices urétéraux sont unis par un épaississement musculaire transversal, qui sépare la face postérieure en deux parties.

En arrière de cette barre, se trouve la fossette rétro-urétérale qui présente un bord inférieur convexe, surmontant les orifices urétéraux, et parallèle aux portions terminales des uretères.

Le col vésical peut être visible sous la forme d’un petit triangle à sommet inférieur, médian, au-dessus de la symphyse pubienne.

Le bord inférieur de la vessie est convexe vers le bas, parallèle au bord supérieur du pubis, dont il est séparé par un espace de 10 mmde large environ.

En cours de remplissage, les structures voisines peuvent créer des images d’empreinte, en particulier au niveau du dôme. C’est le cas du sigmoïde et surtout de l’utérus, quand il existe une majoration de l’antéversion.

En fin de remplissage ces différents reliefs ont tendance à s’effacer.

Le dôme devient convexe et la vessie est ovalaire à grand axe vertical.

En cours de miction, la vessie devient arrondie, se contractant principalement aux dépens du dôme vésical.

Son évacuation est totale chez le sujet normal.

* Urètre :

L’urètre masculin comprend deux parties. La partie initiale ou urètre postérieur est verticale.

Elle a la forme d’un canal cylindrique présentant une dilatation fusiforme centrale avec parfois une image lacunaire ovalaire correspondant à la saillie du veru montanum.

Les portions prostatiques et sphinctériennes sont difficilement dissociables.

L’urètre antérieur est horizontal et son calibre est à peu près uniforme.

Le calibre d’ensemble est nettement inférieur à celui obtenu lors de l’urétrographie rétrograde, ce qui témoigne de la plasticité uretérale.

Chez la femme, l’urètre a la forme d’un canal vertical de 2 à 3 cm de long, de calibre sensiblement uniforme avec parfois une dilatation fusiforme, appelée fossette naviculaire.

4- Analyse fonctionnelle et dynamique de l’urographie :

L’UIV permet d’étudier la morphologie de l’ensemble d’un appareil, à la suite d’une opacification iodée, basée sur des phénomènes physiologiques.

Il est donc tentant d’extraire de cet examen des informations fonctionnelles et dynamiques.

Toutefois cette analyse reste grossière et si, dans certaines conditions pathologiques, ces informations sont essentielles, il faut être extrêmement prudent dans l’interprétation et ne tenir compte que de modifications importantes.

Ces informations dynamiques et fonctionnelles concernent la sécrétion, la qualité de l’opacification, l’excrétion et le péristaltisme pyélo-urétéral, la miction et l’évacuation vésicale.

* Sécrétion :

C’est l’élément fonctionnel fondamental, le seul dont la fiabilité soit sans discussion.

La sécrétion, c’est-à-dire l’apparition du produit de contraste au niveau des petits calices, se fait entre la 2e et la 3e minutes.

La caractéristique fondamentale est la symétrie de cette sécrétion.

Il faut se méfier de la pratique de la tomographie au moment de la sécrétion.

La position des deux reins sur des plans différents peut être responsable d’un « pseudoretard » de sécrétion.

La sécrétion est essentiellement le témoin de la filtration glomérulaire.

* Opacification des voies urinaires :

La qualité de l’opacification des voies urinaires permet d’apprécier de façon approximative, d’une part la fonction glomérulaire, mais surtout la fonction tubulaire.

Différents paramètres vont concourir à la qualité de cette opacification.

Le pouvoir de concentration tubulaire : c’est le seul paramètre fixe.

L’importance de la diurèse.

La diurèse dépend en grande partie de l’état d’hydratation du malade qui varie dans le temps.

Elle dépend également de la quantité de contraste injecté.

Les produits de contraste tri-iodés hydrosolubles entraînent une diurèse osmotique qui croît avec la dose injectée.

Au-delà de 1 g d’iode/kg de poids, cette diurèse osmotique est responsable de phénomènes de dilution de produit de contraste.

Avec les produits récents, isosmolaires, ce phénomène est moins important et l’opacification des voies urinaires est plus dense.

Le volume des voies urinaires.

Il varie d’un sujet à l’autre et il est fonction de la diurèse.

La qualité de l’opacification est fonction du nombre d’atomes d’iode par unité de volume.

Il est donc nécessaire d’effectuer une évaluation comparative en sélectionnant des zones de volume apparemment semblables.

Il faut en particulier se méfier des anomalies de rotation qui majorent le volume du bassinet et simulent une hyperconcentration.

Les facteurs photographiques jouent un rôle important.

Les superpositions intestinales peuvent modifier la radio-opacité d’un côté par rapport à l’autre.

Le morphotype du sujet peut également influer : l’augmentation du kilovoltage chez un obèse altère la qualité de l’opacification par majoration du rayonnement diffusé.

L’évaluation de la fonction rénale à partir de la qualité de l’opacification est un exercice difficile et souvent risqué.

Il ne faut retenir que les altérations bilatérales majeures ; en cas d’anomalie unilatérale, il faut éliminer de nombreuses causes d’erreurs et se souvenir que 5 à 10%des sujets ont, spontanément, une radio-opacité qui varie d’un côté à l’autre.

* Évacuation des voies urinaires hautes :

Elle est également fonction de nombreux facteurs et, en particulier, du volume de la diurèse et du tonus des parois des voies urinaires.

Normalement, l’évacuation du haut appareil se fait rapidement, par des contractions péristaltiques débutant au niveau des grands calices et se prolongeant vers l’uretère.

En cas d’hyperdiurèse spontanée ou induite, les voies urinaires sont plus dilatées, les contractions peu apparentes et l’évacuation ralentie.

La persistance de l’opacification est fonction de la dose injectée et ne doit pas être interprétée obligatoirement comme stase. Le tonus des voies urinaires varie en fonction des sujets en dehors de tout état pathologique.

La femme, en période d’activité génitale et pendant la grossesse, est sujette à une hypotonie des voies urinaires reliée vraisemblablement à l’imprégnation hormonale.

* Évacuation vésicale et miction :

La qualité de la miction est difficile à évaluer au plan dynamique, compte tenu des contingences psychologiques.

En revanche, l’évacuation vésicale est un élément que l’on peut apprécier de façon fiable.

Normalement l’évacuation doit être totale avec une tolérance de quelques millilitres de produit de contraste.

C - Images paranormales :

L’extrême variabilité des images urographiques d’un sujet à l’autre, et d’un rein à l’autre, impose leur individualisation : ceci est d’autant plus nécessaire que ces images peuvent prêter à confusion avec certaines affections urinaires.

1- Parenchyme :

La morphologie du rein est variable en fonction du morphotype du malade et des rapports avec le foie et la rate.

Elle varie également en fonction de l’âge.

Il faut en particulier signaler la fréquence d’une atrophie rénale bilatérale, symétrique, chez le sujet âgé (« rein sénile »).

Le grand axe du rein mesure dans ce cas de 10 à 12 cm.

La néphrographie est strictement normale ainsi que les voies urinaires.

La ptôse rénale entraîne également une pseudoatrophie par modification de l’axe du rein dans le plan sagittal.

Il faut insister surtout sur des anomalies pouvant être à l’origine d’erreurs d’interprétation :

– les anomalies de contour : la plus classique est le rein « dromadaire » qui est l’expression d’une empreinte splénique sur le bord supéroexterne du rein gauche.

Le calice moyen est souvent étiré vers le bord externe et peut simuler une déviation pseudotumorale.

Le contour externe peut être également le siège d’incisures plus ou moins profondes représentant une persistance de la lobulation foeale.

Dans des cas exceptionnels, il s’agit d’une véritable interruption brutale du parenchyme sans autre anomalie.

Dans la majorité des cas, ces incisures sont peu profondes, sans diminution de l’épaisseur du cortex.

La néphrographie précoce permet le diagnostic avec certitude en montrant leur situation dans le prolongement exact des colonnes de Bertin.

Elles ne sont jamais situées en regard d’un calice ;

– les anomalies intraparenchymateuses : elles sont représentées par des zones d’hypertrophie parenchymateuse localisée et rentrent dans le cadre de ce que l’on appelle les pseudotumeurs du rein.

Leur morphologie peut en effet simuler un processus expansif.

Il n’y a pas en fait de syndrome de masse véritable et l’opacification du parenchyme est strictement normale.

Ne rentrent pas dans ce cadre les hypertrophies nodulaires compensatrices au niveau d’un rein partiellement atrophique.

On retrouve, en revanche, ces zones d’hypertrophie au niveau de la lèvre supérieure du hile du rein, mais l’anomalie la plus frappante est l’hypertrophie d’une colonne de Bertin.

Il s’agit d’une anomalie morphologique rencontrée le plus souvent dans le cadre d’une duplication plus ou moins importante et réalisée par l’accolement de deux colonnes de Bertin au niveau de la zone de séparation des deux pyélons.

Cet aspect peut simuler une masse rénale et a pu être à l’origine de néphrectomies abusives.

Il s’agit d’une opacité dense, homogène, bombant dans le sinus et bien limitée à ce niveau.

En revanche, la limite externe se perd dans le cortex en regard.

Il existe parfois un petit calice tronqué au niveau du bord interne de cette masse ;

– les anomalies sinusales.

La notion d’hypertrophie sinusale masque de nombreuses inconnues.

On peut rencontrer une hypertrophie diffuse, sans diminution de l’épaisseur du parenchyme avec augmentation de la taille des reins.

La signification exacte de ce type d’anomalie reste méconnue. Il est toutefois important de les différencier d’une lipomatose sinusale pathologique ou de kystes parapyéliques.

2- Voies urinaires hautes :

Au niveau des calices, outre les variations de nombre et de morphologie de la région papillocalicielle, il faut noter la possibilité de calices composés avec plusieurs cupules calicielles regroupées sur une seule tige.

La région papillaire est fréquemment le siège, en particulier quand de fortes doses de produit de contraste sont utilisées, d’une opacité nuageuse précalicielle correspondant à la présence d’opacifiant au niveau des tubes collecteurs.

Cette anomalie ne doit pas être interprétée comme une forme mineure d’ectasie canaliculaire précalicielle. Au maximum on peut avoir une inversion néphrographique avec opacité médullaire plus dense que l’opacité du cortex.

Ces anomalies se rencontrent surtout avec les produits de contraste à basse osmolalité.

Exceptionnels sont les microcalices branchés sur une tige calicielle ou les images d’épines calicielles situées en général sur le bord externe du bassinet.

Ces images peuvent dans certains cas poser des problèmes de diagnostic difficiles, en particulier avec une tuberculose rénale.

Le bassinet est fréquemment bifide, avec séparation du pyélon supérieur et des pyélons inférieur et moyen qui sont, dans ces cas, le plus souvent fusionnés.

Les grands calices peuvent manquer, les petits calices étant branchés directement sur le bassinet.

Le bassinet est le plus souvent intrasinusal, mais peut être extrasinusal avec des tiges calicielles allongées.

La morphologie pyélique est très variable entre deux extrêmes : bassinet à grand axe vertical, bassinet horizontal plus volumineux faisant un angle droit avec l’uretère.

L’ensemble des voies urinaires peut présenter des images lacunaires.

Ces lacunes se rencontrent surtout quand les voies urinaires sont hypotoniques ; elles correspondent à des empreintes vasculaires.

Ces empreintes n’ont aucun retentissement d’amont.

Des bords nets évoquent une origine artérielle, des bords flous, une origine veineuse.

Parmi ces empreintes vasculaires, les plus fréquentes touchent le bord supérieur du bassinet, la tige calicielle supérieure, l’uretère iliaque au niveau du croisement avec les vaisseaux iliaques.

Il faut également signaler l’existence de compression veineuse due à une hypertrophie des veines ovariennes chez la multipare.

Cette compression prédomine à droite et se situe en regard de L3-L4.

Parmi les variantes de l’aspect radiologique de l’uretère, il faut citer les sinuosités anormales, en général en relation avec une ptôse rénale.

L’uretère peut présenter également des anomalies topographiques dues en général à une hypertrophie des muscles psoas.

Celle-ci peut entraîner un refoulement externe et symétrique des deux uretères ou une position anormalement médiane prévertébrale dans leur portion lombo-iliaque.

Le caractère isolé de ces anomalies permet d’éliminer un processus pathologique.

3- Bas appareil urinaire :

Il y a peu de variantes du normal.

Certaines images sont à différencier d’anomalies pathologiques.

Il faut éliminer tout processus tumoral devant certaines images lacunaires dues à des compressions extrinsèques physiologiques.

Le sigmoïde, l’utérus antéversé peuvent, en particulier, comprimer le dôme ou une corne vésicale.

La visualisation de la paroi vésicale, la présence de quelques irrégularités pariétales en semi-réplétion n’ont pas de valeur pathologique quand il s’agit de signes isolés.

L’éjaculation intravésicale de produit de contraste provenant de l’uretère peut être saisie par un cliché sous la forme d’une image fusiforme, à bord flou, plus opaque que l’urine vésicale, et prolongeant l’uretère.

L’inconstance de cette image permet d’éliminer un abouchement anormal de l’uretère.

Indications de l’urographie :

Rediscuter des indications de l’UIV peut apparaître un exercice difficile, tant cet examen paraît immuable et enraciné de façon profonde dans la culture de tous les spécialites de l’appareil urinaire.

Quelle que soit la qualité de cet examen, les services qu’il a rendus, son caractère unique de technique radiologique explorant la totalité l’appareil, et apportant à la fois des informations fonctionnelles et morphologiques, les multiples développements technologiques que connaît l’imagerie médicale aujourd’hui, en particulier de l’appareil urinaire, doivent conduire à reconsidérer la plage de cet examen. Pourquoi « revisiter » l’UIV ?

Le développement de nouvelles techniques d’imagerie conduit progressivement à percevoir que, si l’UIV permet en seul examen une appréciation de l’ensemble des compartiments de l’appareil urinaire et de l’atmosphère qui l’entoure, certaines techniques permettent une exploration plus performante de certains de ces compartiments.

Il apparaît donc que, si l’orientation clinique se fait vers un de ces compartiments, ces techniques doivent être privilégiées.

La place de l’UIV doit être envisagée en fonction des avantages et inconvénients des multiples modalités techniques actuelles de l’UIV (UIV classique, l’UIV complément d’une autre technique, UIV reconstruite) et des grands cadres pathologiques.

Seront envisagés successivement les situations où l’UIV a un intérêt limité, les indications persistantes, les indications en cours de discussion et les contre-indications.

A - Avantages et Inconvénients de l’urographie intraveineuse :

1- Urographie classique :

L’UIV est un examen particulièrement performant.

Elle est restée, pendant des décennies, unique par la qualité des informations qu’elle apporte, seule technique permettant d’explorer un appareil dans sa totalité, à la fois aux plans fonctionnel et morphologique.

L’UIV permet en effet une appréciation, certes indirecte et parfois approximative, mais particulièrement utile sur les différentes fonctions de l’appareil urinaire : la qualité de la vascularisation rénale peut être appréciée de façon comparative entre les deux reins, l’urodynamique des voies urinaires peut être évaluée étage par étage.

Mais c’est surtout la fonction sécrétoire du néphron, et en particulier la filtration glomérulaire, qui peut être précisée en particulier entre les deux reins.

L’UIV fournit la meilleure résolution spatiale pour l’étude fine des voies excrétrices et en particulier des zones particulièrement sensibles que sont les petits calices, points de jonction entre les voies excrétrices et le parenchyme.

La visualisation frontale, et en totalité, de l’appareil urinaire est aussi un des avantages de l’UIV, particulièrement utile et appréciée par les spécialistes des voies urinaires et en particulier les urologues qui ont du mal à se passer de ce type d’imagerie.

L’UIV est enfin un examen simple, pouvant être réalisé dans toutes les conditions radiologiques même rudimentaires avec des appareillages peu coûteux, et interprétables par la plupart des radiologiques formés jusqu’ici.

Sa bonne connaissance est indispensable pour la compréhension des UIV reconstruites.

À ces multiples avantages, on peut opposer une liste d’inconvénients qui la font remettre en question.

À côté des classiques inconvénients souvent trop largement utilisés comme contre-arguments et touchant à l’irradiation et aux risques des produits de contraste iodés, il faut insister sur ses limites d’ordre plutôt radiologique :

– performances limitées dans l’exploration du parenchyme ;

– qualité de l’examen dépendante de la fonction du rein ;

– opacification insuffisante ou longue à obtenir en cas d’obstruction, ce qui peut limiter son utilité dans le cadre de l’urgence.

Il faut aussi reconnaître qu’un certain nombre de ces inconvénients découlent d’une méconnaissance croissante, de la réalisation technique et de l’interprétation de l’UIV.

2- Urographie couplée :

L’élimination rénale de tout produit de contraste iodé injecté conduit à une opacification de l’appareil urinaire, permettant la réalisation de clichés urographiques après un scanner ou après une angiographie.

Sous réserve d’une technique irréprochable, il est possible d’obtenir des informations supplémentaires sur les voies urinaires en plus de celles obtenues par la technique initiale.

Ces clichés n’apportent pas toutefois d’informations fonctionnelles sur la sécrétion, et ce temps urographique a tendance a être négligé : délai trop important entre les clichés urographiques et l’injection de produit de contraste, inadaptation des doses à une visualisation correcte des voies urinaires.

3- Urographie reconstruite :

Les possibilités de l’informatique permettent aujourd’hui la reconstruction d’images tridimensionnelles à partir des différentes techniques d’imagerie en coupe comme la TDM hélicoïdale, l’IRM, et dans les années à venir, l’échographie.

Il est donc aujourd’hui possible d’obtenir, par reconstruction, une imagerie frontale de l’appareil urinaire.

Les avantages de cette nouvelle modalité sont représentés par l’association d’informations morphologiques multiples : imagerie en coupes axiales du parenchyme rénal et de l’atmosphère périrénale, rétropéritonéale et pelvienne, imagerie 3D des voies excrétrices selon différentes modalités permettant une visualisation dans les différents plans de l’espace (effet urographique), ainsi qu’une appréciation volumique.

L’avantage essentiel est de pouvoir obtenir une image urographique en cas d’obstruction des voies urinaires avec opacification insuffisante ou absente lors de l’UIV.

Les informations obtenues sont de qualité souvent comparable à celles fournies par les techniques d’opacification directe, antégrade ou rétrograde.

Les nouvelles techniques de reconstruction permettent par ailleurs d’obtenir, en particulier au niveau de la vessie, une imagerie à type d’endoscopie virtuelle permettant la visualisation de la paroi interne de la lumière vésicale et du bassinet.

La totalité des informations est obtenue en un temps très court, mais un certain nombre d’inconvénients doivent tempérer l’enthousiasme que peut procurer la visualisation de cette nouvelle imagerie souvent stupéfiante.

Les informations fonctionnelles sont limitées ou complexes à obtenir, en particulier sur la sécrétion et l’urodynamique.

La résolution spatiale des images est limitée ne permettant pas une analyse fine des petites structures (calices, uretère non dilaté).

En fait, cet effet urographique est obtenu de façon satisfaisante principalement quand il existe une obstruction patente des voies urinaires.

Si, en TDM hélicoïdale, elle nécessite l’injection de produit de contraste iodé, en IRM, grâce aux séquences de type HASTE (Half Acquired Single shot TSE sequence), elle peut se faire sans produit de contraste.

L’acquisition des données est très rapide mais l’obtention de telles images se fait toutefois au prix d’un temps de travail important sur la console de traitement.

La place exacte de ce type d’imagerie reconstruite mérite encore d’être précisée.

B - Indications de l’urographie intraveineuse :

Plutôt que d’envisager de préciser les indications en énumérant le catalogue des grands cadres pathologiques de l’appareil urinaire, nous avons choisi de regrouper les indications selon trois rubriques : indications limitées, indications persistantes et indications en cours de discussion.

Cette classification est toutefois très fluctuante et ne représente qu’un instantané susceptible de modifications, transférant une indication d’une catégorie à l’autre selon les avancées technologiques.

Les illustrations présentées ont pour objectif de démontrer l’effort respectif dans différentes techniques d’imagerie urographiques ainsi que la forte dépendance des indications de l’UIV vis-à-vis du progrès technologique.

1- Indications limitées :

* Pathologie tumorale du parenchyme rénal :

Il est bien connu que l’échographie et, a fortiori la TDM sont susceptibles de mettre en évidence une formation expansive du parenchyme rénal non décelée par l’urographie.

En outre, ces techniques sont nettement plus performantes pour caractériser la nature de ces lésions et en particulier pour différencier un kyste d’un cancer.

La recherche d’une tumeur du parenchyme rénal, quel que soit le symptôme d’appel, passe en effet aujourd’hui par la réalisation première d’une échographie qui décèle la grande majorité des tumeurs parenchymateuses et qui présente le meilleur rapport coût-efficacité.

En préopératoire une UIVdoit toujours être réalisée, qu’il s’agisse d’une UIV classique ou de clichés urographiques post-TDM, pour évaluer le rein controlatéral au plan morphologique et fonctionnel.

* Pathologie infectieuse non spécifique :

Les possibilités d’une UIV dans le diagnostic d’une pyélonéphrite aiguë ont toujours été limitées.

L’UIV est en effet souvent normale ou ne met en évidence que des anomalies peu spécifiques : hypertrophie du rein, mauvaise opacification des voies excrétrices, aspect hypotonique des cavités.

La question posée aujourd’hui à l’imagerie est la détection, devant un tableau clinique souvent univoque, des malades présentant des lésions graves (abcès rénal, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose) ou susceptible d’évoluer de façon péjorative vers ce type de complication.

C’est donc chez des sujets présentant des facteurs d’évolution défavorables que l’imagerie sera utilisée : pyélonéphrite d’emblée grave avec signes infectieux majeurs, pyélonéphrite mal contrôlée par le traitement médical, pyélonéphrite insuffisamment traitée ou récidivante, pyélonéphrite chez des sujets à risques (diabète, immunodéprimé, antécédent d’uropathie obstructive).

Les techniques de choix sont l’échographie et la TDM.

L’échographie a pour objectif principal de déceler une obstruction susceptible de se surinfecter.

La TDM est le moyen le plus précis pour déterminer l’importance des lésions et l’atteinte infectieuse (parenchyme, voies excrétrices, espace périrénal).

Il est de bonne règle de pratiquer des clichés urographiques après l’examenTDM pour détecter un éventuel facteur favorisant.

À distance de l’épisode aiguë et, en particulier, s’il s’agit d’une forme sévère ou récidivante, la réalisation d’une UIV et d’une cystographie rétrograde doit être envisagée à la recherche d’une anomalie causale au niveau des voies urinaires et, en particulier, d’un reflux vésico-urétéral, d’une malformation, d’une lithiase associée ou encore d’une nécrose papillaire.

* Pathologie vasculaire du rein :

L’UIV a été détrônée dans ce domaine depuis plusieurs années en raison de ses performances limitées.

Le dépistage d’une lésion vasculaire du pédicule rénal, et en particulier d’une sténose de l’artère rénale s’effectue aujourd’hui, selon les équipes, par une échographie doppler couleur, ou par une angiographie numérisée par voie veineuse.

L’artériographie reste l’examen de référence pour l’évaluation précise de la lésion et le choix thérapeutique : qu’il s’agisse d’une angiographie numérisée par voie veineuse ou d’une artériographie par cathétérisme, il est de règle de faire suivre l’injection de produit de contraste par des clichés urographiques dont l’intérêt est de déceler des anomalies des voies urinaires, éventuellement susceptibles d’expliquer certains symptômes et en particulier une hypertension artérielle d’origine rénale.

* Traumatismes de l’appareil urinaire :

L’UIV a eu, jusqu’à ces dernières années, un rôle prépondérant en matière de traumatisme de l’appareil urinaire.

Sa sensibilité est bonne, estimée à 85-90 % des cas.

En revanche, sa spécificité est limitée, de l’ordre de 70 %.

Elle permet de dépister une lésion grave (thrombose artérielle, rupture des voies excrétrices) et sa normalité indique à l’inverse l’absence de lésion majeure pouvant nécessiter un traitement.

Elle ne permet pas toutefois de caractériser de façon précise les lésions, leur topographie, et d’évaluer leur gravité.

La réalisation en urgence d’une échographie couplée à une exploration doppler du pédicule rénal, des indications larges de la TDM en cas de polytraumatisme ou en cas de suspicion de lésion traumatique grave de l’appareil urinaire, semblent être les deux étapes à proposer actuellement devant un traumatisme urinaire.

L’UIV peut rester nécessaire dans le cadre de l’urgence avant chirurgie de l’hémostase, pour s’assurer de la bonne fonction du rein controlatéral.

* Retentissement urinaire des affections rétropéritonéales et pelviennes :

Il s’agit là d’un très vaste chapitre regroupant toutes les affections pouvant comprimer et/ou envahir les voies urinaires et entraîner un retentissement d’amont. Pendant des décennies, l’UIV a été l’examen clé du bilan préthérapeutique de ces différentes affections.

Elles sont caractérisées par leur siège rétropéritonéal ou pelvien et leur point de départ urinaire ou extra-urinaire.

À l’étage rétropéritonéal, les causes sont nombreuses, quelles soient bénignes (fibrose rétropéritonéale idiopathique ou secondaire, anévrysme de l’aorte) ou malignes (tumeur rétropéritonéale, adénopathies rétropéritonéales, carcinose rétropéritonéale).

L’échographie décèle fréquemment une lésion expansive rétropéritonéale, mais c’est surtout l’examenTDMqui fournit l’information essentielle pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

Les clichés urographiques post-TDM sont réalisées afin de visualiser l’uretère, sa topographie, le niveau d’obstacle.

Ces clichés ne sont toutefois parlants que si l’état fonctionnel du rein en amont permet une opacification suffisante.

L’opacification des voies excrétrices par pyélographie antégrade et/ou rétrograde est l’étape suivante, qui apporte l’ensemble des informations concernant l’uretère avant une éventuelle intubation urétérale.

À l’étage pelvien, les problèmes sont différents suivant qu’il s’agit d’une pathologie de l’appareil urinaire ou des autres organes pelviens.

Pour les tumeurs de vessie, le diagnostic est cystoscopique ; l’échographie décèle un retentissement sur les voies urinaires supérieures et le bilan d’extension pelvienne est réalisé par une TDM.

En cas d’atteinte urétérale, les clichés d’UIV post-TDM apportent une information suffisante mais le chirurgien conserve toutefois sa préférence à l’UIV traditionnelle s’il envisage une intervention de dérivation ou de reconstruction urinaire.

L’UIV n’a plus beaucoup d’intérêt en cas de tumeur prostatique.

L’échographie permet en général de déterminer l’existence d’un résidu postmictionnel ainsi que d’un retentissement sur les voies urinaires supérieures.

Plus largement, les indications de l’UIV devant une rétention d’urines doivent être très limitées.

L’UIV, qui faisait intégralement partie du bilan d’extension des tumeurs pelviennes (utérus, ovaires, rectum...), peut aujourd’hui être avantageusement remplacée par l’échographie et les clichés urographiques post-TDM.

2- Indications persistantes :

* Tumeurs des voies excrétrices supérieures :

Que ces tumeurs soient suspectées devant un symptôme clinique (hématurie) ou recherchées dans le cadre du bilan d’extension d’une localisation vésicale, l’UIV reste l’examen clé du diagnostic des tumeurs urothéliales des voies excrétrices supérieures.

L’UIV est l’examen le plus performant pour déterminer la nature exacte d’une image lacunaire des voies urinaires et de déterminer son origine pariétale ou intraluminale.

En cas de doute, celle-ci est complétée par une échographie et/ou une TDM.

L’UIV a aussi l’avantage de déceler d’autres localisations.

Elle est l’examen de base de la surveillance de ces malades après exérèse.

Son apport est toutefois limité quand il existe un syndrome obstructif responsable d’une opacification insuffisante.

Les autres techniques vont alors suppléer aux carences de l’UIV.

* Pathologie lithiasique :

La lithiase est une des affections les plus fréquentes des voies urinaires.

En dehors d’une obstruction urétérale aiguë qui sera discutée plus loin, la place de la lithiase reste importante.

Elle permet, généralement mieux que l’échographie et la TDM d’orienter vers la nature chimique, de préciser la topographie exacte du calcul au sein des calices, d’apprécier le retentissement d’amont.

Elle est indispensable avant traitement direct (lithotripsie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie conventionnelle).

La TDM peut fournir des informations 3D utiles pour les lithiases complexes.

* Pathologie infectieuse spécifique :

L’UIV garde toujours la première place quand il existe une suspicion de tuberculose.

Que le contexte clinique et surtout biologique soit évocateur ou que les anomalies soient suspectées sur une échographie ou un examen TDM, la sémiologie radiologique est souvent évocatrice du diagnostic, permettant fréquemment de démarrer le traitement antibiotique sans attendre le résultat des cultures.

L’UIV est également l’élément primordial de la surveillance de ces malades.

L’UIV a joué également un rôle important dans le diagnostic d’une bilharziose urinaire.

Toutefois, les manifestations les plus évocatrices étant décelés sur l’abdomen sans préparation (ASP) (calcifications urétérovésicales) ou en cystoscopie, le rôle de l’UIV pourrait être discuté.

L’UIV a néanmoins l’avantage de déceler des modifications débutantes (hypotonie urétérale localisée).

* Anomalies du sédiment urinaire :

Des urines purulentes, une leucocyturie amicrobienne, la présence de cristaux dans les urines doivent faire pratiquer une UIV en fonction du contexte clinique à la recherche d’anomalies des voies urinaires responsables de ces symptômes biologiques.

* Bilan préopératoire et suivi postopératoire :

L’évolution morphologique des voies urinaires avant certaines interventions reste une règle incontournable, afin d’éviter des problèmes en cours et après l’intervention.

Cette évaluation peut toutefois être réalisée par les différentes techniques d’UIV : UIV classique, UIV post- TDM, UIV reconstruite.

C’est le cas de toute intervention conduisant à un montage chirurgical complexe des voies urinaires : anastomose urétéro-intestinale, remplacement vésical...

C’est également le cas du traitement de certaines malformations réno-urétérales ou encore de l’exérèse chirurgicale de certaines tumeurs pelviennes en rapport étroit avec les uretères.

L’élimination d’une bifidité urétérale doit rester un souci constant avant ce type de chirurgie.

Avant toute lithotripsie extracorporelle, l’UIV reste indispensable pour préciser la position et le retentissement des calculs.

En postopératoire, la surveillance des principaux montages chirurgicaux visant à restaurer la perméabilité des voies urinaires passe par l’UIV.

La recherche de fistules postopératoires, l’évaluation morphologique d’une sténose urétérale sont du domaine de l’UIV.

* Malformations des voies urinaires :

Beaucoup des malformations des voies urinaires, pauci- ou asymptomatiques, ne nécessitent pas d’UIV pour le diagnostic, et leur sémiologie sur les techniques d’imagerie en coupe doit être connue pour faciliter leur identification.

L’apparition d’une symptomatologie, la suspicion d’une malformation concernant plutôt l’uretère, le choix d’un traitement chirurgical, doivent conduire à la réalisation d’une UIV permettant de déterminer le type exact de la malformation et son retentissement.

La réalisation de cliché urographique post-TDM est souvent suffisante pour apporter les informations requises.

3- Indications discutées :

* Hématurie :

Le problème de l’hématurie est plus complexe.

Il est tout d’abord des causes évidentes : hématurie associée à une crise de colique néphrétique ou dans le cadre d’un traumatisme évident de l’appareil urinaire, qu’il soit iatrogène ou non.

Le problème est plus complexe en cas d’hématurie isolée.

Les hématuries médicales sont suspectées devant la présence d’une protéinurie et de cylindres hématiques.

Elles ne nécessitent pas en général d’exploration par l’imagerie de même que les cystites hématuriques chez les femmes.

Après élimination de ces hématuries médicales, la stratégie radiologique et en particulier la place de l’UIV ne sont pas consensuelles.

Certains proposent l’UIV première qui doit permettre de déceler une anomalie des voies excrétrices et de suspecter une anomalie du parenchyme.

D’autres préfèrent utiliser d’emblée le couple cystoscopie et échographie-doppler, permettant de mieux évaluer les lésions du bas appareil urinaire ainsi que le parenchyme rénal.

L’UIV vient alors en deuxième ligne en cas de négativité des précédents examens pour rechercher une lésion des voies excrétrices supérieures, en particulier tumorale.

Le moment d’une UIV est également discuté : en période hématurique, elle peut orienter vers le diagnostic topographique mais la présence de caillots peut masquer certaines lésions.

* Obstructions des voies urinaires :

+ Obstructions aiguës :

Si l’UIV conserve l’avantage d’être toujours positive quand elle est pratiquée en cours de crise de colique néphrétique, sa place reste discutée.

Les performances du couple échographie et ASP sont suffisamment élevées (valeur positive négative supérieure à 95 %) pour pouvoir être proposées en première intention.

L’utilisation récente de l’échographie doppler pourrait ajouter une dimension fonctionnelle par l’étude des index de résistance intrarénaux.

De plus en plus d’équipes proposent maintenant la réalisation d’une scanner hélicoïdal sans produit de contraste, qui, en quelques secondes, permet un balayage total de l’abdomen et ainsi la détection d’un calcul urétéral avec une grande précision, faisant également reculer les indications de l’UIV.

+ Obstructions chroniques :

Il est difficile d’adopter une attitude systématique. L’UIV a des avantages indiscutables permettant d’apprécier l’obstacle à son niveau, son retentissement urodynamique et parenchymateux et souvent sa cause, ainsi que l’état du rein controlatéral.

Il semble toutefois défendable de proposer, en fonction du signe d’appel, une échographie rénale en première intention, celle-ci permettant d’évaluer l’importance de la dilatation et de l’atrophie parenchymateuse.

En cas de dilatation importante avec amincissement du parenchyme, on peut sauter l’étape urographique car la probabilité d’une opacification insuffisante est forte, supprimant ainsi la majorité des informations apportées par cet examen.

Il est donc préférable de proposer la réalisation d’une technique d’opacification directe et/ou d’une TDM.

Dans le cadre d’une dilatation modérée, l’UIV peut être proposée ainsi que dans le cadre d’une suspicion d’obstruction intermittente pouvant bénéficier d’une UIV en hyperdiurèse.

La place de l’uro-IRM doit encore être précisée.

* Rein greffé :

De par sa position superficielle, le rein greffé est particulièrement accessible à l’échographie qui permet l’étude du parenchyme, une visualisation correcte de l’atmosphère périrénale, l’exploration du pédicule vasculaire et la détection d’une dilatation des voies excrétrices.

On peut donc, dans la plupart des cas, déceler les complications posttransplantation et les principales causes de dysfonctionnement du greffon.

Les indications de l’urographie concernent les obstructions modérées et les suspicions de fistule urétérale.

Dans ce dernier cas, il semblerait que le scanner spiralé avec reconstruction puisse déceler, aussi bien sinon mieux, une extravasation postopératoire.

* Troubles mictionnels :

L’UIV avec clichés permictionnels est classiquement la première étape devant la présence de troubles mictionnels.

On peut toutefois discuter cette règle.

En cas d’hypertrophie prostatique, l’échographie permet de visualiser la prostate et d’apprécier le retentissement sur la vessie et le haut appareil.

En cas de rétrécissement urétral, le bilan morphologique peut être obtenu également avec une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, l’évaluation du haut appareil pouvant se faire, en première approche, par échographie.

C - Contre-indications de l’urographie :

1- Insuffisance rénale :

Qu’elle soit aiguë ou chronique, l’UIV joue aujourd’hui un rôle limité dans l’exploration d’une insuffisance rénale pour plusieurs raisons :

– le déficit fonctionnel ne permet pas en général une opacification suffisante.

– par voie de conséquence, les informations requises concernant le diagnostic d’une insuffisance rénale d’origine urologique sont insuffisantes.

– l’insuffisance rénale limite l’utilisation des produits de contraste iodés dont les effets peuvent être délétères.

L’UIV peut être proposée dans des formes modérées inférieures à 150 mmol/L.

Dans les autres cas, le couple ASP-échographie donne fréquemment des informations suffisantes et, en cas d’insuffisance rénale aiguë par obstruction, la mise en place d’une néphrostomie percutanée permet de décomprimer les voies urinaires et d’opacifier les voies excrétrices et ainsi de déceler la cause et le niveau de l’obstruction.

2- Grossesse :

L’utilisation de l’UIV chez la femme enceinte suscite beaucoup de discussions.

Le risque de provoquer une malformation foetale pendant les premières semaines de la grossesse conduit à contre-indiquer de façon formelle l’UIV pendant les 3 premiers mois.

En outre, même si aucune conséquence sur le développement foetal n’a été démontrée après utilisation de produit de contraste iodé, l’utilisation de substances pharmacologiques doit être restreinte au maximum pendant une grossesse.

L’UIV de la femme enceinte, si elle est réalisée, doit inclure toute mesure de restriction de dose (collimation la plus étroite possible, bas kilovoltage, écrans rapides) et surtout comporter le minimum de clichés : cliché de l’ASP, un cliché à 15 min ou plus tardif s’il existe une dilatation suspectée sur l’échographie qui doit être la première étape obligatoire.

L’échographie doit avoir une place de choix.

La place de l’uro-IRM est certainement très prometteuse dans ce domaine en permettant le diagnostic d’obstruction des voies urinaires et en l’orientant vers sa cause, sans toutefois permettre de déceler une lithiase de façon certaine.

Il n’a pas été démontré d’effet délétère sur le foetus de l’IRM, en particulier tératogène.

3- Allergie à l’iode :

La multiplicité des alternatives à l’UIV et à l’imagerie iodée des voies urinaires doit conduire à limiter les indications de cet examen chez les sujets à risque.

L’existence d’antécédents graves d’allergie aux produits de contraste iodés doit faire récuser l’UIV et lui substituer d’autres techniques.

L’utilisation de produit de contraste à basse osmolalité, la prémédication ne suppriment pas totalement le risque d’accident grave.

Bien que de plus en plus limitée dans ses indications, l’UIV doit garder une place importante dans l’exploration de l’appareil urinaire et en particulier en pratique urologique.

Ses possibilités, la richesse de ses informations doivent être connues du radiologiste.

La connaissance de l’imagerie urographique est de toute façon indispensable à l’interprétation des urographies reconstruites.

L’évolution technologique, la tendance naturelle sans cesse accentuée mais compréhensible des patients de souhaiter des explorations performantes et le moins agressives possible, conduira certainement dans le futur à voir ces indications évoluer encore.

La substitution totale est toutefois difficile à envisager.

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