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Radiologie
Urgences neurologiques non traumatiques
Cours de Radiologie
 

 

 

Ischémie cérébrale à la phase aiguë :

En cas d’ischémie cérébrale, l’imagerie de l’encéphale et des vaisseaux cervicocéphaliques est nécessaire pour pouvoir :

– affirmer le diagnostic ;

– apprécier l’étendue de la zone ischémiée et nécrosée ;

– connaître la perméabilité des vaisseaux intra- et extracrâniens ;

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- éliminer une composante hémorragique.

L’imagerie encéphalique est toujours réalisée en urgence devant un déficit neurologique focal d’installation brutale, typiquement vasculaire ou lorsque les circonstances d’apparition sont inconnues.

A - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Depuis l’apparition sur site clinique des imageries par résonance magnétique (IRM) munies de séquences ultrarapides, il est possible d’assurer la totalité de l’imagerie d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique en IRM.

Si l’IRM fait défaut ou est contreindiquée, le scanner peut remplir ces impératifs diagnostiques.

L’IRM encéphalique est très supérieure au scanner par la précocité de détection des anomalies du signal.

Le bilan doit commencer par une imagerie de diffusion et de perfusion.

Ces séquences présentant un intérêt pronostique et diagnostique.

En effet, l’imagerie de diffusion montre, à partir de la première heure, des lésions en hypersignal dans le parenchyme lésé.

Cet hypersignal est le reflet d’un oedème cytotoxique.

Du tissu viable mais hypoperfusé peut être associé à l’oedème cytotoxique.

Il est mis en évidence par une séquence de perfusion.

Cette dernière nécessite une injection rapide intraveineuse de gadolinium, permettant l’étude de la cinétique de l’agent de contraste au sein des capillaires cérébraux.

Il est alors possible de mesurer indirectement les paramètres de la perfusion cérébrale (temps d’arrivée du pic, débit sanguin cérébral, volume sanguin cérébral).

En comparant les anomalies de signal détectées en IRM de diffusion et en IRM de perfusion, il est théoriquement possible de séparer la zone de nécrose, visible en diffusion, de la zone hypoperfusée mais non nécrosée appelée zone de pénombre ischémique et correspondant au « mismatch diffusion/perfusion ».

Cette zone de pénombre est également appelé zone à risque car, en l’absence de reperfusion spontanée ou thérapeutique, elle peut évoluer vers la nécrose.

Certaines études ont montré une forte corrélation entre le volume final de l’infarctus et la taille initiale de la lésion en imagerie de diffusion.

Par ailleurs, certains travaux ont montré le caractère pronostique des séquences de diffusion.

Il existe une corrélation entre la diminution de l’ADC (coefficient apparent de diffusion) mesuré sur les séquences de diffusion et la transformation hémorragique d’un accident ischémique aigu.

Il est essentiel d’associer ces séquences d’imagerie encéphalique morphologiques à des séquences vasculaires centrées sur le polygone de Willis au cours du même examen.

La réalisation d’une angiographie en séquence 3D technique en temps de vol (TOF), très rapide et sans injection, intéressant les vaisseaux intracrâniens, étudie la perméabilité des vaisseaux intracrâniens.

Actuellement, la conduite thérapeutique à tenir tient compte de l’ensemble des paramètres et de leurs modifications obtenues en imagerie de diffusion et de perfusion et en angiographie par résonance magnétique (ARM).

Le protocole de l’IRM en urgence comporte d’autres séquences.

La séquence pondérée en T2 est d’une grande sensibilité pour détecter l’augmentation du contenu en eau des tissus et est donc bien adaptée à la mise en évidence de l’oedème.

Les modifications d’intensité parenchymateuses sont rares avant la 8e heure.

Un effet de masse peut être visible plus précocement, avant toute modification de signal parenchymateux.

Il existe également des modifications de signal intravasculaire plus précocement puisqu’un hypersignal intravasculaire peut être observé dans les premières minutes suivant l’occlusion vasculaire.

La séquence en pondération T1 ne démontre que tardivement l’oedème sous forme d’un hyposignal, jamais avant la 16e heure et de façon beaucoup moins sensible que la séquence pondérée en T2.

Les pétéchies dans la zone d’infarctus, presque constantes au 3e ou 4e jour, sont bien mises en évidence en T1.

La séquence FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery) est une séquence pondérée en T2 saturant les molécules d’eau libres (par exemple le liquide cérébrospinal [LCS]) qui apparaissent en hyposignal.

Cette séquence montre les lésions ischémiques en hypersignal (correspondant à l’oedème cytotoxique renfermant des molécules d’eau liées) et cela, au-delà de la 6e heure.

Des études récentes ont montré que la séquence FLAIR est actuellement l’imagerie de choix pour la mise en évidence de l’hémorragie sous-arachnoïdienne en phase aiguë et subaiguë et notamment au niveau de la fosse postérieure où l’examen scanographique est le plus souvent artefacté.

Une séquence en écho de gradient T2, sensible aux modifications locales de la susceptibilité magnétique, est utile pour rechercher des saignements subaigus ou chroniques.

En pratique, le protocole d’exploration d’un AVC à la phase aiguë comporte des séquences de diffusion et de perfusion, une séquence T1, FLAIR et T2 en écho de gradient et une ARM du polygone.

L’IRM peut être utilisée comme seul moyen d’imagerie en phase aiguë d’un accident cérébral ischémique.

Cependant, l’IRM présente des contre-indications.

Elle est surtout rarement située à proximité des services d’urgence et toutes les machines ne disposent pas des séquences de diffusion, et de perfusion.

B - SCANNER :

Dans le cas où l’IRM n’est pas réalisable en urgence, un scanner encéphalique est réalisé.

Il est souvent normal ou montre des séquelles ischémiques.

Il peut être positif moins de 6 heures après l’installation du déficit.

Les signes précoces d’infarctus cérébral (disparition des limites du noyau lenticulaire, effacement du ruban insulaire, disparition des limites entre la substance grise et la substance blanche) traduisent habituellement des infarctus cérébraux étendus.

Le scanner détecte mal les lésions de la substance blanche et de la fosse postérieure, en particulier à la période aiguë.

Le signe de l’artère cérébrale hyperdense, qui correspond à la présence d’un caillot sanguin dans l’artère sylvienne, est inconstant et n’est pas utilisé en pratique.

On rappelle cependant que les protocoles des essais thérapeutiques des fibrinolytiques intraveineux ont, jusqu’à ce jour, utilisé le scanner comme seul moyen d’imagerie lors de l’inclusion des malades.

Céphalées :

Les céphalées sont un motif quotidien de consultation auprès des médecins généralistes.

Le problème essentiel est de faire la distinction entre les céphalées essentielles bénignes, plus fréquentes, et les céphalées symptomatiques d’une affection organique et en particulier neurologique.

Ces dernières devront bénéficier d’une exploration radiologique. L’interrogatoire permet de connaître le mode d’installation des céphalées.

En particulier, les céphalées s’installant sur plusieurs semaines évoluant de façon permanente ou paroxystique sont le plus souvent d’origine fonctionnelle et ne nécessitent pas d’exploration complémentaire.

Au contraire, les céphalées brutales et les céphalées permanentes qui s’aggravent depuis quelques jours, nécessitent une exploration radiologique en urgence.

A - CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES :

Un premier épisode de céphalée aiguë brutale isolée impose la recherche d’une organicité, avec, au premier plan, l’éventualité d’une hémorragie méningée.

D’autres étiologies organiques plus rares sont possibles et sont souvent associées à d’autres signes cliniques : dissections des artères cervicales, encéphalopathie hypertensive et thrombose veineuse cérébrale.

B - CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES ISOLÉES :

Les céphalées aiguës brutales isolées évoquent en première hypothèse une hémorragie méningée.

Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale. Le signe inaugural est une céphalée très violente.

La réalisation d’un scanner cérébral sans injection de produit de contraste ou mieux, une IRM avec séquence FLAIR doit être réalisée en urgence.

Elle permet de retrouver une hémorragie dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les citernes de la base.

Lorsque ces examens sont normaux et que la suspicion clinique est forte, la réalisation d’une ponction lombaire est alors indispensable.

Une imagerie des vaisseaux intracrâniens est réalisée à la recherche d’un anévrisme, cause la plus fréquente de l’hémorragie méningée.

L’angiographie cérébrale conventionnelle, couplée à des reconstructions 3D, reste actuellement l’examen de référence.

Cet examen est également utile à la décision thérapeutique qu’elle soit neurochirurgicale ou endovasculaire.

Après avoir éliminé une organicité lors du premier épisode de céphalée aiguë brutale, il faut connaître l’existence de céphalées aiguës brutales fonctionnelles (céphalées coïtales, d’effort, et céphalées en « pic à glace »).

Leur reconnaissance permet d’orienter le patient en consultation neurologique spécialisée.

Céphalées aiguës brutales associées :

* Hémorragie cérébroméningée :

Des céphalées aiguës brutales peuvent également révéler une hémorragie cérébroméningée.

Elles sont alors le plus souvent associées à un déficit neurologique.

L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, apprécie l’état du parenchyme cérébral adjacent et le retentissement de l’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane et, dans certains cas, elle permet de retrouver une étiologie.

En effet, elle peut découvrir une malformation artérioveineuse ou un cavernome.

Cependant, chez un sujet hypertendu, la découverte d’un hématome profond centrohémisphérique ne nécessite pas d’explorations complémentaires.

À défaut d’IRM, le scanner cérébral permet de faire le diagnostic d’hématome intraparenchymateux en urgence sans pouvoir préciser son origine.

* Dissection des artères cervicales :

Une dissection de l’artère carotide interne doit être recherchée devant le tableau de céphalée aiguë brutale associée à des cervicalgies unilatérales et un syndrome de Claude Bernard-Horner.

La dissection carotidienne siège le plus souvent à 2-3 cm de la bifurcation.

L’IRM cérébrale et cervicale avec des séquences angiographiques constitue l’examen de choix en urgence.

Elle affirme le diagnostic, évalue le retentissement ischémique sur le parenchyme cérébral et élimine une hémorragie méningée.

La séquence cervicale en pondération T1 avec saturation graisseuse montre une augmentation de calibre de l’artère carotide interne, l’hématome pariétal sous forme d’un croissant en hypersignal et la lumière résiduelle excentrée et rétrécie.

Une ARM avec injection de gadolinium explorant les vaisseaux cervicaux et intracrâniens permet d’étudier la présence de signes de dissection (irrégularité des parois, sténose, occlusion, anévrisme).

De plus, l’IRM, couplée à une ARM, assure le suivi non invasif du patient sous traitement.

Les dissections vertébrales sont plus rares.

Cependant, elles associent également des céphalées occipitales aiguës à des cervicalgies.

La dissection intéresse le plus souvent le segment atloïdoaxoïdien (V3) de l’artère vertébrale et, plus rarement, le segment intertransversaire (V2).

* Encéphalopathie hypertensive :

Les céphalées s’associent fréquemment à des troubles visuels bilatéraux, mais aussi à des crises convulsives.

Le but de l’exploration est d’éliminer une complication hémorragique secondaire à la poussée hypertensive.

L’IRM encéphalique, examen de choix, montre des infarctus corticosous- corticaux de localisations pariéto-occipitales.

Elle élimine une éventuelle hémorragie méningée.

Ce type d’encéphalopathie est retrouvé dans l’éclampsie, l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle maligne et certaines intoxications médicamenteuses (ciclosporine A…).

Lorsque l’IRM n’est pas disponible en urgence, le scanner cérébral peut être réalisé pour éliminer une hémorragie méningée.

C - CÉPHALÉES INHABITUELLES DES THROMBOSES VEINEUSES CÉRÉBRALES :

Les thromboses veineuses cérébrales ont une expression clinique très polymorphe : les signes de focalisation et les crises convulsives sont fréquentes, mais correspondent à des signes tardifs.

À la phase initiale, des céphalées, dont le caractère est inhabituel, peuvent être le seul signe révélateur d’une thrombose veineuse.

Elles impliquent la réalisation en urgence d’une IRM cérébrale avec des séquences de flux veineux.

Les séquences T1, T2, FLAIR dans le plan axial et/ou coronal permettent de mettre en évidence des infarctus veineux sous la forme d’une lésion sous-corticale souvent hémorragique et volontiers bilatérale.

Elles peuvent également retrouver des thrombus dans les sinus veineux.

Cependant, ce sont les séquences de flux soit en TOF 2D ou en contraste de phase et également les séquences en écho de gradient T1 volumique (MPR) avec injection de gadolinium qui permettent d’objectiver l’occlusion des sinus et les thrombus récents.

D - CÉPHALÉES D’INSTALLATION RAPIDEMENT PROGRESSIVE :

Ces céphalées représentent une urgence neurologique qui peut répondre à une des trois grandes étiologies : l’hypertension intracrânienne, les céphalées associées à une hyperthermie ou à un syndrome méningé et une maladie de Horton.

1- Hypertension intracrânienne :

Le but de l’examen en urgence est de rechercher un processus expansif (tumeur, hématome, hydrocéphalie) qui nécessite un geste chirurgical en urgence.

Les céphalées de l’hypertension intracrânienne associées à un oedème papillaire se traduisent initialement par un flou visuel.

On note également des nausées ou des vomissements.

Le scanner cérébral sans injection est un véritable examen de débrouillage, permettant de différencier les hypertensions intracrâniennes relevant d’un traitement chirurgical (tumeur, hématome, hydrocéphalie) des hypertensions intracrâniennes relevant d’un traitement médical où le parenchyme cérébral est souvent normal.

Le plus souvent, et en fonction des lésions découvertes sur ce premier scanner, une IRM avec injection de gadolinium est réalisée rapidement secondairement.

Si l’imagerie scanographique en urgence sans injection est normale, il faut alors effectuer une ponction lombaire avec examen cytologique du LCR pour éliminer les méningites subaiguës et chroniques.

2- Céphalées et fièvre :

Certaines méningites subaiguës ou chroniques ne se traduisent pas par un syndrome méningé franc.

C’est pourquoi l’association céphalée et fièvre récente, d’aggravation progressive sans porte d’entrée infectieuse évidente et avec imagerie cérébrale normale (de préférence une IRM de première intention), doit conduire à la réalisation d’une ponction lombaire.

3- Maladie de Horton :

Toute céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ans doit faire évoquer ce diagnostic car la céphalée est présente dans 60 à 90 % des cas de maladie de Horton.

Il s’agit du symptôme le plus fréquent.

Cette céphalée est typiquement de siège temporal, superficiel et profond, avec hyperesthésie au contact.

Il faut réaliser en urgence un bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire.

Il conduit à la réalisation d’une biopsie d’artère temporale du côté des céphalées qui confirme le diagnostic.

Dans cette maladie, le scanner cérébral est normal et permet d’éliminer une cause hémorragique à l’origine des céphalées.

Crise d’épilepsie :

Alors qu’une crise isolée n’est pas une indication de scanner cérébral en urgence, la présence de certains signes cliniques ou d’un terrain particulier imposent la réalisation d’un scanner cérébral en urgence.

La présence de signes neurologiques focaux et/ou la persistance d’un coma nécessitent la réalisation de cet examen.

Une crise convulsive dans un contexte fébrile nécessite également la réalisation d’un scanner le plus souvent associé à une injection de produit de contraste complétée d’une IRM encéphalique.

De même, les crises convulsives survenant chez un sujet éthylique ou sous-anticoagulant nécessitent la réalisation d’un scanner sans injection à la recherche d’un hématome sous-dural chronique symptomatique ou d’une contusion post-traumatique.

En cas de première crise épileptique avec un examen neurologique strictement normal au décours de la crise, il n’est pas nécessaire de réaliser un scanner cérébral en urgence.

On organise cependant rapidement la programmation d’une IRM encéphalique avec injection de gadolinium.

Devant un état de mal épileptique, le scanner cérébral est rarement indiqué en urgence et, en tous cas, ne doit jamais être réalisé avant les résultats du bilan biologique.

En dehors de la présence de signes de focaux, il est préférable de réaliser cet examen une fois l’état de mal traité.

L’IRM encéphalique est recommandée.

Pathologie infectieuse neurologique (méningite, méningoencéphalite ou abcès) :

Le but de l’exploration est de fournir des arguments en faveur d’un abcès, d’une méningite, d’une encéphalite et de définir l’étendue et le nombre des lésions.

Du fait de sa plus grand sensibilité, une IRM cérébrale avec injection de gadolinium doit être réalisée en urgence devant plusieurs situations : présence d’un syndrome méningé atypique ou d’évolution subaiguë, signes de focalisation ou troubles de la vigilance, porte d’entrée oto-rhino-laringologique (ORL), endocardite ou antécédents de traumatisme crânien, survenue d’une pathologie infectieuse neurologique chez un immunodéprimé.

L’abcès se caractérise en IRM cérébrale par une capsule périphérique de signal hypo-intense en T2 et hyper-intense en T1 après injection de gadolinium et par un centre iso-intense en T1 et hyper-intense en T2.

Actuellement, l’imagerie de diffusion peut être intéressante pour différencier une tumeur nécrotique d’un abcès.

En effet l’abcès, par sa constitution, présente une viscosité importante qui se traduit par un hypersignal sur les séquences en diffusion.

Le diagnostic de méningite est affirmé devant un rehaussement dural, leptoméningé ou épendymaire. Le diagnostic de méningoencéphalite est porté devant une atteinte corticale bien visible en T2, sous la forme d’un épaississement et d’un hypersignal associé à des anomalies sous-corticales de la substance blanche.

Il existe parfois un rehaussement de gadolinium au niveau cortical.

L’élément essentiel du diagnostic est la topographie des lésions, comme par exemple l’atteinte temporale et insulaire avec respect du putamen dans l’encéphalite herpétique.

Complications postopératoires :

Devant l’aggravation précoce dans les suites d’une intervention neurochirurgicale, un scanner cérébral, à lui seul suffisant, doit être effectué sans injection de produit de contraste.

Il permet de savoir si l’aggravation est due à une hémorragie dans le foyer opératoire ou à une poussée d’oedème.

Le scanner s’impose également en cas de troubles de la vigilance (retard de réveil) survenant immédiatement ou à distance de l’intervention.

Syndrome médullaire aigu non traumatique :

Le syndrome médullaire aigu nécessite une exploration IRM en urgence.

C’est l’examen de choix pour l’étude de la moelle épinière, car elle permet la réalisation de coupes multiplanaires.

Par ailleurs, elle détecte des lésions multiples et apporte des informations sur l’atteinte de la moelle osseuse et des parties molles paravertébrales.

Des coupes dans le plan sagittal en séquences T1 sans et avec injection de gadolinium et en séquence T2 ou STIR (short time inversion recovery) diminuant le signal de la graisse, sont réalisées.

Des coupes axiales sont effectuées en regard de la lésion retrouvée dans le plan sagittal, en séquence T1 avec injection de gadolinium et en séquence T2.

Cette IRM médullaire en urgence vise avant tout à retrouver une compression médullaire dont l’étiologie la plus fréquente est la métastase rachidienne, bien que l’infection et l’hématome peuvent aussi en être la cause.

Il est important de poser le diagnostic avant que le patient ne perde sa capacité de marcher pour lui donner toutes ses chances de récupération après une décompression neurochirurgicale.

Lorsque l’IRM n’est pas réalisable, le myéloscan reste un moyen pour poser le diagnostic, sans oublier qu’il constitue un examen invasif et irradiant.

L’IRM permet de faire le diagnostic différentiel entre une compression médullaire et une myélite d’origine inflammatoire ou infectieuse.

À la phase aiguë, elle retrouve des lésions médullaires sous la forme d’hypersignal T2 ou STIR ou de discrète prise de contraste en T1 après injection de gadolinium.

Cependant, cette IRM médullaire peut être normale à la phase aiguë.

Dans ce cas, les contextes clinique et biologique font évoquer le diagnostic.

Il peut être intéressant de procéder à la réalisation d’une IRM médullaire quelques jours plus tard.

Elle retrouvera alors très souvent des lésions médullaires passées inaperçues.

Plus rares sont les causes ischémiques.

L’infarctus médullaire est également très rarement retrouvé en IRM à la phase aiguë.

Le contexte clinique et la découverte, par exemple, d’un anévrisme de l’aorte abdominale, permettent d’évoquer le diagnostic.

Là encore, l’infarctus médullaire est confirmé par la réalisation d’une IRM médullaire 48 heures plus tard.

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