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Radiologie
Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les cancers bronchopulmonaires sont la cause principale de décès d’origine tumorale quel que soit le sexe.

Les progrès thérapeutiques restent très limités actuellement, surtout lorsqu’il s’agit de patients non opérables.

Les chimiothérapies n’apportent qu’une faible amélioration de la durée de survie, et l’amélioration du pronostic n’est liée qu’à la détection précoce des tumeurs à un stade chirurgical.

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La chirurgie reste la thérapeutique la plus efficace pour les cancers non microcellulaires mais seuls 25 % des cancers sont opérables, le taux de survie des patients opérés ne dépassant pas 25 % à 5 ans.

Les retards diagnostiques par défaut de détection de petites tumeurs en radiographie standard du thorax demeurent malheureusement fréquents.

La radiologie a traditionnellement joué un rôle crucial dans l’évaluation et le suivi des patients porteurs de cancer bronchopulmonaire.

L’évaluation radiologique reste une étape fondamentale dans le bilan préthérapeutique, car elle permet de réaliser une cartographie lésionnelle précise des lésions.

Cependant, bien que l’avènement de la TDM à acquisition volumique ait considérablement amélioré la qualité de la stadification préthérapeutique, aucune technique d’imagerie n’apparaît être une méthode diagnostique idéale.

Des techniques chirurgicales relativement peu invasives ont récemment été introduites, en particulier la thoracoscopie vidéoassistée dans le bilan des nodules indéterminés, et la médiastinoscopie dans l’évaluation des adénopathies médiastinales controlatérales (N3).

Une sélection optimale des patients réellement opérables peut ainsi être effectuée.

Après un rappel épidémiologique et anatomopathologique, la révision de la classification internationale sera exposée.

Puis nous aborderons les différents rôles de l’imagerie : problème du diagnostic positif de cancer bronchopulmonaire, bilan d’extension locorégionale et à distance et suivi post-thérapeutique.

Les cancers à petites cellules feront l’objet d’un chapitre particulier.

Rappel épidémiologique :

Le tabac, responsable de 80 à 90 % des cancers pulmonaires, est un facteur de risque pour tous les types histologiques de cancer du poumon, mais plus particulièrement pour les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes à petites et à grandes cellules.

La toxicité est liée à l’action directe des benzopyrènes de la fumée de tabac sur le gène p 53.

On estime à 3 millions le nombre de décès liés au tabagisme par an dans le monde et le chiffre de 10 millions pourrait être atteint dans les années 2025.

Toutefois, on note une stabilisation, voire une diminution de consommation de tabac dans les pays industrialisés, en particulier en Grande-Bretagne et aux États-Unis.

La proportion de femmes fumeuses augmente néammoins de façon significative, surtout dans la tranche d’âge 25-39 ans.

Il semble exister une différence dans la distribution relative des différents types de cancer entre les sexes non entièrement expliquée par les différences de consommation de tabac.

Parmi les fumeurs qui développent un cancer du poumon, les femmes ont un plus grand risque de développer un carcinome à petites cellules qu’un cancer épidermoïde, alors que les hommes ont un risque similaire pour ces deux types histologiques.

De plus, les femmes fumeuses sont plus sujettes à la survenue d’un adénocarcinome, les oestrogènes endogènes et exogènes semblant jouer un rôle dans ce phénomène.

De surcroît, la plus grande consommation de cigarettes blondes et légères pourrait participer à cette augmentation de fréquence relative des adénocarcinomes.

Ceci serait en rapport avec une modification dans la façon de fumer, avec tendance à augmenter le nombre et l’intensité des bouffées aspirées afin de rétablir le niveau de nicotinémie recherché.

Ainsi, les types histologiques le plus fréquemment observés sont l’adénocarcinome chez les femmes et le carcinome épidermoïde chez l’homme.

Quel que soit le sexe, les adénocarcinomes sont beaucoup plus fréquents chez les non-fumeurs que chez les fumeurs.

D’autres facteurs environnementaux peuvent également jouer des rôles importants dans la pathogénie de cette maladie.

Le potentiel carcinogène en rapport avec une exposition à l’amiante prolongée est intensifié par le tabac.

Une histoire familiale de cancer du poumon est également un facteur de risque établi.

Les éventuelles relations entre le régime diététique, les vitamines et le cancer du poumon sont encore à l’étude.

Rappel anatomopathologique :

Les carcinomes épidermoïdes représentent 30 à 40 % des cancers bronchopulmonaires.

Les deux tiers environ sont de topographie centrale en rapport avec les grosses bronches, le tiers restant étant de topographie périphérique, développé à partir de bronches soussegmentaires ou de moindre calibre.

Des zones focales de nécrose sont fréquemment observées.

Des réactions desmoplastiques de degré et de forme variables sont rencontrées.

La composante tumorale endobronchique peut être source d’une obstruction bronchique et d’une pneumonie postobstructive non infectieuse, avec de possibles bronchectasies et/ou bronchiolectasies et impactions mucoïdes.

Les adénocarcinomes représentent 25 à 30 % des cancers bronchopulmonaires.

Une petite proportion peut survenir sur une cicatrice préexistante.

Ils sont généralement développés au niveau de petites bronches périphériques.

Une production de mucus peut être objectivée, ainsi que de petites clartés aériques.

Une réaction desmoplastique est fréquemment observée, pouvant entraîner une rétraction de la plèvre adjacente.

Parmi les quatre types histologiques (acinaire, papillaire, solide, bronchioloalvéolaire), le type papillaire est le plus fréquent.

Les cancers bronchioloalvéolaires représentent 0,3 à 5 % des carcinomes bronchopulmonaires.

Ils produisent de la mucine, avec un type d’envahissement caractéristique, tendant à croître progressivement le long des parois alvéolaires sans destruction de l’architecture pulmonaire.

Les aspects TDM classiques des cancers bronchioloalvéolaires sont une lésion nodulaire solitaire contenant des clartés pseudobulleuses ou une pseudocavitation, des nodules pulmonaires multiples diffus de taille variable, une condensation alvéolaire avec ou sans bronchogramme aérique, ou des hyperdensités en « verre dépoli » disséminées associées à des réticulations.

Les carcinomes à grandes cellules représentent 10 à 15 % des cancers bronchopulmonaires et se présentent volontiers sous forme d’une volumineuse masse périphérique, fréquemment nécrotique.

Les carcinomes à cellules géantes constituent une entité particulière, caractérisée par des cellules tumorales géantes multinucléées pléiomorphes.

Elles ont la même expression radiologique que les carcinomes à grandes cellules.

Une composante neuroendocrine sera recherchée de principe par immunohistochimie.

Les tumeurs neuroendocrines ; les principaux types reconnus sont :

– les tumeurs carcinoïdes typiques (bien différenciées) qui sont des tumeurs de malignité réduite, d’évolution lente, pouvant métastaser à distance et récidiver après traitement chirurgical.

Ces tumeurs sont le plus souvent centrales avec une composante endo- et transbronchique.

Un rehaussement marqué après injection de produit de contraste en TDM doit faire suggérer le diagnostic, bien que ce signe soit inconstant ;

– les tumeurs carcinoïdes atypiques (carcinomes neuroendocrines bien différenciés) ;

– les carcinomes neuroendocrines peu différenciés, dans lesquels on individualise :

– les carcinomes à petites cellules qui représentent environ 20 % des cancers bronchopulmonaires, 90 % d’entre eux étant de topographie centrale.

Ils tendent à s’étendre le long de la paroi bronchique en sous-muqueux et en intramural, dans les tissus adjacents et les lymphatiques.

Ils forment une masse charnue présentant des zones extensives de dégénérescence myxoïde et d’hémorragie, sans réaction desmoplastique ;

– certaines tumeurs à grandes cellules dont la composante neuroendocrine, parfois suspectée morphologiquement, est affirmée en immunohistochimie.

Les tumeurs composites associent plusieurs des types histologiques précédemment décrits.

Détection :

Bien qu’il apparaîsse logique qu’une surveillance systématique par radiographie du thorax puisse réduire considérablement la mortalité par cancer du poumon, les grandes études ayant analysé l’apport de la radiologie conventionnelle dans le dépistage du cancer bronchopulmonaire n’ont jusqu’à présent pas démontré de réduction de mortalité significative.

Il est à déplorer que l’évaluation du dépistage du cancer du poumon chez les femmes n’ait pas correctement été effectuée, puisque les femmes ne participaient pas aux différents essais randomisés.

Une réanalyse des quatre principaux essais randomisés a permis en fait de démontrer qu’un dépistage de cancer par radiographie annuelle du thorax améliorait la résécabilité et la survie.

Ceci suggère la reconsidération du rôle du dépistage radiologique dans le cancer bronchopulmonaire.

La radiographie standard du thorax reste la méthode radiologique de base.

Il importe que la technique de réalisation soit rigoureuse, avec une incidence de face et de profil en inspiration profonde et en haute tension. Les clichés devraient en théorie être relus par deux médecins.

Une détection encore plus précoce pourrait théoriquement être assurée par des examens TDM de dépistage dans des contextes à risque, avec réduction des doses d’irradiation par diminution des mAs.

La méconnaissance de cancers de petite taille est un problème médicolégal majeur touchant les radiologues.

Plusieurs travaux ont démontré qu’une lésion pouvait être retrouvée rétrospectivement dans 25 à 50 % des cas, en particulier au niveau des régions apicales.

Dans l’étude de Muhm et al, 90 % des tumeurs périphériques étaient présentes sur les clichés antérieurs, les examens étant effectués systématiquement tous les 4 mois chez de gros fumeurs âgés de plus de 45 ans.

Les causes d’erreurs de détection sont multiples.

Elles incluent une méthode d’analyse incorrecte, des conditions d’interprétation de mauvaise qualité, des radiographies de qualité technique incorrecte et une faible visibilité des anomalies.

Parmi ces facteurs, la faible visibilité est la cause la plus fréquente de méconnaissance du diagnostic de nodules pulmonaires et résulte de la superposition des côtes, des clavicules, des vaisseaux, et des contours complexes du médiastin et des hiles.

Woodring recommande une double lecture des clichés, une lecture systématique des clichés antérieurs lorqu’ils sont disponibles et la réduction des sources lumineuses parasites.

La résolution en contraste est augmentée en radiologie thoracique numérisée.

La détection lésionnelle apparaît être améliorée avec cette technique grâce au rehaussement de bord et l’inversion de contraste.

La TDM, s’affranchissant de tout problème de superposition, devrait être capable de détecter les cancers à un stade plus précoce dans leur développement naturel.

Une étude comportant la réalisation d’examens TDM dans un but de dépistage de cancer bronchopulmonaire a ainsi été initiée.

Des non-reconnaissances de cancer en TDM ont toutefois été rapportées par plusieurs auteurs.

Les erreurs de détection peuvent être en rapport avec des raisons techniques ou des erreurs d’interprétation.

Les raisons techniques comportent les effets de volume partiel, les artefacts cinétiques et cardiaques.

Les problèmes de discontinuité anatomique sont désormais résolus grâce à la TDM à acquisition volumique.

Le diamètre seuil au-delà duquel la détection d’un cancer est probable n’est pas connu.

Une valeur de 3 mm peut être considérée comme un seuil pour lequel un observateur a une chance sur deux de détecter un nodule.

Dans l’étude de White, les cancers méconnus étaient le plus souvent endobronchiques et de topographie lobaire inférieure.

Dans des conditions cliniques particulières avec radiographie thoracique normale, telles qu’une hémoptysie inexpliquée ou un syndrome paranéoplasique, un examen TDM volumique sera réalisé de principe, en collimation suffisamment fine afin de détecter au mieux des lésions de petite taille.

Diagnostic positif :

La technique requiert, comme pour le dépistage, des clichés radiographiques de bonne qualité. Toute suspicion d’opacité radiographique anormale justifie la réalisation d’un examen TDM.

Tous les examens TDM sont actuellement réalisés en mode volumique.

Cette technologie autorise l’acquisition d’un volume en inspiration profonde sans aucune discontinuité anatomique avec une opacification vasculaire idéale.

Le principe en est la rotation continue du couple tube à rayons X-détecteurs associée à un déplacement de la table à vitesse constante, l’acquisition étant obtenue en apnée.

Une respiration calme est acceptable en cas d’impossibilité d’apnée du patient.

La totalité du volume pulmonaire est ainsi explorée en une ou plusieurs acquisitions selon l’équipement utilisé et la technique choisie.

Ainsi, si un nodule pulmonaire de 30 mm pouvait être méconnu en méthode conventionnelle, en particulier en juxtadiaphragmatique, ceci est impossible en acquisition volumique.

Même en l’absence du diagnostic formel de nature, l’examen TDM peut guider les prélèvements par fibroscopie (biopsie, brossage cytologique) en cas d’absence d’anomalie endobronchique.

La caractérisation lésionnelle reste limitée en imagerie. Environ un tiers des nodules pulmonaires solitaires sont des carcinomes bronchopulmonaires.

Les critères classiques de bénignité d’un nodule pulmonaire solitaire sont une taille inférieure à 3 cm de diamètre, des limites nettes, et la présence de calcifications concentriques, uniformes, en « pop-corn » ou centrales.

Les nodules comportant d’autres types de calcification, par exemple excentrées ou dispersées, ou les nodules non calcifiés restent indéterminés et donc potentiellement malins.

Des densités graisseuses feront quant à elles suggérer le diagnostic d’hamartome.

Les éventuelles excavations et zones nécrotiques seront précisées.

En pratique, l’analyse d’un nodule pulmonaire solitaire requiert la réalisation de coupes sans injection puis après injection de produit de contraste.

L’épaisseur des coupes sera adaptée au diamètre du nodule exploré, la collimation idéale ne devant pas dépasser le demidiamètre du nodule pour une analyse densitométrique correcte.

Les coupes fines préciseront, outre les excavations, les contours et la topographie exacte du nodule.

Plusieurs études ont rapporté l’intérêt de l’étude du type de rehaussement du nodule dans le temps, en cas de nodule sans zone de nécrose ou d’excavation.

La stabilité d’un nodule sur 2 ans est également un critère classique suggérant la bénignité d’un nodule.

Ce dernier critère doit toutefois être remis en question, certaines tumeurs bronchopulmonaires étant de croissance très lente.

Lorsque de très petites lésions sont détectées de façon prospective, se pose le problème de l’attitude pratique à adopter.

Aucun critère ne permettant formellement de différencier des nodules bénins de nodules malins en imagerie, un suivi évolutif peut être proposé.

Cette méthode n’est toutefois pas totalement satisfaisante.

En effet, les temps de doublement sont très variés, allant de 33 jours en moyenne pour les carcinomes à petites cellules à 187 jours en moyenne pour les adénocarcinomes.

De plus, un nodule de moins de 10 mm croissant de façon exponentielle ne modifie que très peu son diamètre.

À titre d’exemple, un nodule de 2 mmavec un temps de doublement de 90 jours ne mesure que 2,5 mmaprès 3 mois.

Munden et al ont étudié 64 patients porteurs de nodules pulmonaires de 1 cm de diamètre ou moins, réséqués par vidéothoracoscopie.

Parmi les 37 patients qui n’avaient aucun antécédent néoplasique, 38 % avaient un carcinome pulmonaire.

Parmi les 27 patients ayant des antécédents de néoplasie, des lésions malignes étaient retrouvées dans 81 % des cas, dont 26 % de deuxième cancer primitif.

La mise en évidence TDM de cancers épidermoïdes à un stade précoce, définis par des lésions confinées à la paroi bronchique, sans métastase ganglionnaire, a été rapportée dans la littérature, sous la forme de masse endobronchique ou d’un épaississement focal de la paroi bronchique.

Les lésions polypoïdes et/ou avec une atteinte cartilagineuse ont toutes été visualisées avec des coupes minces ou fines.

La mise en évidence de lésions sous-épithéliales s’est avérée possible en cas d’orientation craniocaudale de la bronche concernée.

Le signe de l’angiogramme en TDM a été rapporté comme étant suggestif du diagnostic de carcinome bronchioloalvéolaire.

En fait, un contraste marqué entre le rehaussement des vaisseaux et les hypodensités parenchymateuses adjacentes n’est pas spécifique et peut en particulier être rencontré au cours des lobites tuberculeuses.

A - Ponction-biopsie transpariétale :

1- Indications :

Lorsque la preuve histologique n’est pas obtenue par les divers prélèvements réalisés en fibroscopie bronchique, une ponction-biopsie transpariétale peut être proposée.

Ceci concerne essentiellement les tumeurs périphériques, c’est-à-dire situées en aval des bronches soussegmentaires chez des patients non opérables.

En effet, chez un patient opérable, la preuve histologique sera apportée lors de l’examen extemporané en peropératoire et le geste chirurgical adapté aux résultats.

2- Contre-indications :

Les patients ne pouvant bénéficier d’un tel geste sont les patients non coopérants, dyspnéiques, porteurs de troubles de l’hémostase, d’une insuffisance respiratoire sévère, de lésions d’emphysème importantes, d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’une pneumonectomie controlatérale.

Des considérations anatomiques peuvent également faire récuser le geste.

3- Technique :

Les biopsies transpariétales sont essentiellement guidées par la TDM.

De nombreux types d’aiguilles sont utilisés.

L’utilisation d’aiguilles fines de 20 à 22Gne permet que des prélèvements à visée cytologique et réduit les performances globales de la méthode.

Des aiguilles de type Surecut à extrémité crénelée ou des Tru-cut sont préférées par certaines équipes, autorisant des prélèvements biopsiques ainsi qu’un étalement cytologique sur lames.

D’autres préfèrent l’utilisation de techniques coaxiales, en particulier les systèmes d’aiguille automatique.

Avec ce type d’aiguilles, les calibres recommandés sont de 18 à 20 G.

Après positionnement adéquat du patient en fonction de la topographie de la lésion et de l’environnement anatomique (omoplate, structures vasculaires...), une injection de produit de contraste précise au mieux les rapports vasculaires et les éventuelles composantes nécrotiques.

Après anesthésie locale, le choix d’entrée et le trajet exact de la ponction sont choisis et vérifiés par contrôle TDM.

Un contrôle est également obtenu immédiatement après le prélèvement pour s’assurer du site exact de la biopsie lorsqu’on utilise une aiguille automatique.

Certains associent un guidage scopique au guidage TDM.

Les prélèvements obtenus sont fixés dans du liquide de Bouin et les éventuelles lames étalées et séchées.

Des prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés.

En fin d’examen, quelques coupes fines sont réalisées afin de préciser l’existence d’un éventuel pneumothorax.

Un contrôle radiographique standard du thorax est préconisé 4 heures après la ponction.

Un repos au lit est recommandé pendant quelques heures, le patient étant au mieux couché sur le point de ponction.

Cette technique réduirait le taux de pneumothorax important.

4- Résultats :

L’utilisation d’aiguilles fines permet d’obtenir une sensibilité entre 82 et 99 % pour le diagnostic de tumeurs malignes.

La précision diagnostique est moindre pour le diagnostic positif des lésions non malignes, et des faux positifs ont été rapportés, en particulier dans les hamartomes.

La précision diagnostique décroît encore en l’absence de lecture immédiate par un anatomopathologiste.

Lorsque des prélèvements biopsiques à visée histologique sont utilisés, on note une amélioration de la précision pour le diagnostic de lésions non malignes et pour la caractérisation du type histologique de la tumeur.

Les aiguilles automatiques de petit calibre (18-20 G) permettent d’obtenir un prélèvement de section nette de belle qualité.

Les valeurs de précisions diagnostiques rapportées dans la littérature selon cette technique vont de 62 à 93 %.

Plusieurs prélèvements peuvent être réalisés au cours du même examen.

5- Complications :

Le pneumothorax est la complication la plus fréquente.

Il est rapporté entre 7,6 et 46 % des cas pour les prélèvements à l’aiguille fine et entre 9 et 54 % avec les systèmes automatiques.

Le taux de pneumothorax ayant nécessité un drainage varie de 2 à 18%.

Les hémoptysies sont décrites dans 0 à 10 % des cas. Des hémorragies alvéolaires au pourtour du trajet de ponction sont plus fréquemment observées.

Les embolies gazeuses sont une complication rare mais très grave.

Sept cas ont été rapportés au cours des 20 dernières années.

Le mécanisme peut résulter d’un passage d’air de l’aiguille externe dans une veine pulmonaire, risque commun à toute technique coaxiale, ou par la constitution d’une fistule bronchoveineuse.

Le passage d’air dans la circulation veineuse se fait à l’occasion d’une augmentation de la pression intrabronchique, particulièrement au cours d’un effort de toux.

D’exceptionnelles greffes tumorales ont été décrites sur le trajet de la biopsie.

Enfin, en cas de néoplasie surinfectée, une dissémination septique est possible.

B - Autres techniques d’imagerie :

D’autres techniques d’imagerie sont actuellement en cours d’évaluation ou de développement.

Un agent qui pourrait démontrer de façon fiable une prise de contraste dans les sites tumoraux primitifs et métastatiques en scintigraphie serait d’un intérêt fondamental.

Une exploration corporelle totale pourrait ainsi être envisagée de façon relativement rapide et à relatif moindre coût que toutes les autres méthodes combinées.

De nouveaux agents ont ainsi été récemment développés dans un tel but.

Il s’agit en particulier d’anticorps monoclonaux variés dirigés contre l’antigène carcinoembryonnaire, marqués au technétium 99, à l’iode 131 ou à l’indium 111, d’un anticorps réactif dans les carcinomes à petites cellules et non à petites cellules (NR-LU-10 marqué au technétium 99), et d’agents fixés à la somatostatine, marqués à l’indium 111 ou l’iode 123.

Un nombre limité de patients a actuellement bénéficié de l’utilisation de tels agents et une évaluation supplémentaire s’avère nécessaire.

La tomographie computérisée par émission monophotonique utilisant le thallium 201 a également fait l’objet d’études préliminaires pour le diagnostic d’extension ganglionnaire des cancers bronchopulmonaires.

La tomographie à émission de positrons (PET : positron emission tomography) marqués au fluorodésoxyglucose (FDG) s’avère également être une méthode très intéressante pour le diagnostic positif de malignité d’une anomalie endothoracique, ainsi que pour le reste du bilan d’extension.

Un émetteur de positrons classique est le fluor 18 lié au désoxyglucose.

Plusieurs études ont rapporté une augmentation de captation du FDG dans les tumeurs pulmonaires comparée aux tissus sains du fait d’une accélération du métabolisme du glucose dans de nombreuses cellules tumorales.

Cette augmentation du métabolisme glucosé est liée, d’une part à l’augmentation du nombre des protéines de transport du glucose, d’autre part à une élévation des taux intracellulaires d’hexokinase et de phosphofructokinase, enzymes amorçant la glycolyse.

Le F18-désoxyglucose, analogue du glucose, est capté par les cellules impliquées dans son métabolisme, mais il ne peut pas entrer dans le cycle normal de la glycolyse, restant ainsi stocké dans les cellules.

Des caméras spécifiques et des collimateurs de haute énergie doivent être utilisés.

Les isotopes ayant une demi-vie très courte requièrent en outre la présence d’un cyclotron à proximité pour leur production.

Ainsi, le PET paraît être une technique non invasive potentiellement utile pour préciser la bénignité ou la malignité de nodules pulmonaires solitaires indéterminés sur le plan radiologique.

Des sensibilités de plus de 95 % et des spécificités de plus de 86 % ont été rapportées dans l’évaluation de nodules pulmonaires solitaires.

Une étude comparant le PET et la TDM rapporte une sensibilité et une spécificité dans la détection du cancer de 82 et 81 % pour le PET versus 64 et 44 % pour la TDM.

Sazon et al rapportent une précision de 100 % dans la prédiction d’un envahissement médiastinal chez un patient porteur de cancer, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 52 % dans la prédiction de malignité d’une anomalie radiographique endothoracique.

Des faux positifs peuvent être rencontrés en cas de processus inflammatoires ou infectieux tels qu’une tuberculose active, une histoplasmose ou des nodules rhumatoïdes.

Les désavantages principaux de la méthode sont son coût et sa difficulté technique.

Bilan d’extension :

Une résection carcinologique complète demeure le traitement le plus efficace des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules.

Seuls 20 à 25 % des patients peuvent cependant en bénéficier, avec un taux de survie à 5 ans d’environ 30 %.

Le but de l’imagerie est donc principalement de sélectionner les patients potentiellement opérables.

Actuellement, plus de 90 % de ces patients sont résécables lors de la thoracotomie.

Ceci témoigne d’une très bonne évaluation préopératoire par les méthodes d’imagerie actuelles et la médiastinoscopie, ainsi que de l’amélioration des techniques chirurgicales.

Le nombre des thoracotomies exploratrices reste ainsi de 10 %, ceci soulignant les limites persistantes des techniques à notre disposition.

Dans tous les cas, quelle que soit la thérapeutique utilisée, le bilan d’extension a un rôle essentiel pour apprécier son efficacité et réaliser un suivi évolutif.

Des modifications des différents stades classiques décrits à partir de la classification TNM (T : tumeur primitive [tumors], N : ganglions régionaux [nodes], M : métastases [metastasis]) ont récemment été adoptées par l’American Joint Committee on Cancer et l’Union internationale contre le cancer dans l’International System for Staging Lung Cancer.

Ces révisions ont été effectuées pour apporter une plus grande spécificité dans l’identification de groupes de patients porteurs de cancer bronchopulmonaire de pronostic et d’indications thérapeutiques similaires.

Des changements mineurs ont également été introduits au sein de la classification TNM.

Les nodules tumoraux satellites situés dans le lobe de la tumeur primitive sont classés T4, les nodules tumoraux métastatiques dans les autres lobes étant classés M1.

Une classification anatomopathologique définitive est déterminée après éventuel traitement chirurgical.

Le bilan d’extension locorégionale est essentiellement assuré par la TDM.

Cet examen a surtout pour rôle de réaliser une cartographie lésionnelle servant de guide aux gestes chirurgicaux.

L’IRM garde des indications précises, lorsqu’on recherche en particulier une extension aux cavités cardiaques, au rachis ou lorsqu’on souhaite explorer une zone frontière telle que la région apicale ou juxtadiaphragmatique.

Certaines indications telles que la recherche d’une extension endovasculaire bénéficient actuellement largement de la TDM à acquisition volumique.

Cette méthode autorise une acquisition de données sans aucune discontinuité anatomique avec une opacification vasculaire optimale et possibilité de reconstructions multiplanaires longitudinales d’excellente qualité.

Évaluation du T :

La radiographie standard apporte une information première dans un contexte de tumeur bronchopulmonaire.

Un nodule pulmonaire, une masse, des troubles de ventilation non aérés d’étendue variable, un élargissement médiastinal et/ou hilaire, un épanchement pleural, une (des) lyse(s) osseuse(s) peuvent être visualisés.

Une opacification oesophagienne, classiquement recommandée en cas de tumeur lobaire inférieure centrale, est actuellement remplacée par une endoscopie avec éventuelle échoendoscopie.

L’évaluation est effectuée par examen TDM dans la majorité des cas.

Les dimensions d’un nodule ou d’une masse peuvent être mesurées de façon exacte en acquisition volumique, d’autant plus que les coupes sont correctement chevauchées.

Les mensurations peuvent être plus délicates à préciser, principalement en cas de trouble de ventilation associé.

La TDM avec injection de produit de contraste permet toutefois dans certains cas de différencier la tumeur de l’atélectasie postobstructive, le poumon collabé présentant un rehaussement supérieur à celui de la tumeur.

Les pneumonies obstructives peuvent également être étudiées en IRM.

Des hypersignaux en séquence écho de spin pondérée en T2 peuvent être le témoin d’une pneumonie cholestérolique ou de dilatations bronchiques avec impactions mucoïdes.

Dans les autres cas, la différenciation tumeur-atélectasie reste souvent impossible en IRM.

A - Extension tumorale directe au médiastin :

Les performances de la TDM restent limitées.

Parmi les critères d’envahissement choisis par Glazer et al, aucun n’avait une valeur prédictive positive suffisamment élevée pour affirmer un classement T4 de la tumeur.

En revanche, un contact de moins de 3 cm avec le médiastin et/ou de moins de 90° avec l’aorte descendante et/ou le respect d’un plan graisseux médiastinal de clivage étaient associés à une haute probabilité de résécabilité de la tumeur.

Baron et al retrouvent avec des critères voisins une sensibilité de 84 % et une spécificité de 94 % pour la TDM.

Herman et al rapportent, dans une étude récente, des valeurs prédictives positives de 56 % si l’étendue du contact était supérieure à 90°, 65 % s’il existait une déformation de la structure médiastinale, 71 % si un bourgeon tumoral intraluminal était mis en évidence et 100 % si l’étendue du contact était supérieure à 180°.

En acquisition volumique, les rapports avec les axes bronchiques proximaux, les bronches souches et la carène sont toujours précisés.

En cas de doute sur une extension carénaire, les reconstructions longitudinales sont précieuses.

La collimation choisie, c’est-à-dire l’épaisseur nominale de coupe, sera inférieure à 5 mm, et les coupes seront reconstruites avec un intervalle inférieur ou égal à 3 mm.

La recherche d’une extension péricardique ou vasculaire est recherchée avec les mêmes paramètres d’acquisition.

Les signes suspects d’envahissement vasculaire sont une occlusion, une sténose circonférencielle ou un bourgeon endoluminal.

Une atteinte du tronc de l’artère pulmonaire, de l’artère pulmonaire gauche moins de 1 cmaprès son origine, de l’artère pulmonaire droite en amont du tronc médiastinal antérieur classent la tumeur en T4.

Les déformations des cavités cardiaques, des vaisseaux et de la trachée sont également fortement suspectes d’envahissement.

En cas de syndrome cave supérieur, une injection par voie bibrachiale sera réalisée.

Les reconstructions longitudinales trouvent, là encore, toutes leurs indications.

La recherche d’une extension vasculaire n’est ainsi plus du domaine de l’IRM.

Cette technique garde ses indications pour rechercher ou confirmer une extension endocavitaire cardiaque.

En cas de contre-indication à l’injection d’un produit de contraste iodé, l’IRM peut réaliser une exploration vasculaire satisfaisante grâce à des séquences de flux et des acquisitions dynamiques avec injection de gadolinium.

Les contre-indications à l’IRM seront toujours gardées à l’esprit.

B - Extension à la plèvre :

L’extension pleurale est souvent délicate à affirmer en imagerie.

La mise en évidence d’une densité linéaire reliant la tumeur à la surface pleurale, the pleural tail, correspondant à la rétraction pleurale vers la tumeur, comporte le plus souvent des éléments fibreux, rarement accompagnés d’un envahissement tumoral.

Ce signe est fréquemment rencontré au cours des adénocarcinomes et de certains carcinomes épidermoïdes, et parfois observé en cas de nodules bénins.

La mise en évidence d’un épanchement pleural au contact d’une tumeur n’est pas synonyme de malignité.

Il peut être en rapport avec une réaction inflammatoire secondaire à une pneumonie obstructive, ou lié à une obstruction veineuse ou lymphatique.

Des épaississements irréguliers, nodulaires, circonférentiels, atteignant la plèvre médiastinale sont beaucoup plus suggestifs d’une carcinomatose pleurale.

Dans tous les cas, la nature maligne de l’épanchement ne peut être affirmée que par la mise en évidence de cellules malignes par ponction ou biopsie pleurales.

C - Extension à la paroi thoracique :

Le diagnostic d’envahissement pariétal est important à effectuer en préthérapeutique en vue d’une planification correcte du geste chirurgical.

Les limites de la TDM et de l’IRM sont bien connues pour cette évaluation.

Des critères TDM variés tels qu’un angle de raccordement en pente douce, un contact entre la tumeur et la paroi de plus de 3 cm, un épaississement pleural adjacent, un effacement de la graisse extrapleurale et le rapport entre l’étendue du contact tumeur-plèvre et le diamètre tumoral ont été proposés pour le diagnostic d’envahissement pariétal.

Aucun d’entre eux n’est caractéristique d’un envahissement pariétal.

Dans l’étude de Glazer et al, la douleur pariétale localisée était plus précise et plus spécifique que différentes combinaisons de signes en TDM.

En pratique, seules une lyse osseuse ou une masse dans les parties molles extrathoraciques permettent d’affirmer une extension pariétale , un simple contact n’étant en aucun cas signe d’envahissement.

Sur le plan technique, en TDM, des coupes de 1,5 à 3 mm d’épaisseur sont requises, avec analyse en fenêtre osseuse systématique en cas de contact pariétal.

L’IRM offre une meilleure résolution en contraste que la TDM entre la tumeur, les éléments pariétaux thoraciques, la graisse et les muscles.

Un envahissement pariétal thoracique doit être suspecté en pondération T2 devant des plages d’hypersignal s’étendant de la tumeur à la paroi thoracique ou des hypersignaux de la paroi thoracique d’épaisseur normale ou augmentée.

Ces hypersignaux manquent de spécificité, pouvant également représenter de l’oedème ou de l’inflammation.

La détection d’un isosignal à la tumeur au niveau de la paroi thoracique en pondération T1 serait le signe le plus sensible et le plus spécifique.

L’induction d’un pneumothorax couplé à la TDM pour la recherche d’un envahissement pariétal a été rapportée dans deux études. Le caractère invasif de la technique n’en fait pas une méthode de choix.

L’échographie présente des limitations liées au problème des fenêtres acoustiques.

Les tumeurs situées en particulier en juxtarachidien ou en paramédiastinal sont d’évaluation difficile.

Les évaluations dynamiques apparaissent intéressantes.

Deux études avec acquisition des coupes au cours du cycle respiratoire et visualisation des images en mode cinéma ont été rapportées en TDM spiralée et en TDM ultrarapide à canons à électrons.

Sakai et al mentionnent l’intérêt d’une acquisition dynamique en IRM en séquence écho de gradient, avec une valeur prédictive négative de 100 %.

De même que dans les autres méthodes dynamiques sus-décrites, un envahissement pariétal ne peut être différencié d’adhésions pleurales bénignes.

Certaines régions sont fondamentales à analyser, en particulier les régions juxtarachidiennes à la recherche d’une extension dans un trou de conjugaison ou de l’espace épidural.

Le diagnostic d’extension pariétale costale n’est pas, en revanche, d’un intérêt majeur, car il ne contre-indique pas l’acte chirurgical.

D - Cas particulier des tumeurs de l’apex pulmonaire :

Ces tumeurs représentent 2 à 5 % des cancers pulmonaires, avec une prédominance des épidermoïdes et des adénocarcinomes.

Les symptômes rentrant dans le cadre des syndromes de Pancoast sont en rapport avec des phénomènes compressifs et/ou une extension tumorale directe aux vaisseaux sous-claviers, au plexus brachial, à la cage thoracique ou à la chaîne sympathique cervicothoracique.

L’envahissement tumoral de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire, responsable du syndrome de Claude Bernard-Horner, est présent dans plus de 60 %des patients porteurs d’une telle tumeur.

Une radiculopathie C8 ou T1 peut être révélatrice. Un envahissement costal ou vertébral survient dans 33 à 50 % des cas.

Les incidences longitudinales, coronales et surtout sagittales sont les plus informatives pour la recherche d’une extension vasculaire, plexique et scalénique.

En IRM, les incidences axiales sont essentielles pour la recherche d’une atteinte des trous de conjugaison et d’une extension épidurale, seul critère absolu de contre-indication chirurgicale.

Évaluation du N :

Le bilan d’extension ganglionnaire médiastinal est fondamental dans l’évaluation des cancers non microcellulaires puisqu’il conditionne la prise en charge thérapeutique.

Il se doit essentiellement de reconnaître les patients inopérables (N3) et sélectionner les patients N2 dont l’envahissement ganglionnaire reste suffisamment limité pour permettre un curage ganglionnaire.

L’identification des ganglions hypertrophiés est faite en utilisant la nouvelle classification internationale des régions ganglionnaires du médiastin.

La TDM ne pouvant que détecter l’existence ou non d’hypertrophie(s) ganglionnaire(s), le diagnostic définitif de métastase ne repose que sur l’anatomopathologie, les prélèvements étant obtenus par médiastinoscopie ou lors de la thoracotomie.

L’existence d’une extension extracapsulaire apparaît être un facteur de mauvais pronostic.

Le taux de survie rapporté est de 43 % lorsque l’atteinte métastatique est strictement intraganglionnaire, ce qui contraste avec un taux de survie de 4,3 % lorsque la métastase ganglionnaire a franchi la capsule.

Cette extension ne peut également être affirmée que sur les données histologiques.

Le diagnostic d’adénopathie est défini par une valeur de petit axe ganglionnaire supérieure à 10 mm.

Une très grande variabilité statistique est rapportée dans la littérature pour le diagnostic de métastases ganglionnaires en TDM selon ce critère.

Les valeurs de sensibilité vont ainsi de 58 à 90 %, la spécificité variant de 50 à 90 %.

En pratique, la mise en évidence d’adénopathies en TDM ne peut faire trancher entre des lésions inflammatoires ou tumorales.

McLoud et al rapportent une série de 143 patients porteurs de cancer pulmonaire, chez lesquels 37 % des ganglions mesurant entre 2 et 4 cm de petit axe étaient hyperplasiques non métastatiques.

Les adénopathies inflammatoires sont plus fréquentes dans les tumeurs centrales que dans les tumeurs périphériques, et/ou lorsqu’il existe une atélectasie ou une pneumonie.

Les adénocarcinomes sont plus souvent métastasés dans des ganglions de taille normale, les cancers épidermoïdes s’accompagnant plus fréquemment d’adénopathies inflammatoires.

Des antécédents tuberculeux ou silicotiques ou des pathologies associées telles que des bronchectasies, peuvent être source d’adénopathies.

L’absence d’adénopathies visibles n’exclut pas la possibilité de métastases.

Dans ce cas, qui correspond à des métastases découvertes à la thoracotomie, la résécabilité et le taux de survie sont indiscutablement meilleurs.

Dans tous les cas, l’examen TDM se fixera ainsi comme objectif principal de réaliser une cartographie des adénopathies, permettant au chirurgien de programmer le meilleur type de voie d’abord.

La mise en évidence d’adénopathies en TDM requiert dans la majorité des cas une médiastinoscopie première, afin d’éliminer une tumeur classée N3 ou N2 inextirpable qui contre-indiquerait la chirurgie.

Bien que la médiastinoscopie soit classiquement considérée comme la méthode de référence pour l’évaluation préopératoire du médiastin, elle ne permet pas d’évaluer tous les groupes ganglionnaires.

L’approche standard transcervicale peut explorer les ganglions paratrachéaux, trachéobronchiques droits et péribronchiques gauches (groupes 2, 4, 10) ainsi que les ganglions les plus antérieurs de l’espace sous-carénaire (groupe 7).

Les ganglions médiastinaux antérieurs, de la fenêtre aorticopulmonaire et les régions postérieures du médiastin sont inaccessibles par cette technique.

Une approche parasternale gauche selon la technique de Chamberlain permet d’évaluer les ganglions médiastinaux antérieurs (groupes 5, 6 et 2) de la chaîne médiastinale antérieure gauche.

Des biopsies transthoraciques des adénopathies médiastinales ont été proposées par certains comme alternative à la médiastinoscopie.

Des ponctions-aspirations peuvent aussi être réalisées par voie transoesophagienne ou transcarénaire sous guidage échoendoscopique.

La vidéothoracoscopie paraît également être une méthode intéressante pour le diagnostic des adénopathies.

D’après Santambrogio et al, les aires ganglionnaires hautes et celles situées dans le médiastin homolatéral à la tumeur sont accessibles de la même façon en vidéothoracoscopie et en médiastinoscopie.

Les aires ganglionnaires aortiques, paraoesophagiennes et du ligament pulmonaire sont tout à fait accessibles par vidéothoracoscopie, alors qu’elles le sont difficilement par médiastinoscopie.

En revanche, les adénopathies sous-carénaires échappent à chacune des deux méthodes.

La mise en évidence préopératoire d’adénopathies hilaires est également importante puisqu’elle participe à la planification opératoire ainsi qu’à l’évaluation du pronostic du patient.

Des segmentectomies ou des résections réglées ne peuvent en effet être proposées, chez des patients dont la fonction respiratoire est limite, qu’en cas de T1N0.

De surcroît, le pronostic est meilleur en l’absence de métastase(s) que dans le cas contraire.

Un nouveau critère TDM pour le diagnostic d’adénopathies métastatiques a été décrit par Shimoyama et al.

En TDM, l’interstitium péribronchovasculaire comportant des ganglions normaux se présente sous la forme d’hypodensités de forme variée situées entre les bronches et les vaisseaux pulmonaires adjacents.

Les interfaces de ces ganglions avec le parenchyme pulmonaire avoisinant sont à l’état normal concaves ou droites.

En cas de métastase, il existe une convexité anormale de l’interface ganglion-poumon, quelle que soit la taille du ganglion concerné.

Ce critère présente une sensibilité de 87,3 %, une spécificité de 88,3 % et une performance de 88,1 %.

Ce critère ne pouvant toutefois différencier de façon formelle un ganglion métastatique d’un ganglion inflammatoire, il ne permet que d’affirmer le caractère anormal du ganglion.

En pratique clinique, une métastase pourrait être fortement suspectée en cas de cancer en l’absence d’inflammation adjacente.

En IRM, les séquences classiques en écho de spin ne permettent pas plus de différencier les adénopathies inflammatoires des adénopathies tumorales.

Une étude rapporte la possibilité d’une telle différenciation au cours de cancers otorhinolaryngologiques avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 84 %, grâce à une nouvelle classe de produit de contraste en IRM.

Ce contraste est constitué de particules d’oxyde de fer superparamagnétiques couplées à du dextran.

Il permet d’apprécier l’état du système réticuloendothélial, en particulier les macrophages.

Les particules d’oxyde de fer injectées par voie intraveineuse traversent l’endothélium vasculaire pour rejoindre l’interstitium, être captées par les ganglions normaux puis phagocytées par les macrophages.

Il en résulte que pour les ganglions normaux, il est attendu une décroissance de signal en pondération T1 et T2 du fait de la susceptibilité magnétique et du raccourcissement du T2 lié aux dépôts de fer.

Le signal des ganglions métastatiques, dont la fonction de phagocytose est altérée, ne serait en revanche pas modifié.

Des recherches axées sur les mêmes agents de contraste sont actuellement à l’étude en pathologie thoracique.

Évaluation du M :

Les métastases peuvent survenir très précocement au cours de la progression naturelle d’un cancer.

Les métastases pulmonaires sont recherchées en radiographie standard mais surtout au cours de l’examen TDM du thorax.

Avec l’amélioration de la qualité technique de cet examen, de petits nodules pulmonaires non spécifiques sont détectés de plus en plus fréquemment.

Le problème de la conduite à tenir reste délicat.

Certains d’entre eux sont des ganglions intrapulmonaires normaux, typiquement de petite taille, de forme ronde ou ovalaire, bien limités, de topographie sous-pleurale, le plus souvent lobaire inférieure.

Il peut également s’agir de petits granulomes mais également de métastases dans ce contexte.

Une étude portant sur 551 patients porteurs d’un cancer bronchopulmonaire a retrouvé 16 % de petits nodules uniques ou multiples non calcifiés en TDM.

Trente pour cent d’entre eux se sont avérés être métastatiques lors du suivi évolutif.

La démarche dans la recherche de localisations secondaires extrathoraciques est controversée.

La recherche systématique de localisations cérébrales chez un patient asymptomatique dans les cancers non à petites cellules reste discutée.

Dans une étude rétrospective portant sur 184 cancers pulmonaires, 16 sur les 25 cas de métastases cérébrales détectées en TDM ont été découverts chez des patients asymptomatiques.

Ceci justifie pour certains la réalisation d’examens TDM systématiques du crâne.

L’IRM est plus sensible pour la détection de telles lésions, en particulier au niveau de la fosse postérieure.

En pratique, elle n’est réalisée qu’en cas de doute sur un examen TDM, en cas de discordance entre la clinique et les données de l’imagerie TDM, ou pour vérifier le caractère unique d’une métastase en préthérapeutique.

En effet, seuls les patients présentant une tumeur opérable avec métastase cérébrale unique peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, par éventuelle radiothérapie stéréotaxique.

La recherche de métastases hépatiques doit être effectuée par échographie première.

Un examen TDM complémentaire peut être nécessaire dans certains cas.

En cas de doute, une ponction-biopsie guidée par échographie ou TDM doit être réalisée.

Lors de l’échographie abdominale, une exploration soigneuse des surrénales, des reins et du pancréas à la recherche de localisations secondaires sera également effectuée.

Les métastases surrénaliennes sont fréquentes, en particulier dans les cancers microcellulaires et les adénocarcinomes.

La détection d’une anomalie surrénalienne dans un tel contexte pose le problème de sa nature, étant donné la fréquence des adénomes non fonctionnels.

Ettinghausen et al rapportent une fréquence de masse surrénalienne unilatérale détectée en TDM dans le cadre d’un bilan d’extension d’un cancer non microcellulaire opérable dans 5 à 10 % des cas.

Les lésions décelées correspondent à une métastase dans 40 % des cas et une lésion bénigne dans 60 %.

Certains aspects en imagerie peuvent être utiles pour améliorer la caractérisation tissulaire.

Les adénomes non fonctionnels ont en règle générale une taille inférieure à 3 cm, des contours réguliers, une densité homogène entre 0 et 30 UH, un rehaussement faible après injection de produit de contraste.

Une taille supérieure à 3 cm, des contours irréguliers, un rehaussement périphérique après injection de produit de contraste avec nécrose centrale hypodense, orientent plus vers le caractère malin de la masse.

L’IRM peut dans certains cas améliorer cette caractérisation.

Les adénomes non fonctionnels sont en général iso- (70 %) ou hypo-intenses (30 %) par rapport au foie en séquence écho de spin pondérée en T1, et hypo- (10 %), iso- (70 %) ou hyperintenses (20 %) en séquence écho de spin pondérée en T2.

Les métastases sont iso- ou hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2 par rapport au foie.

Ainsi, toute formation en isosignal en pondération T2 est probablement bénigne.

En revanche, la constatation d’un hypersignal en pondération T2 ne permet pas d’être discriminant.

Après injection de gadolinium, il existe un rehaussement marqué et persistant dans les métastases et une prise de contraste très discrète et fugace dans les adénomes bénins.

Toute incertitude diagnostique doit faire pratiquer une ponction-biopsie afin d’obtenir une preuve histologique formelle.

En cas d’hypertrophie surrénalienne homolatérale à une tumeur pulmonaire opérable, l’exérèse de la surrénale pathologique sera réalisée lors de la thoracotomie.

Les métastases osseuses sont symptomatiques dans la plupart des cas.

Leur fréquence varie de 8 à 20%.

La scintigraphie osseuse est une méthode rapide, peu onéreuse, très sensible mais peu spécifique pour la recherche de ces métastases.

Ainsi, il est souvent nécessaire de corréler les foyers d’hyperfixation avec d’autres méthodes d’imagerie, qu’il s’agisse de la radiographie conventionnelle, de la TDM ou de l’IRM.

Une biopsie osseuse doit être réalisée en cas de doute diagnostique.

Cas particulier des cancers microcellulaires :

Il s’agit souvent d’une maladie métastatique d’emblée du fait de son origine anatomopathologique particulière.

Soixante à 80 % des patients présentent des métastases extrapulmonaires au moment du diagnostic.

Les localisations secondaires les plus fréquentes sont osseuses, hépatiques, médullaires osseuses, cérébrales et rétropéritonéales.

La médiane de survie spontanée est de 3 mois, le pronostic étant nettement amélioré après traitement.

Le bilan consiste essentiellement à apprécier le caractère localisé au thorax ou disséminé, les formes disséminées demeurant de plus mauvais pronostic que les formes localisées.

Le traitement repose sur la chimiothérapie associée à la radiothérapie lorsque le cancer est localisé au thorax.

Aspects radiologiques post-thérapeutiques :

A - Après chirurgie :

La chirurgie d’exérèse pour cancer comprend les pneumonectomies et les lobectomies.

Les segmentectomies, non satisfaisantes sur le plan carcinologique, doivent être réservées aux patients présentant des contre-indications à une exérèse plus large.

1- Pneumonectomies :

* Phase postopératoire immédiate :

+ Aspects normaux :

Ces aspects doivent être parfaitement connus afin de détecter au mieux les éventuelles complications.

La surveillance repose essentiellement sur la radiographie standard quotidienne.

Dès que l’état du patient le permet, des clichés en postéroantérieur et de profil doivent être réalisés.

La loge de pneumonectomie, remplie d’air en fin d’intervention, se comble progressivement par un liquide de substitution apparaissant sous la forme d’un niveau hydroaérique.

Le niveau monte de deux espaces intercostaux par jour, le niveau liquide ne devant pas dépasser le moignon bronchique dans les 72 premières heures.

Des clartés aériques périphériques peuvent être notées chez un tiers des patients asymptomatiques.

Le médiastin, élargi du fait du curage ganglionnaire, est en position médiane ou refoulé en controlatéral. Un pneumopéricarde peut être visualisé lorsque la pneumonectomie est étendue à l’espace péricardique.

Il doit disparaître spontanément en quelques heures.

Un syndrome alvéolaire précoce et fugace peut être observé au niveau du poumon restant.

Un collapsus partiel peut également être visualisé en cas de rééquilibration excessive des pressions intrathoraciques.

Au niveau pariétal thoracique, on retrouve les remaniements en rapport avec la voie d’abord au niveau du quatrième ou du cinquième espace intercostal, avec ou sans résection costale.

Un emphysème pariétal est toujours présent.

+ Complications précoces :

Le plus souvent annoncées par une symptomatologie clinique bruyante, leur diagnostic radiologique repose là encore principalement sur les clichés standards, le plus souvent réalisés au lit du patient.

La comparaison des clichés est essentielle.

– Les hémorragies postopératoires sont en règle générale secondaires à un saignement pleural ou intercostal diffus favorisé par les grands décollements extrapleuraux.

Le diagnostic est essentiellement clinique.

La radiographie objective l’apparition rapide d’une opacité au sein d’une poche de pneumonectomie aérée.

– La hernie cardiaque est une complication rare, gravissime, survenant après une intervention élargie avec ouverture du péricarde.

Un sac péricardique vide, une latéralisation de la pointe du coeur pouvant faire un angle droit avec le médiastin, un déplacement anormal des cathéters, une incisure du bord droit du médiastin, un bombement hémisphérique anormal du bord droit du coeur sont des signes classiques.

– L’empyème se traduit par un tableau infectieux.

La radiographie objective l’apparition de niveaux hydroaériques au sein du liquide de substitution. Un refoulement médiastinal, un épaississement pleural et une hyperdensité de la graisse extrapleurale peuvent être observés.

Une extériorisation du processus par la cicatrice de thoracotomie est possible, sous la forme d’un empyème de nécessité.

– La fistule bronchopleurale est une complication observée dans 3 % des cas, deux tiers de ces fistules survenant entre le quatrième et le 22e jour postopératoire, plus fréquemment à droite du fait de la proximité entre le moignon bronchique et la loge de pneumonectomie.

La radiographie permet un diagnostic plus précoce que la clinique dans 50 % des cas.

Une baisse de niveau du liquide de substitution, des clartés centrales au contact du moignon, le déplacement controlatéral du médiastin et l’augmentation de l’emphysème pariétal traduisent la brèche et l’entrée d’air piégée dans l’hémithorax opéré.

La baisse du niveau liquide correspond aussi en partie à l’issue de liquide à travers la fissuration du moignon bronchique.

Le syndrome alvéolaire controlatéral et les petits nodules de contours flous témoignent de la diffusion bronchogène secondaire du liquide venant de la fistule.

– Un chylothorax peut être observé en cas de pneumonectomie gauche.

– Les fistules oesopleurales sont rarissimes, prédominant à droite.

Elles sont de même expression radiologique que les fistules bronchopleurales.

La TDM permet un bilan exhaustif des lésions, en particulier au niveau du médiastin.

* Phase postopératoire tardive :

+ Aspects normaux :

La loge de pneumonectomie est totalement comblée en 3 semaines à 6 mois, et le déplacement du médiastin est achevé au huitième mois.

Une rétraction hémithoracique, avec attraction, rotation du médiastin et surélévation diaphragmatique sont observées en radiographie conventionnelle.

On note également une hernie du poumon controlatéral, plus volontiers antérieure et plus fréquente en cas de pneumonectomie gauche.

Le contenu de la loge est le plus souvent liquidien, des calcifications pleurales de type punctiforme, périphériques ou paramédiastinales pouvant être observées après plusieurs années.

L’apport de la TDM est certain, en particulier pour rechercher des récidives tumorales précoces.

À l’état normal, la loge est de densité liquidienne, rétractée dans la gouttière costovertébrale.

Un niveau hydroaérique peut être visualisé en l’absence de caractère pathologique.

La paroi interne de la loge est rectiligne ou concave, épousant les contours du médiastin.

Un rehaussement de ses parois est observé après injection de produit de contraste.

Une rotation du bloc cardiomédiastinal est observé dans le sens antihoraire après pneumonectomie droite et horaire après pneumonectomie gauche.

Les clips chirurgicaux peuvent être visualisés, les moignons vasculaire et bronchique étant bien analysés.

L’IRM peut être utile, en particulier en cas de contreindication à une injection de produit de contraste iodé.

Elle autorise également une bonne visualisation des éléments vasculaires et bronchiques, constamment entourés d’une zone de fibrose, qui ne sera pas confondue avec une lésion évolutive.

+ Complications tardives :

– L’empyème peut survenir des mois ou des années après l’intervention.

La TDM est beaucoup plus informative que la radiologie standard, parfois normale.

La loge de pneumonectomie présente une convexité interne anormale vers le médiastin, avec ou sans niveau(x) hydroaérique(s).

Une fistule broncho- ou oesopleurale peut en être la cause.

– Les fistules bronchopleurales sont favorisées par la radiothérapie postopératoire et les infections.

Il peut également s’agir d’un lâchage de suture par récidive tumorale.

Une fistule bronchopleurale avec connexion fistuleuse à l’espace sous-arachnoïdien a été rapportée après résection chirurgicale pour tumeur de l’apex pulmonaire.

– Les thromboses des moignons artériels pulmonaires sont aisément diagnostiquées en TDM spiralée avec injection de produit de contraste , les culs-de-sac vasculaires secondaires aux résections pulmonaires étant plus longs à droite qu’à gauche.

Ils sont rarement à l’origine d’embolies pulmonaires sur le poumon restant.

– Le syndrome postpneumonectomie droite est une complication mécanique rare.

Il se manifeste sous la forme d’accès dyspnéiques et d’infections bronchopulmonaires du côté gauche à répétition.

Il s’agit d’une sténose de la bronche souche gauche et de la partie distale de la trachée par compression extrinsèque entre l’aorte et l’artère pulmonaire, secondaire à la rotation du médiastin qui se positionne en latérovertébral droit.

Une trachéobronchomalacie se développe secondairement.

– Les récidives tumorales seront abordées ultérieurement.

2- Lobectomies :

* Aspects normaux :

– L’exérèse d’un lobe entraîne une hypertrophie du ou des lobes restants homolatéraux apparaissant hyperclairs.

Cette expansion se fait dans des délais variables.

Les signes de rétraction hémithoracique sont ainsi plus importants en postopératoire immédiat.

Un pneumo- ou hydropneumothorax de faible abondance, un pneumomédiastin et un emphysème pariétal peuvent être observés.

– En cas de lobectomie supérieure droite, l’aspect est comparable à celui d’un collapsus non aéré du lobe supérieur droit.

En TDM, on visualise une néoscissure quasi verticale à équidistance des parois antérieure et postérieure séparant le lobe inférieur en arrière du lobe moyen en avant, avec horizontalisation de l’artère interlobaire.

– En cas de lobectomie moyenne, il existe une diminution modérée de volume de l’hémithorax droit avec disparition de l’angle cardiophrénique.

Là encore, l’aspect est proche de celui d’un collapsus lobaire non aéré du lobe moyen.

En TDM, la néoscissure apparaît sous la forme d’une densité linéaire quasi horizontale.

– En cas de lobectomie inférieure droite, il existe une perte de volume marquée de l’hémithorax concerné avec une opacité triangulaire paramédiastinale supérieure droite et un hile de petite taille.

Deux types de réorientation peuvent être observés.

La néoscissure séparant le lobe supérieur en haut du lobe moyen en bas apparaît oblique en bas et en arrière ou en haut et en arrière suivant l’expansion préférentielle vers le bas et l’arrière du lobe supérieur ou du lobe moyen.

En TDM, la néoscissure ainsi que les déplacements vasculaires et bronchiques sont bien visualisés.

– En cas de lobectomie supérieure gauche, il existe une importante perte de volume de l’hémithorax gauche avec hernie médiastinale antérieure droite marquée.

Une attraction du médiastin avec opacité médiastinale supérieure gauche sont visualisées sur l’incidence de face.

De profil, on note l’existence d’un bord parallèle à la paroi antérieure du thorax séparant l’opacité antérieure de la loge de lobectomie de l’air postérieur du lobe inférieur.

En TDM, la rotation horaire du médiastin et les autres remaniements vasculaires et bronchiques sont bien visualisés.

– En cas de lobectomie inférieure gauche, un déplacement marqué du médiastin et du hile vers le bas et l’arrière sont visualisés.

L’expansion du poumon controlatéral est harmonieuse sans hernie.

– La bilobectomie supérieure droite et moyenne a les mêmes caractéristiques que la lobectomie supérieure gauche.

– La bilobectomie inférieure et moyenne génère une hyperaération compensatrice du lobe supérieur droit insuffisante, entraînant une rétraction hémithoracique marquée avec un hile de petite taille.

* Complications :

– Des collections ou poches pleurales séquellaires se voient dans 20 % des cas. Une surinfection est possible.

Ceci se traduit par une majoration des anomalies pleurales et/ou par l’apparition de niveaux hydroaériques en leur sein.

En cas de suspicion clinique, un examen TDM doit être pratiqué, du fait de sa plus grande sensibilité.

Le diagnostic reste bactériologique.

– Des complications plus rares sont décrites, en particulier la possibilité de thrombose d’une veine pulmonaire d’un lobe restant.

Le diagnostic repose sur l’angiographie.

Des torsions de lobe restant sont également rapportées, ceci affectant essentiellement le lobe moyen après lobectomie supérieure droite.

Une opacité systématisée du lobe concerné avec déplacement du hile et répartition anormale des vaisseaux pulmonaires sont les signes classiquements décrits en radiographie standard.

Des sténoses bronchiques après résection-anastomose en cas de lobectomie élargie peuvent être rencontrées.

B - Après radiothérapie :

La radiothérapie médiastinale est indiquée en complément d’une intervention chirurgicale chez les patients classés N2 et chez les patients porteurs d’un carcinome à petites cellules localisé au thorax.

Elle peut également être utilisée chez les patients inopérables avec surdosage sur la tumeur.

Une radiothérapie préopératoire est préconisée pour certains en cas de tumeur de l’apex pulmonaire.

Les complications sont constantes et d’autant plus précoces et intenses que l’irradiation est importante et/ou associée à une chimiothérapie.

Pour des doses de 40 Gy, les signes radiologiques de pneumonie radique apparaissent en 6 à 8 semaines.

La TDM détecte des anomalies dès la fin de l’irradiation.

Les lésions aiguës peuvent partiellement régresser sous corticothérapie mais l’évolution vers la fibrose est de règle.

Dans tous les cas, les aspects radiologiques sont fonction du champ de radiothérapie utilisé.

Les limites externes sont linéaires et régulières.

Des hyperdensités en « verre dépoli » associées ou non à des plages de condensation alvéolaire non systématisées, de morphologie variable, sont visualisées.

Un épanchement pleural y est volontiers associé.

À la phase tardive, il existe le plus souvent une condensation rétractile avec de fréquentes bronchectasies correspondant à un aspect de fibrose postradique.

Les lésions se stabilisent en 9 à 12 mois.

D’autres aspects en rapport avec des lésions radiques sont fréquemment visualisés en TDM, sous la forme d’un épaississement pariétal oesophagien, et/ou d’un épanchement péricardique.

Le diagnostic de myélite radique par l’imagerie repose sur l’IRM.

C - Après chimiothérapie :

Les examens radiographiques standards et TDM de contrôle permettent une appréciation de l’importance de la régression tumorale.

La quantification exacte de cette régression peut être d’appréciation délicate du fait de la levée d’éventuels troubles de ventilation et de l’impossibilité de préciser la nature des lésions nécrotiques résiduelles.

En cas de traitement néoadjuvant, une évaluation de l’opérabilité peut être effectuée.

D - Rechute néoplasique :

La mise en évidence des récidives est une préoccupation majeure au cours de la surveillance post-thérapeutique.

Elles sont plus fréquentes et plus précoces dans les stades II et III que dans les stades I.

La nature histologique de la tumeur influence la fréquence des récidives.

Les adénocarcinomes et carcinomes mixtes adénosquameux métastasent plus fréquemment que les carcinomes à grandes cellules, eux-mêmes métastasant plus que les carcinomes épidermoïdes.

De plus, un cancer bien différencié est de meilleur pronostic après chirurgie carcinologique complète qu’un carcinome indifférencié.

La place exacte de laTDM reste mal définie, la surveillance reposant en première intention sur la clinique, la biologie, les marqueurs tumoraux et le cliché standard du thorax.

En règle générale, un examen TDM de contrôle est programmé 3 ou 4 mois après la chirurgie, ce qui permet de s’affranchir des remaniements postopératoires immédiats et de servir de référence pour les contrôles ultérieurs.

L’imagerie se doit de repérer des anomalies densitométriques au contact du moignon bronchique et/ou endobronchiques pour dépister les récidives tumorales sur suture.

Les récidives au niveau de la loge de pneumonectomie peuvent s’exprimer par des formations de densité tissulaire, et/ou un aspect de poche sous tension, le diagnostic restant histologique.

Les adénopathies hilaires et médiastinales sont recherchées de façon systématique.

Lorsque des nodules pulmonaires sont objectivés, une analyse comparative aux examens antérieurs est effectuée.

On n’omettra pas la possibilité de deuxième cancer primitif chez ces patients.

Une miliaire métastatique, un aspect en « lâcher de ballons » ou une lymphangite carcinomateuse sont moins fréquemment retrouvés.

Un épanchement et/ou épaississement péricardique, pleural, une lésion costale ou pariétale autre seront recherchés systématiquement. Une analyse des surrénales sera effectuée au cours du même examen.

E - Fibrose versus récidive :

Toute modification morphologique d’une fibrose chronique doit faire suspecter une récidive tumorale, la comparaison des examens antérieurs successifs étant fondamentale.

L’IRM peut être utile lorsque la fibrose apparaît en hyposignal sur toutes les séquences.

Une fibrose inflammatoire ne pourra, en revanche, être différenciée d’une récidive tumorale du fait de la similitude de signal.

Dans bon nombre de cas, les différentes modalités d’imagerie classique ne peuvent correctement différencier des remaniements inflammatoires ou fibreux post-thérapeutiques de lésions tumorales résiduelles ou récidivantes.

Les gestes biopsiques, parfois rendus nécessaires, n’ont de valeur que positifs sans être dénués de risques.

Le PET offre une approche différente à ce problème.

Le PET semble apporter une aide indiscutable dans la différenciation fibrose versus récidive tumorale.

Un programme de suivi évolutif après traitement paraît indispensable pour dépister les complications post-thérapeutiques, la survenue d’une récidive ou d’un deuxième cancer primitif.

Malheureusement, il n’existe pas de consensus défini concernant un tel type de surveillance en imagerie.

Dans une revue rétrospective de patients ayant bénéficié d’une résection d’un carcinome non à petites cellules classé stade I, des récidives ont été observées dans 27 % des cas.

Plus de la moitié d’entre elles ont été constatées dans les 2 premières années après la chirurgie, 9 % des patients ayant présenté une récidive 5 années ou plus après leur intervention initiale.

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