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Sémiologie
Troubles du rythme
Cours de Sémiologie
 

 

 

La fréquence et le rythme sont le plus souvent confondus sous le nom de rythme cardiaque.

On appelle trouble du rythme cardiaque toute anomalie de la fréquence ou de la régularité du rythme cardiaque.

Les troubles du rythme ont une traduction clinique, mais leur analyse précise repose sur l'étude de l’enregistrement électrocardiographique.

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A - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA CONDUCTION CARTIAQUE :

1- L'activation électrique du coeur :

La contraction cardiaque est due au raccourcissement des cellules myocardiaques lorsqu'elles sont excitées.

• Pour ce que cette excitation se fasse normalement le coeur dispose :

• D'un centre de commande ou « pace-maker » qui émet automatiquement à intervalles réguliers une onde d'excitation.

• D'un système spécialisé : le tissu nodal, qui est un tissu conductif chargé de propager à grande vitesse l'onde d'excitation dans certains secteurs cardiaques.

• D'un système régulateur extra-cardiaque : système nerveux sympathique qui accélère la fréquence cardiaque et parasympathique (pneumogastrique) qui ralentit la fréquence cardiaque.

* Le « pace-maker » normal est le noeud sinusal ou noeud de Keith et Flack situé dans la paroi de l'oreillette droite ou voisinage de l'orifice de la veine cave supérieure.

La fréquence du noeud sinusal est élevée, elle est de 100 par minute, mais la fréquence cardiaque réelle est plus basse par action constante du pneumogastrique qui réalise le « frein vagal » ramenant le rythme sinusal à 70-75 par minute.

La dépolarisation commence au niveau du noeud sinusal et s'étend à l'oreillette droite, puis à l'oreillette gauche. Dans les oreillettes, il n'existe pas de voie de conduction spécifique.

* Le tissu nodal comprend :

+ Le noeud d'Aschoff-Tawara situé dans la partie postéro-inférieure de la cloison interauriculaire, il recueille l'onde d'activation à son pôle supérieur et la conduit jusqu'au faisceau de His.

+ Le faisceau de His : c'est un pont musculaire reliant les oreillettes et les ventricules, il chemine sur la face droite du septum et se divise en deux branches droite et gauche : la branche droite est longue, la branche gauche se divise en deux branches antérieure et postérieure.

+ Le réseau de Purkinje : les deux branches du faisceau de His se résolvent en un réseau couvrant l'endocarde des ventricules.

2-  L’ECG normal :

Le cheminement de l'onde d'excitation depuis son émission par le noeud sinusal jusqu'à son arrivée aux dernières portions du muscle ventriculaire explique la succession et la morphologie normale des ondes de l'ECG.

- L'onde P : correspond à la dépolarisation des oreillettes, la durée est de 0,08 à 0,10 seconde.

- L'espace PR : est mesuré du début de l'onde P au début du complexe QRS, il est fait de l'onde P et du segment iso-électrique qui le suit, il correspond au temps que met le stimulus pour traverser les oreillettes, le noeud d'Aschoff-Tawara et le faisceau de His; il correspond donc à la conduction auriculo-ventriculaire, sa durée normale est de 0,12 à 0,20 seconde.

- Le complexe QRS : correspond à la dépolarisation ventriculaire, sa durée normale est de 0,06 à 0,09 seconde.

La repolarisation des oreillettes de très faible amplitude est masquée par le complexe QRS.

- Le segment ST et l'onde T: le segment ST est un segment iso-électrique qui se termine par l'onde T asymétrique qui correspond à la repolarisation ventriculaire. Le rythme sinusal normal est un rythme régulier, dont la fréquence varie de 60 à 100 par minute.

Il existe une onde P avant chaque complexe QRS, l'onde P est positive en D1 et D2, L’espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 seconde.

B - MÉTHODES D'ÉTUDE DES TROUBLES DU RYTHME :

Le rythme cardiaque sera étudié par la clinique, l'électrocardiogramme et le réflexe carotidien.

1- L’étude clinique repose sur :

* L'interrogatoire : recherche d'une part la notion de palpitations et précise leur type, soit à début et fin progressives, soit à début brusque et d'autre part la notion de syncope qui est un signe très évocateur de trouble du rythme.

* L'examen clinique : permet d'apprécier la fréquence cardiaque et de dépister une irrégularité du rythme, mais il ne peut à lui seul permettre d'aboutir à un diagnostic précis.

2- L'ECG :

Permet lui de faire un diagnostic précis de trouble du rythme en calculant la fréquence cardiaque qui est égale au rapport :

3/Nombre de grands carreaux qui séparent deux complexes QRS (espace R-R)

et en analysant l'aspect des ondes P, des complexes QRS et la durée de l'espace P-R.

3- Le réflexe carotidien :

Est la réponse cardiaque au massage du sinus carotidien qui peut être remplacé par la compression des globes oculaires ; ces deux manoeuvres constituent les manoeuvres vagales.

* L'arc réflexe se compose : - Du sinus carotidien : qui est une dilatation de la carotide primitive en son lieu de bifurcation en carotide externe et interne.

- D'une branche afférente qui chemine avec le IX (nerf glosso-pharygien).

- D'un centre bulbaire vaso-moteur et cardio-inhibiteur.

- De branches efférentes : le X (nerf pneumogastrique) et les fibres sympathiques.

* Technique de massage du sinus carotidien : le massage du sinus carotidien se fait d'un seul côté pendant un temps court : 5 secondes avec auscultation cardiaque et enregistrement électrocardiographique.

* Résultats

+ A l’état normal : le massage du sinus carotidien entraîne le réflexe carotidien qui a pour effet :

- Un ralentissement de la fréquence cardiaque par stimulation vagale qui ralentit la fréquence du noeud sinusal, la diminution de la fréquence est de 6 pulsations par minute.

- Un allongement du temps de conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire avec allongement de l'espace PR.

- Une diminution de la force de contraction des oreillettes.

- Une diminution de la tension artérielle (1 cm de Hg) par freination des fibres sympathiques.

- Il n'agit pas sur l'activité électrique des ventricules.

+ A l'état pathologique : au cours des troubles du rythme, l'étude de l'effet du massage sino-carotidien est d'un grand apport et sera envisagé pour chacun des troubles du rythme.

C - LES DIFFÉRENTS TROUBLES DU RYTHME :

Le rythme cardiaque dépend d'une part de la localisation et de la fréquence des excitations du pace-maker et d'autre part de la manière dont se propage l'excitation émise par le pacemaker.

Ainsi, les troubles du rythme ou arythmies seront classés en :

- Troubles de l'excitabilité : où le pace-maker est soit sinusal : tachycardie ou bradycardie sinusale, soit ectopique : auriculaire extra-sinusal : réalisant les rythmes auriculaires, jonctionnel réalisant les rythmes jonctionnels, ou ventriculaire : réalisant les rythmes ventri-culaires.

- Troubles de la conduction : où le pace-maker est normal, mais où la conduction auriculo-ventriculaire de l'excitation est anormale, ralentie ou bloquée : ce sont les blocs auriculo-ventriculaires.

1- Les troubles de l'excitabilité :

* Les anomalies du rythme sinusal

+ La tachycardie sinusale : réalise un rythme sinusal dont la fréquence est comprise entre 100 et 150 par minute.

C'est une tachycardie régulière qui s'accélère à l'effort et lors des émotions.

L'ECG est normal, seule la fréquence est accélérée, cette accélération se fait aux dépens de l'intervalle diastolique. L'effet du massage sino-carotidien : il entraîne une diminution progressive de la fréquence avec retour au statut antérieur progressif.

L'intensité de Bi est variable suivant la cause : intensité forte en cas d'hyperthyroïdie et d'anémie, diminue en cas de choc ou de collapsus.

+ La brachycardie sinusale : il s'agit d'un rythme sinusal dont la fréquence est comprise entre 40 et 60 par minute.

Elle possède les mêmes caractères que la tachycardie sinusale.

Elle se voit chez les sportifs et les sujets vagotoniques : elle n'est pas pathologique.

+ L'arythmie sinusale : est caractérisée par une irrégularité des battements cardiaques.

L'ECG est de morphologie normale, mais les complexes sont irrégulièrement espacés, il existe une accélération du rythme à l'inspiration et un ralentissement lors de l'expiration.

Elle survient souvent chez l'enfant, elle n'est pas pathologique.

* Les extrasystoles : une extra-systole est une contraction cardiaque prématurée qui naît à partir d'un foyer ectopique extra-sinusal dont le siège peut se trouver en un point quelconque du myocarde au niveau de l'oreillette : extra-systole auriculaire, ou au niveau du ventricule : extra-systole ventriculaire.

C'est le plus fréquent des troubles du rythme.

+ Caractères cliniques : l'extra-systole peut être perçue par le malade sous forme de palpitations.

A l'examen clinique les extra-systoles peuvent être entendues à l'auscultation sous forme d'un battement prématuré suivi d'une pause plus longue qu'entre deux battements normaux.

Seul l’ECG permet de les identifier avec certitude.

+ Caractères ECG :

- L'extra-systole auriculaire: comporte une onde P prématurée de morphologie anormale suivie d'un complexe QRS de morphologie normale et d'un intervalle P-P plus long que l'intervalle entre deux ondes P sinusales correspondant au repos post-extra-systolique.

Elle se voit le plus souvent sur coeur normal.

- L'extra-systole ventriculaire : comporte un complexe QRS prématuré de morphologie anormale et large, non précédé d'une onde P, suivi d'une onde T de morphologie anormale et de sens opposé au complexe QRS.

Le repos qui suit l'extra-systole ventriculaire est compensateur, c'est-à-dire que la longueur de deux cycles comportant l'extra-systole ventriculaire est égale à la longueur de deux cycles normaux.

L'extra-systole ventriculaire peut être :

- Soit isolée : elle apparaît le plus souvent sur coeur sain.

- Soit régulière : réalisant le bigéminisme qui est la succession régulière d'un complexe QRS normal et d'une extra-systole ventriculaire ; ou plus rarement le trigéminisme qui est la succession régulière de deux complexes QRS normaux et d'une extra-systole ventriculaire.

Le bigéminisme est le signe d'une intoxication digitalique ou d'un trouble métabolique : hypokaliémie.

* Les rythmes auriculaires

+ Le flutter auriculaire : est un trouble du rythme rare.

C'est un rythme ectopique d'origine auriculaire extra-sinusale, qui se traduit par des contractions régulières et coordonnées des oreillettes à une fréquence de 300 par minute ; les ventricules ne se contractent qu'une fois sur 2 ou sur 3, car il existe un bloc fonctionnel.

- Caractères cliniques : il s'agit d'un trouble du rythme, le plus souvent paroxystique, il peut être reconnu sur la dissociation radio-jugulaire : les battements jugulaires sous la dépendance des oreillettes sont plus rapides que le pouls radial sous la dépendance des ventricules.

II s'agit d'une tachycardie régulière.

Caractères ECG :

• Les complexes auriculaires sont réguliers, morphologiquement anormaux : onde F de flutter avec aspect en dent de scie, fréquence 300 par minute.

• II existe un bloc auriculo-ventriculaire de type 2/1 le plus souvent, parfois de type 3/1 ce qui aboutit à une fréquence ventriculaire, soit de 150 soit de 100 par minute.

• Les complexes QRS-T sont normaux.

• Le massage sino-carotidien accentue le bloc auriculo-ventriculaire mais ne fait pas céder le flutter.

Circonstances étiologiques : les maladies de la valve mitrale surtout le rétrécisse ment mitral, l'hyperthyroïdie et l'athérosclérose.

+ La fibrillation auriculaire : est un trouble du rythme fréquent.

Elle réalise un état anarchique d'excitation du myocarde des oreillettes aboutissant à des contractions vermiculaires dispersées et inefficaces des oreillettes; les ventricules ne répondant qu'à quelques stimulations auriculaires ce qui aboutit à un rythme irrégulier à type de tachyarythmie le plus souvent.

• Caractères cliniques : il s'agit d'un trouble du rythme le plus souvent permanent.

Le pouls est irrégulier, rapide, de fréquence inférieure à la fréquence cardiaque; l'intensité de Bi est variable.

• Caractères ECG :

• Les complexes auriculaires sont irréguliers, de morphologie anormale : ondes f de fréquence 400 à 600 par minute, donnant à la ligne iso-électrique un aspect de trémulation.

• II existe un bloc auriculo-ventriculaire variable qui aboutit à des complexes QRS inéquidistants souvent rapides 100 à 150 par minute réalisant la tachyarythmie.

• Les complexes QRS - T sont morphologiquement normaux mais inéquidistants.

• Le massage sino-carotidien est sans effet ou ralentit le rythme ventriculaire par accentuation du bloc, mais il ne fait pas céder la fibrillation.

• Circonstances étiologiques : maladie de la valve mitrale surtout RM, hyperthyroïdie, HTA, insuffisance coronarienne, parfois sans étiologie décelable.

* Les rythmes jonctionnels : il s'agit des troubles du rythme où le pace-maker est situé dans le noeud d'Aschoff-Tawara ou dans le tronc du faisceau de His au-dessus de sa division.

Nous n'étudierons que la tachycardie jonctionnelle paroxystique ou Maladie de Bouveret : il s'agit d'une tachycardie paroxystique régulière dont la fréquence varie entre 150 à 250 par minute.

• Caractères cliniques : il s'agit d'une crise paroxystique qui débute brusquement le plus souvent sans prodromes, le malade ressent une sorte de déclic.

Cette crise de tachycardie est le plus souvent bien supportée : les signes fonctionnels sont discrets : palpitations, un peu d'angoisse; plus rarement elle est mal supportée.

La durée de la crise est variable : quelques minutes, quelques heures ou plusieurs jours.

La fin de la crise est également brusque, elle est souvent accompagnée d'une polyurie claire.

Caractères ECG :

• La tachycardie est régulière entre 150 et 250.

• Les complexes QRS sont fins de morphologie normale.

• Les rapports de P et de QRS varient suivant le siège du stimulus, l'onde P est devant s'il s'agit d'un rythme nodal supérieur :

• l'onde P est cachée par QRS si rythme nodal moyen;

• l'onde P est derrière s'il s'agit d'un rythme nodal inférieur.

L’effet du massage carotidien : il est soit sans effet , soit interrompt brusquement la tachycardie : c’est la loi de tout ou rien.

- Circonstances étiologiques : se voit surtout chez des sujets à coeur sain avec un profil psychologique particulier : dystonie neuro-végétative, nervosité ; parfois peut se voir sur coeur pathologique.

* Les rythmes ventriculaires : il s'agit de troubles du rythme où le pace-maker est situe dans les branches de division du faisceau de His ou dans le myocarde ventriculaire.

+ La tachycardie ventriculaire : elle est réalisée par la succession rapide de complexes QRS qui ont la morphologie d'extra-systoles ventriculaires.

- Caractères cliniques : il s'agit d'une tachycardie mal tolérée, elle entraîne une hypotension artérielle, des précordialgies, parfois une insuffisance cardiaque.

- L'examen clinique montre :

• Une dissociation radio-jugulaire : les pulsations jugulaires d'origine auriculaire battent entre 60 et 100 par minute, les pulsations radiales synchrones des battements ventriculaires sont plus rapides.

• Un affaiblissement des bruits cardiaques.

• Caractères ECG :

• C'est la succession à une fréquence rapide 150 à 220 par minute de complexe QRS élargis (supérieur à 0,12 s) et déformés évoquant la morphologie d'une extra systole ventriculaire.

• On doit identifier une activité auriculaire indépendante et régulière.

• Ce qui permet d'affirmer la TV, c'est l'existence de « complexe de fusion » qui réalisent un complexe intermédiaire entre le complexe fin et l'extra-systole ventriculaire.

• Le massage sino-carotidien est sans effet.

- Circonstances étiologiques :

• Insuffisance coronarienne.

• Cardiomyopathie.

• Intoxication digitalique.

• Coeur sain exceptionnellement.

+ La fibrillation ventriculaire : le rythme cardiaque normal est remplacé par une contraction anarchique désordonnée, désynchronisée des fibres du myocarde ventriculaire.

A l’ECG : on constate une trémulation de la ligne iso-électrique.

La FV correspond à un arrêt cardiaque, car il n'y a plus de contraction efficace des ventricules. - Circonstances étiologiques :

• Insuffisance coronarienne.

• Cardiopathies décompensées.

2- Les troubles de la conduction :

Sont en rapport avec une anomalie de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du faisceau de His, soit à type de ralentissement : Bloc AV partiel, soit à type de blocage complet : Bloc AV complet; un rythme de remplacement sous-jacent dit idio-ventriculaire se développe spontanément. Suivant l'importance du trouble de la conduction, on distingue :

* Le bloc du 1er degré : ralentissement de la conduction dans le faisceau de His qui se traduit à l'ECG par un allongement de l'espace PR supérieur à 0,20s.

* Le bloc du 2e degré : où il y a blocage de certaines ondes P :

• Type I: période de Luciani-Wenckebach: allongement progressif de l'espace P-R jusqu'au blocage d'une onde P, puis reprise d'un autre cycle, d'où irrégularité du rythme mais sans bradycardie.

• Type II : les espaces PR restent fixes et normaux, on assiste au blocage d'une onde P, ce blocage peut être de type 2/1:1 seule contraction ventriculaire pour deux ondes P : d'où bradycardie importante.

Les blocs de haut degré sont de type 3/1 ou de type 4/1 : où il existe plus d'ondes P bloquées que d'ondes P normales.

* Le bloc du 3e degré : c'est un bloc A-V complet : il n'y a une dissociation complète entre les activités auriculaires et ventriculaires. · Aspects cliniques :

• Fréquence cardiaque : inférieure à 40 par minute.

• Eclat intermittent de B1 : bruit de canon, lorsqu'il y a coïncidence entre la contraction auriculaire et la fermeture des valves A-V.

• Perception d'un B4 qui correspond aux contractions auriculaires dans les longues diastoles réalisant la systole en écho.

• Souffle systolique éjectionnel dû à une augmentation du débit systolique.

• Une dissociation radio-jugulaire : il existe plus de battements jugulaires que de battements artériels.

• La complication majeure est la syncope de Stokes-Adams à l'emporte-pièce, elle correspond :

• soit à une bradycardie excessive;

• soit à un arrêt cardiaque.

• Aspect ECG : l'activité auriculaire est de fréquence normale : 70 à 80 par minute, elle est sinusale le plus souvent.

L'activité ventriculaire est un rythme passif idio-ventriculaire 20 à 40 par minute, la morphologie des complexes QRS-T est variable et dépend du siège du pace-maker.

Le massage du sinus carotidien est sans effet.

Circonstances étiologiques :

• Congénitales.

• Inflammatoire : RAA.

• Traumatique : chirurgie cardiaque.

• Toxique : intoxication digitalique - quinidine - bêta-bloquants.

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