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Radiologie
Traumatismes du tube digestif
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les traumatismes fermés de l’abdomen constituent environ 10 % des causes de décès par traumatisme et sont, en pratique médicochirurgicale courante, quatre fois plus fréquents que les plaies et traumatismes ouverts.

Le diagnostic des lésions abdominales est important et parfois difficile, car des lésions potentiellement graves, voire mortelles, peuvent être peu symptomatiques lors de l’évaluation clinique initiale du traumatisé.

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Ainsi, au sein des traumatismes fermés de l’abdomen, les atteintes du grêle et du mésentère ne représentent que 5 % des lésions traumatiques mais leur morbidité et leur mortalité sont relativement élevées en raison d’un fréquent retard diagnostique.

En effet, pendant longtemps, le diagnostic d’imagerie a été aléatoire et si l’imagerie échographique et tomodensitométrique a fait ses preuves pour dépister les lésions traumatiques des organes pleins, il n’en est pas tout à fait de même pour les lésions des organes creux qui restent, malgré les progrès technologiques, de diagnostic difficile en urgence.

Épidémiologie :

A - GÉNÉRALITÉS :

Les traumatismes du tube digestif regroupent à la fois les lésions pariétales des organes creux proprement dits mais également les lésions du mésentère, des mésos et du grand épiploon.

Ils sont retrouvés dans 5 % des laparotomies motivées par un traumatisme abdominal fermé, en général violent, et dans plus d’une fois sur deux, il s’agit d’un accident de la voie publique.

Les chutes violentes (défenestration par exemple) et les accidents de travail ou de sport représentent les autres causes.

Dans près de 50 % des cas, les atteintes intestinomésentériques sont associées à d’autres lésions viscérales traumatiques.

En revanche, dans le cas particulier des plaies de l’abdomen, la répartition des lésions est tout à fait différente de celle des traumatismes fermés avec une atteinte nettement prédominante du tube digestif, l’intestin grêle et le côlon étant respectivement lésés dans la moitié et le quart des traumatismes ouverts.

B - CARACTÉRISTIQUES DES LÉSIONS EN FONCTION DE LEUR LOCALISATION :

Les lésions gastriques survenant dans les suites d’un traumatisme abdominal sont extrêmement rares (moins de 1 % des cas) et se produisent essentiellement sur un estomac en réplétion.

Chez l’enfant, les perforations sont préférentiellement situées sur la grande courbure alors que chez l’adulte, elles siègent plutôt sur la paroi antérieure et la petite courbure.

Elles sont très souvent associées à des lésions spléniques, rénales gauches, costales homolatérales et pancréatiques.

Les lésions duodénales représentent environ 20 % des lésions digestives chez l’enfant, mais seulement 4 % des lésions viscérales lors d’un traumatisme abdominal fermé.

Ce sont surtout les deuxième et troisième portions du duodénum qui sont touchées.

Ces lésions sont associées dans 26 % des cas à une atteinte pancréatique (bloc duodénopancréatique), dans 30 à 35 % des cas à des lésions vasculaires mais aussi hépatiques et digestives autres.

Les lésions de l’intestin grêle sont les plus fréquentes, représentant près de 50 % environ des lésions digestives d’origine traumatique, le jéjunum étant plus souvent atteint que l’iléon.

Les ruptures surviennent essentiellement au niveau des points de fixation anatomiques du mésentère : angle duodénojéjunal (ligament de Treitz) et valvule iléocæcale.

Chez l’enfant, ces lésions sont très souvent associées à des traumatismes du rachis lombaire (fracture de Chance dans 25 % des cas), à des lésions des organes pleins (28 % des cas), à des fractures pelviennes et à des ruptures intrapéritonéales de la vessie.

Les lésions coliques sont peu fréquentes, représentant moins de 5 % des lésions traumatiques digestives.

Les ruptures coliques sont le plus souvent intrapéritonéales, atteignant préférentiellement le transverse puis le cæcum et le sigmoïde.

Dans les formes graves, avec avulsion du méso et section colique, les côlons droit et gauche sont les plus touchés.

Elles se retrouvent souvent lors d’importants traumatismes délabrants du bassin (et notamment lors des traumatismes pénétrants du périnée) où s’additionnent lésions génito-urinaires, lésions artérioveineuses et lésions cæcales et du rectosigmoïde.

Les traumatismes du mésentère représentent 2 à 3% de l’ensemble des lésions viscérales abdominales et sont secondaires à des lésions des branches de l’artère mésentérique qui entraînent un petit hématome dû à la rupture du vaisseau avec dévitalisation immédiate ou secondaire du segment intestinal correspondant.

Des lésions du pancréas et du lobe gauche du foie sont fréquemment associées aux atteintes du grêle ou du mésentère.

Mécanismes physiopathologiques :

Deux mécanismes expliquent les lésions du tube digestif et du mésentère lors des traumatismes abdominaux fermés :

– un choc direct :

– la compression directe des anses grêles sur un plan osseux, tel que le rachis, peut être à l’origine d’hématomes du mésentère ou de la paroi du grêle, ceux-ci siégeant préférentiellement sur le bord mésentérique ;

– l’élévation brutale de la pression intraluminale peut être à l’origine d’une rupture ou d’une perforation intestinale dont la localisation préférentielle est le bord antémésentérique ;

– une décélération brutale : les lésions de décélération sont causées par une immobilisation brutale du corps alors que les viscères et les vaisseaux (dont l’énergie cinétique est proportionnelle au carré de leur vitesse) poursuivent leur mouvement.

Ces forces opposées s’exercent entre les viscères et les vaisseaux et leurs points d’attache.

Ainsi, des lésions d’étirement et de déchirure apparaissent aux points fixes à savoir pour l’intestin grêle et le mésentère, l’angle de Treitz et la région iléocæcale.

Ces différents mécanismes rendent compte également des associations lésionnelles les plus fréquentes avec notamment chez l’enfant le classique seat belt sign concernant l’utilisation des ceintures de sécurité uniquement abdominales (situées en position centrale à l’arrière des véhicules) : la présence d’ecchymoses périombilicales doit faire suspecter l’existence associée de lésions rachidiennes (type fracture de Chance), de lésions viscérales abdominales (organes pleins, intestin grêle et/ou mésentère) et de lésions pelviennes.

Lors des plaies abdominales, les lésions sont limitées au trajet de l’agent vulnérant (lame ou projectile).

Lésions anatomocliniques :

A - LÉSIONS PARIÉTALES DU TUBE DIGESTIF :

1- Généralités :

Les lésions interstitielles correspondent à des ecchymoses sousséreuses banales passant le plus souvent inaperçues.

Les hématomes intramuraux ont des conséquences obstructives retardées de quelques jours par rapport au traumatisme.

Ils peuvent se rompre secondairement par sphacélisation, mais leur évolution est le plus souvent favorable en 3 semaines.

Le traitement est généralement conservateur.

Les perforations et ruptures peuvent être circonférentielles ou longitudinales, intra- ou rétropéritonéales quand elles touchent les portions accolées du tube digestif.

2- Particularités des lésions suivant leur localisation :

Les lésions duodénales sont représentées par l’hématome intramural et les ruptures. L’hématome intramural

entraîne une obstruction du duodénum et parfois du cholédoque et du canal de Wirsung. Les ruptures du duodénum peuvent être incomplètes respectant la sousmuqueuse, complètes partielles sous la forme d’une perforation facilement suturable, ou complètes totales.

Ce dernier type de rupture est en général sous-mésocolique, parfois associé à une désinsertion papillaire.

Les ruptures rétropéritonéales sont trompeuses par constitution d’un épanchement aéro-bilio-digestif infiltrant la racine des mésos.

Les lésions du grêle se situent le plus souvent aux extrémités fixées jéjunale et iléale.

Au niveau colique, trois types de lésions peuvent être constatés :

– la lacération mésocolique, qui entraîne une lésion vasculaire avec hématome du méso et ischémie colique ;

– l’hématome intramural, qui peut être asymptomatique ou à l’origine d’un syndrome occlusif.

Cet hématome intramural évolue soit vers la guérison spontanée, soit vers la perforation ou encore vers la sténose ;

– la lacération colique dont on distingue trois types, la déchirure séromusculeuse, la déchirure complète et la section complète.

B - LÉSIONS DU MÉSENTÈRE ET DES MÉSOS :

L’étirement ou la désinsertion des mésos peut s’accompagner de lésions artérielles ou veineuses avec constitution d’un hématome et dévitalisation immédiate ou secondaire du segment intestinal correspondant.

Si la rupture vasculaire intéresse les vaisseaux distaux, l’évolution peut se faire dans un délai de quelques semaines vers la sténose ischémique d’une anse.

En cas d’avulsion complète de l’artère ou de la veine, le tableau précoce est dominé par un hémopéritoine et une ischémie mésentérique.

Le grand épiploon peut également être le siège d’un hématome sans conséquence sur la vitalité du tube digestif.

Signes cliniques et biologiques :

A - SIGNES CLINIQUES :

Le diagnostic de lésions traumatiques du tube digestif est cliniquement difficile, ne permettant pas, la plupart du temps, de différencier les lésions qui justifient une simple surveillance de celles qui imposent une intervention chirurgicale urgente.

La triade clinique classique qui associe douleur abdominale, défense et disparition des bruits hydroaériques intestinaux n’est retrouvée que dans un tiers des cas.

Les signes de perforation intestinale sont souvent masqués par les autres lésions traumatiques abdominales et extra-abdominales, car, rappelons-le, ces malades sont souvent des polytraumatisés présentant des lésions abdominales extradigestives mais aussi osseuses, thoraciques ou cérébrales.

De plus, suivant la localisation de la perforation digestive, les signes cliniques de péritonite peuvent être plus ou moins différés : d’apparition relativement rapide en cas d’atteinte colique, ils peuvent n’apparaître que 12 heures après le traumatisme en cas d’atteinte grêle (le liquide intestinal ayant une teneur enzymatique et bactérienne faible et un pH neutre).

Dans tous les cas, la survenue d’une fièvre, de douleurs abdominales ou d’une défense dans les 12 heures suivant le traumatisme abdominal doit alerter sur la présence d’une lésion traumatique digestive.

B - SIGNES BIOLOGIQUES :

Les dosages biologiques, biochimiques et hématologiques sont de peu d’intérêt à la phase initiale d’un traumatisme.

Seule une hyperleucocytose d’apparition progressive, dans les 24 premières heures après le traumatisme, aurait une sensibilité élevée (85 %) pour la détection d’une lésion digestive isolée.

C - PONCTION-LAVAGE DU PÉRITOINE :

La ponction-lavage péritonéale n’est plus réalisée avant le scanner ou l’échographie car elle fausse leur interprétation.

Elle connaît de nombreux faux négatifs (1 à 50 %) et méconnaît notamment les lésions rétropéritonéales.

Elle ne donne aucune indication sur le site d’un saignement ou la gravité des lésions et peut conduire à des interventions inutiles.

Pour certaines équipes, elle garde encore des indications en préopératoire pour vérifier la nature d’un épanchement liquidien et suspecter une perforation intestinale sur la présence de germes digestifs et sur l’élévation combinée de l’amylase (= 20 UI/L) et des phosphatases alcalines (= 3 UI/L).

Techniques d’imagerie :

A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP) :

Dans ce contexte, le seul intérêt de l’ASP est de diagnostiquer un pneumopéritoine ou un rétropneumopéritoine, ce qui nécessite la réalisation d’un cliché debout ou semi-assis, souvent impossible chez un patient traumatisé.

La sémiologie du cliché de face couché et du cliché de profil rayon horizontal reste d’interprétation difficile. De plus, même dans les meilleures conditions, l’ASP est largement inférieur au scanner pour dépister un pneumopéritoine de petite abondance.

Aussi, l’ASP n’est plus justifié dans le bilan d’un traumatisme.

B - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie a pour principal objectif de détecter un épanchement péritonéal, permettant de dépister des épanchements de très petite abondance de l’ordre de 100 mL, localisés au début dans le cul-desac de Douglas et dans les gouttières pariétocoliques, le remplissage de l’espace de Morison étant plus tardif.

En revanche, ses performances pour le diagnostic d’un hématome rétropéritonéal et en termes de détection de lésion du tube digestif sont beaucoup plus limitées, en raison notamment de l’important iléus intestinal qui suit tout traumatisme abdominal.

Ainsi, malgré un certain nombre d’avantages : facilité de réalisation, performance dans le diagnostic et la surveillance d’un épanchement péritonéal, son rôle essentiel reste celui de sélectionner les indications des examens tomodensitométriques et la surveillance des contusions ou hématomes de la paroi digestive dans les jours qui suivent le traumatisme.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

Le scanner est l’examen essentiel dans le bilan d’un traumatisme abdominal.

La qualité de sa réalisation conditionne la qualité de l’interprétation.

La technique à utiliser dépend de l’accès à un scanner hélicoïdal et de la capacité du tube : à titre d’exemple.

Il est certain que l’utilisation des scanners multibarrettes permettra la réalisation de coupes plus fines (3 mm).

La tomodensitométrie permet le diagnostic d’une hémorragie intra- ou rétropéritonéale, d’une lésion d’organes (plein ou creux) et détecte un saignement artériel actif en visualisant une extravasation de produit de contraste injecté par voie intraveineuse ou une perforation digestive en authentifiant une fuite extraluminale de produit de contraste ingéré.

Elle permet donc le diagnostic rapide d’une lésion chirurgicale, la décision d’une éventuelle embolisation devant un saignement actif et surtout la diminution des laparotomies exploratrices dont la morbidité est importante chez des patients pouvant être traités de manière conservatrice.

D - DOPPLER COULEUR, ARTÉRIOGRAPHIE ET IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Ces examens n’ont pas d’intérêt actuellement en traumatologie pour le diagnostic de lésion digestive.

Sémiologie radiologique :

A - PNEUMOPÉRITOINE ET/OU RÉTROPNEUMOPÉRITOINE :

La présence d’un pneumopéritoine ou d’air extraluminal est très évocatrice de perforation digestive.

Celui-ci peut être de grande abondance et bien visible à la surface antérieure du péritoine ou dans la région périhépatique et périsplénique.

À l’inverse, il peut être de très faible abondance, visible sous la forme de bulles d’air extraluminales entre les anses ou entre les réflexions mésentériques.

Le siège de ces petites bulles d’air oriente souvent sur la localisation de la perforation digestive.

Ainsi, une perforation gastrique se traduit généralement par un très abondant pneumopéritoine antérieur.

La présence de bulles d’air dans l’espace pararénal antérieur droit (rétropneumopéritoine) est évocatrice d’une rupture de la paroi postérieure (accolée) du duodénum.

En cas de perforation grêle, il faut rechercher des petites bulles d’air dans le mésentère et en interanses.

Enfin, une rupture rectale est responsable de la présence d’air en situation souspéritonéale, cet air pouvant diffuser secondairement aux espaces rétropéritonéaux, voire au médiastin.

Il faut savoir cependant qu’un pneumopéritoine ou un rétropneumopéritoine manque dans plus de 50 % des perforations digestives.

Aussi, en cas de discordance entre l’absence d’air extradigestif et une suspicion de perforation digestive, un scanner de contrôle doit être réalisé 8 heures après la première exploration tomodensitométrique.

À l’opposé, la présence d’air peut être secondaire à un traumatisme ouvert abdominal sans lésion digestive associée, à un pneumomédiastin ou un pneumothorax d’autant plus que le patient est sous ventilation assistée, à une rupture vésicale intrapéritonéale chez un patient sondé ou à une ponction-lavage péritonéale.

B - EXTRAVASATION DE PRODUIT DE CONTRASTE INGÉRÉ OU ADMINISTRÉ PAR VOIE RECTALE :

C’est le seul signe pathognomonique de perforation digestive bien que très peu sensible.

En effet, l’opacification digestive n’a d’efficacité que pour le diagnostic des traumatismes haut situés au niveau du tube digestif (estomac ou duodénum) car pour les lésions plus distales, le temps de passage est trop long et la concentration du produit trop faible pour mettre en évidence, de façon fiable, une extravasation.

Il en va de même pour les opacifications rétrogrades à partir du rectum.

C - MODIFICATIONS LOCALISÉES DE LA PAROI DIGESTIVE :

Différentes modifications de la paroi digestive peuvent suggérer une lésion intestinale :

– une solution de continuité sur toute ou partie de la circonférence luminale signant une transsection pariétale ;

– un épaississement pariétal localisé.

Significatif s’il est supérieur à 3 mm au niveau du grêle et 5 mm au niveau du côlon, il peut traduire l’existence d’un hématome intramural (épaississement circonférentiel ou excentré spontanément hyperdense avant injection), d’une contusion digestive, d’une perforation digestive ou d’une dévitalisation digestive segmentaire par atteinte des vaisseaux mésentériques distaux.

Il faut souligner que ce signe n’a de valeur que localisé.

En effet, un épaississement pariétal grélique circonférentiel diffus associé à un rehaussement important et persistant de la paroi digestive est le plus souvent en rapport avec un « intestin de choc » lié à une ischémie intestinale secondaire à une hypotension ou à une hypoperfusion au décours d’un traumatisme abdominal (on note parallèlement un important rehaussement de l’ensemble des vaisseaux abdominorénaux associé à une aorte et une veine cave inférieure de petit calibre et à un faible rehaussement du pancréas et de la rate en rapport avec une vasoconstriction majeure) ;

– un rehaussement pariétal localisé intense pouvant signer l’existence d’une plaie ou contusion digestive.

Lorsqu’il est diffus, il peut s’agir d’un signe de péritonite ;

– une absence de rehaussement pariétal en rapport avec une ischémie digestive.

D - MODIFICATIONS DU MÉSENTÈRE ET DES MÉSOS :

Ces signes ont peu de spécificité. Ils peuvent être secondaires à des atteintes graves ou minimes du mésentère et du tube digestif. Par ordre de gravité croissante, les anomalies sont de quatre types :

– Infiltration localisée du mésentère ou des mésos : densification localisée de la graisse mésentérique en scanner.

– E´ panchement liquidien entre les feuillets du mésentère : collection interanses de densité = 20 UH, souvent triangulaire et suspendue.

– Hématome sentinelle au contact d’une anse digestive (sentinel clot) : petite collection hétérogène et spontanément hyperdense (60 UH) située dans le mésentère, à proximité des anses grêles lésées.

– Extravasation de produit de contraste injecté qui traduit une plaie vasculaire responsable d’une hémorragie active avec un risque majeur d’ischémie des anses sous-jacentes.

E - ÉPANCHEMENT LIQUIDIEN INTRAPÉRITONÉAL :

C’est un signe très sensible mais peu spécifique de traumatisme du tube digestif qui n’a de valeur qu’en l’absence de lésions d’organes pleins ou s’il est localisé entre les anses digestives.

Limites des explorations radiologiques :

Au vu de ce qui précède, la tomodensitométrie hélicoïdale apparaît actuellement comme l’examen de référence à réaliser devant tout traumatisme abdominal permettant de déceler les signes de lésion digestive dans la plus grande majorité des cas et ce d’autant plus si le scanner est réalisé plus de 4 heures après le traumatisme.

Cependant, malgré les progrès techniques du matériel et des protocoles d’exploration et malgré l’accroissement de l’expertise des radiologues, il n’existe pas de corrélation radiochirurgicale authentifiée entre les signes tomodensitométriques de lésion digestive et les différents grades lésionnels à l’échelle viscérale.

On n’oublie pas non plus, comme possible facteur limitatif, les contraintes techniques imposées par les conditions d’urgence traumatique et l’état hémodynamique chez des patients souvent polytraumatisés.

Impact diagnostique et thérapeutique :

Le diagnostic de rupture digestive ou vasculaire impose une prise en charge chirurgicale précoce.

Les hématomes pariétaux digestifs simples sont surveillés, en particulier par échographie, et se résolvent spontanément dans la majorité des cas.

Devant une infiltration isolée du mésentère ou un épaississement digestif, l’attitude dépend du contexte clinique : en cas de forte présomption clinique (signes péritonéaux, fièvre inexpliquée, tachycardie), une chirurgie est recommandée.

Dans le cas contraire, une surveillance clinique, la réalisation d’une ponction-lavage du péritoine ou la répétition d’examens tomodensitométriques sont préconisées.

De la même façon, devant un épanchement péritonéal isolé, sans étiologie évidente, en cas de forte suspicion clinique de lésions du tube digestif, une chirurgie exploratrice est recommandée.

Si la sémiologie radiologique des lésions élémentaires engendrées par un traumatisme ouvert est la même que celle des lésions dues à un traumatisme fermé, le dogme « toute plaie pénétrante abdominopérinéale justifie une laparotomie exploratrice » reste la règle pour les plaies par arme à feu, du fait de la fréquence des plaies digestives.

En revanche, pour les plaies par arme blanche, les indications de laparotomie en urgence sont le choc hémorragique, la suspicion de péritonite ou l’éviscération.

Malgré la difficulté d’un diagnostic précoce, celui-ci reste primordial car la morbidité et la mortalité sont élevées, déterminées par l’importance des lésions associées (notamment cranioencéphaliques dans le cadre des polytraumatisés) et augmentées par le délai de prise en charge thérapeutique.

Ainsi, un délai supérieur à 24 heures dans le cas de perforation duodénale fait passer la mortalité de 5 à 65 % ; les complications les plus fréquentes des lésions traumatiques digestives méconnues étant infectieuses (péritonite, abcès, septicémie) et occlusives.

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