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Radiologie
Traumatismes du membre inférieur (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

Fractures particulières :

A - FRACTURES OCCULTES :

Les fractures occultes sont des lésions osseuses survenant après un traumatisme et totalement invisibles sur les radiographies, car elles ne sont pas déplacées et concernent l’os spongieux, surtout au voisinage des articulations.

 

 

 

 

 

 

 

Elles peuvent être détectées précocement par une hypercaptation à la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99 ou, encore mieux, en IRM, car elles s’accompagnent d’anomalies de la moelle osseuse qui traduisent la présence d’un oedème : hypointensité en T1 de la moelle « jaune » et très forte hyperintensité dans les séquences en inversion-récupération (IR) et en écho de spin T2 avec saturation de graisse (SE FAT-SAT).

Il peut s’agir d’une simple contusion osseuse se manifestant par ces anomalies, sans qu’un trait de fracture soit visible.

Cette contusion témoigne de l’importance du traumatisme et elle accompagne en général des lésions des tissus mous, par exemple des déchirures ligamentaires du genou.

Quelquefois, un trait serpigineux hypo-intense est visible sur les séquences IR ou en SE FAT-SAT car il contraste avec la forte hyperintensité de signal de la zone contuse.

Cet aspect ressemble tout à fait à celui des fractures par insuffisance survenant sur un terrain ostéoporotique, sans traumatisme aigu.

B - FRACTURES-ARRACHEMENTS :

Ces fractures par avulsion sont fréquentes chez les sportifs et surtout chez les jeunes, à cause de la fragilité de leurs apophyses.

Elles peuvent survenir brutalement après un traumatisme violent ou s’installer insidieusement sur des microtraumatismes répétés.

Les lésions aiguës sont faciles à identifier ; le diagnostic des lésions chroniques est plus difficile car elles s’accompagnent souvent d’un remaniement osseux de surface ambigu pouvant faire penser à une cause infectieuse ou tumorale.

Au genou, il y a de nombreux sites bien connus d’avulsion osseuse, surtout la fracture de Segond qui est un arrachement du plateau tibial externe accompagnant une déchirure méniscale et capsulaire.

On peut aussi voir un arrachement du plateau tibial interne de la surface tibiale à l’insertion des ligaments croisés antérieur ou postérieur, ainsi qu’au pôle inférieur de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia.

Les berges latérales de la rotule peuvent aussi être arrachées en même temps que se déchirent les ailerons rotuliens.

À la cheville, on peut voir, surtout chez les malades diabétiques et les ostéoporotiques, une fracture-avulsion de la tubérosité postérieure du calcanéum à l’insertion du tendon d’Achille.

Enfin, la fracture, très fréquente, de la tubérosité du cinquième métatarsien est aussi une fracturearrachement provoquée par la contraction du muscle court péronier, avec, vraisemblablement, une participation du bord latéral de l’aponévrose plantaire qui s’y attache fermement.

Quand elles ne sont pas reconnues sur les radiographies, ces avulsions osseuses sont facilement identifiées en IRM car elles s’accompagnent d’un oedème de la moelle osseuse au voisinage de l’arrachement osseux et des lésions associées des tissus mous.

C - FRACTURES OSTÉOCHONDRALES :

Il peut s’agir de lésions concernant le cartilage articulaire et l’os sous-chondral, ou seulement le cartilage.

Ces fractures ostéochondrales sont associées à un traumatisme direct, une rupture ligamentaire ou une luxation de la rotule par exemple.

Elles peuvent aussi s’observer sur des surfaces articulaires, après un mouvement rotatoire sur un genou en flexion, comme dans les accidents de ski ou de football.

Les fractures ostéochondrales sont particulièrement fréquentes chez les jeunes car, dans le squelette immature, il n’y a pas de zone cartilagineuse calcifiée et les forces sont directement transmises à l’os sous-chondral.

On rencontre les fractures ostéochondrales surtout au genou et à la cheville, en particulier sur le dôme astragalien.

Le traitement des fractures ostéochondrales du dôme astragalien est encore controversé : traitement conservateur ou traitement chirurgical précoce, sous arthroscopie ou par arthrotomie.

Quoiqu’il en soit, un diagnostic précis et correct est nécessaire.

En ce qui concerne le dôme astragalien, on distingue les fractures ostéochondrales de l’ostéochondrite disséquante qui se rencontre surtout chez des adolescents, au cours de la deuxième décennie principalement, et qui est souvent méconnue. Généralement, elle évolue bien car le cartilage n’est pas lésé et n’entraîne pas d’arthrose tibioastragalienne.

Sa physiopathologie reste encore imprécise ; l’hypothèse le plus couramment admise est celle des microtraumatismes répétés.

L’image radiologique est bien connue ; c’est celle de l’« oeuf au nid » de siège supéro-interne, quelquefois bilatérale.

Quelquefois, on peut rencontrer des lésions de type kystique qui apparaissent plus tardivement, au cours de la troisième décennie, et dont l’origine est encore mal connue.

L’arthroscanner comme l’IRM permettent d’en faire un bon bilan.

D - FRACTURES DE FATIGUE :

Dans le groupe de ce qu’on appelait autrefois fractures de stress, on distingue aujourd’hui deux types différents de lésions : les fractures de fatigue et celles par insuffisance.

Les premières sont des fractures survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatismes répétés, surtout chez des sportifs.

Les secondes surviennent en terrain ostéoporotique, après un traumatisme mineur ou sans traumatisme identifiable.

La classique et bien connue fracture de fatigue dite « de marche » du deuxième métatarsien n’est pas la seule.

De nombreuses activités physiques peuvent être à l’origine de ces fractures de fatigue, par exemple chez les sportifs entraînés ou non, ou chez certains professionnels, comme les danseurs de ballet qui présentent un risque élevé d’entorses de la cheville et du pied, ainsi que de fractures aiguës ou de fatigue.

Certains sportifs peuvent même présenter des fractures de fatigue à répétition, localisées au tibia et au péroné dans 70 % des cas chez les hommes, au pied et à la cheville dans 50 % des cas chez les femmes.

Les coureurs à pied sont les sportifs les plus concernés : 60 % des cas.

Il semble que certains facteurs biomécaniques constituent un risque élevé : arche longitudinale du pied très haute, inégalité de longueur des jambes, excès de varus de l’avant-pied.

Chez les coureurs à pied observés dans cette étude, l’exercice hebdomadaire moyen était de 117 km, mais ceux qui couraient le plus avaient plus de fractures de fatigue.

En cas de fracture de fatigue, les premières radiographies, réalisées précocement, sont souvent normales.

Quand le diagnostic clinique est bien établi, il est utile de les répéter après 10 ou 15 jours d’évolution, et on peut alors observer un signe précoce comme une fine réaction périostée lamellaire ou une ligne radiotransparente transverse de la corticale.

La scintigraphie osseuse aux MDP-Tc99 se caractérise par une hypercaptation très précoce également (sensibilité de près de 100 %), quand les radiographies sont encore normales.

De même, l’IRM est très vite positive, en montrant un oedème de la moelle osseuse et des tissus mous autour de l’os concerné.

Chez les athlètes de haut niveau, un examen en IRM peut être utile, car il est nécessaire de faire très précocement un diagnostic correct et précis.

L’IRM paraît même plus sensible que la scintigraphie osseuse.

E - FRACTURES PAR INSUFFISANCE :

Les fractures par insuffisance s’observent chez des patients âgés et ostéoporotiques, en l’absence de traumatisme ou après un traumatisme mineur.

Ces lésions concernent surtout l’os spongieux des vertèbres, y compris du sacrum.

Elles se rencontrent aussi aux os longs. Une étude prospective française, conduite dans plusieurs établissements pour personnes âgées, chez des patients de plus de 65 ans, a montré que la prévalence des fractures par insuffisance des os longs était de 1 % et la moyenne d’âge des patients atteints de 85 ± 7 ans.

Les sites concernés sont la hanche (27 %), la diaphyse fémorale (24 %), le tibia et/ou le péroné (25 %) et l’humérus (20 %).

Le pronostic vital le plus sombre est associé aux fractures de la diaphyse fémorale avec une mortalité à 2 mois de 54 %.

Le diagnostic des fractures par insuffisance peut s’avérer difficile durant la phase initiale sur les radiographies qui ne montrent pas de remaniement de l’os spongieux, alors que, très vite, la scintigraphie peut révéler une hypercaptation et l’IRM des anomalies de la moelle osseuse de type oedème : hypo-intensité de signal en T1, hyperintensité en IR et en T2, surtout avec saturation de graisse.

Aux os longs, les fractures par insuffisance concernant l’os spongieux sont en général horizontales, car perpendiculaires aux lignes de force.

Parmi les sites classiques, il faut citer le plateau tibial interne, le pilon tibial et le calcanéum.

Très rares sont les fractures horizontales qui se rencontrent sur la corticale de la diaphyse du tibia et de la diaphyse fémorale.

F - FRACTURES PATHOLOGIQUES :

Les fractures pathologiques sont des fractures qui surviennent sur un os anormal, après un traumatisme mineur ou en l’absence de traumatisme.

Il peut s’agir d’une maladie préalable métabolique comme l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, d’une maladie de Paget, d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur osseuse bénigne ou maligne ou, le plus souvent, de métastase osseuse d’un cancer déjà connu ou non.

Si le diagnostic n’est, en général, pas très difficile, la prise en charge peut s’avérer délicate à cause des lésions associées.

Les radiographies sont essentielles pour le diagnostic des fractures pathologiques car elles permettent, bien souvent, de reconnaître la maladie de base, que ce soit une ostéopénie généralisée posant le diagnostic différentiel d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie, une lésion focale de type tumoral (par exemple un fibrome non ossifiant chez un jeune ou une métastase osseuse chez un adulte) ou des signes de maladie de Paget.

Sur les os longs, la fracture est souvent transverse, perpendiculaire au grand axe de l’os concerné, en particulier en cas d’ostéoporose, de maladie de Paget et de métastase.

En cas de tumeur primaire, quelques signes radiologiques permettent d’évaluer l’agressivité de la lésion : bénigne ou maligne.

D’autres examens d’imagerie médicale peuvent s’avérer nécessaires : une scintigraphie osseuse pour explorer l’ensemble du squelette en cas de métastase ou une IRM pour un bilan local intra- et extraosseux, en cas de tumeur primaire supposée maligne.

G - FRACTURES SUR IMPLANTS :

Les fractures qui surviennent après une ostéosynthèse ou après une arthroplastie se voient de plus en plus.

Leur incidence a beaucoup augmenté pour plusieurs raisons, en particulier le vieillissement de la population et la mise en place de prothèse chez des patients plus jeunes.

La prise en charge des fractures survenant chez des malades déjà porteurs d’un implant est toujours délicate ; elle l’est encore plus s’il s’agit d’une lésion située entre deux prothèses, par exemple de la hanche et du genou.

Les radiographies suffisent en général pour en faire le diagnostic.

Luxations :

Les luxations post-traumatiques peuvent survenir isolément ou en association avec des fractures.

Les secondes sont beaucoup plus graves, car les surfaces articulaires lésées sont plus difficiles à réparer, mais, dans les premières, des lésions associées des tissus mous, surtout ligamentaires, sont fréquentes et nécessitent un diagnostic précis et correct, ainsi qu’un traitement spécifique.

A - LUXATIONS DU GENOU :

L’incidence des luxations du genou n’est pas bien connue, car il est probable que la plupart ne sont pas rapportées.

Aux États-Unis, dans la célèbre Mayo Clinic, on a relevé 14 luxations du genou pour 2 000 000 d’admissions.

En outre, 20 % des luxations seraient déjà réduites à l’admission selon Wascher et al.

Le mécanisme des luxations du genou varie et peut survenir après un accident de sport ou de la circulation, à basse ou haute énergie.

La position du genou et l’amplitude des mouvements engendrent des lésions ligamentaires.

C’est l’hyperextension qui est le mécanisme le plus fréquent ; une combinaison avec un varus ou un valgus forcé provoque des ruptures des ligaments latéraux.

Dans les accidents de motocyclette, c’est en position fléchie à 90°, avec une force violente dirigée en arrière, que survient la luxation.

Les deux ligaments croisés, isolément ou ensemble, sont souvent rompus dans les luxations du genou.

On distingue cinq grands types de luxation du genou : antérieure, postérieure, latérale, médiale et rotatoire.

De nombreuses lésions associées peuvent compliquer une luxation du genou, surtout des lésions artérielles dont la fréquence est estimée à 32 % des cas.

Les radiographies permettent de bien préciser la position des os et les fractures associées.

Selon le déplacement du fémur et du tibia, il est possible de préjuger des lésions ligamentaires associées.

Si une lésion de l’artère poplitée est suspectée, une artériographie en urgence s’impose.

Enfin, l’IRM est la technique de choix pour faire le bilan des ruptures ligamentaires.

En cas de fractures associées, il est préférable de faire cet examen avant la réduction pour éviter les artefacts métalliques dus au matériel d’ostéosynthèse.

B - LUXATION DE LA ROTULE :

La luxation fémoropatellaire s’explique par la relative instabilité et la position superficielle de cette articulation.

Elle survient habituellement après un mouvement forcé de rotation ou de torsion, avec une contraction simultanée du quadriceps.

Il arrive souvent qu’une telle luxation se réduise spontanément ou soit réduite par un témoin de l’accident ou le médecin, avant même tout examen.

La réduction fermée est aisément réalisée.

Les indications pour un traitement chirurgical après une luxation aiguë sont encore assez controversées.

Les gros fragments osseux doivent être fixés et les ailerons rotuliens rompus réparés.

Les radiographies du genou de face et de profil doivent être suivies d’une radiographie axiale de la rotule. Une axiale des deux rotules, à 30° ou 45° de flexion, permet la comparaison.

L’alignement de la rotule et de la trochlée est facilement évalué sur ces clichés en axial.

Sur le profil, on note la position normale, haute ou basse de la rotule et, souvent, il y a une tuméfaction de la bourse synoviale sousquadricipitale qui traduit un épanchement.

En IRM, il est possible de mettre en évidence une rupture des ailerons rotuliens, avec ou sans arrachement d’un fragment osseux.

C - LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES :

Si les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, les luxations de la cheville le sont moins.

Les luxations de la cheville sont souvent associées à des fractures malléolaires et à une disjonction de la syndesmose. Les luxations tibioastragaliennes pures, sans fracture, sont très rares.

Dans une série de 16 malades, Elise et al décrivent huit luxations postérointernes, quatre postérieures, une antérieure et les trois autres plus complexes. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes, avec une moyenne d’âge de 37 ans.

Dans tous les cas, un traumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct, chute et accident de la circulation.

La réduction a été faite en urgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traités orthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont été opérés.

Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonne pour la plupart des malades. Les simples radiographies suffisent au diagnostic initial.

Dans les fractures ouvertes, les lésions des tissus mous, surtout les ruptures ligamentaires, sont évaluées en cours d’opération.

Par la suite, il s’agit d’évaluer les séquelles d’instabilité et l’arthrose secondaire par des radiographies.

D - LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES :

Les luxations sous-astragaliennes comportent à la fois une luxation astragalocalcanéenne et astragaloscaphoïdienne.

Peu de cas ont été décrits dans la littérature ; Leitner en a décrit 42 (1 %) dans une série de 4 215 luxations aiguës.

Un mouvement en inversion forcée du pied peut provoquer une luxation interne, alors qu’une éversion peut provoquer une luxation externe.

Le mécanisme est habituellement à haute énergie : chute, accident de la circulation ou de sport (en particulier de basket-ball).

Les radiographies réalisées en urgence ne sont pas toujours de bonne qualité à cause de la déformation du pied et la luxation peut être sous-estimée.

C’est la radiographie de la cheville de profil qui est la plus utile, en montrant le manque de parallélisme des surfaces de la tête astragalienne et du scaphoïde ou des facettes articulaires astragalocalcanéennes postérieures.

Un examen en TDM doit être réalisé rapidement pour bien analyser ces luxations ; si les radiographies semblent normales, un tel examen est encore indiqué pour rechercher des fractures occultes, car l’association d’une luxation sous-astragalienne et de fractures n’est pas rare.

E - LUXATIONS DE L’ARTICULATION DE CHOPART :

L’articulation de Chopart comprend les articulations entre la tête de l’astragale et le scaphoïde tarsien d’une part, et entre la surface articulaire antérieure du calcanéum et du cuboïde d’autre part.

Les luxations de l’articulation de Chopart représentent environ 10 % de toutes les luxations du pied.

Il s’agit le plus souvent d’une luxation de l’articulation astragaloscaphoïdienne qui est plutôt rare, en dehors de la neuroarthropathie de Charcot.

Le mécanisme de cette luxation est habituellement une flexion plantaire forcée.

F - LUXATIONS TARSOMÉTATARSIENNES :

Les luxations du complexe tarsométatarsien, appelées également de l’articulation de Lisfranc, sont les plus fréquentes du pied.

Comme celles de l’articulation de Chopart, elles sont dues à un mécanisme de flexion plantaire forcée.

Les quatre derniers métatarsiens sont solidement unis entre eux par des ligaments transverses dorsaux et ventraux, ce qui n’est pas le cas du premier et du deuxième.

Cette disposition anatomique permet d’expliquer que, le plus souvent, les déplacements intéressent soit le premier métatarsien, soit le bloc des quatre derniers métatarsiens.

Ces luxations sont souvent associées à des lésions tendineuses du jambier antérieur ou des extenseurs, et même à des lésions musculaires.

Une réduction, le plus anatomique possible, s’impose pour diminuer le risque d’arthrose secondaire.

Le bilan radiographique ne pose pas de problème particulier.

Un bilan en TDM ou IRM n’est, en général, pas nécessaire.

G - LUXATIONS DE L’AVANT-PIED :

Les luxations des articulations métatarsophalangiennes et intraphalangiennes s’observent habituellement après un traumatisme direct ; elles sont aisément reconnues sur les radiographies et faciles à traiter.

Déchirures méniscales et ligamentaires :

A - DÉCHIRURES DES MÉNISQUES DU GENOU :

Les ménisques du genou ont surtout pour fonction de contribuer à la stabilité de l’articulation fémorotibiale et de réduire le stress fémorotibial.

Les ménisques supportent la moitié de la charge dans le compartiment interne et autant dans le compartiment externe.

En outre, il est bien établi, de nos jours, que leur préservation contribue beaucoup à protéger le genou de l’arthrose.

C’est pourquoi les orthopédistes s’efforcent de les réparer quand cela est possible.

Les mouvements exagérés de flexion-extension et, surtout, de rotation sont des facteurs mécaniques importants dans la genèse des déchirures méniscales qui se produisent quand les limites de l’élasticité sont dépassées.

Il existe certains facteurs de risque, en particulier le ménisque discoïde, la laxité ligamentaire constitutionnelle ou acquise ; en outre, avec le vieillissement s’installent des lésions dégénératives qui fragilisent les ménisques.

La pratique de certains sports, principalement le football, le ski et le tennis, favorise beaucoup les déchirures méniscales.

Les déchirures méniscales sont classées, selon leur aspect en arthroscopie, en déchirure radiale, en lambeau (fragment mobile autour d’une charnière), verticale et en « anse de seau ».

En IRM, la classification établie par Crues et Stoller définit trois grades :

– grade 1 : foyer d’hyperintensité de signal punctiforme ou nodulaire, correspondant à une dégénérescence myxoïde et habituellement asymptomatique ;

– grade 2 : zone linéaire d’hyperintensité de signal intraméniscale, n’atteignant pas la surface articulaire, correspondant également à une dégénérescence myxoïde et asymptomatique ;

– grade 3 : hypersignal linéaire étendu à une ou deux surfaces articulaires qui correspond à une vraie déchirure.

L’imagerie médicale joue en effet un rôle important dans le diagnostic des lésions méniscales.

Dans les pays où l’accès à l’IRM n’est pas freiné par des considérations économiques, cette technique a totalement remplacé l’arthrographie simple ou couplée à la TDM, car sa fiabilité est bien établie.

Dans notre institution, les chirurgiens ne font plus d’arthroscopie à but purement diagnostique.

En IRM, les ménisques normaux ont une forme triangulaire, des contours réguliers et un aspect homogène et hypo-intense dans toutes les séquences.

Sur les séquences en IR et en écho de spin T2 avec saturation de graisse, leur hypo-intensité contraste fortement avec la forte hyperintensité du cartilage hyalin des surfaces articulaires.

En règle générale, ils sont évalués sur des coupes coronales en écho de spin T1 et sagittales en densité de proton.

Les lésions dégénératives, souvent rencontrées même chez des individus jeunes, se manifestent par un foyer d’hyperintensité de signal rond (grade I) ou linéaire (grade II) qui correspondent à une dégénérescence myxoïde du fibrocartilage.

Ces lésions n’atteignent pas la surface, alors qu’une déchirure méniscale atteint habituellement une surface quand elle est incomplète ou les deux quand elle est complète.

Les ruptures en « anse de seau » sont des ruptures verticales, transfixiantes et périphériques, facilement reconnues sur les coupes coronales à cause de la migration du segment luxé vers la ligne médiane, et qui donnent, sur les coupes sagittales, le signe du « double ligament croisé postérieur ».

De nombreuses images-pièges en IRM sont bien connues : corne postérieure du ménisque interne de signal intermédiaire car richement vascularisée ; ligament transverse en avant ; ligament méniscofémoral en arrière etc.

B - RUPTURES DES LIGAMENTS DU GENOU :

Au genou, deux groupes de ligaments jouent un rôle important dans la stabilité : les ligaments croisés qui sont situés profondément dans l’échancrure intercondylienne et les ligaments latéraux qui sont superficiels.

1- Ruptures des ligaments latéraux :

Le ligament latéral interne, dont les deux faisceaux, superficiel et profond, se confondent en IRM, s’insère en haut sur la surface du condyle interne et en bas sur le plateau tibial interne.

Le ligament latéral externe s’insère en haut sur le condyle externe et en bas sur la tête du péroné.

La déchirure du ligament latéral interne survient habituellement lors d’un mouvement forcé en valgus, le genou étant fléchi. Le ligament latéral externe est moins souvent lésé que l’interne.

C’est lors d’un varus forcé que survient sa déchirure.

L’IRM est, sans conteste, la technique de choix dans le bilan de ces déchirures.

Sur des coupes coronales du genou, les deux ligaments latéraux sont bien visibles.

Quand ils sont normaux, ils se présentent sous forme d’une bande hypo-intense, aux contours nets.

Les déchirures se manifestent par une solution de continuité du ligament au sein d’une zone dont l’hyperintensité sur les images pondérées en T2 traduit l’oedème des tissus mous voisins.

2- Ruptures des ligaments croisés :

Le ligament croisé antérieur (LCA) est souvent rompu dans les traumatismes du genou.

Cette rupture n’est, habituellement, pas isolée ; elle peut être associée à une rupture du ligament croisé postérieur (LCP), à des lésions méniscales, des ligaments latéraux ou osseuses.

Le mécanisme lésionnel est une rotation externe et une abduction avec hyperextension, un déplacement antérieur du tibia ou une rotation interne avec le genou en extension complète.

En cas de varus ou de valgus forcé, le LCA se rompt après les ligaments latéraux.

En IRM, le plan sagittal permet de bien analyser les ligaments croisés.

Le LCA normal se présente sous la forme d’une bande de signal intermédiaire qui n’est pas toujours très homogène car ce ligament est constitué de plusieurs faisceaux, alors que le LCP a l’aspect d’une bande hypo-intense et parfaitement homogène.

En outre, le LCA étant situé dans un plan oblique, il est préférable de réaliser des coupes sagittales en oblique interne à 15°, afin d’éviter les pièges de volume partiel pouvant conduire à un diagnostic erroné de déchirure.

Le diagnostic de rupture du LCA repose sur l’observation de signes directs largement décrits dans la littérature et qui ne sont pas tous très sensibles et spécifiques, mais dont l’association rend le diagnostic plus fiable.

Quelques signes indirects sont également utiles, en particulier la subluxation antérieure spontanée du tibia, mesurée sur une coupe paramédiane passant par le condyle externe, les lésions osseuses associées et enfin le bombement exagéré du LCP.

Celui-ci dépend du positionnement du malade ; dans notre pratique quotidienne, nous avons toujours installé le genou dans l’antenne dédiée à 25° de flexion.

Si le diagnostic de rupture complète du LCA est relativement aisé, celui de rupture partielle est plus difficile.

En outre, l’absence d’hyperintensité de signal est en faveur d’une déchirure ancienne.

Les lésions du LCP sont plus rares car ce ligament est très épais et résistant.

Ces ruptures s’observent plus souvent en association avec des ruptures du LCA qu’isolément. Les signes de rupture en IRM sont les mêmes que pour le LCA, mais plus faciles à reconnaître.

La déchirure du LCP peut se faire dans sa partie moyenne ou sur l’une de ses insertions ; dans ce cas, la lésion osseuse peut être déjà visible sur les radiographies du genou.

C - RUPTURES DES LIGAMENTS DE LA CHEVILLE :

Les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, aussi bien dans les activités quotidiennes que dans la pratique sportive.

Aux États-Unis, l’incidence de ces lésions est estimée à une entorse pour 10 000 personnes par jour.

La plupart des entorses peuvent bénéficier d’un traitement conservateur, le traitement chirurgical étant plutôt réservé à l’instabilité chronique et récidivante de la cheville.

Dans une série de 104 traumatismes de la cheville observés chez des jeunes soldats de 20 ans d’âge en moyenne, 96 patients ont présenté une entorse, sept patients une fracture et un patient une contusion ; 95 % des malades avec entorse ont repris leurs activités sportives après 6 semaines de traitement et de rééducation.

Le ligament le plus souvent lésé est le ligament latéral externe.

Celui-ci est composé de trois faisceaux s’étendant de la malléole externe à la partie antérieure de la joue de l’astragale (faisceau antérieur), à la partie postérieure de la joue externe de l’astragale (faisceau postérieur), et à la face externe et postérieure du calcanéum (faisceau moyen, la plus solide).

C’est lors d’une inversion forcée que le ligament latéral externe est le plus souvent exposé. Les lésions du ligament latéral interne ne sont presque jamais isolées ; elles surviennent en général en association avec des fractures malléolaires.

En cas d’entorse de la cheville, après avoir vérifié sur les radiographies de face et de profil qu’il n’y a pas de fracture, on peut réaliser des clichés « en stress », c’est-à-dire de face en varus et équin forcé, et de profil en tiroir antérieur.

Sur le cliché de face, un bâillement tibioastragalien supérieur à 10° est pathologique ; un cliché controlatéral peut être utile pour éliminer la possibilité d’une laxité constitutionnelle. Sur les clichés dynamiques de profil, un tiroir antérieur supérieur à 5 mm est pathologique.

En France, l’arthroscanner est très utilisé pour faire le diagnostic des lésions capsuloligamentaires et des lésions ostéocartilagineuses qui peuvent être associées.

Dans notre institution, c’est l’IRM qui est préférée, car elle peut montrer même des lésions subtiles.

Cependant, il est rare qu’elle soit réalisée dans la phase aiguë des entorses de la cheville ; elle est plus souvent demandée pour des douleurs et une instabilité chronique.

Dans ce cas, elle peut montrer non seulement les lésions ligamentaires mais aussi une hypertrophie synoviale et des lésions ostéocartilagineuses, dans près de la moitié des cas.

Lésions musculaires :

Dans les traumatismes, de nombreuses lésions des tissus mous peuvent survenir en association avec les fractures osseuses, en particulier lors de fractures ouvertes, dont le pronostic est plus grave que celui des fractures fermées.

À côté des pertes de substance, les muscles peuvent présenter des lésions extrinsèques dans un choc plus ou moins grave, du simple hématome « intra-aponévrotique » à la rupture d’un ou plusieurs muscles.

Les lésions musculaires intrinsèques, sans cause extérieure, sont particulièrement fréquentes dans les activités sportives, puisqu’elles représentent 30 % de tous les accidents sportifs.

À la cuisse, les lésions intrinsèques les plus fréquentes sont celles du droit fémoral (ou droit antérieur), par exemple lors d’un shoot au football ou du démarrage pour une course à pied.

Les ruptures du vaste intermédiaire sont souvent des lésions extrinsèques, lors d’un choc, le muscle étant comprimé contre le fémur.

Les ruptures des muscles ischiojambiers ont tendance à faire des hématomes qui fusent hors du muscle par la brèche concomitante, en particulier vers le creux poplité, dans les 2 ou 3 jours qui suivent l’accident.

Dans certains sports, comme le ski nautique, les lésions hautes de désinsertion sur l’ischion s’expliquent par un mécanisme en hyperextension.

Les ruptures du jumeau interne sont les lésions musculaires les plus fréquentes du membre inférieur.

Il s’agit d’une sorte de désinsertion musculaire sous-aponévrotique à la jonction des tiers moyen et inférieur du mollet.

Cette lésion peut survenir chez des athlètes jeunes, par exemple lors d’un match de tennis, ou chez d’anciens sportifs, plus âgés, après un effort anodin.

Les lésions bénignes se classent en contractures, crampes et élongations, les lésions graves en rupture et dilacération.

L’examen clinique ne permet pas, en général, de faire un bilan précis de ces lésions.

Lors de fractures ouvertes, le bilan est généralement fait en cours d’opération par le chirurgien.

En ce qui concerne les lésions intrinsèques, deux techniques d’imagerie jouent, de nos jours un rôle essentiel pour le diagnostic, l’échographie et l’IRM.

L’échographie a été la première technique d’imagerie moderne permettant l’exploration des tissus mous et a beaucoup progressé sur le plan technologique durant la dernière décennie.

Elle est particulièrement bien adaptée à l’examen des masses musculaires.

Grâce à une approche multiplanaire, transversale et longitudinale, à la possibilité d’un examen dynamique au repos et en contraction, à une bonne résolution spatiale et à une définition de la structure des muscles, l’échographie s’avère très efficace.

Des sondes linéaires sont habituellement utilisées pour pouvoir examiner un grand volume musculaire, avec des fréquences de 7 à 15 MHz, ou des transducteurs à plusieurs fréquences pour observer aussi bien en superficie qu’en profondeur.

Les muscles normaux sont organisés en faisceaux séparés par des septa fibroadipeux qui forment, aux extrémités des muscles, leurs tendons.

Chaque muscle est séparé de son voisin par une aponévrose.

Les muscles normaux sont bien caractérisés par une structure pennée qui est bien démontrée en échographie.

Les faisceaux musculaires sont hypoéchogènes, les septa ou périmysium sont plus hyperéchogènes.

L’échographie a permis de mieux quantifier les lésions musculaires intrinsèques et extrinsèques : dans les lésions graves, la rupture d’un faisceau musculaire ou de la totalité du muscle peut être facilement reconnue, grâce à la désorganisation architecturale, à la présence d’un hématome et à la rétraction des fibres rompues.

Le grade 0 correspond à l’absence de lésion en échographie.

Le grade 1 correspond à une minime élongation atteignant moins de 5 % du muscle.

Le grade 2 est une rupture partielle atteignant de 5 % à 50 % de la masse musculaire sur une coupe transverse.

Enfin, le grade 3 est une rupture complète avec rétraction complète.

Une rupture complète est souvent évidente cliniquement car elle s’accompagne d’un effet de masse et d’une brèche palpable.

L’hématome est un signe important dans le diagnostic de rupture musculaire.

Durant les premières heures qui suivent l’accident, l’hématome est diffus et se manifeste par un aspect hyperéchogène et une distance anormale entre les faisceaux musculaires.

Ensuite, l’hématome se collecte et apparaît sous la forme d’une collection liquidienne hypoéchogène ou même anéchogène, bien circonscrite.

L’échographie est également une bonne technique pour suivre l’évolution des lésions.

La guérison dépend des lésions initiales ; un retour à la normale n’est pas exceptionnel, mais peut demander plusieurs semaines ou mois.

Les cicatrices fibreuses apparaissent sous forme de zones hyperéchogènes intramusculaires.

Parmi les complications tardives, les formations kystiques sont rares.

La myosite ossifiante posttraumatique est plus commune ; elle est la conséquence de l’ossification de l’hématome.

Quant à l’atrophie musculaire, elle se manifeste par une hyperéchogénicité du tissu musculaire qui a été remplacé par de la graisse.

Cette atrophie peut être partielle ou complète.

Dans notre pratique quotidienne, et malgré un accès facile à cette technique, il est rare que nous réalisions un examen en IRM pour une suspicion de déchirure musculaire, tant l’échographie est efficace.

Parfois, une pression extérieure nous amène à le faire pour des sportifs de haut niveau.

Caractérisée par une excellente approche multiplanaire et la meilleure différenciation tissulaire, l’IRM est très efficace dans l’analyse des lésions musculaires de tous types.

Les muscles normaux se caractérisent par un signal intermédiaire en T1 et un signal plus élevé en T2.

La plupart des pathologies musculaires se manifestent par un signal très élevé sur les images pondérées en T2, surtout celles en saturation de graisse, et en IR.

L’injection intraveineuse de gadolinium permet de souligner les zones hypervasculaires dont le signal se rehausse.

Ce type de séquence est également utile pour une meilleure délimitation des lésions, par exemple la pseudocoque qui entoure une collection liquidienne.

Les hématomes intermusculaires sont deux fois plus fréquents que les hématomes intramusculaires.

Leur signal est variable et dépend de l’âge des produits de dégradation du sang et de la valeur du champ magnétique principal.

Lésions tendineuses :

Une large variété de lésions tendineuses s’observent en pratique clinique : dégénératives, post-traumatiques et inflammatoires en particulier.

Les ruptures tendineuses spontanées sont habituellement une complication de lésions dégénératives préexistantes.

Les tendons du genou, à l’exception du tendon poplité, et le tendon d’Achille se caractérisent par leur absence de gaine synoviale.

Cependant, dans une maladie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde qui, à l’origine, se caractérise par des lésions synoviales, même ces tendons sans gaine synoviale sont fragiles et peuvent se rompre spontanément ou à la suite d’un traumatisme mineur ; on a vu des malades chuter de leur hauteur et se rompre un tendon rotulien.

D’autres maladies systémiques sont également connues pour fragiliser les tendons : la sarcoïdose et le lupus érythémateux diffus ; des maladies génétiques comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan ; des maladies métaboliques comme la maladie de Wilson ou l’hyperparathyroïdie secondaire de l’insuffisance rénale.

Chez les sportifs, occasionnels ou de haut niveau, la localisation des lésions tendineuses dépend du sport pratiqué : par exemple, dans le saut, c’est le tendon rotulien qui peut être lésé ; dans les sports nécessitant de brusques mouvements latéraux, ce sont le tendon du biceps ou la patte d’oie qui sont soumis au stress mécanique.

Les ruptures complètes des gros tendons superficiels, comme le tendon du quadriceps, le tendon rotulien ou le tendon d’Achille, sont facilement reconnues à l’examen clinique : douleur aiguë, impotence fonctionnelle, tuméfaction des tissus mous, brèche palpable.

Mais les ruptures partielles et les lésions des tendons plus profonds sont plus difficiles à évaluer cliniquement.

Les radiographies peuvent montrer, en cas de rupture tendineuse, des lésions osseuses associées ou des signes indirects, comme une tuméfaction des tissus mous, un effacement des lignes graisseuses bordant la surface des gros tendons superficiels ou une position anormale de la rotule.

En échographie, un tendon normal se présente sous la forme d’une bande hyperéchogène, homogène, d’épaisseur variable, aux contours réguliers ; il a, dans le plan longitudinal, une structure fibrillaire de lignes hyperéchogènes qui sont dues aux faisceaux collagènes et aux septa qui, sur les coupes transverses, se présentent sous forme d’images rondes ou ovalaires hyperéchogènes.

Dans les ruptures complètes, l’échographie peut être utile pour établir la sévérité et l’étendue des lésions et, parfois, tout simplement, dans le diagnostic de celles qui auraient été méconnues à l’examen clinique.

Les lésions dégénératives préexistantes se manifestent habituellement par une hétérogénéité focale ou diffuse du tendon, une hyperémie, et des calcifications qui sont hyperéchogènes et accompagnées d’un « cône d’ombre » postérieur.

Les déchirures tendineuses partielles peuvent être transverses ou longitudinales.

Dans les lésions transverses, l’échographie montre les portions rompues et rétractées, associées à une collection hématique hypoéchogène.

L’absence de rétraction du tendon est le critère qui permet de distinguer une rupture partielle d’une rupture complète.

Les ruptures longitudinales intratendineuses se présentent sous l’aspect d’une fente hypoéchogène qui peut atteindre ou non la surface du tendon.

Cet aspect s’observe souvent aux tendons de la cheville.

Une rupture tendineuse aiguë apparaît comme une brèche avec une rétraction des deux éléments tendineux séparés.

La brèche est, en général, comblée par une collection liquidienne hypoéchogène.

Quand la gaine tendineuse est également rompue, l’hématome est plus large, et a des contours flous et irréguliers.

La présence de liquide dans les gaines synoviales peut aider à la recherche des extrémités rétractées du tendon rompu.

Enfin, l’examen dynamique, comparant les aspects au repos et en contraction, permet de mieux évaluer un tendon dont l’aspect au repos peut être trompeur.

L’IRM n’est, en règle générale, pas nécessaire dans le bilan des ruptures des gros tendons superficiels, les tendons du quadriceps, rotulien et d’Achille.

Mais nous l’utilisons volontiers dans le diagnostic des lésions des tendons plus profonds et à la cheville, carrefour très complexe et difficile qui se divise en quatre compartiments : antérieur (tendons extenseurs des orteils et fléchisseurs de la cheville), externe (tendons fibulaires), postérieur (tendon d’Achille) et interne (tendons tibial postérieur, fléchisseur commun des orteils et fléchisseur du gros orteil).

Un tendon normal se présente, en IRM, sous l’aspect d’une bande hypo-intense dans toutes les séquences, homogène, d’épaisseur variable et aux contours réguliers.

La rupture se manifeste par un aspect hétérogène dû à des foyers intratendineux d’hyperintensité de signal en T2 et en IR , parfois accompagnés d’anomalies de signal des tissus mous voisins.

Quand la rupture est complète, les extrémités des éléments rétractés sont faciles à repérer.

Quand une rupture survient à la jonction musculotendineuse, l’IRM est, à notre avis, plus efficace que l’échographie.

Lésions vasculaires :

A - LÉSIONS ARTÉRIELLES :

Un patient gravement traumatisé peut décéder immédiatement à cause de lésions crâniennes ou par rupture de l’aorte, et tardivement à la suite d’une septicémie ou d’une défaillance de plusieurs organes.

Parmi les causes de décès précoce, il y a parfois une hémorragie associée à de multiples lésions des membres.

Les fractures déplacées sont parfois accompagnées de lésions artérielles : le vaisseau peut être simplement sténosé, car engrené dans le foyer de fracture, ou directement rompu, ou oblitéré par une lésion intramurale.

Les fractures de la jambe sont les plus grandes pourvoyeuses de lésions vasculaires, plus que celles du genou et du fémur.

Les luxations du genou, même sans fracture, sont associées dans 30 % des cas environ à des lésions artérielles.

Piatek et al ont publié une série de lésions artérielles associées, dans 21 cas, à des fractures et, dans six cas, à une luxation.

Dans 50 % des cas, il s’agissait de victimes d’un accident de la circulation.

Chez dix patients, les lésions étaient localisées aux membres inférieurs et, dans 74 % des cas, la lésion artérielle était pariétale. La réparation artérielle a été, en général, faite avec une autogreffe veineuse (20/27).

Mais chez cinq patients, une amputation a été nécessaire ; le pronostic est influencé par le temps d’ischémie préopératoire.

La présence d’un syndrome ischémique aigu ou subaigu après un traumatisme exige un bilan angiographique.

Plutôt que de se contenter d’un simple examen doppler, il est préférable de faire d’emblée une artériographie de tout le membre concerné pour avoir une bonne cartographie des lésions et apprécier également l’état antérieur qui n’est, en général, pas connu avant l’artériographie.

En outre, il est possible de réaliser une embolisation pour tarir la source d’hémorragie.

B - LÉSIONS VEINEUSES :

On parle moins souvent des lésions veineuses que des lésions artérielles et, pourtant, il ne faut pas les négliger.

Dans les traumatismes du bassin, leur association est bien connue.

Rich et al ont publié, en 1970, une série de 1 000 lésions artérielles graves observées au Viêt-Nam ; dans 37,7 % des cas, elles étaient associées à des lésions veineuses ; quand l’artère poplitée était lésée, leur incidence atteignait 58,7 % des cas.

Il s’agit le plus souvent de lacérations veineuses provoquant des hématomes.

En outre, les traumatismes veineux peuvent être à l’origine de thromboses et celles-ci peuvent être à l’origine d’embolie pulmonaire nécessitant une prise en charge adéquate, aussi bien pour le diagnostic que le traitement.

C - SYNDROME COMPARTIMENTAL :

Le syndrome compartimental est dû à une ischémie musculaire qui peut avoir plusieurs origines, mais qui se rencontre souvent à la suite d’un traumatisme, surtout aux jambes.

Dans une série de 164 patients avec un syndrome compartimental aigu, Mc Queen et al ont relevé que 69 % d’entre eux étaient associés à une fracture, dont la moitié aux jambes.

Ces malades étaient essentiellement des hommes, avec une moyenne d’âge de 35 ans.

Le risque de nécrose étant très élevé, un diagnostic et un traitement précoces s’imposent.

La moindre tension du segment de membre concerné doit pousser à une mesure des pressions intramusculaires et à une fasciotomie en urgence.

En général, il n’y a pas d’indication à un examen échographique ou en IRM.

Dans les rares cas que nous avons diagnostiqués par ces deux techniques, le syndrome compartimental s’était développé en quelques jours, d’une façon insidieuse, rendant le diagnostic clinique difficile.

Si le syndrome compartimental n’est pas reconnu précocement, les conséquences sont graves, car il s’ensuit une nécrose des muscles ischémiés.

En IRM, un muscle en état d’ischémie se signale en T1 par une augmentation de volume et une perte de l’architecture musculaire normale ; dans quelques cas, il peut y avoir des foyers hyperintenses de caractère hémorragique. En T2 et en IR, le muscle est très hyperintense et hétérogène.

Enfin, l’injection intraveineuse de gadolinium permet de délimiter la zone nécrotique en voie de liquéfaction et hypo-intense, alors que les zones oedémateuses montrent un rehaussement du signal.

En outre, s’il y a un hématome qui provoque une compression, il est facilement reconnu.

Lésions nerveuses :

Dans les traumatismes des membres inférieurs, les lésions nerveuses sont très rares à la cuisse, mais plus fréquentes au genou.

Kennedy a constaté que dans 18 % des luxations du genou il y a une lésion nerveuse, en particulier du nerf sciatique poplité externe.

Le mécanisme le plus fréquent, dans les traumatismes fermés, est une fracture ou une lésion des tissus mous voisins, tandis que, dans les fractures ouvertes, il s’agit en général d’une section ou d’une lacération du tronc nerveux.

Le diagnostic est avant tout clinique.

Plus tard, l’électromyographie peut aider au bilan lésionnel et à l’évaluation pronostique.

Complications et séquelles :

A - INFECTIONS :

Les infections ostéoarticulaires sont des complications redoutables des traumatismes des membres.

Elles peuvent survenir après une fracture fermée traitée chirurgicalement.

Elles sont assez fréquentes dans les fractures périarticulaires, par exemple celles du genou traitées par fixateur externe.

Mais ce sont surtout les fractures ouvertes qui sont les plus grandes pourvoyeuses d’infections, en particulier aux jambes où elles nécessitent un traitement en urgence très agressif, pouvant donner de bons résultats.

Ces infections peuvent survenir précocement, dans les jours ou semaines qui suivent le traumatisme.

Elles peuvent également prendre une forme chronique, des mois après l’épisode initial, même si la fracture s’est consolidée.

Les fractures non consolidées constituent un facteur de risque.

Une ostéomyélite aiguë peut être hématogène et, dans ce cas, les germes les plus communs sont les staphylocoques dorés qu’on retrouve aussi, très souvent, dans les ostéomyélites chroniques non hématogènes.

On admet, classiquement, que les fractures ouvertes sont, dans 60 à 70 % des cas, contaminées par des bactéries, mais que seul un pourcentage plus faible développe une infection provoquée par des staphylocoques dorés ou des bacilles à Gram négatif.

À côté des signes cliniques et biologiques d’un syndrome infectieux, les techniques d’imagerie jouent un grand rôle dans le diagnostic des infections ostéoarticulaires et des tissus mous.

Dans les formes aiguës, les radiographies ne montrent une résorption osseuse autour des implants utilisés qu’après 2 ou 3 semaines d’évolution ; il s’agit donc d’un signe tardif et peu utile.

Dans les formes chroniques, le remaniement osseux qui suit la consolidation, ou accompagne une éventuelle pseudarthrose, est tel qu’il est nécessaire de comparer soigneusement toutes les radiographies pour apprécier l’évolution et rechercher un élément nouveau, comme une ostéolyse ou des séquestres osseux.

La présence d’un ou de plusieurs séquestres est le signe le plus important pour le diagnostic d’ostéomyélite.

Quand les séquestres sont de petite taille ou quand la fracture siège dans une région anatomique complexe (condyles fémoraux, plateaux tibiaux, cheville et arrière-pied), il est préférable de les rechercher par un examen en TDM, plus efficace que les radiographies.

En outre, la TDM permet de rechercher un éventuel abcès des tissus mous, associé ou non à une ostéomyélite.

Quand une infection s’ouvre à la peau par une fistule, une simple fistulographie peut apporter l’information recherchée : abcès des tissus mous, communiquant ou non avec une ostéomyélite sous-jacente.

La ponction guidée sous TDM permet d’identifier le germe responsable ; cette étape est essentielle pour prouver l’infection et mettre en route le traitement antibiotique.

En règle générale, après une fracture, la scintigraphie au MDP-Tc99 montre une hypercaptation durant plusieurs mois.

Dans les formes chroniques et récidivantes, 2 ou 3 ans après l’épisode initial, cette hypercaptation a plus de valeur diagnostique.

Dans notre institution, nous utilisons parfois la scintigraphie osseuse au HIG-Tc99 qui est sensible et plus spécifique que celle au MDP-Tc99, mais qui présente tout de même quelques faux négatifs.

Enfin, après retrait du matériel d’ostéosynthèse, il est possible d’utiliser l’IRM pour rechercher un signe très sensible, mais non spécifique, l’oedème de la moelle osseuse.

L’IRM est moins efficace que la TDM dans la recherche des séquestres, mais elle montre tout aussi bien les abcès des tissus mous.

La tomographie par émission de positrons est encore peu répandue, mais les quelques études préliminaires déjà publiées nous laissent penser qu’elle pourrait être utile dans le diagnostic de ces infections.

B - DÉFAUTS DE CONSOLIDATION :

La consolidation est la reconstitution structurelle d’un os fracturé par un processus de régénération osseuse endostale, périostée, ou à la fois endostale et périostée.

La vitesse de consolidation par le cal périosté dépend de l’étendue des lésions des tissus mous.

Une consolidation retardée est un processus d’union par un cal intramédullaire tardif, la réaction périostée ayant cessé avant que la consolidation ne soit achevée.

Enfin, la non-union, ou pseudarthrose, est un processus de formation d’un cal fibreux, dans lequel l’ostéogenèse endostale et périostée a cessé trop tôt, c’est-à-dire avant que ne se forme un pont osseux reliant les berges de la fracture.

Au voisinage du cal fibreux de la pseudarthrose, il peut parfois se former un cal hypertrophique.

Les causes de retard de consolidation sont nombreuses : diaphyses des os longs riches en os cortical et pauvres en os spongieux, taille de la surface fracturaire (le délai de consolidation est inversement proportionnel à la taille de cette surface).

Les lésions des tissus mous associées à la fracture et le niveau d’énergie sont également de bons critères pronostiques de consolidation.

On appelle pseudarthrose une absence de consolidation qui s’observe après plusieurs mois d’évolution (8 mois selon Muller) et nécessite une réintervention.

Les pseudarthroses sont souvent douloureuses et peuvent se surinfecter.

La comparaison des radiographies permet d’apprécier l’évolution dans le temps de la consolidation osseuse.

Une pseudarthrose se manifeste radiologiquement par une zone radiotransparente, correspondant au cal fibreux, bordée, de part et d’autre, par une zone d’ostéocondensation et, parfois, par une néoformation osseuse voisine, très hypertrophique et prenant un aspect en « patte d’éléphant ».

Dans les sites anatomiques complexes comme les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, la cheville et l’arrière-pied, la TDM permet de constater la présence ou l’absence de pont(s) osseux.

C - OSTÉONÉCROSE :

La nécrose aseptique épiphysaire est favorisée par des conditions anatomiques vasculaires particulières, par exemple de la tête fémorale et du dôme astragalien, et peut survenir après une fracture du col du fémur ou du col de l’astragale.

Le risque d’ostéonécrose est d’autant plus grand que la fracture est très déplacée.

Habituellement, elle est d’emblée globale, contrairement à d’autres variétés de nécrose qui peuvent être parcellaires.

Le traitement chirurgical des fractures à risque s’impose pour réduire, au plus vite, ces fractures, sans pour autant être certain d’un bon résultat. Après une fracture du col, le dôme astragalien, comme la tête fémorale, est normalement ostéopénique quand il est bien vascularisé, car il participe au remaniement osseux habituel, secondaire à la fracture et à l’immobilisation.

C’est pourquoi la persistance, dans les semaines qui suivent le traumatisme, d’une ostéocondensation relative par rapport à celle du tissu osseux voisin est un signe de mauvais pronostic.

Plus tard, en cas de nécrose avérée, on peut constater les signes radiologiques classiques : fracture sous-chondrale, effondrement de la zone de charge etc.

En scintigraphie osseuse, avant la fin du premier mois d’évolution, on observe souvent une hypocaptation.

Plus tard, on constate une hypercaptation qui s’explique par l’activité ostéoblastique du cal qui masque la nécrose.

En IRM, on peut observer un oedème de la moelle osseuse qui n’est pas spécifique.

De nos jours, il n’est pas encore possible de faire avec certitude le diagnostic précoce d’ostéonécrose post-traumatique, même en IRM.

Cet oedème de la moelle osseuse tend à régresser en quelques semaines et un contrôle en IRM à 3 mois montre habituellement des signes plus spécifiques de nécrose aseptique, avant que celle-ci ne soit manifeste sur les radiographies.

D - ARTHROSE :

L’arthrose est une complication tardive des fractures qui atteignent les surfaces articulaires et qui n’ont pas été correctement réduites ; l’incongruence articulaire peut aggraver la dégénérescence cartilagineuse qui est irréversible.

Elle s’observe souvent au genou et à la cheville.

C’est pourquoi le traitement chirurgical est, de nos jours, préféré au traitement orthopédique dans les fractures malléolaires : le risque d’arthrose est moins élevé.

Le diagnostic radiologique d’arthrose ne pose aucun problème.

Sur les radiographies, on observe un pincement articulaire, une ostéocondensation sous-chondrale, des ostéophytes.

En TDM et en IRM, les kystes sous-chondraux sont mieux appréciés.

E - DÉFAUTS D’AXE, DE LONGUEUR ET DE ROTATION :

Après une fracture des os longs, le traitement vise à réduire celle-ci le mieux possible.

Mais un défaut d’axe peut en résulter, aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal.

Les radiographies permettent de bien mesurer cette anomalie qui peut nécessiter une correction chirurgicale. Le raccourcissement n’est en général pas très important.

Il est habituellement provoqué par un chevauchement ou une translation des fragments, et on le rencontre dans les fracas, les fractures avec perte de substance osseuse et les longues fractures obliques.

Des radiographies des deux membres inférieurs, avec trois clichés juxtaposés et une distance focale de 3 mètres, permettent d’apprécier les défauts de longueur comme les défauts d’axe.

Les mensurations au scanner sur le mode radio sont possibles et précises, mais il faut les éviter, car l’irradiation est plus importante qu’avec des clichés simples.

Un raccourcissement de 2,5 cm ou plus est en général symptomatique et peut être corrigé chirurgicalement.

Si le raccourcissement dépasse 5 cm, le traitement est très difficile. Les fractures diaphysaires des os longs, même traitées chirurgicalement, peuvent se compliquer d’un défaut de rotation.

Chez les enfants, malgré le processus de remodelage, les vices rotatoires ne se corrigent pas spontanément.

Chez eux, comme chez les adultes, il est donc important de reconnaître rapidement ce défaut.

La TDM est la meilleure technique pour mesurer un défaut de rotation.

Dans une revue de 80 fractures fémorales traitées par enclouage centromédullaire, Bonnevialle et al ont relevé, chez 48 % des malades, un défaut de rotation moyen de 9,9° (maximum - 21°, minimum + 45°) et, chez 39 % des malades ayant eu une fracture diaphysaire du tibia également opérée, un vice de rotation de 6,84° en moyenne (maximum - 31°, minimum + 25°).

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