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Sémiologie
Topographie du thorax, la sémiologie des seins
Cours de Sémiologie
 

 

 

A - TOPOGRAPHIE DU THORAX :

1- Considérations générales :

Le thorax ou cage thoracique est constitué d'une charpente osseuse sur laquelle viennent s'insérer les muscles.

Il a la forme d'un tronc de cône dont l'orifice supérieur est le lieu de passage de la trachée, de l'oesophage, des gros vaisseaux du cou et de la tête et dont l'orifice inférieur est fermé par le diaphragme.

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* La charpente osseuse.

- Les vertèbres dorsales :

• 12 vertèbres dorsales : Dl à D12.

La 1" vertèbre dorsale est située juste au-dessous de la 7e vertèbre cervicale qui est la vertèbre proéminante facile à repérer, située à la base du cou.

- Les côtes : au nombre de 12 s'insèrent en arrière sur les vertèbres dorsales.

- Les 7 premières sont les côtes vraies, elles sont unies au sternum par un cartilage costal.

- Les fausses côtes : les 8e, y et IV côtes sont reliées par leur cartilage costal au cartilage costal de la 7e côte; donc indirectement au sternum.

- Les côtes flottantes : les 11e et 12e côtes : dont le cartilage antérieur reste libre.

- Le sternum : formé de 3 parties : le manubrium sternal, le corps du sternum et l'appendice xyphoïde; sur lequel viennent s'insérer les côtes et les clavicules.

L'union du corps et du manubrium forme une arête saillante en avant : l'angle de Louis, c'est à son niveau que vient s’articuler la 2e côte.

* Les constituants musculaires :

- Les muscles intercostaux : occupent les espaces intercostaux ; les éléments vasculaires et nerveux intercostaux cheminent sous le bord inférieur de chaque côte.

- Le diaphragme : muscle inspiratoire principal, ferme en bas la cage thoracique, il est innervé par le nerf phrénique.

Il est percé de 3 orifices : en arrière l'orifice aortique, en avant de lui l'orifice oesophagien, latéralement à droite l'orifice de la veine cave inférieure.

De face, la coupole diaphragmatique droite située à la hauteur de la 4e côte est plus haute que la coupole diaphragmatique gauche située à la hauteur du 5e espace intercostal. Lors des mouvements respiratoires, à l'inspiration le diaphragme s'aplatit, à l'expiration il reprend sa place.

La course diaphragmatique est mesurée à la radioscopie, c'est la distance qui sépare la position du diaphragme lors de l'inspiration forcée de sa position de repos à la fin de l'expiration, elle est normalement de 8 à 10cm, c'est-à-dire 2 espaces intercostaux.

2- Les repères fixes :

A partir du squelette thoracique facilement accessible à la vue et au toucher, on peut déterminer un certain nombre de repères fixes : la fourchette sternale, l'angle de Louis, des lignes topographiques et des régions.

* La fourchette sternale ou creux sus-sternal est le bord supérieur du manubrium sternal concave vers le haut.

* L'angle de Louis : est l'arête saillante formée par la jonction du corps et du manubrium sternal.

Il s'agit d'un repère important puisque :

- à son niveau viennent s'articuler les 2es côtes, donc il permettra de repérer le 2e espace intercostal qui est situé juste au-dessous de lui et ainsi de dénombrer les espaces intercostaux.

- Derrière lui se situe la bifurcation de la trachée.

- Il correspond à la limite supérieure des oreillettes, il va donc être un repère pour la mesure de la pression veineuse.

* Les lignes topographiques :

+ Sur la face antérieure du thorax :

- La ligne médio-thoracique ou médio-sternale : est la verticale passant par le milieu du sternum.

- La ligne médio-claviculaire : est la verticale passant par le milieu de la clavicule, ce repère doit remplacer la ligne mamelonnaire (verticale passant par le mamelon) surtout chez la femme où la position du mamelon est très variable.

+ Sur la face latérale du thorax :

Sur le malade de profil, bras levé à 90 degrés, on peut définir les lignes axillaires :

- La ligne axillaire antérieure : est la verticale passant par le pli antérieur de l'aisselle, le long de la face antéro-latérale de la poitrine.

- La ligne axillaire moyenne : est la verticale passant par le sommet de l'aisselle.

- La ligne axillaire postérieure : est la verticale passant par le pli postérieur de l’aisselle, le long de la face postéro-latérale du thorax.

+ Sur la face postérieure du thorax :

- La ligne scapulaire : est la verticale passant par la pointe de l'omoplate, le sujet étant en position debout, les bras le long du corps.

- La ligne des épineuses ou ligne vertébrale : est la verticale passant par les apophyses épineuses dorsales.

* Les régions :

+ En avant : par rapport à la clavicule, on définit la région sus-claviculaire ou creux sus-claviculaire et la région sous-claviculaire.

+ En arrière : par rapport à l'épine de l'omoplate, on distingue la région sus-épineuse ou fosse sus-épineuse et la région sous-épineuse.

3- Projection des différents organes :

Le thorax : contient le coeur et les gros vaisseaux, les poumons et les plèvres qui sont les 3 organes intrathoraciques sus-diaphragmatiques ; sous le diaphragme, derrière les côtes, se situent le foie et la rate.

* Les organes sus-diaphragmatiques :

+ Les poumons et les plèvres :

- Les poumons : de face, les poumons descendent jusqu'à la 6e côte, de profil ils coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 9e côte, et descendent en arrière jusqu'à la 10e vertèbre dorsale.

Les sommets des poumons dépassent les clavicules d'environ 4 centimètres.

A droite, la scissure oblique ou grande scissure part de la 4e vertèbre dorsale, croise la 5e côte sur la ligne axillaire moyenne et se situe en avant au niveau de la 6e côte, elle sépare en arrière le lobe supérieur du lobe inférieur et en avant le lobe moyen du lobe inférieur: la scissure horizontale ou petite scissure commence au niveau de la ligne axillaire moyenne au niveau de la 5e côte et se prolonge en avant au niveau du 3e espace intercostal, elle sépare en avant le lobe supérieur et le lobe moyen.

A gauche, la scissure oblique sépare le lobe supérieur et le lobe inférieur; elle part de la 4e vertèbre dorsale, croise la 5e côte sur la ligne axillaire moyenne et se prolonge en avant au niveau de la 6e côte.

- Les plèvres : de face les plèvres descendent jusqu'à la 7e côte, de profil elles coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 10e côte et descendent en arrière jusqu'à la 12e vertèbre dorsale.

+ La trachée :

- La bifurcation trachéale se situe derrière l'angle de Louis.

- La bronche souche droite est plus verticale (angle de 25 degrés avec la verticale) que la bronche souche gauche (angle de 45 degrés avec la verticale).

+ Le coeur et les vaisseaux :

- Le coeur :

• Le bord droit du coeur : dessine une courbe à convexité droite qui va du bord supérieur du 3e cartilage costal droit à 2 cm en dehors du sternum jusqu'à la 6e articulation chondro-costale droite; il correspond à l'oreillette droite.

• Le bord gauche du coeur : dessine une courbe à convexité dirigée en haut et à gauche qui va du bord inférieur du 3e cartilage costal gauche à 2 cm en dehors du sternum jusqu'au 5e espace intercostal gauche à 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire, ce bord gauche correspond essentiellement au ventricule gauche et à la partie supérieure de l'oreillette gauche.

• Le bord inférieur du coeur : est une ligne qui va de la 6e articulation chondro-costale droite jusqu'au 5e espace intercostal gauche à 1 ou 2 cm en dedans de la ligne médioclaviculaire.

- Les vaisseaux :

• La veine cave supérieure à droite : dessine un segment rectiligne ou légèrement convexe à droite qui va du bord supérieur du 1er cartilage costal au bord externe du manubrium sternal jusqu'au bord supérieur du 3e cartilage costal à 2 cm en dehors du sternum.

• L'aorte à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 1er cartilage costal au bord inférieur du 2e cartilage costal.

• L'artère pulmonaire à gauche : dessine un arc convexe à gauche qui va du bord inférieur du 2e cartilage costal au bord inférieur du 3e cartilage costal.

* Les organes sous-diaphragmatiques

+ Le foie : est situé sous la coupole diaphragmatique droite.

Le bord supérieur va de la 6e côte gauche «sur la ligne médio-claviculaire passe derrière l'articulation sternoxyphoïdienne et va jusqu'à la 5e côte à droite sur la ligne médio-claviculaire, le bord inférieur va de la 6e côte gauche sur la ligne médio-claviculaire jusqu'à la 11e côte droite sur la ligne axillaire moyenne.

+ La rate : est située sous la coupole diaphragmatique gauche; elle a une position transversale entre la ligne axillaire moyenne et la ligne axillaire postérieure et entre la 9e et la 11e côte.

B - SÉMIOLOGIE DES SEINS :

1- Rappel anatomique :

* Chez la femme après la puberté le sein a la forme d'un hémisphère modifié : sein discoïde, sein conique...

Chaque sein s'étend horizontalement du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure (souvent un prolongement dépasse cette ligne et fait saillie dans le creux axillaire) et verticalement de la 3e à la 7e côte.

• Le sein comprend 3 parties : le corps du sein proprement dit ; le mamelon qui est situé un peu au-dessous du centre du sein, qui regarde légèrement vers le haut et qui présente 12 à 20 pores au niveau desquels s'abouchent les canaux galactophores et l'aréole qui est la région circulaire qui entoure le mamelon, elle présente une pigmentation plus intense que la peau avoisinante et à sa surface on retrouve les tubercules de Montgomery qui contiennent des glandes sébacées et apocrines.

• Le sein est mobile sur la paroi thoracique et peut glisser sur l'aponévrose du muscle grand pectoral.

• Le sein est formé de 12 à 20 lobes, chaque lobe possède un canal excréteur : canal galactophore qui va jusqu'au mamelon.

• Les lymphatiques du sein sont drainés dans les ganglions axillaires et susclaviculaires.

* Chez l'homme et la petite fille : le sein est réduit, le corps du seul a une largeur de 1,5 cm et une épaisseur de 0,5 cm.

2- Méthodes d'examen :

* L'inspection : se fait sur la malade dévêtue jusqu'à la ceinture, en position assise face à l'examinateur, les mains posées sur les genoux joints, puis les bras levés au-dessus de la tête de manière comparative.

* La palpation du sein : se fait sur la malade assise les bras baissés, puis les bras levés au-dessus de la tête et en position couchée en plaçant un petit coussin sous l'épaule du côté du sein que l'on veut examiner; ainsi le sein s'étale sur la paroi thoracique, ce qui facilite l'examen.

La palpation doit être douce, elle se pratique avec la pulpe des doigts dans un mouvement rotatoire de va-et-vient, elle doit être systématique explorant chaque quadrant.

La palpation des creux axillaires et des creux sus-claviculaires doit être systématique à la recherche d'adénopathies.

3- Résultats :

* A l’étât normal chez la femme après la puberté, les seins vont subir des modifications au cours de la vie génitale.

+ Au cours du cycle menstruel : après l'ovulation dans la deuxième partie du cycle, on note une augmentation de volume des seins qui atteint son maximum dans la période prémenstruelle, les seins sont alors engorgés, lobulés et douloureux.

Dans la première partie du cycle le sein est plus souple et plus homogène.

+ Au cours de la grossesse : les seins augmentent de volume, l'aréole s'agrandit et elle est hyperpigmentée, cette hypertrophie intéresse le tissu mammaire présent dans le creux axillaire, ainsi les aisselles paraissent plus remplies.

A la palpation, les seins sont fermes et nettement lobulés.

+ Après la ménopause : les seins ont une consistance fibreuse et nodulaire.

* A l'état pathologique : les seins peuvent être le siège de différents remaniements pathologiques : l'abcès du sein, les tumeurs et la gynécomastie.

+ L'abcès du sein : survient essentiellement en période d'allaitement, il va évoluer en 2 phases :

- Au début : la malade présente une douleur très vive, qui l'oblige à suspendre l'allaitement, et une hyperthermie.

La palpation douce retrouve, à la partie inféro-externe le plus souvent du sein atteint, une tuméfaction dure, très douloureuse.

Par le mamelon s'écoule, lors de l'expression douce du sein, du lait mélangé à du pus.

- En l'absence de traitement, quelques jours plus tard apparaît, une rougeur cutanée, à la palpation la tuméfaction devient fluctuante et on retrouve une adénopathie axillaire.

+ La tumeur bénigne : à l'inspection une tumeur bénigne n'entraîne pas de modification de la morphologie du sein; à la palpation elle réalise une tuméfaction bien limitée, mobile par rapport à la peau et par rapport au plan musculaire.

Il n’existe jamais d’adénopathie axillaire.

Dans le cancer du sein, l’inspection peut mettre en évidence :

- Une rétraction cutanée ou fossette qui est un signe important de malignité, elle se manifeste sous forme d'une dépression de la peau au niveau du sein qui peut être accompagnée d'une déviation du mamelon dirigée vers la lésion, elle est due à la traction anormale exercée par la tumeur sur les ligaments suspenseurs du sein, elle se recherche soit en demandant à la malade de lever les bras au-dessus de la tête, soit de presser fortement les paumes des mains l'une contre l'autre (ce qui entraîne une contraction des pectoraux et exagère ainsi le phénomène de rétraction).

- Une rétraction du mamelon : suivant le siège de la tumeur, la rétraction cutanée peut être remplacée par une rétraction du mamelon.

- Le signe de « la peau d'orange » est en rapport avec un lymphoedème (oedème causé par l'obstruction des canaux lymphatiques); à l'inspection il se traduit par des pores et des follicules pileux plus prononcés et à la palpation la peau paraît épaissie capitonnée.

La palpation va retrouver une tuméfaction de consistance variable qui se mobilise en masse avec le sein; parfois cette tuméfaction est adhérente au muscle sous-jacent que l'on met en tension par la manoeuvre de l'adduction contrariée de Tillaux : le médecin s'oppose à l'adduction du bras de la malade (ce qui met en tension le muscle grand pectoral); on pince alors la glande à pleine main et on essaie de la mobiliser en cas de cancer, la mobilité est diminuée ou abolie; enfin la palpation du creux axillaire peut mettre en évidence une adénopathie.

A noter que tous ces signes sont ceux d'un cancer du sein à un stade avancé ; au début un cancer du sein peut avoir tous les caractères d'une tumeur bénigne et seules les investigations paracliniques : la mammographie, la ponction mais surtout l'examen anatomo-pathologique après exérèse permettront de trancher.

+ La gynécomastie : est définie comme une hypertrophie mammaire pathologique apparaissant soit chez l’homme soit chez la petite fille avant la puberté.

Elle peut être due à un traitement hormonal par les oestrogènes ou accompagner un cancer ou une cirrhose.

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