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Radiologie
Tomographie par émission de positons en pneumologie (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

B- BILAN D’EXTENSION D’UN CANCER BRONCHOPULMONAIRE AVÉRÉ :

1- Rappels :

Dans le cas d’un CBP démontré, le bilan d’extension, tant ganglionnaire que métastatique, est déterminant pour juger de l’opérabilité, en récusant les patients pour lesquels la chirurgie n’amène pas de bénéfice particulier.

Parce que le médiastin est le site le plus commun des métastases de CBP, le bilan d’extension exige une évaluation précise des ganglions médiastinaux.

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La démonstration d’adénopathies hilaires homolatérales ne contreindique pas la chirurgie, si ces ganglions peuvent être réséqués avec la tumeur primitive.

Au contraire, la mise en évidence de métastases ganglionnaires médiastinales extensives, de métastases ganglionnaires médiastinales hétérolatérales et de métastases à distance : pleurales, ganglionnaires, osseuses, etc, doit suggérer l’abstention chirurgicale, compte tenu de la morbidité opératoire et du pronostic vital défavorable.

Le risque de mortalité chirurgicale étant élevé chez ces patients, l’alternative thérapeutique proposée est la chimioradiothérapie.

Pour le CBNPC, le bilan d’extension est déterminant pour le pronostic du patient.

La survie à 5 ans est de 8 % avec un envahissement ganglionnaire médiastinal, et de 50 % environ en l’absence de prolifération médiastinale.

En ce qui concerne le bilan d’extension ganglionnaire locorégional, les techniques habituellement utilisées n’identifient pas certaines localisations ganglionnaires, en raison d’un manque de sensibilité d’une part et de leur manque de spécificité d’autre part.

En effet, une augmentation de la taille ganglionnaire n’est pas synonyme d’envahissement par des cellules malignes.

La TDM est à la fois peu sensible et peu spécifique pour l’étude de la malignité éventuelle des adénopathies médiastinales.

Le bilan d’extension médiastinal du CBNPC utilisant la TDM et l’IRM présente une sensibilité de 52 % et 48 % respectivement, ainsi qu’une spécificité de 69 % et 64 % respectivement.

La faible exactitude diagnostique de l’imagerie anatomique n’est pas surprenante, car le critère majeur employé pour le diagnostic de la maladie médiastinale est la taille des adénopathies.

Le bilan d’extension ganglionnaire médiastinal est réalisé de façon très fiable par les techniques invasives, telles que la médiastinoscopie chirurgicale.

En ce qui concerne l’extension métastatique à distance, la recherche de métastases est effectuée par un certain nombre d’examens spécifiques d’organe, tels que la TDM ou l’IRM cérébrale, l’échographie voire la TDM abdominale, la scintigraphie osseuse, la biopsie ostéomédullaire.

De nouvelles stratégies diagnostiques, plus précoces et thérapeutiques sont nécessaires pour améliorer le taux de survie des patients atteints de CBP, mais aussi pour avoir un meilleur bilan d’extension précoce, et une meilleure reconnaissance du type histologique des tumeurs.

* Rappel histologique :

Au terme du bilan, chaque cas peut être classé en stade TNM/pTNM des tumeurs malignes de la classification de l’Union internationale contre le cancer ou International Union Against Cancer (UICC) révisée en 1998.

La logique qui préside à la classification actuelle est double : d’une part, scinder les tumeurs qui sont a priori résécables chirurgicalement de celles qui ne le sont pas, d’autre part, individualiser des groupes homogènes de malades selon leur pronostic.

Cette classification est fondamentale, car le traitement des CBNPC dépend essentiellement du stade auquel le patient est pris en charge.

La classification du CBP par la World Health Organization (WHO) est largement acceptée.

Il faut essentiellement opposer le CBPC (ou small-cell lung cancer) et le CBNPC (ou non-small-cell lung cancer), regroupant les autres cancers bronchiques : carcinomes épidermoïdes, glandulaires, à grandes cellules, autres.

Ces deux catégories de CBP diffèrent fondamentalement, et sont donc abordées comme des processus tumoraux malins distincts l’un de l’autre.

Le CBPC, caractérisé par un développement particulièrement rapide, est très lymphophile et a presque toujours une extension systémique d’emblée lors de son diagnostic.

La chirurgie, rarement pratiquée, ne permet qu’exceptionnellement d’obtenir une guérison.

La chimiothérapie, associée ou non à la radiothérapie, est presque toujours employée. Le CBPC représente 15 % des CBP.

Les CBNPC ne sont en règle curables que par la chirurgie, les autres thérapeutiques n’étant le plus souvent que palliatives ; toutefois, les progrès de la chimiothérapie et la mise au point de combinaisons de radiothérapie, chimiothérapie et chirurgie, permettent, dans un nombre croissant de cas, d’envisager dans un esprit curatif le traitement de ces malades et d’obtenir, lorsque la guérison ne peut être espérée, un effet palliatif significatif, tant sur la durée que sur la qualité de vie des patients.

La classification histologique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (1981) des CBP primitifs distingue dans le cadre des CBNPC :

– le carcinome épidermoïde ou squamous cell carcinoma (SCC). Il en existe des formes plus ou moins différenciées.

Il touche surtout les grosses bronches et représente 60 % des cas ; il se développe aussi dans les zones cicatricielles ;

– l’adénocarcinome ou carcinome glandulaire (adenocarcinoma).

Il en existe également des formes plus ou moins différenciées.

La plupart sont de topographie périphérique à l’origine, le plus souvent peu facilement accessibles à l’endoscopie bronchique.

Les données épidémiologiques récentes montrent une augmentation très significative de leur fréquence, 20 % des cas environ.

Le CBA ou bronchiolo alveolar carcinoma (BAC) fait partie du cadre des adénocarcinomes ; il s’agit d’une forme bien différenciée, évoluant de proche en proche par voie bronchique.

Il se présente sous forme soit de nodule périphérique solitaire, soit d’une maladie multifocale, soit d’une pneumonie rapidement progressive ;

– le carcinome à grandes cellules ou large cell carcinoma, exindifférencié, est le type le moins fréquent de CBNPC (5 % des cas) ;

– les autres types de CBP représentent moins de 5 % des cas : carcinomes combinés, tumeurs carcinoïdes, carcinomes des glandes bronchiques : cylindromes et carcinomes mucoépidermoïdes.

C’est donc sur les données endoscopiques et histologiques, ainsi que sur le bilan d’extension, que repose la décision thérapeutique, d’où l’importance du bilan initial.

Il faut souligner que si le diagnostic des formes typiques de ces tumeurs est en règle aisé, le diagnostic d’adénocarcinome primitif est difficile à porter, car l’aspect histologique de ces tumeurs est souvent superposable avec celui des adénocarcinomes métastatiques d’origine variée.

Par ailleurs, les tumeurs peu différenciées peuvent poser le problème du diagnostic différentiel entre un carcinome épidermoïde ou glandulaire et un hématosarcome, et surtout un CBPC.

Les techniques d’immunohistochimie facilitent aujourd’hui la différenciation entre ces tumeurs, en montrant la fixation d’anticorps spécifiques ; il existe néanmoins des situations où cela reste difficile.

* Classification pronostique TNM :

La classification du cancer du poumon par l’extension anatomique de la tumeur primitive (T), des ganglions lymphatiques régionaux (N) et des métastases à distance (M), est reconnue et utilisée dans le monde entier dans la prise en charge du CBP ; elle constitue une analyse sténographique de l’étendue de toute tumeur maligne.

La classification TNM inclut les données fournies par l’évaluation clinique, chirurgicale et histologique.

Elle sous-classe en général la maladie, par comparaison avec la classification définitive, obtenue après chirurgie et histologie (pTNM).

La nomenclature topographique de l’international classification of diseases for oncology (ICD-O) employée dans la classification pronostique, concernant les tumeurs du poumon (ICD-O-C34), s’applique uniquement aux carcinomes.

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions intrathoraciques, scaléniques et sus-claviculaires.

Les catégories pT, pN et pM correspondent aux catégories T, N, M.

Le curage ganglionnaire hilaire ou médiastinal doit porter sur six ganglions ou plus, pour la catégorie pN.

Le taux de survie est fortement corrélé à la stadification de la maladie.

Par exemple, le taux de survie à 5 ans chez les patients de stade I est de 60 à 80 % ; dans le stade II de 25 à 50 % ; dans le stade IIIA de 10 à 40 % ; dans le stade IIIB inférieur à 5 % et dans le stade IV inférieur à 5 %.

Des études autopsiques ont mis en évidence qu’il existe des métastases de CBP dans chaque appareil.

Les sites les plus fréquents de maladie métastatique de CBNPC sont l’os, le foie, les glandes surrénales et le cerveau.

* Rôle de l’imagerie médicale :

La RP a une grande valeur d’orientation. Une RP normale indique a priori que le CBP est peu probable.

La présence d’un nodule pulmonaire et d’anomalie(s) médiastinale(s) et hilaire(s) suggérant des adénopathies, est assez évocatrice de malignité.

La TDM thoracique, complément naturel de la RP de face et de profil, permet de déterminer des critères fondamentaux en imagerie : la taille de la tumeur et ses rapports.

La TDM est capable de détecter des lésions de plus petite taille, non soupçonnées par la seule RP ; par ailleurs, la TDM est capable de caractériser certaines lésions comme bénignes ou malignes.

L’injection de produit de contraste permet de préciser la densité et le caractère vasculaire éventuel de la tumeur, ainsi que la cinétique de prise de contraste.

L’extension locale de la tumeur intrathoracique et ses connexions éventuelles avec la paroi thoracique, les vertèbres ou les organes médiastinaux peuvent aussi être renseignées par la TDM, et s’avérer déterminantes pour l’appréciation du stade T de la classification TNM.

Dans le cadre du bilan d’extension, la TDM, l’échographie ou l’IRM abdominales détectent les métastases hépatiques ainsi que les métastases surrénaliennes ; la TDM ou l’IRM cérébrales complètent le bilan d’extension, ainsi que d’autres examens plus précis, en fonction des signes d’appel cliniques.

Chaque ganglion lymphatique mesurant plus de 1 cm dans son plus petit diamètre est considéré comme pathologique par l’imagerie médicale.

Ces anomalies nécessitent d’être confirmées microscopiquement avant de les prendre en compte dans le protocole de prise en charge des patients, car même de grosses adénomégalies médiastinales controlatérales peuvent être uniquement hyperplasiques.

L’imagerie morphologique apporte donc dans l’ensemble un complément d’informations, mais pas des arguments formels pour un classement cTNM.

D’autres techniques d’imagerie peuvent être proposées pour compléter, telle que l’échographie transoesophagienne pour l’exploration du médiastin, permettant d’étudier le médiastin postérieur, en particulier à gauche.

Compte tenu de l’importance stratégique et pronostique de l’existence ou non d’un envahissement ganglionnaire médiastinal, une meilleure analyse est indispensable et repose jusqu’à présent sur les données histologiques, nécessitant un abord invasif.

* Prélèvements histologiques :

Suspecté par la clinique, orienté par l’examen radiologique, le diagnostic de CBP est le plus souvent affirmé par la fibroscopie bronchique à visée biopsique.

Des biopsies étagées des éperons et de la carène permettent grâce à cette technique de réaliser un bilan d’extension endobronchique.

Les limites de la technique sont représentées par la topographie périphérique des tumeurs primitives, non accessibles endoscopiquement.

Des lésions périphériques de plus de 2 cm de diamètre peuvent être atteintes par des brossages, des cathéters ou des pinces à biopsie, et un fragment tissulaire est ainsi obtenu.

Il faut ajouter le lavage bronchoalvéolaire des territoires où siège une opacité tumorale.

La fibroscopie bronchique est également utile dans le bilan d’extension du CBP, permettant de réaliser des biopsies transbronchiques : aiguille à ponction de Wang.

Lorsque la fibroscopie bronchique ne permet pas le diagnostic, des prélèvements doivent être obtenus par une autre voie : biopsie ganglionnaire sous-carénaire, biopsie ganglionnaire sus-claviculaire, médiastinoscopie par voie haute sus-sternale, médiastinotomie antérieure gauche, ponction pulmonaire transthoracique après repérage en TDM.

La médiastinoscopie par voie haute sus-sternale est la méthode la plus précise pour le bilan d’extension des ganglions lymphatiques médiastinaux antérosupérieurs et moyens, jusqu’au péricarde et la région sous-carinaire ; c’est une méthode invasive, chirurgicale, réalisée sous anesthésie générale et intubation trachéale.

Sa mortalité est proche de zéro, mais la morbidité de ce geste est certaine.

Elle ne permet pas d’explorer les lésions médiastinales postérieures, ni les lésions médiastinales inférieures.

Les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs sont explorés soit par médiastinoscopie élargie, soit par médiastinostomie antérieure, soit par thoracoscopie vidéoassistée.

La thoracoscopie vidéoassistée est également utilisée pour explorer la corticalité pulmonaire et la paroi thoracique, ainsi que pour évaluer la maladie pleurale et explorer les tumeurs du médiastin, voire pour réséquer des nodules pulmonaires périphériques ; cette technique est réalisée en milieu chirurgical.

Comme pour la médiastinoscopie, il s’agit d’une méthode invasive avec une morbidité certaine.

La thoracotomie est employée pour le diagnostic et le bilan d’extension de la maladie chez moins de 5 % des patients, en raison de son caractère invasif.

Dans ce cas, l’envahissement non suspecté d’autres structures anatomiques est fréquemment retrouvé, et modifie ainsi le bilan d’extension de la maladie.

2- Bilan d’extension médiastinal :

Dans cette indication, la TEP-FDG, rappelons-le non invasive et anodine, remplace favorablement la médiastinoscopie ou la chirurgie thoracique vidéoassistée à titre diagnostique.

De nombreuses études montrent que les ganglions médiastinaux de nature maligne sont détectés avec précision par la TEP-FDG, avec une exactitude diagnostique supérieure à la TDM.

Contrairement aux données issues du diagnostic de malignité, les études de la littérature sont constituées de séries homogènes de CBP avérés, candidats au traitement chirurgical, donc avec une extension ganglionnaire inférieure ou égale à N2.

La limite majeure des études comparant les performances de la TEP et de la TDM du thorax réside dans le contrôle histologique de l’extension ganglionnaire médiastinale.

Dans les premières études, le contrôle était partiel, voire orienté par les constatations de l’imagerie, introduisant un biais de vérification.

Dans les études plus récentes, le curage médiastinal est indiqué comme complet, avec le plus souvent une référence à une cartographie ganglionnaire médiastinale, comme celle de l’American Thoracic Society ou celle de Naruke ; le nombre de relais ganglionnaires prélevés est variable selon les études.

Une difficulté particulière pour la comparaison des études est représentée par la comptabilisation différente des structures explorées : par ganglion, par groupe ganglionnaire, par médiastin ou même demimédiastin.

Le contrôle ganglionnaire est effectué chirurgicalement ou par médiastinoscopie, habituellement réalisée par voie cervicale, mais pouvant être complétée par un geste antérieur gauche pour exploration des chaînes sous-aortiques et médiastinales antérieures gauches.

Cependant, ce dernier geste peut ne pas être réalisé en cas de tumeur droite sans point d’appel ganglionnaire médiastinal gauche. Une telle restriction est de nouveau à l’origine d’un biais de vérification, mais celui-ci est de moindre sévérité, dans la mesure où des relais ganglionnaires sont considérés négatifs sans contrôle mais avec un très faible risque d’extension.

Un aspect particulier du diagnostic de l’extension ganglionnaire médiastinale est celui de la localisation au sein des chaînes des foyers observés. Dans ce cadre, la possibilité d’une exploitation coordonnée des informations d’imagerie, quel que soit le mode de visualisation des images, apparaît comme très importante, en particulier pour la distinction entre un stade N1 et un stade N2.

L’apport pratique de la réalisation d’images de fusion TDM et FDG après recalage par maximisation de l’information mutuelle a été étudié.

Il apparaît, pour 56 patients, qu’en TDM on obtient 28 stades N corrects sur 56, la TEP seule arrive à 37, et l’association TEP/TDM aboutit à 40 stades N corrects.

Dans une autre étude, réalisée chez 84 patients N1 en TDM, une sensibilité de 100 % pour les adénopathies médiastinales et seulement 71 % pour les adénopathies hilaires est rapportée, plusieurs de ces adénopathies hilaires ne peuvent être individualisées de la lésion primitive ; cependant, ce défaut de sensibilité ne compromet pas la décision opératoire pour les patients N1.

La sensibilité moyenne de la TEP-FDG pour la maladie ganglionnaire médiastinale est proche de celle rapportée par la médiastinoscopie.

Par ailleurs, toutes les études concluent qu’il y a un avantage statistiquement significatif de la TEP-FDG sur la TDM en termes d’exactitude diagnostique, dans le bilan d’extension médiastinal.

On note que les performances de la TEP-FDG sont supérieures à celles de la TDM, méthode de référence actuellement, tant en sensibilité, respectivement 71 à 93 % et 20 à 79 %, qu’en spécificité, respectivement 85 à 100 % et 63 à 98 %.

Les performances de la technique se maintiennent pour les ganglions de moins de 1 cm, ce qui représente un apport important, dans la mesure où ces ganglions sont reconnus à tort comme bénins en TDM.

Ces travaux rappellent les limites indépassables du FDG que sont, d’une part, l’impossibilité de détecter des micrométastases au sein de ganglions normaux : minimal N2 de découverte chirurgicale et d’autre part, la présence d’une fixation significative du FDG au sein des ganglions où siège une inflammation granulomateuse, avec au premier plan la sarcoïdose et l’anthracose.

La valeur prédictive négative est importante : 87 à 97 %.

De ce fait, l’absence d’hyperfixation médiastinale du FDG, quelle que soit la taille des ganglions en TDM, permet d’éviter une médiastinoscopie préopératoire et de proposer d’emblée une chirurgie curatrice.

La conséquence de cette attitude, proposée par de nombreux auteurs, est la réduction importante du nombre de médiastinoscopies préopératoires, et donc du coût de prise en charge.

En revanche, le risque de FP inflammatoire impose une vérification histologique préopératoire, afin de ne pas méconnaître une telle origine et de ne pas soustraire par erreur le patient à un traitement curatif.

Ces études monocentriques incluent des populations relativement faibles de patients, mais les différences entre l’exactitude diagnostique de la TEP et de la TDM sont toujours statistiquement significatives ; la plupart ont été réalisées en aveugle.

Il s’agit d’études prospectives, avec comparaison à la TDM et contrôle histologique.

Selon les études, on constate de minimes variations dans les critères de taille des ganglions retenus comme pathologiques par la TDM.

Il existe également quelques variations, selon les études, dans la rigueur de la sélection de l’échantillon de ganglions chez les patients, la description du nombre de sites ganglionnaires répertoriés n’étant pas toujours identique.

Une méthode d’échantillonnage plus fiable des ganglions est présentée ; les auteurs réalisent un examen TEP-FDG, ainsi qu’une TDM avec injection, chez 47 patients suspects ou au diagnostic récent de CBNPC.

Les deux examens sont interprétés séparément, et la topographie des aires ganglionnaires est définie selon la classification de l’American Thoracic Society ; l’échantillonnage ainsi réalisé comporte 599 ganglions dans 191 aires ganglionnaires : trachéobronchiques et médiastinales homo- et controlatérales, puis il est pratiqué une thoracotomie ou une médiastinoscopie, afin de corréler les conclusions de l’imagerie.

D’autres auteurs ont proposé des résultats de performances de la TEP par groupes ganglionnaires.

3- Bilan d’extension à distance :

* Performances diagnostiques :

Plusieurs études s’intéressent aux données fournies par la TEP-FDG dans l’évaluation de la maladie métastatique à distance.

Dans une étude prospective sur 109 patients, comparant l’exactitude de la TEP corps entier à celle de l’imagerie conventionnelle, la sensibilité de la TEP-FDG pour la détection des métastases à distance est de 100 %, avec une spécificité de 94 % et une exactitude diagnostique de 96 %.

Dans ces études, 10 % au moins des patients présentent des métastases à distance qui ne sont pas décelées par la TDM ou par d’autres examens d’imagerie, tels que la scintigraphie osseuse ; autrement dit, l’importance de l’extension métastatique à distance est réévaluée chez 10 % au moins des patients ayant bénéficié initialement d’une TDM.

L’addition des données de la TEP-FDG et du bilan d’imagerie conventionnelle a un effet sur l’opérabilité des patients.

Une maladie métastatique non suspectée identifiée en TEP aboutit à une augmentation du stade TNM dans 14 % à 20 % des cas.

Par ailleurs, de nombreux FP en TDM, tels que les nodules surrénaliens bénins ou les hyperplasies surrénaliennes, sont interprétés de façon exacte, comme négatifs en TEP.

L’évaluation de la précision de la technique pour la détermination de l’extension à distance est sujette à caution, dans la mesure où il n’existe aucune méthode de référence pour objectiver le statut métastatique réel.

Les chiffres de performances qui ont pu être proposés reposent sur la confrontation des différentes méthodes d’imagerie utilisables, mais sont à prendre avec toutes les réserves possibles, compte tenu de l’impossibilité qu’il y a à connaître l’extension réelle et donc à déterminer le nombre exact de FN.

Dans une étude chez 99 patients, la TEP-FDG identifie précocement sur le corps entier des métastases non suspectées auparavant, chez 11 patients.

L’influence de la TEP-FDG sur la connaissance de l’extension est corrélée au stade retenu avant sa réalisation.

En effet, plus celui-ci est élevé avant sa réalisation, plus la probabilité de mise en évidence d’une localisation distante augmente.

Ainsi, par exemple pour 167 patients, trois localisations distantes sont découvertes par la TEP pour 39 stades I (7,7 %), cinq pour 28 stades II (18 %), et 24 pour 100 stades III (24 %).

Certains sites métastatiques du CBP ont été plus spécifiquement étudiés dans la littérature, compte tenu de leur fréquence.

* Métastases surrénaliennes :

Bien que certaines études aient noté qu’un peu plus de 60 % des patients présentant un CBNPC développeront aussi des métastases surrénaliennes durant l’évolution de la maladie, une masse surrénalienne au moment de la présentation initiale de la maladie est le plus vraisemblablement bénigne.

L’extension à la glande surrénale est fréquemment à l’origine de difficultés diagnostiques en imagerie médicale.

L’introduction de la TEP-FDG permet de résoudre nombre de ces problèmes, en éliminant la malignité de certaines masses surrénaliennes découvertes fortuitement au cours du bilan d’extension TDM, et en mettant en évidence celle de petites lésions non suspectes en TDM.

Il est démontré que l’imagerie TEPFDG est capable de distinguer l’hyperplasie surrénalienne bénigne de la maladie métastatique surrénalienne.

Dans une étude prospective chez 20 patients, la TEP met en évidence une différence significative dans le métabolisme tissulaire entre une hyperplasie surrénalienne bénigne d’une part, et une glande surrénale métastatique d’autre part.

Une autre étude conclut de façon similaire chez 15 patients présentant des surrénales hyperplasiques en TDM ; il n’existe pas de différence significative entre la taille des glandes surrénales du groupe bénin et la taille du groupe malin.

Une étude prospective sur 33 glandes surrénales hyperplasiques chez 27 patients présentant un CBNPC montre que 23 sont métastatiques ; la TEP a une sensibilité de 100 % et une spécificité de 80 % dans cette étude, réalisée sur des lésions surrénaliennes de diamètre compris entre 1 et 9 cm en TDM, toutes les surrénales tumorales ont été identifiées correctement en TEP.

* Extension pleurale :

Il est possible de proposer le FDG comme argument d’orientation vers la ponction pour cytologie et la thoracoscopie pour biopsie dirigée, dans les épanchements pleuraux associés aux CBP.

* Métastases cérébrales :

La prévalence en imagerie conventionnelle cérébrale des métastases de CBNPC (TDM, IRM) est de 4,2 % ; la sensibilité de la TEPFDG est de 82 %, mais la spécificité n’est que de 38 %, en raison de l’incidence des infarctus cérébraux et des pathologies vasculaires et dégénératives chez ces patients assez âgés, très largement inférieure à celle de l’IRM.

A contrario, pour une série de 50 patients, sont rapportés deux cas de correction d’erreurs par la TEP pour des lésions cérébrales ; dans le même travail, une lésion faussement étiquetée secondaire est retrouvée bénigne en FDG.

3- Conséquences pratiques sur la connaissance de l’extension de la maladie (stades N et M) et sur la stratégie thérapeutique :

Il apparaît pertinent de présenter le nombre de changements de stades N et M par rapport au bilan d’extension standard.

La classification M est modifiée dans 11 % des cas et la classification N dans 35 % des cas.

La TEP-FDG aboutit à la modification correcte de la classification (N et/ou M) de la maladie chez 34 % des patients.

Il est à noter que la vérification des constatations TEP-FDG est habituellement histologique pour les adénopathies médiastinales et plus souvent par l’évolution pour les lésions métastatiques à distance.

La fréquence des changements de stade N est plus diversement appréciée que celle des changements de stade M, malgré des critères comparables de positivité des examens comparés.

L’effet des résultats de la TEP-FDG sur la prise en charge thérapeutique est directement rapporté dans plusieurs études.

La stratégie thérapeutique est modifiée chez 40 à 50 % des patients par la TEP-FDG selon les études.

4- Conséquences sur les coûts de prise en charge :

L’examen TEP-FDG est un examen cher.

L’importance de son influence dans la prise en charge thérapeutique impose de le prendre en compte dans le coût de la prise en charge globale du malade, du diagnostic initial à la fin de la prise en charge thérapeutique et non en tant qu’examen d’imagerie unitaire.

Gambhir a montré qu’une stratégie basée sur la combinaison entre la TDM et la TEP est rentable dans le bilan d’extension des CBNPC aux États-Unis, grâce au nombre de chirurgies inutiles évitées ; cette stratégie montre une économie relativement modeste de 1 154 dollars par patient.

D’autres études coût/efficacité confirment ce travail, certaines chiffrant les économies réalisées grâce à l’arrêt précoce des chimiothérapies inefficaces.

C - APPORT PRONOSTIQUE :

À la suite de l’utilisation de la TEP pour le diagnostic et le bilan d’extension des CBP, les informations qu’elle fournit ont été envisagées sous l’angle du pronostic de la maladie, dont on sait l’importance sur l’orientation thérapeutique.

Cet apport pronostique a été diversement apprécié, et les résultats sont discordants lorsque seule la valeur absolue de la fixation est prise en considération.

L’amélioration de la connaissance de l’extension de la maladie permise par la TEP-FDG par rapport à la TDM présente en soi une valeur pronostique importante.

C’est ce que rapportent des études qui établissent une corrélation entre l’extension décrite en TEP et la survie des patients, rappelant la faible corrélation existant entre cette même survie et le stade fourni par l’approche TDM.

D’un autre point de vue, la mesure de l’intensité de fixation des lésions, traduction de leur activité proliférative, présente également une valeur pronostique importante.

Trois études, avec des séries de 155, 125 et 77 patients, montrent que l’intensité de la fixation du FDG sur la tumeur pulmonaire est un paramètre pronostique indépendant des paramètres habituels, notamment la taille de la tumeur, l’histologie et l’état du patient.

Pour Ahuja, les patients avec des valeurs de SUV supérieures à 10 ont statistiquement une médiane de survie significativement plus courte de 11,4 mois que les autres.

À l’inverse, sur une plus petite série de 38 patients, il n’est mis en évidence aucune corrélation de la fixation du FDG avec le pronostic, hormis dans le cas de l’exclusion de tous les patients présentant une extension ganglionnaire médiastinale.

Un même type d’approche dans les adénocarcinomes pulmonaires relie le niveau de fixation du FDG et la survie, grâce à une corrélation avec l’agressivité tumorale, ou plus précisément le degré de la différenciation cellulaire, conditionnant l’évolutivité de la maladie : 37 % des patients sont en survie à 40 mois si le SUV est supérieur à 4, et 88 % si celui-ci est inférieur à 4.

D - INFLUENCE DE LA TEP-FDG SUR LES CHAMPS DE RADIOTHÉRAPIE :

L’amélioration de la connaissance de l’extension de la maladie permise par la TEP-FDG par rapport à la TDM permet d’optimiser la balistique de la radiothérapie.

La projection des images FDG sur des clichés radiologiques de dosimétrie a été évaluée, pour déterminer si la perception de la tumeur par la TEP permettait d’optimiser la définition des champs d’irradiation, compte tenu de la meilleure spécificité de la méthode.

Une étude chez 15 patients enregistre quatre modifications significatives des champs d’irradiation, sous la forme d’une réduction, par exclusion de l’extension ganglionnaire suspectée par les techniques d’imagerie médicale ; en revanche, on ne note pas de modification du champ sur la tumeur, par mauvaise séparation entre cette dernière et une éventuelle pneumopathie environnante.

La délimitation de la tumeur par rapport à une atélectasie d’aval, permise par la TEPFDG, permet également d’optimiser la balistique de la radiothérapie.

Nestle signale la possibilité de distinguer l’atélectasie en aval d’une lésion de la tumeur elle-même, avec pour conséquence une réduction des champs de radiothérapie en moyenne de 20 %, pour neuf patients sur 17 ; cette modification est moins fréquente lorsqu’il n’existe pas d’atélectasie, avec une modification enregistrée pour seulement trois patients sur 17 dans ce cas.

Les informations obtenues par la TEP-FDG sont plutôt à l’origine d’une augmentation de taille des champs de radiothérapie, par la mise en évidence d’une extension médiastinale plus importante, pour 12 patients sur 35, soit 34 %.

Une analyse rétrospective de 73 patients présentant une extension ganglionnaire médiastinale en TEP ou en TDM confirme l’impact de l’information métabolique fournie par la TEP dans la stratégie radiothérapeutique.

Une modification du volume cible est rapportée pour 45 patients (61 %), avec une augmentation pour 16 patients et une réduction pour 29.

La corrélation aux données histologiques indique huit cas de modifications insuffisantes ou erronées.

Celles-ci sont dues trois fois à des FN de la TEP et de la TDM, en raison d’une atteinte microscopique au sein de ganglions de diamètre normal.

Dans cinq cas, l’atteinte ganglionnaire n’a pas été reconnue en TEP en raison de la proximité de la tumeur primitive, ce qui ramène au problème de la corrélation des images métaboliques et anatomiques dans le cadre de l’imagerie multimodalité.

Malgré leurs limitations, la simplicité de mise en oeuvre des méthodes de recalage rigide (principe contradictoire avec les déformations possibles du thorax au cours de deux acquisitions différentes) les font préférer en première approximation, dans de nombreux travaux.

E - ÉVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE :

La fixation du FDG par les tumeurs est conditionnée par leur activité métabolique.

Ceci explique la précocité de la réduction de cette fixation sous l’effet d’un traitement antinéoplasique efficace, qui passe par l’altération du métabolisme des cellules néoplasiques, puis aboutit à la mort des cellules néoplasiques.

La réduction du volume tumoral perçue par la TDM n’est alors que la conséquence nécessairement plus tardive de cette altération métabolique induite par le traitement.

La mise en évidence de la modification du métabolisme des cellules néoplasiques est possible seulement par la TEP ; elle permet de rendre compte ainsi très précisément de l’efficacité des traitements antinéoplasiques.

Les données acquises dans le CBP sont très limitées, avec des séries très courtes, en raison de la difficulté pratique à mettre en place un suivi fiable des dossiers.

En cas de CBP en cours de traitement, entre deux cures de chimiothérapie par exemple, ou déjà traité, le 18FFDG joue un rôle appréciable dans l’évaluation précoce de la réponse à la thérapeutique, en particulier en permettant le diagnostic différentiel d’évolutivité entre une masse tumorale résiduelle et une récidive tumorale, ainsi qu’en permettant d’évaluer l’efficacité et/ou les résistances à la chimiothérapie précocement.

L’identification précoce de l’inefficacité de la chimiothérapie est fondamentale en cancérologie, à double titre : limiter les effets secondaires des traitements inefficaces d’une part, éviter des coûts inutiles d’autre part.

Il convient de ne pas pratiquer l’examen TEPFDG dans un délai trop bref après la fin d’une cure de chimiothérapie ou après une radiothérapie externe, 4 semaines et 8 semaines respectivement ; en effet, ces deux thérapeutiques modifient de façon très importante la fixation tumorale du FDG dans le parenchyme pulmonaire et dans la plèvre, la fixation étant diminuée avec la chimiothérapie, en raison de phénomènes de sidération cellulaire transitoire, qui surviennent même en cas d’inefficacité de la chimiothérapie.

Ce problème de délai est particulièrement crucial après radiothérapie, car il peut persister une inflammation postradique très prolongée, ce qui entraîne une augmentation de la fixation de façon prolongée.

Dans cette indication de la TEP-FDG, un certain nombre de conditions doivent être réunies, afin d’éviter des FP de la technique, toujours possibles en cas de lésions tissulaires chirurgicales récentes ou en cours de cicatrisation, 3 mois en pratique, mais pouvant persister quelquefois plus de 6 mois après le geste chirurgical.

Plusieurs études soulignent l’intérêt du suivi de la fixation du 18F-FDG pour apprécier la réponse tumorale, sans attendre les modifications radiologiques du volume tumoral.

La normalisation postthérapeutique de la fixation du FDG au niveau des tumeurs malignes, en particulier pulmonaires, paraît être un bon facteur pronostique. Après une chimiothérapie d’induction en vue de la réduction du stade N afin de rendre les patients opérables, pour neuf patients opérés, la réduction du stade a été correctement prédite six fois sur neuf par la TDM et neuf fois sur neuf par la TEP.

Du point de vue pronostique, pour la même série de patients, la différence de répartition entre patients décédés et survivants sans signe d’évolutivité, n’est pas significative quand la modification de l’extension ganglionnaire est appréciée par la TDM mais est significative avec la TEP, elle n’est pas significative quand la réponse tumorale est estimée aux environs de 50 % en TDM, mais est significative lorsque la fixation du FDG baisse de plus de 50 %.

De même, la disparition de la fixation de la tumeur après la première ligne de traitement constitue un argument pronostique important.

Certains auteurs ont utilisé les résultats de la TEP après traitement pour justifier une thérapeutique de seconde ligne chez des patients asymptomatiques, pour lesquels la TEP mettait en évidence une hyperfixation résiduelle du FDG après une première ligne thérapeutique.

Ainsi, cinq patients asymptomatiques présentant une hyperfixation du FDG résiduelle en fin de traitement de première ligne ont été traités : tous les cinq étaient en vie au bout d’une période de 3 ans.

C’est avec la chimiothérapie que l’évaluation de la réponse thérapeutique par la TEP-FDG est la plus pertinente.

Cette indication apparaît moins intéressante avec la radiothérapie, compte tenu des phénomènes d’inflammation postradique, parfois très prolongée.

Bien que ne relatant que deux cas cliniques, ce travail présente la complexité des phénomènes intervenant dans la réponse à la radiothérapie, au moyen de nombreux examens TEP, huit pour un patient et sept pour le second, en cours de traitement : un cas illustre une réponse positive et le second un échappement avec progression.

La conclusion de cette étude est d’ajouter aux images TEP pré- et post-thérapeutiques une acquisition supplémentaire aux deux tiers de l’irradiation, pour détecter cette éventuelle résistance.

Dans une étude prospective chez 20 patients, avec une imagerie TEP-FDG réalisée avant et après la radiothérapie, il est mis en évidence que le résultat négatif de la TEP après radiothérapie, même en cas de modifications radiologiques non spécifiques, est un indicateur de bonne réponse au traitement.

Les patients avec un résultat TEP négatif étaient en vie 2 ans après la fin de la radiothérapie, alors que 50 % des patients présentant une hyperfixation résiduelle du FDG, bien que d’intensité nettement diminuée, étaient décédés durant cette même période de 2 ans.

Sur une série de 12 patients ayant eu un examen TEP avant et après radiothérapie, il n’est pas mis en évidence de récidive pour quatre patients dont la fixation a totalement régressé, et quatre récidives et quatre absences de récidive pour les huit patients avec des réponses incomplètes ou nulles.

Parmi les multiples phénomènes plus ou moins complexes intervenant dans la réponse aux traitements antinéoplasiques, se pose le problème de la fixation résiduelle du FDG sur les cellules macrophagiques détergeant des cellules néoplasiques, et responsables de foyers d’hyperfixation en TEP-FDG, en raison de leur activité énergétique.

Ces foyers sont interprétés comme des FP en FDG, sous-estimant ainsi l’importance de la réponse au traitement. Un autre vecteur moléculaire, la thymidine, marquée au carbone 11, rend compte de la prolifération des cellules tumorales malignes, plus précisément de la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN).

Compte tenu du caractère non proliférant des macrophages, il n’existe pas de fixation macrophagique résiduelle de ce traceur, même en cas de détersion cellulaire tumorale prolongée.

La 11C-thymidine permet donc une imagerie plus performante que le 18F-FDG pour étudier l’effet des traitements antinéoplasiques sur le métabolisme des cellules tumorales, et semble être un traceur particulièrement approprié à la surveillance des traitements antinéoplasiques.

Une autre approche de la surveillance thérapeutique de la chimiothérapie ou de la radiothérapie est possible grâce à la 11 Ctyrosine qui permet de visualiser la synthèse protéique des cellules tumorales, et pour laquelle existe une quantification absolue, qui mesure l’intensité métabolique de la tumeur en taux de synthèse protéique, exprimée en micromoles par minute et par litre (µmolmin-1L).

F - DÉTECTION DE LA MALADIE RÉSIDUELLE ET/OU DE LA RÉCIDIVE :

Les performances dans le domaine de la détection de la maladie résiduelle sont obtenues avec les mêmes restrictions que précédemment, compte tenu du caractère incomplet des contrôles anatomopathologiques, et de l’impossibilité de définir le nombre exact de foyers évolutifs au moment de l’examen TEP pour connaître le nombre total de FN.

Les limites en termes de FP liés à une fixation résiduelle sur des cellules macrophagiques actives sont les mêmes que pour le chapitre précédent.

L’utilisation de la TEP pour la mise en évidence précoce d’une récidive de CBP a été étudiée dans la littérature.

Outre les délais à respecter pour faire un TEP après radiothérapie, détaillés dans le chapitre précédent, il convient également de respecter un délai de 3 à 6 mois après tout geste chirurgical, à cause du risque important de FP d’origine inflammatoire.

Il est donc inutile de rechercher en TEP-FDG le caractère complet d’une exérèse chirurgicale en postopératoire précoce. Une étude rapporte le cas de 43 patients, chez lesquels un examen TEP-FDG a été réalisé entre 4 et 182 mois après le diagnostic initial et le traitement d’un CBP : 35 patients avaient un cancer récidivant ou persistant, documenté par l’analyse histologique (25/35) ou par une progression clinique et radiologique (10/35).

Le SUV moyen chez les 35 patients qui avaient un cancer récidivant ou résiduel était de 7,6 (1,9 à 18), alors que le SUV moyen chez les patients qui présentaient une fibrose post-thérapeutique était de 1,6 (0,6 à 2,4).

En utilisant une valeurseuil de SUV supérieure à 2,5 comme indicateur de la malignité, la TEP-FDG avait une sensibilité de 97 % et une spécificité de 100 % pour la détection de la maladie résiduelle ou récidivante.

Cette étude illustre la grande exactitude diagnostique de la TEP dans la distinction entre le CBP récidivant et les conséquences parenchymateuses pulmonaires bénignes des traitements antinéoplasiques.

Dans une autre étude de 39 lésions chez 38 patients étudiés par TEPFDG après traitement d’un CBP, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 62 % sont trouvées, confirmant les résultats précédents.

Dans le contexte de prise en charge thérapeutique de la récidive, une information complémentaire est apportée par la TEP : elle change les modalités thérapeutiques dans 63 % des cas pour une série de 63 patients, et modifie dans 13 % des cas l’application du traitement : taille du champ de radiothérapie par exemple, pour la même série.

Cet auteur précise également la valeur pronostique de la fixation du FDG dans cette indication, en établissant une corrélation entre l’intensité de la fixation et la survie des patients.

Les performances du FDG dans cette application ont été comparées à celles de la 11C-méthionine et ont été trouvées équivalentes pour les deux traceurs, si ce n’est une fixation du FDG habituellement plus intense.

Conclusion :

L’introduction de la TEP-FDG représente une véritable révolution en oncologie bronchopulmonaire, en permettant une meilleure caractérisation des nodules et masses pulmonaires, une meilleure connaissance de l’extension régionale et à distance des CBP, un diagnostic plus précoce des récidives de ces cancers et donc une prise en charge thérapeutique mieux adaptée, avec la possibilité d’évaluer précocement la réponse aux traitements mis en oeuvre, en rejetant les traitements inefficaces, et avec pour corollaire un bénéfice en termes de coût de la prise en charge.

Les résultats décrits dans ce document en oncologie bronchopulmonaire ont une portée très supérieure, se retrouvant également dans beaucoup d’autres domaines de la cancérologie : oncologie colorectale, lymphomes, cancers des voies aérodigestives supérieures, etc, des différences de performances diagnostiques étant liées aux spécificités physiologiques de certains cancers.

Aujourd’hui, cette technique est encore évolutive.

En effet, d’autres traceurs émetteurs de positons sont disponibles dans certains pays, d’autres encore sont en cours de mise au point.

L’instrumentation est elle aussi en pleine évolution, avec la mise au point de détecteurs de plus en plus rapides et la mise sur le marché de machines couplées TEP/TDM, l’anatomie demeurant un élément clé dans la programmation des gestes thérapeutiques locaux.

La TEP porte ainsi le germe d’une évolution majeure de l’imagerie médicale, en associant en une seule procédure d’acquisition la caractérisation tissulaire et la résolution anatomique, dont la finalité est représentée par le concept d’imagerie oncologique, associant l’ensemble des paramètres fondamentaux sur la prise en charge des patients cancéreux.

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