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Radiologie
Syndrome médiastinal
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui traduisent la présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux à l’intérieur du médiastin.

Dans ce chapitre consacré uniquement à la sémiologie, nous ne développons pas les différentes techniques qui permettent l’analyse du médiastin.

Un rappel est néanmoins indispensable :

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– la radiologie conventionnelle garde une importance primordiale dans la détection de pathologies souvent asymptomatiques et de découverte fortuite ;

– la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent une analyse précise de la topographie et une approche de la composition tissulaire des lésions qui, avec la clinique, sont les bases du diagnostic étiologique ;

– l’échographie est une technique d’appoint dans l’étude du médiastin mais elle peut apporter des informations importantes sur le caractère kystique ou solide d’une lésion lorsque celle-ci est accessible ;

– la fluoroscopie, bien souvent négligée à l’ère de la TDM et de l’IRM, peut apporter quelques informations utiles sur la topographie : une opacité médiastinale qui change de forme selon la position n’est habituellement pas due à une lésion solide ; une lésion, mobile avec le poumon lors de la respiration, est plutôt d’origine pulmonaire.

Rappels anatomiques :

A - ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

1- Radiologie standard :

* Médiastin sur une radiographie de face :

Ses contours externes définissent deux bords formés par la projection de structures cardiovasculaires de topographie antérieure.

D’autres éléments, de siège plus postérieur, analysés grâce aux replis de la plèvre médiastinale qui leur est accolée, définissent les lignes médiastinales.

+ Bords du médiastin :

– Le bord droit est constitué par des structures veineuses qui sont, de haut en bas :

– le tronc veineux brachiocéphalique concave en dehors et en bas ; il est parfois visible jusqu’en arrière de la clavicule ;

– la veine cave supérieure : elle est souvent invisible, soit parce que confondue avec le bord droit du rachis, soit parfois masquée par une aorte ascendante déroulée ;

– l’oreillette droite, convexe vers la droite ; elle réalise le bord droit de la silhouette cardiaque ;

– la veine cave inférieure, oblique en haut et en dedans.

– Le bord gauche se compose de haut en bas de structures artérielles qui sont :

– l’artère sous-clavière gauche, concave vers le bas, oblique en haut et en dehors ;

– le bouton aortique qui correspond à la portion postérieure et supérieure de la crosse ; c’est l’arc supérieur gauche de la silhouette cardiomédiastinale ;

– le bord gauche du tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche forment l’arc moyen ;

– le bord gauche du ventricule gauche constitue l’arc inférieur.

+ Lignes du médiastin :

Elles représentent les contours externes du médiastin qui sont moulés par la clarté pulmonaire.

Elles ne sont visibles que lorsqu’elles sont tangentes au rayonnement incident.

Leur analyse nécessite des clichés en haute tension, suffisamment pénétrés.

Leur non-visualisation peut être liée à une conformation particulière du sujet ou à une incidence non tangentielle à l’interface médiastinopulmonaire.

En revanche, leur refoulement ou leur déformation sont pathologiques et permettent de déceler et de localiser un processus pathologique. Les principales lignes du médiastin sont :

– les lignes médiastinales antérieure et postérieure : elles sont constituées par le contact entre les deux poumons qui peut être réalisé en deux endroits :

– en arrière, le contact s’établit entre le rachis et l’oesophage ; il définit la ligne médiastinale postérieure ; sa projection dessine un « V » : la pointe est située au-dessus d’un plan passant par le bord supérieur de la veine azygos ; les branches, concaves en dehors, se prolongent au-dessus du manubrium sternal, signant sa topographie postérieure ; les feuillets de la plèvre s’écartent en haut, en continuité avec les apex ; en bas, ils se prolongent à gauche vers la crosse aortique et à droite vers le bouton azygos ; cette ligne est visible dans environ 60 % des cas chez l’adulte, un peu moins fréquemment chez l’enfant ;

– en avant, le contact entre les deux poumons s’effectue en région rétrosternale ; sa projection définit la ligne médiastinale antérieure, qui dessine également un « V » et dont les branches, en haut, ne dépassent jamais le bord supérieur du manubrium sternal ; la pointe du « V » se projette du deuxième au quatrième cartilage costal, le plus souvent en situation paramédiane gauche.

Cette ligne est présente dans environ 25 % des cas chez l’adulte et n’est pas visible chez le nourrisson, en raison de la présence du thymus ;

– la ligne paratrachéale droite, visible dans 65 % des cas chez l’adulte : construite par la réflexion de la plèvre médiastinale sur le bord droit de la trachée, elle dessine une bande de tonalité hydrique, délimitée par la clarté de la lumière trachéale et celle du poumon droit ; elle est constituée par la paroi trachéale droite et par du tissu adipeux médiastinal ; son épaisseur normale ne dépasse pas 4 mm ; au-delà de 5 mm, elle est toujours pathologique ;

– la ligne paravertébrale droite visible dans 35 % des cas : elle est formée par la réflexion de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux ; elle dessine une ligne distante d’environ 2 à 4mm du bord du rachis et peut être refoulée par une grosse veine azygos ;

– la ligne paravertébrale gauche : elle correspond à la réflexion du poumon gauche et de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux ; elle est habituellement visible du bouton aortique à T10-T11 où elle rejoint la ligne para-aortique ; elle reste solidaire de l’aorte et la suit dans ses sinuosités ; cette ligne se situe toujours un peu en dehors du milieu de la distance qui sépare le bord gauche de l’aorte descendante des corps vertébraux ;

– la ligne para-aortique gauche, toujours visible : elle est déterminée par la tangence entre le bord externe de l’aorte thoracique et le poumon gauche ; elle est rectiligne, oblique en bas et en dedans ; elle rejoint la ligne paravertébrale gauche à la hauteur de T10 ; chez les sujets âgés, elle devient convexe en dehors avec le déroulement de l’aorte thoracique ; le bord droit de l’aorte n’est habituellement pas visible, mais une aorte déroulée peut faire hernie dans le cul-desac interazygooesophagien, surtout si celui-ci est profond, et détermine ainsi une ligne para-aortique droite ;

– la ligne para-azygo-oesophagienne, visible dans 88 % des cas : elle représente la limite gauche du récessus interazygo-oesophagien, qui correspond à du parenchyme du lobe inférieur droit venant s’insinuer entre la grande veine azygos en arrière et l’oesophage en avant ; elle décrit une ligne se projetant sur le rachis, en forme de « S » allongé, dont le tiers supérieur est concave et les deux tiers inférieurs convexes à droite ; en haut, elle est en continuité avec le bouton azygos et se prolonge avec la ligne médiastinale postérieure ; en bas, la ligne para-aortique droite peut lui faire suite, lorsque le récessus interazygo-oesophagien vient mouler le bord droit de l’aorte ;

– la ligne aorticopulmonaire : elle ferme la fenêtre aorticopulmonaire sous forme d’une ligne oblique en bas et en dehors, et concave en haut ; elle relie le bord externe du bouton aortique et le bord supérieur de l’artère pulmonaire ;

– la ligne aorticoveineuse : elle relie le bouton aortique au bord supérieur de la veine pulmonaire supérieure gauche ; moins fréquente que la précédente, elle a la même forme et se situe un peu au-dessous d’elle.

* Médiastin sur une radiographie de profil :

Cette incidence permet d’individualiser :

– la silhouette cardiaque dont le bord antérieur est constitué par le ventricule droit, le bord postérieur par l’oreillette gauche et le ventricule gauche ; la présence de franges épicardiques peut se traduire par une opacité triangulaire comblant l’angle cardiophrénique, avec un sommet diaphragmatique antérieur ;

– l’aorte est habituellement visible au niveau de la partie inférieure de la crosse ; lorsqu’elle est déroulée, elle peut être entièrement visible, silhouettée par la clarté pulmonaire ;

– la trachée est oblique en bas et en arrière ; sa paroi postérieure, comprise entre l’air de la trachée et celui du poumon droit qui vient s’insinuer en arrière d’elle, mesure 3 mm.

* Division du médiastin :

Selon Felson, sur le cliché thoracique, le médiastin est divisé en :

– médiastin antérieur : c’est l’espace compris entre le sternum en avant, le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du coeur en arrière ;

– médiastin moyen : en arrière du précédent, il est limité en arrière par une ligne virtuelle passant 1 cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux ;

– médiastin postérieur : en arrière du médiastin moyen, il va jusqu’à la paroi thoracique postérieure.

2- Tomodensitométrie :

Elle fournit une analyse topographique beaucoup plus précise selon Heitzman, qui permet une classification des masses médiastinales proposée par Hammon-Kerautret inspirée par Heitzman.

Elle distingue neuf territoires et permet une approche topographique des processus expansifs qui se développent dans le médiastin.

Ceux-ci proviennent soit des limites, soit du contenu de la région dans laquelle ils se développent, mais ils peuvent aussi venir d’ailleurs et s’étendre secondairement dans cette région.

* Orifice cervicomédiastinal :

Il est oblique en bas et en avant, limité par :

– en avant, le manubrium sternal et les articulations sternoclaviculaires ;

– en arrière, le corps vertébral de T1 ;

– latéralement, les apex pulmonaires.

C’est un carrefour qui fait communiquer la base du cou, le médiastin, les apex pulmonaires et les régions axillaires.

Il contient, au sein d’un tissu cellulograisseux :

– l’axe aérodigestif représenté par la trachée et l’oesophage, en avant duquel se trouve le pôle inférieur des lobes thyroïdiens et parfois la partie supérieure du thymus ;

– les axes vasculaires jugulocarotidiens ;

– les structures nerveuses (nerfs phréniques, récurrents, pneumogastriques, chaînes sympathiques) ;

– le canal thoracique.

* Espace rétrosternal préaorticocave :

Ses limites sont représentées par :

– en avant, la paroi sternocostale ;

– latéralement, la plèvre médiastinale ;

– en arrière, les troncs veineux brachiocéphaliques, la veine cave supérieure, l’auricule droite, l’oreillette droite, le ventricule droit, le bord antérieur de l’aorte et le péricarde qui entoure l’origine de l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire ;

– en haut, l’orifice cervicomédiastinal ;

– en bas, les angles cardiophréniques antérieurs.

Cet espace correspond à l’ancien médiastin antérieur et supérieur.

Il contient le thymus, les pédicules vasculaires mammaires internes, les nerfs phréniques, le pédicule vasculaire médiastino-péricardodiaphragmatique, les chaînes ganglionnaires médiastinales antérieures droite, gauche et transverse.

* Angles cardiophréniques antérieurs :

Ils sont délimités par :

– en avant, la paroi sternochondrocostale ;

– en arrière et en dedans, le péricarde recouvrant l’oreillette droite et la pointe du coeur ;

– en bas, la portion antérieure horizontale du diaphragme.

Ils contiennent :

– les pédicules vasculaires et lymphatiques mammaires internes ;

– les ganglions lymphatiques des groupes diaphragmatiques antérieurs (prépéricardiques) et moyen (latéropéricardiques) ;

– les nerfs phréniques droit et gauche.

* Angle cardiophrénique postérieur :

Il est limité par :

– en avant, le bord postérieur du coeur et de la veine cave inférieure ;

– en arrière, la veine grande azygos, l’aorte, le canal thoracique ;

– latéralement, la plèvre médiastinale et les ligaments triangulaires ;

– en haut, il est en relation avec l’oreillette gauche et les veines pulmonaires inférieures, et se poursuit avec la région sous- et rétrocarinaire ;

– en bas, il est en relation avec l’orifice hiatal et l’espace inframédiastinal postérieur.

* Espace paratrachéo-oesophagien :

Il s’agit d’une zone tubulée centrée par l’axe aérodigestif.

Il est limité par :

– en haut, l’orifice cervicomédiastinal ;

– en bas, l’orifice hiatal ;

– latéralement, les plèvres médiastinales et les ligaments triangulaires.

Il contient l’oesophage, la trachée, les chaînes ganglionnaires (paratrachéales droite et gauche, précarinaires, périoesphagiennes), les nerfs pneumogastriques et récurrents.

* Espace sous- et rétrocarinaire :

Il est limité par :

– en avant, l’artère pulmonaire ;

– en arrière et à droite, le récessus para-azygo-oesophagien du poumon droit ;

– à droite, le tronc intermédiaire ;

– à gauche, l’oesophage et l’aorte descendante ;

– en haut, la crosse de l’azygos ;

– en bas, il est en continuité avec l’angle cardiophrénique postérieur, en arrière de l’oreillette gauche.

Il contient des groupes ganglionnaires (sous-carinaires, périoesophagiens), le canal thoracique.

* Gouttières costovertébrales :

Elles sont situées entre le rachis et la plèvre médiastinale, sur toute la hauteur du médiastin.

Elles contiennent l’aorte descendante, la veine grande azygos, les veines hémiazygos, les chaînes ganglionnaires sympathiques, les ganglions lymphatiques (chaîne paraspinale ou pariétale postérieure), le canal thoracique.

* Espace inframédiastinal postérieur ou espace rétrocrural :

Il est limité par :

– en avant et en dehors, les piliers du diaphragme ;

– en arrière, le corps vertébral.

En haut, il se poursuit avec les gouttières costovertébrales.

Il contient l’aorte, les racines des veines azygos, le canal thoracique, la partie inférieure des chaînes ganglionnaires médiastinales postérieures.

* Médiastin paraorificiel :

Le bilan d’une lésion se développant aux limites du médiastin doit faire rechercher une extension ou une origine extramédiastinale en continuité avec la région pathologique.

Ainsi l’analyse doit porter également sur :

– le cou pour une lésion de l’orifice cervicomédiastinal ;

– l’abdomen pour les angles cardiophréniques antérieurs, postérieurs et l’espace inframédiastinal postérieur ;

– les hiles pour la région paratrachéo-oesophagienne ;

– le canal vertébral pour les gouttières costovertébrales.

Syndrome médiastinal :

Le syndrome médiastinal comprend l’ensemble des signes qui traduisent la présence de tissus anormaux, d’air ou de liquide à l’intérieur du médiastin.

Si les descriptions princeps reposent sur la radiologie conventionnelle, il est aujourd’hui nécessaire d’inclure la sémiologie scanographique, IRM et échographique.

A - RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE :

1- Opacités :

Elles représentent l’essentiel de la pathologie médiastinale.

Indépendamment de leurs étiologies, elles ont des caractères sémiologiques communs sur la radiographie thoracique de face qui présente l’avantage de ne pas superposer le médiastin et le poumon.

* Caractères généraux des opacités médiastinales :

Ce sont des opacités :

– de densité hydrique, le plus souvent homogène ;

– à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec les bords du médiastin ;

– à limite interne invisible noyée dans le médiastin où se situe approximativement leur centre.

Leur topographie médiastinale se traduit :

– soit par un déplacement ou une anomalie du contour externe du médiastin ;

– soit par un déplacement d’une ligne médiastinale ;

– soit par l’apparition d’une ligne médiastinale anormale.

* Localisation de l’opacité :

Il importe de situer la lésion dans un des compartiments antérieur, moyen, postérieur classification de Felson, dans la mesure où les orientations diagnostiques sont étroitement liées à cette topographie.

Cette localisation repose sur :

– la radiographie de profil : elle aide à situer l’opacité d’avant en arrière lorsqu’elle présente une interface médiastinopulmonaire tangente au rayon ;

– l’identification d’un certain nombre de signes propres au médiastin décrits dans le paragraphe suivant.

* Principaux signes :

+ Signe de la silhouette :

Il précise le siège de la lésion, qui se situe dans le même plan que la structure dont la silhouette a disparu (coeur, aorte, diaphragme).

+ Signe cervicothoracique :

Il localise, sur une radiographie de face, une opacité du défilé cervicothoracique.

Lorsque son bord externe est visible au-dessus de la clavicule, cette masse est de topographie postérieure : elle est silhouettée par l’air de l’apex pulmonaire qui est de siège postérieur.

À l’inverse, si elle est de topographie antérieure, noyée dans la graisse du creux sus-claviculaire qui est de siège antérieur, son bord externe n’est pas visible au-dessus de la clavicule.

+ Signe de la convergence du hile :

Il permet de différencier une masse médiastinale d’une grosse artère pulmonaire.

Devant une opacité hilaire lorsque les branches artérielles pulmonaires convergent vers elle et perdent leur silhouette sur son bord externe, il s’agit d’une artère pulmonaire.

À l’inverse, si les vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale, habituellement des adénopathies.

+ Signe du recouvrement du hile :

Il permet de différencier une masse médiastinale antérieure d’une cardiomégalie ou d’une péricardite.

L’artère pulmonaire gauche ou le point de convergence de ses premières divisions (hile radiologique) est située en général en dehors du bord médiastinal, parfois (7 % des cas) au ras du médiastin, plus rarement (1 % des cas) légèrement en dedans.

Si le hile est mesuré à plus de 1 cm en dedans du médiastin, il s’agit d’une tumeur médiastinale antérieure.

+ Signe de l’« iceberg » ou signe thoracoabdominal :

Une masse médiastinale inférieure est thoracoabdominale si son contour externe croise le diaphragme en s’écartant du rachis.

En revanche, si son contour inféroexterne rejoint le rachis elle est susdiaphragmatique.

+ Modifications des lignes médiastinales :

– La bande paratrachéale droite : son élargissement (supérieur à 5 mm) peut être le reflet d’adénomégalies latérotrachéales ou d’une pathologie trachéale.

– Les lignes paravertébrales : leur refoulement peut traduire une anomalie :

– rachidienne (ostéophyte, pathologie tumorale, infectieuse, traumatique) ;

– nerveuse (neurinome) ;

– ganglionnaire (adénopathies) ;

– mais cet aspect peut aussi être réalisé en décubitus dorsal par un petit épanchement pleural.

– La ligne para-aortique : elle suit le bord gauche de l’aorte.

Sa déviation peut révéler un déroulement, un anévrisme ou une coarctation aortique.

– La ligne para-azygooesophagienne : elle peut être refoulée par des adénopathies sous-carinaires, une dilatation modérée de l’oreillette gauche, une pathologie oesophagienne, un kyste bronchogénique, une dilatation de la veine azygos.

Une masse latéralisée du médiastin moyen qui attire l’oesophage ou qui, tout au moins, ne le refoule pas, est développée aux dépens de la paroi oesophagienne (léiomyome, duplication).

C’est le signe de l’attraction de l’oesophage. À l’inverse, si la lésion refoule l’oesophage, elle est de siège extraoesophagien (kyste bronchogénique).

– La ligne aortopulmonaire : le refoulement de sa portion verticale en dehors oriente vers une adénomégalie.

Le soulèvement de sa portion horizontale est plutôt en faveur d’une grosse artère pulmonaire.

2- Hyperclartés :

Les structures aérées se traduisant par une hyperclarté physiologique sont la trachée, les bronches souches et parfois l’oesophage, mais celui-ci doit être en position normale et non distendu.

Toute autre hyperclarté médiastinale diffuse ou localisée est toujours pathologique.

Elle peut traduire :

– une anomalie oesophagienne ;

– un pneumomédiastin ;

– un pneumopéricarde ;

– un abcès médiastinal.

* Anomalies de l’oesophage :

Le mégaoesophage est responsable d’un refoulement de la ligne paraoesophagienne.

Il peut être visible sous la forme d’une ligne de tonalité hydrique plus ou moins épaisse correspondant à sa paroi.

Celle-ci est comprise entre la clarté aérique du poumon et celle de l’oesophage, si celui-ci est rempli d’air.

Il s’y associe souvent un niveau hydroaérique lié au contenu oesophagien.

La présence d’un niveau liquide qui dépasse la ligne médiane du thorax sur le cliché de face est presque toujours de siège médiastinal et d’origine digestive.

La hernie hiatale donne une opacité rétrocardiaque à contour droit bien délimité qui refoule la ligne paraoesophagienne.

Elle est typiquement surmontée d’un niveau hydroaérique. En cas de doute, le profil peut faciliter le diagnostic.

* Pneumomédiastin :

Il est défini par la présence d’air à l’intérieur du médiastin.

Sa particularité est de rester immobile aux changements de position du malade, à la différence du pneumothorax. Sur une radiographie de face :

– il se traduit par des hyperclartés linéaires, verticales, qui sont situées le long des bords du médiastin et qui soulèvent la plèvre visible sous la forme d’une fine ligne opaque ; ces hyperclartés sont plus souvent vues à gauche et dans la partie haute du médiastin ;

– parfois l’air vient s’interposer entre le péricarde et le diaphragme qui devient visible dans sa partie médiastinale en continuité avec les deux coupoles ; c’est le signe du diaphragme continu ;

– lorsque ces hyperclartés sont de topographie inférieure, elles dessinent un « V » dont l’une des branches est parallèle à l’oesophage et l’autre à la partie interne de la coupole diaphragmatique gauche ; cet aspect doit faire rechercher une rupture oesophagienne.

– chez le nourrisson, le pneumomédiastin peut soulever le thymus, donnant l’image en « spinnaker » ou « thymus volant ».

Sur le profil, il est souvent mieux visible.

Il donne des hyperclartés linéaires verticales, rétrosternales, qui se prolongent le long de la crosse aortique, des gros vaisseaux et de la trachée.

* Pneumopéricarde :

Il peut être d’origine traumatique ou iatrogène. Il se définit par la présence d’air dans le péricarde.

Sur une radiographie de face, l’hyperclarté entoure le coeur. Sa limite supérieure ne dépasse pas le niveau de l’artère pulmonaire droite et respecte le bouton aortique, de topographie extrapéricardique.

Cette hyperclarté est délimitée en dehors par une bande opaque correspondant au péricarde, à la graisse médiastinale et à la plèvre médiastinale qui la sépare de la clarté pulmonaire.

Cet épanchement est relativement mobile aux changements de position, à la différence du pneumomédiastin.

* Abcès médiastinal :

Il survient habituellement dans les suites d’une rupture oesophagienne ou d’une surinfection postopératoire.

Il se présente sous la forme d’une opacité médiastinale, en général de topographie postérieure et supérieure, parfois caractérisée par la présence d’un niveau hydroaérique.

3- Calcifications :

Les calcifications médiastinales intéressent les structures ganglionnaires, cardiovasculaires ou tumorales.

* Adénopathies :

Les calcifications granuleuses, irrégulières ou groupées en amas, sont évocatrices de séquelles de tuberculose ou d’histoplasmose.

Une infection à Pneumocystis carinii compliquant un syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) peut aussi engendrer des calcifications ganglionnaires.

Les calcifications sont parfois fines, arciformes, en « coquille d’oeuf », évoquant surtout une silicose et, plus rarement, une sarcoïdose, une mycose ou un lymphome traité.

* Calcifications vasculaires :

Elles sont parallèles ou semi-circulaires ; elles se superposent au trajet vasculaire.

Elles intéressent surtout l’aorte, mais aussi ses branches de division dans le cadre de lésions athéromateuses et, plus rarement, les artères pulmonaires dans l’hypertension artérielle pulmonaire ancienne.

* Calcifications cardiaques :

Les calcifications valvulaires sont fréquentes et caractéristiques.

Celles du péricarde dans la péricardite calcifiante dessinent une fine ligne calcifiée, entourant une plus ou moins grande partie de la silhouette cardiaque.

Les calcifications tumorales cardiaques sont très rares.

Elles sont irrégulières, groupées en amas avec une mobilité caractéristique sous scopie.

* Calcifications tumorales :

Elles ont parfois une valeur d’orientation :

– dans les goitres thyroïdiens, les calcifications sont mobiles avec la déglutition et se prolongent parfois vers le cou ; elles peuvent être nodulaires, arciformes, disséminées, périphériques ou centrales ;

– la présence de dents ou d’éléments osseux permet d’affirmer un tératome ;

– les thymomes contiennent quelquefois des calcifications nodulaires ou en lamelles périphériques, situées dans le médiastin antérieur ;

– la présence de calcifications au sein d’une opacité médiastinale postérieure doit faire évoquer une tumeur neurogène ;

– les phlébolithes orientent vers une tumeur hémangiomateuse ;

– les kystes bronchogéniques peuvent présenter une calcification de leur paroi.

B - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie transthoracique est un examen de faible coût, d’accès facile ; elle peut être utilisée pour préciser une image radiographique anormale ou dans le suivi des masses médiastinales antérieures.

Elle est réalisée par voie antérieure, avec une sonde de 3,5 ou de 5 MHz, par un abord sus-sternal, parasternal et sousxiphoïdien.

Elle est très sensible dans la détection des masses du médiastin antérieur où elle supplante largement la radiographie de face et de profil.

En revanche, la sensibilité reste mauvaise pour le dépistage des masses du médiastin moyen et surtout postérieur.

Elle apparaît moins performante que la TDM mais demeure très supérieure aux clichés simples dans l’exploration de la région prévasculaire en avant de la veine cave supérieure et de l’aorte ascendante et de la région paratrachéale droite.

La visualisation d’une lésion dépend de son échostructure, de la taille et de la forme de la fenêtre acoustique.

La distance qui la sépare de la sonde intervient également, une masse profonde étant moins bien décelée qu’une masse superficielle.

Les informations fournies concernent la taille, la morphologie, la topographie et l’échostructure de la lésion.

Les tumeurs solides apparaissent hypoéchogènes, les kystes anéchogènes.

Lorsque ceux-ci sont au contact du poumon, la totalité du faisceau ultrasonore peut être réfléchi et le renforcement postérieur peut faire défaut.

Mais il importe aussi de rechercher les signes indirects tel que l’effet de masse engendré, parfois seul élément détectable.

Une masse souscarinaire est suspectée sur une empreinte extrinsèque au niveau de l’artère pulmonaire droite. L’échographie peut aussi être réalisée par voie endooesophagienne, couplée à une fibroscopie.

Cette voie d’abord permet d’accéder aux ganglions périoesophagiens (chaîne 8 de la classification de l’American Thoracic Society), sous-carinaires (chaîne 7) et paratrachéaux-supérieurs gauches (chaîne 2 G).

Les adénopathies se traduisent par des structures nodulaires arrondies ou ovalaires hypoéchogènes.

Cet examen permet aussi une bonne analyse de l’oreillette gauche et de la partie terminale des veines pulmonaires gauches.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

La TDM représente actuellement la meilleure technique d’exploration des masses médiastinales.

Elle apporte des éléments supplémentaires par rapport aux clichés simples dans 44 à 78 % des cas et par rapport aux tomographies dans 23 % des cas.

Elle bénéficie d’une excellente sensibilité, permettant de détecter de petites masses tumorales invisibles sur les clichés simples telles qu’un thymome, certaines adénomégalies ou un adénome parathyroïdien.

Outre l’évaluation des dimensions, elle assure un diagnostic topographique précis en montrant le siège de la lésion, son extension et les rapports avec les organes de voisinage.

1- Localisation médiastinale d’une masse :

La distinction entre l’origine médiastinale, pleurale ou pulmonaire d’une masse peut être un problème diagnostique difficile.

Les critères utilisés sur le cliché standard par Heitzman et Felson, cités précédemment, ne résolvent pas tous les problèmes.

En particulier, il est habituellement impossible de distinguer une masse médiastinale d’une pleurésie enkystée du médiastin.

La TDM est beaucoup plus performante que la radiographie standard pour résoudre ce problème.

Le critère le plus fiable repose sur l’analyse de l’interface entre la masse et le poumon.

Lorsqu’elle est lisse et régulière, la masse est médiastinale.

Lorsqu’elle est spiculaire ou nodulaire, son origine est plus volontiers pulmonaire.

En effet, lorsqu’une tumeur croît dans le médiastin, elle refoule les structures médiastinales normales en dehors (graisse, gros vaisseaux, plèvre pariétale et viscérale).

Celles-ci recouvrent la lésion et sont responsables d’une interface lisse entre la masse et le poumon.

Cependant, les lymphomes, les thymomes invasifs, les tumeurs germinales ou les goitres intrathoraciques dégénérés peuvent avoir une extension transpleurale et donner, avec le parenchyme pulmonaire envahi, une interface irrégulière.

La topographie par rapport aux vaisseaux est également importante à considérer : les lésions médiastinales sont plus volontiers médiales et les lésions pulmonaires ou pleurales, plus volontiers latérales.

En revanche, l’analyse des angles de raccordement antérieur et postérieur entre le médiastin et la masse, et l’importance du déplacement des structures anatomiques du médiastin sont d’une faible utilité.

La distinction entre masse médiastinale et pleurésie médiastinale enkystée est le plus souvent possible en scanographie.

La pleurésie médiastinale est latérale par rapport aux vaisseaux et à la graisse médiastinale ; elle ne déplace pas les structures médiastinales et est souvent associée à d’autres signes pleuraux.

2- Analyse topographique et densitométrique :

– La localisation et la composition tissulaire de la lésion sont les bases sémiologiques du diagnostic étiologique.

– L’analyse topographique consiste à localiser la masse dans l’un des compartiments précédemment décrits.

L’approche multiplanaire autorisée par les reconstructions des acquisitions spiralées facilite l’étude des rapports anatomiques.

– L’analyse TDM permet une approche de la composition tissulaire de la lésion.

La mesure doit être effectuée sur une plage la plus large possible tout en évitant les bandes d’artefacts qui modifient artificiellement la densité. Ainsi la sensibilité de la TDM dans la détection des structures graisseuses (- 50 à - 150 unités Hounsfield [UH]) et des calcifications (400 UH) est de 100 %.

– Les structures graisseuses.

Un excès de graisse sans aucun effet de masse sur les structures vasculaires ni aériques évoque une lipomatose qui peut être diffuse et qui est constituée par une graisse histologiquement normale.

Il se rencontre chez les sujets obèses, sous corticothérapie ou dans le cadre de la maladie de Cushing.

Une masse graisseuse dans les angles cardiophréniques peut correspondre à une hernie diaphragmatique rétrocostoxyphoïdienne.

Le diagnostic est affirmé par la présence de petites structures linéaires correspondant à des vaisseaux épiploïques et par la mise en évidence de la continuité avec la graisse intra-abdominale.

Une masse tumorale, exclusivement de densité graisseuse, peut correspondre à un lipome ou à un liposarcome dans sa forme très bien différenciée.

Les liposarcomes typiques comportent, outre la composante graisseuse qui est prédominante, une composante de densité tissulaire.

Les thymolipomes peuvent également présenter une texture mixte, en partie graisseuse et en partie tissulaire.

Ils sont souvent volumineux et siègent dans les angles cardiophréniques antérieurs.

L’existence d’une connexion avec l’espace rétrosternal préaorticocave conforte ce diagnostic.

Une masse contenant un mélange de tissu solide, liquidien et graisseux, est très en faveur du tératome.

La composante graisseuse est habituellement de faible quantité.

– La sensibilité de détection en TDM des tumeurs solides est de 98 %.

Elle est seulement de 71 % pour celle des tumeurs kystiques :

– une tumeur solide peut, en effet, présenter une densité liquidienne (-20 à +20 UH) par la survenue d’une nécrose, d’un oedème ou d’une involution adipeuse comme dans certaines tumeurs neurogènes ;

– à l’inverse, une lésion kystique peut afficher une densité élevée en raison d’un liquide riche en protéines ou en sels calciques, ce qui est le cas des kystes bronchogéniques ; la présence d’un saignement ou d’une surinfection peuvent également augmenter la densité.

D’autres critères sont alors utiles pour faire le diagnostic scanographique de lésion kystique : l’absence de rehaussement, après injection intraveineuse de produit de contraste, et la variation de forme selon la position du patient.

Ainsi, dans les kystes pleuropéricardiques, des variations positionnelles de forme sont possibles en raison de leur plasticité.

Le point d’attache de la masse liquidienne avec le médiastin est à angle aigu ;

– l’analyse de la paroi d’une lésion de densité liquidienne est essentielle.

Une paroi fine sans cloison de refend évoque un kyste primitif.

À l’inverse, épaisse et irrégulière, elle évoque une tumeur solide nécrosée.

La présence de cloisons de refend se voit dans certaines lésions telles que les kystes thymiques acquis et les lymphangiomes kystiques.

– La mise en évidence d’un niveau entre deux phases de densité liquidienne peut correspondre à :

– un abcès ;

– la phase précoce d’un hématome par surdosage en anticoagulants ;

– un kyste hydatique.

– En revanche, la présence d’un niveau entre une phase graisseuse et une phase liquidienne est très évocatrice d’un tératome.

– Certaines masses peuvent présenter des densités spontanées élevées, en particulier des goitres thyroïdiens et les hématomes récents.

Les hématomes en phase aiguë (au cours des premières heures) sont spontanément hyperdenses.

Cette densité décroît dans le temps de façon centripète, créant un halo périphérique hypodense.

– La vascularisation d’une lésion est appréciée par l’étude dynamique après injection intraveineuse de produit de contraste.

L’absence de rehaussement est habituelle pour les lésions kystiques ou nécrotiques.

À l’inverse, les structures hypervascularisées prennent le contraste de façon intense.

C’est le cas des goitres thyroïdiens, des carcinomes médullaires de la thyroïde, des tumeurs parathyroïdiennes, des tumeurs vasculaires (hémangiomes, hémangioépithéliomes, hémangiopéricytomes), de la maladie de Castelman, des carcinoïdes thymiques, des métastases de sarcomes et de mélanomes.

Certains types de rehaussement sont très évocateurs. Ainsi un rehaussement périphérique intense au temps veineux, associé à des flaques de contraste, oriente vers une masse angiomateuse.

– Les épanchements gazeux se traduisent par des hyperclartés facilement reconnaissables.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Comme en TDM, le signal caractéristique de la graisse est utilisé en IRM pour repérer les structures normales et anormales du médiastin.

L’IRM permet la visibilité spontanée des structures vasculaires.

Elle offre en outre d’autres avantages dans l’étude du médiastin :

– une plus grande résolution en contraste qui permet d’individualiser et de délimiter une lésion sans injection de produit de contraste ;

– la possibilité d’une étude multiplanaire qui peut s’avérer particulièrement utile pour explorer la fenêtre aortopulmonaire, la loge sous-carinaire, le hile, les récessus péricardiques et les structures vasculaires.

Cette possibilité facilite aussi l’analyse de processus pathologiques situés à cheval sur l’orifice cervicomédiatinal (goitre, tumeur thymique, lymphome, tumeur neurogène) ainsi que les masses médiastinales à extension sous-diaphragmatique (thymome invasif, lymphome, dysembryome) auxquelles on peut associer le mésothéliome malin dont le diagnostic différentiel est parfois difficile.

L’IRM analyse bien l’extension intracanalaire des tumeurs de la gouttière costovertébrale et, plus particulièrement, des tumeurs neurogènes.

Cet avantage, souligné par de nombreux auteurs, place cet examen au premier plan dans cette indication.

L’IRM montre parfaitement l’extension en hauteur, les rapports de la tumeur avec la moelle, les méninges et les racines.

Toutefois, les coupes axiales restent globalement les plus informatives et constituent l’examen de base.

Elles dégagent parfaitement la région prévasculaire, prétrachéale, para-aortique gauche.

Elles individualisent bien les effets de masse avec les déplacements dans le plan axial.

L’analyse sémiologique repose, comme en TDM, sur l’étude de la topographie et de la composition tissulaire des lésions.

L’IRM permet de reconnaître les formations solides, kystiques ou graisseuses ; mais les calcifications sont moins bien identifiées qu’au scanner.

Des séquences pondérées en T1 et T2 sont nécessaires à cette caractérisation.

1- Lésions graisseuses :

Elles sont facilement reconnaissables grâce à leur signal hyperintense en T1, qui s’atténue, mais demeure hyperintense, sur les séquences pondérées T2 comme celui de la graisse médiastinale ou sous-cutanée.

La gamme étiologique des lésions graisseuses en IRM est la même que celle décrite pour le scanner.

2- Lésions kystiques :

En pondération T1, différents aspects sont possibles au sein du kyste, en fonction du contenu protéique et/ou hémorragique.

Si les kystes à contenu hydrique pur apparaissent en hyposignal sur les séquences pondérées T1, ceux présentant un contenu hémorragique ou riche en protéines affichent un hypersignal sur les mêmes séquences.

En pondération T2, le signal est toujours très hyperintense.

L’IRM, comme l’examen TDM, permet de reconnaître les lésions kystiques à parois fines qui orientent vers les kystes primitifs du médiastin (kystes bronchogéniques, péricardiques, thymiques, lymphangiomes kystiques, méningocèles).

L’absence de rehaussement après gadolinium est de règle pour des lésions kystiques.

Les lésions kystisées par des remaniements nécrotiques ou hémorragiques conservent, en revanche, des parois épaisses.

Elles peuvent survenir sur les goitres, thymomes, les tératomes kystiques, les tumeurs neurogènes, les séminomes et les adénomégalies.

3- Lésions hémorragiques :

Les hématomes, dans leur phase initiale (au cours des premières heures), présentent un signal intermédiaire ou hyperintense en T1 et hyperintense en T2. Du premier au troisième jour, l’hématome devient hypo-intense en pondération T1 et T2, en rapport avec la transformation de l’hémoglobine en désoxyhémoglobine.

À la phase subaiguë, à partir du quatrième jour, la transformation de la désoxyhémoglobine en méthémoglobine entraîne un signal hyperintense en pondération T1 et T2 qui apparaît à la périphérie de la lésion.

La phase chronique est marquée par la transformation de la méthémoglobine en hémosidérine qui s’accumule à la périphérie de la lésion et se caractérise par une couronne en hyposignal en pondération T2.

Les saignements répétés sont responsable d’un aspect le plus souvent hétérogène.

4- Tumeurs charnues :

Elles ont un signal intermédiaire, voisin de celui du muscle sur les séquences pondérées en T1, et un signal supérieur au muscle et parfois proche de celui de la graisse sur les séquences pondérées en T2.

Comme en TDM, elles présentent un rehaussement après injection de produit de contraste.

5- Lésions fibreuses :

L’intensité du signal de la fibrose en IRM dépend de l’importance relative du collagène et du contingent cellulaire.

Le tissu fibreux mature à prédominance collagénique et faible cellularité présente un hyposignal en T1 et T2.

Ceci explique le signal hypointense en T1 et T2 des masses résiduelles des lymphomes traités par radiothérapie et des médiastinites fibreuses.

En revanche, la fibrose débutante, pauvre en collagène, riche en fibroblastes et en vaisseaux, présente un signal hyperintense en T2 dû à sa charge hydrique.

Dans les lymphomes hodgkiniens à forme scléronodulaire, l’intensité de signal en T2 est controversée.

6- Calcifications :

Leur détection est moins aisée qu’en TDM. Si elles sont suffisamment volumineuses, elles sont visibles sous forme d’une zone d’hyposignal en T1 et T2.

7- Divers :

Certains caractères sémiologiques peuvent orienter vers des types histologiques particuliers, comme l’a rapporté Fumikazu dans quelques tumeurs neurogènes du médiastin postérieur.

Les neurofibromes présentent un signal intermédiaire en pondération T1.

En pondération T2, la zone périphérique est très hyperintense, plus hyperintense que la graisse, en rapport avec une texture gélatineuse liée à la dégénérescence myxoïde.

La zone centrale, qui correspond à du tissu solide, conserve un signal intermédiaire. Une couronne hypo-intense, composée de tissu fibreux, sépare ces deux zones.

Cet aspect dit en « cible inversée » est opposable point par point à celui des tumeurs solides nécrosées. Les schwannomes nécrosés ont un signal central hyperintense en pondération T2, qui ne se rehausse pas après injection de gadolinium.

Le diagnostic de tumeur nécrosée repose sur l’identification d’une paroi épaisse et de son rehaussement après injection de gadolinium.

Une approche indirecte de la vascularisation tumorale est ainsi effectuée.

Le caractère hétérogène des tumeurs n’est pas un argument pour apprécier leur nature bénigne ou maligne.

Ainsi, les ganglioneuromes gardent, en pondération T1, un signal intermédiaire relativement homogène.

En pondération T2, le signal est hyperintense, hétérogène.

Ces lésions présentent des lamelles curvilignes concentriques hypo-intenses en pondération T1 et T2, dues aux fibres de collagène.

Outre le bilan d’extension des tumeurs de la gouttière costovertébrale où l’IRM se place en première intention après la radiographie standard, les autres indications de l’IRM sont des cas particuliers où une information sur la nature ou l’extension n’a pas été fournie par le scanner.

L’IRM présente un intérêt particulier dans la recherche des extensions intracardiaques ou péricardiques.

Enfin, elle constitue une alternative de choix dans les cas de contreindication aux produits iodés.

Si l’analyse des clichés simples représente toujours la première étape dans l’étude du médiastin, l’exploration du médiastin a été considérablement enrichie par le scanner et l’IRM.

Ces examens affinent l’étude topographique et permettent une approche de la nature des lésions par l’analyse précise de leur sémiologie.

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