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Radiologie
Stratégie de l’imagerie devant une colique néphrétique
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La colique néphrétique est un syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire, en amont d’une obstruction aiguë, quelle qu’en soit la cause.

Il s’agit dans 85 % des cas de la migration d’un calcul urétéral.

Les coliques néphrétiques représentent 1 à 2% des entrées en service d’urgence.

C’est une urgence médicale du fait du syndrome douloureux qui est suffisamment caractéristique pour justifier en premier un traitement symptomatique sur un mode ambulatoire.

Le rôle de l’imagerie médicale est d’une part de confirmer le diagnostic, de dénombrer, localiser, donner les dimensions du ou des calculs, de tenter d’en présumer la composition, d’éliminer les possibles complications, d’objectiver une éventuelle cause lithogène, et d’autre part de poser les diagnostics différentiels.

Le diagnostic de colique néphrétique repose sur deux faisceaux d’arguments : les signes d’obstruction urinaire aiguë et ceux de la lithiase urétérale.

De multiples techniques d’imagerie sont disponibles : abdomen sans préparation (ASP), échographie éventuellement couplée à une étude doppler, tomodensitométrie (TDM) et urographie intraveineuse (UIV).

Elles présentent des performances différentes. L’UIV a été pendant des années la technique de référence pour répondre à l’ensemble des questions posées à l’imagerie.

Son aspect relativement invasif représenté par l’injection de produit de contraste iodé et son caractère irradiant justifient pour beaucoup le recours à l’échographie, même si ses informations sont incomplètes.

Plus récemment, a été introduite la technique de TDM hélicoïdale, sans injection de produit de contraste.

À performance diagnostique équivalente, on préfère la technique d’imagerie capable de faire le diagnostic différentiel.

Notions générales :

A - RAPPEL ANATOMOCLINIQUE :

La lithiase urinaire est une affection banale dans les pays industrialisés où sa prévalence atteint 10 %.

Son histoire est marquée par une grande latence, puisque moins de 10 % des patients porteurs de lithiase urinaire présenteront une manifestation clinique, dont la plus courante est une crise de colique néphrétique.

Les deux principaux facteurs de passage spontané du calcul responsable de l’obstruction aiguë sont sa topographie et sa taille.

La localisation est conditionnée par les rétrécissements physiologiques de l’uretère qui représentent autant de points d’impaction possibles.

Il s’agit de haut en bas : d’une tige d’un groupe caliciel, de la jonction pyélo-urétérale, du croisement des vaisseaux iliaques, du croisement de l’uretère avec le ligament large chez la femme, et enfin du méat urétéral.

Pour être impactés, les calculs doivent avoir plus de 2 mm de diamètre. Les autres facteurs favorisant l’impaction sont d’une part la composition chimique (calculs calciques) et d’autre part la morphologie, avec en particulier l’aspect spiculé de leur surface par opposition à ceux avec surface lisse.

Pour ce qui est des dimensions du calcul, les chances d’élimination spontanée sont de 80 à 90 % si sa taille est inférieure à 4 mm, de 59 % entre 4 et 6 mm, et de 21 % au-delà de 6 mm.

Le taux de récidive de la colique néphrétique lithiasique est important.

Après le premier épisode de calcul, il est de 14 % à 1 an, de 35 % à 5 ans et atteint 52 % à 10 ans.

La colique néphrétique touche préférentiellement l’homme entre 30 et 50 ans.

L’hématurie accompagne la crise de colique néphrétique dans 15 % des cas.

Les autres causes de colique néphrétique sont plus rares : migration de caillots, de caséum, ou encore de nécrose papillaire.

Bien que la symptomatologie clinique soit le plus souvent très évocatrice, certaines affections urologiques non lithiasiques peuvent donner un tableau comparable : infarctus rénal, nécrose ou hémorragie intratumorale rénale.

Non traitées, le risque est l’obstruction chronique des voies excrétrices, avec pour conséquence l’infection secondaire, puis la destruction progressive du parenchyme rénal.

B - PHYSIOPATHOLOGIE :

Le principal mécanisme de formation des calculs rénaux est la sursaturation des urines par divers minéraux tels le calcium, le phosphate, l’oxalate, la cystine ou les urates.

La diminution de la concentration urinaire des inhibiteurs naturels que sont le magnésium, les hydrates et les pyrophosphates, peut aussi intervenir.

L’infection par les micro-organismes capables de lyser les molécules d’urée contribue à la formation de calculs de « struvite », mélange de phosphate de calcium, de magnésium et de phosphate d’ammonium.

La diminution du débit urinaire, consécutive à une réduction d’apport ou des pertes massives, accroît le risque chez les patients prédisposés à la néphrolithiase.

La plupart des calculs urinaires sont des sels d’oxalate de calcium ou d’oxalate et phosphate de calcium.

Chez les patients ayant présenté une récidive de lithiase, la prise en charge doit être axée sur la recherche des facteurs étiologiques, afin de limiter ou de prévenir les récidives.

1- Effet de l’obstruction urinaire :

L’obstruction urinaire se définit par tout blocage anatomique ou fonctionnel du péristaltisme induit par un obstacle urétéral (inflammation, fibrose, compression, endotoxines bactériennes).

En présence d’un obstacle anatomique, la filtration glomérulaire est maintenue à un faible débit, et l’urine modifiée par des transferts tubulaires est réabsorbée par les systèmes veineux et lymphatique.

Les lésions néphroniques dépendent du degré de l’obstruction, de sa durée, de son caractère uni- ou bilatéral, et de l’existence d’une infection urinaire.

* Conséquences anatomiques :

Dans les premiers jours de l’obstruction urétérale, le bassinet et l’uretère se dilatent progressivement.

Le poids du rein augmente par accumulation de liquide, puis au-delà de 4 à 8 semaines, diminue du fait de l’atrophie néphronique.

Le rein présente alors macroscopiquement des lésions congestives et nécrosantes.

Dans les premiers jours, les papilles s’aplatissent et les néphrons distaux sont uniformément dilatés.

L’atrophie de l’épithélium tubulaire apparaît secondairement, prédominant sur la branche ascendante large de l’anse de Henlé et les tubes collecteurs.

Les glomérules restent longtemps normaux, et ce n’est qu’après la quatrième semaine qu’apparaissent des lésions en microscopie optique.

La couche musculaire lisse s’hypertrophie en amont de l’obstacle, puis l’augmentation locale de la synthèse de collagène entraîne une fibrose qui altère ensuite la transmission des ondes péristaltiques.

* Conséquences fonctionnelles :

+ Filtration glomérulaire et flux sanguin rénal :

Dans les premières heures après l’obstruction, la pression intratubulaire augmente, mais la filtration glomérulaire est préservée par une élévation de la pression intraglomérulaire liée à une vasodilatation afférente.

Cette vasodilatation est due à une libération de prostaglandines et est inhibée par l’indométacine.

Durant cette phase hyperhémique, surtout observée en cas d’obstruction unilatérale, le flux sanguin rénal augmente du côté de l’obstacle pendant plusieurs heures.

Il s’abaisse ensuite progressivement, ainsi que la filtration glomérulaire, entre la troisième et la 24e heure de l’obstruction. Ils sont alors réduits de 75 %. Ce phénomène est moins marqué en cas d’obstruction bilatérale.

Cet abaissement est dû à la conjugaison d’une vasoconstriction et de l’élévation de la pression urétérale.

La vasoconstriction est largement prédominante, médiée par l’angiotensine II et la thromboxane A2 qui est responsable d’une ischémie néphronique.

Le captopril améliore la filtration glomérulaire postobstructive et le flux sanguin.

+ Fonctions tubulaires :

Les altérations fonctionnelles touchent d’abord les tubes.

La fonction de concentration est la première atteinte, puis l’acidification et les sécrétions proximales sont à leur tour altérées, et enfin la fonction de dilution.

Le défaut de réabsorption d’eau et de sodium se révèle lors de la levée de l’obstruction.

Il siège essentiellement dans les néphrons profonds, entre l’anse de Henlé et le tube collecteur.

L’osmolarité interstitielle est abaissée, et le gradient corticomédullaire aboli par altération des fonctions de la branche ascendante large de l’anse de Henlé qui n’assure plus la réabsorption des solutés.

Le défaut d’acidification siège surtout au niveau du tube collecteur.

Ces altérations sont aggravées par la coexistence d’une infection.

+ Voie excrétrice :

Les pressions urétérales s’élèvent immédiatement après l’obstruction.

Les contractions forcées s’accompagnent d’une élévation de l’amplitude des ondes de pression urétérale et sont responsables de la symptomatologie de colique.

Si l’obstacle persiste, cette contraction urétérale ne sert qu’à compenser l’élévation de la pression urinaire : la tension pariétale basale augmente et le péristaltisme disparaît.

Après la prolongation de l’obstruction, la décompensation de ce phénomène conduit à l’apparition d’une distension urétérale, accompagnée d’un abaissement de la pression intraluminale, même si la tension pariétale reste augmentée.

Les contractions sont d’amplitude réduite, les douleurs s’estompent, et la stase urinaire favorise l’infection.

2- Récupération fonctionnelle :

La capacité de récupération fonctionnelle du rein est importante et inversement proportionnelle à la durée de l’obstruction.

Chez l’animal, si l’obstacle est levé entre 24 heures et 7 jours, la filtration glomérulaire reste à 25 % de sa valeur basale, en raison d’un défaut persistant de perfusion de nombreux territoires glomérulaires contrastant avec une hyperfiltration dans d’autres territoires.

Après 7 jours d’obstruction urétérale unilatérale totale, la récupération reste généralement incomplète et il n’y a pas de récupération au-delà de 6 semaines.

Cependant, des cas de récupération partielle ont été observés après 69 jours d’obstruction urétérale complète chez l’homme.

* Récupération néphronique :

Le processus de récupération après levée de l’obstacle dépend de son caractère uni- ou bilatéral.

Dans les modèles expérimentaux, l’ablation du rein controlatéral, simultanément à la levée de l’obstacle, double pratiquement le degré de récupération fonctionnelle.

+ Obstruction unilatérale :

Lors d’une obstruction unilatérale complète, le rein controlatéral maintient la normalité de la balance hydroélectrolytique et l’absence d’urémie.

Il existe toujours une altération de la capacité de concentration, avec préservation de la capacité de dilution.

La levée de l’obstacle s’accompagne d’une élévation de l’excrétion fractionnelle d’eau et de sodium, sans augmentation de l’excrétion absolue.

L’excrétion de bicarbonate et de potassium est également accrue.

+ Obstruction bilatérale (ou sur rein unique) :

Les différences majeures avec le cas précédent sont d’une part l’existence d’azotémie, et d’autre part la perte de réabsorption (absolue et fractionnelle) de l’eau et du sodium, qui accompagnent la levée de l’obstacle.

Ces anomalies sont responsables du syndrome de levée de l’obstacle défini par une diurèse abondante.

En outre, le flux sanguin rénal est moins abaissé que lors d’une obstruction unilatérale, probablement du fait de la stimulation du facteur natriurétique et de la prostaglandine E2 par l’expansion volumique et d’une accumulation de substances natriurétiques par défaut de dégradation rénale.

Le syndrome de levée d’obstacle résulte donc de l’association des anomalies de réabsorption du sodium et de la capacité de concentration, d’un effet de diurèse osmotique et de surcharge volumique constituée durant la période d’obstruction.

La diurèse osmotique liée à l’azotémie est entretenue par les perfusions de solutés glucosés et salés.

Elle peut rapidement prendre un caractère vital, mais une surveillante étroite de l’état clinique, des variations posturales de la pression artérielle, de la diurèse et du poids, ainsi que des électrolytes sanguins et urinaires est indispensable.

Techniques d’imagerie :

A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION :

Il est effectué de face, chez un patient en décubitus.

Des clichés complémentaires en oblique homo- ou controlatérale sont couramment réalisés, alors que les tomographies sont pratiquement abandonnées.

Bien que 90 % des calculs urinaires soient radioopaques, en cas de crise de colique néphrétique, la sensibilité de l’ASP varie de 44,5 à 95 % et sa spécificité de 65 à 90 %.

Les principaux facteurs limitants sont la petite taille du calcul et/ou sa faible tonalité.

Les calculs volumineux sont facilement détectés, mais les petits calculs peuvent être masqués par les projections digestives majorées par l’iléus réflexe ou par leur superposition sur le squelette pelvien.

Le degré de radio-opacité est un facteur important de la visualisation du calcul.

Un calcul d’oxalate de calcium doit faire au moins 2 mm pour être visualisé, alors qu’un calcul plus faiblement opaque, tel que la cystine, doit faire entre 3 et 4 mm.

Il en est de même pour les calculs de phosphate ammoniacomagnésien.

Les calculs d’acide urique, radiotransparents, ne sont pas visibles.

Certains calculs sont mixtes, de tonalité hétérogène, faits de couches concentriques de constitution différente.

Les calcifications vasculaires et les phlébolites pelviens sont source de difficultés diagnostiques.

Typiquement, les phlébolites sont ronds avec un centre clair ou une zone claire excentrée. Ils sont situés au-dessous la ligne biépineuse.

Le calcul urétéral est de forme allongée ou triangulaire.

La présence d’une vessie pleine refoulant les structures digestives vers le haut permet de mieux détecter un calcul urétéral.

S’il montre le calcul, l’ASP peut en préciser la taille, la forme, les contours, la topographie, le nombre, le degré d’opacité, et éventuellement juger de sa structure.

L’ASP prescrit seul apparaît donc inutile au regard de ses trop basses spécificité et sensibilité, même pour les calculs radio-opaques.

D’autre part, il ne permet pas à lui seul un diagnostic positif, et une autre technique d’imagerie doit forcément être prescrite.

Cependant, en pratique, sa réalisation reste justifiée, car il représente un moyen simple d’approcher la composition chimique de la lithiase, et le cas échéant, d’adapter des consignes hygiénodiététiques, telles l’alcalinisation des urines en cas de radiotransparence.

B - UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE :

Elle a été longtemps considérée comme la technique gold-standard devant cette symptomatologie clinique.

Le patient doit être bien hydraté, avec une fonction rénale normale.

On utilise un produit de basse osmolalité pour limiter la charge osmotique et l’hyperdiurèse, et donc le risque de majorer la douleur par hyperpression et de produire une extravasation par rupture des cavités.

La compression abdominale est contre-indiquée.

Les éléments sémiologiques de l’obstruction urinaire aiguë du côté algique sont bien connus : néphromégalie harmonieuse ; retard d’apparition du néphrogramme, précoce, puis augmentation et persistance de son intensité avec le temps ; retard d’opacification des cavités pyélocalicielles ; dilatation modérée ou importante urétéropyélo- calicielle en amont d’un obstacle (calcul radio-opaque ou lacune intra-urétérale régulière).

L’uretère sous-jacent est opacifié ou non en fonction du caractère partiel ou total de l’obstruction.

Le retard d’opacification des cavités est fonction de l’intensité et de la durée de l’obstruction.

Cet élément sémiologique peut être obtenu au bout de plusieurs heures et l’examen peut durer jusqu’à 24 heures.

Les avantages de l’UIV sont : visualiser et permettre la localisation exacte du calcul, apprécier les dimensions des calculs mixtes (estimation des possibilités d’élimination spontanée), démontrer les calculs radiotransparents, fournir un détail anatomique des cavités pyélocalicielles et de l’uretère.

Le retard de sécrétion est bien corrélé à l’importance de l’obstruction.

L’UIV affirme le diagnostic et le degré d’obstruction en distinguant une obstruction urinaire aiguë de haut grade avec retard et augmentation de la densité du néphrogramme associé au retard de sécrétion, d’une obstruction de bas grade avec simplement une ectasie urétérale associée à un arrêt partiel au niveau de l’obstacle.

La dilatation est parfois absente (cavités tendues non dilatées), mais les signes fonctionnels et la description du calcul rectifient le diagnostic.

Inversement, l’absence de ces derniers permet d’éviter un diagnostic faussement positif en cas de dilatation non obstructive (cavités dilatées non tendues).

L’UIV montre les relations entre la calcification sur l’ASP et le système collecteur. La sensibilité de l’UIV est élevée, allant de 87 à 90 %, et sa spécificité va de 94 à 100 %.

C’est un examen simple à réaliser et disponible 24 heures sur 24.

L’UIV présente des inconvénients.

Elle nécessite l’utilisation de produits de contraste iodés et de radiations ionisantes.

Sa sensibilité pour la détection du calcul n’est pas parfaite dans la mesure où elle peut être mise en défaut en cas de très petits calculs ne modifiant pas l’aspect de l’uretère, ou de calculs faiblement calcifiés, ou encore situés à la jonction urétérovésicale et masqués par les gaz et les matières.

Ces autres inconvénients sont son incapacité à démontrer le calcul en cas de mutité rénale et de radiotransparence, ainsi que la relative longueur de l’examen qui doit parfois être prolongé jusqu’à 24 heures.

De plus, elle ne donne aucun élément de diagnostic différentiel.

L’extravasation spontanée d’urine dans le rétropéritoine par déchirure du fornix ou des cavités pyélocalicielles est secondaire à l’hyperpression.

C’est un phénomène peu fréquent, qui survient dans 5 à 6% des crises de colique néphrétique.

Sur l’UIV, elle se définit par l’apparition d’urine opacifiée en dehors des voies urinaires, silhouettant le rétropéritoine classiquement à distance du siège de l’obstacle.

Les signes d’obstruction aiguë sont moindres et la dilatation apparaît modérée.

L’utilisation d’une forte dose de produit de contraste favorise les extravasations mineures.

La déchirure ne se produit pas en regard de l’obstacle, mais au niveau du fornix, zone de faiblesse des voies urinaires.

La taille microscopique de la brèche rend difficile la détermination exacte de son siège.

L’extravasation ne nécessite pas de traitement spécifique, hormis celui de l’obstacle dont la levée suffit à la faire disparaître.

À court terme, surtout si l’épanchement est important, le risque théorique de surinfection peut être prévenu par une couverture antibiotique.

L’urinome rétropéritonéal n’est dérivé en urgence que s’il y a une obstruction persistante de la voie excrétrice.

C - ÉCHOGRAPHIE :

Face au caractère relativement « invasif » de l’UIV, l’échographie oppose une totale innocuité.

Le diagnostic repose d’une part sur la mise en évidence de la dilatation des cavités, et d’autre part sur la détection du calcul.

La dilatation des voies excrétrices ne pose habituellement pas de difficulté diagnostique lorsqu’elle est franche.

Les principaux pièges sont représentés par les kystes parapyéliques confluents et les bassinets ampullaires extrasinusaux.

Les conditions de réalisation de l’échographie sont essentielles.

Elle doit être réalisée chez un patient correctement hydraté (500 mL d’eau ou injection de sérum physiologique 30 minutes à 1 heure avant l’examen), avec une vessie pleine, non tendue.

Mais cette hydratation peut accentuer les douleurs et est souvent difficile à réaliser dans le contexte de l’urgence.

Une source d’erreur est représentée par la distension des voies urinaires supérieures liée à cette hyperdiurèse provoquée et/ou une réplétion vésicale trop grande, mais dans cette circonstance, la dilatation est bilatérale, symétrique et modérée.

L’examen doppler couleur permet de différencier les vaisseaux du sinus rénal d’une minime dilatation pyélocalicielle.

L’échographie est un examen sensible pour rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure, avec des spécificités élevées dans la littérature, comprises entre 80 et 100 %.

L’échographie détecte de façon similaire les cavités dilatées non tendues qui sont source de faux positifs d’obstruction aiguë.

Une dilatation n’est donc pas synonyme d’obstruction aiguë, ni proportionnelle à son importance.

En cas d’obstruction aiguë, la dilatation s’installe avec un certain retard et est d’autant plus aisément mise en évidence qu’on est à environ 12 heures du début de la crise.

Une colique néphrétique sans dilatation peut se rencontrer dans les circonstances suivantes : lorsque l’obstruction est distale (calcul situé à proximité ou dans le méat urétéral) ou intermittente, lorsque l’échographie est réalisée moins de 12 heures après le début des symptômes, lorsque le patient est déshydraté, ou encore en cas de rupture du fornix.

Dans ce dernier cas, on retrouve du liquide dans l’espace périrénal.

La détection du calcul est généralement source de difficultés dans la mesure où, souvent, une portion relativement importante de l’uretère n’est pas accessible à cause des projections digestives.

L’échographie est en revanche très sensible lorsque le calcul est enclavé au niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de la jonction urétérovésicale avec oedème du méat urétéral, car respectivement le pôle inférieur du rein et la vessie semi-pleine servent de fenêtre acoustique.

Lorsque la vessie est distendue, il est possible d’analyser une partie importante de l’uretère pelvien, mais l’exploration endocavitaire reste la plus performante pour cette localisation.

Une attention particulière doit être portée pour la partie moyenne de l’uretère, au moment où il croise les vaisseaux iliaques. Un abord latéral avec compression des gaz par la sonde, voire une approche en procubitus, améliorent les performances diagnostiques.

L’analyse en doppler couleur facilite le repérage du croisement de la partie terminale de l’uretère lombaire avec les vaisseaux iliaques.

L’échographie, quand elle est réalisée isolément, est peu performante pour la mise en évidence du calcul, avec une sensibilité de 20 % à 45 % et un pourcentage de faux négatifs allant de 21 à 35 %.

On n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et on n’explore de façon constante que le segment proximal et distal de l’uretère.

L’artefact de scintillement produit en doppler couleur derrière le calcul aide à sa détection.

Quand cet artefact est présent, même en l’absence de cône d’ombre réel, un calcul est hautement probable.

Les faux négatifs de l’échographie sont dus aux coliques néphrétiques sans dilatation des cavités et à l’absence de visualisation du calcul urétéral.

La spécificité de l’échographie seule, en prenant comme critère diagnostique la dilatation pyélocalicielle unilatérale et/ou la découverte d’un calcul, varie entre 76 % et 100 % selon les auteurs.

L’échographie ne permet souvent pas de déterminer le niveau et la cause de l’obstruction.

La découverte d’une dilatation unilatérale avec douleur aiguë du flanc droit a un nombre de faux positifs allant de 10 à 26 %.

La découverte d’un calcul en échographie a une excellente spécificité de 98 %.

La répétition de l’échographie, plusieurs heures après le début des symptômes, en cas de négativité du premier examen, permet d’améliorer sa sensibilité, qui passe de 76 % à 100 % lorsque l’échographie est refaite 12 heures après.

L’examen doppler est venu compléter l’échographie noir et blanc.

Il y a deux autres éléments sémiologiques : l’évaluation de l’index de résistance intrarénal et l’analyse du jet urétéral.

Il a été décrit des modifications de l’index de résistance au cours d’une obstruction urinaire aiguë due aux changements dans la vascularisation rénale.

Pendant les premières heures de l’obstruction, le flux intrarénal augmente, mais à partir de 3 à 5 heures après l’obstruction, il diminue à cause de la vasoconstriction des artérioles afférentes, plus probablement secondaire à la libération de prostaglandines ou d’autres substances vasoactives.

La diminution du flux sanguin rénal persiste jusqu’à environ 24 heures, à un moment où ensuite la pression dans le bassinet retourne vers la valeur normale.

Il se produit donc une augmentation de l’index de résistance à partir de 3 à 4 heures après le début des symptômes, augmentation qui va persister jusqu’à environ 48 heures.

Deux critères quantitatifs sont proposés par les auteurs qui se sont intéressés à cette approche fonctionnelle : la valeur absolue de l’index de résistance d’une part (le seuil est fixé à 0,7) et le gradient par rapport au rein controlatéral d’autre part (le seuil varie de 0,07 à 0,1 selon les auteurs).

On peut reprocher à ce complément d’examen une certaine difficulté technique.

En pratique, la mesure s’effectue au niveau des artères interlobaires et est relativement aisée en termes de coopération de la part du patient, même durant la phase douloureuse.

Platt fut le premier auteur à promouvoir, en 1989, cette technique, avançant une sensibilité de 86 % et une spécificité de 92 %.

Des études plus récentes font état d’une faible sensibilité de 44 % et d’une meilleure spécificité, voisine de 80 %.

La différence entre l’index de résistance du côté pathologique et celui du côté sain serait la valeur la plus utile.

Le complément doppler ne permet pas finalement d’améliorer les performances de l’échographie noir et blanc.

C’est un test qui n’a de valeur que positif.

L’obstruction peut être intermittente ou incomplète, sans modification de l’index.

L’index est normal en cas de rupture des cavités

De multiples facteurs extrinsèques peuvent intervenir.

L’index de résistance n’est pas un élément spécifique de l’obstruction urinaire aiguë.

Il est également augmenté en cas de néphropathie préexistante, de nécrose tubulaire aiguë, de pyélonéphrite aiguë sévère, de thrombose de la veine rénale, de collections sous-capsulaires importantes.

Il est élevé de façon bilatérale chez le sujet âgé, ainsi qu’en cas de basse fréquence cardiaque.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens prescrits comme traitement de la douleur diminuent la vasoconstriction de l’obstruction aiguë.

L’élévation de l’index de résistance précède la dilatation des cavités pyélocalicielles, et la sensibilité du doppler avant que la dilatation apparaisse est de 70 %.

Le deuxième critère est l’analyse doppler des jets urétéraux.

Elle se recherche chez un patient correctement hydraté.

Chez les sujets normaux, les jets urétéraux sont symétriques en nombre et en taille.

La sémiologie est simple, basée sur l’asymétrie par rapport au côté normal.

En cas d’obstruction urinaire aiguë de haut grade, il n’y a pas de jet urétéral, ou un jet faible et continu, par opposition au péristaltisme du côté opposé.

En cas d’obstruction de bas grade, le jet urétéral peut être normal ou anormal.

L’inconvénient d’évaluer le jet urétéral est le temps demandé, puisqu’il peut se produire à l’état normal toute les 5 minutes.

D - COUPLE ABDOMEN SANS PRÉPARATION-ÉCHOGRAPHIE :

L’association ASP-échographie permet d’accroître de façon significative la sensibilité de l’échographie seule.

Les critères diagnostiques utilisés sont la dilatation pyélocalicielle unilatérale, et/ou la découverte d’un calcul à l’échographie, et/ou la découverte d’un calcul à l’ASP.

La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 97 %.

La spécificité du couple ASPéchographie varie de 78 à 97 % lorsque deux des trois critères diagnostiques précédents sont considérés comme nécessaires au diagnostic.

Cette spécificité est beaucoup plus faible lorsqu’un seul critère diagnostique est considéré comme suffisant.

Compte tenu de ses performances, il apparaît que le couple ASP-échographie peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention.

De plus, l’échographie permet de détecter (mais avec moins d’efficacité que la TDM) d’autres pathologies abdominopelviennes à l’origine de la symptomatologie clinique.

E - TOMODENSITOMÉTRIE HÉLICOÏDALE :

La TDM pour l’exploration de la colique néphrétique a été proposée en 1995 par Smith.

Les avantages avancés par l’auteur étaient sa bonne sensibilité pour la détection des calculs, l’identification des signes indirects d’obstruction aiguë, et l’absence d’utilisation de produit de contraste iodé et de contraste digestif.

Depuis, beaucoup d’auteurs ont étudié ses performances, avec des chiffres qui varient en sensibilité de 96 à 100 %, en spécificité de 96 à 99 %, et sont en efficacité globale de 98 % pour la détection d’un calcul urétéral.

La valeur prédictive positive en cas de crise de colique néphrétique est de 100 % et la valeur prédictive négative de 97 %.

Soixante et un pour cent des calculs siègent dans l’uretère distal.

Bien que le premier article ait été réalisé avec un scanner incrémental, l’exploration TDM de l’arbre urinaire bénéficie de l’acquisition hélicoïdale, à cause de sa longueur de couverture anatomique et de l’indépendance de la coopération du patient en termes de reproductibilité au niveau de l’apnée.

Avec une durée d’acquisition de 40 secondes, même avec une respiration douce, il n’y a pas de dégradation de l’exploration du rétropéritoine inférieur, ni de la cavité pelvienne.

Le protocole d’acquisition est standardisé : un balayage hélicoïdal en coupes de 5 mm d’épaisseur, étendu du pôle supérieur des reins à la base de la vessie, avec un pitch compris entre 1 et 2 (généralement à 1,5).

Les reconstructions sont jointives ou chevauchées.

Avec ces dernières, il est démontré que les plus petits calculs urinaires détectables avec des coupes de 5 mm d’épaisseur sont de 2 mm.

Les reconstructions multiplanaires sont un bon transfert d’information pour le correspondant.

Elles sont impératives en deuxième intention, avec des coupes chevauchées sur la zone d’intérêt en cas de doute diagnostique (localisation intraou extra-urétérale d’une image hyperdense).

L’analyse sémiologique recherche deux éléments : la visualisation du calcul et les signes indirects d’obstruction aiguë.

Tous les calculs, même radiotransparents, sont hyperdenses.

Leurs densités s’échelonnent de 250 UH pour l’acide urique à plus de 1 000 UH pour les calculs à forte teneur calcique.

La seule exception est décrite chez le sujet porteur du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) traité par inhibiteur protéasique (indinavir) qui produit des calculs urinaires hypodenses et radiotransparents.

Les calculs millimétriques ont une densité basse, quelle que soit leur nature, en raison d’un effet de volume partiel avec les tissus mous adjacents.

En dehors de ces contextes particuliers, le diagnostic de lithiase urétérale repose sur la mise en évidence d’une image spontanément hyperdense, jusqu’en regard de laquelle est suivie la dilatation urétérale.

Le calcul est entouré par le signe de l’anneau tissulaire, rim sign, qui correspond à l’épaississement oedémateux de la paroi urétérale autour du calcul.

Ce signe est présent avec une sensibilité qui varie de 50 à 77 % des cas.

Les volumineux calculs présentent de façon moins fréquente cet anneau tissulaire, car ils écrasent la paroi urétérale.

La difficulté pour différencier le calcul d’un phlébolite pelvien ou encore d’une calcification vasculaire se rencontre surtout chez les patients maigres.

En pratique, le principal diagnostic différentiel est le phlébolite pelvien.

L’anneau tissulaire est présent entre 0 et 8 % des cas autour des phlébolites.

Typiquement, un phlébolite se prolonge par une image effilée (signe de la comète), correspondant à la structure veineuse aux dépens de laquelle il s’est constitué, et qui quitte le plan de coupe de façon oblique (sensibilité de ce signe : 21 %, valeur prédictive positive : 100 %).

Le scanner permet également le diagnostic de caillot.

Le deuxième élément sémiologique est constitué par les signes indirects d’obstruction aiguë : urétérohydronéphrose d’amont, présente dans 90 % des cas ; pyélectasie isolée, présente dans 83 % des cas ; infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale, présente dans 82 % des cas ; néphromégalie, présente dans 71 % des cas.

La combinaison d’une urétérectasie et de modification de la graisse périrénale a une valeur prédictive positive de 99 %, tandis que leur absence combinée a une valeur prédictive négative de 95 %.

Bien que la présence de modifications importantes de la graisse périrénale ou de liquide périrénal indique une obstruction sévère, l’absence de modifications importantes de la graisse périrénale ne permet pas d’exclure une obstruction sévère.

Les calculs urétéraux non obstructifs surviennent dans 4 à 5% des cas et n’ont pas de signe secondaire d’obstruction.

Ils sont alors plus difficiles à distinguer de phlébolites et nécessitent l’injection de produit de contraste pour suivre le trajet de l’uretère.

Des modifications de la graisse périrénale, sans pyélectasie ou calcul urétéral, peuvent traduire une pathologie rénale non calculeuse.

Dans cette circonstance, une injection de produit de contraste doit impérativement être proposée pour rechercher un diagnostic différentiel au niveau du rein (pyélonéphrite, infarctus, thrombose de la veine rénale, masse tumorale ou encore hématome, etc).

Devant des signes d’obstruction urinaire aiguë, avec douleurs mais sans calcul individualisable dans l’uretère, et après avoir éliminé une autre pathologie rénale, la TDM peut affirmer le passage récent d’un calcul.

En cas de négativité des signes directs ou indirects, une étude soigneuse de l’ensemble de la cavité abdominale, avec une injection de produit de contraste iodé et contraste digestif, permet le diagnostic différentiel d’une pathologie extra-urinaire : appendicite, sigmoïdite, anévrisme, etc.

Le scanner hélicoïdal, outre ses excellentes performances, avec des renseignements topographiques précis, offre plusieurs avantages : mise en route simple, brièveté de l’examen pour le patient (10 minutes) et généralement pour le médecin, peu de variabilité interobservateur.

Il permet de faire le diagnostic positif (affirme l’obstruction, visualise l’obstacle lithiasique, donne son niveau, apprécie ses dimensions, permet d’escompter des possibilités d’exclusion spontanée), et surtout de faire le diagnostic différentiel.

L’ensemble des données actuelles convergent pour montrer la supériorité de cet examen qui présente une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité que le couple ASP-échographie pour le diagnostic de colique néphrétique.

Il est devenu l’examen de référence.

D’autre part, des études portant sur la dose ont montré une efficacité identique en augmentant la collimation à 7 mm avec un pitch de 2 avec un équivalent-dose d’environ le double de celui de l’UIV.

Il reste comme argument négatif, contre le scanner, l’absence d’évaluation fiable de la sévérité de l’obstruction.

F - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

À l’heure actuelle, elle n’est mentionnée qu’à titre indicatif.

L’uro- IRM offre une représentation frontale attractive de l’ensemble de l’appareil urinaire, avec un temps d’acquisition de quelques secondes.

Elle ne nécessite pas d’injection de produit de contraste et sa sensibilité est de 100 % pour montrer une dilatation d’importance moyenne ou majeure et localiser le niveau de l’obstacle.

Elle permet de visualiser non seulement l’uretère dilaté, mais aussi l’infiltration oedémateuse et l’épanchement périrénal.

Regan a montré que la présence de liquide périrénal pouvait être identifiée dans 87 % des cas d’obstruction urinaire aiguë, et dans seulement 17 % des cas d’obstruction urinaire chronique.

Le calcul apparaît comme une structure sans signal à l’extrémité de l’uretère dilaté en séquence pondérée en T2, mais la résolution de l’IRM est limitée pour ce diagnostic.

L’uro-IRM reste aujourd’hui une approche uniquement morphologique.

Stratégie diagnostique :

L’indication des examens d’imagerie et le délai acceptable pour les obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte clinique.

Dans la colique néphrétique simple typique, apyrétique, à diurèse conservée, survenant chez le sujet jeune, l’urgence est au traitement de la douleur.

La prise en charge débute avant tout sur des arguments cliniques de probabilité diagnostique, par le traitement médical symptomatique de la douleur.

Dans cette situation simple, l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat.

Le couple ASP-échographie représente une solution de substitution d’une totale innocuité mais qui expose à des erreurs par excès (cavité dilatée non tendue) et par défaut (cavité tendue non dilatée, calcul inaccessible).

L’UIV est la plus agressive, du fait de l’irradiation et de l’injection de produit de contraste iodé. Avec ces deux méthodes, les performances diagnostiques sont inférieures à celles de la TDM.

Malgré cela, le couple ASP-échographie ayant fait ses preuves, il est proposé en première intention.

Il gagne en sensibilité s’il est réalisé au-delà de la 12e heure après le début de la crise, et ce d’autant que le malade est hydraté et a une vessie pleine non tendue.

Ces examens peuvent être faits en ambulatoire, n’imposant pas l’hospitalisation du patient.

Indépendamment de ces excellentes performances diagnostiques dans le domaine de la colique néphrétique, la TDM a l’avantage décisif de donner accès à de nombreux diagnostics différentiels (digestifs, vasculaires, gynécologiques).

Cette richesse sémiologique tente de plus en plus à faire du scanner l’outil radiologique essentiel dans le syndrome abdominal aigu.

La confiance croissante des urgentistes dans le scanner pour l’exploration des coliques néphrétiques a été analysée par Chen, qui constate une moins stricte sélection des patients se traduisant par une diminution du taux de détection de lithiase urétérale et un pourcentage progressivement croissant des diagnostics non urologiques.

La richesse sémiologique du scanner, à laquelle il faut associer des reconstructions 2D ou 3D, explique que pour tous, l’UIV soit considérée comme obsolète dans ce contexte.

Le scanner spiralé apporte donc une plus grande précision, mais au prix d’une irradiation plus importante.

De ce fait, il n’est pas retenu comme approche de première intention devant une banale crise de colique néphrétique.

En pratique, tout dépend de la disponibilité du scanner et de l’organisation du plateau technique.

En cas de colique néphrétique simple, l’ASP, couplé à l’échographie, permet de régler un pourcentage important de situations, et doit donc conserver une place essentielle malgré les performances diagnostiques imparfaites.

En cas de doute diagnostique, par exemple lorsque le couple ASP échographie ne met en évidence ni dilatation, ni lithiase, le scanner s’impose.

Insistons sur la nécessité, dans ces cas non résolus, de modifier la technique, avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé et injection de produit de contraste digestif.

Formes cliniques :

A - COLIQUE NÉPHRÉTIQUE DURANT LA GROSSESSE :

Durant la grossesse, la dilatation du système collecteur est un phénomène classique, dû à l’intrication de facteurs hormonaux et de compression extrinsèque. Bien qu’elle débute entre 6 et 10 semaines d’aménorrhée, elle est observée dans plus de 90 % des cas durant le troisième trimestre.

Elle siège sur le côté droit dans 85 % des cas.

Elle peut être responsable de douleurs modérées, voire même très sévères.

Dans ces circonstances, un facteur additionnel d’obstruction, tel un calcul, est soupçonné et doit être recherché car il nécessite un traitement spécifique.

Son caractère particulier tient à sa gravité potentielle représentée par le risque de rupture prématurée des membranes.

Il faut également exclure les autres causes de douleurs abdominales ou obstétricales (appendicite, diverticulite, hématome rétroplacentaire, etc).

L’incidence du calcul urinaire symptomatique durant la grossesse varie de 0,03 et 0,6 %.

La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase, malgré la dilatation physiologique urétérale.

L’association d’une pyélonéphrite est fréquente chez ces patientes.

Jusqu’à encore peu de temps, l’UIV était seule la méthode d’exploration.

Au-delà de 16 semaines d’aménorrhée, elle ne présente pas de danger pour le foetus.

Elle est limitée à trois clichés : ASP, un cliché à 5-10 minutes après injection, et si nécessaire un cliché tardif.

En cas d’hydronéphrose de la grossesse, l’uretère est dilaté jusqu’au croisement des vaisseaux iliaques.

La différence entre colique néphrétique et hydronéphrose physiologique est parfois difficile, car la dilatation peut être très importante à droite.

Le squelette foetal au troisième trimestre peut masquer un calcul urétéral.

Un retard de sécrétion unilatéral est un argument en faveur d’une colique néphrétique.

L’échographie joue un rôle primordial, évitant l’irradiation du foetus et l’injection de produit de contraste. Ses conditions de réalisation sont optimales après hydratation.

Elle montre facilement la dilatation non spécifique des cavités pyélocalicielles et un uretère dilaté qui reprend un calibre normal au-dessous des vaisseaux iliaques.

Ce dernier critère est un excellent argument pour une hydronéphrose physiologique de la grossesse.

La détection d’un calcul urétéral et la différenciation entre une dilatation physiologique ou obstructive est parfois difficile.

Plusieurs auteurs ont proposé d’utiliser les dimensions des cavités, c’est-à-dire le diamètre antéropostérieur du bassinet qui ne doit pas être supérieur à 18 mm à droite et à 15 mm à gauche durant le premier trimestre, et ne doit pas être supérieur à 25 mm à droite et à 18 mm à gauche durant les deuxième et troisième trimestres.

La dilatation des tiges calicielles ne doit pas être supérieure à 10 mm.

En pratique, ces mesures sont d’application difficile.

Une dilatation gauche prédominante, associée à une douleur du flanc gauche, est suggestive de pathologie obstructive.

Cependant, le diagnostic ne peut être formel que si l’ensemble de l’uretère a été visualisé.

Dans l’expérience de Mc Neily, du fait du placenta et du liquide amniotique, il y a une fenêtre acoustique, et l’uretère lombaire droit dilaté est visualisé en totalité dans 77 % des cas chez les patientes asymptomatiques.

Ce pourcentage augmente avec l’importance de l’hydronéphrose, mais pas avec l’âge gestationnel.

Le croisement de l’uretère lombaire inférieur avec l’artère iliaque commune est le niveau où l’on recherche la compression physiologique.

En positionnant la patiente en décubitus latéral du côté opposé avec une incidence frontale-oblique sur la fosse iliaque, il est possible d’obtenir la visualisation de l’uretère dilaté, avec un arrêt de filiforme d’allure extrinsèque au contact des vaisseaux iliaques.

Cet aspect est pathognomonique d’une dilatation physiologique.

Il n’y a pas de dilatation urétérale en dessous.

Le doppler couleur est utile pour distinguer l’uretère dilaté des vaisseaux iliaques, ou encore d’une veine ovarienne élargie qui se situe à proximité.

Ces veines sont de topographie plus externe que l’uretère au niveau du promontoire.

Si un calcul siège dans la partie moyenne ou inférieure de l’uretère lombaire, au-dessus des vaisseaux iliaques, il est identifié par une approche antérolatérale.

Si l’uretère est dilaté en dessous du promontoire, avec ou sans calcul urétéral visible, il s’agit d’un obstacle.

La visualisation du bas uretère pelvien nécessite une approche endovaginale.

La sensibilité de l’échographie pour détecter les calculs chez les femmes enceintes varie de 34 % à 95,2 %.

Cette recherche peut être aidée par le doppler couleur qui montre l’artefact de scintillement.

L’utilisation du doppler pulsé avec calcul de l’index de résistance a également être proposée.

L’index de résistance reste normal, inférieur à 0,7 chez la patiente enceinte asymptomatique, même s’il y a une dilatation physiologique du système urinaire.

Cependant, l’élévation de l’index de résistance est inconstante en cas d’obstruction.

Ce test n’a de valeur diagnostique que s’il est positif.

La recherche d’une asymétrie des jets urétéraux présente une sensibilité et une spécificité médiocres.

En effet, l’absence unilatérale de jet urétéral est observée chez des femmes enceintes non symptomatiques dans 13 % des cas.

Au total, l’échographie, avec l’aide du doppler, est la méthode la plus simple pour évaluer une suspicion d’obstruction urinaire aiguë durant la grossesse et est à utiliser en première intention.

L’UIV n’est à réaliser qu’en deuxième intention, si l’échographie n’est pas contributive.

L’uro-IRM est une alternative intéressante. Réalisée sans injection de produit de contraste, elle permet en quelques secondes d’affirmer la dilatation, son importance, et de localiser le niveau de l’obstacle.

Si l’uretère est rétréci de façon filiforme, évoquant une compression extrinsèque au niveau du promontoire, l’urétérohydronéphrose physiologique est hautement probable.

Si l’arrêt se situe plus haut, ou plus bas, ou est d’allure intrinsèque, il s’agit d’un calcul. Dans 75 % des cas, le calcul s’évacue spontanément.

Les indications thérapeutiques sont fonction de la sévérité des manifestations cliniques.

La mise en place d’une sonde double J est la technique la plus couramment utilisée s’il persiste une indication thérapeutique.

Elle est positionnée avec le temps de scopie minimal. Un drainage percutané, guidé par échographie, plus invasif, peut être réalisé sans difficulté sous anesthésie locale.

B - COLIQUE NÉPHRÉTIQUE FÉBRILE :

Elle est en rapport avec une infection urinaire en amont de l’obstacle urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc septique, microabcès métastatique et pyélonéphrose avec destruction rénale.

Sa symptomatologie clinique peut simuler une pyélonéphrite aiguë.

Toute colique néphrétique s’accompagnant d’une température supérieure à 38 °C, voire d’une hypothermie, avec ou sans signe septique, est à considérer comme une urgence.

Une dérivation urinaire doit être réalisée en urgence, par voie anté- ou rétrograde.

S’il est disponible, l’examen TDM est réalisé en première intention.

C - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË OBSTRUCTIVE AVEC OU SANS ANURIE :

Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein unique, plus rarement en cas de calculs bilatéraux.

Le scanner hélicoïdal est réalisé d’emblée, s’il est disponible, pour prouver l’existence et la nature d’un obstacle.

La dérivation urinaire est effectuée après stabilisation d’une éventuelle hyperkaliémie.

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