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Radiologie
Sémiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La sémiologie radiologique du tube digestif doit désormais intégrer aux notions classiques de l’opacification du tractus digestif, les signes plus récents fournis par l’imagerie en coupes.

Ces deux groupes d’imagerie du tube digestif permettent d’étudier le tube digestif sous deux angles : le contenu endoluminal et la paroi digestive avec son environnement.

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Pour l’opacification digestive, il est désormais acquis que les meilleures techniques associent le double contraste et la réplétion opaque classique parfois dénommée technique triphasique.

Une bonne connaissance de la sémiologie radiologique endoluminale est également utile pour l’analyse des anomalies décelées lors des images en coupes.

Le développement des techniques d’endoscopie virtuelle et d’hyperréplétion intestinale bénéficie également de la connaissance des analyses radiologiques classiques endoluminales puisque l’aspect des lésions est souvent voisin.

Ce chapitre comprend donc deux grandes parties :

– la sémiologie radiologique endoluminale ;

– la sémiologie morphologique de l’imagerie en coupes.

Enfin, la conclusion sera l’objet de la synthèse.

Sémiologie radiologique endoluminale :

Cette sémiologie radiologique fait appel aux techniques habituelles de radiologie, à savoir la vision télévisée dynamique et les acquisitions statiques sur films conventionnels mais maintenant le plus souvent en format numérique par plaques à mémoires ou par numérisation de l’amplificateur de brillance ou de capteurs plans.

Quelle que soit la technique appliquée, il est nécessaire de remplir la lumière digestive par un contraste positif (sulfate de baryum ou contraste iodé) ou négatif (air).

La technique en double contraste (air-baryum ou baryum-eau) est la technique le plus performante comme le démontre depuis près de 20 ans la plupart des études.

La bonne connaissance de la sémiologie radiologique en double contraste a l’avantage de permettre un passage aisé à la sémiologie radiologique en simple contraste beaucoup plus facile à appréhender.

A - RAPPEL TECHNIQUE :

Sur le plan technique, la radiologie digestive en double contraste impose un certain nombre de contraintes.

L’administration intraveineuse d’antispasmodiques (Viscéralginet) fait disparaître les phénomènes spastiques ainsi que le péristaltisme et favorise la distension luminale.

La lumière digestive est remplie par un contraste positif dense et adhérent associé à un contraste négatif (air ou eau) qui fournit un élément de transparence et de distension supplémentaire.

Grâce à l’hypotonie digestive et à la distension, l’étude des anomalies est réalisée essentiellement de face en modifiant le rapport contraste positif/contraste négatif.

L’hypotonie, en paralysant le tube digestif, dispose également d’une étude télévisée prolongée.

L’amplificateur de brillance sert alors essentiellement à contrôler l’état de la distension et de l’opacification de la lumière digestive afin de centrer correctement les clichés.

L’analyse essentielle est donc réalisée à partir des clichés radiograhiques statiques.

Les études dynamiques ne concernent que quelques types d’examens ciblés : déglutition, évacuation gastrique, défécographie etc.

B - PRINCIPES DE BASE :

L’emploi de deux contrastes de densité opposée rend variable l’aspect d’un même segment digestif : opaque très dense, lorsque la lumière est occupée exclusivement par le contraste positif, opaque très faible, lorsque la lumière est remplie exclusivement par le contraste négatif.

Lorsqu’il existe un remplissage équilibré des deux contrastes, l’opacité du segment digestif devient intermédiaire variant entre les deux extrêmes précédemment décrits.

De plus, le produit de contraste positif est habituellement plus lourd, il se dépose donc dans les zones déclives ou inférieures en raison de la gravité.

Au sein de ce segment digestif opacifié, la visibilité des anomalies en relief ou en dépression est variable.

Elle dépend de trois paramètres : le rapport entre la taille de la lésion et la couche de produit opaque, la topographie de la lésion face antérieure ou face postérieure en raison de la gravité et enfin sa morphologie en relief ou en dépression.

À partir de ces éléments, on constate que la radiologie digestive en double contraste est une étude spatiale et nuancée alors que la technique conventionnelle en simple contraste est une analyse plane en noir (images lacunaires ou de soustraction) et blanc (images d’addition).

Par ailleurs, en technique conventionnelle, les anomalies fonctionnelles sont recherchées car elles accompagnent une lésion organique.

Mais pour différencier une anomalie fonctionnelle d’une anomalie organique, il est nécessaire qu’elle soit constante, identique et invariable sur plusieurs clichés.

À l’inverse, en double contraste comme nous avons vu pour le segment digestif d’opacité intermédiaire, une lésion peut apparaître ou disparaître en fonction de la quantité de produit opaque, le caractère constant n’est plus un élément déterminant, d’autant que la suppression médicamenteuse des phénomènes spastiques fait disparaître le caractère variable par phénomènes spastiques des segments digestifs.

Enfin, comme la pesanteur module également l’opacité d’une anomalie, une lésion différente peut prendre un aspect radiologique identique.

Ainsi, aux principes de constance d’identité et d’invariabilité de la radiologie conventionnelle, il faut, avec le double contraste, appliquer les principes de variabilité, de similitude et d’inconstance.

C - SIGNES COMPLÉMENTAIRES :

Ce changement dans les principes d’analyse radiologique rend plus difficile et plus aléatoire l’interprétation radiologique.

Il est donc nécessaire d’employer des signes complémentaires pour faciliter l’interprétation radiologique.

Ces signes accessoires utilisent la relation entre le produit de contraste positif et le contraste négatif ainsi que le jeu de la pesanteur en intégrant les données de la radiologie classique conventionnelle.

D’une manière imagée, ils ont été décrits sous les termes de signe de la « flaque », signe du « halo », signe de la « stalactite » et signe du « chapeau ».

Ces signes facilitent l’analyse radiologique et accroissent la sensibilité radiologique pour la détection et la caractérisation.

Le signe de la « flaque » est créé par la mobilisation du lac de produit opaque en déplaçant le patient de la position verticale à la position horizontale, ou latéralement par rotation si le patient est couché.

Le produit de contraste positif plus lourd se recueille dans les segments les plus déclives, remplit les dépressions (ulcères) et délimite les surélévations (polypes).

La technique dite de ruissellement est obtenue par glissement progressif sous contrôle télévisé du produit de contraste sur une surface digestive en relevant ou en inclinant la table télécommandée.

Sur un segment digestif analysé de face en double contraste, le signe du « halo » correspond à la ligne de changement de niveau entre la surface muqueuse normale et la lésion à visualiser.

Cette ligne présente un versant interne et un versant externe, ces deux versants ont souvent un aspect de netteté différent. Pour un polype (lésion en relief), le versant externe apparaît dégradé alors que le versant interne est net.

À l’inverse, les lésions en dépression (diverticules, ulcères…) ont un contour externe net et un contour interne dégradé. Cette différence est liée également à l’angle de raccordement de la lésion avec la paroi digestive qui, lorsqu’il est progressif, donne une limite dégradée et lorsqu’il est abrupte, une limite nette.

Ainsi, les lésions en relief extramuqueuses (pariétale ou sous-muqueuse) ont des contours nets sur leurs deux versants car l’angle de raccordement est égal à 90 ° si la distension est excellente.

Le nodule endoluminal apparaît de face tracé au compas.

À l’inverse, les lésions extrinsèques ont un raccordement progressif des deux côtés et donc leurs contours sont dégradés ou progressifs des deux côtés.

Ces éléments permettent de différencier les lésions muqueuses et les lésions extramuqueuses.

Le signe de la « stalactite » se définit comme l’accumulation de produit de contraste au centre d’une lésion avec formation d’une goutte opaque.

Ce phénomène rare n’apparaît qu’au sommet des surélévations lorsqu’elles siègent sur la paroi digestive supérieure ou antérieure (la plus haute) et par gravitation, le produit de contraste plus lourd s’accumule au sommet de la surélévation.

Le signe du « chapeau » est visible sur les surélévations d’implantation sessile exposées en incidence oblique.

De ce fait, le polype apparaît constitué de deux éléments, un cercle opaque correspondant à la base d’implantation et un arc de cercle décentré délimitant les contours du polype.

C’est plutôt une image de « casquette » que de « chapeau ».

Les diverticules peuvent réaliser des aspects voisins : opacité cerclée du collet et opacité cerclée du fond du diverticule mais il s’agit en fait de deux cercles avec une fusion partielle et surtout la zone de chevauchement apparaît plus nette et plus dense par accumulation de contraste.

D - SYNTHÈSE :

Devant des clichés de radiologie digestive, il y a trois grands groupes de signes à étudier :

– lésions localisées : ulcères et lésions déprimées, nodules et tumeurs, images mixtes ;

– modification diffuse des plis et du relief muqueux ;

– anomalies topographiques pariétales ou de calibre. Dans les descriptions radiologiques classiques, les anomalies fonctionnelles régulièrement mentionnées sont : une hypersécrétion, des troubles du tonus, des anomalies motrices avec des spasmes ou des atonies.

En fait, ces nombreuses descriptions se sont révélées peu efficaces pour la distinction entre normal et pathologique, certains signes étant dus à des erreurs techniques (floculation) et sans valeur significative pour l’orientation étiologique.

1- Lésions localisées :

Comme le démontre notre approche analytique avec le double contraste, il est préférable dans un premier temps de définir si la lésion localisée identifiée est en relief ou au contraire en dépression, voire mixte en dépression et en relief.

En double contraste, ces anomalies sont surtout étudiées de face de façon à rechercher les signes complémentaires que l’on vient de décrire, mais il est toujours possible sous contrôle télévisé de visualiser une lésion de profil, ce qui facilite la différenciation.

Il est évident que toute étude en double contraste doit toujours être complétée au moins partiellement par une étude en simple contraste avec compression externe complétant la sémiologie radiologique par les données classiques : images de soustraction, image d’addition…

Pour les lésions en dépression : ulcères, ulcérations, diverticules, sacculations… les signes les plus utiles sont le signe de la flaque et le signe du halo.

La distinction ulcère et diverticule est rarement difficile : forme variable du diverticule, avec des contours réguliers, limites précises et bien définies et enfin un relief muqueux environnant normal.

Il est plus rare de discuter entre interplis et ulcères fissuraires, sur l’intestin grêle notamment.

L’interpli est régulier, sa base est plus large que son extrémité, son orientation est parallèle aux plis voisins, sa forme change et son remplissage est homogène.

Les ulcères fissuraires peuvent présenter les signes opposés.

Pour les lésions en relief : nodules, polypes, tumeurs sous-muqueuses et pariétales, lésions extrinsèques…, la discussion concerne surtout la distinction polype et diverticule.

En plus du signe de la « flaque » et du signe du « halo », on recherche le signe du « chapeau » et celui de la « stalactite ».

Mais parfois, aucun signe n’est présent, il faut alors recourir à quelques nuances sémiologiques : aspect plus radiotransparent du diverticule, changement de taille ou de forme du diverticule, base d’insertion plus régulière, plus ronde et plus étroite du diverticule, aspect irrégulier ou granité de la surface d’un polype, enfin la localisation de l’anomalie peut aider au diagnostic car les diverticules ne siègent jamais sur le bord libre du côlon.

D’autres diagnostics différentiels peuvent être envisagés : les bulles et les selles.

Les bulles se déplacent au cours des différentes incidences, se regroupent en réseau, ont des formes très géométriques et le contour externe est très net, homogène et régulier.

Pour les selles, les arguments pour ce diagnostic sont : multiples nodules, morphologie et aspects radiologiques hétérogènes, irrégularités des contours, mobilisation possible, contours coliques visibles de part et d’autre, haustrations coliques conservées…

Enfin, sur l’abdomen sans préparation (ASP), les bulles sont visibles, contenant de petites quantités d’air donnant un aspect granité.

Il faut néanmoins se méfier d’une lésion sténosante entraînant une stase fécale d’amont.

Dans ce cas, le côlon distal est vide de selles et le côlon proximal en amont de la sténose contient les selles.

La distension importante de la lumière digestive facilite la distinction entre lésion muqueuse, sous-muqueuse, pariétale et extrinsèque.

Un nodule muqueux sessile présente habituellement un angle de raccordement progressif, ce qui réalise un signe du « halo » avec une limite interne nette.

Les nodules pariétaux (musculeuses) ou sous-muqueux présentent un angle de raccordement à angle droit et de ce fait le signe du « halo » est absent puisque la ligne apparaît nette, tracée au « compas » ou à l’encre de chine.

Pour la distinction entre localisation sousmuqueuse ou pariétale, il faut recourir au centre théorique de la lésion.

Pour les lésions sous-muqueuses, ce centre théorique siège habituellement dans la lumière digestive ou en regard de la paroi digestive.

Pour les lésions pariétales, ce centre théorique siège en général en dehors de la lumière digestive ou de ses contours.

Pour les pathologies extrinsèques, l’extension digestive est habituellement mal limitée avec un centre théorique nettement en dehors de la paroi digestive.

Pour les lésions mixtes en relief et en dépression (tumeur ulcérée, aspect ulcéronodulaire…), il est nécessaire d’appliquer l’ensemble des éléments sémiologiques en double contraste et les données de l’analyse en simple contraste.

Il y a peu de discussion diagnostique entre une tumeur ulcérée et un diverticule car les parois de celui-ci sont toujours peu épaisses.

Les difficultés concernent plutôt la mise en évidence de nodules autour de lésions ulcéreuses, ce qui oriente souvent vers une pathologie tumorale ou surtout les aspects de nodulation étendue car le contraste entre les nodules peut correspondre, soit à des sillons entre les nodules (iléite pavimenteuse), soit à des ulcères entre des nodules (iléite ulcéronodulaire).

Les sillons sont fins, réguliers et les nodules sont également réguliers en taille et en morphologie ; à l’inverse, les ulcères ont des épaisseurs variables, souvent larges et irréguliers ; les nodules ont des tailles également variables, enfin les signes inflammatoires sont importants : aspects flous des contours, limites imprécises et progressives, mauvaise adhérence du produit de contraste et dilution de celui-ci.

2- Modifications diffuses des plis et du relief muqueux :

Les plis muqueux normaux varient en nombre et en épaisseur en fonction du segment digestif concerné et de son état de distension.

Ainsi, les plis oesophagiens disparaissent complètement avec une distension oesophagienne supérieure à 2 cm.

C’est l’estomac qui possède les plis les plus nombreux et les plus épais.

Avec une bonne distension gastrique, seulement quelques plis persistent au voisinage de la grande courbure et leur épaisseur ne dépasse pas 10 mm. Ils sont réguliers et leur courbure est harmonieuse.

Le duodénum présente des plis d’orientation variable en fonction de la distension, répartition en « mosaïque » en l’absence de distension et plis transversaux parallèles de 1 mm d’épaisseur lorsque la distension duodénale dépasse 1,5 cm.

Pour l’intestin grêle, l’aspect du plissement muqueux varie de manière progressive entre le jéjunum et l’iléon.

En l’absence de distension, le relief muqueux jéjunal prend un aspect en « feuille de fougère » et l’iléon ne présente que quelques rares plis longitudinaux.

Après distension (calibre supérieur à 20 mm pour le jéjunum et 15 mm pour l’iléon), les plis jéjunaux deviennent transversaux, leur épaisseur est inférieure à 1 mm et leur nombre est inférieur à cinq par centimètre.

Progressivement le nombre de plis diminue en direction de l’iléon où ils sont rares, inférieurs à deux par centimètre.

Sur le cadre colique, les plis muqueux sont visibles sur les clichés en évacuation ; leur forme est variable et leur épaisseur est inférieure à 1 mm.

En distension, les plis muqueux coliques s’effacent et ce n’est que les haustrations coliques qui sont visibles.

Elles prédominent sur le côlon droit et le côlon transverse.

Ce sont des bandes transversales arciformes de 2 mm d’épaisseur.

Le relief muqueux est, en simple contraste, lisse et fin sans anomalies de relief.

En double contraste, le relief oesophagien est lisse avec parfois, en cas de contractions superficielles, un fin dessin de « maillage » transversal décrit comme oesophage de « félin » ; le relief gastrique présente un aspect « aréolaire », le relief duodénal et intestinal est lisse ou apparaît finement granuleux.

Le relief muqueux colique est lisse sans variation de niveau.

Dans certaines conditions de déshydratation muqueuse, de fines lignes transversales peuvent être visualisées, dénommées sillons innominés.

Les modifications des plis dans les conditions pathologiques comprennent deux possibilités : soit disparition de ceux-ci, soit au contraire majoration du plissement avec des plis de taille normale ou augmentée, ou/et accroissement du nombre des plis.

Il est également important d’analyser les caractères de l’épaississement : régulier, conservation de la souplesse des plis, état des interplis.

Le fin relief muqueux, analysable essentiellement en double contraste, peut se modifier.

Sur les segments digestifs présentant un relief muqueux lisse, celui-ci peut apparaître granuleux, ce qui signe habituellement une atteinte inflammatoire et plus exceptionnellement un processus tumoral (lymphomes).

L’aspect granité se manifeste radiologiquement par un aspect hétérogène de la plage intermarginale associant de petites zones radiotransparentes délimitées de façon plus ou moins précise par de petits dépôts de baryum.

L’aspect granuleux peut également correspondre à des lésions ulcéreuses très superficielles et petites (rectocolite ulcérohémorragique).

Lorsque la composante radiotransparente est plus nette et plus en relief, la mucographie apparaît micronodulaire.

L’aspect typique est représenté par l’hyperplasie lymphoïde du côlon, notamment chez le sujet jeune. Dans d’autres cas, les lésions sont plus volumineuses et plus précises avec, soit des ulcérations, soit des nodules, soit l’association des deux.

Les ulcérations peuvent être nombreuses et punctiformes donnant à la mucographie un aspect finement piqueté appelé « strié ».

Dans d’autres cas, les ulcères superficiels confluent, donnant un aspect réticulé plus net de la mucographie.

Ces ulcérations peuvent être plus profondes associant la muqueuse avec des nodules pour réaliser l’aspect ulcéronodulaire (cobblestone).

Lorsque les ulcérations siègent sur des nodules sous-muqueux, les lésions sont entourées d’un halo radiotransparent réalisant un aspect ulcéronodulaire différent.

Les autres modifications étendues ou segmentaires du relief muqueux comprennent les formations nodulaires étendues qui constituent une nodulation du relief muqueux.

Ces nodules sont de taille et de localisation variable : muqueuse ou sous-muqueuse.

Ces atteintes diffuses peuvent comprendre également un épaississement des plis muqueux.

Les ulcérations aphtoïdes siègent souvent sur des plis muqueux épaissis.

3- Anomalies pariétales :

En plus de ces anomalies endoluminales, l’analyse radiologique peut également comprendre la description d’anomalies pariétales que sont : les épaississements pariétaux sans ou avec retentissement sur le calibre digestif ; anneaux, sténoses et rétrécissements ainsi que les augmentations de calibre digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie localisée ou diffuse.

Les épaississements pariétaux isolés sont difficiles à visualiser.

C’est possible au niveau de l’intestin grêle de façon indirecte en analysant l’espace inter-anse.

L’épaississement pariétal est plus facile à affirmer lorsqu’il entraîne une sténose ou un rétrécissement, ou constitue un anneau car il est souvent à l’origine d’une dilatation d’amont.

Les sténoses représentent des diminutions localisées du calibre digestif ; la distension correcte de la cavité digestive est essentielle pour affirmer une sténose.

Elle peut être symétrique ou asymétrique, infundibulaire ou abrupte, centrée ou excentrée, ulcérée ou non.

Elle peut être « opérante », c’est-à-dire entraîner une dilatation d’amont.

Lorsque la sténose est fine et circonférentielle, elle correspond plus à un anneau.

Les rétrécissements sont également des diminutions localisées mais plus étendues du calibre digestif.

Ils peuvent avoir des caractéristiques superposables aux sténoses.

Le calibre digestif peut également être modifié en plus avec des aspects d’ectasies qui sont des augmentations localisées et partielles du diamètre et des contours digestifs.

Lorsque leur collet est serré, ils constituent des images diverticulaires.

L’augmentation globale du calibre digestif survient, soit en cas de lésion obstructive d’aval, soit par hypotonie du segment concerné.

Dans le premier cas, il s’agit d’une véritable dilatation qui va entraîner un effacement ou une réduction des plis avec accroissement des interplis.

À l’opposé, l’hypotonie entraîne également une augmentation de calibre mais les plis restent présents, voire nettement visibles, comme dans la maladie coeliaque ou la sclérodermie du grêle.

Enfin, il faut également rechercher des signes d’anomalies positionnelles et/ou d’atteintes extrinsèques comme une angulation anormale et une fixité des anses grêles.

Ces anomalies peuvent être à l’origine d’un effet de masse extraluminal.

Sémiologie morphologique de l’imagerie en coupes :

L’imagerie en coupes tomographiques, échographie, scanner et IRM, permet une analyse en « tranches » de la paroi digestive, soit dans un plan perpendiculaire à l’axe du tractus digestif, soit dans un plan parallèle à cet axe.

Cette orientation est fixée pour le scanner (coupes axiales transverses) et l’IRM (axes transverses, sagittales ou coronales).

Pour l’échographie, en revanche, les axes d’analyse sont variables : perpendiculaires, parallèles, obliques avec des angulations variables.

A - SÉMIOLOGIE NORMALE :

1- En échographie :

L’analyse échographique du tube digestif donne des images en « cibles » pour les coupes perpendiculaires à l’axe digestif et des images de type plutôt canalaire pour les abords parallèles à l’axe digestif.

Pour mettre en évidence ces images, il est nécessaire de posséder une excellente technique d’examen comprenant l’emploi de sondes de haute fréquence (7,5 - 12 MHz) et surtout l’utilisation de la sonde d’échographie comme d’un compresseur externe dissociant les anses digestives et chassant les contenus gazeux.

En échographie de haute fréquence comme en endosonographie (échoendoscopie), l’image en « cible » comprend de l’intérieur vers l’extérieur une succession de couches échogènes et hypoéchogènes au sein de la paroi digestive.

La couche centrale échogène correspond au contenu de la lumière digestive, ensuite les autres couches successives sont : la muqueuse hypoéchogène, la sous-muqueuse échogène, les musculeuses hypoéchogènes, enfin la plus externe hyperéchogène est la séreuse.

La correspondance entre le substratum anatomique et la couche échographique n’est pas réellement stricte car l’échographie décèle surtout les interfaces acoustiques.

Néanmoins, sur le plan pratique et clinique, l’assimilation anatomique et échographique est fiable et efficace.

Sur les coupes longitudinales, ces images en « cible » prennent un aspect pseudotubulaire avec les mêmes différentes couches pariétales.

À ces éléments sémiologiques s’ajoutent les contractions péristaltiques visibles lors de l’étude continue en temps réel, la compression avec déformation de la paroi digestive, enfin l’environnement échogène de la graisse mésentérique péridigestive et de l’espace péritonéal et sous-péritonéal.

L’épaisseur pariétale digestive normale est inférieure à 3 mm, mesurée de la couche hypoéchogène centrale à la couche périphérique échogène. Cette épaisseur est plus petite, 1 à 2 mm, lorsque la structure digestive est distendue par de l’eau ou du liquide.

Il est difficile d’apprécier le diamètre normal du côlon en raison des selles.

En cas de remplissage avec du liquide, le calibre colique est en moyenne inférieur à 6 cm.

Pour l’intestin grêle, ce calibre varie entre 2 cm (iléon) et 2,5 cm (jéjunum). L’échodoppler pulsé couleur et de puissance permet une analyse complémentaire de la sémiologie radiologique digestive.

Les différentes branches artérielles de l’artère mésentérique supérieure et inférieure peuvent être visualisées. Pour étudier la vascularisation pariétale, il est nécessaire d’employer le doppler de puissance.

Les composantes veineuses peuvent également être identifiées.

Il est probable que prochainement, les produits de contraste intraveineux faciliteront l’analyse vasculaire de la paroi digestive, en fournissant une cinétique vasculaire comparable au contraste iodé du scanner et du gadolinium en IRM.

2- Au scanner :

Sur les coupes axiales transverses du scanner hélicoïdal monobarrette ou multibarrettes, la paroi digestive prend le plus souvent un aspect de « cible ». Pour une étude précise de la paroi intestinale, il est souhaitable d’appliquer une collimation fine ; 1 à 3 mm.

La distension de la lumière intestinale par de l’eau facilite l’appréciation de l’épaisseur pariétale normale qui ne dépasse pas 3 mm.

En cas de distension importante à l’eau (entéroscanner et coloscanner) ou à l’air (coloscopie virtuelle), la paroi peut apparaître plus fine, 1 à 2 mm, voire devenir « virtuelle ».

À l’état normal, sans injection de produit de contraste, la paroi digestive a des contours nets bien différenciés de la graisse périintestinale.

Sa densité est homogène, de type tissulaire, sans couches identifiables.

Après injection intraveineuse de contraste iodé, la paroi se rehausse de façon homogène au temps parenchymateux (60 – 120 s).

Il est néanmoins possible parfois de différencier la muqueuse qui se rehausse fortement, des musculeuses moins rehaussées et surtout de la sous-muqueuse qui apparaît plus hypodense.

Les vaisseaux sont bien visibles dans le mésentère et le mésocôlon jusqu’au niveau de la paroi digestive.

Habituellement, il est possible d’identifier la veine et l’artère.

Cette bonne analyse est liée à la charge graisseuse extradigestive et donc plus difficile chez les patients maigres.

3- Imagerie par résonance magnétique :

En IRM, la paroi digestive offre des aspects en « tranches », voisins de ceux rencontrés au scanner avec néanmoins la facilité d’obtenir des acquisitions multiplanaires d’emblée sans reconstruction : axiales, coronales et sagittales.

Pour l’épaisseur pariétale, il est également souhaitable d’obtenir une certaine distension de la lumière digestive, de préférence par du liquide.

Il est possible également de surdistendre la lumière digestive par de l’eau pour le grêle (entéro-IRM) et par du gadolinium dilué pour le côlon (coloscopie virtuelle).

La distension par l’air est possible mais l’air a une mauvaise susceptibilité magnétique.

L’épaisseur pariétale est identique au scanner, à savoir inférieure à 3 mm.

La densité du signal intestinal est de type tissulaire voisin de celle du muscle, à savoir hypo-intense en T1 sans gadolinium.

Si une suppression du signal de la graisse est appliquée, l’intensité du signal pariétal digestif est plus élevée, proche de celle du pancréas.

En séquences pondérées T2, le signal de la paroi digestive est faible, bien délimité par le contenu intestinal liquidien hyperintense.

Après injection de gadolinium, la paroi digestive se rehausse au temps parenchymateux (après 60 s) et son intensité est proche de celle du pancréas.

Comme le tube digestif est entouré de graisse, ses contours externes peuvent être délimités par l’emploi de la suppression de graisse.

Après injection de gadolinium, il est également possible de visualiser les vaisseaux dans le mésentère et le mésocôlon.

B - SÉMIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L’IMAGERIE EN COUPES :

Quatre éléments sémiologiques peuvent se modifier simultanément ou indépendamment lorsqu’un processus pathologique touche le tube digestif : le contenu et le calibre du tube digestif, la paroi digestive, l’environnement péridigestif et enfin la composante vasculaire.

1- Calibre digestif :

Le calibre digestif peut augmenter avec souvent accroissement du volume du contenu, bien identifié surtout lorsqu’il est liquidien (échographie et IRM).

L’existence d’une variation brutale dans le calibre digestif facilite l’identification.

Avec les techniques d’hyperréplétion, la distinction est plus aléatoire puisque la technique provoque une surdistension du tube digestif.

La diminution du calibre digestif est souvent plus difficile à apprécier en l’absence d’autres signes associés : dilatation d’amont, rehaussement après contraste.

2- Paroi digestive :

C’est l’analyse de la paroi digestive qui a le plus bénéficié ces dernières années de l’imagerie en coupe.

Le premier élément sémiologique qui doit être analysé, c’est l’épaisseur avec, bien sûr, essentiellement son augmentation.

La diminution d’épaisseur est souvent difficile à apprécier et surtout à affirmer comme pathologique, surtout si c’est le seul signe anormal.

Il faut également apprécier d’autres éléments en plus de l’épaississement : son importance, son caractère progressif ou abrupt, son extension dans le sens axial et dans le sens longitudinal, son caractère régulier ou irrégulier, symétrique ou asymétrique, circonférentiel ou non.

Cet épaississement pariétal digestif peut conserver la différenciation en couches ou au contraire la faire disparaître.

Cette notion peut exister sans que la paroi s’épaississe.

Il en est de même pour la modification de l’aspect d’une ou plusieurs couches comme le changement d’échogénicité, de densité ou de signal.

Ces anomalies peuvent être amplifiées ou estompées par l’injection de produit de contraste.

Ainsi par exemple au scanner, l’injection de contraste peut faire apparaître, sur un segment pathologique digestif, un net rehaussement en cible alors qu’à l’état normal, la distinction des couches pariétales n’existe pratiquement pas.

Le caractère déformable ou non d’un épaississement pariétal n’est décelable qu’en échographie.

3- Environnement digestif :

Presque sur toute sa répartition, le tube digestif est entouré de tissu graisseux qui est facilement identifiable avec les méthodes d’imagerie en coupes : échogène en échographie, hypodense au scanner et de signal variable mais identifiable en IRM.

La modification de l’aspect de ce tissu graisseux est importante à déceler car elle peut signifier une atteinte non digestive, un processus extradigestif s’étendant à celui-ci et enfin une pathologie purement digestive.

4- Composante vasculaire :

La composante vasculaire est surtout évaluée par l’injection de contraste intraveineux : ceci concerne donc essentiellement le scanner et l’IRM.

En échographie, c’est la technique du doppler qui apporte une évaluation de type vasculaire, mais récemment elle peut également bénéficier de l’administration d’un contraste spécifique (microbulles) persistant.

L’étude de la composante vasculaire est certes statique mais également dynamique avec l’évolution dans le temps : rehaussement de type artériel (20 - 40 s), de type veineux (40 - 60 s), de type parenchymateux (90 - 120 s) et enfin de type tissulaire (3 à 5 min).

Ce rehaussement ou son absence peut être global ou sélectif concernant toutes les couches pariétales ou uniquement certaines.

Ces différents éléments sémiologiques permettent donc une analyse complète et dynamique de toute la paroi digestive, ainsi que de son environnement.

Cette analyse est localisée mais également globale concernant l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle et le rectocôlon.

L’exploration oesophagienne relève essentiellement du scanner et accessoirement de l’endosonographie.

Syndromes radiologiques :

Les principaux syndromes radiologiques sont au nombre de quatre :

– syndrome de stase ;

– syndrome inflammatoire (non tumoral) ;

– syndrome tumoral ;

– syndrome extrinsèque.

Ces grands syndromes n’ont bien sûr pas une valeur absolue, ils ne dispensent pas de prélèvements biopsiques souvent indispensables, leur rôle essentiel est de cadrer la discussion diagnostique en recherchant différents signes d’orientation.

Cette classification n’est pas cloisonnée, car il existe souvent des passages entre les différents syndromes : tumeur d’allure inflammatoire et inversement inflammation pseudotumorale et des associations sont également fréquentes : tumeur entraînant un syndrome de stase.

A - SYNDROME DE STASE :

Il se manifeste par une augmentation nette du calibre du segment digestif concerné associée habituellement à la présence de liquides (et/ou d’aliments) au sein de la lumière digestive.

Ce syndrome est le plus souvent cassé par une lésion obstructive de nature variable : tumorale, inflammatoire, voire extrinsèque.

Il peut être également causé par une paralysie, une atonie ou une hypotonie organique ou fonctionnelle.

Le syndrome de stase se manifeste souvent par des niveaux hydroaériques au sein du tube digestif concerné.

Quelle que soit la technique d’imagerie, il est essentiel, pour l’attitude thérapeutique, d’affirmer ou d’infirmer l’existence d’une lésion obstructive.

Ceci peut être affirmé par la mise en évidence d’un segment digestif d’amont distendu et un segment digestif d’aval de calibre normal, voire collabé.

L’imagerie doit permettre l’identification et l’analyse sémiologique de cette zone jonctionnelle entre les deux segments digestifs de calibre différent.

L’opacification digestive peut identifier ces différents éléments mais également l’imagerie en coupes qui visualise parfaitement les segments digestifs dilatés et surtout l’environnement et la paroi digestive au niveau de la zone jonctionnelle.

La présence d’air en quantité importante peut altérer l’apport de l’échographie.

À l’inverse, la présence de liquide en grande quantité, ce qui est souvent le cas dans les lésions obstructives, permet une excellente analyse lésionnelle, d’autant que l’étude en temps réel visualise les mouvements péristaltiques.

Outre le diagnostic positif et étiologique, l’imagerie en coupes permet également d’apprécier la gravité du syndrome de stase en analysant, par l’injection de contraste (scanner et IRM) ou le doppler, la vascularisation pariétale digestive.

B - SYNDROME INFLAMMATOIRE :

Le syndrome inflammatoire ou, au sens plus large, non tumoral, peut être suspecté à partir d’un certain nombre de signes sémiologiques endoluminaux ou de l’imagerie en coupes.

En radiologie conventionnelle endoluminale, les lésions muqueuses sont dominées par les ulcérations.

L’hypersécrétion muqueuse est à l’origine d’un aspect flou de la couverture barytée avec des limites imprécises et dégradées.

Les phénomènes spastiques sont fréquents et peuvent être réduits par les antispasmodiques endoveineux.

La répartition des lésions est également un élément d’orientation diagnostique ; elles sont progressives, symétriques et circonférentielles.

Les sténoses ou les rétrécissements sont centrés ou infundibulaires.

Au cours de l’imagerie en « coupes », le syndrome inflammatoire se manifeste surtout par un épaississement pariétal circonférentiel et symétrique.

Le début et la fin des lésions sont progressifs.

L’épaississement est modéré, inférieur à 15 mm et les différentes couches pariétales peuvent être conservées.

Le rehaussement après contraste intraveineux est net.

En échographie, la lésion se déforme lors de la compression.

En cas d’extension péridigestive, l’atteinte de la graisse est progressive et dégradée.

Les adénopathies, si elles existent, sont petites et multiples, inférieures à 10 mm de diamètre.

En échographie, les lésions inflammatoires sont plutôt hypoéchogènes avec souvent des signes d’hypervascularisation au doppler.

En tomodensitométrie, elles sont hypodenses avec un rehaussement net et rapide après contraste intraveineux ; enfin en IRM, le signal est hypo-intense sur les séquences T1 et hyperintense non liquidien sur les séquences T2.

C - SYNDROME TUMORAL :

Ce syndrome s’oppose en tout point au syndrome inflammatoire.

En radiologie contrastée, le début et la fin des lésions sont abrupts avec un passage sans transition d’un segment sain à un segment pathologique.

Les lésions sont surtout nodulaires et les ulcères, s’ils existent, sont peu nombreux, larges et anfractueux.

L’absence de phénomènes inflammatoires donne un aspect net et précis à la couverture barytée.

La répartition est asymétrique et excentrée.

Ces signes sont également présents sur l’imagerie en coupes avec un épaississement pariétal net, parfois supérieur à 15 mm, asymétrique, excentré.

Les limites entre le segment sain et le segment pathologique sont abruptes.

La lésion n’est ni déformable, ni compressible sous la sonde d’échographie.

En échographie, les lésions tumorales sont de type tissulaire plutôt hypoéchogène, fréquemment hétérogène, avec souvent un renforcement postérieur.

Au doppler, les lésions sont plus souvent peu vascularisées. Les lésions tumorales apparaissent hypodenses au scanner avec un rehaussement peu marqué, hétérogène et prolongé.

En IRM, ces lésions apparaissent hypointenses en T1 et plutôt hyperintenses en T2.

Le rehaussement après gadolinium est hétérogène, peu important mais prolongé.

D - SYNDROME EXTRINSÈQUE :

Ce syndrome comprend des anomalies pariétales et endoluminales causées par un processus de voisinage extradigestif inflammatoire ou tumoral.

En radiologie barytée, les anomalies pariétales sont représentées par des sténoses ou des rétrécissements progressifs mais asymétriques en rapport avec le site initial de la lésion.

Les anomalies endoluminales épargnent habituellement la muqueuse ; il s’agit de plis épaissis et de nodules ayant une répartition transversale et asymétrique.

L’imagerie en coupes est essentielle pour identifier les processus extrinsèques au voisinage du tube digestif.

Elle permet de déceler également l’épaississement pariétal digestif au contact du processus pathologique initial.

L’étude de la graisse péridigestive en échographie, en IRM et surtout au scanner rend possible l’identification de l’existence d’un processus extrinsèque.

Mieux que la radiologie contrastée, l’imagerie en coupes peut rechercher des signes en faveur d’un processus tumoral extrinsèque ou au contraire d’une atteinte inflammatoire.

Il permet également de différencier une tumeur sous-muqueuse d’une atteinte extrinsèque.

Il est évident que cette séparation schématique n’a qu’une valeur d’orientation et n’est que le reflet d’un aspect morphologique.

Les limites entre le syndrome tumoral et le syndrome inflammatoire ne sont pas strictes et bien sûr, il existe de multiples chevauchements : aspects inflammatoires de certains processus tumoraux comme les lymphomes ou une linite gastrique, à l’inverse aspect tumoral de lésions inflammatoires : phénomène de masse des abcès, pseudopolypes inflammatoires etc…

De plus, certaines pathologies peuvent être intriquées : lymphomes au cours d’une maladie coeliaque, oesophagite et cancer de Barrett, tumeur carcinoïde et ischémie par mésentérite….

Conclusion :

Pendant de nombreuses années, la radiologie contrastée a été la méthode d’imagerie privilégiée du tube digestif.

Le développement de l’endoscopie digestive associé à un certain désintérêt des radiologues a été à l’origine d’une régression majeure des examens contrastés digestifs.

Avec l’imagerie en coupes, les radiologues réinvestissent l’exploration morphologique du tube digestif en étudiant la paroi digestive et son environnement.

Ces explorations « en coupes » à visée digestive redonnent un certain regain aux examens morphologiques contrastés du tube digestif.

En raison de cette évolution, il est nécessaire que les radiologues connaissent parfaitement les éléments sémiologiques de la radiologie contrastée et ceux de l’imagerie en coupes.

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