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Sémiologie
Sémiologie de l'appareil urinaire
Cours de Sémiologie
 

 

 

L'étude de la sémiologie urinaire repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, un examen des urines et des examens complémentaires.

A - LES SIGNES FONCTIONNELS :

L'interrogatoire va rechercher la notion de douleurs, de troubles de la miction et d'anomalies quantitatives de la diurèse.

1- Les douleurs :

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La douleur la plus typique est la douleur de la colique néphrétique qui réalise un syndrome douloureux paroxystique.

* Les circonstances déclenchantes sont :

- Les micro-traumatismes : tel un long voyage en voiture.

- Une cure thermale.

- Un écart alimentaire : tel un repas riche en viande.

* Les prodromes : douleurs lombaires vagues, brûlures à la miction, parfois hématurie.

* Le début est le plus souvent brutal : la crise de colique néphrétique associe la douleur et les troubles de la miction.

- La douleur :

- Siège : lombo-iliaque unilatérale à irradiations descendantes vers la région inguinogénitale.

- Type : sensation de déchirement, de brûlure ou de piqûre. - Intensité : extrême, douleur atroce, permanente avec paroxysmes, le malade est agité, anxieux, cherchant en vain une position antalgique, d'où le nom de « colique frêne tique ».

- Les troubles de la miction : envie impérieuse d'uriner se terminant par l'émission de quelques gouttes d'urine très foncées (oligurie), contenant du sang (hématurie).

* L'examen clinique est normal : il n'y a pas de contracture abdominale.

* L'évolution de la crise est favorable en quelques heures, en moyenne huit heures. La fin de la crise est marquée par une polyurie véritable débâcle urinaire, qui s'accompagne parfois de l'élimination d'un calcul.

* Les examens complémentaires :

- Au moment de la crise : la radiographie de l'appareil urinaire sans préparation peut montrer l'opacité d'un calcul ; l'urographie intraveineuse (UIV) montrera un rein muet du côté de la douleur.

- Après la crise : l'UIV pourra objectiver le ou les calculs.

* Valeur sémiologique : c'est essentiellement la lithiase urinaire, les autres causes sont : la migration d'un caillot sanguin, une coudure urétérale, une ptôse rénale.

2- Les troubles de la miction :

* La miction normale : le sujet urine 3 à 5 fois dans la journée et une fois la nuit. haque miction a un volume compris entre 100 et 300 ml.

La miction normale se fait sans effort avec un jet régulier et sans fuite post mictionnelle.

* Les troubles de la miction :

- Les brûlures mictionnelles : doivent faire rechercher une infection urinaire.

- La dysurie : est définie comme une difficulté à la miction, la vessie se vide avec effort, lentement, en plusieurs temps: l'existence d'une dysurie oriente vers un obstacle urétroprostatique.

- La pollakiurie : est définie comme la fréquence exagérée des mictions, elle est surtout nocturne prédominant dans la deuxième partie de la nuit. Elle peut être en rapport avec :

- Une polyurie : excès de boisson, diabète, insuffisance rénale. - Une réduction de la capacité vésicale : par anomalie de la vessie ou par compression extrinsèque.

- Une stagnation vésicale : au cours de la rétention chronique incomplète d'urine.

- La rétention chronique incomplète des urines : est due à un obstacle à l'évacuation vésicale réalisé par l'adénome de la prostate.

Elle évolue en deux phases : - Phase de stagnation vésicale sans distension : le malade présente une pollakiurie avec dysurie.

- Phase de stagnation vésicale avec distension : le malade urine sans arrêt en perdant quelques gouttes, c'est la miction par regorgement qui réalise une pseudo incontinence.

- La rétention chronique complète des urines : elle survient chez un malade ayant un long passé de dysurie, elle est peu douloureuse, elle est soulagée passagèrement par le sondage vésical qui n'entraîne pas de reprise de la miction spontanée.

- La rétention aiguë d'urine : est un accident aigu, c'est l'impossibilité de vider la vessie pleine, elle se présente comme une envie d'uriner douloureuse : douleur hypogastrique intense accompagnée d'agitation et d'angoisse.

La palpation de l'hypogastre retrouve le globe vésical. Le sondage vésical doit être fait d'urgence, il va être suivi d'une reprise normale de la diurèse.

Les causes principales sont : traumatiques : rupture de l'urètre, atteinte de la commande nerveuse après fracture du rachis, post-opératoires réflexes. Les autres causes sont chez l'homme : le rétrécissement urétral et l'adénome prostatique; chez la femme : une compression de l'urètre par un utérus gravide ou une tumeur pelvienne.

La pyurie : c'est la présence de pus dans les urines ; les urines ont un aspect trouble qui persiste après acidification (quelques gouttes d'acide acétique).

L'examen cyto-bactériologique des urines mettra en évidence la présence de polynucléaires plus ou moins altérés (plus de 10 leucocytes par mm3 ou plus de 10 000 par ml) et la présence de germes en grande quantité (supérieure à 100000 bactéries par ml).

Elle traduit une infection de l'appareil urinaire.

L'hématurie ; est définie comme la présence de sang dans les urines.

On distingue deux types d'hématurie :

• L'hématurie macroscopique : les urines sont colorées en rouge vif ou sombre ; elle devra être distinguée d'une hémoglobinurie, d'une coloration alimentaire ou médicamenteuse, d'où l'importance de l'examen cytologique au microscope qui mettra en évidence les hématies ou globules rouges.

• L'hématurie microscopique : les urines sont claires, l'hématurie n'est décelable que par l'examen cytologique des urines : soit numération des hématies par mm3 qui sera supérieure à 5 hématies par mm3 ; soit par le compte d'Addis qui est la mesure du débit des hématies par minute qui sera supérieur à 5 000 hématies par minute.

Afin de préciser l'origine de l'hématurie, on procédera à l'épreuve des trois verres.

Le malade doit uriner successivement dans trois verres au cours de la même miction.

Le premier verre recueille le début de la miction ou premier jet, le deuxième verre : la presque totalité de la miction et le troisième, la fin de la miction.

Cette épreuve permet de distinguer trois types d'hématurie :

• L'hématurie initiale : seul le premier verre est teinté, c'est le premier jet qui rince la lésion : l'hématurie est d'origine urétro-prostatique.

• L'hématurie terminale : seul le troisième verre est teinté, la vessie en se vidant saigne; l'hématurie est d'origine vésicale.

• L'hématurie totale : elle teinte les trois verres, le sang provenant du rein est mélangé à l'urine : l'hématurie est d'origine rénale.

En cas d'hématurie abondante, l'épreuve des trois verres est inutile, car quelle que soit son origine l'hématurie est toujours totale.

L'hématurie impose un examen complet : recherche d'un gros rein, des points douloureux urétéraux, le TR et un examen général. Lorsque la cause n'est pas évidente, la cystoscopie est indispensable. Les causes des hématuries sont :

• Urétro-cervico-prostatiques : adénome de la prostate et cancer de la prostate.

• Vésicales : les cystites aiguës ou chroniques, la lithiase vésicale, la bilharziose et les tumeurs.

• Rénales : la lithiase, la tuberculose, le cancer du rein, la maladie polykystique des reins.

3- Les anomalies quantitatives de la diurèse :

La diurèse est la quantité d'urine éliminée par 24 heures.

Normalement, la diurèse est en moyenne de 1,5 litre.

* La polyurie : c'est une augmentation importante de la diurèse qui devient supérieure à 3 litres par 24 heures.

Elle peut relever de plusieurs causes : - Un excès de boisson, c'est la potomanie.

- Le diabète sucré : l'hyperglycémie entraîne une diurèse osmotique.

- Le diabète insipide par anomalie de la post-hypophyse (insuffisance de sécrétion d'ADH) : la diurèse est très abondante 4 à 5 litres par 24 heures faite d'urines très claires, de densité faible. La polyurie ne diminue pas lors de la restriction des boissons.

L'administration d'ADH permet d'obtenir une diurèse normale.

- Le diabète insipide d'origine rénale : par anomalies du tube distal ou du tube collecteur, elle a les mêmes caractères que la précédente, mais elle n'est pas modifiée par l'administration d'ADH.

* L'oligo-anurie :

- L'oligurie : est une diminution importante de la diurèse qui devient inférieure à 300 ml par 24 heures.

- L’anurie : on parle d'anurie toutes les fois que la sonde introduite dans la vessie d'un malade qui n'a pas uriné depuis quelques heures ou quelques jours ne ramène pas d'urine ; ce qui permet d'éliminer une rétention d'urine.

L'oligurie et l'anurie sont deux symptômes qui ont la même valeur sémiologique, ils traduisent un dysfonctionnement rénal : soit une insuffisance rénale aiguë, soit une insuffisance rénale chronique à sa phase terminale.

- L'insuffisance rénale aiguë : qui peut relever de trois mécanismes :

a) une chute de la tension artérielle inférieure à 6 cm de Hg par exemple en cas de collapsus cardio-vasculaire secondaire à une hémorragie ou à une déshydratation : il s'agit d'une insuffisance rénale fonctionnelle ou anurie pré-rénale;

b) une anomalie anatomique du parenchyme rénal : néphropathie tubulo-intersticielle aiguë par exemple intoxication par les sulfamides : il s'agit d'une anurie dite rénale',

c) une obstruction de la voie excrétrice : par exemple, par un calcul urétéral : il s'agit d'une anurie post-rénale.

Quel que soit le mécanisme, l'anurie va évoluer en trois phases : la phase initiale est la phase de tolérance où il n'y a aucun trouble; la deuxième phase est celle où apparaissent : des signes digestifs : anorexie, vomissements, des signes nerveux : asthénie, crampes, et des signes respiratoires : respiration de Kussmaul; la troisième phase est celle du coma urémique qui est un coma vigil Les examens biologiques vont montrer une augmentation de l'urée sanguine, de la créatinémie, une hyperkaliémie et une acidose métabolique.

• L'insuffisance rénale chronique à sa phase terminale : va comporter essentiellement des troubles digestifs : vomissements, des signes hémorragiques, une pâleur importante due à une anémie, un frottement péricardique intense et souvent un oedème aigu du poumon.

B - L'EXAMEN CLINIQUE DE L'APPAREIL URINAIRE :

Doit comporter un examen des fosses lombaires à la recherche d'un gros rein; la recherche de points douloureux urétéraux et la recherche d'un globe vésical.

1- La recherche d'un gros rein :

* Technique : la palpation des fosses lombaires se fait sur le malade placé en décubitus dorsal, une main est placée dans la fosse lombaire; l'autre main palpe la paroi abdominale au niveau de l'hypocondre appuyant à chaque inspiration à la rencontre de la main postérieure.

* Résultats :

- A l'état normal : les fosses lombaires sont libres et dépressibles ; un rein normal n 'est pas palpable.

- Le rein devient palpable lorsqu'il est ptôse ou lorsqu'il est augmenté de volume.

- Les caractères sémiologiques d'un gros rein sont :

- Le contact lombaire : la main postérieure sent le gros rein sur une large surface.

- Le ballottement rénal : lorsque la main postérieure imprime une brève secousse à la masse, celle-ci vient heurter la main antérieure placée dans l'hypocondre.

• A la percussion de l'abdomen, le gros rein est barré par la sonorité colique.

• Enfin, il faut préciser que le rein, comme le foie et la rate, est mobile lors des mouvements respiratoires.

• Les causes de gros rein sont dominées : par le cancer du rein : qui donne un gros rein unilatéral associé à une hématurie, de la fièvre et parfois un varicocèle qui est une dilatation des veines du cordon spermatique chez l'homme,

Les autres causes sont : le kyste solitaire du rein : tuméfaction unilatérale et la maladie polykystique qui intéresse les deux reins.

2- La recherche des points douloureux urétéraux :

* Le point urétéral supérieur : est situé dans l'angle costo-musculaire, il correspond au rein, au bassinet et à l'extrémité supérieure de l'uretère.

* Le point urétéral moyen : est situé sur la paroi abdominale à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 externe de la ligne unissant les épines iliaques antérieures et supérieures; il correspond à la jonction de la portion lombaire et de la portion pelvienne de l'uretère.

* Le point urétéral inférieur : est perçu au toucher rectal, il correspond à la portion terminale de l'uretère.

L'existence d'un point douloureux urétéral traduit soit l'existence d'une lithiase urétérale; soit d'une inflammation.

3- La recherche d'un globe vésical :

Elle se fait par l'inspection, la palpation et la percussion.

* L'inspection : recherche une distension de la région hypogastrique.

* La palpation : met en évidence une tuméfaction, lisse, sensible, rénitente.

* La percussion : montre une matité sous-ombilicale à limite supérieure convexe vers le haut, ce qui permet de la différencier d'une ascite de moyenne abondance.

C - L'EXAMEN DES URINES :

L'examen de l'appareil urinaire doit être complété par un recueil des urines de 24 heures qui permettra :

- De mesurer la diurèse.

- D'apprécier l'aspect macroscopique des urines : Urines jaune clair : urines normales. Urines rouges : hématurie ou hémoglobinurie. Urines foncées : riches en pigments biliaires dans les ictères rétentionnels.

Urines foncées, bouillon sale : évocatrices de glomérulonéphrite aiguë. Urines troubles, délavées : pyurie.

- De faire un examen au lit du malade à l'aide des bandelettes réactives (exemple, Labstix) qui permet de détecter : une albuminurie, une glycosurie et la présence de sang.

Certaines bandelettes réactives permettent de détecter les nitrites et les globules blancs témoins d'une infection urinaire.

- De faire un Uricult qui est la recherche d'une infection urinaire par la technique de la lame immergée, mais qui ne permet pas d'identifier le germe.

- De prélever un échantillon afin de l'envoyer pour analyse plus précise au laboratoire en cas d'anomalie décelée par les méthodes de dépistage pour examen chimique et cytobactériologique.

D - LES AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Comportent des examens biochimiques et des examens visant à visualiser les reins et les voies excrétrices.

1- Les examens biochimiques :

* Les examens sanguins : permettent de préciser la fonction rénale, ce sont essentiellement le dosage de l'urée sanguine et celui de la créatinémie.

* L'examen des urines : comporte le dosage de l'albuminurie des 24 heures et l'examen cyto-bactériologique des urines.

2- Les examens visualisant l'appareil urinaire :

* La radiographie de l’appareil urinaire sans préparation : permet d'évaluer la taille des reins et de mettre en évidence des calculs.

* L'urographie intraveineuse (UIV) : est la radiographie minutée de l'appareil urinaire prés injection intraveineuse de produit opaque éliminé par les reins, cet examen permet de visualiser les voies excrétrices : calices, bassinet, uretères et vessie et d'avoir une image indirecte des reins.

* La cystoscopie : est l'examen endoscopique de la vessie, il permet de la visualiser et de biopsier une éventuelle tumeur.

* L'échotomographie : permet grâce aux ultrasons de visualiser les reins et d'y déterminer une éventuelle formation kystique ou tumorale.

* L'artériographie rénale : est un examen invasif qui ne sera fait que lorsqu'une anomalie du rein ou d'une artère rénale aura été dépistée par les autres investigations.

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