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Radiologie
Revascularisation par techniques endoluminales des axes carotidiens et vertébraux
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Depuis la fin des années 1970, le but des traitements endovasculaires en pathologie artérielle est de lever une sténose ou de reperméabiliser une occlusion par voie percutanée chez des patients symptomatiques.

L’angioplastie par ballonnet reste la méthode de référence, mais depuis 10 ans, le développement des endoprothèses (stent) a permis non seulement de traiter les échecs de l’angioplastie par ballonnet, mais également d’en élargir les indications.

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Généralités :

A - Buts de la revascularisation des troncs supra-aortiques :

La chirurgie des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne a pour but de prévenir lesAVC ischémiques, qui restent la troisième cause de mortalité dans notre pays, et qui représentent une cause majeure de morbidité touchant l’adulte et les sujets du troisième âge.

Le bénéfice potentiel d’une revascularisation a longtemps été débattu, conduisant à la mise en oeuvre d’études multicentriques prospectives et randomisées nord-américaines (NASCET, ACAS) et européennes (ECST), comparant le bénéfice de la chirurgie associée au traitement médical par rapport au traitement médical seul.

Les résultats de ces études ont permis de dégager des indications claires, basées sur des données scientifiques prouvées.

Outre le traitement de cette sténose, la prise en charge globale du patient comporte la réduction des facteurs de risque cardiovasculaires, la prescription d’antithrombotiques (essentiellement les antiplaquettaires), et le traitement éventuel des autres localisations de l’athérosclérose.

En effet, un sujet ayant une sténose carotidienne risque davantage de mourir d’un infarctus du myocarde que d’un infarctus cérébral, ce qui pose un problème majeur de santé publique, tant au plan des investigations que du traitement.

Au niveau carotidien, quel que soit le type de revascularisation envisagé, les études doivent concerner le rapport bénéfice/risque de l’intervention en complément du traitement médical optimal par rapport au traitement médical optimal seul.

B - Physiopathologie :

Il a été montré que le principal mécanisme des AVC liés à une sténose athéromateuse de la carotide interne était la formation, sur une plaque d’athérome, d’un thrombus qui pouvait soit se fragmenter et être le point de départ d’embolie, soit s’accroître et aboutir à l’occlusion de l’artère.

La prépondérance des phénomènes thromboemboliques sur les phénomènes hémodynamiques suggère l’intérêt potentiel des traitements antithrombotiques dans cette pathologie, toutefois le recours à une revascularisation paraît logique devant certaines sténoses serrées, en particulier lorsque la suppléance par la carotide externe ou le polygone de Willis est insuffisante.

Les sténoses athéromateuses de l’artère carotide sont responsables de 5 à 10 % des infarctus cérébraux, avec une prévalence (pour les sténoses supérieures à 50%) de 5 à 10% chez les sujets de plus de 65 ans et de 20 à 30 %chez les malades ayant une autre localisation de la maladie athéromateuse (coronaropathie ou artériopathie des membres inférieurs symptomatiques).

Les lésions obstructives des artères vertébrales peuvent être responsables d’une ischémie fonctionnelle dans le territoire cérébral postérieur d’origine hémodynamique dont la survenue est favorisée par l’existence de lésions vertébrales bilatérales, de lésions carotidiennes associées, ou d’une anomalie du polygone deWillis.

C - Description des lésions :

La majorité des lésions obstructives sont d’origine athéromateuse, chez des patients souvent polyartériels.

Ces lésions siègent préférentiellement à l’origine des TSA (tronc artériel brachiocéphalique [TABC], artère carotide primitive gauche et artère sous-clavière gauche) et au niveau de la bifurcation carotidienne.

L’incidence et l’histoire naturelle des lésions athéromateuses de l’origine desTSAne sont pas clairement établies.

Les lésions siégeant à l’origine du TABC peuvent être responsables d’embolies cérébrales dans le territoire carotidien ou vertébral.

L’incidence des lésions obstructives des artères sous-clavières est à peu près trois fois plus importante que celle du TABC.

Ces sténoses ou occlusions sont souvent bien tolérées sur le plan clinique compte tenu du développement d’une riche collatéralité.

Le plus souvent, la sténose siège en amont de l’origine de l’artère vertébrale, pouvant être responsable d’un hémodétournement vertébro-sous-clavier au profit du membre supérieur avec survenue de symptômes vertébrobasilaires.

Plus souvent, il s’agit d’une ischémie du membre supérieur.

Le potentiel embolique de ces lésions existe, avec un risque majeur d’embolie au niveau des artères du bras ou des artères digitales, et exceptionnellement d’occlusion du tronc basilaire.

Les lésions non athéromateuses représentent environ 10 % des lésions artérielles extracrâniennes responsables d’ischémie cérébrale.

En dehors des boucles et plicatures pouvant entraîner un effet hémodynamique avec retentissement cérébral, les lésions les plus courantes sont les dysplasies fibromusculaires, les artérites radiques, les anévrismes disséquants spontanés, et la maladie deTakayasu.

Leur histoire naturelle est encore incomplète, et des indications chirurgicales doivent donc être prudentes.

La plupart des auteurs s’accordent pour n’opérer que des lésions symptomatiques après échec du traitement médical bien conduit.

D - Besoin d’une alternative à la chirurgie ?

Autant les lésions obstructives de l’origine des TSA sont assez facilement traitées par techniques endoluminales, autant le gold standard de la revascularisation des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne est la chirurgie dans les indications validées par les grands essais randomisés.

Les techniques endoluminales d’angioplastie de l’artère carotide n’ont pas fait l’objet à ce jour d’une évaluation scientifique, ce qui a conduit le législateur, lors du décret paru au Journal officiel du 9 février 1997, à décider que « l’angioplastie de l’artère carotide ne peut donner lieu à cotation ».

Toutefois, l’utilisation de ces techniques peut être motivée par la volonté :

– de réduire la durée d’hospitalisation ;

– de tenter de diminuer les coûts ;

– d ’élargir le domaine des indications ;

– de réduire le taux de morbimortalité, en particulier chez des patients à haut risque chirurgical exclus des grands essais ECST et NASCET.

E - Techniques endoluminales :

Depuis les premières angioplasties par ballonnet réalisées par Gruntzig, le traitement des sténoses artérielles hémodynamiques par technique endoluminale a démontré son efficacité mais également ses limites.

L’introduction des endoprothèses par voie percutanée au milieu des années 1980 a permis de traiter les échecs de l’angioplastie par ballonnet et d’en élargir les indications.

L’implantation d’une endoprothèse au site traité permet d’obtenir un résultat angiographique optimal, mais sa mise en place n’est pas systématique.

Les indications sont fonction du type de lésions vasculaires (sténose athéromateuse ou occlusion, dissection pariétale, lésion emboligène), du territoire et de la qualité du lit d’aval.

1- Indications des endoprothèses :

Habituellement, l’implantation est décidée dans les suites d’une angioplastie par ballonnet, permettant d’améliorer le taux de succès angiographique immédiat :

– soit devant un échec d’angioplastie avec une sténose résiduelle supérieure à 30 % en diamètre en rapport avec une sténose à forte composante élastique, ou en présence d’un dégât pariétal obstructif par dissection localisée ;

– soit en cas de complication d ’angioplastie (dissection extensive, exceptionnellement rupture). Parfois, l’endoprothèse peut être mise en place de première intention en cas de :

– dissection occlusive artérielle spontanée ou iatrogène ne répondant pas à l’angioplastie par ballonnet simple ;

– procédure à risque d ’embolie distale telle que la recanalisation d’une occlusion chronique à l’étage iliaque, diminuant le taux de complication ;

– lésion à fort taux de resténose ou d ’occlusion : sténose artérielle longue et complexe, carrefour aortique.

L’intérêt de la mise en place d’une endoprothèse systématique pour diminuer le taux de resténose reste à évaluer au niveau artériel périphérique.

La resténose (de quelques semaines à 6 mois) est multifactorielle, en relation avec d’une part le retour élastique de la paroi, et d’autre part la réponse proliférative fibrocellulaire et le remodelage au site dilaté. Les études au niveau coronaire ont montré l’intérêt des endoprothèses pour contrôler le retour élastique.

2- Complications des endoprothèses :

Si le stent apparaît donc comme un instrument incontournable dans certaines situations, sa mise en place est une source potentielle de complications.

Le risque majeur est celui d’occlusion aiguë, à prendre particulièrement en compte au niveau carotidien.

La perméabilité dépend de plusieurs facteurs qui peuvent s’associer :

– anatomiques : diamètre du vaisseau, flux et qualité du lit d’aval ;

– liés au patient : contexte d’hypercoagulabilité (néoplasie sousjacente ou présence d’un anticoagulant circulant) ;

– du traitement médicamenteux après la procédure adapté en fonction des deux éléments précédents.

Habituellement, antiagrégants plaquettaires pendant 1 mois (si possible aspirine + ticlopidine à la dose de 2 comprimés/j) associés parfois à un traitement anticoagulant pendant quelques jours.

Les autres complications peuvent survenir lors de la mise en place du stent ou à distance :

– au cours de la procédure : les complications sont contrôlables avec un peu d’expérience et une bonne connaissance du matériel.

Elles sont essentiellement rencontrées lors de la pose, dues aux conditions anatomiques (vaisseaux tortueux), à l’habileté de l’opérateur (courbe d’apprentissage) et au type de stent (le plus souvent stent sur ballon) : migration du stent, fuite du ballon sur lequel est serti le stent ;

– à distance, certains auteurs ont rapporté :

– des cas d’infections, en particulier pour les stents non protégés lors de la pose ;

– des déformations de stents tubulaires non autoexpansibles (compression vasculaire sous-claviculaire par exemple) ;

– rarement, des ruptures de stents tubulaires rigides, en particulier lors d ’implantations dans des zones à forte contrainte.

Caractéristiques du stent « idéal » au niveau des troncs supra-aortiques

En dehors de l’introduction par voie percutanée nécessitant une finesse des composants métalliques, une endoprothèse vasculaire doit répondre à un certain nombre de critères indispensables à l’application clinique, en particulier à l’étage carotidien :

– biocompatibilité et faible thrombogénicité, sans qu’à l’heure actuelle aucun stent ait démontré sa supériorité sur un autre ;

– instrument de longueur suffisante pour un cathétérisme par voie fémorale ;

– souplesse pour une bonne adaptation à la morphologie vasculaire, en particulier pour les vaisseaux tortueux (angulation fréquente du TABC) ou lorsque le stent doit s ’adapter aux mouvements (niveau poplité, rénal ou carotidien par exemple) ;

– risque de migration du stent réduit au maximum aussi bien lors de la progression du matériel qu’au site d’implantation au moment du largage ;

– profil le meilleur possible du cathéter porteur, permettant si besoin de franchir la sténose pour une implantation de première intention ;

– longueur du stent implanté adaptée à la longueur de la lésion ;

– bonne tolérance dans le temps ;

– rapport d ’expansion élevé, en particulier pour les gros vaisseaux, avec la possibilité de discongruence du diamètre du stent aux deux extrémités (cas d’un stent en « pont » entre la carotide interne et la carotide externe dont le rapport de diamètre est d’environ 0,70) ;

– contrôle de la force radiale exercée sur la paroi après déploiement de l’endoprothèse ;

– mise en place facile et précise, sous contrôle radiologique, avec une bonne radio-opacité, avec si possible la possibilité de son repositionnement en cours de largage ;

– absence de déformation en cas de compression extrinsèque devant faire choisir une endoprothèse autoexpansible (type Wallstent, Cragg, Memotherm, Symphony...) plutôt qu’une endoprothèse sur ballonnet (type Palmaz,AVE, NIR, Perflex...).

Maladie athéromateuse :

A - Origine des troncs supra-aortiques :

1- Résultats de la chirurgie :

Les revascularisations chirurgicales doivent distinguer les pontages à partir de l’aorte ascendante par sternotomie et la chirurgie de l’artère sous-clavière.

La sternotomie s’adresse essentiellement aux sténoses de l’origine du TABC et de la carotide primitive gauche.

La morbidité de ce geste est non négligeable, avec une mortalité périopératoire entre 2 et 6 %.

La chirurgie des lésions obstructives de l’artère sous-clavière consiste principalement en une transposition de l’artère sous-clavière dans la carotide primitive.

Cette intervention a une mortalité quasi nulle et une très faible morbidité associée à une bonne perméabilité tardive.

2- Traitement endoluminal :

Plusieurs auteurs publient les bons résultats de l’angioplastie du TABC et de l’origine des artères carotides primitives, avec 100 % de succès techniques en présence d’une sténose.

Le traitement endoluminal a un intérêt certain puisqu’il évite la thoracotomie, en particulier chez des patients polyartériels.

Pour la plupart des équipes, la morbidité neurologique est faible, avec une mortalité inférieure à celle de la chirurgie.

Néanmoins, il existe lors de ces procédures un risque d’embolie cérébrale qui devrait être en partie contrôlé par la mise en place systématique d’une endoprothèse.

Au niveau des artères sous-clavières, de nombreuses études montrent un excellent résultat angiographique immédiat avec 100 %de succès techniques en cas de sténose et environ 10 à 30 % d’échecs en présence d’une occlusion.

La mise en place d’endoprothèse est de plus en plus fréquente, et systématique en cas d’occlusion dans le but d’obtenir un résultat angiographique optimal et de réduire le risque d’embolie.

L’implantation d’une endoprothèse de première intention est conditionnée par la possibilité d’adapter l’endoprothèse à la longueur de la lésion et de la positionner sans couvrir l’ostium de l’artère vertébrale.

Les indications les plus fréquentes d’angioplastie au niveau sous-clavier concernent les claudications sévères du membre supérieur et les sténoses serrées en amont d’un pontage mammaire ou d’un abord d’hémodialyse.

Les indications pour insuffisance vertébrobasilaire sont beaucoup plus discutées.

3- Gestes combinés :

Ils ont pour but la prévention du risque embolique. Criado propose la réalisation d’un clampage chirurgical temporaire de l’artère en aval de la lésion, en particulier de l’artère vertébrale.

Ces indications sont à développer dans les contextes d’occlusions aiguës de l’origine de l’artère sous-clavière gauche, permettant d’envisager le geste de désobstruction par technique endoluminale, associé au contrôle chirurgical de l’artère vertébrale.

B - Carotides :

1- Résultats des grands essais :

Les indications actuelles de la chirurgie carotidienne (concernant les lésions athéromateuses de l’origine de la carotide interne) ont été clarifiées depuis la publication des résultats d’études multicentriques américaines (NASCET,ACAS) et européennes (ECST).

Ces études ont évalué le bénéfice de la chirurgie en complément du traitement médical par rapport au traitement médical seul chez des patients symptomatiques porteurs d’une sténose de la carotide interne supérieure ou égale à 70 % pour NASCET et ECST, et chez les patients asymptomatiques porteurs d’une sténose de la carotide interne supérieure ou égale à 60 % pour ACAS.

Dans ces études, le caractère symptomatique était défini par un antécédent d’accident ischémique hémisphérique ou rétinien, soit transitoire, soit constitué avec déficit modéré stable, homolatéral à une sténose de la carotide interne comprise entre 70 %et 99 %, survenu dans les 120 jours (NASCET) ou les 180 jours (ECST) précédents.

Le degré de sténose était un rapport de diamètre calculé sur l’angiographie artérielle réalisée selon deux incidences orthogonales, étant retenue l’incidence où la sténose était la plus serrée.

Le diamètre de référence différait : dans les études américaines, il s’agissait du diamètre de la carotide saine d’aval, et dans l’étude européenne, du diamètre du bulbe virtuellement reconstruit.

Dans NASCET, le taux cumulé d’AVC ipsilatéral à 2 ans était de 26 % dans le groupe médical (soit 13 % par an) contre 9 % dans le groupe chirurgical, soit une diminution à 2 ans du risque d’AVC en valeur relative de 65 % après chirurgie.

Le risque opératoire était de 5,8 % en comptabilisant décès + AVC, et de 2,1 % en prenant en compte décès + AVC majeur.

Dans ECST, le taux cumulé d’AVC ipsilatéral à 3 ans était de 16,8 % dans le groupe médical (soit 5,6 % par an) contre 2,8 % dans le groupe chirurgical, soit une diminution du risque en valeur relative de 85 % après chirurgie.

En prenant en compte le risque opératoire publié de 7,5 % (décès + AVC), cette diminution du risque d’AVC en valeur relative était de 39 % après chirurgie.

Dans ACAS, alors que le suivi moyen effectif était de 2,7 ans, les chiffres publiés résultent de calculs d’une estimation à 5 ans.

Le taux estimé à 5 ans d’AVC ipsilatéral, cumulé aux AVC et décès postopératoires, était de 5,1 %dans le groupe opéré contre 11 %dans le groupe non opéré.

La diminution du risque estimé d’AVC ipsilatéral à la sténose opérée à 5 ans était en valeur relative de 53 %après chirurgie. Le risque opératoire était de 2,3 % en comptabilisant décès + AVC.

Dans cette étude, le risque neurologique incluait celui de l’angiographie de 1,2 %.

Dans ces conditions, le traitement chirurgical est indiqué dans les sténoses symptomatiques supérieures ou égales à 70 %, sous réserve d’un taux cumulé de morbimortalité (TCMM) inférieur à 5 %dans cette indication.

Ce traitement peut être proposé chez l’homme en cas de sténose asymptomatique supérieure à 60 % au sein d’une équipe chirurgicale ayant un TCMM inférieur à 3 %.

En pratique clinique, la sélection très rigoureuse des patients inclus dans ces études ne correspond pas nécessairement à la réalité quotidienne, comme en témoigne l’association fréquente des lésions carotidiennes et coronariennes.

Récemment, Hertzer a analysé les résultats d’un registre prospectif concernant 2 228 endartériectomies consécutives réalisées entre 1989 et 1995.

Les taux de mortalité et d’AVC sont respectivement de 1,8 et 0,5 %pour les endartériectomies carotidiennes isolées, et de 5,3 et 4,3 % pour les gestes combinés d’endartériectomie carotidienne avec une chirurgie de revascularisation coronaire.

2- Traitement endoluminal :

* Avantages et complications théoriques :

On peut attendre de la technique d’angioplastie carotidienne les avantages théoriques suivants :

– anesthésie locale au point de ponction sans anesthésie locorégionale ou générale ;

– pas d ’incision cutanée latérocervicale ;

– pas de dissection de la région carotidienne, ce qui évite les complications neurologiques locales et les hématomes ;

– durée d ’occlusion de la carotide interne courte, en particulier en l’absence de protection cérébrale par ballonnet occlusif, et par conséquent absence de shunt ;

– accessibilité aux lésions de la carotide interne extracrânienne haute, aux sténoses du siphon et aux lésions en tandem longues (sténose radique par exemple) ;

– hospitalisation courte.

En dehors des complications communes aux techniques d’angioplastie (complications au point de ponction [dissection, faux anévrisme, hématome...], allergie à l’iode, insuffisance rénale, réaction vagale), les complications théoriques spécifiques sont :

– la survenue d’une embolie lors du franchissement de la sténose par le guide ;

– le risque de dissection et d ’occlusion aiguë lors du franchissement de la sténose ;

– la bradycardie inhérente à la mise en tension de la bifurcation carotidienne, prévenue par l ’injection d’atropine ;

– l’occlusion précoce prévenue par le traitement antiagrégant et anticoagulant ;

– la resténose ou l’occlusion tardive.

* Technique :

La technique d’angioplastie carotidienne n’est pas encore bien codifiée et varie selon la courbe d’apprentissage des équipes d’une part, et la spécialisation des opérateurs d’autre part.

La procédure est réalisée sous anesthésie locale, avec si besoin une prémédication légère.

Une surveillance continue de la fréquence cardiaque et de la saturation d’oxygène est indispensable.

La voie d’abord la plus utilisée est la voie artérielle fémorale, comme dans le cas de l’angioplastie coronaire, l’alternative étant la ponction de carotidienne directe, avec dans ce cas un risque majoré d’hématome au point de ponction.

De façon anecdotique, une approche par voie transseptale ou humérale a été rapportée.

La voie fémorale est toujours à envisager de première intention et demeure praticable dans la très grande majorité des cas.

Le franchissement de la sténose par le guide ne pose le plus souvent aucun problème technique.

Le taux de succès angiographique immédiat avec l’apport des endoprothèses est supérieur à 95 %, en rapport avec l’expérience des opérateurs, l’amélioration du matériel (guides, introducteurs longs...) et les progrès au niveau des ballons et stents utilisés.

3- Protection cérébrale :

L’embolie cérébrale constitue le risque majeur de la procédure.

Sa prévention repose sur deux types de techniques pouvant éventuellement s’associer.

– L’angioplastie avec protection cérébrale, décrite par Théron.

Cette technique nécessite un matériel d’introduction de taille légèrement supérieure (8 ou 9 F).

Elle consiste à mettre en place un triple cathéter coaxial avec un petit ballonnet permettant d’occlure la carotide interne en aval de la sténose grâce à un ballon en latex fixé à un microcathéter.

Après angioplastie, et avant l’éventuelle mise en place d’endoprothèse, une aspiration-lavage de la carotide interne vers la carotide externe est réalisée à l’aide de sérum.

Une autre technique décrite par Kachel consiste à occlure la partie haute de la carotide primitive à l’aide d’un ballon afin que le flux sanguin s’inverse de la carotide interne vers la carotide externe, limitant ainsi le risque d’embolie cérébrale.

– L ’autre technique consiste en la mise en place de première intention d’une endoprothèse à bas profil de type autoexpansible, permettant de réaliser une angioplastie protégée par le fin treillis des mailles de l’endoprothèse.

Devant des sténoses très serrées excentrées, une prédilatation éventuelle est réalisée à l’aide d’un ballon de 3 ou 4 mmde diamètre durant 10 à 15 secondes.

Le matériel, à l’heure actuelle, s’améliore et devrait rapidement pouvoir être utilisé en 5 ou 6 F.

Cette attitude doit éviter la mise en place d’un système de protection cérébrale longue et non dénuée de risque. Cette technique réduit au maximum le temps d’occlusion de la carotide interne (moins de 1 minute en moyenne).

Dans tous les cas, ces procédures doivent être pratiquées par des équipes ayant une parfaite connaissance de la navigation endovasculaire, associée à la maîtrise de la mise en place d’une endoprothèse.

Toutefois, quelle que soit la technique, le risque d’embolie demeure lors du franchissement de la sténose par le guide, ou lors de l’angioplastie.

En cas d’embolie documentée avec déficit neurologique, un traitement fibrinolytique in situ immédiat est proposé par certains auteurs afin d’obtenir la reperméation tissulaire, en l’absence de contre-indication absolue. Intérêt de l’endoprothèse systématique

À l’heure actuelle, la plupart des équipes décident d’associer, de façon quasiment systématique, l’angioplastie à la mise en place d’endoprothèse.

L’implantation d’un stent permet d’obtenir un résultat angiographique optimal (contrôle des dissections localisées et du recoil), avec possiblement une réduction du taux de resténose.

En dehors de la possibilité d’implantation de première intention dans le but de protection cérébrale, le choix du stent « idéal » doit être guidé par certaines caractéristiques :

– simplicité de pose ;

– congruence parfaite en cas de disparité de calibre ;

– absence de déformation ;

– souplesse.

4- Traitement médicamenteux :

Les patients sont traités de façon empirique par antiagrégants plaquettaires, aspirine (250 mg/j) et ticlopidine (2 comprimés/j), 48 heures avant la procédure.

Durant l’angioplastie, un bolus de 5 000 à 10 000 U d’héparine par voie intraveineuse est effectué, de même que 1 mg d’atropine pour les angioplasties des sténoses de la bifurcation afin de contrôler les réactions vagales.

En l’absence de sténose résiduelle, seules la ticlopidine et l’aspirine sont poursuivies durant 30 jours.

5- Surveillance des patients :

Un examen neurologique clinique fait par un spécialiste est réalisé à la 24e heure, associé à un échodoppler de la carotide traitée.

Un bilan neurologique et anatomique est systématiquement réalisé à 6 mois.

En cas de resténose avec indication à une revascularisation, une angiographie artérielle est réalisée.

Une imagerie du parenchyme cérébral (IRM, tomodensitométrie [TDM]) est nécessaire devant la survenue d’un événement clinique neurologique.

* Résultats :

Selon une revue de la littérature effectuée dans le travail d’Eckert, colligeant 322 angioplasties par ballonnet simple entre 1983 et 1995, le taux global d’accidents neurologiques s’élevait à 10,2 %, soit 6,5 % d’accident ischémique transitoire (AIT), 1,2 % d’AVC avec séquelles mineures et 2,5 % d’AVC avec séquelles majeures.

En 1996, deux publications d’angioplasties carotidiennes par ballonnet seul retrouvent une sténose résiduelle supérieure à 30 %dans plus de 25 %des cas, en rapport le plus souvent avec une dissection localisée.

Certaines de ces dissections sont d’évolution favorable mais exposent à un risque embolique, conduisant la plupart des équipes, dans les publications récentes, à implanter une endoprothèse dans le même temps.

Les résultats publiés d’angioplasties par ballonnet seul ou d’angioplasties associées à la mise en place d’une endoprothèse décrivent un taux d’AIT variant de 1,6 à 13,1 % et un TCMM entre 3,3 et 7,3 %, dont 1,3 à 1,7 % d’AVC majeurs.

La mise en place systématique d’une endoprothèse dans les suites de l’angioplastie par ballonnet ne diminue pas le TCMM de façon évidente.

Dans l’étude de Diethrich, 110 patients non consécutifs porteurs d’une sténose symptomatique supérieure à 70 % ou asymptomatique supérieure à 75 % étaient traités par angioplastie avec implantation d’endoprothèse de Palmaz.

L’auteur rapportait un échec d’implantation d’endoprothèse avec conversion chirurgicale (0,9 %), sept AVC (deux majeurs, cinq réversibles) (6,4 %), cinq AIT (4,5 %) et deux décès (un de cause neurologique et un d’origine cardiaque) (1,8 %).

Le taux de succès clinique à 30 jours (pas d’échec technique, décès, endartériectomie,AVC ou occlusion) était de 89,1 % (98/110).

Au cours du suivi (7,6 mois en moyenne, 2 à 31) aucun événement neurologique n’était noté.

Une endoprothèse était occluse à 2 mois (asymptomatique) et une sténose par hyperplasie était notée à 7 mois. Plus récemment,Yadav a publié les résultats d’une étude prospective incluant 107 patients.

Cette série comportait des patients à risque élevé pour la chirurgie, beaucoup d’entre eux ayant eu antérieurement une endartériectomie du même côté que le stenting et/ou associée à des pathologies médicales diverses.

Durant le premier mois, sept AVC mineurs, deux AVC majeurs et un décès ont été observés.

À 6 mois, l’incidence des AVC et décès était de 7,9 % et le taux de resténose asymptomatique de quatre sur 81 patients (4,9 %).

Il est à noter que dans cette série, trois types de stents ont été utilisés : stent de Palmaz (69 %) ; stent de Cook type Flex stents (20 %) ; stent de Schneider typeWallstent (11 %).

La mise en place d’une endoprothèse de première intention, utilisée depuis de nombreuses années par Matthias et dont les derniers résultats ont été présentés oralement, retrouve un TCMM de 2,8 % associé à un taux très bas d’AVC majeur ipsilatéral de 0,1 %.

Théron, à l’heure actuelle, réalise systématiquement ses angioplasties carotidiennes avec protection cérébrale, ce qui permet de diminuer de façon importante le taux d’AVC de 8 à 1,5 %.

Pour l’auteur, l’association systématique protection cérébraleendoprothèse doit pouvoir améliorer ces résultats sans pour autant éviter tout AVC homolatéral.

À distance, les résultats, avec un recul de plus de 6 mois, montrent pour la plupart des auteurs, et cela quelle que soit la technique d’angioplastie utilisée, un taux de resténose angiographique faible, entre 1,7 et 7,4 %.

Théron, avant la mise à disposition des endoprothèses, retrouve à plus de 1 an un taux de resténose de 16 %, alors qu’une fois le stent disponible, ce taux baisse à 4 %.

Sur le plan clinique, après mise en place systématique d’une endoprothèse, le taux d’AVC homolatéral à la lésion, avec un recul de plus de 1 an, paraît rare.

6- Critique des publications :

Les résultats publiés sont encore peu nombreux, avec un délai de suivi des malades relativement court, comparativement aux résultats des études chirurgicales.

– Les critères d’inclusion sont très variables : degré de sténose (supérieur ou inférieur à 70 %en diamètre) et caractère symptomatique ou non de cette sténose.

Il en est de même pour la nature de la sténose : athéromateuse ou non (postradique, dysplasie ou resténose), la première ayant fait l’objet des grands essais comparant la chirurgie au traitement médical seul, alors que le traitement de la sténose non athéromateuse est moins bien codifié.

Enfin, il existe une grande disparité des sites traités dans une même série.

– L’évaluation clinique par un neurologue indépendant n’est pas la règle au moment du geste et au cours du suivi.

– Les techniques d ’angioplasties sont diversifiées (stent systématique ou non, type de stent variable...), associées ou non à une protection cérébrale.

– La formulation des résultats est hétérogène et le TCMM n ’est pas réellement défini.

7- Nécessité d’un essai :

Une seule étude compare les résultats de l’angioplastie transluminale avec stent (étudiée de façon prospective) à ceux obtenus chez des malades traités par endartériectomie carotidienne (étudiée de façon rétrospective).

La population n’est pas homogène dans les deux groupes, avec en particulier un taux d’angine de poitrine, d’hypertension artérielle et surtout d’AVC nettement plus important dans le groupe endoluminal (p < 0,05) que dans le groupe endartériectomie.

De la même façon, le groupe angioplastie traite quatre fois plus de resténoses.

Les résultats précoces et après 30 jours sont superposables dans les deux groupes en termes d’AVC majeurs et de décès.

En revanche, le taux d’AVC mineurs est nettement plus important dans le groupe endoluminal, avec dans plus de 50 % des cas une régression complète du déficit à moins de 7 jours.

Au niveau européen, l’étude CAVATAS, dont les résultats ont été partiellement publiés, ne permettra probablement pas d’avancer, car les critères d’inclusion sont non standardisés (sténose éligible de plus de 30 %, patient symptomatique ou non avec siège et nature de la lésion variables).

D’autre part, la technique est laissée au choix des équipes, et enfin la randomisation de l’angioplastie s’effectue en fonction des possibilités de traitement versus chirurgie ou traitement médical.

Les résultats préliminaires montrent un taux d’AVC superposable aux séries précédentes.

Au stade actuel des connaissances, on doit considérer que les risques en termes de décès et de complications n’ont pas encore été évalués et qu’il importe aujourd’hui de mettre en place des études scientifiques solides.

Naylor lance un appel à une étude randomisée prospective comparant la technique d’angioplastie carotidienne à la technique de référence d’athérectomie chirurgicale chez des patients présentant des sténoses serrées symptomatiques de plus de 70 %.

Quel que soit le type d’essai, de tolérance afin d’évaluer le risque de la procédure ou randomisé prospectif comparant le traitement endoluminal à la chirurgie, il ne faut pas méconnaître les difficultés et les limites de telles études.

En dehors de la lourdeur et de l’inertie de mise en route de ces essais du fait de leur coût, il nous paraît indispensable de respecter certains impératifs :

– nécessité d’une sélection rigoureuse des patients, posant le problème du choix du traitement de référence en fonction des populations traitées ;

– choix de la technique qui doit être standardisée, simple et efficace, tout en sachant qu ’elle est amenée à évoluer dans le temps en fonction des avancées technologiques ;

– enfin, la réalisation du geste doit être pratiquée par une équipe entraînée, sur des critères cliniques et anatomiques précis, avec un audit neurologique indépendant.

* Propositions actuelles de traitement endoluminal :

L’angioplastie des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne est une méthode en cours d’évaluation du domaine de la recherche biomédicale (loi Huriet en France).

Les critères retenus par les équipes intégrant ces protocoles concernent les sténoses symptomatiques, athéromateuses, de l’origine de la carotide interne, supérieures ou égales à 70 % selon les critères NASCET ou ECST, c’est-à-dire avec un bénéfice démontré de la chirurgie.

Dans les sténoses asymptomatiques de plus de 70 %, le bénéfice de la chirurgie étant faible (diminution du risque en valeur absolue de 2 à 1% par an), il faudrait plusieurs dizaines de milliers de patients pour démontrer la supériorité de l’angioplastie, même si cette dernière comportait un risque très faible.

L’objectif principal de ce type d’essai est clinique (TCMM entre j0 et j30, et taux de survie et d’AVC à 1 an); l’objectif secondaire est anatomique, incluant le résultat angiographique immédiat et le taux de resténose à 1 an.

Enfin, pour chaque patient, un audit neurologique indépendant sera réalisé, aussi bien avant la procédure au moment de l’inclusion que pour le suivi.

En dehors de ces essais, toutes les équipes qui auraient la compétence pour réaliser des angioplasties carotidiennes ne pourront être intégrées dans des protocoles, et de plus un grand nombre de patients avec indication formelle de revascularisation carotidienne ne seront pas éligibles.

Certains de ces patients (après consentement éclairé) sont probablement de bonnes indications de traitement endoluminal, en particulier en cas de :

– sténose serrée non athéromateuse symptomatique en rapport avec une lésion radique, une resténose ou une sténose dysplasique, d’autant qu’il n’existe pas d’essais disponibles pour évaluer le bénéfice de la revascularisation chirurgicale.

Le traitement endoluminal pratiqué depuis de nombreuses années est « entré dans les moeurs » ;

– lésion athéromateuse serrée de la carotide lorsque le risque de la chirurgie est élevé pour des raisons anatomiques ou cliniques :

– sténoses ne siégeant pas à l’origine de la carotide interne : sténose serrée de l’origine de la carotide primitive, lésion longue ou en tandem de la carotide interne s’étendant sur sa portion intracrânienne ;

– contre-indications opératoires, souvent multiples, comme certains des patients exclus de NASCET.

C - Vertébrales :

1- Résultats de la chirurgie :

La chirurgie des artères vertébrales est techniquement fiable et donne de bons résultats, sous réserve d’une sélection étroite des indications (analyse critique des signes cliniques d’insuffisance vertébrobasilaire, imputabilité de la (des) sténose(s) vertébrale(s)).

La morbimortalité est inférieure à 2 % pour la chirurgie de l’artère vertébrale isolée et inférieure à 5 %lorsque l’on réalise une chirurgie carotidienne associée.

La guérison et l’amélioration des symptômes d’insuffisance vertébrobasilaire sont de l’ordre de 80 % entre 5 à 10 ans.

Il est impossible, au vu de la littérature, de savoir si cette chirurgie a un rôle préventif pour lesAVC.

2- Traitement endoluminal :

L’angioplastie des artères vertébrales expose à un risque d’embolie dans la circulation vertébrobasilaire.

Higashida et Motarjeme retrouvent, dans leurs séries respectives, des taux d’AVC de 7,2 et 5,5 %.

Aucune de ces séries n’a de suivi tardif suffisant pour évaluer le taux de resténose après angioplastie.

Bien que cette artère soit tortueuse et de petit calibre, l’implantation d’une endoprothèse est techniquement réalisable, comme le montre Storey avec 100 %de succès technique et l’absence de resténose à 9 mois dans trois cas de sténose athéromateuse.

Autres lésions sténosantes :

A - Resténose :

Ces lésions après endartériectomie chirurgicale, le plus souvent asymptomatiques, surviennent dans 5 à 10% des cas.

Le risque opératoire de morbimortalité est d’environ 10 %, associé à un risque d’atteinte des nerfs crâniens dans 10 à 20 % des cas.

Les indications de revascularisation sont les resténoses entraînant un retentissement hémodynamique d’aval, avec une progression rapide du degré de sténose. Plusieurs auteurs rapportent de courtes séries de traitement endoluminal avec de bons résultats angiographiques et l’absence de complications neurologiques lors d’implantations systématiques d’endoprothèses.

B - Anévrismes disséquants :

Ils correspondent à la formation d’un hématome intramural responsable d’une compression de la lumière.

En règle générale, l’évolution sous anticoagulants se fait par la restitutio ad integrum de la lumière vasculaire.

Les indications de revascularisation sont exceptionnelles, mais en cas de forme occlusive symptomatique, le traitement par mise en place d’endoprothèse a été décrit.

L’expérience à long terme de traitements de dissections iatrogènes sur artères saines à l’étage iliaque ou d’anévrisme disséquant spontané des artères rénales donne d’excellents résultats angiographiques avec plus de 5 ans de recul.

C - Autres lésions :

L’angioplastie carotidienne avec mise en place d’endoprothèse pour traiter des sténoses symptomatiques, par artérite radique ou par dysplasie, a été effectuée avec succès.

Les indications restent cliniques, et l’anatomie de ces lésions conduit souvent au choix du traitement endoluminal devant des lésions longues en tandem dans le cadre d’artérite radique ou de lésion haut située sur la carotide interne avec geste chirurgical rendu difficile pour les dysplasies.

L’angioplastie carotidienne est une technique qui potentiellement apparaît séduisante pour la revascularisation des lésions carotidiennes.

Toutefois, si théoriquement on peut espérer un taux de complications plus faible que celui de la chirurgie, rien à ce jour n’a encore été démontré ni validé.

Plusieurs équipes en Europe et aux États-Unis ont montré la « faisabilité » du traitement des sténoses de la carotide interne par angioplastie par ballonnet associée ou non à la mise en place d’endoprothèse.

Toutefois, l’analyse des résultats publiés dans la littérature se heurte à une inhomogénéité au sein des séries d’ordre anatomique, clinique, technique et statistique, devant conduire à l’élaboration d’une étude multicentrique randomisée prospective comparant le traitement endoluminal à l’endartériectomie, en complément d’un traitement médical bien conduit.

Ces études (loi Huriet en France), avec audit neurologique indépendant, doivent concerner des patients présentant une sténose symptomatique serrée athéromateuse (supérieure à 70 % en diamètre) de la carotide interne.

Le traitement endoluminal doit associer simplicité du geste et maîtrise des complications.

La mise en place systématique d’un stent s’impose dans la plupart des équipes afin d’obtenir un résultat angiographique immédiat optimal sans sténose résiduelle.

Le stent autoexpansible semble le plus adapté à l’heure actuelle.

Afin de prévenir les embolies, la protection cérébrale s’impose pour certains, et le choix de la mise en place d’une endoprothèse autoexpansible de première intention doit démontrer son efficacité dans cette indication.

L’évaluation est principalement clinique (TCMM à 30 jours et taux de survie à 1 an), associée à 1 an à la quantification du taux de resténose.

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