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Radiologie
Radiologie interventionnelle des voies biliaires
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La présentation clinique, biologique et les données de l’imagerie concernant les affections biliaires pour lesquelles une procédure d’imagerie interventionnelle peut être réalisée sont à connaître, non seulement dans le cadre de l’évaluation préthérapeutique, mais également pour juger de l’efficacité du geste.

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Ces affections biliaires se présentent dans un tableau de cholestase obstructive ou de fuite biliaire.

Pathologies rencontrées :

A - OBSTRUCTION BILIAIRE :

1- Présentation clinique et biologique :

Le tableau de cholestase ictérique correspond à une obstruction biliaire franche.

Il comprend, du point de vue clinique, un ictère cutanéomuqueux, un prurit, des selles décolorées et des urines foncées.

Sur le plan biologique, on retrouve une augmentation de la bilirubine conjuguée, des phosphatases alcalines, des gammaglutamyl transpeptidases (gamma-GT).

En cas de cholestase d’installation brutale, les transaminases peuvent être augmentées.

Le tableau de cholestase anictérique s’observe en cas d’obstacle précoce, incomplet, segmentaire, intermittent (lithiase), dans le cas d’un dysfonctionnement d’anastomose biliodigestive, d’un drainage biliaire imparfait.

Sur le plan clinique, la symptomatologie peut se résumer à un prurit isolé, et sur le plan biologique, à une augmentation isolée des phosphatases alcalines ou des gamma-GT.

Une cholestase prolongée, que l’on peut observer en cas de cholangite, de lithiase intrahépatique, peut aboutir à la constitution d’une cirrhose biliaire secondaire conduisant à l’insuffisance hépatocellulaire.

Cette évolution peut expliquer la persistance d’un ictère malgré un drainage efficace.

La biologie montre une augmentation de la bilirubine libre, une baisse du taux de prothrombine du fait de la diminution des facteurs vitamines Kdépendants, la vitamine K étant mal absorbée en l’absence de sels biliaires.

Ces troubles de coagulation nécessitent, avant toute procédure percutanée, l’administration intraveineuse de vitamine K 48 heures avant ou de plasma frais congelé immédiatement avant la procédure.

Le drainage ramène, en cas de cirrhose biliaire, une bile abondante, peu colorée.

Le tableau d’angiocholite s’observe en cas d’infection de la bile en rétention.

Il associe un syndrome septique, douloureux, une fièvre, un ictère et une altération de l’état général.

La biologie montre souvent, en association à la cholestase, une augmentation des transaminases.

Les patients ayant une angiocholite sont fragiles, réclament des mesures de réanimation avant, pendant, après le drainage biliaire qui doit s’effectuer en urgence.

Le drainage doit être complet, multisegmentaire si nécessaire.

Un prélèvement de bile doit être effectué pour adapter l’antibiothérapie.

Chez ces patients, il faut limiter les manoeuvres endobiliaires et la quantité de produit de contraste administrée dans les voies biliaires pour limiter les risques de septicémie.

2- Imagerie diagnostique :

L’échographie et la tomodensitométrie sont indispensables avant tout geste interventionnel pour préciser l’indication et définir au mieux la stratégie thérapeutique.

L’obstruction des voies biliaires se traduit par une dilatation des voies biliaires en amont de l’obstacle.

Le diagnostic est plus difficile si le contenu biliaire, au-dessus de la sténose, est échogène ou dense, en particulier en cas de sludge, de caillots, de calculs ou d’aérobilie.

La dilatation peut être absente dans le cadre du dysfonctionnement d’une anastomose, d’une cholangite sclérosante et d’une obstruction récente ou intermittente.

La survenue d’une dilatation de la voie biliaire principale après cholécystectomie est discutée.

Selon Graham et al, la dilatation de la voie biliaire principale peut être mise sur le compte d’une perte de la contractilité des fibres élastiques séquellaire d’une distension ancienne, ou être en rapport avec l’âge.

Une dilatation segmentaire intéressant un ou plusieurs segments s’observe en cas d’obstacle hilaire ou segmentaire.

Ces tableaux radiologiques atypiques de dilatation sont à connaître.

Dans tous les cas, une confrontation des données d’imagerie aux données cliniques et biologiques est indispensable pour décider de la conduite à tenir.

Le niveau de l’obstacle est défini par la topographie de la dilatation : une dilatation isolée des voies biliaires intrahépatiques témoigne d’un obstacle hilaire, alors qu’une dilatation globale est en rapport avec un obstacle bas situé, plus accessible aux investigations endoscopiques.

Une dilatation segmentaire témoigne d’une obstruction localisée, le drainage devant être dirigé sur la ou les branches segmentaires dilatées.

La nature tumorale ou lithiasique de l’obstacle peut être déterminée par l’échographie et la tomodensitométrie.

En l’absence d’obstacle identifié, certaines procédures interventionnelles peuvent être envisagées à but diagnostique (cholangioscopie, prélèvements endobiliaires).

L’imagerie doit en plus réaliser le bilan locorégional et d’extension d’une tumeur, indispensable pour décider de la conduite à tenir ultérieure (simple drainage palliatif ou traitement plus complexe avec mise en oeuvre de procédures complémentaires), rechercher la présence d’une collection (abcès, bilome) pouvant nécessiter un traitement spécifique, l’existence de remaniements morphologiques pouvant influencer en particulier le côté à drainer préférentiellement.

La cholangio-imagerie par résonance magnétique (IRM) est un moyen efficace, rapide et non invasif pour visualiser l’arborisation biliaire.

Dans le cas d’une obstruction biliaire, la cholangio-IRM, dans de bonnes conditions, précise l’importance de la dilatation et le siège des sténoses.

Elle comble les carences de l’opacification rétrograde, qui ne permet souvent pas d’obtenir une opacification optimale au-dessus d’une sténose, et de l’opacification percutanée qui peut méconnaître des voies biliaires exclues si elles n’ont pas été ponctionnées.

Dans le cas du cholangiocarcinome, des études complémentaires sont nécessaires pour savoir si l’IRM peut se substituer aux opacifications pour préciser l’extension exacte des lésions.

Dans le cas des sténoses anastomotiques, la cholangio-IRM peut contribuer au diagnostic lorsqu’elle montre une dilatation associée à un rétrécissement de l’anastomose ; elle peut montrer des calculs, des aspects de cholangite, mais il existe des dilatations sans sténose et des sténoses sans dilatation et la cholangio-IRM ne fournit pas d’information dynamique sur le passage de la bile au niveau de l’anastomose.

Le degré de sténose est surestimé.

Au total, la cholangio-IRM occupe une place importante dans l’évaluation préthérapeutique des sténoses biliaires.

Elle fournit chez certains patients des informations permettant de choisir l’option thérapeutique la plus adaptée (choix de la voie percutanée par rapport à la voie rétrograde), dans le cas de sténose hilaire complexe.

L’IRM guide la réalisation des gestes plus invasifs (choix des voies biliaires à ponctionner en vue d’un drainage).

B - FUITES BILIAIRES :

Elles s’observent dans un contexte postopératoire d’une chirurgie hépatobiliaire ou dans un contexte traumatique.

1- Présentation clinique et biologique :

Suivant l’importance et le mécanisme de la fuite, elles se traduisent, sur le plan clinique, dans les heures ou les jours qui suivent la plaie biliaire, par un écoulement postopératoire de bile par la cicatrice ou les drains chirurgicaux, un syndrome septique et douloureux de l’hypocondre droit.

Le bilan biologique révèle parfois une cholestase.

2- Imagerie diagnostique :

Dans ce contexte, l’imagerie en coupes est indiquée en première intention.

Elle montre une collection liquidienne périhépatique dont il est difficile de préciser la nature biliaire ou sérohématique.

Le caractère pathologique de la collection est suspecté en cas de prise de contraste périphérique.

C’est la ponction avec analyse chimique qui affirme la nature biliaire de la collection.

Bien que de bons résultats aient été cités par Tang dans l’évaluation des fuites anastomotiques par cholangio-IRM, celle-ci reste en évaluation dans cette indication et une opacification rétrograde ou percutanée reste indiquée suivant l’importance de la fuite en vue d’un geste thérapeutique pour préciser le siège de la lésion et l’existence éventuelle d’un obstacle associé pérennisant la fuite.

Conditions de prise en charge des patients :

A - PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE :

Une collaboration multidisciplinaire étroite constitue la base de la prise en charge des patients porteurs d’une affection biliaire.

Le but de cette collaboration est de proposer une thérapeutique adaptée, la moins invasive possible.

La prise en charge du patient est au mieux réalisée par des spécialistes ayant l’expérience des différentes procédures.

Cette collaboration s’illustre aussi dans la réalisation de procédures combinant différentes approches et dans la prise en charge des échecs et des complications de chacune des méthodes.

B - LOCAUX ET MATÉRIEL :

Les conditions d’asepsie et la prise en charge anesthésique sont au mieux réalisées dans une salle de radiologie interventionnelle spécialisée.

Celle-ci dispose du matériel anesthésique et apparaît plus confortable pour l’opérateur qui peut avoir accès aux deux côtés du patient. Le personnel doit respecter des conditions d’asepsie les plus proches possibles de celles du bloc opératoire.

En ce sens, la manipulation de cassette radiographique doit être évitée et l’utilisation d’une scopie numérisée doit être préférée.

Une scopie de bonne qualité est primordiale, un procédé de soustraction non indispensable et un arceau préférable, en particulier pour les ponctions et le cathétérisme de sténoses difficiles.

Un échographe disponible dans la salle permet immédiatement avant le geste d’apprécier la morphologie du foie, de localiser les voies biliaires et de guider la ponction des voies biliaires.

Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage dérive en partie du matériel à utilisation vasculaire.

De plus en plus, du matériel à usage spécifiquement biliaire est disponible.

À ce matériel de base peut être adjoint le matériel d’endoscopie (source lumineuse, cholangioscope, duodénoscope), de lithotripsie électrohydraulique ou laser pour la réalisation de techniques combinées, de procédures complexes endobiliaires.

C - ANESTHÉSIE-RÉANIMATION :

Les procédures de radiologie interventionnelle biliaire sont potentiellement longues, douloureuses et itératives.

Pour le confort du patient et indirectement de l’opérateur, une prise en charge anesthésique doit permettre une sédation, une amnésie et une analgésie.

En fonction de la complexité et du caractère douloureux du geste, la prise en charge anesthésique va de la simple prémédication orale par un sédatif (hydroxyzine : Atarax), à l’anesthésie générale avec intubation, en passant par la diazanalgésie associant benzodiazépine et morphinique.

Une prise en charge par des mesures de réanimation peut être indiquée avant et après la procédure.

Un patient porteur d’un ictère obstructif développe à plus ou moins longue échéance des troubles intercurrents, qu’il s’agisse de problèmes rénaux, de coagulation, nutritionnels et hydroélectrolytiques, infectieux.

La prise en charge de ces patients fragiles par un réanimateur conditionne en grande partie le pronostic à court terme.

D - ANTIBIOTHÉRAPIE :

Une antibioprophylaxie à large spectre couvrant les germes à Gram négatif est instaurée par voie intraveineuse 1 heure avant le geste, dans la plupart des centres (céphalosporine de troisième génération : Rocéphine).

Cette attitude, justifiée par la fréquence de l’infection de la bile en rétention, est d’autant plus nécessaire que le terrain est fragile.

Un prélèvement de bile pour analyse bactériologique doit être réalisé systématiquement en début de procédure. Après le drainage, la poursuite de l’antibiothérapie est non systématique.

Elle est nécessaire s’il existe des problèmes infectieux, et adaptée aux résultats des hémocultures et des prélèvements biliaires.

Les patients présentant une angiocholite doivent être soumis à une antibiothérapie précoce, efficace et prolongée.

E - SUIVI :

Le suivi médical et rad

iologique du patient porteur d’un drain ou d’une endoprothèse est une évidence.

Le patient doit être éduqué sur les signes devant l’amener à consulter : des urines foncées, des selles décolorées, la réapparition du prurit, l’apparition de fièvre, la fuite de bile à la peau autour d’un drain interne-externe font suspecter une interruption du drainage.

Une échographie et/ou une opacification du drain doivent être réalisées au moindre doute.

La présence d’un drain biliaire impose des soins infirmiers quotidiens, avec rinçage avec 10 mL de sérum physiologique et des soins cutanés aux points de ponction.

Le changement d’un drain interne-externe s’effectue toutes les 4 à 12 semaines.

Une occlusion partielle nécessite le changement du drain.

La prescription d’une échographie systématique tous les 3 mois permet au radiologue de ne pas perdre de vue les patients.

Procédures interventionnelles :

A - CHOLANGIOGRAPHIE TRANSHÉPATIQUE (CTH) :

C’est l’opacification des voies biliaires par ponction transhépatique.

L’opacification reste la méthode de référence pour le diagnostic des anomalies élémentaires des voies biliaires.

Aujourd’hui, la CTH est le plus souvent réalisée en préalable aux techniques de radiologie interventionnelle.

1- Technique :

* Préparation du patient :

Le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras droit en abduction.

Une désinfection chirurgicale de la paroi abdominale doit être réalisée ; l’examen se déroule dans des conditions d’asepsie strictes.

Une voie veineuse est mise en place et un monitoring des fonctions vitales assuré.

Après éventuelle prémédication, une anesthésie à la lidocaïne est effectuée au niveau des plans cutanés et de la capsule de Glisson.

La ponction est effectuée sous repérage fluoroscopique ou échographique, avec une aiguille métallique de 15 cm de long, 22 G de calibre (Chiba).

* Choix de la voie d’abord :

La ponction des voies biliaires en vue de leur opacification peut porter sur les voies biliaires intrahépatiques droites ou gauches, exceptionnellement sur la vésicule.

N’importe quelle voie biliaire peut être ponctionnée.

Le choix du côté à ponctionner est dicté par le dossier pathologique du patient (siège de la ou des lésions et des dilatations, déterminé sur les examens d’imagerie antérieurs réalisés [échographie, tomodensitométrie, cholangio-IRM]).

En cas d’obstacle siégeant en dessous de la bifurcation (dilatation de l’ensemble des voies biliaires intrahépatiques) ou en l’absence d’obstacle (cholangite, fistule), la ponction peut porter indifféremment sur les voies droites ou gauches.

Si l’obstacle se situe au-dessus de la bifurcation, la ponction porte sur la ou les voies biliaires dilatées.

Si plusieurs segments sont exclus par une lésion hilaire, la ponction peut intéresser plusieurs voies biliaires intrahépatiques.

L’opacification des voies biliaires par ponction de la vésicule est exceptionnellement réalisée au cours d’une cholécystostomie.

* Ponction des voies droites :

Elle peut s’effectuer sous repérage fluoroscopique ou échographique.

Le repérage scopique a été le premier utilisé.

Le point de ponction se situe sur la ligne axillaire moyenne, en dessous du cul-de-sac pleural repéré en inspiration, le plus souvent en intercostal, en souscostal en cas de débord hépatique sous-costal.

La progression de l’aiguille, suivie sous scopie, se fait dans un plan horizontal, parallèle à la table, en direction du col de la 12e côte droite, en dessous du tiers interne de la coupole diaphragmatique droite, près de l’angle cardiophrénique.

Après avoir retiré le mandrin et adapté une seringue de 20 mL de produit de contraste hydrosoluble, celui-ci est injecté à faible pression en retirant l’aiguille.

Trois types d’image sont alors obtenus.

Une image opaque persistant après injection correspond à une opacification parenchymateuse (cette opacification conduit à une opacification lymphatique se dirigeant vers la région coeliaque).

Une image opaque disparaissant avec l’arrêt de l’injection correspond à une opacification vasculaire (les vaisseaux portes, sus-hépatiques et artériels sont souvent traversés par l’aiguille de ponction).

Les images opaques persistant après injection dessinant des structures canalaires, l’injection devenant plus facile, correspondent à l’opacification des canaux biliaires.

L’abord intercostal permet l’opacification des voies biliaires segmentaires supérieures (VII ou VIII), l’abord sous-costal, l’opacification des segments inférieurs (V ou VI).

Si aucune voie biliaire n’a été opacifiée sur tout le trajet de l’aiguille, il faut renouveler la ponction sans modifier le point d’entrée hépatique mais l’orientation de l’aiguille de 10°.

En cas de nouvel échec, il convient de changer l’orifice d’entrée cutanée pour un point plus antérieur par rapport à la ligne axillaire moyenne.

Dans tous les cas, il est préférable d’éviter la région du hile du foie repérée approximativement lors des opacifications précédentes.

Le nombre de ponctions doit être limité ; la plupart des auteurs se limitent à 14-16 ponctions.

Le repérage échographique est plus facile à gauche mais peut également faciliter la ponction des voies biliaires intrahépatiques droites.

La méthode de ponction est la même que celle utilisée pour une lésion tumorale.

La cible est une voie biliaire dilatée, un calcul, une image d’aérobilie. Si les voies biliaires ne sont pas dilatées, la ponction est orientée sur les voies biliaires hilaires.

L’échographie permet d’orienter la ponction sur une voie biliaire précise.

* Ponction des voies gauches :

Elle peut se faire sous repérage fluoroscopique mais elle est au mieux réalisée sous échographie.

Le point de ponction cutané est épigastrique antérieur sous-xiphoïdien.

Les voies biliaires gauches, étant antérieures, sont proches de la paroi abdominale, et de ce fait plus faciles à ponctionner sous échographie que les voies droites.

Ce mode de repérage doit être privilégié à gauche.

* Opacification et prise de clichés :

La quantité de produit de contraste injectée doit être limitée au minimum, en particulier dans un contexte infectieux, l’augmentation de la pression endocanalaire favorisant le passage de germes dans la circulation sanguine.

Les clichés doivent être réalisés au fur et à mesure de l’injection sous différentes incidences pour dégager les sténoses pouvant être masquées par les superpositions.

L’incidence oblique antérieure droite permet en particulier de dégager la convergence biliaire supérieure.

L’opacification des voies biliaires gauches plus antérieures permet l’opacification des voies droites par migration déclive du contraste.

2- Aspects normaux :

L’opacification de l’arbre biliaire est obtenue dans 98 % des cas lorsque les voies biliaires sont dilatées, et dans 70 % des cas lorsqu’elles ne sont pas dilatées.

Le repérage échographique permet de limiter le nombre de ponctions effectuées.

Ce mode de repérage doit être recommandé systématiquement.

L’arborisation biliaire est superposable à celle des vaisseaux portes et artériels.

Les variantes de réunion des canaux sous-segmentaires et segmentaires sont innombrables.

La forme type réalise la réunion d’un canal hépatique droit constitué de la réunion des canaux sectoriels latéral ou postérieur (segments VI et VII) et paramédian (secteurs V et VIII) et d’un canal hépatique gauche constitué de la réunion des canaux du secteur paramédian (segment IV) et ceux du lobe gauche (segments II et III).

Le drainage du segment I s’effectue le plus souvent dans le canal droit et dans le canal gauche, plus rarement et avec une fréquence identique uniquement dans le canal droit ou uniquement dans le canal gauche.

Ce canal segmentaire est rarement vu sur les opacifications.

Les variations anatomiques biliaires concernent le plus souvent le secteur postérieur.

3- Sémiologie cholangiographique :

La cholangiographie va objectiver des sténoses plus ou moins importantes, des images de soustraction ou d’addition.

Ces images sont à elles seules rarement spécifiques d’un diagnostic et doivent être confrontées au reste du bilan d’imagerie.

* Sténoses :

La CTH reste la méthode de référence pour le diagnostic des sténoses.

Elles se traduisent par un rétrécissement plus ou moins important, s’accompagnant le plus souvent d’une dilatation sus-jacente.

Une sténose est soit bénigne, inflammatoire (cholangite plus ou moins associée à une lithiase biliaire, sténose du bas cholédoque au cours d’une pancréatite chronique), iatrogène (sténose d’une anastomose), soit maligne (cholangiocarcinome, atteinte extrinsèque responsable d’une compression ou d’un envahissement par contiguïté).

La lésion siège au niveau des voies biliaires intrahépatiques, de la convergence ou des voies biliaires extrahépatiques.

Le caractère régulier, centré, progressif de la sténose, bien qu’il soit en faveur du caractère bénin, est loin d’être formel et est insuffisant pour porter un diagnostic de certitude.

Le cholangiocarcinome hilaire est la cause la plus fréquente de sténose de la convergence.

Cette lésion pose le problème de son bilan d’extension locale conditionnant les possibilités chirurgicales.

L’échographie et la tomodensitométrie apprécient mal l’extension de la lésion sur les voies biliaires périhilaires.

La cholangiographie reste l’examen le plus sensible pour apprécier l’extension canalaire de la lésion et la classer selon la classification de Bismuth-Cornette.

Il faut effectuer plusieurs clichés lors de l’opacification et les réaliser sous différentes incidences pour démasquer les sténoses dont l’appréciation peut être gênée par les superpositions.

Une sténose complète ou une impaction lithiasique peuvent être à l’origine d’une exclusion des voies biliaires d’amont si celles-ci ne sont pas celles qui ont été ponctionnées pour l’opacification.

Cette exclusion ne doit pas faire porter un faux diagnostic de normalité du cholangiogramme.

Il faut toujours vérifier le caractère « complet » de la cholangiographie et se méfier des pseudoexclusions dues au non-remplissage pour des raisons de non-déclivité ou de variantes anatomiques (exemple : secteur latéral droit non opacifié en amont d’une sténose hilaire du fait de l’abouchement de celui-ci sous la convergence).

Les données des autres examens d’imagerie, en particulier de la cholangio-IRM, peuvent dans ces cas aider à interpréter le cholangiogramme.

Une cholangite peut être focale, mais plus souvent diffuse.

Elle se traduit sur la cholangiographie par un aspect irrégulier et pauvre de l’arborisation biliaire (aspect en « arbre mort »).

Les dilatations alternent avec des sténoses. Parfois les sténoses ou les dilatations sont isolées.

* Images de soustraction :

Une image lacunaire doit faire évoquer en priorité une lithiase radioclaire ou une tumeur.

La lithiase apparaît typiquement arrondie ou polyédrique, mobile.

Le diagnostic devient difficile entre une lithiase impactée non mobile et une lésion tumorale à développement endobiliaire.

L’aérobilie ne pose pas de problème diagnostique, l’hémobilie donne des images de moulage des canaux d’aspect caractéristique.

Le reflux de débris alimentaires au niveau d’une anastomose digestive, des lésions parasitaires, peuvent également être responsables d’images lacunaires.

* Images d’addition :

Elles peuvent être de nature infectieuse, traumatique, congénitale.

Les abcès intrahépatiques compliquant une angiocholite sont de taille variable, plus ou moins nombreux, communiquent le plus souvent avec le système canalaire.

Ils sont parfois de très petite taille, difficiles à mettre en évidence.

L’injection à forte pression accroît le risque de complications infectieuses par passage de germes dans la circulation sanguine.

Quand il est plus volumineux, l’aspect d’un abcès est identique à celui d’un kyste hydatique ou d’un kyste biliaire compliqué, fistulisé dans les voies biliaires.

Les fistules biliaires post-traumatiques conduisent à la formation de bilomes intra- ou extrahépatiques, parfois de fistules cutanées.

4- Complications :

L’analyse des complications a été faite par Harbin à partir de 3 596 examens colligés.

La fréquence globale des complications est de 3,2 %.

Une injection extrahépatique se traduit par de violentes douleurs épigastriques à irradiation dorsale, parfois associées à un syndrome vagal.

La résolution est en général spontanée en 15 à 30 minutes.

L’infection est la complication la plus fréquente s’expliquant par la fréquence de l’infection de la bile en rétention.

La contamination peut se faire au niveau de communications directes entre les canalicules et les sinusoïdes, ou de communications créées entre les vaisseaux et les voies biliaires au niveau du trajet de ponction.

L’augmentation de la pression dans le système canalaire créée par l’injection favorise le passage des germes dans la circulation.

L’infection se traduit soit par une simple bactériémie (fièvre transitoire), soit par une septicémie à expression immédiate ou différée s’observant dans 1,84 % des cas.

Une antibiothérapie prophylactique systématique est préconisée pour toute CTH.

En cas d’obstacle, le drainage des territoires exclus, opacifiés, est obligatoire.

Les complications hémorragiques sont plus rares.

L’hémopéritoine est rare si l’on a pris soin de corriger les troubles de l’hémostase.

Les hématomes sous-capsulaires (0,6 %) ou intrahépatiques sont latents, d’évolution favorable.

Le cholépéritoine est secondaire à une fuite biliaire.

Sa fréquence est de 1,03 %.

Dans plus de la moitié des cas, il est asymptomatique ; dans la moitié des cas, il se manifeste par un tableau de péritonite biliaire.

Les décès surviennent presque toujours au décours d’une intervention chirurgicale précipitée par une angiocholite, une péritonite biliaire ou un hémopéritoine.

Les contre-indications de la CTH sont l’ascite importante, les troubles non contrôlables de l’hémostase.

B - DRAINAGE PERCUTANÉ DES VOIES BILIAIRES :

1- Drainage externe et interne-externe :

* Principes :

Le drainage des voies biliaires par voie transhépatique vise à obtenir une décompression des voies biliaires en amont d’un obstacle grâce à un cathéter muni d’orifices latéraux mis en place dans les canaux biliaires par voie percutanée transhépatique.

Quand le cathéter peut être avancé à travers la sténose jusqu’au duodénum, les orifices latéraux, positionnés en amont et en aval de l’obstacle, permettent un drainage antérograde vers le duodénum, assurant ainsi un drainage à la fois interne et externe. Un ou deux cathéters drainant 30 % du foie sont suffisants pour faire régresser un ictère cholestatique.

Le reste du foie peut être laissé non drainé, à moins qu’un sepsis n’impose un drainage de tous les canaux dilatés potentiellement infectés.

Une analyse rigoureuse du siège des lésions à partir des documents iconographiques et en particulier de la cholangiographie obtenue, soit par IRM, soit par voie transhépatique ou rétrograde, est nécessaire pour décider des voies biliaires à drainer.

Lorsque l’obstacle se situe en dessous de la bifurcation, un seul cathéter permet le drainage de l’ensemble de l’arbre biliaire.

La question qui se pose dans ce cas est le choix de la voie d’abord droite ou gauche.

Les voies droite et gauche ont chacune deux avantages.

À droite, le radiologue est plus à l’aise par rapport à l’arceau, et l’angle de pénétration dans les voies biliaires est plus adéquat pour l’introduction des guides et des cathéters.

À gauche, le guidage échographique est aisé.

Le cathéter qui ne traverse pas les espaces intercostaux est mieux toléré.

En revanche, en utilisant cette voie, d’une part l’irradiation des mains de l’opérateur est difficilement évitable, d’autre part le trajet ascendant quasi inévitable du cathéter lors de la ponction et la direction descendante qu’il doit adopter ensuite pour rejoindre la lésion peuvent gêner la mise en place du matériel de drainage.

En pratique, les avantages théoriques sont moins évidents que les inconvénients.

La décision doit se faire sur chaque cas. Lorsque l’obstacle est proximal, la technique est plus compliquée.

Il est important d’analyser l’anatomie des canaux droits et gauches, en particulier la longueur respective des canaux hépatiques droit et gauche.

Le canal hépatique droit est habituellement court, drainant les branches segmentaires droites.

Le canal hépatique gauche est plus long, mesurant 2 à 3 cm. Ceci est important pour juger de l’influence qu’a un cathéter dans le cas d’une tumeur de la bifurcation.

L’augmentation de taille d’une tumeur de la bifurcation va rapidement occlure les canaux segmentaires droits, et le drainage qui concernait au départ le foie droit ne va plus concerner qu’un segment, ceci pouvant devenir insuffisant pour maintenir la fonction hépatique.

À moins que le foie gauche soit atrophique, le seul drainage du lobe gauche est habituellement suffisant.

Toutes choses étant égales par ailleurs, le drainage gauche est sensé apporter plus de bénéfices au patient lorsque les canaux hépatiques droits et gauches sont atteints.

Une tumeur envahissant les différentes voies droites épargnant le foie gauche rend la décision aisée, de même qu’un foie gauche atrophique.

Une extension au-delà des canaux segmentaires nécessite deux cathéters pour drainer suffisamment le foie, généralement un dans un segment droit, un dans un segment gauche.

* Technique :

Un bilan biologique comprenant numération-formule sanguine, plaquettes et bilan de coagulation est indispensable.

La procédure est potentiellement longue et douloureuse, en particulier si la dilatation d’une sténose est envisagée pour mettre en place un drain interne-externe.

Une diazanalgésie, voire une anesthésie générale, sont nécessaires.

+ Ponction et cathétérisme :

Il faut définir non seulement la voie biliaire à ponctionner, mais également le point d’entrée du cathéter.

Parfois, ce point coïncide avec le point de ponction utilisé pour réaliser la cholangiographie, parfois il faut changer l’orientation de l’aiguille ; le but est de piquer dans l’axe de la voie biliaire et non selon un angle perpendiculaire ou aigu, de façon à faciliter le passage des guides et des cathéters.

Le point de ponction ne doit également pas être trop proche du site d’obstruction, de manière que le nombre de trous latéraux se trouvant dans la voie biliaire sus-sténotique soit suffisant.

Cela permet d’avoir une marge suffisante pour manipuler les cathéters, et enfin facilite la mise en place d’un drainage externe temporaire si la sténose ne peut pas être franchie immédiatement.

Une deuxième aiguille, de 18 G, admettant un guide de 0,035 inch, est mise en place en parallèle de l’aiguille 22 G ayant servi à réaliser la cholangiographie, si le cholangiogramme montre la position adéquate de celle-ci.

Sinon, une nouvelle ponction est réalisée sous scopie avec l’orientation voulue directement avec l’aiguille 18 G.

Une incidence sagittale permet d’apprécier la position antéropostérieure de l’aiguille.

Une déformation visible de la voie biliaire survient lorsque l’aiguille est à son contact.

Il faut éviter les injections tests pouvant conduire à une opacification parenchymateuse susceptible de gêner les ponctions suivantes.

Lorsque l’on perçoit la déformation, l’aiguille est avancée pour franchir la paroi.

Un écoulement de bile, si la voie biliaire est suffisamment dilatée, témoigne de la position endocanalaire de l’aiguille.

Un guide de 0,035 inch est introduit puis avancé dans la voie biliaire.

Sur celui-ci est mis en place un cathéter 5 ou 6 F.

Une courbure adéquate et un bon torque facilitent les manoeuvres endocanalaires jusqu’au niveau de la sténose.

Les guides hydrophiles sont plus efficaces pour passer les sténoses serrées.

Le cathétérisme de la sténose est plus facile lorsque celle-ci est incomplète et qu’une partie de la voie biliaire sous-jacente est opacifiée.

Lorsque la sténose est franchie, le cathéter est poussé, le guide retiré. Une opacification est réalisée et la hauteur de la sténose appréciée par la méthode du retrait du guide.

Les tentatives de cathétérisme de la sténose se révèlent parfois infructueuses.

Ceci est particulièrement le cas lorsque l’obstacle est complet ou qu’il se situe au niveau de la bifurcation et que les voies biliaires sont très dilatées ; la superposition des voies biliaires rend difficile le repérage de la sténose.

Un cathéter de 8 F est laissé en place dans les voies biliaires intrahépatiques, le patient est reconvoqué 24 à 48 heures après.

Dans la plupart des cas, la sténose finit par être cathétérisée après un certain temps de drainage externe.

Chez un patient porteur d’une angiocholite, les manoeuvres endobiliaires et l’administration de contraste augmentent les risques de septicémie.

Les tentatives de cathétérisme de la sténose sont entreprises lorsque le sepsis a disparu.

Seul un drainage externe par un cathéter de 8 F doit être réalisé dans un premier temps.

+ Drainage :

Une fois la sténose passée, le guide et le cathéter sont poussés à travers la papille jusqu’au niveau du troisième duodénum.

La réalisation d’un drainage interne nécessite un cathéter de 12 F.

Un cathéter de 8 F n’a habituellement pas un calibre suffisant pour assurer un drainage interne et son utilisation doit être réservée au drainage externe.

Les cathéters de drainage sont munis de trous latéraux présents sur une plus ou moins grande longueur.

Les propriétés mécaniques et la tolérance varient suivant le matériel.

La mise en place du cathéter de drainage de 12 F nécessite la dilatation du trajet intrahépatique et de la sténose au moyen d’un ballonnet de dilatation (ballon 4 mm de diamètre et 4 cm de longueur) ou de dilatateurs vasculaires de calibres croissants, moins coûteux.

La sonde à ballonnet ou les dilatateurs sont mis en place sur un guide rigide (Amplatz super stiff, guide de Lunderquis). Une anesthésie est indispensable pour la dilatation.

La dilatation avec les dilatateurs vasculaires peut être difficile en cas de sténose serrée et distale ; du fait du long trajet intrahépatique, le dilatateur boucle à l’intérieur et à l’extérieur du foie.

Ceci provoque des douleurs importantes et diminue la force soumise à l’extrémité du cathéter nécessaire pour franchir la sténose.

La distance entre les trous distaux et proximaux présents sur le cathéter de drainage doit être supérieure à la hauteur de la sténose.

Les trous distaux doivent se trouver en aval de la sténose.

L’extrémité inférieure du cathéter en « queue de cochon » permet de l’ancrer dans le duodénum afin qu’il ne bouge pas avec les mouvements respiratoires.

Les trous proximaux doivent se trouver au-dessus de la sténose, au sein des voies biliaires, et non dans le parenchyme hépatique ; l’injection d’une petite quantité de contraste doit opacifier les voies biliaires au-dessus de la sténose et non le parenchyme.

La mauvaise position du drain expose à une hémobilie, à une fuite biliaire sur le trajet de ponction et dans la cavité péritonéale. Une fois le cathéter en place et fixé, tout le contraste et la bile sont aspirés.

Le cathéter est raccordé à un sac de drainage avec 10 mL de solution antiseptique pour maintenir le système stérile.

Un repos au lit, une analgésie parentérale si nécessaire sont prescrits pour le reste de la journée.

La surveillance des paramètres vitaux est effectuée toutes les 4 heures.

Après mise en place d’un drainage interne-externe, le drainage externe est maintenu en général 24 heures pour éliminer les caillots et diminuer les risques d’obstruction précoce.

Un rinçage triquotidien est réalisé avec 10 mL de sérum physiologique.

Le drain est clampé au bout de 24 heures.

Les pertes hydroélectrolytiques sont compensées dans l’intervalle.

Une bonne contention du drain et la surveillance de sa position sont capitales ; bon nombre de complications précoces et tardives (hémobilie, fuite biliaire, infection) peuvent être dues à la mobilisation du drain.

Un contrôle radiologique de la position du drain est effectué avant clampage.

Une échographie est réalisée au moindre problème : fièvre, hémobilie persistante, fuite de bile autour du drain.

L’éducation du patient doit lui permettre de déclamper le drain en cas de problèmes.

* Résultats :

Un drainage externe efficace ramène 600 mL de bile par 24 heures et 200 mL lorsqu’il est couplé à un drainage interne. Il permet la régression plus ou moins complète de l’ictère.

Le taux de bilirubine diminue de 20 à 30 mg/L/24 h.

L’échec du drainage interne peut provenir d’une obstruction intestinale (extension tumorale digestive, iléus métabolique ou neurologique, carcinose péritonéale).

Un drainage externe au-dessus de l’obstruction biliaire est nécessaire pour éviter la stagnation de bile dans le tube digestif.

* Complications :

+ Infections :

La mortalité à 30 jours est de 20 % ; 5 % des décès sont directement en rapport avec le geste, 15 % en rapport avec une défaillance multisystème.

Les complications infectieuses sont les plus fréquentes, survenant précocement ou à distance de la procédure.

Un sepsis, défini par une température supérieure à 38 °C après la procédure, survient dans 5 à 7% des cas. Un choc septique, survenant au cours ou immédiatement après la procédure, s’observe dans 1 % des cas.

La présence d’une infection des voies biliaires avant le geste, les manoeuvres endocanalaires, l’élévation de la pression dans les voies biliaires créée par l’injection de contraste favorisent un passage vasculaire de germes à l’origine de bactériémie et d’endotoxinémie.

Pour prévenir ces complications infectieuses précoces, il faut utiliser le moins de contraste possible, réduire au maximum le temps passé à manoeuvrer guides et cathéters dans et en dehors des voies biliaires, ne pas trop insister pour passer une sténose lors de la première procédure.

Elles justifient une antibiothérapie prophylactique débutée avant, poursuivie éventuellement quelques jours après la procédure.

Le traitement de ces complications infectieuses nécessite une antibiothérapie adaptée et un drainage efficace.

Les complications infectieuses tardives peuvent provenir des voies biliaires drainées ou des voies biliaires non drainées.

Ces complications peuvent être le fait d’une obstruction partielle, complète, ou d’une mobilisation du drain interne-externe rendant le drainage inefficace.

Il faut repositionner ou changer le drain.

Si le sepsis persiste, le problème peut se situer sur une voie biliaire non drainée.

Les sténoses hilaires ou sus-hilaires sont fréquemment à l’origine de ces complications, imposant un drainage complémentaire par la mise en place d’un ou de plusieurs autres drains.

+ Hémorragies :

La survenue d’un saignement est banale au cours de la procédure.

La mise en place d’un cathéter à travers le foie engendre obligatoirement un saignement, car de multiples vaisseaux sont lacérés sur le trajet transhépatique.

Une hémorragie significative, définie comme nécessitant transfusion, embolisation ou chirurgie, survient dans 1 % des cas.

Les saignements d’origine veineuse cèdent le plus souvent spontanément grâce au tamponnement exercé par le drain.

Constatés après la mise en place du drain, ils imposent de vérifier qu’un orifice latéral ne se trouve pas à proximité d’une veine lacérée durant la procédure ; il convient alors de mobiliser le drain et de positionner les trous latéraux strictement dans les voies biliaires.

La survenue d’un saignement actif sur le trajet transhépatique traduit en général une plaie artérielle et impose de mettre en place rapidement un cathéter sur le trajet transhépatique.

Celui-ci, clampé pendant 20 minutes, tamponne le saignement dans la plupart des cas et évite d’autres gestes.

Le cathéter n’est plus manipulé pendant 48 heures, laissé en drainage externe.

La survenue d’une hémobilie est surveillée attentivement.

Si aucune récidive ne survient, la procédure est reprise de façon habituelle.

Si l’hémobilie persiste ou si survient une hémorragie gastro-intestinale, une cholangiographie est réalisée pour s’assurer que tous les orifices du drain sont situés au sein de l’arbre biliaire et qu’un orifice latéral ne se trouve pas à proximité d’un vaisseau lacéré durant la procédure.

Si c’est le cas, le drain est repositionné.

Si le cholangiogramme est normal, une angiographie hépatique est réalisée, à la recherche d’un pseudoanévrisme et/ou d’une extravasation.

Dans ce cas, une embolisation est réalisée.

Si l’hémorragie persiste, la chirurgie est nécessaire.

+ Fuites biliaires :

Les fuites biliaires cutanées et intrapéritonéales surviennent lorsque les voies biliaires ont été ponctionnées mais non drainées. Une fuite intrapéritonéale de bile peut entraîner une péritonite.

L’échographie montre une collection liquidienne périhépatique.

La présence d’une fuite nécessite une vérification du drain par cholangiographie.

La fuite peut être en rapport, soit avec une obstruction par des caillots ou des débris imposant un changement de drain, soit avec un déplacement du cathéter imposant sa mobilisation.

Ce sont souvent les trous distaux qui s’obstruent en premier et un drainage externe reste possible.

Une ouverture du drain doit être réalisée par le patient devant la constatation d’une telle fuite (il convient de donner les instructions et le matériel au moment de l’insertion du cathéter).

Lorsqu’un drain s’arrache, il est parfois possible de recathétériser le trajet transhépatique, à condition que la capsule ait eu le temps d’adhérer aux plans cutanés.

Dans le cas contraire, une nouvelle ponction est indispensable, parfois difficile si les voies biliaires ne sont plus dilatées.

Toutes les complications tardives sont en rapport avec une obstruction du cathéter due aux dépôts de matériel amorphe provenant des germes intestinaux.

2- Drainage interne-externe par drains siliconés :

Offrant une meilleure tolérance en raison de leur biocompatibilité, ils sont utilisés lorsque le drain doit être laissé en place plusieurs mois.

Ils autorisent un accès facile et permanent aux voies biliaires en cas d’obstruction du drain.

* Indications :

– Calibrage des sténoses iatrogènes.

– Traitement définitif des sténoses en alternative aux endoprothèses dans le cas de sténoses bénignes ou malignes d’évolution lente.

L’abord permanent aux voies biliaires autorisant un changement facile du drain permet de se soustraire au problème du changement itératif des endoprothèses plastiques dû à leur obstruction.

– Création d’une fistule biliocutanée en vue de la réalisation de procédures diagnostiques et thérapeutiques percutanées.

* Technique :

Le choix de la voie d’abord et du point d’entrée cutané doit prendre en compte le confort à long terme du patient et la configuration du trajet transhépatique qui doit éviter les angulations susceptibles de rendre difficile la mise en place du matériel.

La voie épigastrique est plus confortable pour le patient que la voie intercostale, le drain n’étant pas sollicité par les mouvements respiratoires.

Après dilatation progressive du trajet au calibre du drain, une gaine d’introduction pelable est insérée sur un guide rigide au travers de la sténose ; celle-ci facilite l’insertion de ces drains souples.

Le calibre du drain est choisi en fonction de l’indication : plus important pour le calibrage d’une sténose ou la création d’une fistule biliocutanée.

Des drains de calibre croissant (Laboratoire Cook) sont mis en place successivement, avant d’arriver au calibre définitif.

Un drain impose des soins infirmiers consistant en un rinçage hebdomadaire ou bihebdomadaire, des soins cutanés au point d’entrée.

* Résultats et complications :

L’insertion d’un drain siliconé, de plus gros calibre, plus souple, est souvent plus difficile que l’insertion d’un drain en polyéthylène.

Les complications immédiates sont les mêmes que celles des drains classiques.

Si la tolérance cutanée et digestive est meilleure, les drains siliconés, malgré leur calibre plus important, n’échappent pas au risque d’obstruction.

Celle-ci débutant souvent au niveau de l’extrémité inférieure, le flux biliaire peut initialement être mis en dérivation externe.

L’éducation des patients et/ou du personnel infirmier doit viser à leur apprendre à déclamper le drain en cas de fièvre, de récidive de l’ictère ou de fuite cutanée.

L’obstruction du drain nécessite son remplacement qui s’effectue sans problème.

En l’absence de problème spécifique, le changement d’un drain siliconé s’effectue toutes les 4 à 12 semaines, plus fréquemment dans le cas de la création d’une fistule.

3- Drainage interne, endoprothèses :

Totalement internes, ces dispositifs rétablissent un flux antérograde de la bile sans les inconvénients des drains internes-externes (inconfort psychologique, soins infirmiers de rinçage, risques de fuites, infections et douleurs au point d’entrée).

En revanche, ils posent le problème de leur obstruction prématurée et de leur changement qui est plus difficile, voire impossible.

Le choix des matériaux tient compte de la biocompatibilité, de la stabilité, de la facilité de manipulation.

* Prothèses plastiques :

Les modèles diffèrent par le matériel utilisé, la configuration et le calibre.

La prothèse idéale doit avoir une longueur minimale de 10 cm pour couvrir du canal hépatique à la papille, de multiples trous latéraux pour favoriser l’écoulement, des extrémités renflées pour éviter sa mobilisation.

Le calibre des prothèses utilisées est en général de 12 F.

Les endoprothèses plastiques les plus utilisées sont :

– la prothèse de Lammer en polyuréthane possédant un renflement à une extrémité ;

– la prothèse double champignon en polyuréthane ;

– la prothèse de Carey-Coons en percuflex et la prothèse de Roche en polyuréthane, qui possèdent un système de fixation par un disque silicone sous-cutané relié à la prothèse par un fil de rappel permettant la fixation et le repositionnement de la prothèse ;

– la prothèse de Lunderquist-Owman en Téflont.

+ Technique :

La mise en place d’une endoprothèse de 12 F nécessite une dilatation du trajet.

Pour diminuer les complications liées à la dilatation, Lammer recommande la mise en place de l’endoprothèse 5 jours après la mise en place initiale d’un drain interne-externe de 8,3 F, quand le trajet transhépatique est mature et que la capsule de Glisson est accolée aux plans cutanés.

Le choix du point d’entrée est important, de façon à éviter une angulation du trajet transhépatique préjudiciable pour la mise en place du matériel.

Dans ce sens, la voie droite offre une meilleure trajectoire et a l’avantage d’un confort supérieur et d’une irradiation moindre pour l’opérateur.

La voie épigastrique doit être cependant choisie si la lésion siège au niveau du hile ou s’il existe une extension tumorale dans le foie droit.

Après passage d’un guide rigide type Amplatz ou Lunderquist à travers la sténose et dilatation du trajet, une gaine d’introduction pelable est mise en place au-delà de la sténose.

Celle-ci permet d’insérer plus facilement, sans frottement au niveau de la sténose, les prothèses souples en polyuréthane.

La mise en place de la prothèse se fait sous scopie, par retrait de la gaine sur un pousseprothèse.

La mise en place transpapillaire, accusée de favoriser la colonisation bactérienne et l’occlusion, a l’avantage de permettre le changement de la prothèse par voie rétrograde en cas d’obstruction.

La technique du « rendez-vous» permet l’insertion d’une prothèse de gros calibre, sans l’inconvénient d’une dilatation du trajet transhépatique.

La procédure débute par l’insertion par voie transhépatique d’un guide long de 3,50 m, ressorti à la bouche par le canal opérateur d’un endoscope.

La prothèse est insérée sur le guide par voie orale, puis mise en place au niveau de la sténose à l’aide d’un pousse-prothèse.

Un drain externe de sécurité est laissé en place au-dessus de l’endoprothèse pendant 48 heures, clampé au bout de 24 heures en fonction de l’importance de la dilatation du trajet, de l’état de décompression des voies biliaires et de l’hémobilie.

Celui-ci permet de réduire les fuites biliaires cutanées et péritonéales, de diminuer le risque d’occlusion prématurée par les caillots, de vérifier la position de la prothèse avant retrait de tout matériel percutané (au besoin rectifier la position de la prothèse avec un ballon de dilatation).

Les migrations de prothèse surviennent en général dans les 48 heures.

Une embolisation à la colle biologique du trajet transhépatique a été proposée chez des patients porteurs d’une ascite.

Les sténoses hilaires nécessitent en général la mise en place de plusieurs prothèses en « bouquet ».

Le choix des sténoses à traiter et de la voie d’abord se fait à partir des images cholangiographiques. Plusieurs abords sont en général nécessaires.

Les extrémités des prothèses plastiques sont placées en parallèle dans la voie biliaire principale.

L’insertion en parallèle de plusieurs prothèses plastiques nécessite la mise en place première de tous les guides, car l’introduction d’une prothèse entrave la mise en place des autres prothèses en parallèle.

En raison des frottements engendrés par les prothèses plastiques déjà en place, la technique du « rendez-vous » facilite la mise en place des autres prothèses.

+ Résultats :

La mise en place est quasiment toujours possible lorsque la sténose a été franchie.

La technique du « rendez-vous » autorise la transmission d’une force axiale plus importante et évite une dilatation importante du trajet transhépatique.

Ainsi peuvent être mises en place une prothèse de gros calibre (15 F) au niveau de la voie biliaire principale et plusieurs prothèses en parallèle en cas de sténose hilaire complexe.

L’efficacité sur l’ictère se traduit par une baisse de la bilirubine de 1 mg/L/24 heures.

L’augmentation du calibre des prothèses visant à retarder leur obstruction majore le caractère traumatisant de la procédure percutanée.

Le taux de complications liées à la procédure, en particulier à la dilatation du trajet transhépatique, est relativement élevé.

Il peut s’agir d’une hémobilie cédant spontanément le plus souvent, d’une hémorragie intraparenchymateuse de gravité variable, d’un cholépéritoine, d’une pleurésie, d’un abcès intra- ou périhépatique, d’une cholangite, d’une perforation duodénale.

Selon Lammer, la mise en place de l’endoprothèse en deux temps diminue la fréquence de ces complications précoces.

La mortalité à 30 jours est de l’ordre de 24 %, doublant chez les sujets à risques.

La mise en place d’une prothèse métallique en un temps est recommandée chez ces patients. Une obstruction ou une mobilisation précoces peuvent se traduire par une récidive de l’ictère, une angiocholite, une fuite biliaire cutanée ou péritonéale, voire un cholépéritoine nécessitant une reprise urgente du drainage.

L’obstruction tardive de la prothèse est la principale complication à long terme.

L’incrustation de la prothèse, consécutive à la contamination bactérienne puis à la décomposition de la bile, dépend de ses caractéristiques chimiques et mécaniques, de l’environnement chimique et de la population bactériologique.

La fréquence est diversement appréciée, de 11 à 23 % dans l’étude de Lammer.

Cette obstruction survient en moyenne entre 3 et 6 mois.

Le changement de la prothèse est effectué par voie endoscopique lorsque l’extrémité se trouve dans le duodénum, ou par voie percutanée en recréant un nouveau trajet transhépatique en amont de la prothèse obstruée.

En cas d’impossibilité de retirer la prothèse, une nouvelle prothèse peut en général être insérée en parallèle.

L’administration de quinolones ne prolonge pas la perméabilité des prothèses plastiques, malgré une certaine efficacité sur l’adhérence bactérienne constatée in vitro.

* Prothèses métalliques :

Les modèles diffèrent par leur force radiale, leur aptitude à épouser les courbures, leur radio-opacité, la technique d’insertion.

Initialement prévues pour une utilisation vasculaire, trois types sont utilisés au niveau des voies biliaires.

Malgré un système de mise en place variable suivant les fabricants, le mode de largage de ces prothèses utilise le principe du retrait d’une gaine à l’intérieur de laquelle la prothèse est comprimée.

Les prothèses sont disponibles en plusieurs calibres et longueurs.

Les prothèses les plus utilisées sont la prothèse Wallstent de Schneider, le Z-A stent de Cook, le Memotherm de Bard.

La gaine porteuse a un calibre de 7 F (Wallstent, Memotherm) ou 8 F (Z-A stent).

Pour prévenir l’obstruction tumorale des prothèses métalliques, des prothèses couvertes ont été expérimentées ; l’adjonction d’une membrane biocompatible recouvrant la prothèse vise à prévenir la colonisation tissulaire à travers les mailles de la prothèse.

+ Technique :

Le calibre de la gaine d’introduction doit permettre la mise en place de la prothèse en une procédure, permettant d’éviter les inconvénients du drain externe (contamination bactérienne externe, douleurs, risque de déplacement) et de raccourcir la durée d’hospitalisation.

Après mise en place d’un guide rigide, un introducteur de 7 à 8 F est positionné en amont de la sténose.

Celui-ci prévient les traumatismes du parenchyme lors de la mise en place de la prothèse, prévient les fuites biliaires intrapéritonéales, permet une opacification par la voie latérale, permet de retirer une prothèse partiellement ouverte en cas de problème.

Les gaines d’introduction possèdent des repères permettant de positionner la prothèse de part et d’autre de la sténose.

Le largage de la prothèse s’effectue sous scopie en retirant la gaine maintenant la prothèse comprimée, tout en maintenant le pousseur en position fixe (Z-A stent et Wallstent).

Le raccourcissement du Wallstent lors du largage impose de débuter celui-ci 2 à 3 cmen aval du pôle inférieur de la sténose.

Le Wallstent peut être recomprimé dans sa gaine, même lorsqu’il est partiellement largué pour rectifier sa position.

En début de largage, il est possible avec les différents modèles de prothèses de les repositionner légèrement plus en amont en tirant sur la gaine d’introduction.

Les différents modèles possèdent une voie latérale pour opacifier les voies biliaires et contrôler la position de la prothèse en cours de mise en place. Suivant la longueur de la sténose, une ou plusieurs prothèses sont mises en place, une au-dessus de l’autre, en les faisant légèrement chevaucher.

En fin de procédure, la voie latérale de l’introducteur permet un contrôle de la position et de l’expansion de la prothèse (une dilatation pneumatique complémentaire est éventuellement réalisée) et permet de réaliser un « flushage » des caillots.

Un drain de sécurité est laissé 24 à 48 heures en amont de la prothèse en cas d’hémobilie sévère.

Il permet d’effectuer des rinçages et de vérifier par une cholangiographie de contrôle la perméabilité et l’expansion du stent avant retrait de tout matériel percutané.

Les sténoses hilaires nécessitent en général la mise en place de plusieurs prothèses en « bouquet ».

Le fenêtrage des prothèses métalliques permet de préserver la perméabilité des collatérales.

Le choix des sténoses à traiter et de la voie d’abord se fait à partir des images cholangiographiques.

Plusieurs abords sont en général nécessaires, bien qu’il soit possible de mettre en place deux prothèses par une seule voie d’abord (montage en « T », en « Y »).

Les prothèses métalliques sont placées en parallèle dans la voie biliaire principale.

L’insertion en parallèle de plusieurs prothèses métalliques nécessite la mise en place première de tous les guides, voire des gaines d’introduction, car l’introduction d’une prothèse entrave la mise en place des autres prothèses en parallèle.

La mise en place par voie jugulaire d’une prothèse métallique est possible en cas d’ascite.

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