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Radiologie
Radiologie interventionnelle des voies biliaires (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

Indications :

A - INDICATIONS DES OPACIFICATIONS ET CHOIX DE LA VOIE D’ABORD :

Malgré les progrès de l’imagerie moderne et en particulier de l’IRM, une opacification des voies biliaires peut encore être nécessaire de nos jours pour porter un diagnostic lésionnel et/ou porter une indication thérapeutique.

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Affirmer une sténose d’une anastomose biliodigestive et en préciser la nature, faire le bilan d’une fistule biliaire, faire le bilan d’extension en hauteur d’un cholangiocarcinome, peuvent nécessiter une opacification percutanée ou rétrograde.

C’est un examen invasif, non dénué de complications, qui impose un drainage des voies biliaires qui ont été opacifiées.

La cholangio-IRM dans de bonnes conditions donne une cartographie de l’arbre biliaire et précise le niveau de l’obstacle, montrant assez bien la complexité d’une lésion hilaire.

Une opacification des voies biliaires constitue la première étape de la procédure interventionnelle lorsque le bilan préthérapeutique en a porté l’indication.

Le choix de la voie d’abord transhépatique ou rétrograde découle des éléments cliniques et des résultats du bilan d’imagerie et en particulier de la cholangio-IRM indiquant le site et l’extension de la lésion, des inconvénients et avantages de chacune des méthodes, et enfin des objectifs thérapeutiques.

1- Voie endoscopique rétrograde :

* Avantages :

– L’accès à la voie biliaire principale est facile.

– Une sphinctérotomie réalisée dans le même temps permet l’extraction de calculs et la prise en charge thérapeutique d’une sténose papillaire ou d’un dysfonctionnement sphinctérien.

– Un examen endoscopique et des biopsies de la papille sont possibles dans le même temps.

– La morbidité de la décompression de la voie biliaire principale au-dessus d’une sténose bas située est faible.

* Inconvénients :

– Opacification incomplète de l’arbre biliaire en cas de sténose hilaire complexe.

– Risques septiques importants si le drainage des voies biliaires opacifiées est insuffisant.

– Morbidité liée à la réalisation des sphinctérotomies.

– La mise en place de plusieurs prothèses pour drainage complet des voies biliaires intrahépatiques est difficile en cas de sténose hilaire complexe.

– La voie endoscopique est impossible en présence d’une anastomose biliodigestive endoscopiquement inaccessible.

2- Voie transhépatique :

* Avantages :

– Opacification plus complète de l’arbre biliaire au-dessus d’une sténose, au besoin avec plusieurs ponctions.

– Drainage bilatéral plus facile en cas de sténose hilaire.

– La mise en place d’un drain biliaire au sein des voies biliaires intrahépatiques permet un accès plus facile et répété en vue de la réalisation de procédures secondaires (lithotritie, extraction de calculs, dilatation de sténoses).

* Inconvénients :

– Accès difficile si les voies biliaires ne sont pas dilatées.

– Voie d’abord contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation ou d’ascite.

– La morbidité du drainage des voies biliaires est plus importante lorsqu’il est effectué par voie transhépatique.

3- Conclusion :

Les indications principales de la voie endoscopique sont la décompression de la voie biliaire principale en amont d’une sténose bas située, l’extraction d’une lithiase au sein de la voie biliaire principale, le diagnostic et le traitement dans le même temps d’un problème papillaire.

La voie transhépatique est indiquée en cas de lésion hilaire complexe le plus souvent, lorsque des procédures endobiliaires complexes et/ou répétées sont indiquées (cholangioscopie, prélèvements endobiliaires, extractions de calculs intrahépatiques, dilatations de sténoses intrahépatiques), et enfin lorsque la voie endoscopique est impossible (anastomose biliodigestive endoscopiquement inaccessible).

B - CONDUITE À TENIR DEVANT LES STÉNOSES MALIGNES :

1- Sténoses hautes et récidives sur anastomose biliodigestive :

Un cholangiocarcinome, des métastases hépatiques comprimant les voies biliaires, des adénopathies pédiculaires, un hépatocarcinome, un cancer vésiculaire, l’extension d’une tumeur de voisinage peuvent être responsables d’une obstruction biliaire haute.

En association avec l’échographie, la tomodensitométrie, l’artériographie, l’opacification des voies biliaires participe classiquement au bilan d’opérabilité d’un cholangiocarcinome en précisant l’extension proximale et distale de la lésion.

L’opacification par voie percutanée offre un bilan plus complet, au besoin après plusieurs ponctions, après repérage des voies biliaires dilatées en échographie.

Quelques études montrent que ces renseignements peuvent être fournis par l’IRM.

Ces résultats doivent être confirmés sur de plus grandes séries.

* Indications de la chirurgie :

La chirurgie est réservée au cas où l’intervention est réalisée dans un but curatif.

La mise en place d’un cathéter de drainage biliaire peut se justifier pour décomprimer les voies biliaires et guider le chirurgien.

Dans le cas d’un cholangiocarcinome, si au moment de la chirurgie la résection curative est impossible, le cathéter est laissé en place pour une curiethérapie.

L’objectif du traitement des patients récusés à la chirurgie est palliatif.

Il peut s’agir de la décompression palliative des voies biliaires indiquée initialement pour lever le prurit et le sepsis, puis pour juguler l’ictère et améliorer l’état nutritionnel.

Une curiethérapie endobiliaire peut être proposée dans le cas d’un cholangiocarcinome.

Des descriptions de l’utilisation du laser sur des tumeurs endocanalaires ont été faites en vue d’améliorer le drainage des voies biliaires.

La chirurgie palliative de décompression (dérivation des voies biliaires du segment III) étant jugée trop morbide, les méthodes non chirurgicales doivent lui être préférées.

* Indications de la décompression endoscopique :

Un drainage palliatif doit améliorer le confort de vie du patient en limitant les épisodes d’obstruction du drain et d’infection et par conséquent les séjours hospitaliers, être bien toléré, être simple à mettre en place par la technique la moins morbide.

La première alternative est la décompression endoscopique.

Très efficace dans des mains expertes, la voie endoscopique a l’avantage d’être moins invasive que la voie transhépatique, mais l’inconvénient de s’avérer difficile dans les obstructions hautes.

Les sténoses hautes sont difficiles à négocier lorsqu’elles sont multiples. Le drainage de tous les territoires opacifiés est obligatoire sous peine de complications septiques.

La mise en place de plusieurs prothèses en parallèle dans la voie biliaire principale peut être difficile et bénéficier de la technique du « rendez-vous ».

Ducreux rapporte une efficacité globale du drainage rétrograde des obstructions hautes de 53 % avec 86 % pour les sténoses de type I mais seulement 15 % pour les sténoses de type III, des taux de mortalité importants, de l’ordre de 40 %.

* Indications de la voie transhépatique :

La voie transhépatique est empruntée en cas d’échec de la voie rétrograde, ou d’emblée si le bilan d’évaluation préthérapeutique, en particulier la cholangio-IRM, laisse présager des difficultés par voie rétrograde.

L’abord transhépatique permet la mise en place de plusieurs prothèses assurant un drainage biliaire optimal dans le cas des obstacles hilaires.

La mise en place de plusieurs prothèses avec leur extrémité en parallèle dans la voie biliaire principale a l’inconvénient de nécessiter plusieurs ponctions transhépatiques, engendrant un risque accru de complications traumatiques.

La quantité de foie à drainer reste sujet à controverse.

Le drainage complet du foie n’est pas toujours impératif ; on sait que le drainage du tiers du parenchyme hépatique permet théoriquement la décroissance de l’ictère, et que le taux de complications va augmenter avec le nombre de drains mis en place.

On peut raisonnablement, dans certaines situations, négliger des secteurs hépatiques, surtout s’ils ne sont pas opacifiés par la cholangiographie de repérage, sans augmenter le risque d’angiocholite.

En revanche, lorsque ces secteurs sont opacifiés, il est nécessaire de tenter de les drainer d’emblée. Il a été montré cependant que le drainage bilatéral réduit la mortalité et la morbidité en diminuant l’incidence des cholangites et des septicémies.

La mise en place d’endoprothèses au niveau des foies droit et gauche améliore l’efficacité immédiate et à long terme du drainage.

En pratique, il est possible d’effectuer un drainage partiel du foie lorsque le bilan morphologique préalable au traitement montre une atrophie d’un lobe hépatique ; dans ces cas, il est raisonnable de ne drainer que les voies biliaires de l’autre lobe plus volumineux.

* Choix des prothèses :

L’autre débat concerne le choix d’une prothèse plastique ou métallique.

Il est maintenant établi, au vu de nombreuses études récentes, que les prothèses métalliques doivent être préférées aux prothèses plastiques, aussi bien par voie rétrograde que par voie transhépatique.

Les prothèses métalliques ont l’avantage d’une mise en place plus simple réduisant le temps d’hospitalisation et la mortalité précoce.

Le taux d’obstruction des prothèses métalliques est voisin de celui des prothèses plastiques, mais la durée de perméabilité est supérieure.

La plupart des obstructions secondaires restent accessibles à un nouveau drainage interne, les épisodes répétitifs d’occlusion secondaire susceptibles d’altérer le confort de vie du patient sont rarement observés.

On remarque d’ailleurs que dans différentes séries, la durée moyenne de perméabilité des prothèses est proche de la médiane de survie des patients, ceci du fait de la pathologie initiale qui reste limitée, comprise en moyenne dans la plupart des séries entre 150 et 200 jours.

La cause la plus fréquente d’obstruction de ces prothèses métalliques mises en place au niveau d’une sténose tumorale est l’envahissement tumoral aux deux extrémités.

L’envahissement à l’intérieur des mailles est dans plusieurs études rarement une cause d’obstruction.

La couverture large de la sténose par surdimensionnement de la prothèse peut diminuer l’obstruction tumorale.

L’utilisation des prothèses couvertes, qui a fait l’objet de plusieurs études récentes, ne prévient pas l’obstruction tumorale de la prothèse.

En cas de sténose hilaire séparant les foies droit et gauche, le drainage de la totalité du foie peut se faire par une seule voie d’abord grâce à des prothèses intersegmentaires.

Les montages réalisés les plus fréquents sont les montages en « T » ou en « Y ».

L’utilisation des prothèses souples type Wallstent facilite de tels montages.

Le drainage direct et indépendant des foies droit et gauche permet peut-être d’obtenir une efficacité plus longue. L’intubation percutanée a aussi des limites.

Lorsque l’atteinte hilaire est diffuse et s’étend au-delà des convergences secondaires droites et gauches, l’abstention thérapeutique peut se justifier.

En effet, chez ces patients avec de multiples sténoses intrahépatiques, le risque de complications, en particulier infectieuses, est important face au résultat souvent aléatoire du drainage.

L’identification de ces patients avant de réaliser l’opacification peut être faite par l’imagerie en coupes, mais surtout par la cholangio-IRM.

La question de l’abstention thérapeutique peut également se poser chez des patients porteurs d’une infiltration massive du parenchyme hépatique ou de localisations secondaires multiples pour qui le pronostic à court terme est défavorable.

Le drainage biliaire chez ces patients à l’état général précaire est agressif.

Même si le geste est effectué sans problèmes, les complications précoces hémorragiques ou infectieuses plus fréquentes risquent d’aboutir au décès du patient.

En pratique, il convient de décider pour chaque patient l’intérêt et le bénéfice du geste par rapport au risque encouru.

* Autres techniques :

Chez les patients porteurs d’un cholangiocarcinome non opérable, l’association radiothérapie endocavitaire-radiothérapie externe pourrait allonger la durée de perméabilité de la prothèse et la durée de survie.

Certaines équipes ont souligné, dans le cadre des obstructions hautes, l’intérêt des drains siliconés internes-externes clampés.

Ce type de drainage a l’avantage de préserver un accès permanent aux voies biliaires, mettant à l’abri des problèmes d’occlusion secondaire des prothèses.

Le drain est rincé quotidiennement, changé régulièrement et facilement.

Ces drains, outre le désagrément psychologique et le risque infectieux, imposent au patient des contraintes d’entretien.

Ces drains peuvent être proposés en cas d’affection tumorale peu évolutive ou offrant des espoirs de guérison (adénopathies lymphomateuses responsables d’une obstruction biliaire).

2- Sténose d’une anastomose biliodigestive :

Les sténoses tardives d’une anastomose biliodigestive effectuée dans un contexte carcinologique, révélées par une angiocholite et/ou la récidive de l’ictère, peuvent traduire un envahissement tumoral de l’anastomose, une sténose cicatricielle bénigne éventuellement favorisée par une fistule préalable ou un reflux de débris alimentaires dans la voie biliaire.

Lorsque la récidive tumorale est évidente en imagerie, la sténose est traitée par mise en place d’une prothèse métallique définitive dont la durée de perméabilité peut déplacer la durée de survie.

Une curiethérapie peut se discuter en cas de récidive d’un cholangiocarcinome.

Souvent, en particulier pour les cholangiocarcinomes infiltrants, il n’existe pas de masse visible en imagerie et l’aspect de la sténose sur la CTH n’est pas univoque.

Le diagnostic différentiel entre sténose bénigne et récidive tumorale est difficile.

Dans ces cas, on peut s’aider des moyens diagnostiques endocanalaires.

Le plus simple est le recueil de bile au niveau de la sténose pour étude cytologique.

La sensibilité en cas de sténose maligne est limitée. Une ponction cytologique sous repérage fluoroscopique peut être réalisée en périphérie de la sténose.

Un brossage pour examen cytologique peut être réalisé au niveau de la sténose.

Enfin, la meilleure méthode est sans doute la biopsie réalisée sous repérage visuel au cours d’une cholangioscopie.

Ces différents prélèvements n’ont de valeur que positifs.

En cas de doute persistant, le traitement proposé est volontiers percutané, consistant en une dilatation au ballonnet d’angioplastie, puis calibration pendant plusieurs mois.

L’utilisation d’emblée d’une prothèse métallique est discutée sur une sténose potentiellement bénigne.

3- Sténoses basses :

Une sténose néoplasique de la voie biliaire principale extrapancréatique peut être consécutive à l’extension d’une tumeur de voisinage ou à une compression par des adénopathies.

Une sténose néoplasique de la voie biliaire principale intrapancréatique s’observe en présence d’une lésion tumorale pancréatique céphalique, d’un ampullome, d’un cholangiocarcinome.

Le bilan diagnostique et préthérapeutique fait exceptionnellement appel à l’opacification biliaire rétrograde.

La chirurgie est indiquée lorsqu’une exérèse à visée curative est possible ou pour réaliser une double dérivation biliaire et digestive en cas de sténose digestive associée.

Dans le cas contraire, les procédures non chirurgicales sont indiquées pour effectuer un drainage palliatif.

La voie endoscopique est indiquée en première intention, la voie transhépatique étant réservée aux échecs ou impossibilités de l’endoscopie.

Le traitement consiste à mettre en place une endoprothèse.

La durée de perméabilité des prothèses métalliques est supérieure à celle des prothèses plastiques , en moyenne de 8 mois dans l’étude de O’Brien.

Le choix doit prendre également en compte le coût relatif des deux types de prothèse et le changement régulier qu’imposent les prothèses plastiques.

La mise en place d’une prothèse métallique s’avère moins coûteuse si la survie est supérieure à 6 mois.

Prat considère la taille de la tumeur et propose de mettre en place une prothèse métallique si la taille de la tumeur est inférieure à 30 mm, une prothèse plastique si elle est supérieure à 30 mm.

La mise en place d’une prothèse plastique à l’intérieur de la prothèse métallique en cas d’obstruction est moins onéreuse que la mise en place d’une nouvelle prothèse métallique.

C - STÉNOSES BÉNIGNES :

1- Caractères généraux :

Les sténoses iatrogènes survenant après cholécystectomie sont les plus fréquentes.

Les autres sténoses bénignes peuvent concerner une anastomose biliodigestive, s’observer après transplantation et dans le cadre d’une cholangite.

L’évolution des sténoses bénignes est toujours défavorable, avec apparition, à plus ou moins long terme, d’une cholangite, de poussées d’angiocholite, d’une lithiase intrahépatique, d’une cirrhose biliaire secondaire.

Ces sténoses bénignes posent le problème délicat de leur traitement.

L’objectif est, contrairement aux sténoses malignes, un traitement curatif et définitif.

Les résultats de chacune des méthodes thérapeutiques, difficiles à comparer, doivent se juger à long terme.

La chirurgie, lorsqu’elle est possible, donne de bons résultats (63 à 92 % de succès, moins de 10 à 30 % de récidive survenant en 1 à 3 ans), mais les conditions locales influent sur la réussite et des récidives tardives sont toujours possibles.

La prise en charge de ces sténoses découle d’une réflexion multidisciplinaire où chaque acteur doit maîtriser sa technique, connaître les possibilités et les limites de sa méthode.

Le traitement non chirurgical des sténoses consiste en une dilatation pneumatique effectuée par voie rétrograde ou percutanée selon l’accessibilité des lésions, associant la mise en place d’un drain transsténotique de 12 à 20 F pour calibrage.

Bien que des prothèses de calibre 15 F puissent être mises en place par voie transpapillaire, la prise en charge des sténoses non chirurgicales s’effectue le plus souvent par voie percutanée.

La durée du drainage trans-sténotique pour calibrage est discutée, de quelques semaines à plusieurs mois.

L’intérêt des prothèses métalliques proposées dans le traitement des sténoses réfractaires au traitement pneumatique est à l’heure actuelle très limité, étant donné le pourcentage élevé d’obstruction à moyen terme révélé dans plusieurs études récentes.

Le traitement percutané des sténoses doit être associé au traitement spécifique des calculs éventuellement présents.

Des particularités propres à chaque étiologie nous conduisent à envisager séparément leur prise en charge thérapeutique.

2- Sténoses iatrogènes :

Les sténoses biliaires iatrogènes compliquant une cholécystectomie représentent la grande majorité des sténoses bénignes.

* Variations anatomiques prédisposant aux lésions :

– Variations de trajet et d’abouchement du canal cystique pouvant conduire à le confondre avec la voie biliaire principale.

– Situation basse de la confluence des canaux hépatiques.

– La présence d’un canal aberrant est une des anomalies les plus fréquentes de l’arbre biliaire.

Il s’agit de canaux sectoriels ou segmentaires ayant glissé, venant s’aboucher dans le canal cystique, le canal hépatique commun, ou directement dans la vésicule.

Durant la chirurgie, ce canal peut être confondu avec le canal cystique et ligaturé.

* Mécanismes des lésions :

– Clip ou ligature accidentelle entraînant une sténose complète ou incomplète.

– Lésion ischémique (brûlure électrique lors de l’électrocoagulation, manipulation excessive de la voie biliaire principale, traction sur la vésicule pouvant conduire à des lésions de l’artère hépatique).

– Cicatrice fibreuse survenant au niveau d’une plaie canalaire.

La lésion peut concerner la voie biliaire principale, les canaux hépatiques, un canal segmentaire ou sectoriel.

* Modes de révélation :

Le caractère plus ou moins bruyant et précoce de la symptomatologie est fonction du mécanisme lésionnel et de l’importance du territoire hépatique drainé par le canal biliaire lésé.

Une obstruction complète de la voie biliaire principale se révèle dans la période postopératoire immédiate par un ictère, des nausées et vomissements.

Une sténose incomplète peut rester latente plusieurs années et se révéler par une angiocholite, une lithiase intrahépatique, une cirrhose biliaire secondaire.

Une lésion d’un canal droit peut se traduire, suivant l’importance du foie qu’il draine, par un ictère précoce ou entraîner une atrophie tardive du parenchyme correspondant au sein duquel les voies biliaires sont dilatées.

La survenue d’une cholangite ou d’une lithiase intrahépatique peut venir compliquer le tableau clinicobiologique.

* Bilan radiologique :

La suspicion de sténose iatrogène impose un bilan morphologique précis de l’arbre biliaire en vue de la décision thérapeutique.

Le bilan doit préciser le niveau de l’obstacle, la hauteur de canal hépatique commun disponible pour une éventuelle anastomose biliodigestive, l’atteinte de la confluence présente dans 20 à 30 % des cas.

La classification de Bismuth distingue cinq types en fonction de ces éléments.

L’imagerie en coupes confirme l’obstruction en montrant la dilatation des voies biliaires, recherche des lésions associées (bilome, abcès, lithiase, atrophie localisée), mais ne permet pas une cartographie précise des lésions.

La cholangio-IRM, en fonction du degré d’urgence et de la disponibilité de la machine, remplace avantageusement les opacifications percutanées ou rétrogrades en fournissant une cartographie précise dans la majorité des cas.

La cholangio-IRM montre parfaitement la dilatation et précise le siège et l’étendue des lésions.

L’opacification rétrograde ne permet souvent pas une opacification suffisante des voies biliaires sus-sténotiques, celle-ci étant nécessaire pour éliminer la présence d’une obstruction d’un canal aberrant et pouvant entraîner des angiocholites graves si les territoires opacifiés ne sont pas drainés.

* Principes thérapeutiques :

Une obstruction complète de la voie biliaire principale ou d’un canal aberrant important sur le plan fonctionnel réclame une chirurgie immédiate pour réparation par une anastomose hépaticojéjunale, une anastomose intrahépatique.

Un drainage transhépatique préopératoire peut être nécessaire pour lever un sepsis et améliorer l’état clinique du patient.

La mise en place d’un drain transsténotique si possible ou à proximité de la sténose peut s’avérer utile pour le chirurgien en cas d’inflammation, rendant l’abord de la région et l’individualisation des différentes structures difficiles, de chirurgie biliaire antérieure ou d’une lésion de site inhabituel.

Les lésions sténosantes de révélation tardive, en rapport avec des lésions ischémiques fibreuses cicatricielles, une obstruction incomplète, réclament une décision multidisciplinaire en fonction du siège et des difficultés prévisibles de la chirurgie.

Si le bilan morphologique montre une longueur suffisante de canal hépatique commun au-dessus de la sténose pour réaliser une anastomose hépaticojéjunale, que les conditions chirurgicales sont favorables, la chirurgie est le traitement de choix offrant les meilleurs taux de succès à long terme (92 % à 6 ans dans l’étude de Lillermoe).

Le traitement percutané est à réserver aux cas où la sténose est trop proche du hile ou intrahépatique, aux sténoses récidivantes après une première chirurgie réparatrice, ou en cas d’affection hépatique concomitante (cirrhose biliaire, hypertension portale).

3- Sténoses d’une anastomose biliodigestive :

* Contexte et diagnostic :

La prise en charge thérapeutique d’une sténose d’anastomose biliodigestive est différente selon que celle-ci a été réalisée dans un contexte néoplasique ou non.

Si l’anastomose a été réalisée dans le cadre d’une pathologie bénigne, elle peut être de nature fibreuse.

Elle est souvent la conséquence à long terme d’une fuite anastomotique survenue en période postopératoire ou due à une cholangite par reflux alimentaire.

Si l’anastomose a été réalisée dans un contexte néoplasique, la sténose peut relever des deux mécanismes précédents ou être en rapport avec une récidive tumorale.

Le paragraphe consacré aux sténoses malignes envisage la conduite diagnostique et thérapeutique à tenir vis-à-vis des récidives tumorales sur anastomose biliodigestive.

Lorsqu’une sténose bénigne survient au niveau d’une anastomose biliodigestive, les voies biliaires en amont sont en général peu ou pas dilatées.

L’imagerie en coupes peut montrer des remaniements dysmorphiques du foie, avec atrophie localisée droite ou gauche et hypertrophie compensatrice si la sténose intéresse la convergence de façon asymétrique.

L’examen le plus sensible, indiqué en cas d’anastomose hépaticojéjunale, est la cholangiographie percutanée.

La ponction des voies biliaires droites ou gauches, en fonction des résultats de l’échographie et/ou de la tomodensitométrie, peut être difficile en l’absence de dilatation, au mieux réalisée par repérage échographique sur les espaces portes ou sur des calculs intracanalaires.

La mise en évidence en cholangiographie d’une dilatation ou la visualisation d’une sténose sont rares.

Le meilleur signe de sténose est la stagnation prolongée du produit de contraste, avec opacification retardée de l’anse.

* Traitement :

Le traitement percutané des sténoses sur anastomose biliodigestive est principalement indiqué en cas d’anastomose haut située ou de conditions locales défavorables à la chirurgie.

L’accès s’effectue par voie transhépatique ou par voie transjéjunale après ponction de l’anse anastomosée si celle-ci a été fixée et repérée à la peau durant la réalisation de l’anastomose.

Le traitement consiste en une dilatation pneumatique au ballon et la mise en place d’un tuteur.

La durée de calibration est discutée, jamais inférieure à 3 mois.

La durée de 12 mois est retenue par certaines équipes.

Il existe un risque important de récidive de la sténose dans un délai variable, même après calibration.

Une récidive de la sténose, survenant tardivement après ablation du tuteur, peut justifier une nouvelle tentative de traitement percutané.

En cas de récidive précoce, il faut choisir entre une réparation chirurgicale difficile et la mise en place d’une prothèse métallique dont le taux d’obstruction à moyen terme est élevé.

En présence d’une lithiase sus-sténotique, le traitement percutané de la sténose doit être associé au traitement spécifique des calculs.

4- Sténoses après transplantation :

Les sténoses sur foie greffé siègent le plus souvent au niveau de l’anastomose biliaire.

Elles s’observent dans 4 à 25% des cas dans un délai pouvant atteindre 2 ans.

La dilatation des voies biliaires au-dessus de la sténose est là encore très inconstante.

L’opacification biliaire par voie endoscopique ou percutanée est indispensable et peut constituer le premier temps thérapeutique.

Les lésions non anastomotiques intrahépatiques sont observées dans environ 15 % des cas.

Elles sont le plus souvent d’origine ischémique mais peuvent également être en rapport avec un rejet chronique.

Il peut enfin s’agir d’une récidive de la maladie initiale (cholangite sclérosante).

Ces lésions peuvent être asymptomatiques, mais sont le plus souvent responsables d’une cholestase, de poussées d’angiocholite, d’abcès.

L’échographie peut montrer des dilatations localisées des voies biliaires intrahépatiques.

L’opacification rétrograde présente des risques infectieux importants dans ce contexte.

La cholangiographie, au mieux transhépatique, montre des irrégularités canalaires conduisant en quelques semaines à une obstruction.

Elle peut mettre également en évidence des fuites, du sludge, des débris nécrotiques moulant les voies biliaires, des calculs.

Lorsque ces anomalies sont dues à un rejet, elles peuvent régresser sous traitement médical.

Dans tous les cas, ces lésions doivent faire rechercher une sténose ou une thrombose artérielle pouvant nécessiter un traitement spécifique.

Le traitement idéal en période postopératoire immédiate d’une sténose anastomotique est la chirurgie consistant à la conversion d’une anastomose biliobiliaire en anastomose biliodigestive ou en la réfection d’une anastomose biliodigestive.

Pour les sténoses non anastomotiques et toutes les sténoses survenant après les 2 premiers mois, la dilatation de la sténose, suivie du calibrage prolongé, est le traitement recommandé.

Zajko obtient 66 % de bons résultats à 6 ans, identiques à ceux de la chirurgie, en associant la dilatation à un calibrage pendant 4 à 6 semaines.

En cas de récidive, la chirurgie est la première attitude à adopter, si les conditions anatomiques sont favorables et le risque acceptable.

Dans le cas contraire, il faut considérer le pronostic du patient.

Pour les patients qui vont subir une nouvelle transplantation ou chez qui l’espoir de survie est inférieur à 2 ans, la mise en place d’une prothèse métallique peut se justifier.

Rieber obtient une régression des symptômes pendant en moyenne 27,4 mois.

Si l’espoir de survie est plus long, le choix doit se porter sur la mise en place d’un drain interne-externe prolongé ou d’une prothèse plastique par voie rétrograde.

5- Cholangite sclérosante :

Le caractère diffus, évolutif, le risque de dégénérescence des lésions, l’évolution à plus ou moins long terme vers la cirrhose avec hypertension portale et insuffisance hépatocellulaire, et enfin les possibilités thérapeutiques limitées font la gravité de la cholangite sclérosante.

Les sténoses sont multiples, diffuses.

L’apparition de lithiase aggrave la cholestase et l’infection.

La cholangiographie directe, le plus souvent par voie rétrograde, est l’examen de référence pour faire le diagnostic de l’affection, mais risque d’aggraver la cholestase et présente un risque infectieux non négligeable.

La cholangio-IRM, dans de bonnes conditions, permet la détection des sténoses multifocales, des dilatations, des irrégularités canalaires caractéristiques du diagnostic, avec une sensibilité de 85 à 88 % et une spécificité de 92 à 97 %.

La localisation des lésions permet l’identification des patients pouvant bénéficier d’un geste thérapeutique par voie rétrograde dans le cas où les lésions prédominent sur la voie biliaire principale.

Le diagnostic de cholangiocarcinome est difficile, tant sur le plan topographique qu’histologique.

Le but du traitement est de limiter la cholestase et l’infection.

Le traitement chirurgical est d’efficacité limitée, même sur les lésions focalisées, en raison de l’évolutivité des lésions.

Un drainage efficace des territoires en rétention est difficile compte tenu du caractère diffus des lésions.

La mise en place d’un drain siliconé, à long terme, reste souvent chez ces patients la seule solution permettant un rinçage quotidien, la dilatation des sténoses et la réalisation de cholangioscopie avec prélèvements sur les sténoses pour dépister une transformation néoplasique.

Dans les cas favorables, ce traitement percutané parvient à maintenir les patients plusieurs années, en attendant la greffe décidée par l’évolution des lésions de cirrhose.

D - PATHOLOGIE LITHIASIQUE :

1- Lithiase vésiculaire :

La cholécystectomie constitue le traitement le plus complet de la lithiase vésiculaire.

Elle est actuellement très largement réalisée par laparoscopie. Une cholécystectomie est proposée en cas de lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique) ou compliquée (cholécystite, migration lithiasique dans la voie biliaire principale, angiocholite ou pancréatite).

L’essor de la laparoscopie est associé à une augmentation de l’incidence des plaies biliaires et des calculs résiduels.

Les méthodes non opératoires, qu’il s’agisse de la lithotritie extracorporelle, de la dissolution chimique réalisée par l’intermédiaire d’une cholécystostomie ou d’une extraction calculeuse plus ou moins associée à une lithotritie, également réalisée par l’intermédiaire d’une cholécystostomie, gardent des indications, en particulier chez les patients à risque chirurgical.

2- Lithiase de la voie biliaire principale :

Le traitement de référence de la lithiase de la voie biliaire principale est la sphinctérotomie endoscopique, réalisable dans 95 % des cas.

En cas de calcul volumineux ou impacté, la sphinctérotomie est associée à une fragmentation préalable (lithotritie extracorporelle, lithotritie mécanique ou de contact électrohydraulique, laser intracorporel).

Cette méthode vient à bout de la plupart des calculs.

En cas d’échec du traitement endoscopique, l’extraction lithiasique peut être effectuée par voie chirurgicale ou percutanée transhépatique.

L’extraction par voie transhépatique, éventuellement après fragmentation, peut en effet être effective en cas de lithiase située à la partie haute de la voie biliaire principale au-dessus d’une sténose.

L’indication principale de la voie percutanée est l’extraction de calculs résiduels au niveau de la voie biliaire principale par le trajet du drain de Kehr (méthode de Burhenne).

Dans le cas d’une papille inaccessible par voie endoscopique, une sphinctérotomie peut être réalisée par voie antérograde.

Enfin, la mise en place par voie percutanée d’une endoprothèse au niveau de la voie biliaire principale peut être réalisée pour la prise en charge d’un patient porteur d’une lithiase, non candidat à la chirurgie, chez qui le traitement endoscopique a échoué.

Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale fait encore largement appel à la chirurgie, qu’elle soit effectuée par laparotomie ou laparoscopie.

Une désobstruction de la voie biliaire principale peut être effectuée par dilatation cystique ou cholédochotomie.

La réalisation d’une anastomose biliodigestive est indiquée en cas d’empierrement cholédocien faisant redouter une désobstruction incomplète (anastomose cholédochoduodénale), ou de lithiase intrahépatique (anastomose hépaticojéjunale).

Le cul-de-sac de l’anse peut être fixé à la paroi abdominale antérieure et repéré par des clips pour permettre à distance un abord percutané des voies biliaires.

Lorsqu’une lithiase est découverte au niveau de la voie biliaire principale lors d’une cholécystectomie, la plupart du temps celle-ci est extraite durant la laparoscopie par voie transcystique.

En cas d’échec, il convient de discuter une cholédochotomie laparoscopique ou une sphinctérotomie par voie endoscopique.

3- Lithiase intrahépatique :

La lithiase intrahépatique secondaire à une cholangite pyogénique est rare en Occident.

Chez nous, la lithiase intrahépatique s’observe en cas d’anomalies congénitales des voies biliaires (maladie de Caroli, kyste du cholédoque), ou surtout en amont d’une sténose (cholangite sclérosante primitive, cholangite secondaire, sténose iatrogène, sténose d’une anastomose biliodigestive).

La conduite thérapeutique dépend de l’extension de la lithiase et de sa cause.

Le bilan d’imagerie initial (échographie, tomodensitométrie, IRM) apprécie la localisation des calculs et détecte une cause éventuelle.

Un traitement chirurgical est indiqué si les calculs sont localisés au niveau d’un territoire hépatique atrophié ou si le bilan préthérapeutique découvre une cause accessible (par exemple une sténose iatrogène de la voie biliaire principale).

Dans le cas contraire, une opacification est réalisée pour rechercher une cause non décelée par le bilan initial et pour faire le bilan des lésions.

L’opacification est réalisée par voie endoscopique, ou mieux, par voie percutanée transhépatique par ponction échoguidée dirigée sur les calculs.

En présence d’une anastomose hépaticojéjunale sur une anse en « Y », l’opacification peut être réalisée par ponction de l’anse montée si celle-ci a été fixée à la paroi abdominale et repérée.

À ce stade, un traitement chirurgical peut encore être envisagé si l’opacification révèle une cause curable (par exemple une sténose d’une anastomose).

Sinon, la prise en charge thérapeutique est endoscopique, ou mieux percutanée transhépatique, ou parfois transjéjunale dans le cas d’une anse montée fixée à la paroi.

L’extraction lithiasique intrahépatique après réalisation d’une fistule biliocutanée peut être facilitée par une lithotritie extra- ou intracorporelle, celle-ci étant réalisée sous cholangioscopie.

Le traitement associé des sténoses est indispensable.

Dans le cas particulier d’une lithiase intrahépatique résiduelle après chirurgie biliaire, l’accès aux voies biliaires peut se faire par un drain de Kehr ou un drain transanastomotique laissé en place au moment de la réalisation d’une anastomose hépaticojéjunale.

E - FISTULES BILIAIRES :

1- Plaies des voies biliaires au cours de la chirurgie coelioscopique :

* Étiologie et diagnostic :

Une fuite biliaire survenant après cholécystectomie peut provenir :

– du canal cystique : en cas de lésions inflammatoires intenses (cholécystite) et de clips mal positionnés ;

– du lit vésiculaire : un canal aberrant (canal cystohépatique) drainant un segment ou un sous-segment peut s’aboucher dans la vésicule, dans le canal cystique ou dans le canal hépatique commun ;

– des canaux de Luschka : ces canaux se drainant dans la vésicule peuvent être à l’origine de fuites, s’ils ne sont pas identifiés et ligaturés durant l’intervention ;

– d’une plaie de la voie biliaire principale : des anomalies anatomiques de l’arbre biliaire prédisposent à des plaies iatrogènes.

Celles-ci peuvent également résulter de difficultés rencontrées lors de la dissection ou d’une erreur technique.

Ces plaies de la voie biliaire principale s’étendent à la convergence dans 20 à 30 % des cas ;

– du trajet du drain de Kehr. Ces fuites, suivant leur importance, peuvent être asymptomatiques ou au contraire entraîner un cholépéritoine.

Entre ces deux extrêmes, elles peuvent se manifester par une fuite biliaire externe au niveau du drain chirurgical ou d’une cicatrice, ou être à l’origine de la constitution d’un bilome.

Dans le cas d’un patient symptomatique, la conduite à tenir est fonction des lésions, allant du simple drainage d’une collection à la chirurgie de réparation en passant par différentes procédures percutanées sur la fistule.

Chez un patient symptomatique, l’imagerie en coupes recherche un cholépéritoine, une collection dont la nature biliaire est affirmée après ponction et analyse chimique du prélèvement.

Selon l’importance de la fuite, l’opacification des voies biliaires peut être décidée à ce stade.

L’opacification peut se faire par l’intermédiaire d’un drain de Kehr ou transcystique s’il est présent, par voie rétrograde endoscopique le plus souvent, sinon par voie percutanée, ou plus rarement par opacification du bilome.

L’opacification rétrograde visualise la fuite ou évoque une fistule provenant d’un canal cystohépatique en l’absence d’opacification de tout ou partie d’un secteur parenchymateux (en règle le segment V).

* Traitement :

La chirurgie est requise d’emblée en cas de cholépéritoine et le plus souvent en cas d’une plaie de la voie biliaire principale.

La découverte d’un cholépéritoine nécessite une intervention chirurgicale pour toilette péritonéale et suture de la plaie biliaire.

Une plaie importante de la voie biliaire principale réclame le plus souvent une prise en charge chirurgicale pour anastomose biliodigestive.

Un drainage percutané des collections est bénéfique pour améliorer les conditions locales et l’état clinique du patient.

La mise en place d’une prothèse par voie rétrograde en guise de tuteur peut se justifier avant l’intervention pour guider le chirurgien dans sa réparation.

En dehors des indications chirurgicales précoces, la présence d’une collection biliaire nécessite son drainage si elle est volumineuse, augmente de taille ou s’accompagne d’un syndrome septique.

Le drainage percutané est réalisé par ponction percutanée ou pérennisation du trajet fistuleux externe lorsqu’il est présent.

La plupart des fuites biliaires régressent spontanément en 10 jours à 3 semaines, sauf si un obstacle est présent sur les voies biliaires en aval de la fuite (calcul résiduel, clip).

Dans le cas d’une section d’un canal cystohépatique, le tarissement de la fistule correspond à l’atrophie du territoire hépatique correspondant.

Le tarissement de la fistule peut être accéléré par l’administration d’un agent sclérosant (alcool, tétracyclines) au sein des voies biliaires exclues.

L’administration se fait au sein du bilome lorsque l’opacification de celui-ci conduit à l’opacification de voies biliaires formellement exclues du reste de l’arbre biliaire.

Si la fuite persiste, une opacification des voies biliaires est décidée pour définir le siège et l’importance de la fuite. Un traitement endoscopique est requis en première intention.

Il consiste à diminuer la pression dans le système canalaire.

Plusieurs procédures peuvent être réalisées : mise en place d’un drain nasobiliaire, simple sphinctérotomie, extraction d’un calcul résiduel.

La sphinctérotomie peut être associée à la mise en place d’une prothèse biliaire temporaire pour calibrer la voie biliaire et boucher une petite fuite latérale de la voie biliaire principale ou du moignon cystique.

La durée du calibrage prothétique n’est pas clairement établie.

La prothèse laissée en place plusieurs semaines parvient à tarir la fuite mais n’évite pas toujours la constitution d’une sténose après son ablation.

Certains préconisent de laisser en place la prothèse 12 mois.

En cas de lésion haute difficilement accessible par voie endoscopique, la prise en charge s’effectue par voie percutanée transhépatique.

Si le traitement non chirurgical échoue, la chirurgie est décidée.

Les résultats de la chirurgie dépendent du type de la lésion, des conditions locales dans lesquelles a été effectuée la chirurgie.

Bauer rapporte, pendant un suivi de 11 mois en moyenne, 38 % de cholangite, 17 % de sténose.

Pendant un suivi de 5 ans, 62 % des patients restent asymptomatiques, 28 % présentent des épisodes d’angiocholite, 10 % restent asymptomatiques cliniquement mais gardent des perturbations du bilan biologique hépatique.

2- Fuites anastomotiques et au niveau de la tranche de section hépatique :

Ces fuites représentent la complication la plus fréquente de la chirurgie du cancer vésiculaire ou du hile.

La fuite peut provenir des berges de la segmentectomie et combler la loge de résection hépatique, ou provenir de l’anastomose et se traduire par une collection sous-hépatique.

Les petites collections sont difficiles à distinguer d’une collection sérohématique transitoire.

La persistance de la collection, son augmentation ou la prise de contraste pariétale de la collection en tomodensitométrie sont des arguments en faveur de son caractère pathologique.

La nature biliaire de la collection est le plus souvent affirmée par analyse chimique d’un prélèvement obtenu par ponction de la collection.

Le drainage de la collection peut suffire à assécher la fistule, parfois en plusieurs semaines.

Dans le cas contraire, une opacification doit être réalisée.

Celle-ci peut être faite par l’intermédiaire d’un drain transanastomotique laissé en place en peropératoire ou introduit par voie percutanée.

Les fuites importantes peuvent aboutir, plusieurs années après, à une sténose anastomotique.

Le traitement des fistules anastomotiques persistantes est au mieux réalisé de manière percutanée par mise en place d’un drain interne-externe transsténotique pour plusieurs semaines.

3- Fistules après transplantation :

Les fuites biliaires apparaissant après transplantation surviennent le plus souvent au niveau de l’anastomose biliaire.

Ces fuites anastomotiques résultent soit d’un retrait prématuré du drain, d’une fuite autour de la branche horizontale, d’une migration partielle de la branche verticale en dehors de la voie biliaire principale, soit d’une ischémie de la paroi de la voie biliaire principale dont la perfusion artérielle peut être insuffisante, en cas de longueur excessive, de sténose ou de thrombose artérielle.

Ces fistules d’origine ischémique surviennent dans les 2 mois qui suivent la transplantation.

Le diagnostic de fistule est évoqué devant la présence d’une collection au contact de l’anastomose en échographie. Dans tous les cas, l’opacification est indispensable pour affirmer la fuite, préciser son siège, détecter des concrétions et des sténoses biliaires associées.

Cette opacification est faite par le drain de Kehr s’il est présent, sinon par voie rétrograde, la voie percutanée étant difficile car les voies biliaires intrahépatiques sont fines.

Le déclampage du drain de Kehr, lorsque celui-ci est en place, plus ou moins associé au drainage percutané du bilome suivant son volume, peut suffire à tarir la fistule.

Dans les autres cas, le traitement est endoscopique (sphinctérotomie plus ou moins drain nasobiliaire ou intubation prothétique), percutané et/ou chirurgical, consistant en une réparation ou une conversion chirurgicale de l’anastomose cholédocienne terminoterminale en une anastomose cholédochojéjunale.

La sphinctérotomie endoscopique avec mise en place d’un drain nasobiliaire semble la meilleure alternative.

Les fuites non anastomotiques sont le plus souvent d’origine ischémique (thrombose artérielle ou ischémie prolongée du greffon).

La fuite peut se trouver au niveau intrahépatique, hilaire, ou les deux.

Habituellement, c’est la nécrose des canaux biliaires qui est responsable de la fuite, celle-ci étant aggravée par des sténoses associées.

Les fuites secondaires à une thrombose se traduisent par une collection irrégulière souvent située dans le hile, issue de canaux dilatés, nécrotiques, remplis de débris.

Une présentation plus inhabituelle est la diffusion progressive du produit de contraste à partir de voies biliaires nécrosées.

Les fuites et les collections peuvent bénéficier d’une décompression et d’un drainage percutané.

Une infection survient fréquemment dans ce contexte d’ischémie et de nécrose.

Le drainage percutané et la décompression sont rarement curatifs, sauf chez l’enfant chez qui peut se développer une circulation collatérale.

Un drainage percutané se justifie cependant, même si l’artère est thrombosée et les voies biliaires intrahépatiques nécrosées, pour temporiser dans l’attente d’une retransplantation.

Occasionnellement, les fuites non anastomotiques au niveau des voies biliaires intrahépatiques périphériques résultent de la mise à la taille du greffon au receveur.

Elles sont d’évolution favorable après drainage percutané des collections.

Conclusion :

L’application des schémas décisionnels suppose la collaboration d’équipes radiologiques, gastroentérologiques et chirurgicales ayant l’expérience dans la prise en charge thérapeutique des affections biliaires.

La réalisation des différentes procédures de radiologie interventionnelle biliaire réclame des compétences et un plateau technique plus ou moins important.

Si les procédures complexes réservées à des indications restreintes (cholangioscopie, lithotritie de contact, laser) ne sont réalisables que dans certains centres, les autres ne nécessitent que des moyens techniques limités. Une bonne connaissance de la technique, des résultats et des complications est indispensable pour leur mise en oeuvre.

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