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Radiologie
Radiologie interventionnelle thoracique
Cours de Radiologie
 

 

 

Ponctions-biopsies transthoraciques :

La ponction percutanée d’une lésion focale pulmonaire reste une technique couramment utilisée malgré le développement de la vidéo-thoracoscopie.

La technique classique repose sur une ponction-biopsie-aspiration à l’aiguille fine, guidée le plus souvent par tomodensitométrie.

Cette technique a prouvé depuis longtemps son efficacité dans le diagnostic des carcinomes bronchiques.

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Néanmoins, les biopsies à l’aiguille au sein du parenchyme pulmonaire sont des actes invasifs dangereux.

Elles sont génératrices de complications spécifiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital en quelques minutes.

C’est pourquoi ces complications doivent être parfaitement connues, prévenues ou traitées, et toutes les procédures de biopsies pulmonaires percutanées doivent poursuivre un double but : avoir la meilleure précision diagnostique et diminuer au maximum la fréquence et la gravité des complications.

Bien entendu, comme pour tout acte médical, le rapport bénéfice/risque et le rapport coût/efficacité de chaque geste doit être optimal, ce qui impose de définir avec précision la place de chaque biopsie dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique mise en place autour du patient.

A - COMPLICATIONS DES PONCTIONS TRANSTHORACIQUES :

Les ponctions thoraciques percutanées sont à l’origine de complications communes à toute ponction et de complications propres qui dominent la morbidité et la mortalité.

Les résultats de deux enquêtes nationales menées aux États-Unis en 1976 et 1996 rapportaient une mortalité de 1 ‰, tous types de ponction transthoracique confondus (72 décès pour 7 2000 gestes pour l’enquête de 1996).

Les complications communes à tous les actes de ponction sont la douleur au point de ponction, le malaise vagal en cours de procédure, la surinfection du point de ponction, la formation d’un hématome sur le trajet de ponction et l’ensemencement tumoral du trajet de ponction.

Toutes ces complications, à l’exception des deux dernières, sont bénignes et aisément évitables (anesthésie locale, explications données au patient avant et en cours de procédure, asepsie).

Un hématome sur le trajet de ponction peut survenir en cas de plaie d’une artère intercostale ou de l’artère mammaire interne en cas de ponction latérosternale.

Dans ce cas, l’hémorragie peut être gravissime et une parfaite connaissance du trajet des artères pariétales est nécessaire pour éviter une telle complication.

Ainsi, pour les voies d’abord intercostales, il faut piquer le long du rebord supérieur de la côte inférieure, et pour les voies d’abord latérosternales, il faut repérer l’artère mammaire interne, si besoin à l’aide d’une injection de produit de contraste.

L’ensemencement tumoral du trajet de ponction est rare, il n’est acceptable que si l’indication de ponction a été correctement posée.

Les complications spécifiques aux biopsies thoraciques surviennent lorsque le parenchyme pulmonaire est traversé par l’aiguille à ponction.

Ce sont le pneumothorax, l’hémoptysie et l’embolie gazeuse.

Ces trois complications peuvent être graves et mettre en jeu le pronostic vital à court terme.

Leur mécanisme, leur prévention et leur prise en charge doivent donc être bien connus de l’opérateur.

Les contre-indications au geste de ponction doivent être respectées.

1- Pneumothorax :

C’est la complication la plus fréquente. Elle survient selon les équipes et la technique utilisée dans 0 à 54% des cas (un taux de 20 à 30 % est le plus fréquemment rapporté).

Il peut se constituer jusqu’à 4 heures après la ponction et il doit être recherché immédiatement après la ponction par des coupes fines en cas de guidage tomodensitométrique ou par une radiographie de thorax en cas de guidage fluoroscopique et par une radiographie de thorax 4 heures plus tard.

Exceptionnellement, le pneumothorax peut survenir 24 heures après la ponction et le patient doit être prévenu de cette éventualité rare.

Le plus souvent, il s’agit d’un petit décollement pulmonaire spontanément résolutif dans les heures ou les jours qui suivent.

Dans 2 à 18% des cas, il est mal toléré ou excède 30 % du volume et doit être exsufflé ou drainé.

Exceptionnellement, il a été décrit une communication entre les cavités pleurales droite et gauche à l’origine d’un pneumothorax bilatéral après une ponction unilatérale.

Le pneumothorax est induit par une fuite de l’air alvéolaire au travers de la brèche pleurale viscérale provoquée par l’aiguille de ponction.

Il survient donc le plus souvent en fin de procédure lors du retrait de l’aiguille.

Il peut également survenir en tout début de procédure en cas de faute technique lors de l’anesthésie locale.

Si l’aiguille fine utilisée pour l’anesthésie de la paroi vient piquer le poumon, un pneumothorax peut survenir qui aura pour conséquence l’arrêt de la procédure.

En effet, lorsque le poumon est décollé de la paroi, il va fuir devant l’aiguille à biopsie et il devient très difficile de traverser le poumon et de positionner avec précision l’aiguille en regard d’une lésion intrapulmonaire.

Pour les mêmes raisons, le trajet de l’aiguille vers la lésion doit être soigneusement défini avant la traversée pleurale (en cas de lésion pulmonaire), car toute correction de trajectoire, une fois l’aiguille dans le poumon, doit se faire sans ressortir l’aiguille de la plèvre viscérale sous peine de voir se constituer un pneumothorax.

Les facteurs de risque de survenue d’un pneumothorax sont :

– la traversée de poumon aéré ;

– l’emphysème, à condition qu’il soit situé en position sous-pleurale sur le trajet de la ponction ;

– le nombre de traversées pleurales, et en particulier la traversée des scissures, car on multiple par trois le risque de fuite au travers de la plèvre viscérale ;

– la longueur du trajet intraparenchymateux pulmonaire de l’aiguille.

Le trajet de l’aiguille doit donc être le plus court possible, en évitant les zones d’emphysème et les scissures.

Récemment, Moore a rapporté qu’une ponction effectuée perpendiculairement à la plèvre périphérique la plus proche d’une lésion pulmonaire réduirait les risques de survenue d’un pneumothorax car le poumon traversé est dans ce cas hypoventilé en raison de l’obstruction des bronches de drainage de ce territoire provoquée par la présence de la tumeur.

L’existence d’un syndrome obstructif aux explorations fonctionnelles respiratoires serait, pour certains auteurs, un facteur de risque de survenue d’un pneumothorax.

D’autres n’ont pas retrouvé ce facteur de risque, mais considèrent que l’existence d’un syndrome obstructif augmente la fréquence de drainage des pneumothorax.

Pour limiter les risques de survenue d’un pneumothorax en fin de procédure, plusieurs équipes proposent d’effectuer des ponctions coaxiales et d’injecter, en fin de procédure, au moment du retrait de l’aiguille guide, un caillot autologue pour colmater la brèche pleurale.

Il s’agit d’une procédure lourde qui peut avoir un intérêt chez des patients insuffisants respiratoires.

En fin de procédure, il a été démontré que pour réduire la survenue ou l’importance d’un pneumothorax, il faut positionner le patient en décubitus strict sur le côté ou la face ponctionnée pendant 2 heures.

Lors de la survenue d’un pneumothorax, il faut évaluer le retentissement sur la fonction respiratoire du patient.

Une contreindication relative des ponctions thoraciques est l’insuffisance respiratoire chronique, avec en particulier un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) inférieur à 1 000 mL, car la survenue d’un pneumothorax peut décompenser la fonction respiratoire.

Le patient doit être immédiatement placé sur le côté ponctionné et un apport d’oxygène doit être mis en place en cas de désaturation en oxygène artériel.

Si le pneumothorax est mal supporté ou supérieur à 30 %, une exsufflation à la seringue ou la pose d’un drain peut être effectuée par l’opérateur lui-même.

2- Hémoptysie :

C’est la cause la plus fréquente de décès.

Le plus souvent, il survient un simple saignement le long du trajet de l’aiguille.

Il se traduit par l’apparition d’opacités en « verre dépoli » autour de la lésion ou sur le trajet de ponction.

Lorsqu’il existe une plaie de l’arbre bronchique ou un saignement abondant, une hémoptysie peut survenir.

Il peut s’agir d’un simple crachat sanglant survenant dans une quinte de toux secondaire à l’irritation des voies aériennes, ou d’une hémoptysie cataclysmique conduisant rapidement au décès par hypovolémie ou noyade d’un ou des deux poumons.

Des caillots peuvent obstruer les grosses bronches et être à l’origine de décompensations respiratoires qui peuvent être fatales chez les patients insuffisants respiratoires.

Il est difficile d’estimer la fréquence de survenue d’une hémoptysie car les séries publiées mélangent les véritables hémoptysies et les saignements alvéolaires non extériorisés.

La survenue de quelques crachats hémoptoïques surviendrait dans environ 0,5 à 10 % des ponctions ayant intéressé le parenchyme pulmonaire.

Les facteurs de risque sont les troubles de l’hémostase et l’hypertension artérielle pulmonaire qui représentent deux contreindications absolues au geste de ponction.

Les hémoptysies massives sont probablement dues à la blessure d’une artère bronchique dilatée chez les patients porteurs de bronchectasies ou de cavités chroniques.

La plus grande prudence est requise chez ce type de patients.

En cas d’hémoptysie, l’aiguille à biopsie doit être immédiatement retirée, le patient placé en décubitus latéral du côté du poumon biopsié pour éviter la noyade du poumon controlatéral.

De l’oxygène doit être administré et il ne faut pas arrêter les quintes de toux du patient qui favorisent le décaillotage des voies aériennes.

Il peut être nécessaire d’intuber le patient avec une canule à double lumière si le saignement ne s’arrête pas immédiatement et un tamponnage bronchoscopique de la bronche lobaire qui saigne peut être effectué par le bronchoscope lui-même ou par un cathéter de Fogarty.

Il est également possible d’effectuer l’embolisation de l’artère bronchique ou d’une artère pulmonaire qui saigne ou d’opérer le patient en urgence, ce qui sous-entend la proximité d’équipes spécialisées dans les cas à risque.

3- Embolie gazeuse :

C’est la plus rare mais la plus grave des complications.

Elle provoque le décès ou la survenue de séquelles neurologiques graves.

Elle correspond au passage accidentel de bulles d’air dans les veines pulmonaires.

Puisqu’elles sont situées en aval du lit capillaire pulmonaire, les bulles vont immédiatement passer dans la circulation systémique et peuvent se distribuer dans la circulation cérébrale.

Deux mécanismes sont possibles :

– il peut s’agir du passage de l’air extérieur vers la circulation veineuse pulmonaire par l’intermédiaire du fût de l’aiguille à biopsier.

Il faut alors que le biseau de l’aiguille soit situé dans la lumière d’une petite veine pulmonaire, que l’aiguille soit débouchée et que le patient provoque une dépression thoracique en inspirant.

Pour prévenir ce mécanisme, toutes les manipulations de l’aiguille doivent se faire au moment d’une apnée du patient.

L’aiguille ne doit jamais rester ouverte à l’air libre.

Lorsqu’elle n’est pas obturée par un mandrin ou une seringue d’aspiration, c’est l’opérateur qui doit l’obturer avec son doigt.

L’impossibilité pour le patient à tenir l’apnée peut donc représenter une contre-indication à une ponction pulmonaire ;

– il peut s’agir du passage de l’air contenu dans les voies aériennes vers les veines pulmonaires à travers une fistule bronchoveineuse provoquée par l’aiguille.

C’est probablement le mécanisme le plus fréquent. Dans ce cas, l’air passe au travers de la fistule à l’occasion d’une hyperpression bronchique, provoquée le plus souvent par un effort de toux qui peut être lui-même la conséquence d’une irritation bronchique due à un saignement provoqué par le passage de l’aiguille.

Ainsi, une toux importante et non contrôlée avant la ponction est une contre-indication au geste.

Elle doit faire l’objet d’un traitement symptomatique préalable.

La survenue d’effort de toux en cours de procédure doit faire interrompre immédiatement le geste.

Les facteurs de risque de survenue d’une embolie gazeuse sont mal connus.

La survenue d’une embolie gazeuse peut se traduire par une perte de conscience du patient avec des signes neurologiques de localisation.

Le traitement d’urgence consiste à placer le patient sous 100 % d’oxygène et à le positionner en décubitus latéral gauche et en position de Trendelenburg pour éviter la migration des bulles d’air qui pourraient se trouver dans l’oreillette gauche et faciliter la migration des bulles situées dans le ventricule gauche vers l’aorte abdominale.

Le patient est ensuite rapidement transféré dans un caisson hyperbare.

Si son état le permet, un examen tomodensitométrique cérébral peut montrer des signes d’accident vasculaire cérébral (AVC) et parfois des bulles d’air.

B - TECHNIQUES ET RÉSULTATS DES PONCTIONS THORACIQUES TRANSPARIÉTALES :

L’opérateur qui effectue une ponction thoracique transpariétale va devoir effectuer plusieurs choix pour donner à son geste la meilleure précision diagnostique possible tout en minimisant au maximum les risques de complication.

1- Choix de la technique de guidage :

Plusieurs techniques sont disponibles : fluoroscopie, scanner et échographie.

– Le guidage sous fluoroscopie est la méthode la plus ancienne.

Lorsque la lésion thoracique est visible sur deux incidences, c’est la méthode la plus rapide.

Elle est actuellement délaissée au profit du guidage tomodensitométrique, mais elle peut permettre d’effectuer un geste de ponction chez un patient peu coopératif pour lequel le geste doit être rapidement effectué.

La visualisation en continu de la progression de l’aiguille permet de confirmer son placement correct lorsque les mouvements de l’aiguille sont transmis à la lésion et la procédure peut ne pas dépasser 10 minutes.

– Le guidage tomodensitométrique est plus long et nécessite la coopération du patient durant 30 minutes à 1 heure.

C’est une méthode précise qui a de nombreux avantages. Le trajet de l’aiguille peut être défini avec précision et éviter ainsi les scissures, les bulles d’emphysème et les gros vaisseaux.

C’est la seule méthode utilisable pour biopsier des lésions invisibles en fluoroscopie ou de petite taille et les lésions juxtahilaires ou médiastinales.

Il est également possible de diriger l’aiguille vers une portion charnue de la lésion et éviter les zones de nécrose ou de condensation parenchymateuse pulmonaires périlésionnelles.

Les limites du guidage tomodensitométrique sont les petites lésions basithoraciques très mobiles combinées à l’impossibilité d’obtenir une apnée reproductible.

Le guidage à l’aide d’acquisitions hélicoïdales n’a pas démontré sa supériorité par rapport aux acquisitions séquentielles.

Récemment, une nouvelle technique de fluoroscopie au scanner, qui combine les avantages du guidage en temps réel et tomodensitométrique, a été proposée pour biopsier de telles lésions.

Traditionnellement, le guidage tomodensitométrique était considéré comme à l’origine d’un nombre plus élevé de complications que la fluoroscopie, probablement expliqué par un biais de sélection : la fluoroscopie pour les ponctions faciles et la tomodensitométrie pour les ponctions difficiles.

En fait, d’après Moore, la fréquence des complications sous guidage tomodensitométrique serait légèrement inférieure au guidage fluoroscopique pour des lésions comparables.

– Pour quelques lésions périphériques à large base pleurale, un guidage échographique a également été proposé.

C’est une procédure rapide qui permet un contrôle en temps réel.

2- Choix de la voie d’abord :

Lorsque la cible est pulmonaire, il faut définir un trajet qui doit concilier trois impératifs :

– il faut que le trajet de l’aiguille évite les scissures, les bulles d’emphysème et les gros vaisseaux ;

– le trajet de ponction doit être le plus court possible pour traverser le moins possible de parenchyme pulmonaire ;

– le guidage de l’aiguille vers la cible doit être le plus aisé possible.

Ainsi, il faut proscrire les trajets en double obliquité.

Lorsque c’est possible, il faut préférer les trajets verticaux situés dans le plan de coupe.

Lorsque la cible est extrapulmonaire, il faut éviter autant que possible de traverser le parenchyme pulmonaire.

Certains auteurs ont ainsi proposé de perfuser du sérum physiologique dans les espaces sous-pleuraux pour élargir ceux-ci et permettre le passage de l’aiguille.

Cette technique a été proposée en particulier pour atteindre des lésions situées dans le médiastin moyen ou postérieur, en passant le long des corps vertébraux.

D’autres équipes ont proposé de créer un pneumothorax iatrogène par injection d’air stérile dans la cavité pleurale, afin d’affaisser le poumon et permettre un abord du médiastin en traversant la cavité pleurale mais en épargnant le parenchyme pulmonaire.

L’air injecté est ensuite aspiré à la seringue pour ramener le poumon à la paroi en fin de procédure.

Le choix de la position du patient est donc essentielle.

Il doit être confortablement installé pour supporter une immobilité prolongée.

Des explications sur le déroulement de la procédure et surtout sur la manière de tenir l’apnée sont nécessaires.

L’apnée au volume résiduel n’est pas tenable plus de quelques secondes et expose au risque de reprise d’une inspiration profonde intempestive.

L’apnée en inspiration bloquée peut être longue mais elle est peu reproductible, en particulier pour les lésions basithoraciques.

L’apnée la plus reproductible est celle qui est effectuée au milieu du cycle respiratoire.

Il faut donc l’expliquer au patient et lui laisser le temps d’atteindre le milieu du cycle respiratoire avant de déclencher les coupes ou les manipulations de l’aiguille.

3- Choix du matériel :

* Technique coaxiale :

Deux techniques de prélèvement sont possibles :

– la ponction simple, consistant en l’abord direct de la lésion sans utiliser d’aiguille coaxiale guide.

Il est alors nécessaire de traverser la plèvre et le parenchyme pulmonaire plusieurs fois en cas de prélèvements multiples (matériel insuffisant, prélèvements bactériologiques), ce qui expose à un risque majoré de pneumothorax et d’hémoptysie.

La ponction directe simple n’est donc concevable qu’en cas de lésion pariétale ;

– la technique coaxiale, consistant à utiliser une aiguille coaxialeguide, placée une seule fois au travers de la plèvre et du poumon, à proximité de la lésion, et au travers de laquelle de multiples prélèvements sont possibles, aussi bien avec une aiguille coupante automatique qu’avec une aiguille fine.

Les avantages de cette technique sont multiples.

Les risques de pneumothorax sont les mêmes quel que soit le nombre de passages effectués.

Le prélèvement biopsique n’entre pas en contact avec la paroi thoracique, ce qui annule théoriquement le risque d’essaimage dans la paroi si l’aiguille coaxiale n’entre pas en contact avec la tumeur et qui le diminue si l’aiguille coaxiale entre en contact avec la tumeur (carotte protégée au retrait).

Elle nécessite de prendre quelques précautions lors du retrait du mandrin de l’aiguille-guide ou lors du retrait des aiguilles à biopsie car l’aiguille-guide ne doit jamais rester ouverte vers l’extérieur en raison des risques d’embolie gazeuse.

Avec cette technique, la ponction pleurale est effectuée avec une aiguille dont le calibre est supérieur à celle utilisée pour le prélèvement.

Ainsi, le rapport diamètre du trou pleural/diamètre de la carotte n’est pas optimal, à l’inverse du rapport bénéfice/risque.

* Ponction-aspiration à l’aiguille fine ou ponction-biopsie à l’aiguille coupante automatique ?

Il est possible de réaliser :

– des prélèvements, à l’aide d’une aiguille fine à extrémité biseautée (19 à 22 G) permettant d’obtenir des prélèvements cytologiques et parfois des fragments biopsiques ;

– des prélèvements, à l’aide d’une aiguille coupante (18 à 20 G) habituellement montée sur un pistolet automatique, permettant d’obtenir des carottes biopsiques.

Des empreintes sur lame de la carotte pouvant être obtenues à visée cytologique.

La technique classique repose sur une ponction-biopsie-aspiration à l’aiguille fine, guidée le plus souvent par tomodensitométrie.

Cette technique a prouvé depuis longtemps son efficacité dans le diagnostic des carcinomes bronchiques.

Sa sensibilité varie entre 82 et 99 % selon les équipes, mais la présence d’un cytologiste dans la salle de ponction, pour un contrôle extemporané du matériel tissulaire obtenu, a été proposée par plusieurs équipes pour optimiser les résultats.

De plus, l’obtention inconstante de matériel histologique qui conduit à un simple diagnostic cytologique réduit la possibilité de typage des lymphomes ou de caractérisation de certaines lésions (sarcome de Kaposi, carcinome anaplasique) et peut exceptionnellement exposer au risque de faux positif (hamartome, régénération des pneumocytes après agression).

Enfin, les ponctions transthoraciques à l’aiguille fine sont limitées pour le diagnostic des lésions bénignes.

Un diagnostic de bénignité obtenu par ponction n’a de valeur que s’il est spécifique, c’est-à-dire s’il montre des lésions cyto-, bactério- ou histologiques pathognomoniques d’une affection, comme par exemple une nécrose caséeuse, un hamartome, une nécrose ischémique, un germe pathogène.

Dans la plupart des séries de ponction cytologiques à l’aiguille fine, un diagnostic spécifique de telles lésions n’est obtenu que dans moins de 50 % des cas.

En raison de leurs excellentes performances pour le diagnostic des lésions carcinomateuses et en dépit de leurs limites pour les lésions non carcinomateuses, les techniques de ponction à l’aiguille fine sont restées longtemps les seules employées dans le parenchyme pulmonaire en raison d’accidents graves rapportés dans les années 1970 à la suite d’utilisation d’aiguilles coupantes de gros calibre.

Ces dernières n’étaient utilisées, jusqu’à récemment, que pour biopsier des lésions pleurales, des lésions pariétales et occasionnellement de larges lésions pulmonaires à base pleurale et un consensus s’est dégagé pour proscrire l’emploi d’aiguilles d’un calibre supérieur à 18 G pour les ponctions pulmonaires.

Les progrès récents des aiguilles coupantes automatiques de petit diamètre (20 G) ont permis de les utiliser de nouveau pour biopsier les lésions focales intrapulmonaires, avec un taux de complications qui reste acceptable.

Les équipes qui ont utilisé les aiguilles coupantes pour biopsier des lésions en plein parenchyme pulmonaire rapportent une fréquence de survenue de pneumothorax variant entre 7 et 54 % contre 14 à 43 % pour les ponctions à l’aiguille fine.

Ces pneumothorax sont de résolution spontanée et ne nécessitent un drainage que dans environ 0 à 15% des cas contre 0 à 18% pour les ponctions à l’aiguille fine.

Si l’on respecte les contreindications absolues qui sont représentées par les troubles de l’hémostase, la survenue d’hémoptysie est peu fréquente (inférieure à 10 %) et de résolution spontanée.

Elle semble néanmoins légèrement plus fréquente après l’utilisation d’aiguilles coupantes.

La rareté des embolies gazeuses ne permet pas d’établir des statistiques comparatives entre les aiguilles fines et les aiguilles coupantes.

Les performances des ponctions pulmonaires à l’aiguille coupante automatique sont apparues comparables à celles de l’aiguille fine pour le diagnostic de carcinomes, mais supérieures pour le diagnostic des lymphomes médiastinaux et des lésions bénignes pulmonaires.

Moulton a montré, dans une étude intéressant des ponctions thoraciques et extrathoraciques, un gain de spécificité pour le diagnostic des lésions bénignes (spécificité : 97 % pour les microbiopsies versus 38 % pour les ponctions cytologiques).

Une étude comparative réalisée par Boiselle et al a montré une augmentation significative des diagnostics spécifiques de bénignité de 31 à 69 % en faveur de la microbiopsie.

De même, Greif a montré une élévation du diagnostic spécifique de bénignité de 16 à 81 %. Klein rapporte une spécificité de 91 % pour le diagnostic des lésions bénignes à l’aide d’une association microbiopsiesponction à l’aiguille fine.

Outre un meilleur diagnostic des lésions non carcinomateuses, l’utilisation d’aiguille coupante automatique permet à l’opérateur de s’assurer aisément de la réussite du geste lors de l’examen macroscopique du prélèvement effectué, alors qu’il est souvent nécessaire qu’un cytopathologiste effectue un examen extemporané, ou mieux un examen rapide dans la salle de prélèvement pour s’assurer de la présence d’éléments cellulaires au sein du matériel fréquemment hémorragique lors des ponctions-aspirations à l’aiguille fine.

Les progrès des aiguilles coupantes automatiques de petit calibre permettent désormais d’effectuer des ponctions coaxiales comme avec les biopsies-aspirations à l’aiguille fine.

Ainsi, il devient possible d’effectuer plusieurs prélèvements sans augmenter le risque de pneumothorax.

Il devient également possible d’effectuer des ponctions à l’aiguille coupante en remplacement ou en complément des ponctions-aspirations à l’aiguille fine lorsqu’une lésion bénigne ou un lymphome sont suspectés.

C - INDICATIONS DES PONCTIONS-BIOPSIES TRANSTHORACIQUES :

En cas de pathologie tumorale, du fait de ses complications potentielles, la ponction transthoracique est une technique de diagnostic de dernière intention.

Elle doit toujours être précédée d’une fibroscopie bronchique qui peut parfois permettre un diagnostic histologique ou plus fréquemment cytologique de malignité, qui peut être suffisant pour entreprendre une chimiothérapie ou une radiothérapie.

Gould a comparé, à l’aide d’un modèle d’analyse de décision, la biopsie chirurgicale, la ponction transthoracique, les prélèvements faits lors d’une fibroscopie bronchique et l’examen cytologique des crachats pour le diagnostic d’une lésion pulmonaire.

C’est la biopsie chirurgicale qui présente la meilleure précision diagnostique au moindre coût.

Ainsi, la ponction transthoracique n’a de place qu’une fois l’intervention chirurgicale récusée, car il n’y a pas d’indication à biopsier une tumeur qui est ensuite opérée.

Ainsi, ne sont biopsiés que les patients inopérables (métastases, extension locorégionale, lésions multiples) ou les lésions qui, a priori, ne justifient pas d’un traitement chirurgical (lymphomes anaplasiques à petites cellules).

Les lésions suspectées de bénignité peuvent être biopsiées à la condition qu’il y ait une chance de faire un diagnostic spécifique (tuberculome, hamartome).

Une plage de condensation parenchymateuse ne permet pas un diagnostic de certitude et ne doit pas être biopsiée par voie transpariétale.

Devant des lésions infectieuses résistantes au traitement chez les patients immunodéprimés, et en cas de négativité des prélèvements moins agressifs tels que les prélèvements distaux protégés ou les ponctions transtrachéales, la ponction transthoracique peut également être proposée.

Récemment, du fait du réemploi des aiguilles coupantes automatiques, quelques auteurs ont proposé la ponction transthoracique pour le diagnostic des pneumopathies interstitielles diffuses pour éviter l’étape de la biopsie chirurgicale.

Cette dernière indication doit encore faire l’objet d’études complémentaires, en particulier sur le plan du rapport bénéfice/risque par rapport à l’intervention chirurgicale.

Repérage d’un nodule parenchymateux pulmonaire périphérique avant vidéochirurgie :

Depuis quelques années, une nouvelle technique de biopsie des nodules parenchymateux périphériques a prouvé son efficacité : la vidéochirurgie thoracique.

Elle consiste à introduire dans la plèvre un fibroscope souple au travers d’une petite incision intercostale et à effectuer des résections parenchymateuses sous contrôle vidéo.

L’opérateur a donc accès à la cavité pleurale et au cortex du poumon.

Il ne peut cependant voir que les lésions pulmonaires ayant un contact avec la plèvre viscérale ou déformant le contour du poumon.

Les nodules pulmonaires périphériques un peu plus profonds ne sont donc pas spontanément détectables et il faut effectuer un repérage préalable.

La technique de repérage des nodules parenchymateux pulmonaires périphériques est tout à fait comparable à celle des repérages de foyer de microcalcification en mammographie.

La procédure est comparable à celle d’une ponction-biopsie transpariétale thoracique coaxiale, mais au lieu d’introduire une aiguille à biopsie au travers de l’aiguille-guide, l’opérateur introduit, au contact du nodule, un hameçon métallique semblable à celui utilisé en mammographie.

Certaines équipes ont proposé de remplacer l’hameçon par du bleu de méthylène dont le trajet pourra être suivi par le chirurgien.

Les complications de ce geste sont comparables à celles des biopsies transthoraciques.

Des douleurs pleurales ont également été rapportées en cas de déplacement de l’hameçon vers la cavité pleurale.

La fréquence des pneumothorax est même légèrement supérieure lors des repérages et il peut être nécessaire de drainer immédiatement un pneumothorax pour éviter le déplacement secondaire de l’hameçon dans 33 % des cas.

Le repérage doit donc être effectué immédiatement avant l’intervention.

Drainages percutanés :

Le traitement d’un empyème par drainage percutané a été rapporté initialement par Hippocrate, quand il a décrit l’utilisation d’une technique d’incision suivie de cautérisation et insertion de tube en métal.

Grâce aux progrès des méthodes de guidage (échographie et tomodensitométrie), le drainage percutané des collections liquidiennes thoraciques est maintenant largement pratiqué en radiologie.

À la fois plus sûre et plus précise, cette technique permet souvent d’éviter la chirurgie.

Plusieurs publications récentes montrent que différents types de collections pleurales peuvent être correctement évacués par l’utilisation de cathéters de petit calibre (moins de 14 F).

Les facteurs qui influencent le succès du drainage percutané sont le choix du mode de guidage, du point de ponction du matériel et l’utilisation de rinçages et/ou d’agents fibrinolytiques.

A - TECHNIQUES DE GUIDAGE :

L’efficacité du drainage d’une collection pleurale dépend essentiellement de la mise en place précise du tube de drainage.

Les erreurs de placement sont plus fréquentes lorsque ces drains sont posés au lit du malade.

En présence de collections multiples ou cloisonnées, plusieurs drains peuvent être nécessaires.

L’échographie et la tomodensitométrie permettent d’identifier précisément les collections liquidiennes, d’évaluer leur taille et leur rapport avec les structures anatomiques du poumon, du diaphragme et du médiastin.

La tomodensitométrie est la meilleure méthode pour évaluer la possibilité d’un drainage des collections de petite taille et le guider.

Elle permet également un contrôle immédiat de la bonne position du drain avant de le fixer à la peau.

L’échographie offre une information complémentaire sur les caractéristiques internes des collections liquidiennes.

Elle permet une meilleure détection des cloisons présentes au sein des collections.

L’échographie peut être la seule méthode de guidage utilisable si la position du patient ne permet pas le contrôle tomodensitométrique, par exemple en position assise.

Le cas idéal pour le drainage guidé par échographie reste celui d’un épanchement pleural libre et volumineux.

Après mise en place d’un drain thoracique sous échographie, une radiographie du thorax de face et de profil devrait être obtenue systématiquement.

B - CHOIX DU POINT DE PONCTION :

La position du point de ponction doit, dans la mesure du possible, respecter les structures anatomiques essentielles et le confort du patient.

Pour faciliter le drainage, un point de ponction postérolatéral est de plus préférable.

Les cavités cardiaques, l’aorte thoracique et les veines caves supérieure et inférieure ne doivent pas, dans la mesure du possible, se trouver dans l’axe d’insertion du drain thoracique.

C - CHOIX DE LA TECHNIQUE DE PONCTION :

Différents types de drains peuvent être utilisés.

Le choix du calibre se fait entre 7 et 16 F selon la taille de la collection et l’épaisseur du liquide à évacuer (éventuellement appréciés par l’échographie).

Après anesthésie locale, un drain thoracique peut être introduit, soit par une technique de trocart, soit par une technique sur guide selon Seldinger.

La technique du trocart utilise un drain monté sur une grosse aiguille rigide introduite directement dans la collection.

Cette technique ne devrait être utilisée que pour les collections très importantes et d’accès facile.

La technique sur guide, avec utilisation si nécessaire de dilatateurs, est plus sûre et en général beaucoup plus confortable pour le patient.

Chez un patient obèse, on peut choisir d’utiliser d’emblée un guide angiographique plus rigide afin d’éviter les coudures sous-cutanées.

Le drainage peut être facilité par un branchement sur aspiration ; une irrigation utilisant entre 10 et 100 mL de sérum physiologique quatre à six fois par jour est recommandée pour maintenir la perméabilité du drain.

D - INDICATIONS SPÉCIFIQUES ET RÉSULTATS :

1- Épanchement parapneumonique et empyème :

Il est généralement accepté qu’un pH pleural abaissé (< 7,2), ainsi que la présence de pus ou de micro-organismes dans la cavité pleurale sont des indications au traitement.

Le drainage percutané pratiqué avec un guidage radiologique est relativement sous-utilisé au Royaume-Uni, ainsi qu’aux États-Unis.

Une approche chirurgicale précoce avec mise en place de drains de larges calibres (plus de 30 F), en particulier en présence de pus épais, est soutenue par certains groupes.

Cette attitude invasive s’accompagne de complications, en particulier dans les sous-groupes de patients avec des pathologies coexistantes.

La chirurgie assistée par vidéothoracoscopie, moins invasive, a également été démontrée comme efficace.

Toutefois, plusieurs séries concluent à une bonne efficacité des drains de petit calibre (16 F et moins) mis en place sous guidage radiologique.

Certaines de ces séries ont également démontré l’efficacité du drain de petit calibre après l’échec d’un drain chirurgical conventionnel. Une revue de la littérature retrouve un taux de succès de 81 % (intervalles 72 à 92 %) pour des drains pleuraux de petites tailles (8 à 14 F), placés sous contrôle radiologique, contre 47 % (intervalles 6 à 93%) pour les drains conventionnels plus larges placés sans guidage radiologique.

Le succès du guidage radiologique semblait venir essentiellement de la mise en place du drain dans une position plus optimale.

La présence de septa et de multiples poches liquidiennes dans les empyèmes peut diminuer l’efficacité du drainage percutané en limitant l’accès du drain au liquide pleural.

Des poches non communicantes peuvent être évacuées par l’utilisation de plusieurs drains mis en place sous guidage échographique ou tomodensitométrique.

L’utilisation de guides par la technique de Seldinger peut permettre l’élimination de certains septa, mais il n’existe aucune donnée prouvant cet effet mécanique.

L’utilisation d’agents fibrinolytiques intrapleuraux a été démontrée comme efficace dans plusieurs études, vraisemblablement par un effet de lyse et de prévention de la formation de septa.

L’agent fibrinolytique est dilué dans du sérum physiologique et introduit par le drain (streptokinase 250 000 UI ou urokinase 100 000 UI, dilué dans 100 mL de chlorure de sodium [NaCl] isotonique).

Le cathéter est ensuite clampé pour une période de 1 à 3 heures avant de reprendre l’aspiration.

Le volume de liquide obtenu augmente souvent nettement dès la première dose de fibrinolytique.

Si nécessaire, l’instillation peut être répétée plusieurs jours de suite.

Cette technique n’est pas associée à des complications hémorragiques et aucune absorption systémique significative n’a été démontrée.

Avec cette méthode, la résolution de l’empyème varie entre 44 et 100 % selon les séries.

La durée d’un drainage est très variable.

Elle se décide sur la base de l’évaluation clinique. Le patient doit être apyrétique depuis 48 heures, l’écoulement par le drain doit avoir un aspect limpide et le débit doit être inférieur à 100-150 mL/j.

En cas de besoin, une analyse biologique du liquide pour rechercher une disparition de la leucocytose peut être effectuée.

En cas d’échec, une décortication chirurgicale est envisagée.

2- Épanchement pleural malin :

L’épanchement pleural est un problème fréquent parmi les patients atteints de cancers métastatiques.

Les tumeurs les plus fréquentes s’associant à un épanchement pleural malin sont les cancers mammaires et bronchiques et le lymphome.

Ces trois atteintes malignes sont responsables des deux tiers des épanchements pleuraux malins.

Le but du drainage est palliatif, souvent pour soulager une dyspnée.

Le traitement doit donc être bien toléré, efficace, et si possible réalisé en ambulatoire.

La simple ponction évacuatrice d’un épanchement pleural est associée à 97 % de récidive en 1 mois et devrait être réservée aux patients avec une courte espérance de vie.

Lors de l’utilisation de drains pleuraux sans traitement médicamenteux adjuvant, le taux de récidives est de 100 % en 1 mois.

Une pleurodèse chimique par drain pleural est considérée comme le traitement de première intention chez la plupart des patients.

Après une pleurodèse chimique, on peut retirer le drain, l’écoulement tombe à moins de 150-200 mL/j.

Les options de thoracoscopie avec poudrage par talc, shunt pleuropéritonéal ou pleurectomie sont réservées aux épanchements récidivants après échec d’une pleurodèse chimique.

Différents types de sclérosants sont utilisés (tétracycline, bléomycine, doxycycline et talc) et le taux de succès (défini comme une réponse clinique et radiographique à 30 jours) est de 61 à 92 %.

Une étude prospective randomisée comparant l’utilisation de drains de 10 F aux drains de 24 F pour une pleurodèse à la tétracycline n’a pas montré de différence significative de réponse à 3, 6 et 9 semaines.

Il n’y a eu aucun échec.

C’est le drain pleural du plus petit diamètre qui était le mieux toléré par les patients.

3- Abcès pulmonaire :

L’indication de drainage percutané d’un abcès pulmonaire est rare, la majorité des abcès répond à un traitement antibiotique adéquat.

Cette technique est réservée aux patients dont l’abcès persiste malgré un traitement antibiotique approprié.

Un drainage percutané ne peut être effectué que lorsque l’abcès se situe en périphérie du poumon, avec une partie de sa paroi au contact de la plèvre.

L’empyème secondaire iatrogène peut ainsi être évité.

La tomodensitométrie est le mode de guidage de choix.

Il permet de définir les rapports anatomiques de l’abcès et de planifier l’intervention radiologique.

Un drain de calibre 12-14 F est préférablement introduit sur guide.

Les complications possibles sont l’hémorragie pulmonaire, la fistule bronchopleurale et l’empyème secondaire.

Le cas particulier de la colonisation d’une cavité pulmonaire par l’Aspergillus peut être traité par amphotéricine B introduit directement dans la cavité pulmonaire sous contrôle tomodensitométrique, soit après mise en place d’un drain, soit par ponction guidée répétée.

E - COMPLICATIONS :

La complication la plus fréquente d’un drainage percutané est celle d’un mauvais positionnement du drain, plus souvent reconnu en tomodensitométrie qu’en radiographie conventionnelle.

En 1995, Baldt a évalué par tomodensitométrie la mise en place de drains dans un service d’urgences sans guidage radiologique.

Six pour cent des drains ont été retrouvés dans le parenchyme pulmonaire et 3 % hors du thorax.

Dans une série portant sur 447 drains pleuraux mis en place sous guidage radiologique mais après une dissection intercostale chirurgicale, Millikan a relevé une complication majeure chez quatre patients (0,9 %).

Il s’agissait de lacérations diaphragmatiques, pulmonaires, hépatiques, ainsi que d’une lésion traumatique sur la petite courbure de l’estomac.

Les complications sont plus fréquentes pour les drains placés directement sur un trocart, le risque principal venant d’un manque de contrôle précis de la profondeur d’insertion du drain.

Des lésions iatrogènes sur le parenchyme pulmonaire, l’estomac, la rate, le foie, le coeur et les gros vaisseaux ont été décrites, certaines fatales.

À l’inverse, seuls quelques cas isolés de complications mineures sont rapportés dans la littérature après mise en place d’un drain sur guide sous contrôle radiologique.

Il s’agit toutefois d’une technique relativement nouvelle et le nombre de patients traités par un drainage percutané radiologique est moins important que celui des patients traités par des drains conventionnels.

La mise en place de drains pleuraux par la technique de Seldinger, combinée à un guidage radiologique, est toutefois considérée comme plus sûre qu’une technique au trocart à l’aveugle.

Embolisations thérapeutiques :

L’embolisation thérapeutique a plusieurs indications importantes dans le thorax, tant dans les circulations artérielles bronchiques que pulmonaires.

A - EMBOLISATIONS ARTÉRIELLES SYSTÉMIQUES :

1- Indications :

* Hémoptysies :

L’embolisation artérielle bronchique est une technique efficace pour le traitement des hémoptysies massives et/ou répétitives.

L’embolisation est particulièrement utile lorsqu’un traitement chirurgical est impossible et peut être utilisée comme traitement d’urgence.

Les situations les plus fréquemment rencontrées sont les épisodes d’hémoptysie répétés, dont les causes sont des séquelles de tuberculose, de sarcoïdose ou d’atteinte fongique, des bronchiectasies inopérables (en particulier celles associées à la mucoviscidose), des malformations artérioveineuses, certaines anomalies vasculaires congénitales et certains abcès pulmonaires aigus ou chroniques.

L’embolisation est rarement utilisée en cas d’hémoptysies chez les patients atteints d’une lésion pulmonaire maligne, mais peut être utilisée pour certains cas d’hémoptysie postradique.

* Autres indications :

Certaines maladies congénitales cardiaques, en particulier celles atteignant la chambre de chasse du ventricule droit ou celles liées à une obstruction de l’artère pulmonaire, peuvent être associées au développement de circulations collatérales systémiques.

En général, le traitement de ces malformations est chirurgical, mais elles peuvent bénéficier d’embolisations thérapeutiques préopératoires.

Les principales autres indications d’une embolisation systémique dans le thorax sont certains cas de traumatismes de la paroi thoracique, le traitement de malformations artérioveineuses de la paroi thoracique, la prise en charge de certains hémangiomes et le traitement palliatif de tumeurs malignes.

2- Anatomie :

Dans la plupart des cas, l’hémoptysie provient d’artères systémiques plutôt que pulmonaires et les artères bronchiques en sont généralement responsables.

Il existe de nombreuses variantes anatomiques de l’origine et de la distribution des artères bronchiques.

Toutes les artères systémiques du thorax peuvent contribuer, par des branches, à la circulation bronchique.

La variante anatomique la plus fréquente est une artère bronchique droite provenant d’un tronc commun broncho-intercostal naissant de l’aorte thoracique descendante autour du niveau de D5, accompagnée de deux artères bronchiques gauches dont l’origine est généralement plus caudale.

Des collatérales systémiques peuvent coexister ; elles naissent des artères intercostales, phréniques, mammaires internes, cervicothyroïdiennes et sousscapulaires, ainsi qu’à partir d’autres branches des artères sousclavières et axillaires.

Après une embolisation bronchique, ce réseau collatéral systémique peut être responsable de nouveaux épisodes d’hémoptysie.

Chez certains patients, ces artères collatérales peuvent être l’unique origine de l’hémoptysie et le radiologue doit être capable de les identifier.

Les artères pulmonaires sont occasionnellement responsables d’hémoptysie chez les patients atteints d’un cancer bronchique ou d’atteintes cicatricielles majeures post-tuberculeuses avec formation d’anévrisme de Rasmussen.

3- Complications :

L’embolisation thérapeutique d’une hémoptysie demande une parfaite connaissance des complications éventuelles afin de pouvoir réaliser l’intervention en toute sécurité.

Les artères bronchiques peuvent communiquer avec des branches médullaires donnant naissance à des artères spinales.

Une ischémie irréversible de la moelle est la complication la plus redoutée de cette intervention.

L’angiographie initiale doit tenter d’exclure la présence de telles communications, mais lorsqu’il existe une néovascularisation pathologique à haut débit, celles-ci peuvent être très difficiles à identifier.

Un infarctus du myocarde ou une nécrose ischémique du tiers moyen de l’oesophage peuvent aussi se produire en raison de l’existence possible de communications entre les artères bronchiques et la circulation coronarienne médiastinale.

Le cathétérisme sélectif bronchique, même avant l’acte de l’embolisation, peut s’accompagner de spasmes et donc de séquelles neurologiques transitoires ou même permanentes.

En raison de la gravité de ces complications potentielles, une embolisation bronchique ne doit être réalisée que lorsque l’indication est parfaitement bien posée.

Le patient et le médecin demandeur doivent être clairement informés des risques de l’intervention.

4- Technique :

L’intervention se déroule sous anesthésie locale avec si nécessaire une sédation par un anesthésique.

Selon la cause de l’hémoptysie, de multiples anomalies de la circulation artérielle bronchique peuvent être présentes.

Avant de procéder à l’intervention, il est très utile d’obtenir une bronchoscopie et/ou un examen tomodensitométrique afin de diriger l’embolisation au moins sur le poumon droit ou gauche et si possible le lobe atteint.

Même avec cette information préalable, il est souvent nécessaire de réaliser une angiographie détaillée du thorax afin de vérifier l’absence d’artères collatérales participant à la circulation pathologique.

Dans certains cas, il est nécessaire de réaliser une aortographie, des injections sélectives au niveau des artères sous-clavières, axillaires et mammaires internes en plus des études sélectives des artères bronchiques.

Pour les anomalies des bases pulmonaires, il peut être nécessaire de rechercher des collatérales à partir d’artères phréniques.

La recherche d’une circulation collatérale à partir de vaisseaux extrapulmonaires est surtout nécessaire chez les patients porteurs d’atteintes cicatricielles anciennes associées à une fibrose pleurale.

Plusieurs types de cathéters avec différentes courbures sont actuellement disponibles, facilitant le cathétérisme sélectif des artères bronchiques. Différents matériaux d’embolisation ont été utilisés par le passé.

Le choix du matériel d’embolisation se fait actuellement entre différents types de microparticules hydrophiles, non résorbables, en polymère acrylique imprégné de gélatine, de différents calibres (Embosphère) ou de dispositif d’embolisation artificiel de forme hexagonal (Contour).

Le choix de la taille des microparticules (entre 150 et 1 000 µm) doit permettre d’éviter une dissémination du matériel emboligène dans les petites artérioles et les capillaires, en particulier de la circulation médullaire.

Dans certaines situations, l’embolisation peut être complétée par l’utilisation de fils de soie.

Afin d’éviter des complications neurologiques, il est possible de réaliser en cours d’examen des tests neurologiques de type potentiels évoqués somatosensoriels.

L’embolisation bronchique, malgré ses risques, est une technique très efficace pour contrôler l’hémoptysie et est devenue le traitement de choix, seule solution lorsque la chirurgie est impossible, alternative bien supportée par de nombreux patients lorsque l’option chirurgicale est envisageable.

B - EMBOLISATIONS ARTÉRIELLES PULMONAIRES :

Les artères pulmonaires sont embolisées par une approche veineuse (veine fémorale ou brachiale).

Ce sont des artères terminales. Ainsi, après l’occlusion d’une artère pulmonaire, le flux sanguin en aval de l’occlusion est interrompu.

Le poumon vascularisé par cette artère ne peut plus participer aux échanges gazeux alvéolocapillaires. Un compromis est donc à trouver entre le succès thérapeutique et la perte de fonction pulmonaire.

L’indication principale de l’embolisation pulmonaire artérielle est l’occlusion de malformations artérioveineuses pulmonaires.

Cette technique est aussi utilisée pour le traitement de certains cas d’hémoptysies et le traitement d’anévrismes iatrogènes ou inflammatoires des artères pulmonaires.

1- Malformations artérioveineuses pulmonaires :

Les malformations artérioveineuses pulmonaires sont des communications congénitales entre les artères pulmonaires et les veines pulmonaires, fréquemment rencontrées dans la maladie de Rendu-Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire).

Ces patients présentent des symptômes variés.

Les plus fréquents sont la dyspnée à l’effort, une fatigue et des complications vasculaires cérébrales.

L’indication principale du traitement des malformations artérioveineuses pulmonaires est la prévention de l’embolie paradoxale qui peut entraîner des accidents ischémiques transitoires, des AVC et des abcès cérébraux.

La première embolisation percutanée d’une malformation aortoveineuse a été rapportée par Taylor en 1978.

Depuis, l’embolisation thérapeutique est devenue le traitement de choix et a supplanté la chirurgie par lobectomie ou résection pulmonaire atypique.

Le problème spécifique de l’embolisation des malformations artérioveineuses est le passage du matériel d’embolisation dans la circulation systémique (artères coronaires et cérébrales).

Une embolisation artérielle pulmonaire n’a donc jamais recours à un matériel d’embolisation sous forme liquidienne ou de microparticules.

Seuls, de petits ballonnets, ou plus récemment des coils métalliques sont utilisés.

La taille du ballonnet ou du coil est adaptée à la taille de l’artère pulmonaire afférente.

Un coil trop petit pourrait passer dans la circulation systémique et un coil trop grand entraîne une occlusion trop importante du parenchyme pulmonaire de voisinage.

Dans la maladie de Rendu-Osler, les malformations artérioveineuses sont souvent multiples et plusieurs séances d’embolisation peuvent être nécessaires.

Le traitement percutané de ces malformations artérioveineuses améliore les symptômes de dyspnée et de fatigue, la saturation artérielle en oxygène et prévient les complications cérébrales dues aux embolies paradoxales.

2- Anévrismes des artères pulmonaires :

Les anévrismes iatrogènes des artères pulmonaires sont une complication connue d’une mise en place trop périphérique d’un cathéter de type Swan-Ganz.

Leur embolisation par la mise en place de coils par voie percutanée est rapportée par plusieurs auteurs.

L’embolisation d’artères pulmonaires compliquant les séquelles de tuberculose (anévrisme de Rasmussen) est également décrite.

Dilatation et endoprothèses :

La mise en place d’endoprothèses au niveau de la veine cave supérieure est utilisée comme traitement palliatif d’un syndrome d’obstruction de la veine cave supérieure.

L’intervention se fait par voie veineuse fémorale.

Le succès de ce traitement palliatif est souvent immédiat.

Extraction de corps étrangers :

Le radiologue interventionniste peut être amené à retirer différents types de corps étrangers dans le thorax.

La plupart de ceux-ci sont des fragments de différents types de cathéters qui migrent dans le système veineux et qui peuvent être retrouvés dans les cavités cardiaques droites, le sinus coronaire ou la circulation pulmonaire artérielle.

Il est beaucoup plus facile de retirer ces corps étrangers des veines caves, des cavités cardiaques droites ou du tronc pulmonaire que des vaisseaux pulmonaires périphériques.

Il est donc préférable de procéder rapidement à l’extraction du corps étranger avant sa migration dans la circulation périphérique pulmonaire.

Il existe différents types de cathéters (« lasso ») qui permettent une extraction relativement aisée de ces corps étrangers.

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