Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Radiologie
Explorations radio-isotopiques en pathologie digestive
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le principe de la scintigraphie repose sur l’administration d’une substance radioactive (traceur) couplée à un support, qui par son affinité pour un organe ou un système donné sert de vecteur à la molécule qui lui est couplée.

L’ensemble traceur-vecteur constitue le radiopharmaceutique.

Certains radioéléments possèdent intrinsèquement ce tropisme pour tel tissu, organe ou système et n’ont pas besoin d’une substance vectrice ; ils sont utilisés seuls, comme le fluor 18 (18F)-fluorodéoxyglucose (FDG) qui possède un tropisme pour les tissus présentant un hypermétabolisme comme les lésions néoplasiques.

En scintigraphie dite monophotonique, le radiopharmaceutique se fixe sur l’organe ou le tissu cible, le traceur radioactif sert d’émetteur de photons gamma, détectés au moyen d’une gammacaméra.

En raison de la diversité des tissus et des fonctions de l’appareil digestif, il existe de nombreux radiopharmaceutiques destinés à l’étude d’un organe, d’un système ou d’un tissu tumoral.

Concernant l’imagerie TEP (tomographie par émission de positons), l’isotope émet des positons qui se transforment très rapidement en deux photons d’énergie identique (511 KeV) et émis simultanément à 180° l’un de l’autre.

Cette caractéristique est à l’origine de l’imagerie TEP, car les photons émis sont détectés simultanément par une couronne de détecteurs placés autour du patient.

Certaines machines TEP peuvent être aujourd’hui couplées avec un scanner ; ce qui permet une correction d’atténuation et une meilleure précision anatomique.

Explorations tumorales digestives :

A - RÉCIDIVE DES CANCERS COLORECTAUX :

1- Rappels cliniques et position du problème :

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) du 18F-FDG a été initialement limitée aux cancers rectocoliques et vient d’être élargie à l’ensemble de la cancérologie digestive.

La recherche de récidives de cancer du côlon et du rectum reste pour l’heure le principal domaine d’application, avec trois indications bien établies dans ce contexte :

– recherche de maladie occulte devant une augmentation isolée de la concentration de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE) circulant ;

– caractérisation de lésion(s) équivoque(s) en imagerie conventionnelle ;

– évaluation préthérapeutique avant résection chirurgicale d’une ou plusieurs récidives authentifiées.

D’autres indications hors AMM existent en cancérologie digestive pour le 18F-FDG mais ne sont pas détaillées dans cet article.

2- Méthodologie :

Le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures.

Une perfusion de sérum physiologique est posée, le patient étant allongé, au repos musculaire. L’injection d’une activité de 2 à 6 MBq/kg de 18F-FDG se fait par la tubulure de la perfusion.

Le patient reste ensuite allongé pendant 45 minutes à 1 heure, puis la perfusion est retirée, le patient est invité à vider sa vessie, puis l’examen scintigraphique est réalisé. L’examen consiste en une étude tomographique de la région cervicale et de l’ensemble du tronc.

La mesure de l’atténuation du rayonnement est évaluée grâce à une source externe ou à un scanner intégré, et les coupes tomographiques sont reconstruites grâce à un algorithme itératif, avec puis sans correction de l’atténuation.

3- Résultats et stratégie diagnostique :

* Détection des récidives occultes :

L’ACE est un indicateur précoce de récidive dont la sensibilité est rapportée entre 59 et 80 %, et la spécificité entre 70 et 80 %.

Flanagan, chez 22 patients présentant une élévation de la concentration circulante de l’ACE sans explication retrouvée sur les examens morphologiques pratiqués, rapporte une valeur prédictive positive de la TEP-FDG de 89 % (15 patients sur 17) et une valeur prédictive négative de 100 % (cinq patients sur cinq).

Flamen, chez 50 patients présentant une augmentation de la concentration circulante de l’ACE isolée (31 patients) ou associée à des anomalies équivoques de la tomodensitométrie (TDM) (19 patients), rapporte une sensibilité de la TEP-FDG de 79 % (34 patients sur 43) et une valeur prédictive positive de 89 % (34 patients sur 38).

Chez 14 de ces 50 patients (28 %), la TEP-FDG a permis de réaliser une résection chirurgicale à visée curative de la (ou des) récidive(s) détectée(s).

* Caractérisation d’images équivoques en imagerie conventionnelle :

La TEP au FDG se révèle efficace dans cette indication, en particulier dans deux circonstances fréquentes :

– la caractérisation de lésions hépatiques, dont l’origine angiomateuse ou secondaire est parfois impossible à déterminer sur les données de la TDM ou même de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ;

– la caractérisation de masses résiduelles pour lesquelles il est impossible, sur les données de l’imagerie conventionnelle, de faire la part entre tissu cicatriciel et récidive.

En effet, aucune fixation significative du FDG n’est visualisée en cas d’angiome hépatique, et aucune fixation pathologique n’est détectable en cas de cicatrice fibreuse.

* Recherche d’autres localisations avant résection chirurgicale de récidive(s) authentifiée(s) :

Le rôle de la TEP au FDG est également reconnu lors du bilan d’opérabilité à visée curative de métastase(s) authentifiée(s).

Le contexte le plus fréquent est la détermination de l’opérabilité de métastases hépatiques.

En effet, le bénéfice en termes de survie de la résection des métastases hépatiques a été démontré, à condition que la tumeur primitive ait au préalable été réséquée (avec marges de résection saines), qu’il n’existe pas de métastases extrahépatiques (une ou quelques métastases pulmonaires résécables peuvent toutefois être associées), et que la résection des lésions hépatiques puisse être complète.

Le rôle de la TEP au FDG est ainsi de permettre la réalisation des interventions curatives en évitant les chirurgies inutiles, coûteuses en termes économiques et de confort pour le patient, et associées à une mortalité de 2 à 7%.

La TEP au FDG s’est révélée dans cette indication plus performante que la TDM, à la fois pour le diagnostic de l’atteinte extrahépatique, et pour la détermination de l’étendue de l’atteinte hépatique ellemême.

L’exactitude de la TEP au FDG rapportée par Schiepers pour l’étude du pelvis chez 76 patients était de 95 % pour la TEP au FDG, contre 65 % pour la TDM.

L’exactitude de détection de l’atteinte extrahépatique était de 92 % pour la TEP au FDG contre 71 % pour la TDM dans l’étude de Delbeke.

En ce qui concerne l’évaluation de l’atteinte hépatique elle-même, la TEP au FDG se révèle plus performante que la TDM.

En effet, la TDM échoue à démontrer l’atteinte secondaire hépatique supracentimétrique dans 7 % des cas, et sous-estime le nombre de lobes envahis dans 33 % des cas.

Delbeke et al ont rapporté une sensibilité du porto- TDM (97 %) supérieure à celle de la TEP au FDG (91 %), mais la fréquence des résultats faussement positifs en porto-TDM a fait que l’exactitude de la TEP au FDG (92 %) était finalement supérieure à celle du porto-TDM (80 %) et à celle de la TDM (78 %).

L’IRM semble plus performante que la TDM pour l’évaluation de la malignité des lésions hépatiques, mais aucune étude, à notre connaissance, n’a comparé l’IRM et la TEP au FDG dans cette indication.

Globalement, la TEP au FDG a permis une modification de l’attitude thérapeutique chez 28 % des patients de l’étude de Delbeke, soit en indiquant l’exérèse de lésions localisées alors que les examens morphologiques suspectaient une atteinte plus étendue, soit au contraire en évitant une intervention inutile si l’atteinte était plus étendue que ne le laissaient présager les examens morphologiques.

Chez 34 patients pour lesquels un examen TEP-FDG était réalisé pour déterminer l’opérabilité de métastases hépatiques, une atteinte extrahépatique a été montrée par le FDG chez 11 patients (32 %), entraînant une modification de l’attitude thérapeutique (chirurgie hépatique récusée) chez dix d’entre eux (29 %).

4- Limites de la technique :

La principale limite de la technique est la taille inframétrique des lésions.

Dans ce cas, la TEP au FDG ne permet de détecter qu’environ un quart des lésions au niveau du foie ou en extrahépatique.

Ainsi, les carcinoses péritonéales faites de multiples nodules millimétriques sont souvent non détectées par le FDG, alors que la TEP-FDG est plus performante que l’imagerie conventionnelle lorsque les nodules de carcinose sont supracentimétriques.

En dehors de la petite taille des lésions, un type histologique particulier est également source de résultats faussement négatifs du FDG, même en cas de lésions volumineuses.

Il s’agit du type colloïde muqueux ou mucineux de certains adénocarcinomes.

En effet, les lésions de ce type, peu cellulaires, ne fixent qu’inconstamment le FDG.

À l’inverse, des résultats faussement positifs peuvent être observés, expliqués par des phénomènes inflammatoires non malins (adénopathies médiastinales correspondant à une granulomatose de type sarcoïdose associée et méconnue, abcès, lésions inflammatoires postopératoires ou postradiothérapie, adénomes coliques) ou par la mauvaise interprétation de fixations physiologiques.

Les fixations urétérales localisées, correspondant à la simple visualisation de l’activité urinaire, sont ainsi parfois difficiles à interpréter, surtout lorsqu’il existe une fibrose post-thérapeutique responsable d’une gêne à l’élimination urinaire.

Dans ces cas, il peut être impossible de conclure entre un nodule néoplasique comprimant un uretère, et la simple rétention urinaire au-dessus d’un obstacle non néoplasique.

Enfin, une cholestase intrahépatique, à condition qu’une réaction inflammatoire y soit associée, peut être également source de résultats faussement positifs.

B - TUMEURS ENDOCRINES ENTÉROPANCRÉATIQUES :

1- Rappels cliniques et position du problème :

La somatostatine est un peptide présent dans de nombreux tissus sains et tumoraux.

Des analogues de la somatostatine sont utilisés dans le traitement symptomatique de certaines tumeurs endocrines digestives sécrétantes.

Les effets de la somatostatine et de ses analogues sont médiés par des récepteurs membranaires spécifiques.

Cinq types de récepteurs de la somatostatine ont été clonés chez l’homme.

L’effet de l’octréotide (SMS 201-995, Sandostatine), analogue de longue durée d’action de la somatostatine le plus utilisé actuellement, exerce ses propriétés par l’intermédiaire du récepteur de type 2.

Des récepteurs de la somatostatine ont été mis en évidence dans les tumeurs endocrines digestives.

Ces tumeurs peuvent être localisées dans le pancréas, mais également au niveau de tout le tractus gastrointestinal.

Elles peuvent être non sécrétantes, ou sécrétantes et sont alors classées en fonction du type d’hormone qu’elles produisent (gastrinome, insulinome, glucagonome, VIPome…).

La présence de récepteurs de la somatostatine au niveau de ces tumeurs endocrines a incité Lamberts et son équipe à Rotterdam, à développer le marquage isotopique d’un analogue de la somatostatine afin de visualiser « in vivo », par technique scintigraphique, les tumeurs qui expriment ce type de récepteur.

2- Méthodologie :

Le traceur utilisé actuellement est l’octréotide marqué à l’indium 111 (OctréoScan).

Son élimination est principalement urinaire, mais il existe également une faible élimination hépatobiliaire.

Une activité moyenne de 120 MBq d’OctréoScant est injectée par voie intraveineuse (220 MBq s’il est réalisé une tomoscintigraphie).

La dose d’analogue injectée est de 10 µg.

Les 3 jours précédant l’examen, un régime sans résidu est préconisé, ainsi qu’une préparation colique afin de diminuer l’accumulation digestive du traceur.

Il a été recommandé de suspendre, 3 jours avant l’examen, un éventuel traitement par analogues de la somatostatine, ces derniers pouvant saturer les récepteurs.

Néanmoins, l’interruption du traitement peut être dangereuse chez certains malades, et son intérêt n’a jamais été démontré.

L’acquisition des images est réalisée au moyen d’une caméra équipée d’un collimateur moyenne énergie, centrée sur les deux pics de l’indium (171 et 245 keV).

La durée de chaque acquisition planaire est de 10 à 15 minutes, en matrice 256 X 256.

Des images planaires centrées sur l’abdomen sont effectuées 4 heures après injection en incidences antérieure et postérieure.

Vingt-quatre heures après l’injection, un balayage corps entier et des images centrées sont réalisées.

Les images centrées sur l’abdomen sont répétées après 30 à 48 heures, principalement s’il existe une accumulation digestive.

Des images tomographiques abdominales peuvent également être effectuées 24 heures après injection pour aider à la localisation tumorale.

3- Résultats et stratégie diagnostique :

Il existe une accumulation physiologique faible du traceur au niveau de l’hypophyse, de la thyroïde et des glandes mammaires.

La fixation est un peu plus marquée au niveau du foie en raison de l’élimination hépatobiliaire du traceur, mais reste relativement modérée et surtout homogène.

La fixation est intense, au niveau des reins due à l’élimination rénale, et surtout au niveau de la rate. Une tumeur apparaît comme un foyer hyperfixant dont l’intensité est variable.

La visualisation des tumeurs en scintigraphie dépend surtout de leur densité de récepteurs. Des tumeurs de moins de 5 mm ont été visualisées en scintigraphie.

Ce sont les images acquises 24 heures après injection qui permettent le mieux de détecter ces tumeurs. Cependant, certaines tumeurs hépatiques, dont la fixation est faible, ne sont visibles que sur les images réalisées à la quatrième heure, la fixation physiologique étant alors plus faible.

Il faut noter que des fixations peuvent être retrouvées dans les sites d’inflammation aiguë, au décours d’une intervention chirurgicale récente, au niveau pulmonaire en cas d’irradiation préalable ou au niveau des fosses nasales en cas de virose respiratoire.

* Détection des tumeurs primitives :

La sensibilité de cet examen dans la détection des tumeurs primitives (gastrinomes et carcinoïdes) est évaluée de 70 à 100 % selon les équipes et semble similaire pour les tumeurs sécrétantes et non sécrétantes.

Seule la sensibilité de détection des insulinomes semble plus faible (50 %), liée à une plus faible densité de récepteurs retrouvés dans ces tumeurs.

L’intérêt de la scintigraphie est de permettre la découverte de tumeurs non visualisées par les autres techniques d’imagerie.

Dans notre expérience de plus de 160 patients porteurs de tumeurs endocrines digestives, sur les 46 patients chez lesquels aucune tumeur primitive n’avait été mise en évidence (endoscopie, échographie, TDM), la scintigraphie a permis de révéler chez 17 patients (37 %) la lésion primitive.

Pour la détection des tumeurs primitives duodénales ou pancréatiques, la sensibilité de l’association de l’échoendoscopie duodénopancréatique et de la scintigraphie est de 90 %.

La scintigraphie peut permettre également de révéler ou confirmer une récidive tumorale postopératoire, et de juger de l’intérêt d’un traitement par analogues de la somatostatine. Elle suggère enfin le caractère neuroendocrine d’une masse tumorale visualisée en imagerie conventionnelle.

* Détection des métastases :

Le deuxième intérêt de cette technique est la mise en évidence de métastases, pouvant modifier les décisions thérapeutiques.

Dans toutes les séries de tumeurs neuroendocrines, la scintigraphie a détecté de nouveaux sites tumoraux, en particulier, des métastases osseuses ou médiastinales, jusque-là inconnues, chez 20 à 54 % des malades.

Dans notre expérience, des foyers métastatiques ont été découverts exclusivement par la scintigraphie chez 25 % des patients.

La sensibilité dans la détection des métastases hépatiques a été estimée à 93-95 %. Dans notre expérience, les métastases hépatiques connues ont été confirmées par la scintigraphie dans 95 % des cas ; la technique permet en plus de révéler des sites hépatiques chez 9 % des 90 patients ayant une exploration hépatique normale en TDM et/ou IRM.

* Impact de la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (SRS) sur la stratégie thérapeutique :

La découverte de sites métastatiques peut contre-indiquer un geste chirurgical qui serait alors non curatif.

Ainsi, dans notre série, les résultats de la scintigraphie, après confirmation radiologique, biopsique ou après laparotomie, ont modifié l’attitude thérapeutique (contre-indication à une possible chirurgie curative ou à la transplantation hépatique) chez plus d’un quart des patients étudiés.

La scintigraphie peut permettre de confirmer la nature tumorale d’un aspect radiologique évoquant une récidive postopératoire ou une lésion métastatique.

Dans les tumeurs endocrines digestives, cet examen apparaît indispensable avant un geste chirurgical pour, d’une part, dépister d’éventuelles localisations tumorales qui contre-indiqueraient la chirurgie, ou nécessiteraient des explorations ou un traitement spécifiques et, d’autre part, permettre un suivi si la lésion tumorale initiale contient des récepteurs de la somatostatine.

Plusieurs travaux ont montré que l’effet inhibiteur de l’octréotide n’était observé qu’en cas de fixation tumorale scintigraphique.

En revanche, la relation entre la visualisation tumorale scintigraphique et l’effet antitumoral de l’octréotide est à étudier.

4- Performances de l’imagerie TEP au 18F-FDG versus scintigraphie à l’octréotide marqué pour les tumeurs neuroendocrines entéropancréatiques :

Plusieurs études ont permis d’évaluer les performances de la TEPFDG pour les tumeurs neuroendocrines digestives malignes.

Les performances diagnostiques semblent moins bonnes dans la caractérisation de la masse tumorale, ainsi que dans la recherche de métastases, que celles de la scintigraphie à l’octréotide marqué.

Cependant, les foyers de fixation observés avec le 18F-FDG correspondent plus souvent à des tumeurs indifférenciées ou à fort potentiel évolutif.

Cette propriété liée au FDG apparaît particulièrement intéressante en complément de la scintigraphie à l’octréotide marqué, car la fixation de ce radiopharmaceutique s’effectue sur des récepteurs de la somatostatine, impliquant un certain degré de différenciation cellulaire.

Il semble donc exister une certaine complémentarité de ces deux examens :

– dans le bilan d’extension où certains foyers de fixation n’ont été observés qu’avec l’un ou l’autre des radiopharmaceutiques.

C’est pourquoi l’utilisation combinée des deux techniques apparaît souhaitable ;

– dans la recherche de la différenciation tissulaire et l’appréciation du caractère agressif ou non de la tumeur.

En conclusion, les tumeurs neuroendocrines digestives sont l’indication privilégiée de la scintigraphie des analogues de la somatostatine marquée.

L’intérêt majeur actuel de la scintigraphie est la mise en évidence de tumeurs endocrines gastroduodéno- pancréatiques et/ou de leurs métastases, non visualisées par les autres techniques d’imagerie.

Elle peut permettre de préciser le caractère neuroendocrine des tissus tumoraux visualisés en radiologie, et poser l’indication d’un traitement par l’octréotide. D’autres applications des analogues marqués sont possibles : la détection peropératoire des foyers tumoraux pourrait permettre, associée à d’autres techniques peropératoires (endoscopie, transillumination, échographie), une cure chirurgicale la plus complète possible.

Le marquage par d’autres isotopes émetteurs de rayons pourrait permettre l’utilisation thérapeutique de ces analogues.

C - CARACTÉRISATION D’UNE MASSE HÉPATIQUE : ANGIOME HÉPATIQUE VERSUS MÉTASTASE

1- Rappels cliniques et position du problème :

L’angiome hépatique représente la tumeur bénigne du foie la plus fréquente : 0,4 à 7,3 % des séries autopsiques, 2 % environ des séries échographiques, et il est le plus souvent totalement asymptomatique.

Ces deux caractéristiques expliquent pourquoi il est généralement découvert fortuitement, à l’occasion d’une maladie intercurrente (rénale, gynécologique, vésiculaire, etc), ou dans le cadre d’un bilan d’extension d’une affection néoplasique. Se pose alors le problème de l’identification de cette masse hépatique lorsqu’il persiste un doute échographique.

2- Méthodologie :

Radiopharmaceutique :

L’examen repose sur le marquage des globules rouges du patient.

Plusieurs méthodes de marquage sont décrites, nous préférons la méthode dite in vivo modifiée, qui consiste en l’injection intraveineuse de 1 à 1,5 mL de pyrophosphate stanneux (ce qui sensibilise le globule rouge) suivie d’un prélèvement sanguin permettant l’isolement d’un culot globulaire.

Les globules rouges sont alors incubés avec 740 MBq de 99mTc.

Aucune préparation du patient n’est nécessaire.

* Protocole d’examen :

Les globules rouges autologues marqués sont réinjectés au patient positionné sous la gammacaméra.

Trois séries d’images sont réalisées : une dynamique rapide destinée à explorer la phase vasculaire ; des images statiques pendant une vingtaine de minutes ; une exploration 2 heures plus tard avec tomographie.

3- Résultats :

Le foie apparaît sur la séquence dynamique quelques secondes après l’injection.

Sa structure est homogène, sauf en regard de l’angiome où l’on note une plage hypofixante.

Plus rarement, l’angiome peut être confondu avec le reste du parenchyme (isofixation) mais il n’est pas hyperfixant d’emblée.

Sur les images statiques des 20 premières minutes suivant l’injection, on voit typiquement disparaître la zone hypofixante décrite au cours de la phase vasculaire.

Le foie devient alors uniformément homogène en quelques minutes.

Parfois, la tumeur peut même devenir modérément hyperfixante vers la 15e ou 20e minute, mais cette précocité est inconstante.

Deux heures après l’injection, sur l’étude tomographique, l’angiome apparaît hyperfixant du fait du piégeage des globules rouges marqués dans le lac vasculaire tumoral.

La sensibilité de la scintigraphie hépatique aux globules rouges marqués (SHGRM) dans le diagnostic d’angiome hépatique varie avec le diamètre tumoral.

Elle est proche de 100 % lorsque le diamètre dépasse 3 cm, et se situe autour de 85 % pour les angiomes de 1,5 à 3 cm.

Lorsque le diamètre n’excède pas 2 cm, le diagnostic est d’autant plus difficile que la tumeur se situe au centre du parenchyme, près des axes vasculaires.

La sensibilité est médiocre pour les tumeurs inférieures à 1,5 cm, bien que certains auteurs aient réussi à visualiser des angiomes de 0,5 à 1,5 cm avec une caméra triple tête dotée d’un système à très haute résolution.

Toutes les études ont montré que la spécificité de la SHGRM dans le diagnostic d’angiome hépatique était de 100 % avec la séquence complète (hypofixation à la phase vasculaire laissant progressivement place à une hyperfixation à la phase tardive).

Seuls quatre faux positifs ont été, avec la séquence complète, décrits dans la littérature.

Il s’agissait d’un angiosarcome, de deux métastases coliques et d’une métastase d’un carcinome neuroendocrine d’origine gastrique.

Quelques cas d’hyperfixation tardive isolée au niveau du site tumoral ont été décrits sur des carcinomes hépatocellulaires.

Il s’agissait de patients ayant une forte altération du parenchyme hépatique et présentant une hyperfixation tumorale visible dès la phase vasculaire.

4- Stratégie diagnostique :

Le diagnostic d’angiome hépatique est souvent posé par la seule échographie lorsque la sémiologie est complète et en l’absence de contexte carcinologique.

Lorsqu’un angiome est suspecté, quel que soit son diamètre tumoral, l’examen de deuxième intention reste pour l’heure l’IRM.

À condition de prendre un T2 suffisamment long (valeur limite de 112 ms pour McFarland), la sensibilité de l’IRM est proche de 100 % avec une spécificité de 92 %.

Dans une série avec injection de gadolinium, l’IRM permettait de trancher entre hémangiome et métastases dans 88 % des cas, avec 12 % de diagnostics indéterminés.

La précision diagnostique était alors de 96 %.

On notait cependant que pour les tumeurs inférieures à 2 cm, le pourcentage de diagnostics indéterminés passait alors à 39 %.

Comme pour la SHGRM, les performances de l’IRM diminuent avec le diamètre tumoral.

Dans certains cas, l’IRM ne répond donc pas de façon formelle, et il est proposé une surveillance à 6 mois pour apprécier une éventuelle augmentation du volume tumoral.

Par ailleurs, il existe des situations où l’IRM ne peut être pratiquée : patients claustrophobes, porteurs de clips métalliques ou de stimulateur cardiaque.

C’est en particulier dans ces différentes situations que la SHGRM se révèle une excellente alternative à l’IRM.

La SHGRM permet de confirmer ou d’infirmer immédiatement le diagnostic en sachant que la spécificité reste excellente dans tous les cas (100 %), mais que la sensibilité dépend du diamètre tumoral.

Pour les tumeurs inférieures à 1,5 cm, c’est le scanner spiralé (rotation continue) et non la scintigraphie qui est l’alternative à l’IRM.

Dans le cadre d’un bilan néoplasique, la TEP au 18F-FDG s’avère également intéressante dans l’indication de la caractérisation d’une masse hépatique suspecte.

En effet, lorsqu’une fixation du FDG par la masse hépatique suspecte est alors constatée, la nature maligne de la masse apparaît quasi certaine, la probabilité d’abcès (cause rare de résultat faux positif) étant très faible s’il n’existe pas de signe clinique ou de contexte évocateur.

La possibilité d’une origine angiomateuse de la masse peut également être écartée.

En effet, aucune fixation significative du FDG n’est visualisée en cas d’angiome hépatique.

Ceci est également vrai pour les hyperplasies nodulaires focales pour lesquelles aucun résultat faux positif du FDG n’a été rapporté.

Si la masse ne fixe pas le FDG, il est en revanche impossible de conclure entre lésion bénigne (angiome, hyperplasie nodulaire focale) ou métastase hépatique ne fixant pas le FDG.

La scintigraphie aux globules rouges marqués peut alors être l’examen recommandé dans la poursuite de la stratégie diagnostique puisque, en cas de positivité, cet examen permet d’affirmer le diagnostic d’angiome.

Exploration isotopique de la motricité digestive :

A - MOTRICITÉ OESOPHAGIENNE :

1- Rappels cliniques et position du problème :

La scintigraphie intervient en complément de la manométrie pour l’étude des troubles moteurs oesophagiens ; elle permet de visualiser la progression du bol alimentaire dégluti, et d’étudier sa cinétique de passage dans le conduit oesophagien.

Méthode d’exploration simple et atraumatique, ne nécessitant pas d’intubation, elle objective les anomalies de motricité oesophagienne et les effets des traitements appliqués.

2- Méthodologie :

* Choix du bol dégluti :

L’utilisation successive de deux bols, liquide (eau marquée par du sulfocolloïde technétié, 10-15 MBq) et solide (morceau d’omelette ou de pâté technétié, 20-30 MBq) rehausse la sensibilité du test.

* Réalisation pratique :

Le patient est assis, en position physiologique.

La même acquisition d’images consécutives est faite après la déglutition de chaque bol.

* Traitement informatique :

La même analyse des données est appliquée à l’étude des deux bols :

– qualitative : par l’ « image condensée » qui décrit la progression oesophagienne du bol en fonction du temps ;

– quantitative : par le calcul de la fraction d’extraction oesophagienne (FE) et du temps de transit moyen (TTM) à partir des courbes d’activité.

* Tests pharmacologiques :

L’examen est sensibilisé par la réalisation d’une scintigraphie avant et après l’administration de substances pharmacologiques :

– test thérapeutique : Risordan 5 mg, ou Adalate 10 mg ;

– test de provocation : Tensilon 80 µg/kg.

3- Résultats et stratégie diagnostique :

* Évaluation pronostique des effets du traitement des mégaoesophages :

Le mégaoesophage, ou achalasie du sphincter inférieur de l’oesophage, est traité chez la majorité des patients par dilatation pneumatique progressive.

Les données du transit radio-isotopique ont une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de la dilatation.

* Symptomatologie fonctionnelle et manométrie normale :

La manométrie n’explore pas la force de propulsion pharyngée. Une anomalie de la pompe pharyngée peut générer des troubles moteurs objectivés en scintigraphie et non en manométrie.

* Anomalies motrices aspécifiques en manométrie :

Certaines anomalies manométriques isolées, comme l’hyperpression du sphincter inférieur de l’oesophage, ont des conséquences fonctionnelles mal connues.

Couplée à la manométrie, la scintigraphie aide à reconnaître l’anomalie fonctionnelle oesophagienne.

* Appréciation de l’efficacité d’un médicament ou de l’origine oesophagienne des douleurs :

La comparaison des transits radio-isotopiques réalisés avant et après la prise de Risordan ou d’Adalate chez des patients présentant des troubles moteurs oesophagiens, permet d’objectiver l’effet du médicament et donc de guider le traitement.

Inversement, la provocation de douleurs et d’anomalies scintigraphiques par l’administration de Tensilon chez des patients ayant une symptomatologie pseudoangineuse suggère l’origine oesophagienne de la douleur.

En conclusion, la scintigraphie oesophagienne est un examen non invasif, court, et de réalisation simple.

Physiologique, riche en informations, elle ne remplace pas la manométrie mais la complète.

B - EXPLORATION RADIO-ISOTOPIQUE DE LA VIDANGE GASTRIQUE :

1- Vidange gastrique et diabète :

* Rappels cliniques et position du problème :

La prévalence de la gastroparésie diabétique (GD) est difficile à apprécier car elle est fréquemment asymptomatique.

Elle semble néanmoins proche de 50 %.

L’endoscopie digestive haute permet d’éliminer une cause organique.

Parfois, elle peut découvrir un bézoard par accumulation de résidus fibreux alimentaires.

La plupart des auteurs s’accordent pour faire de la GD une neuropathie viscérale avec atteinte de la voie parasympathique.

Il faut cependant garder à l’esprit que cette « autovagotomie » peut atteindre un segment quelconque du tractus digestif, notamment l’oesophage, le pylore et le duodénum.

* Méthodologie :

+ Radiopharmaceutique :

– Phase solide digestible : omelette dont l’ovalbumine est marquée in vitro par 40 MBq de sulfure de rhénium technétié.

– Phase liquide : radiopharmaceutique inabsorbable, l’indium 111 (111In)-DTPA (5,5 MBq).

+ Protocole d’examen :

– Acquisition en double fenêtrage (140 keV pour le 99mTc et 245 keV pour l’111In) : acquisitions multistatiques abdominales antérieures et postérieures de 1 minute chacune et séparées par un intervalle de repos de 13 minutes.

Le patient, en position debout au moment des clichés, peut s’asseoir pendant les périodes de repos.

– Tracé d’une région d’intérêt (ROI : region of interest) autour de l’estomac, incidence par incidence et image par image ; tracé d’une ROI paragastrique de façon à soustraire le bruit de fond de l’activité brute provenant de la région d’intérêt gastrique.

– Réalisation de courbes de l ’activité gastrique résiduelle pour chacune des phases solide et liquide.

Détermination de paramètres fonctionnels.

* Résultats et stratégie diagnostique :

Décrite pour la première fois il y a 30 ans par Griffith qui proposa du porridge marqué au chrome 51, la scintigraphie a considérablement évolué et reste encore actuellement la méthode de référence par sa fiabilité, sa reproductibilité, son caractère non invasif et son respect des conditions physiologiques.

La GD se traduit par un retard de la vidange gastrique des solides (au début, les solides indigestibles), témoin d’une hypomotricité antrale.

La vidange gastrique des liquides est le plus souvent retardée, mais, dans près de 10 % des cas, elle peut se révéler accélérée à un stade précoce de l’atteinte gastrique, traduisant vraisemblablement un défaut de relaxation adaptative fundique.

Certains auteurs incriminent ici le syndrome d’insulinorésistance.

Un deuxième cas de figure à vidange dissociée (liquides accélérés/solides normaux) chez les diabétiques non insulinodépendants sans neuropathie autonome serait lié à des troubles du rythme électrique de base (REB) (tachyarythmie).

Enfin, une perte de la discrimination gastrique solides-liquides est parfois identifiée, aboutissant à des cinétiques d’évacuation identiques pour les deux phases du repas. Une corrélation entre glycémie et vidange gastrique a été retrouvée.

L’hyperglycémie postprandiale excessive expose à un ralentissement de la vidange gastrique ; l’hypoglycémie insulino-induite l’accélère chez le diabétique insulinodépendant.

Une vidange gastrique isotopique (VGI) devrait être envisagée chez le diabétique dont la glycémie reste incontrôlée de manière mal expliquée, face à un syndrome dyspeptique sévère et/ou ne répondant pas aux gastrokinétiques (la VGI peut en ce cas faire partie d’une épreuve thérapeutique), enfin en cas de bézoard.

2- Autres indications de la vidange gastrique isotopique :

* Gastroparésies des vagotomies :

L’approche objective des syndromes dyspeptiques des vagotomies est difficile car, à l’exception de la vagotomie fundique, ces interventions modifient la vidange gastrique, même chez des opérés asymptomatiques.

Les vagotomies exposent à un ralentissement de la vidange gastrique affectant souvent sélectivement les solides.

Celui-ci est parfois associé à une accélération de l’évacuation des liquides, en particulier lors de la phase postprandiale précoce.

Il est malaisé, à partir de la seule analyse des symptômes, de prédire le trouble moteur gastrique sous-jacent : stase gastrique, incontinence gastrique, reflux duodénogastrique, syndrome de l’anse afférente…

La VGI est donc particulièrement utile dans ces cas pour guider le traitement symptomatique.

* Diagnostic et suivi du syndrome dyspeptique :

Environ 50 à 75 % des troubles de la vidange gastrique ne relèvent d’aucune cause identifiable.

Ils s’intègrent alors dans le cadre d’un syndrome dyspeptique idiopathique appelé encore dyspepsie non ulcéreuse.

La VGI s’avère un outil objectif irremplaçable dans le diagnostic de syndromes dyspeptiques douteux ou rebelles aux traitements classiques.

La stase gastrique n’est objectivée que chez environ 50 % des patients consultant pour un syndrome dyspeptique idiopathique.

Il est impossible d’en prédire l’existence à partir de la seule analyse des symptômes.

La VGI s’avère aussi un instrument précieux pour suivre de façon objective l’efficacité du traitement d’un syndrome dyspeptique grave.

Exploration isotopique d’un saignement digestif :

A - RECHERCHE D’UN SAIGNEMENT DIGESTIF :

1- Rappels cliniques et position du problème :

La scintigraphie aux globules rouges marqués aide à localiser les saignements digestifs inexpliqués par les méthodes d’exploration conventionnelles radiologiques et endoscopiques.

Son principe repose sur l’extravasation et l’accumulation du traceur en regard du site de saignement.

2- Méthodologie :

* Marquage des globules rouges :

Le marquage des hématies par le technétium est effectué en présence d’ions stanneux qui agissent comme agents réducteurs.

L’ion pertechnétate traverse librement la membrane du globule rouge.

En revanche, si le composé stanneux est dans l’hématie, le technétium est réduit et reste intracellulaire en se liant à l’hémoglobine.

Le marquage in vitro est le marquage idéal, mais non utilisable en situation d’urgence ; la technique in vivo est la plus rapide, mais la présence de pertechnétate libre peut générer une activité intestinale, la technique « modifiée in vivo » apparaît comme la méthode de choix.

* Technique d’imagerie :

L’activité injectée de technétium est de l’ordre de 750 MBq.

L’acquisition dynamique initiale est suivie d’images différées toutes les 30 ou 60 minutes le jour de l’injection, et parfois d’images tardives, à 24 heures.

Il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun.

3- Résultats et stratégie diagnostique :

Les hématies radioactives et non radioactives ont la même biodistribution.

Le saignement actif se traduit par l’apparition d’un foyer de siège anormal qui, au cours du temps, se déplace.

Le siège et l’aspect du foyer initial, son déplacement, aident à localiser le saignement.

La scintigraphie permet habituellement de différencier les saignements de l’intestin grêle et du côlon. Atraumatique, sans contre-indication, elle peut être répétée sans risque ; son intérêt chez le vieillard présentant plusieurs lésions susceptibles de saigner a été souligné.

C’est un examen sensible à condition qu’il soit réalisé en période hémorragique.

Les hématies technétiées restant longtemps en circulation, le facteur limitant pour la détection est le volume de sang collecté dans la lumière intestinale.

Une accumulation de 2 à 3 mL de sang serait suffisante pour être détectée.

La scintigraphie a en revanche peu d’intérêt dans la détection des saignements digestifs hauts, car l’activité vasculaire masque partiellement la partie haute de l’abdomen.

À la différence de l’artériographie ou de l’endoscopie, elle n’apporte aucune information sur la nature de la lésion.

La localisation est approximative, surtout au niveau du grêle en raison de la diffusion rapide du traceur liée au péristaltisme intestinal. Son inconvénient majeur est de n’être positive qu’en période hémorragique.

On ne doit considérer la scintigraphie ni comme un examen de première intention, ni comme un examen de dernier recours après avoir répété des explorations toutes négatives.

La scintigraphie est une alternative à la répétition des examens habituels, elle peut guider les autres explorations ou l’intervention chirurgicale vers le site de saignement.

En conclusion, la scintigraphie aide à localiser les saignements digestifs de diagnostic difficile.

Positive seulement en période hémorragique, elle devrait être demandée plus tôt et réalisée en urgence devant un saignement inexpliqué.

B - RECHERCHE D’UN DIVERTICULE DE MECKEL :

1- Rappels cliniques et position du problème :

Le diverticule de Meckel (DM) est un reliquat embryonnaire présent dans environ 2 % de la population, dû à la fermeture incomplète de l’extrémité iléale du canal omphalomésentérique reliant le sac vitellin à l’intestin primitif.

Il se situe sur le bord antimésentérique du dernier mètre distal de l’intestin grêle.

Ce diverticule est tapissé de muqueuse iléale normale mais comporte fréquemment une muqueuse hétérotopique, le plus souvent gastrique.

Le DM est symptomatique dans 4 % des cas : douleurs, hémorragie voire perforation.

Une hétérotopie gastrique est présente dans plus de la moitié des DM symptomatiques, et dans plus de 90 % des formes hémorragiques.

Les autres complications, occlusion sur bride, invagination ou infection du DM, sont plus rares.

Plus de la moitié des formes compliquées s’observent avant l’âge de 2 ans.

Le risque de complication, en particulier d’hémorragie, diminue avec l’âge, l’occlusion étant la complication la plus fréquente chez l’adulte.

Le pertechnétate est capté puis sécrété par les cellules à mucus de l’estomac, mais aussi par les zones d’hétérotopie gastrique.

La scintigraphie au pertechnétate ne met donc pas en évidence le DM lui-même, mais visualise la muqueuse hétérotopique gastrique.

2- Méthodologie :

* Préparation du patient :

L’examen est réalisé chez un patient à jeun d’au moins 6 heures pour diminuer la fixation gastrique.

Il est également souhaitable d’effectuer cet examen à distance d’un transit du grêle.

L’utilisation d’agents pharmacologiques augmente vraisemblablement la sensibilité et la spécificité de la scintigraphie, bien que les rares publications ne concernent que des études expérimentales ou des cas cliniques isolés.

La pentagastrine (6 ·-1 en injection sous-cutanée (SC) 15 minutes avant l’examen) augmenterait la captation du traceur par une augmentation de l’activité des cellules à mucus, elle-même secondaire à une augmentation de la sécrétion acide des cellules pariétales.

Cette augmentation de la sécrétion acide pourrait toutefois aggraver la symptomatologie.

Le glucagon (0,25 à 2 mg en injection intraveineuse) pourrait augmenter la concentration de pertechnétate au niveau du diverticule en diminuant le péristaltisme intestinal.

Son utilisation a été proposée en association avec la pentagastrine.

Les inhibiteurs des récepteurs H2 de l’histamine (per os pendant les 48 heures précédant l’examen ou intraveineux 1 heure avant celuici) augmenteraient la concentration intracellulaire de pertechnétate en diminuant son excrétion intraluminale.

* Radiopharmaceutique :

L’activité du 99mTc pertechnétate injectée par voie intraveineuse est de 150 MBq chez l’adulte, adaptée au poids chez l’enfant, avec un minimum de 20 MBq.

Des acquisitions antérieures de 4 secondes sont effectuées pendant la minute suivant l’injection du traceur, puis de 1 minute toutes les 5 minutes jusqu’à la 60e minute, complétées d’une acquisition postmictionnelle et éventuellement d’incidences complémentaires.

3- Résultats et stratégie diagnostique :

Le DM se traduit par une fixation focale, de même cinétique que la fixation gastrique, le plus souvent localisée dans la fosse iliaque droite.

La sensibilité de la scintigraphie sans intervention pharmacologique est d’environ 85 % avec une spécificité de 95 %.

La valeur prédictive négative est supérieure à 90 %.

Les études sont peu nombreuses chez l’adulte avec des résultats classiquement inférieurs, tant pour la sensibilité de détection de muqueuse gastrique hétérotopique que pour la spécificité.

Bien qu’aucune série clinique large n’ait été publiée, les quelques cas rapportés suggèrent une amélioration significative des performances de la scintigraphie lorsqu’une prémédication est utilisée, en particulier chez l’adulte.

Le transit du grêle ou l’artériographie ont été proposés pour le diagnostic de DM, mais avec des résultats nettement inférieurs à ceux des explorations isotopiques.

Le caractère peu invasif et l’excellente acceptabilité de la scintigraphie au 99mTc pertechnétate associés à son efficacité l’ont rapidement imposée comme la technique diagnostique de choix.

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 5455

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix