Principes de la classification histopathologique des cancers. Facteurs histo-pronostiques Cours d'Anatomie
Pathologique
La classification histologique des cancers a peu changé depuis 1 siècle.
Elle reste
une classification histogénétique, basée sur le type cellulaire.
Elle est pourtant
très imparfaite, parfois difficile à appliquer.
En pratique, le pathologiste doit répondre à 3 questions :
• quelle est l'origine de la tumeur ?
• quelle est son évolution probable ?
• quelle est son extension ?
La classification histogénétique
des tumeurs :
A - Les tumeurs sont divisées
en 2 groupes :
1- Les
tumeurs épithéliales :
Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs bénignes : suffixe -ome et
les tumeurs malignes : suffixe -carcinome
2- Les tumeurs non épithéliales :
- Les tumeurs conjonctives.
Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs
bénignes :
suffixe -ome et les tumeurs malignes : suffixe -sarcome
- Les tumeurs des tissus hémolymphatiques.
- Les tumeurs des séreuses.
- Les tumeurs du système nerveux central et périphérique, du système mélanogénique et les
tumeurs neuroendocrines.
- Les tumeurs placentaires et les tumeurs embryonnaires.
Le terme de tumeur des tissus mous regroupe les tumeurs des tissus conjonctifs
non osseux, les tumeurs du système nerveux périphérique ainsi que certaines
tumeurs du tissus hémolymphatiques : en effet les tuemurs ont parfois la même présentation
clinique.
En fait il existe de nombreux autres types de tumeurs, désignées par des noms
parfois complexes.
Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est bénigne ou
maligne
B - Répartition en fonction de
l’âge :
La proportion de chaque type de tumeur varie avec l’âge :
Origine et différenciation d'une tumeur :
• Tumeurs bien différenciées : l'aspect histologique permet souvent de déterminer le
type cellulaire qui est à l'origine de la tumeur (cancers bien différenciés).
Par exemple
le carcinome épidermoïde kératinisant est facilement reconnaissable.
• Tumeurs mal différenciées : il est aujourd'hui nécessaire de faire un diagnostic
plus précis, en raison des possibilités thérapeutiques. Par exemple : les lymphomes
malins peuvent être traités efficacement par chimiothérapie et doivent être distingués
des carcinomes indifférenciés.
Quand la différenciation et l’origine des tumeurs reste incertaine après étude morphologique
classique au microscope optique et colorations usuelles, cette étude
peut être complétée par des techniques spéciales.
A - Colorations spéciales
:
Les colorations spéciales permettent de différencier plus précisément qu’avec la
coloration par l’HES certaines structures histologiques telles que le tissus fibreux, la
kératine ou les mucosécrétions.
Elles sont encore beaucoup utilisées aussi bien dans les tumeurs épithéliales que
non épithéliales.
Ainsi la trame conjonctive mise en évidence par le trichrome de
Masson entoure les lobules d’un carcinome alors qu’elle isole chaque cellule d’un
sarcome.
Le type de sécrétion peut être préciser par le PAS diastase (digestion) qui
différencie la mucosécrétion (pas de changement après digestion) du glycogène
(disparition de la coloration en rouge après digestion enzymatique par l’amylase).
B - L'immunohistochimie
:
Elle a actuellement un rôle capital, dans le diagnostic des tumeurs indifférenciées.
Elle est réalisée sur coupes en paraffine ou en congélation .
Elle utilise des anticorps
monoclonaux dirigés soit contre des antigènes cellulaires donnant des indices sur sa
différenciation, soit contre des marqueurs tumoraux.
• Les antigènes de différenciation tissulaire : bien qu'il n'existe pas d'anticorps
vraiment spécifique d'un tissu, l'immunohistochimie a souvent un rôle diagnostique
important pour les tumeurs indifférenciées.
Exemples :
• Les marqueurs tumoraux : peuvent être recherchés dans les prélèvement sanguin
circulant mais aussi dans les tissus tumoraux à l’aide de l’immunohistochimie.
ex : ACE (antigène carcino-embryonnaire), alpha-foetoprotéine ...
Ils ne sont pas spécifiques d'un type tumoral et peuvent manquer dans certains
cancers.
Leur intérêt diagnostique est cependant important car leur expression par
les cellules tumorales permet parfois de préciser directement le type de tumeur ou
les différents contingnents tumoraux associés
ex: métastases d'un carcinome endocrine indifférencié inconnu : l'origine tumorale
peut être mise en évidence par la détection d'un produit de sécrétion (thyroglobuline,
calcitonine ...).
Dans les tumeurs germinales les marqueurs tumoraux est essentielle
pour préciser la participation de différents contingents embryonnaires associés.
C - La microscopie électronique
:
n'a pplus un intérêt majeur pour le diagnostic.
Parfois, mise en évidence de structures spécifiques de certaines cellules.
ex:
- desmosomes : cellules épidermoides
- grains de sécrétion: cellules neuro-endocrines
Il s'agit d'une technique longue et coûteuse.
Elle nécessite en outre une fixation
extemporanée dans un fixateur particulier afin de préserver les structures cellulaires.
Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)
:
Il n’y a pas de progrès dans le diagnostic morphologique de la malignité depuis 1
siècle.
La compréhension des mécanismes de la carcinogenèse a apporté d'autres critères
de reconnaissance d'un type tumoral précis (avec une évolution habituelle
connue) :
• Immunohistochimique (marqueur de prolifération)
• cytogénétiques
• moléculaires : critères de clonalité (qui n'est pas synonyme de malignité).
Marqueurs
génotypiques d'un type tumoral
Extension tumorale
:
Notion très importante pour apprécier la curabilité d'un cancer.
Avec les critères classiques : degré d'infiltration (T), envahissement lymphatique,
nerveux, métastases ganglionnaires (N) et viscérales.(M) Notions de grade et stade tumoral :
Pour établir un pronostic et surtout pour pouvoir
comparer, dans des essais thérapeutiques, des séries de patients identiques, il
existe des systèmes d'appréciation :
• du grade tumoral (caractères histologiques)
• du stade tumoral (degré d'extension)
A - Grade tumoral
:
Il est basé sur la différenciation cellulaire, l'intensité des anomalies cytonucléaires, le
nombre et l'aspect des mitoses.
Ex: grade I à IV . Les systèmes de classification
sont multiples, selon les tumeurs souvent peu fiables : mauvaise reproductibilité.
Variations des aspects dans une même tumeur.
Ceci pose le problème de la représentativité
du fragment de tumeur adressé lorsqu’il s’agit d’une biopsie.
Il faudra
dans ce cas corréler systématiquement les données du grading histologique aux
données cliniques et radiologiques.
B - Stade tumoral basé sur :
• la taille de la tumeur primitive
• son extension locale et à distance
• l'existence ou l'absence de métastases ganglionnaires
• l'existence ou l'absence de métastases viscérales.
La classification la plus utilisée est le code TNM dont les critères de classification
sont régulièrement mis à jour.
T: caractères de la tumeur primitive
N: extension ganglionnaire
M: métastases
Ex: T2N0M0
D'autres systèmes de classification sont utilisés pour certains types de cancers
tenant compte de critères cliniques, biologiques et d'extension tumorale.
