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Sémiologie
Principales investigations complémentaires neurologique
Cours de Sémiologie
 

 

 

Les explorations du système nerveux peuvent être classées en examens de pratique courante et en examens spécialisés.

A - LES EXAMENS DE PRATIQUE COURANTE :

Sont l'étude du fond d'oeil, la ponction lombaire, la radiographie du crâne et l’EEG.

1- L'étude du fond d'oeil (FO) :

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2- La ponction lombaire :

Elle a pour but de prélever le liquide céphalo-rachidien (LCR) par ponction du cul-de-sac durai afin d'en effectuer l'analyse.

* Technique : la ponction lombaire peut se faire soit en position assise, soit en position couchée, à l'aide d'une aiguille spéciale munie d'un mandrin.

— Position assise : le malade est assis soit sur un tabouret, soit au bord du lit, le tronc est en flexion forcée le dos rond.

— Position couchée : est la position de choix, le malade est placé en décubitus latéral, un aide lui maintient la tête et les membres inférieurs en flexion forcée.

L'aiguille est introduite entre les apophyses épineuses dans l'espace L4-L5 ou dans l'espace L5-SI.

Les épineuses sont repérées par la palpation, le point de ponction doit toujours se situer audessous d'une ligne horizontale joignant le point le plus élevé des crêtes iliaques.

L'aiguille doit être enfoncée perpendiculairement à la peau dans un plan strictement médian, dans une direction légèrement oblique en direction de l'extrémité céphalique.

La traversée du ligament interépineux et de la dure-mère est reconnue à leur résistance: on retire alors le mandrin et le LCR s'écoule facilement.

* Résultats

+ Mesure de la pression du LCR : elle se fait grâce à un manomètre de Claude ou à un tube de Stookey, elle est en moyenne de 12 à 15 cm d'eau chez le sujet couché; elle augmente sous l'influence de la compression abdominale.

+ L'épreuve de Queckenstedt-Stookey : est une étude dynamique de la pression du LCR destinée à dépister un obstacle à la circulation du LCR dans le canal rachidien.

Après avoir noté la pression du LCR, on comprime les veines jugulaires pendant 20 secondes, on note la pression toutes les 5 secondes.

Chez le sujet normal : l'augmentation de la pression est rapide et franche jusqu'à 30 cm, le retour à la normale s'effectue en 20 secondes.

En cas de compression médullaire, la compression jugulaire n'élève pas la pression du LCR.

+ L'étude du LCR :

— Le LCR normal :

• Macroscopiquement : il est clair, limpide, eau de roche.

• Etude chimique :

- albumine : 0,20 à 0,30 g/1; taux de gamma-globulines inférieur à 10 % (mesuré par électrophorèse);

- chlorure : 7 à 7,5 g/1;

- glucose : 0,50 g/1.

• Etude cytologique : 1 à 3 éléments par mm3 (toujours inférieur à 10 éléments par mm3) fait de lymphocytes.

• Etude bactériologique : absence de germes.

— LCR pathologiques :

• LCR hémorragique : de couleur rosée ou rouge contenant plus de 10 000 éléments par mm3 fait de globules rouges.

Il évoque une hémorragie méningée ou cérébro-méningée qui doit être différenciée d'un incident de ponction (blessure accidentelle d'un vaisseau sanguin), la distinction se fait sur l'épreuve des trois tubes : s'il s'agit d'un incident de ponction, le liquide s'éclaircit du premier au troisième tube, s'il s'agit d'une hémorragie, le LCR reste uniformément rouge dans les trois tubes et il est incoagulable.

• LCR clair, opalescent, louche ou purulent : se voit au cours des méningites : le taux d'albumine est augmenté, il existe une hypercytose faite soit de lymphocytes, soit de polynucléaires.

* Les indications de la ponction lombaire :

— En cas de syndrome méningé.

— En cas de compression médullaire : épreuve de Queckenstedt-Stookey et hyperalbuminorachie importante.

— En cas de neuropathie périphérique : pour affirmer le diagnostic de polyradiculonévrite : dissociation : albumino-cytologique.

— En cas de coma neurologique : pour différencier l'hémorragie cérébro-méningée (LCR hémorragique) du ramollissement cérébral (LCR normal).

* Contre-indication de la ponction lombaire : la seule contre-indication est l'hypertension intracrânienne, car la PL peut entraîner un engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital qui peut être mortel.

D'où la règle de ne pratiquer la PL Qu'après un examen du FO pour éliminer un oedème papillaire qui est un des signes importants d'HIC.

Toutefois, cette régie peut être transgressée en cas de syndrome méningé aigu, en prenant la précaution alors de faire la PL en position couchée et en ne retirant que peu de liquide.

3- Radiographie simple du crâne :

De face et de profil, elle montre rarement des images pathologiques permettant un diagnostic neurologique.

4- L'électroencéphalogramme (EEG) :

* EEG normal : le tracé normal d'un sujet adulte éveillé, les yeux fermés est caractérisé par le rythme alpha au niveau des deux tiers postérieurs du scalp, des rythmes bêta sont enregistrés sur les régions frontales et rolandiques et des rythmes thêta sur les régions temporales.

* Les anomalies de l’EEG : elles peuvent être généralisées ou localisées.

— Généralisées : se voient au cours des comas, où l'apparition de rythmes lents de type delta est l'indice d'un coma profond ou coma carus.

— Localisées : elles sont la manifestation d'une lésion focale, mais elles ne sont jamais spécifiques d'une étiologie déterminée.

Enfin, il faut insister sur la valeur de l'EEG pour confirmer le diagnostic d'épilepsie où les anomalies caractéristiques sont à type de pointe ou de pointe-ondes.

B - LES EXAMENS SPÉCIALISÉS :

Peuvent être divisés en examens de type non invasif et en examens de type invasif.

1- Les examens non invasifs :

Sont l’échographie, les explorations isotopiques et la tomodensitométrie, ce sont les examens les plus récents; ils sont surtout intéressants pour le diagnostic des néo-formations intracrâniennes.

* L'échographie : qui consiste à faire passer un faisceau d'ultrasons à travers la boîte crânienne va montrer en cas de lésion expansive hémisphérique un déplacement controlatéral de « l'écho-médian » (onde produite par le passage des ultrasons dans l'espace inter-hémisphérique).

* Les explorations isotopiques :

La gamma-encéphalographie : consiste à injecter un traceur radioactif dans la circulation générale, chez le sujet normal, ce traceur ne franchit pas la barrière sang-cerveau. Une hyperfixation localisée à une région de l'encéphale peut être due à :

• Un angiome.

• Une néo-formation extra-parenchymateuse méningiome.

• Un processus néoplasique : glioblastome.

• Une lésion ischémique récente.

Le transit isotopique : l'injection d'un traceur radioactif dans les espaces méningés par voie lombaire ou par voie sous-occipitale va permettre une étude dynamique de la circulation du LCR.

Cet examen est surtout utile pour localiser les obstacles à la circulation du LCR (hydrocéphalie).

* La tomodensitométrie (TDM ou scanner) : est l'étude des diverses structures crâniennes en fonction de leur coefficient d'absorption aux rayons X.

Elle permet d'obtenir l'image de plusieurs coupes horizontales successives du cerveau. Elle a un intérêt considérable dans le diagnostic des tumeurs cérébrales, car les tumeurs possèdent des coefficients d'absorption différents du tissu cérébral normal.

2- Les examens invasifs :

Sont l'encéphalographie gazeuse, l'angiographie cérébrale et l'exploration de la moelle épinière et des racines.

* L'encéphalographie gazeuse : consiste à injecter de l'air par voie lombaire, ce qui permet d'obtenir l'image des citernes et des ventricules cérébraux.

En fait, les indications de cet examen sont restreintes, il a été supplanté par l'angiographie, les méthodes isotopiques et la TDM.

* L'angiographie cérébrale : est l'opacification des vaisseaux cérébraux par ponction, soit de la carotide primitive, soit de l'artère humérale au pli du coude.

Les indications de l'angiographie sont nombreuses bien que actuellement elle soit supplantée parfois par les examens non invasifs.

Son indication principale reste le diagnostic des malformations vasculaires : anévrysme surtout et angiome.

* L'exploration de la moelle épinière et des racines :

L'examen radiographique du rachis sans préparation : de face et de profil doit précéder obligatoirement les examens spécialisés; il va permettre d'étudier l'aspect des corps vertébraux, des pédicules et les disques inter-vertébraux.

Les procédés de contraste artificiels sont utilisés pour étudier les relations de la moelle et des racines avec le canal rachidien.

• La myélographie lipiodolée : consiste à injecter du lipiodol dans l'espace sous-arachnoïdien, soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale.

Son inconvénient majeur est que le lipiodol persistera indéfiniment dans les espaces méningés.

• La myélographie gazeuse : consiste à introduire de l'air dans l'espace sous-arachnoïdien soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale qui tend à remplacer la myélographie lipiodolée.

• La radiculosaccographie : est l'opacifîcation du cul-de-sac dural et des gaines radiculaires des racines lombaires inférieures et sacrées; elle utilise un produit opaque hydrosoluble : l'amipaque qui est injecté par voie lombaire sur le malade en position assise.

Elle permet le diagnostic des néo-formations de la queue de cheval et des hernies discales.

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