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Anatomie Pathologique
Pathologie tumorale (Suite)
Cours d'Anatomie Pathologique
 

 

 

4) Topographie des métastases :

a) Métastases lymphogènes :

• Métastases ganglionnaires:

Les emboles néoplasiques partis d’une tumeur vont généralement coloniser les ganglions qui drainent la lymphe du territoire où se trouve la tumeur, puis le relais ganglionnaire suivant sera atteint et, en fin de compte, le canal thoracique qui déversera les cellules dans la circulation cave.

Il peut arriver que les emboles néoplasiques court-circuitent un ganglion et colonisent les ganglions situés au-delà.

Il peut arriver également qu’une tumeur viscérale latente soit révélée par un ganglion tumoral superficiel et isolé.

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Lorsque l’extension de la tumeur est encore limitée aux ganglions loco-régionaux, le cancer peut parfois être curable par une thérapeutique loco-régionale réglée.

• Typiquement, les ganglions métastatiques sont augmentés de volume, durs et éventuellement fixés.

Cette règle comporte de nombreuses exceptions:

• Un ganglion volumineux dans le territoire de drainage d’un cancer n’est pas toujours métastatique.

L’augmentation de volume peut être due à une réaction immunitaire déclenchée par la tumeur, voire à une réaction inflammatoire liée à la surinfection d’une tumeur superficielle ulcérée.

• A l’inverse, un ganglion très petit, non palpable, pourra être colonisé par la tumeur.

C’est pour cette raison qu’il faut faire l’examen histologique systématique des ganglions sur les pièces opératoires de chirurgie carcinologique.

• Métastases lymphogènes extra-ganglionnaires:

Des emboles peuvent s’arrêter dans les vaisseaux lymphatiques à distance des ganglions et proliférer sur place jusqu’à injecter le réseau lymphatique de cellules tumorales.

Ceci s’observe dans les poumons et la plèvre, dans le péritoine et plus rarement le foie: c’est la lymphangite néoplasique.

Lorsqu’elle survient au niveau de la plèvre ou du péritoine, elle s’accompagne d’épanchements dans lesquels on peut retrouver des cellules tumorales.

b) Métastases hématogènes :

• Les métastases hématogènes sont dues à la prolifération d’emboles néoplasiques bloqués dans le filtre capillaire qui fait suite au point de départ de l’embole.

Les organes où s’arrêtent ces emboles sont des organes filtres.

C’est l’anatomie de l’arbre vasculaire qui règle en principe la dissémination métastasique des tumeurs.

En fait, la fréquence des métastases n’est pas absolument proportionnelle au flux sanguin qui traverse un organe donné.

L’expérience a montré que certains organes paraissaient impropres à la colonisation par des emboles néoplasiques.

Les métastases rénales sont rares, peut-être en raison des particularités du chimisme local.

Les métastases spléniques sont également rares, probablement en raison de l’intense activité des macrophages spléniques qui seraient capables de détruire les cellules tumorales.

Le trajet d’un embole néoplasique dépend du point d’effraction de la tumeur dans le système vasculaire.

C’est la voie de migration des cancers digestifs, coliques par exemple, qui font effraction dans les branches de la veine porte et émettent des emboles qui colonisent le foie pour donner des métastases hépatiques.

Celles-ci peuvent à leur tour envoyer des emboles vers le poumon (relais hépatique).

• Migration par voie cave:

La tumeur fait effraction dans une veine tributaire de la veine cave.

C’est le cas du cancer du rein dont les métastases sont presque exclusivement hématogènes.

Il peut former dans la veine rénale un véritable bourgeon (thrombus néoplasique) dont la fragmentation va créer des emboles qui s’arrêteront dans le poumon.

• Migration par les veines pulmonaires:

Les cellules néoplasiques qui ont fait effraction dans les veines pulmonaires se dirigent vers l’oreillette gauche et repartent par l’aorte pour se disperser à tout l’organisme.

Les cancers bronchiques donnent ainsi des métastases hépatiques, osseuses, cérébrales, surrénaliennes, cutanées, etc.

L’effraction d’une tumeur dans une artère est un phénomène rarement observé.

c) Quelques exemples de métastases :

Nous nous bornerons aux métastases les plus fréquentes, c’est-à-dire les métastases hépatiques, pulmonaires et osseuses.

• Métastases hépatiques:

Les métastases hépatiques sont d’aspect et de nombre variables selon la tumeur d’origine et le mode de constitution.

• Constitution par voie portale (exemple: cancer du côlon).

Le foie est “maronné” par des nodules plus ou moins volumineux de 1 à 10 cm, saillants en surface.

Ces nodules peuvent être déprimés en raison de la nécrose de leur partie centrale: c’est l’ombilication.

Ces métastases, peu nombreuses, parfois uniques, peuvent être localisées à un lobe hépatique, ce qui peut justifier les tentatives d’exérèse chirurgicale.

• Constitution par voie artérielle hépatique (exemples: cancer bronchique, cancer du sein) (avec relais pulmonaire).

Il s’agit ici de petits nodules de 1 à 10 mm injectant l’ensemble du foie qui est souvent très volumineux, d’aspect lisse, « semé de tâches de bougie ».

• Lymphangite néoplasique (exemples: cancer de l’estomac, cancer du pancréas). Le foie est lisse, semé de quelques petits nodules et surtout de traînées tumorales qui paraissent injecter les espaces portes.

Ce type de métastase peut être associé à des métastases par voie portale.

• Métastases pulmonaires:

Comme pour le foie, le mode de constitution est variable:

• Métastases par voie artérielle (exemples: cancer du rein, cancer de la prostate, sarcomes).

Typiquement, aspect de nodules multiples de 1 à plusieurs cm de diamètre, dispersés dans les deux champs pulmonaires et parfois nécrosés en leur centre. Radiologiquement, c’est le “lâcher de ballons”.

Ce peut être aussi une métastase unique nodulaire intra-parenchymateuse, voire intra et parabronchique ressemblant à un cancer bronchique primitif.

• Lymphangite néoplasique: l’injection des lymphatiques par des cellules tumorales dessine un réseau de mailles entrecroisées ou un semis de micro-nodules dispersés le long des lymphatiques qui suivent les axes broncho-vasculaires.

La lymphangite atteint également la plèvre pariétale et la muqueuse bronchique, accessibles à la biopsie.

• Métastases osseuses:

• Les emboles néoplasiques parviennent à l’os par la circulation artérielle.

Le point de départ est une tumeur pulmonaire qui peut être soit primitive: cancer bronchique, soit elle même métastasique et parfois microscopique (relais pulmonaire).

C’est le cas dans les cancers dits ostéophiles: cancer du sein, cancer du rein, cancer de la thyroïde et de la prostate.

• Les métastases osseuses peuvent s’observer à tous les points du squelette.

Dans la majorité des cas, elles sont multiples et siègent au niveau des os du tronc, principalement du rachis.

Elles ont deux aspects macroscopiques principaux:

* Destruction osseuse par la métastase: c’est la métastase ostéolytique avec fracture éventuelle; exemple cancer du rein.

* Stimulation de l’ostéogenèse par la métastase: c’est la métastase ostéocondensante; exemple: cancer de la prostate.

Ostéolyse et ostéocondensation peuvent être associées dans la même lésion; c’est souvent le cas pour les métastases du cancer bronchique et du cancer du sein.

Les embolies capillaires carcinomateuses pulmonaires sont un mode de dissémination métastatique des carcinomes, caractérisée par la présence d’emboles tumoraux dans les petits vaisseaux, le plus souvent lymphatiques.

La vue d’ensemble permet d’identifier l’origine pulmonaire du tissu examiné, en reconnaissant les axes broncho-vasculaires et les espaces clairs alvéolaires séparés par des septas.

Au plus fort grossissement, on remarque, à proximité des axes broncho-vasculaires de multiples petits massifs cellulaires.

Chaque massif est cerné d’un espace clair correspondant à la lumière d’un vaisseau capillaire lymphatique, voire sanguin, dont les cellules endothéliales sont peu visibles.

Ces cellules dont la présence dans des lumières vasculaires est à elle seule très anormale sont étroitement jointives, ce qui nous fait supposer qu'elles sont de nature épithéliale.

Quand les massifs sont volumineux ils se nécrosent en leur centre.

Les cellules des massifs ont un cytoplasme arrondi ou polygonal moyennement abondant et un noyau atypique, nucléolé, aux contours irréguliers.

On peut trouver des figures de mitose. Il y a là des signes cytologiques évidents de malignité.

Il s'agit donc de multiples images d'emboles vasculaires d'une tumeur maligne épithéliale, c'est à dire carcinomateuse.

On peut remarquer quelques massifs carcinomateux envahissant le tissu conjonctif pulmonaire objectivant une greffe métastatique secondaire.

La différenciation tumorale est difficile à préciser sur cette seule coupe; par une étude attentive et chanceuse on peut retrouver des signes de différenciation glandulaire sous la forme de sections de tubules atypiques autorisant le diagnostic complémentaire d'adénocarcinome.

On ne peut ensuite que formuler des hypothèses concernant le carcinome à l’origine de cette dissémination métastatique : il pourrait s’agir d’un adénocarcinome mammaire ou d’un adénocarcinome pulmonaire, par exemple…

3 - LES CLASSIFICATIONS DES CANCERS EN FONCTION DU DEGRÉ D’EXTENSION :

L’evolution des cancers est pour une part imprévisible.

Il y a néanmoins des corrélations entre la taille de la tumeur, la présence de métastases et le pronostic.

Ces corrélations sont mises en évidence par l’étude de séries importantes.

Pour comparer les séries de provenances diverses et juger de l’efficacité de telle ou telle thérapeutique à un stade donné de la tumeur, il est indispensable de disposer de données homogènes ou au moins comparables.

Ceci suppose deux conditions:

• Avoir une classification histologique commune;

• Classer les tumeurs en fonction de leur stade d’évolution.

Pour les classifications histologiques, il existe une classification de l’O.M.S à laquelle chacun peut se référer. Pour décrire les stades évolutifs, différents sytèmes sont utilisables:

A) LE SYSTÈME T.N.M :

Ce sytème prend en compte trois variables:

1. : T: C’est la taille de la tumeur primitive qui sera désignée T1, T2 etc.… selon qu’elle est plus ou moins grande. To indique que la tumeur primitive n’a pas été retrouvée.

2. : N: Décrit l’état des ganglions (indemnes, métastatique, fixés, etc.).

3. : M: Indique l’existence ou l’absence de métastases à distance. Ces principes très généraux sont appliqués pour chaque localisation tumorale en fonction de consignes extrêmement précises et détaillées.

B) AUTRES CLASSIFICATIONS :

Il existe un très grand nombre d’autres classifications qui sont généralement adaptées à un organe particulier.

On peut citer comme exemple la classification de DUKES des cancers colo-rectaux dont il existe de multiples variantes. Un cancer du côlon sera classé:

• - DUKES A, si l’infiltration tumorale ne dépasse pas l’épaisseur de la paroi rectale ou colique, sans métastases ganglionnaires;

• - DUKES B, si l’infiltration tumorale atteint par continuité la graisse périrectale ou colique sans métastases ganglionnaires;

• - DUKES C, s’il a donné des métastases ganglionnaires, quelque soit par ailleurs son degré d’infiltration en profondeur dans la paroi colo-rectale.

C) Ces classifications prenant en compte le degré d’extension de la tumeur peuvent être complétées par des classifications dites histo-pronostiques qui, elles, prennent en compte le degré de différenciation du tissu tumoral, le nombre des mitoses, le degré des atypies nucléaires.

La classification de SCARF et BLOOM, pour les adénocarcinomes mammaires, qui distingue trois degrés de gravité croissante en est un exemple.

Il existe des corrélations entre ces deux types de classification dans la mesure où les tumeurs les plus indifférenciées sont généralement les plus invasives.

Le degré d’invasion tumorale reste néanmoins l’indicateur pronostique essentiel.

4 - LA MORT DES CANCEREUX :

A) On a établi par l’expérimentation animale que la mort survenait constamment lorsque la masse tumorale atteignait un certain volume, réparti entre tumeur primitive et métastases.

L’évolution clinique se fait parfois vers une cachexie avec une maigreur extrême, une atrophie rapide des muscles, du tissu adipeux et des viscères.

B) En dehors des cas de cachexie néoplasique, les causes de la mort du cancéreux sont multiples.

1) Les accidents directement liés à l’évolution de la tumeur ou de ses métastases sont relativement rares.

On peut en citer comme exemples une perforation digestive par cancer de l’estomac; une hypertension intra-crânienne par métastases cérébrales d’un cancer bronchique; les hémorragies par destruction d’une grosse artère (artère linguale dans le cancer de la langue);etc.

2) Plus souvent, la mort du cancéreux est une conséquence indirecte des désordres induits par la prolifération tumorale ou par la thérapeutique.

Il peut s’agir:

• d’infections, provoquées par la surinfection de la tumeur et souvent facilitées par les déficits immunitaires qui s’aggravent au fur et à mesure de l’évolution du cancer;

• de maladies thrombo-emboliques: la fréquence des thromboses et des endocardites est accrue dans certains cancers, notamment les cancers pancréatiques et gastriques muco-sécrétants;

• de défaillances viscérales d’origine thérapeutique: lésions liées à certaines irradiations; aplasie médullaire, défaillance cardiaque ou rénale liée à la chimiothérapie, etc.

Carcinomes :

Il y a deux grandes catégories de carcinomes:

• les carcinomes épidermoïdes ou malpighiens qui reproduisent de façon plus ou moins fidèle la structure d’un épithélium malpighien,

• les carcinomes glandulaires ou adénocarcinomes qui reproduisent un épithélium glandulaire, qu’il s’agisse de l’épithélium d’une muqueuse glandulaire (tube digestif, endomètre, etc.), de celui d’un parenchyme glandulaire (thyroïde, etc.), ou de celui des canaux excréteurs d’une glande (sein, etc.).

1 - ASPECTS MACROSCOPIQUES DES CARCINOMES :

L’aspect macroscopique que prend la tumeur dépend beaucoup plus de son siège que de son type histologique épidermoïde ou glandulaire.

A) LES TUMEURS DES ÉPITHELIUMS DE REVÊTEMENT: PEAU OU MUQUEUSES

1) Il y a plusieurs formes macroscopiques :

• tumeur végétante: elle fait saillie au-dessus du niveau de la surface épithéliale, ce qui peut rétrécir la lumière dans un viscère creux,

• tumeur ulcérante: elle détruit le revêtement épithélial et les tissus sous-jacents, ce qui provoque une perte de substance,

• tumeur infiltrante: elle s’insinue dans les tissus alentour de son point d’origine, sans modifier notablement le relief normal du revêtement mais en modifiant sa consistance.

2) Le plus souvent :

Ces différentes variétés de prolifération tumorale sont associées dans la même lésion et l’on observera souvent une ulcération centrale entourée par un bourrelet végétant et reposant sur une base infiltrée qui déborde plus ou moins largement sur les côtés ou en profondeur.

Exemple: adénocarcinome dit en « lobe d’oreille » du rectum ou de l’estomac.

3) Il existe cependant des formes pures :

• formes végétantes: certains carcinomes épidermoïdes de la peau, certains carcinomes épidermoïdes du larynx, certains adénocarcinomes du côlon;

• formes infiltrantes: l’exemple le plus typique est la linite plastique de l’estomac.

L’estomac est petit, rétracté, rigide avec des anomalies minimes du relief muqueux.

• formes ulcéreuses: certains carcinomes baso-cellulaires, certains adénocarcinomes gastriques.

B) LES TUMEURS DES ORGANES PLEINS (PARENCHYMES) :

Ce sont les tumeurs du foie, du rein, des glandes endocrines, du sein, du poumon, etc.

Ces cancers ont habituellement une forme nodulaire, grossièrement arrondie, à limites plus ou moins nettes: ils peuvent être rétractiles et émettre des prolongements étoilés ( cancer du sein).

Les formes infiltrantes atteignant un large secteur d’un organe sont possibles.

Il y a enfin des formes kystiques (pancréas, ovaires surtout: cystadénocarcinomes).

Ces aspects peuvent être associés dans les cancers broncho-pulmonaires par exemple, qui montreront à la fois une tumeur végétante endo-bronchique, une tumeur infiltrante de la muqueuse et de la péri-bronche alentour et une tumeur nodulaire dans le tissu pulmonaire voisin.

2 - SIÈGES ET TYPES HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES :

A) CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES :

Les carcinomes épidermoïdes naissent au niveau des épithéliums malpighiens, c’est-à-dire de la peau (particulièrement dans les zones exposées au rayonnement solaire) et des muqueuses malpighiennes.

Il y a donc des carcinomes épidermoïdes des muqueuses bucco-pharyngée, laryngée, oesophagienne, de la muqueuse du canal anal, du col utérin et du vagin.

Certains carcinomes épidermoïdes peuvent naître sur un épithélium malpighien métaplasique, résultant de la transformation d’un épithélium cylindrique.

Exemple: carcinome épidermoïde bronchique.

C’est un carcinome métaplasique.

Les cellules des carcinomes épidermoïdes se groupent habituellement en amas (ou lobules) tumoraux pleins et relativement volumineux.

1) Dans les formes différenciées :

L’aspect des cellules se modifie de la périphérie du lobule vers le centre comme dans un épithélium malpighien normal avec apparition entre les cellules de tono-filaments et éventuellement d’une maturation cornée.

Ce sont ces tono-filaments, autrefois appelés “épines”, qui sont à l’origine du terme carcinome spino-cellulaire, initialement donné aux carcinomes épidermoïdes de la peau.

2) Dans les formes peu différenciées :

Il n’y a ni tono-filaments, ni maturation cornée.

Les cellules gardent cependant une forme polygonale évocatrice.

Il s'agit d'un fragment tissulaire volumineux, résultat d'une recoupe macroscopique de la pièce opératoire complète.

L'étudiant doit d'abord différencier les limites tissulaires naturelles des zones rectilignes de recoupe chirurgicale ou macroscopique.

Il faut repérer ensuite les zones d'histologie subnormale qui conduiront au diagnostic d'organe.

Ici un épithélium malpighien de revêtement non kératinisé dessine une réflexion: c'est le cul-de-sac vaginal et l'amorce de l'exocol.

A l'autre extrémité c'est un épithélium glandulaire mucipare de revêtement, en continuité avec des glandes enchâssées dans le chorion conjonctif.

C'est le canal endocervical utérin.

L'architecture de ce col est manifestement détruite par une prolifération cellulaire hautement pathologique.

En surface, si l'on suit le revêtement exocervical, on le voit disparaître par ulcération, remplacé par des nappes et cordons de cellules jointives anormales.

Ces cellules sont donc épithéliales.

Les massifs cellulaires s'enfoncent dans le chorion, le détruisent.

On retrouve en profondeur un front d'envahissement irrégulier.

Vers l'endocol les structures épithéliales pathologiques détruisent par envahissement les glandes.

On est manifestement en présence d'une tumeur.

On poursuit l'analyse par l'examen à moyen grossissement, à la recherche d'une ressemblance entre le tissu tumoral épithélial et les données connues de l'histologie.

En effet on retrouve une organisation en couches multicellulaires de cellules polyédriques, les massifs sont compacts sans constitution de fentes glanduliformes.

La présence de foyers sphériques éosinophiles de maturation kératinisante en lamelles achève de convaincre que la tumeur adopte une différenciation malpighienne.

A fort grossissement les cellules tumorales exhibent sans ambiguïté des signes cytologiques de malignité, avec un hyperchromatisme nucléaire, des mitoses éparses.

Tous les niveaux d'analyse confirment la malignité de cette prolifération tumorale: envahissement, différenciation tissulaire caricaturale, atypies cellulaires majeures.

Cette tumeur maligne épithéliale est donc un carcinome malpighien (épidermoïde) différencié envahissant.

On est frappé par l'importance d'une stroma-réaction lymphocytaire dense, qui ne peut néanmoins empêcher la progression tumorale.

A ce stade on doit craindre l'existence de passages tumoraux dans la circulation lymphatique et déjà peut-être de métastases ganglionnaires à distance.

La conduite thérapeutique proposée à la patiente en tiendra compte.

B) TUMEURS APPARENTÉES AUX CARCINOMES ÉPIDERMOIDES :

1) Les carcinomes baso-cellulaires :

Sont des carcinomes cutanés particuliers constitués de cellules analogues à celles de l’assise basale de l’épiderme et qui ne présentent ni tono-filaments, ni maturation cornée au cours de leur évolution. Ils ont en plus la particularité de ne pas donner de métastases.

Ces sont des tumeurs à malignité locale.

2) Les carcinomes para-malpighiens :

S’observent au niveau des épithéliums urothéliaux excréto-urinaires et reproduisent la structure de cet épithélium lorsqu’ils sont différenciés.

Dans certains cas, ils se différencient comme des carcinomes épidermoïdes, produisant de la kératine.

C) LES ADÉNOCARCINOMES OU CARCINOMES GLANDULAIRES :

Leurs aspects sont multiples comme ceux des épithéliums qu’ils reproduisent.

1) Adénocarcinomes des muqueuses glandulaires :

Ils reproduisent un épithélium analogue à celui des revêtements cylindriques des muqueuses.

• Les formes différenciées sont faites de cellules cylindriques qui peuvent être très ressemblantes, avec des cils ou un plateau strié.

Ces cellules s’agencent en tubes ou à la surface d’axes conjonctifs grêles (adénocarcinome papillaire).

• Les formes moins différenciées constituent des massifs cellulaires pleins creusés de cavités multiples qui peuvent contenir du mucus.

• Les formes peu différenciées n’élaborent plus aucune structure tubulaire mais peuvent conserver une muco-sécrétion au sein de vacuoles intra-cytoplasmiques.

2) Adénocarcinomes des glandes exocrines :

La prolifération tumorale constitue des structures tubulaires ou des amas cellulaires compacts.

Un adénocarcinome est une tumeur maligne développée à partir d'un épithélium glandulaire.

Les adénocarcinomes du côlon et du rectum font partie des cancers les plus fréquents.

Ils naissent des tubes glandulaires de la muqueuse, et se développent le plus souvent à partir de polypes adénomateux, tumeur bénigne qui constitue donc un état précancéreux.

Sur cette vue au faible grossissement, un secteur de paroi colique normale est visible, reconnaissable à ses 4 couches :

- la muqueuse, de surface rectiligne, faite des glandes de Lieberkühn séparées par le chorion, et reposant sur la musculaire muqueuse

- la sous-muqueuse

- la musculeuse en deux plans (circulaire interne, et longitudinale externe, cette dernière étant discontinue dans le côlon)

- la séreuse Cette vue au grossissement intermédiaire est prise au niveau ou la muqueuse colique normale est interrompue par une lésion à l'évidence tumorale, ici bourgeonnante.

Dans ses zones d'extension la tumeur détruit la couche muqueuse par sa face inférieure.

On s'attache à reconnaître l'organisation architecturale des cellules tumorales entre elles.

Elles construisent des structures glandulaires caricaturales, qualifiées de glandulaires, ou ici d'alvéolaires avec des papilles tumorales dans la lumière.

Au fort grossissement, les cellules tumorales comportent des anomalies cytonucléaires importantes et l'on peut comparer la cytologie des cellules coliques normales dans les zones d'affrontement.

Lorsque les tubes tumoraux présentent plusieurs lumières cet aspect est nommé "polyadénoïde".

Entre les tubes carcinomateux, le stroma est visible, assez peu abondant, fait d'un tissu conjonctif néoformé et de cellules inflammatoires.

Le faible grossissement permet de préciser que la tumeur infiltre dans la limite de ce prélèvement partiellement la musculeuse, sans atteinte de la séreuse.

C'est l'appréciation du degré d'infiltration et la recherche de métastases ganglionnaires qui permettent d'établir l'histopronostic du cancer.

Les 2 systèmes les plus utilisés pour le cancer du côlon sont la classification de Dukes et le système TNM (dans lequel T désigne le degré d'infiltration de la tumeur, N l'état des ganglions indemnes ou métastatiques, M l'existence ou l'absence de métastase à distance).

3) Les adénocarcinomes des glandes endocrines :

Comme ceux de la corticale surrénalienne reproduisent des travées analogues à celles d’une glande endocrine avec un stroma analogue aux capillaires sinusoïdes de la glande normale, ceci au moins dans les formes différenciées.

D) CARCINOMES INDIFFERENCIÉS :

Dans ces tumeurs, les cellules sont isolées ou regroupées en amas plus ou moins volumineux au sein d’un stroma d’aspect variable.

Les cellules tumorales ne présentent aucune maturation, ni aucune sécrétion, qui permettraient de préciser s’il s’agit d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde.

Sarcomes :

Dans ces tumeurs, les cellules sont isolées ou regroupées en amas plus ou moins volumineux au sein d’un stroma d’aspect variable.

Les cellules tumorales ne présentent aucune maturation, ni aucune sécrétion, qui permettraient de préciser s’il s’agit d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde.

Il s’agit de tumeurs beaucoup moins fréquentes que les carcinomes mais ayant une variété de types beaucoup plus grande que ceux-ci.

1 - ASPECTS MACROSCOPIQUES ET SIÈGES :

Les sarcomes sont des tumeurs nodulaires ou infiltrantes qui siègent:

• au niveau des tissus conjonctifs extra-viscéraux que l’on appelle parfois tissus mous

• au niveau de l’os

• au niveau des viscères,

2 - ASPECTS HISTOLOGIQUES ET CLASSIFICATION :

On classe les sarcomes en identifiant la lignée conjonctive à laquelle la prolifération tumorale donne naissance.

Lorsque celle-ci est reconnaissable, il s’agit d’un sarcome différencié.

Lorsqu’il est impossible de préciser la nature de la lignée tumorale, il s’agit d’un sarcome indifférencié.

LES SARCOMES DIFFERENCIÉS

• le fibrosarcome est la tumeur maligne de la lignée fibroblastique.

• l’ostéosarcome est la tumeur maligne de la lignée ostéoblastique.

Il naît le plus souvent dans le squelette mais peut naître en dehors de celui-ci; de même pour le chondrosarcome, tumeur maligne de la lignée cartilagineuse.

D’une façon générale, il est fréquent qu’un sarcome reproduise une lignée cellulaire qui n’est pas normalement présente à son point d’origine car les cellules du tissu conjonctif ont de grandes aptitude à la métaplasie.

• Les liposarcomes sont les tumeurs malignes des cellules adipeuses.

• Les sarcomes des lignées musculaires sont: les rhabdomyosarcomes pour le muscle strié et les léïomyosarcomes pour les muscles lisses.

• Les sarcomes reproduisant des vaisseaux sont des angiosarcomes.

Les sarcomes de la lignée histiocytaire sont connus sous le nom d’histiocyfitobromes malins (parfois désignés par l’acronyme MFH pour Malignant Fibrous Histiocytofibroma).

Ils sont aussi polymorphes que leurs homologues bénins, et peuvent comme eux être xanthomateux, fibreux, ou comporter des cellules géantes.

Tumeur rare mais hautement maligne développée à partir du tissu musculaire lisse du corps utérin.

L'étudiant devra d'abord rechercher sur les préparations des vestiges du tissu d'origine.

Il s'agit du tissu musculaire lisse myométrial.

On le reconnaît à ses faisceaux éosinophiles ordonnés.

A fort grossissement on retrouve l'aspect de cellules conjonctives musculaires lisses allongées à noyau unique central.

De fait l'essentiel de la préparation est occupé par une prolifération cellulaire manifestement tumorale.

A fort grossissement les cellules proliférantes adoptent un morphologie caricaturale.

Ce sont des noyaux géants, des cellules multinuclées, des figures de mitose.

On notera que les cellules ne sont pas jointives. On cherchera des éléments moins éloignés du type cellulaire d'origine, avec cet aspect de noyau central et ce cytoplasme éosinophile allongé.

A moyen grossissement on recherche des traces d'organisation tissulaire.

Par exemple on peut noter un agencement en trousseaux grossiers de cellules allongées parallèles.

L'interprétation est moins évidente lorsque ces mêmes trousseaux apparaissent coupés à angle droit.

La vascularisation de la tumeur est anarchique, lacunaire. Quelques plages hémorragiques sont présentes.

A faible grossissement on a déjà noté que la tumeur détruit sans ménagement le tissu hôte.

L'ensemble des données séméiologiques doit permettre de répondre aux deux questions principales:

• Quel est le tissu d'origine?

• Quel est le status bénin ou malin?

La différenciation cytologique, l'agencement du tissu tumoral en faisceaux s'inscrit bien dans une origine musculaire lisse.

Les caractères cytologiques de malignité sont évidents, l'envahissement tumoral est agressif, c'est une tumeur maligne.

Il s'agit donc d'un sarcome à différenciation musculaire lisse, c'est-à-dire un leïomyosarcome.

Les proliférations des lignées hématopoïétiques :

1 - ÉLÉMENTS DE VOCABULAIRE :

Leur nomenclature est particulière.

A) LES LEUCÉMIES :

Sont les proliférations d’une lignée hématopoïétique dans la moelle osseuse avec passage d’éléments tumoraux dans le sang.

B) LES LYMPHOMES :

Sont des proliférations malignes d’une lignée lymphoïde, constituant une tumeur solide dans les organes hématopoïétiques (ganglions, foie, rate, moelle osseuse) ou extra-hématopoïétiques.

C) LES SYNDROMES MYÉLO-PROLIFÉRATIFS :

Sont des proliférations précancéreuses ou cancéreuses des lignées hématopoïétiques non lymphoïdes.

D) LES SYNDROMES LYMPHO-PROLIFÉRATIFS :

Regroupent les leucémies des lignées lymphoïdes et des lymphomes malins, ainsi que divers états dysimmunitaires.

2 - LES LYMPHOMES MALINS :

Ce sont des proliférations malignes des lignées lymphoïdes.

Il est d’usage de séparer la maladie de Hodgkin qui est la plus fréquente des lymphomes et les autres lymphomes dits lymphomes non Hodgkiniens.

• Pour les lymphomes non hodgkiniens, il existe différentes classifications (REAL classification, Working Formulation, classification OMS….).

Globalement, les lymphomes non hodgkiniens sont classés selon leur phénotype (lymphome B ou lymphome T) et leur grade (lymphome de bas grade souvent composé de petits lymphocytes, lymphome de haut grade souvent composé de lymphocytes de grande taille).

Dans tous les cas on précise si le lymphome adopte une architecture nodulaire (réminiscente de l'organisation folliculaire des ganglions lymphatiques normaux) ou au contraire diffuse.

• Pour la maladie de Hodgkin, l’élément indispensable au diagnostic est une cellule tumorale monstrueuse dont la lignée d’origine est imprécise mais dont l’aspect est caractéristique.

C’est la cellule de Reed-Sternberg.

Cette cellule s’observe dans un ensemble lésionnel variable, ce qui permet de décrire 4 types histologiques de la maladie (classification de Lukes-Rye):

• Type 1: forme à prédominance lymphocytaire,

• Type 2: forme sclérosante nodulaire,

• Type 3: forme à cellularité mixte,

• Type 4: forme à déplétion lymphocytaire.

Le pronostic du type 1 est relativement favorable, le pronostic du type 4 mauvais, les types 2 et 3 ont un pronostic intermédiaire entre ces deux extrêmes.

Les tumeurs malignes solides de la lignée lymphocytaire sont appelées lymphomes.

D'un point de vue pratique on distingue d'emblée la Maladie de Hodgkin et tous les autres ou lymphomes non hodgkiniens.

On recherchera sur la préparation les vestiges d'une couche muqueuse digestive.

Il persiste un épithélium mucipare de surface qu'un oeil exercé reconnaîtra comme gastrique.

Des glandes mucipares lui sont annexées.

Une musculeuse plexiforme assez typique complète les éléments du diagnostic d'organe.

Mais sur la quasi-totalité du prélèvement la couche muqueuse a disparu, remplacée par une accumulation cellulaire massive, diffuse, manifestement tumorale, très suspecte dès ce grossissement d'être maligne.

A moyen grossissement l'homogénéité et le caractère invasif se confirment.

C'est l'analyse à fort grossissement qui doit permettre d'identifier la lignée cellulaire tumorale.

Les cellules sont juxtaposées sans cohésion, avec un noyau central plutôt arrondi ou ovalaire.

On fait le rapprochement avec l'histologie lymphoïde dont on trouve des exemples non tumoraux dans les amas inflammatoires de la sous-muqueuse: plages lymphocytaires, follicules lymphoïdes à centre clair, amas plasmocytaires peri-vasculaires.

Dans cette comparaison les signes cytologiques de malignité confirment le diagnostic: chromatine grossière, nucléoles proéminents, figures de mitoses.

Aucune des cellules caractéristiques de la Maladie de Hodgkin n'est présente.

Au total on est en présence d'un lymphome malin de la paroi gastrique.

Comme premier élément de nosologie on notera qu'il s'agit d'un lymphome non-hodgkinien et qu'il envahit sur un mode diffus, homogène.

Tumeurs mélaniques - tumeurs mésotheliales - tumeurs nerveuses - tumeurs embryonnaires :

Ce chapitre regroupe les cancers qui ne sont ni des carcinomes, ni des sarcomes.

1 - MÉLANOMES :

On donne ce nom aux proliférations tumorales malignes des mélanocytes (mélanomes malins), tumeurs le plus souvent cutanées mais qui peuvent être extra- cutanées (choroïde, muqueuse).

2 - MÉSOTHELIOMES :

Ce sont des tumeurs hautement malignes nées des revêtements mésothéliaux pleural ou péritonéal.

Malgré leur rareté, elles sont très étudiées car elles sont dans leurs très grande majorité provoquées par un exposition prolongée à l’amiante, polluant industriel très répandu.

3 - TUMEURS NERVEUSES :

• Le schwannome malin et le neurosarcome sont les contreparties malignes du schwannome et du neurofibrome.

• Le neuroblastome est une tumeur des neurones sympathiques.

C’est une tumeur de blastème.

Les glioblastomes sont les tumeurs de la glie qui auront localement le comportement d’une tumeur maligne sans donner cependant de métastases à distance.

4 - TUMEURS EMBRYONNAIRES :

Les tumeurs embryonnaires sont constituées de tissus ressemblant à ceux de l’embryon (ou du placenta) et non pas à ceux d’un organisme adulte.

A) ON APPELLE DYSEMBRYOMES OU TÉRATOMES :

Les tumeurs nées du développement d’une cellule germinale totipotente dans une gonade ou ailleurs (médiastin, rétro-péritoine).

Le degré de différenciation et de maturation des tissus élaborés par ces tumeurs est variable.

D’une façon générale, plus la tumeur a un aspect embryonnaire, immature, peu différencié, et plus elle est maligne.

La présence d’un contingent immature même limité au sein d’un dysembryome doit être soigneusement recherchée car c’est un élément de pronostic péjoratif.

B) LE CHORIOCARCINOME :

Est une variété particulière de dysembryome dans laquelle l’évolution de la tumeur aboutit à la formation de tissus analogues à ceux du placenta, capables comme lui de sécréter des gonadotrophines chorioniques.

Tous les choriocarcinomes ne sont d’ailleurs pas des dysembryomes: certains d’entre eux résultent de la prolifération tumorale du placenta lui-même dans les suites d’une grossesse anormale (grossesse môlaire).

C) LES TUMEURS DE BLASTÈME :

Résultent de la prolifération tumorale de vestiges anormalement persistants des blastèmes qui, au cours de l’embryogénèse, ont constitué l’ébauche de certains organes ou tissus.

Ces tumeurs apparaissent habituellement dans le jeune âge et parfois dès la naissance.

Les plus fréquentes sont la tumeur du blastème rénal ou néphroblastome et la tumeur du blastème sympathique appelée neuroblastome.

Contribution de l'anatomie pathologique à la pratique cancérologique :

1 - LE DÉPISTAGE DU CANCER :

Toute lésion enlevée chirurgicalement doit être examinée histologiquement, surtout s’il s’agit d’une lésion connue pour être précancéreuse. Un certain nombre de cancers seront ainsi découverts.

A cette réserve près, les seuls examens anatomo-pathologiques utilisables pour un véritable dépistage du cancer sont les examens cytologiques.

Ils sont peu coûteux, indolents et leur répétition est facilement acceptée par les patients.

A) LES FROTTIS GYNÉCOLOGIQUES :

Sont largement utilisés et permettent le diagnostic dès le stade de lésion pré-cancéreuse ou de cancer in situ.

B) LA RECHERCHE DE CELLULES NÉOPLASIQUES :

Dans les crachats, faite à titre systématique, sans point d’appel clinique, pour dépister le cancer bronchique, est peu rentable.

La recherche de cellules néoplasiques dans les urines est par contre utile dans le dépistage des tumeurs urothéliales.

C) L’EXAMEN CYTOLOGIQUE D’UNE CYTOPONCTION DU SEIN :

A l’aiguille fine peut avoir de grands avantages dans la surveillance de nodules mammaires dystrophiques chez les femmes à haut risque de cancer.

Ce n’est pas une méthode de dépistage de masse du cancer du sein.

Rappelons d’un diagnostic de malignité porté sur un examen cytologique n’a jamais de valeur formelle et qu’il doit toujours être confirmé par l’examen histologique d’une biopsie avant toute chirurgie radicale.

2 - LE DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DU CANCER :

Il fournit des renseignements de valeur inégale selon les conditions de l’examen.

A) DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE EXTEMPORANÉ :

C’est celui que l’on porte en cours d’intervention et qui permet de donner au chirurgien deux ordres de renseignements:

• la lésion étudiée est, ou n’est pas, maligne;

• les limites de la pièce d’exérèse sont indemnes de tumeur ou non

Les conditions techniques, les contraintes de temps, la nécessaire exiguïté des prélèvements et leur petit nombre font que l’examen extemporané est toujours moins précis dans ses conclusions que l’examen après inclusion en paraffine.

Celui-ci sera donc toujours pratiqué en complément de l’examen extemporané.

B) DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DIFFÉRÉ :

Il est fait après l’inclusion en paraffine, éventuellement avec le secours de diverses techniques particulières.

Il permet dans les meilleurs cas de décider avec une grande précision du type tumoral après examen fait à loisir de nombreux prélèvements.

Il peut être important de multiplier les prélèvements car la différenciation d’une tumeur varie d’un point à l’autre et peut n’être manifeste qu’en des zones très limitées.

3 - L’ÉTABLISSEMENT DU PRONOSTIC DES CANCERS :

A) BILAN D’EXTENSION :

Le caractère invasif du cancer, le degré d’invasion en profondeur, l’existence ou l’absence de métastases ganglionnaires conditionnent en parties l’avenir du malade et guident la thérapeutique.

Tout compte rendu anatomo-pathologique de chirurgie carcinologique doit être rédigé en donnant un bilan précis de l’extension loco-régionale.

B) HISTO-PRONOSTIC :

L’étude de séries importantes de tumeurs de même siège, de degré d’extension comparable et de même type histologique permet de mettre en évidence des différences dans le pronostic en fonction de détails de l’image histologique.

Les paramètres importants dans les carcinomes sont:

• l’importance des anomalies cellulaires et nucléaires.

• le degré de différenciation de la tumeur.

• les caractères du stroma.

Pour certaines variétés tumorales, on peut ainsi porter un histo-pronostic et classer la tumeur dans un groupe de pronostic relativement favorable ou défavorable.

Un exemple de classification histo-pronostique est la classification de Lukes-Rye pour la maladie de Hodgkin.

Une autre classification histo-pronostique utilisée est la classification de Scarf et Bloom pour les adénocarcinomes du sein.

Quoi qu’il en soit, l’histo-pronostic n’est qu’un des éléments du pronostic des tumeurs, celui-ci dépendant finalement beaucoup plus du degré d’extension que de la structure histologique.

4 - LA RECHERCHE DE LA TUMEUR PRIMITIVE :

Le cancer peut être révélé par une métastase, qu’il s’agisse d’une métastase ganglionnaire, ou d’une métastase dans un organe tel que l’os, le poumon ou le foie.

C’est à l’anatomo-pathologiste que l’on demandera, au vu de la métastase, d’indiquer le siège du cancer primitif.

La réponse qui est fournie est d’une précision très variable.

A) SI LA MÉTASTASE EST CELLE D’UNE TUMEUR TRÈS DIFFÉRENCIÉE :

L’anatomo-pathologiste peut donner une réponse formelle mais celle-ci ne permettra pas nécessairement de localiser la tumeur primitive.

Exemples:

• Si l’aspect de la métastase est celui d’un carcinome thyroïdien différencié, le risque d’erreur est pratiquement nul, mais la tumeur primitive pourra être un micro-carcinome et rester absolument indétectable.

• Si l’aspect de la métastase est celui d’un adénocarcinome lieberkühnien, rien ne permet de dire à quel niveau du tube digestif se situe la tumeur primitive.

• S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde, on ne pourra guère être plus précis sur le point d’origine.

Il faut alors, s’il s’agit d’une métastase ganglionnaire, raisonner en fonction de sa topographie et remonter à la source du drainage lymphatique pour trouver le siège du cancer.

B) Bien souvent, on pourra simplement porter le diagnostic d’adénocarcinome peu différencié ou même de carcinome indifférencié ou de cancer anaplasique.

Dans quelques cas, on pourra envisager des explorations complémentaires, notamment immunohistochimiques, à la recherche d’une différenciation tumorale qui justifierait une thérapeutique spécifique.

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