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Anatomie Pathologique
Pathologie des cellules, des tissus et des substances intercellulaires
Cours d'Anatomie Pathologique
 

 

 

Différenciation cellulaire et tissulaire :

1 - LA DIFFÉRENCIATION D’UNE CELLULE OU D’UN TISSU :

Est le fait pour cette cellule ou ce tissu d’avoir une image histologique qui lui est particulière et qui est généralement en rapport avec sa spécialisation fonctionnelle (cils de l’épithélium respiratoire; maturation cornée de l’épiderme; bordure en brosse des entérocytes, etc.).

La différenciation du tissu résulte de la différenciation des cellules qui le composent mais toutes les cellules ne sont pas au même degré de différenciation. Celle-ci est nulle ou peu marquée pour les éléments jeunes et s’accentue progressivement au cours de leur vieillissement.

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2 - LA DÉDIFFÉRENCIATION :

Est l’arrêt ou le ralentissement, temporaire ou définitif, du processus de différenciation. On l’observe, par exemple, après une destruction épithéliale.

Les éléments qui vont proliférer pour reconstituer l’épithélium seront dans un premier temps moins différenciés que les cellules d’origine.

Adaptation cellulaire et tissulaire :

Les cellules et les tissus, quelle que soit leur différenciation, sont capables de réagir à une modification de leur environnement au sens le plus large de ce terme.

Ce sont ces modifications qui constituent l’adaptation cellulaire, qui permet aux cellules de survivre dans leur nouvel environnement.

Selon les cas, elle est secondaire à un stimulus physiologique ou à un stimulus pathologique; elle peut, à l’inverse, être secondaire à l’arrêt d’une stimulation normale.

Les quatre types les plus importants d’adaptation cellulaire et tissulaire sont: l’atrophie, l’hypertrophie, l’hyperplasie et la métaplasie.

1 - ATROPHIE :

Dans le langage courant, l’atrophie désigne communément la diminution de volume d’un organe ou d’un viscère qu’elle qu’en soit la cause.

En fait, la définition de l’atrophie est précise et limitative: il s’agit d’une diminution de volume des cellules fonctionnelles d’un tissu ou d’un organe, ce qui a généralement pour conséquence une diminution de volume de l’organe entier.

La cellule atrophique reste vivante, sa masse diminue par disparition de certains éléments fonctionnels (myofibrilles pour le muscle, ergastoplasme pour les hépatocytes, etc.)

Cette diminution est la conséquence à la fois de l’arrêt du renouvellement de ces structures et de leur destruction par autophagie.

L’atrophie résulte d’une diminution des apports nutritifs.

Il peut s’agir des apports caloriques; Exemple: fonte du pannicule adipeux dans l’amaigrissement (les adipocytes persistent tout en diminuant de volume par perte de leurs enclaves lipidiques).

Il peut s’agir d’une insuffisance d’apport d’oxygène: atrophie par hypoxie dans certains cas d’ischémie chronique.

L’atrophie peut résulter également d’une perte d’un stimulus physiologique;

Exemple: atrophie du muscle strié par inactivité ou dénervation; atrophie de l’endomètre par disparition des stimulus ovariens après la ménopause ou après ovariectomie bilatérale.

En principe, l’atrophie est un état réversible si l’on restaure les conditions métaboliques normales.

En fait, l’atrophie accentuée aboutit à la mort de certains éléments cellulaires qui seront remplacés par un accroissement compensateur du tissu conjonctif et adipeux.

Exemple: adipose interstitielle du muscle strié chez les vieillards inactifs.

2 - HYPERTROPHIE :

Ici encore, le langage courant donne au mot hypertrophie un sens plus large que le sens anatomo-pathologique précis.

L’hypertrophie n’est pas l’augmentation de volume pure et simple d’un organe ou d’une partie du corps, c’est l’augmentation de la taille des cellules d’un tissu ou d’un organe sans multiplication cellulaire.

Ceci a généralement pour conséquence une augmentation de volume de l’organe entier.

Le terme d’hypotrophie est un terme clinique qui désigne l’insuffisance de développement de l’ensemble du corps.

On l’emploie surtout à propos de nouveau-nés et de nourrissons de petit poids.

L’hypertrophie a deux ordres de causes:

A) L’adaptation de la cellule à l’augmentation de l’apport nutritif ou à une sollicitation fonctionnelle accrue.

Dans ce cas, c’est à peu près l’inverse de l’atrophie puisque les cellules restent vivantes et accroissent leur masse fonctionnelle en multipliant le nombre de leurs organelles (myofibrilles, mitochondries, etc.).

Exemple:

• hypertrophie compensatrice du rein restant après néphrectomie.

Le nombre des néphrons ne s’accroît pas, chacun d’entre eux est plus volumineux qu’un néphron normal,

• hypertrophie du myomètre au cours de la grossesse, induite par l’action des oestrogènes sur les myocytes du myomètre qui deviennent énormes,

• hypertrophie mammaire au cours de l’allaitement, induite par la prolactine et les oestrogènes,

• hypertrophie du muscle squelettique des athlètes,

• hypertrophie du myocarde des insuffisances cardiaques.

Cette adaptation à l’augmentation des sollicitations fonctionnelles n’est pas illimitée.

Au delà d’un certain stade, de nombreuses altérations dégénératives apparaissent, aboutissant à la mort cellulaire par nécrose ou par apoptose.

B) La seconde cause possible est l’accumulation dans les cellules de substances solubles en quantité accrue.

L’Exemple le plus simple est celui de l’eau qui, accumulée dans une cellule (oedème cellulaire), aboutit à une hypertrophie.

Exemple: gros rein de la néphrose osmotique.

3 - HYPERPLASIE :

L’hyperplasie est définie par un accroissement du nombre des cellules d’un organe avec augmentation du volume de cet organe par rapport au volume normal.

Elle se voit dans les organes dont les cellules ont gardé la capacité de se diviser, au moins sous l’influence de certains stimulus.

Ces stimulus sont variables, il peut s’agir d’une exagération des apports nutritionnels ou d’une hyperoxie, il peut s’agir d’une stimulation hormonale.

L’hyperplasie s’observe également au cours ou au décours de certains processus inflammatoires et au cours de l’infestation par certains virus.

S’il est aisé de définir l’hyperplasie, il est en fait souvent difficile de tracer les limites de ce processus pathologique.

A) HYPERPLASIE ET HYPERTROPHIE :

En principe, une population cellulaire s’adapte à un stimulus, soit par une hyperplasie, soit par une hypertrophie.

Dans quelques cas, le stimulus aura pour conséquence à la fois une augmentation de la taille des cellules et une augmentation de leur nombre.

La multiplication est cependant toujours limitée.

Exemple: le muscle cardiaque de l’enfant subit une hypertrophie en cas d’insuffisance cardiaque mais également une hyperplasie car certaines cellules se divisent ; en revanche, chez l’adulte, les cellules myocardiques ne peuvent plus se diviser, et il s’agit en cas d’insuffisance cardiaque d’une hypertrophie pure.

Il y a également des divisions cellulaires dans le myomètre au cours de la grossesse, qui présente donc à la fois une hypertrophie et une hyperplasie.

B) HYPERPLASIE ET RÉGENÉRATION :

Lorsqu’un tissu aura été détruit et reconstitué par la prolifération des cellules restantes, on aboutit à une régénération.

Celle-ci est finalement peu différente d’une hyperplasie, puisqu’il s’agit d’une hyperplasie temporaire qui va s’interrompre dès qu’elle aura atteint son but en restaurant la masse tissulaire détruite.

Il peut arriver que la régénération soit excessive.

C) RAPPORTS ENTRE HYPERPLASIE ET TUMEUR :

L’accroissement du volume d’un organe par un phénomène d’hyperplasie est un processus limité qui ne dépassera pas certaines proportions.

Ceci est une distinction théorique fondamentale avec les tumeurs.

La distinction pratique peut cependant être difficile:

• Le phénomène d’hyperplasie peut être localisé à un secteur d’un organe (hyperplasie nodulaire focale du foie, hyperplasie nodulaire des surrénales).

Les limites entre hyperplasie nodulaire et tumeur bénigne restent souvent floues.

• Certains cancers sont fréquents chez les sujets ayant des lésions d’hyperplasie plus ou moins durables.

On parle dans ce cas d’hyperplasies atypiques (exemple: endomètre, glande mammaire).

Ce terme d’hyperplasie atypique est très voisin en pratique de celui de dysplasie épithéliale.

On désigne ainsi des anomalies des épithéliums de revêtement à renouvellement rapide (col utérin, estomac, etc.).

Ces anomalies peuvent être la conséquence d’une régénération anormale après irritation ou inflammation.

Certaines d’entre elles sont des lésions pré-cancéreuses.

A propos de l’hyperplasie, on doit définir deux autres termes qui sont en quelque sorte l’opposé de l’hyperplasie.

4 - HYPOPLASIE :

Ce n’est pas exactement l’inverse de l’hyperplasie.

On emploie ce terme à propos des organes anormalement petits, ayant un nombre de cellules inférieur à celui d’un organe normal en raison d’un trouble du développement.

Un organe ou un tissu hypoplasiques sont donc un organe ou un tissu qui n’ont jamais atteint leur taille normale et non pas des organes ou des tissus qui auraient pu perdre au cours de la vie une partie de leur contingent cellulaire normal.

5 - APLASIE :

C’est théoriquement l’absence d’un organe dont l’ébauche embryonnaire quoique présente, n’a pas subi l’induction qui lui aurait permis un développement normal au cours de l’embryogenèse.

C’est donc une lésion congénitale;

Exemple: aplasie rénale, aplasie diaphragmatique, etc..

Pour les organes constitués de cellules qui se renouvellent rapidement (moelle osseuse essentiellement) le développement n’est jamais achevé mais au contraire perpétuellement recommencé; on peut alors parler d’aplasie pour désigner l’arrêt du renouvellement cellulaire qui succède à un blocage de la maturation des cellules souches ou à leur destruction.

De même, un renouvellement insuffisant de la moelle osseuse pourra porter le nom d’hypoplasie médullaire.

6 - MÉTAPLASIE :

Ce type d’adaptation cellulaire ou tissulaire est défini comme la transformation d’un tissu normal en un autre tissu normal de structure et de fonction différentes.

Cette transformation morphologique traduit un changement dans la différenciation des cellules qui assurent normalement le renouvellement du tissu.

Ceci peut aboutir à un tissu mieux adapté à une agression que le tissu qu’il remplace.

Les phénomènes de métaplasie sont fréquents ; ils sont cependant assez peu variés car la plupart des tissus n’ont pas les capacités de renouvellement nécessaires à la constitution d’une métaplasie. Pour un tissu donné, les capacités de métaplasie sont elles-mêmes limitées.

Il n’y a pas de métaplasie d’un tissu conjonctif en tissu épithélial ou inversement mais simplement métaplasie d’un type d’épithélium en un autre ou d’un type de tissu conjonctif en un autre;

Exemples de métaplasie au niveau des épithéliums :

- d’un épithélium glandulaire vers un épithélium malpighien : métaplasie malpighienne de l’épithélium bronchique chez le fumeur.

Cet épithélium métaplasique serait moins irritable que l’épithélium respiratoire normal

- d’un épithélium malpighien en épithélium glandulaire : métaplasie glandulaire de l’épithélium oesophagien en cas de reflux acide gastro-oesophagien

- d’un épithélium glandulaire vers un autre épithélium glandulaire : dans le cas de la métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique présentant une gastrite atrophique, la métaplasie est l’équivalent d’une dédifférenciation par perte de spécialisation.

L’épithélium gastrique différencié retourne à un type intestinal simplifié.

Exemple de métaplasie au niveau du tissu conjonctif : métaplasie osseuse du tissu conjonctif dans une cicatrice.

Les rapports entre les métaplasie et les tumeurs sont très étudiés mais encore mal connus.

On peut considérer empiriquement que certaines métaplasies sont des états pré-cancéreux, alors que d'autres ne le sont manifestement pas.

Parmi les types d’adaptation cellulaire, la métaplasie est la transformation d’un tissu normal en un autre tissu normal, mais de structure et de fonction différentes (c. à d. de localisation anormale).

Sur cette vue à faible grossissement, à droite, la partie exocervicale du col utérin et horizontal, en blanc, le canal endocervical.

L’exocervix est tapissé par un épithélium malpighien stratifié non kératinisé en surface.

En sombre la couche cellulaire basale de renouvellement cellulaire.

Au-dessus les cellules plus étalées du corps muqueux de Malpighi, avec leur petit noyau foncé et leur cytoplasme clarifié vraisemblablement par artéfact.

Sous l’épithélium le chorion conjonctif est dépourvu de structures glandulaires, il est riche en petits vaisseaux.

Ces cellules malpighiennes sont étroitement jointives avec des figures de ponts d’union, ce sont les cellules à épines aux contours polygonaux.

Une vue à grossissement moyen montre la partie endocervicale.

Au sein du chorion conjonctivo-musculaire on repère comme des taches plus claires les glandes endocervicales à la lumière dilatée par l’accumulation de mucus.

A fort grossissement on pourra voir le cytoplasme apical clarifié manifestement riche en mucus.

La région d’affrontement des deux types d’épithélium est franche, c’est la zone de jonction ; elle se situe avant la puberté exactement à l’entrée du canal endocervical anatomique.

La lésion s’objective par l’existence d’une zone où l’épithélium de surface est malpighien, de type exocervical, alors que le chorion sous-jacent contient des glandes endocervicales.

L’épithélium monostratifié de surface a disparu, remplacé par un épithélium pluristratifié malpighien, d’aspect histologique normal ou discrètement modifié, mais anormal quant à sa localisation.

On l’explique par la survenue, très banale, d’une éversion de la zone de jonction exo-endo en direction de la cavité vaginale.

La partie cylindrique monostratifié de l’épithélium de surface jonctionnel se retrouve alors dans des conditions physico-chimiques défavorables, et par adaptation tissulaire est remplacé par un épithélium malpighien plus résistant.

C’est la métaplasie.

Ce n’est que plus en amont dans le canal endocervical qu’on retrouvera l’épithélium cylindrique monostratifié de surface disposé normalement au-dessus du chorion glandulaire.

7- DYSTROPHIES :

Toutes les lésions que nous avons envisagées au cours de ce chapitre sur l’adaptation cellulaire et qui sont secondaires à une modification de l’environnement rentrent dans un vaste groupe qui est celui des dystrophies.

Ce groupe réunit des lésions morphologiquement très différentes mais qui ont en commun d’être liées à un trouble des apports nutritionnels au sens le plus large du terme.

Ce groupe contient bien plus de choses encore que ce que nous avons vu car il est d’usage d’en faire un cadre d’attente et de considérer comme dystrophie toute lésion d’origine inconnue ou mal précisée et qui n’est manifestement ni une inflammation, ni une tumeur, ni une malformation.

Renouvellement des cellules de l'organisme :

La capacité qu’ont les différentes cellules de l’organisme à se renouveler est variable d’une lignée cellulaire à l’autre et, en outre, selon les circonstances physiologiques ou pathologiques. Les divisions cellulaires interviennent dans les circonstances suivantes:

1 - CROISSANCE NORMALE :

Il est clair qu’elle n’est possible que grâce à la multiplication du nombre des cellules présentes à la naissance ou à leur accroissement volumétrique.

Ces deux processus sont souvent associés mais il n’en est pas nécessairement ainsi.

Il y a des lignées cellulaires dans lesquelles il n’y a pas normalement de multiplication au cours de la croissance.

C’est le cas pour les neurones qui sont présents à la naissance aussi nombreux qu’à l’âge adulte; ils subissent au cours de la croissance une maturation et un accroissement volumétrique mais ne se divisent pas.

De même pour le muscle strié dont les fibres augmentent de volume et de longueur sans qu’il y ait de division cellulaire.

2 - MAINTIEN DE L’ORGANISME EN ÉTAT D’ÉQUILIBRE, UNE FOIS LA CROISSANCE TERMINÉE :

Ceci suppose l’arrêt des stimulations qui permettaient l’accroissement du nombre des cellules et une adéquation exacte entre le nombre des cellules détruites au terme de leur vie normale et de celles qui viendront les remplacer.

La durée de vie des cellules normales est extrêmement variable selon les souches cellulaires considérées; quelques jours pour les entérocytes, cellules épithéliales de la muqueuse de l’intestin grêle, quelques semaines pour les cellules sanguines.

Elle est beaucoup plus longue pour les hépatocytes. La capacité de renouvellement des cellules diminue avec l’âge et c’est un des facteurs de la sénescence.

3 - RÉGÉNERATION TISSULAIRE :

La régénération permet à l’organisme de reconstituer les éléments cellulaires détruits à la suite d’un phénomène pathologique ou physiologique (menstruation par exemple).

La régénération parfaite est celle qui aboutit à la restitution d’un tissu épithélial ou d’un tissu conjonctif spécialisé absolument semblable à celui qui a été initialement détruit.

La possibilité de régénération et sa qualité varient considérablement d’un organe à l’autre et d’une souche cellulaire à l’autre.

Deux facteurs interviennent dans cette régénération:

• la capacité des cellules spécialisées à se reproduire,

• la restitution de la charpente conjonctive de l’organe.

Le tissu conjonctif, en effet, en cas de destruction tissulaire aura toujours tendance à venir combler la perte de substance. Si la régénération des éléments fonctionnels est trop lente ou impossible, ils seront remplacés par un tissu conjonctif cicatriciel.

4 - POPULATIONS CELLULAIRES :

En fonction des capacités de renouvellement des cellules et de leur aptitude à régénérer, on peut distinguer dans l’organisme trois catégories de populations cellulaires

A) POPULATIONS LABILES :

Il s’agit de cellules qui se renouvellent rapidement comme les cellules de l’épiderme, les entérocytes ou les cellules sanguines.

Si nécessaire, la régénération complète des tissus détruits se fait dans des conditions de rapidité telles que le support conjonctif soit peu modifié.

Ces éléments capables de renouvellement sont bien entendu capables également de donner des lésions d’hyperplasie et de métaplasie.

B) POPULATIONS STABLES :

Il s’agit de cellules épithéliales ou conjonctives, à durée de vie très longue dont le renouvellement est nul ou très lent à l’état normal, tels les myocytes du muscle strié, les hépatocytes, les éléments épithéliaux du rein.

En cas de besoin, ces cellules peuvent récupérer leur capacité à se reproduire et les organes qu’elles constituent peuvent régénérer.

Cette régénération cependant est aléatoire dans la mesure où elle peut être gravement perturbée par des modifications de la charpente conjonctive.

Il n’y a pas de règle générale dans ce domaine.

Le muscle strié squelettique est susceptible d’une certaine régénération aux dépens de cellules de réserve normalement présentes dans le muscle adulte; le myocarde est dépourvu de cette capacité.

Bien que les hépatocytes se divisent assez peu normalement, le foie a des capacités de régénération importantes.

Chez l’animal, une hépatectomie des 4/5 est suivie d’une véritable repousse de tissu hépatique complètement différencié.

En pathologie, le foie est susceptible de régénérer de façon très complète en restaurant une masse hépatocytaire normale mais dont l’architecture sera parfois complètement perturbée (cirrhose).

Cette capacité de régénération va de pair avec la possibilité de présenter les lésions d’hyperplasie.

Pour le rein, les capacités de régénération sont moindres.

L’épithélium des tubes rénaux peut régénérer après une néphrite mais il n’y a pas de repousse du tissu rénal après néphrectomie partielle.

On observera non pas une régénération mais une hypertrophie compensatrice.

C) POPULATIONS PERMANENTES :

Il s’agit essentiellement des neurones qui ne se divisent pas quelles que soient les circonstances pathologiques.

De ce fait, la diminution progressive du nombre des neurones observés au cours de la sénescence n’est pas compensée et toute destruction pathologique des neurones entraîne un déficit définitif.

La régénération que l’on peut observer au niveau du tissu nerveux est celle des prolongements cellulaires (axones ou dendrites) d’un neurone dont le corps cellulaire est intact.

Ici encore, cette régénération n’est possible qu’en l’absence d’interposition conjonctive.

Il va de soit que les phénomènes d’hyperplasie et de métaplasie sont inconnus dans les tissus constitués de populations cellulaires permanentes.

5 - SOUFFRANCE ET MORT CELLULAIRE :

Les stimulus ou les agressions qui atteignent la cellule peuvent provoquer une adaptation cellulaire ou tissulaire.

Ils peuvent également altérer certains constituants cellulaires et provoquer des lésions.

Lorsque celle-ci sont réversibles, on parle de souffrance cellulaire.

Lorsqu’elles sont irréversibles, c’est la mort cellulaire.

Lorsque cette mort cellulaire survient au sein d’un organisme vivant la lésion peut être de deux types, nécrose et apoptose.

La nécrose peut atteindre des cellules isolées des groupes de cellules, des tissus ou des organes entiers.

A) CAUSES DE LA SOUFFRANCE ET DE LA MORT CELLULAIRE :

De multiples agents peuvent être responsables de lésions cellulaires et leurs mécanismes d’action à l’échelon moléculaire sont encore très imparfaitement connus.

On sait cependant que l’un des facteurs les plus importants est l’anoxie ou l’hypoxie, c’est-à-dire l’arrêt ou la diminution de l’apport d’oxygène à la cellule.

Cette anoxie est sans doute le biais par lequel agissent directement ou indirectement la plupart des stimuli pathogènes.

La sensibilité des différentes populations cellulaires à l’hypoxie est extrêmement variable:

• les neurones ne supportent pas une anoxie dépassant quelques minutes,

• les fibroblastes à l’inverse résistent beaucoup plus longtemps et l’on peut obtenir des cultures viables de fibroblastes à partir de cellules prélevées plusieurs heures après l’arrêt circulatoire,

• les différentes autres cellules ont des sensibilités intermédiaires et variables.

B) EXPRESSIONS DE LA SOUFFRANCE CELLULAIRE :

Une des premières conséquences d’une agression au niveau d’une cellule est la perte pour celle-ci de la capacité d’assurer l’équilibre de son bilan hydro-électrolytique.

Il en résulte un oedème intra-cellulaire avec augmentation de la taille de la cellule dont le cytoplasme devient peu colorable.

On appelle clarification ou tuméfaction cellulaire l’image de cet oedème intra-cellulaire.

Lorsque le liquide qui se trouve en excès dans la cellule s’accumule dans des vacuoles, on parle de vacuolisation (ou dégénérescence vacuolaire).

Si les vacuoles sont très volumineuses et donnent l’impression de souffler la cellule, c’est la ballonisation.

Dans d’autres cas, l’expression de la souffrance cellulaire est une accumulation intra-cytoplasmique de triglycérides.

C’est ce que l’on appelle une stéatose.

Ceci survient notamment dans les cellules qui utilisent ou transforment les triglycérides (cellules musculaires du myocarde, hépatocytes).

Les apports de triglycérides sont normaux mais la cellule a perdu la capacité de les utiliser et ils s’accumulent sur place.

Exemple: stéatose anoxique du foie de stase sub-aiguë.

C) EXPRESSION MORPHOLOGIQUE DE LA NECROSE :

La distinction entre lésion cellulaire réversible et lésion cellulaire irréversible est difficile.

Le caractère irréversible de la lésion et la mort effective de la cellule ne peuvent être affirmés que lorsque apparaissent des images de nécrose qui traduisent un début de destruction de la cellule morte par des enzymes protéolytiques des lysosomes.

Ce processus est analogue à celui de l’autolyse mais, par définition, il n’y a nécrose que lorsque la cellule morte est restée dans un environnement vivant.

A la différence des lésions de souffrance cellulaire qui peuvent être visibles dans les premières minutes suivant l’agression pathogène, la nécrose n’est manifeste que plusieurs heures après la mort cellulaire.

La cellule nécrosée est habituellement éosinophile car l’ARN cytoplasmique responsable de la basophilie normale disparaît rapidement.

Le cytoplasme peut être homogène ou vacuolaire, ce sont les modifications du noyau qui sont les indicateurs les plus sûrs de la mort cellulaire.

Au début du processus, le noyau est rétracté et réduit à une petite masse hyper-colorable: c’est la pycnose.

Cette masse résiduelle va ensuite disparaître soit en donnant l’impression de fondre sous l’influence des DNases lysosomiales: c’est la caryolyse, soit en se fragmentant en petites masses éparpillées: c’est le caryorrhexis.

La nécrose peut frapper des éléments cellulaires isolés.

Le plus souvent en fait elle atteint un segment d’organe dans son ensemble, c’est-à-dire non seulement les cellules fonctionnelles de l’organe mais également le tissu conjonctif interstitiel avec ses cellules et ses structures fibrillaires.

La mort et la lyse d’un secteur de tissu ou nécrose tissulaire peut avoir diverses expressions morphologiques qui peuvent dans certains cas fournir des indications sur la cause de la nécrose:

1) Nécrose de coagulation :

Elle aboutit dans un premier temps à la formation de fantômes cellulaires, à cytoplasme éosinophile, à noyau lysé mais dont la forme et l’agencement en tissu sont longtemps conservés en raison d’une coagulation rapide des protéines de structure.

La nécrose ischémique est le prototype de ces nécroses de coagulation.

L’évolution ultérieure se fait vers le détersion par les enzymes des polynucléaires.

2) Nécrose de liquéfaction :

Il s’agit ici d’un ramollissement et d’une liquéfaction rapide du territoire nécrosé sous l’action d’enzymes protéolytiques provenant des propres cellules nécrosées ou des cellules sanguines attirées dans le foyer nécrotique.

On observe ce type de nécrose dans le cas se suppuration et dans le cas de nécrose ischémique du tissu cérébral.

3) Autres types de nécrose :

On peut citer:

a) la cytostéatonécrose: nécrose du tissu adipeux sous l’influence d’une lipase agissant localement, activée en cas de pathologie pancréatique ou à la suite d’un traumatisme du tissu adipeux.

b) la nécrose caséeuse dont nous reverrons l’importance à propos de la tuberculose.

c) la nécrose gangreneuse qui est un exemple de sommation lésionnelle puisqu’elle est due aux effets combinés d’une ischémie et de germes anérobies.

D) APOPTOSE :

Il s’agit d’un type particulier de mort cellulaire.

Elle fut nommée ainsi d’après le terme grec « tombé ».

C’est une mort cellulaire qui élimine les cellules indésirables par l‘activation d’une série d’étapes coordonnées, programmées, déclenchées par des gènes spécifiquement affectés à cette tâche.

Elle s’observe de façon physiologique au cours du développement embryonnaire et pour maintenir l’homéostasie des tissus adultes proliférants (par exemple les épithéliums digestifs), au cours du vieillissement, et dans des circonstances pathologiques telles que les réactions immunologiques ou en réactions à d’autres types d’agression (certaines infections virales, d’autres stimuli variés administrés à faible dose…).

Aspect morphologique :

La cellule en apoptose est arrondie, et son cytoplasme éosinophile contient des fragments de chromatine nucléaire dense.

Elle peut être très difficile à reconnaître, en particulier parce que, contrairement à la nécrose, elle n’entraîne pas de réaction inflammatoire.

En microscopie électronique, les altérations sont caractéristiques : rétraction cellulaire, condensation chromatinienne, fragmentation en corps apoptotiques.

6 - ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE ULTRA-STRUCTURALE :

L’étude des cellules et des tissus en microscopie électronique dans diverses circonstances pathologiques a permis de mettre en évidence des modifications caractéristiques au niveau des organites intra-cellulaires ou des structures interstitielles.

Selon les cas, ces lésions ont été observées au cours de maladies dans lesquelles l’examen histologique ordinaire ne montrait rien ou, plus souvent, elles ont permis de fournir une explication aux images observées en microscopie photonique.

Il s’agit là d’un domaine très vaste auquel nous avons fait quelques allusions à propos de l’adaptation cellulaire et de la souffrance cellulaire: nous nous bornerons à quelques exemples:

A) ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE LISSE :

On l’observe dans les hépatocytes lors des inductions enzymatiques par exemple liées au phénobarbital.

Il est d’ailleurs repérable en microscopie optique sous forme d’un aspect finement spumeux du cytoplasme.

B) ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE RUGUEUX :

Il s’observe dans les cellules ayant une activité intense de synthèse protéique.

On peut observer l’accumulation de la sécrétion elle-même dans ce réticulum endoplasmique rugueux.

C’est le cas pour les immunoglobulines de certains plasmocytes.

C) MODIFICATIONS DES MITOCHONDRIES :

Mitochondries géantes dans les hépatocytes des sujets alcooliques; multiplication des mitochondries dans les cellules des glandes endocrines ou dans les cellules du muscle strié dans le cas d’hypertrophie.

D) MODIFICATIONS DES LYSOSOMES :

Participation des lysosomes à la digestion des particules phagocytées et à l’auto phagocytose; accumulation de substances non métabolisables dans les lysosomes dans certaines carences enzymatiques lysosomales.

Ceci constitue une des causes possibles des maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses, certaines glycogènoses, etc.).

E) IDENTIFICATION D’INCLUSIONS DIVERSES :

Permettant de reconnaître la souche d’origine d’une cellule pathologique:

• Granules de Bierbeck ou “ corps X ” des histiocytes de l’histiocytose X;

• Grains de sécrétion des cellules endocrines et des tumeurs qui en dérivent;

• Mélanosomes des mélanocytes peu différenciés;

• Filaments intermédiaires du cytoplasme des cellules des sarcomes; etc.

L’immunohistochimie tend de plus en plus à se substituer à la microscopie électronique dans l’identification de certains de ces marqueurs cellulaires.

F) MODIFICATIONS DU CYTO-SQUELETTE :

Apparition des myofilaments dans les fibroblastes au cours de la cicatrisation et de la rétraction des plaies.

Diverses modifications des microtubules et des myofilaments allant de pair avec des changements de la mobilité cellulaire ou du siège des sites antigéniques à la surface des cellules.

G) MODIFICATIONS DES CILS VIBRATILES :

Anomalies de structure de l’appareil ciliaire expliquant l’immobilité des cils, innée ou acquise, cause de certaines insuffisances respiratoires.

H) L’ÉTUDE DES ÉLÉMENTS INTERSTITIELS :

Montre également des lésions qui peuvent être caractéristiques:

• modifications du type des fibres collagènes normalement présentes dans un tissu; Mise en évidence de collagène anormal;

• dépôts divers au niveau des membranes basales, dans le glomérule rénal par exemple;

• identification ultra-structurale des fibrilles d’amyloïde.

Pathologie des substances intercellulaires :

La pathologie des substances inter-cellulaires se traduit par des lésions observables au niveau des fibres inter-cellulaires ou des substances fondamentales.

Il s’agit de modifications quantitatives ou qualitatives de ces différents éléments.

Le terme de pathologie des substances inter-cellulaires est morphologique et ne préjuge pas de la physiopathologie des lésions.

En effet, la cause première de ces lésions est souvent une modification fonctionnelle des cellules.

Ceci est bien illustré par l’exemple du tissu conjonctif où se déroule l’essentiel de la pathologie des substances inter-cellulaires.

On sait que les éléments fibrillaires et la substance fondamentale du tissu conjonctif sont synthétisés par les fibroblastes et il est bien évident que les altérations des substances interstitielles ne sont souvent que la conséquence d’un fonctionnement anormal du fibroblaste.

Ceci cependant n’est pas constant et la pathologie des substances interstitielles comprend également la destruction des substances fondamentales ou des fibres sous l’effet, par exemple d’enzymes bactériens (hyaluronidase, collagénase ou élastase); elle comprend encore le dépôt de substances étrangères dans l’élaboration desquelles le fibroblaste n’a aucune part.

Les plus importants des processus pathologiques qui se déroulent au niveau des substances inter-cellulaires sont l’oedème, la sclérose et les dépôts de substances de nature protéique.

1 - OEDÈME TISSULAIRE :

C’est la plus banale des lésions des substances inter-cellulaires.

On définit l’oedème comme l’augmentation, macroscopiquement et histologiquement perceptible, de la quantité de liquide contenu dans les espaces interstitiels.

Le liquide d’oedème provient du système vasculaire; il passe dans le tissu conjonctif dans trois circonstances étiologiques principales.

A) AUGMENTATION DE LA PERMÉABILITE VASCULAIRE :

Au niveau des capillaires et des veinules: c’est l’oedème inflammatoire; le liquide d’oedème est riche en protéines.

Le terme d’exsudat est pratiquement synonyme d’oedème inflammatoire.

B) AUGMENTATION DE LA PRESSSION HYDROSTATIQUE INTRA-VASCULAIRE :

C’est l’oedème de la congestion passive encore appelé oedème de stase; le liquide d’oedème est pauvre en protéine.

Le terme de transsudat est pratiquement synonyme d’oedème de stase.

C) DIMINUTION DE LA PRESSION ONCOTIQUE :

Du plasma en cas d’hypo-protéinémie.

C’est l’oedème de carence; il est pauvre en protéines.

2 - SCLÉROSES :

Il s’agit ici encore d’une lésion d’une extrême banalité et d’une extrême importance.

A l’origine, le terme de sclérose avait une signification macroscopique et on l’appliquait aux organes durs (“scléros” signifiant dur en grec).

La définition est ensuite devenue histologique: la sclérose est l’accroissement du nombre ou de l’épaisseur des fibres du tissu conjonctif dans un territoire donné de celui-ci.

Le terme de fibrose, employé comme synonyme de sclérose, se réfère à cette image histologique. Le plus souvent, la sclérose est un accroissement des fibres collagènes.

Celles-ci peuvent être d’un ou de plusieurs des nombreux types actuellement connus, et parfois différents du type normal pour l’organe où apparaît la sclérose.

Il peut s’agir également d’un accroissement des fibres élastiques.

A) CAUSES DE LA SCLÉROSE :

La sclérose peut être la conséquence de pratiquement n’importe quelle agression survenue au niveau du tissu conjonctif. Parmi les causes les plus importantes, on peut citer:

1) Les processus inflammatoires :

Qu’il y ait ou non perte de substance qui sera comblée par une lésion de sclérose, la persistance d’un processus inflammatoire entraîne un accroissement du tissu conjonctif.

Il est très vraisemblable que les cellules endothéliales, les plaquettes, les lymphocytes T et les cellules de la lignée monocytaire élaborent des facteurs qui stimulent la migration et la prolifération des fibroblastes, ainsi que la synthèse du collagène par les fibroblastes (facteurs de croissance tels que le TGFbeta, le PDGF, cytokines telles que l’IL1 et le TNFalpha…).

2) Les processus dystrophiques :

Peuvent être à l’origine de sclérose.

Exemple: sclérose de l’intima artérielle autour des lésions d’athérome.

D’une façon générale, toute destruction d’un élément cellulaire fonctionnel qui ne régénère pas sera suivie d’un accroissement compensateur des tissus conjonctifs; c’est le cas dans l’ischémie aiguë ou chronique, nous avons vu également le cas des atrophies.

3) Les processus tumoraux :

La croissance des tumeurs maligne induit une prolifération conjonctive qui constitue le stroma.

Le stroma peut être sclérosé et ceci est parfois un élément important de la séméiologie clinique.

Exemple: stroma scléreux et rétractile du cancer du sein responsable de la rétraction de la tumeur et de la peau sus-jacente. Stroma scléreux des cancers infiltrants de l’estomac avec rigidité pariétale (linite plastique).

B) CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES SCLÉROSES :

Toute lésion de sclérose peut être caractérisée par deux des quatre adjectifs suivants: une sclérose sera soit systématisée, soit mutilante et soit localisée, soit généralisée.

1) On parle de sclérose systématisée :

Lorsque le processus de sclérose atteint la charpente conjonctive d’un organe.

Cette charpente devient anormalement épaisse mais l’architecture d’ensemble reste reconnaissable, au moins lorsque le processus n’est pas trop évolué.

Au niveau du poumon par exemple, la sclérose systématisée sera l’épaississement des cloisons inter-lobulaire et des cloisons inter-alvéolaires.

Ce processus peut atteindre l’ensemble des deux poumons; il s’agit alors d’une sclérose systématisée généralisée.

Il peut au contraire n’atteindre qu’un lobe à la suite d’une pneumopathie lobaire: il s’agira alors d’une sclérose systématisée localisée.

La fibrose est l’accroissement du nombre et/ou de l’épaisseur des fibres du tissu conjonctif dans un territoire donné.

Ici le processus pathologique porte sur les fibres de collagène.

La charpente conjonctive inter alvéolaire pulmonaire est hypertrophiée, mais l’architecture d’ensemble reste reconnaissable : il s’agit d’une fibrose systématisée.

A faible grossissement le tissu examiné reste en plusieurs zones très clair.

Il s’agit des espaces aériens des alvéoles pulmonaires.

Dans les secteurs les plus proches de la normale, les septas inter alvéolaires apparaissent très ténus, constitués à 50% de sections capillaires.

Les pneumocytes I de revêtement sont à peine visibles.

Le tissu conjonctif inter alvéolaire est pratiquement invisible au microscope optique.

Le diagnostic de tissu pulmonaire est confirmé par la reconnaissance des axes broncho-vasculaires, associant section bronchiolaire et section d’une artériole pulmonaire.

Dans les zones pathologiques des fibres de collagène colorées en jaune par le Safran élargissent par leur présence le septum inter alvéolaire. Du fait de l’interposition tissulaire ainsi créée la diffusion de l’oxygène est perturbée.

Le gaz carbonique diffuse plus facilement ; le patient qui hyper ventile pourra être hypocapnique.

Dans le cadre de l’alvéolite inflammatoire causale les pneumocytes membraneux, très fragiles, sont remplacés par des pneumocytes dédifférencies régénératifs d’aspect cuboïdal, créant une barrière supplémentaire à la diffusion de l’oxygène.

En conclusion l’architecture générale du lobule reste perceptible dans les zones pathologiques, quoique caricaturale.

Cette fibrose est dite systématisée.

Le fait que cette fibrose touche inégalement les territoires lobulaires explique que le patient a pu survivre à cet épisode, au prix probablement d’une altération de sa capacité fonctionnelle respiratoire.

Cette fibrose systématisée est donc dite localisée, ici multifocale.

2) La sclérose mutilante :

Est l’inverse de la sclérose systématisée: elle consiste en un remplacement d’une portion d’un organe, qui aura été détruite, par un tissu conjonctif cicatriciel.

Cette sclérose peut également être localisée, c’est le cas lorsque la lésion de sclérose représente l’évolution d’une lésion tuberculeuse unique du poumon.

Cette sclérose mutilante peut être également généralisée; c’est le cas lorsque des lésions tuberculeuses sont multiples et disséminées aux deux poumons.

C) ASPECTS ANATOMIQUES DE LA SCLÉROSE :

La sclérose est le résultat d’un processus de néoformation de fibres qui comporte plusieurs étapes successives.

L’aspect de la sclérose varie ainsi au cours de son développement.

1) Une lésion de sclérose en voie de constitution ou sclérose jeune est caractérisée macroscopiquement par un aspect tuméfié, parfois congestif et une consistance encore modérée.

Histologiquement, le tissu conjonctif en cours d’élaboration est oedémateux, riche en substance fondamentale et en fibroblastes et encore relativement pauvre en fibres collagènes.

Il peut contenir de nombreux vaisseaux capillaires néoformés.

On peut décrire morphologiquement tous les intermédiaires entre l’oedème chronique et la sclérose jeune.

L’association d’un oedème important et d’une sclérose porte le nom de scléroedème.

2) A l’opposé, une lésion de sclérose ancienne, fixée, est de consistance dure et se présente souvent comme une zone de rétraction.

Histologiquement, le tissu conjonctif est constitué de trousseaux collagènes épais contenant peu de cellules et peu de vaisseaux.

Cette sclérose évoluée peut se calcifier.

3) Entre ces deux extrêmes s’observent tous les intermédiaires.

Une lésion de sclérose ancienne évoluée est généralement fixée, irréversible, une lésion de sclérose jeune au contraire peut s’atténuer et s’appauvrir en structures fibrillaires après un stade d’accroissement passager.

Il est cependant des cas où elle s’aggrave et s’étend, paraissant échapper aux mécanismes régulateurs de l’organisme. De telles scléroses extensives peuvent avoir des conséquences graves et se rapprochent de certaines tumeurs à malignité locale.

4) Dans le cas de sclérose systématisée à l’ensemble d’un organe, l’aspect macroscopique de celui-ci est variable.

D’une façon générale, toute sclérose un peu évoluée se traduit par une induration de l’organe; cette induration peut s’accompagner d’une augmentation de volume.

Plus souvent, elle s’accompagne d’une diminution de volume avec rétraction d’ensemble.

Exemple: petit rein scléreux de l’artériosclérose rénale.

3 - DEPÔTS PATHOLOGIQUES DANS LA SUBSTANCE INTER-CELLULAIRE :

Les dépôts qui peuvent se produire dans la substance inter-cellulaire au cours d’un certain nombre de troubles métaboliques sont nombreux et variés.

Ici, nous aurons en vue essentiellement des dépôts inter-cellulaires de substances anormales constituées dans leur totalité ou en majorité par des protéines.

Il s’agit de la substance fibrinoïde, de la substance hyaline et de la substance amyloïde.

Les dépôts de ces trois substances ont en commun un certain nombre de caractères: la substance protéique qui se dépose dans le tissu conjonctif est composée au moins en partie de protéines sanguines qui traversent la paroi des vaisseaux.

Les dépôts sont donc situés dans la majorité des cas dans le tissu conjonctif de la paroi vasculaire elle-même et moins souvent dans le tissu conjonctif à distance des vaisseaux.

A) DEPÔTS DE SUBSTANCE FIBRINOÏDE :

La définition en est purement morphologique: il s’agit de la présence au sein du tissu conjonctif d’une substance ayant l’aspect de la fibrine sur les lames colorées par l’hématéine-éosine, c’est-à-dire qu’elle est rouge, légèrement réfringente et d’aspect un peu fibrillaire.

L’image résulte à la fois du dépôt de substance fibrinoïde et de modifications locales du tissu conjonctif.

La structure de la substance fibrinoïde est variable selon les maladies où on l’observe.

Dans un certain nombre de cas, il a été démontré qu’elle était constituée de complexes immuns capables d’activer le complément et de déclencher une réaction inflammatoire.

Qu’il y ait ou non réaction inflammatoire, la paroi du vaisseau ou la zone du tissu conjonctif où s’est produit le dépôt peuvent se nécroser donnant naissance à une lésion de nécrose fibrinoïde.

Exemple: nodule rhumatoïde, vascularite nécrosante type périartérite noueuse ou états apparentés.

B) SUBSTANCE HYALINE :

L’adjectif hyalin signifie vitreux; on l’emploie pour désigner les substances ou les organes réfringent et translucide (cartilage hyalin, par exemple).

Il qualifie également certaines inclusions intra-cellulaires (boules hyalines, corps hyalins de Mallory).

En matière de pathologie des substances inter-cellulaires, l’adjectif hyalin est employé dans deux circonstances:

• pour qualifier certaines scléroses dites scléroses hyalines qui sont très peu cellulaires et dans lesquelles les fibres collagènes se distinguent mal les unes des autres; la sclérose de la silicose en est un exemple classique;

• pour qualifier des dépôts de substances éosinophiles et homogènes, constitués de protéines et de lipides qui se font dans la paroi des vaisseaux artériolaires.

On emploie alors souvent comme synonyme le terme de hyalinose artériolaire.

La hyalinose artériolaire est une lésion fréquente.

C’est une conséquence du vieillissement artériel au niveau des artérioles rénales et des artérioles spléniques. Dans cette localisation, la lésion peut s’observer dès l’adolescence.

A côté de ces phénomènes quasi-physiologiques, il y a des hyalinoses pathologiques que l’on peut observer lorsqu’il y a modification de la perméabilité artériolaire après radiothérapie et surtout dans le diabète, au cours duquel la hyalinose artériolaire est précoce et étendue.

C) SUBSTANCE AMYLOÏDE :

A la différence des dépôts de substance fibrinoïde et de substance hyaline, les dépôts de substance amyloïde peuvent être très abondants et être la cause d’une déchéance viscérale, surtout rénale ou cardiaque, au cours de maladies qu’on appelle les amyloïdoses généralisées.

1) Aspects macroscopiques des organes infiltrés de substance amyloïde :

Ces organes sont gros, pâles, durs et élastiques, d’aspect cireux et vaguement translucide.

Exemple: / rate "jambon fumé" en cas de dépôts amyloïdes massifs dans la pulpe rouge splénique; / rate sagou semée de petits grains translucides en cas d’atteinte de la pulpe blanche. / Gros rein “vieil ivoire”. / Coeur grisâtre et rigide qui semble avoir été fixé au formol / Foie : hépatomégalie de teinte rouge orangée, lardacée, d’aspect vitreux à la coupe.

2) Aspect histologique de la substance amyloïde :

C’est une substance anhiste et homogène, éosinophile.

Elle infiltre les vaisseaux et la charpente conjonctive des organes et peut comprimer et détruire les éléments fonctionnels des parenchymes.

C’est le cas, par exemple, dans le coeur dont les cellules musculaires myocardiques finissent par disparaître, progressivement étouffées, atrophiées par la compression de la substance amyloïde qui les entoure; les anses glomérulaires sont détruites de la même manière.

Les petits dépôts de substance amyloïde sont pratiquement impossibles à distinguer de dépôt de hyaline sur les colorations de routine.

On utilise donc pour mettre en évidence l’amyloïde des colorations spéciales qui sont caractéristiques, la première surtout:

• coloration par le rouge Congo, que l’on examinera au microscope polarisant (biréfringence jaune-vert),

• coloration par la Thio flavine T, que l’on examinera au microscope à fluorescence (fluorescence verte),

• coloration par le violet de Paris, qui donnera une métachromasie pourpre.

3) Constitution chimique de la substance amyloïde :

On a d’abord pensé que la substance amyloïde était un glucide complexe analogue à l’amidon.

Il ne reste de cette hypothèse que le nom qui lui a été donné à l’époque et que l’usage a consacré bien qu’il soit impropre.

On sait actuellement qu’il existe de nombreuses substances amyloïdes chimiquement distinctes qui ont le même aspect histologique et le même aspect ultrastructural.

Les différentes substances amyloïdes ont un constituant glycoprotéique commun, le composant P, et un constituant protéique de nature variable mais dont la configuration spatiale réalise toujours un plissement de type bêta.

L’aspect ultrastructural fibrillaire est lié à cette configuration spatiale de la molécule protéique, c’est pour cette raison que l’on a proposé de remplacer le terme d’amyloïdose par celui de béta-fibrillose.

Pour qu’apparaisse une amylose généralisée, deux phénomènes interviennent: la formation, parfois en très grande quantité, d’un précurseur de la protéine de l’amyloïde et une anomalie de la dégradation de ce précurseur.

Les précurseurs actuellement identifiés sont les chaînes légères d’immunoglobulines, les protéines SAA, produites en excès dans les inflammations chroniques, les pré albumines et certaines hormones protéiques.

4) Les cadres anatomo-cliniques des amyloïdes :

Ils sont extrêmement disparates et variés mais on a pu établir des corrélations entre l’étiologie de l’amyloïdose, la topographie des dépôts et la nature chimique de la protéine amyloïde et de son précurseur.

C’est la base des classifications actuelles.

Les principales variétés d’amyloïdoses sont les suivantes:

a) L’amyloïdose primitive (sans affection causale reconnue) et l’amyloïdose des dysglobulinémies (myélome multiple, gammapathies monoclonales) pour lesquelles les dépôts sont surtout linguaux, cutanés, digestifs et cardiaques.

La substance amyloïde est constituée de protéine AL (« amyloid light chain »), résultant de la dégradation de chaînes légères d’immunoglobulines.

b) L’amyloïdose secondaire autrefois très fréquente dans les infections chroniques (tuberculose, syphilis, ostéomyélite chronique...) elle est devenue très rare comme celles-ci disparaissaient.

On la voit encore dans la lèpre et, sous nos climats, dans la polyarthrite rhumatoïde, les colopathies inflammatoires chroniques et certains cancers (maladie de Hodgkin et adénocarcinome rénal notamment).

C’est une amyloïdose à topographie hépato-spléno-rénale prédominante.

La protéine de la substance amyloïde est la protéine AA (« amyloid associated ») dont le précurseur est la SAA (« serum amyloid associated ») fabriquée par le foie.

c) L’amyloïdose sénile elle est relativement fréquente chez les vieillards de plus de 80 ans. Les dépôts sont presque exclusivement cardiaques.

La protéine de la substance amyloïde, dite protéine AF, dérive d’une protéine transthyrétine (fabriquée par le foie) mutante.

d) Les amyloïdoses familiales il y en a plusieurs variétés.

Les plus fréquentes en Europe sont l’amyloïdose de la maladie périodique, à prédominance rénale, pour laquelle le précurseur est la SAA et l’amyloïdose familiale portugaise avec neuropathie périphérique et atteinte digestive pour laquelle le précurseur est une protéine transthyretine mutante.

e) Les amyloïdoses localisées elles n’ont pas la gravité des formes précédentes.

Il s’agit tantôt de dépôts localisés de protéine AL comme dans les amyloïdoses des dysglobulinémies et tantôt de dépôts situés dans le stroma de certaines tumeurs.

L’exemple le mieux étudié est celui du carcinome thyroïdien médullaire à stroma amyloïde, né des cellules C qui élaborent la thyrocalcitonine; la protéine amyloïde est ici un produit de dégradation de la thyrocalcitonine.

5) Diagnostic anatomo-pathologique des amyloïdoses :

Le seul moyen que l’on ait actuellement de faire le diagnostic d’amyloïdose avec certitude est de mettre en évidence la substance amyloïde sur une préparation histologique.

Ceci peut se faire sur toutes sortes de prélèvements.

En pratique, on recherche la substance amyloïde sur une biopsie de la muqueuse rectale qui est facile à faire, peu douloureuse et pratiquement sans danger, quoique peu agréable à subir.

La substance amyloïde peut être présente dans la muqueuse, plus souvent elle n’est visible que dans la paroi des petits vaisseaux de la sous-muqueuse.

C’est pour cette raison qu’il faut que la biopsie soit relativement profonde: une biopsie superficielle négative serait sans valeur.

Hormis le cas d’amylose localisée ou d’amyloïdose sénile exclusivement cardiaque, la biopsie rectale a de bonnes chances d'être positive quel que soit le type anatomo-clinique de l’amyloïdose.

La substance amyloïde est riche en peptides.

Elle présente un aspect histologique univoque qui est commun à des substances de composition chimique différente.

On la retrouvera dans des contextes cliniques très variés.

A ce jour, c’est l’examen histologique seul qui permet le diagnostic positif de maladie amyloïde.

On devra reconnaître une coupe histologique de foie, d’architecture générale d’ailleurs normale.

A faible grossissement on repère surtout les espaces porte.

Voici a un grossissement moyen les éléments architecturaux d’un espace porte.

La veine porte présente la lumière la plus large ; le canal biliaire avec les noyaux des cellules biliaires bien visibles ; une ou deux sections d’artériole hépatique.

A l’autre extrémité du lobule la section isolée d’une veine centro-lobulaire.

Le lobule est constitué de cellules épithéliales appelées hépatocytes, disposées en travées.

Les travées hépatocytaires sont séparées par les capillaires sinusoïdes.

Au sein du lobule les travées hépatocytaires sont dissociées par une substance extra-cellulaire qui est déposée principalement dans l’espace de Disse, c’est-à-dire entre le pôle baso-latéral des hépatocytes et la couche endothéliale bordant la lumière du capillaire sinusoïde.

La substance amyloïde prend faiblement l’éosine ce qui la fait apparaître assez pâle, moins colorée en général que le cytoplasme des hépatocytes.

Elle est amorphe, sans organisation interne cristalline visible à l’échelon du microscope.

Elle est anhiste, c’est-à-dire qu’on ne reconnaît pas d’élément cellulaire viable en son sein.

Lorsque les dépôts sont très marqués, comme ici, ils refoulent les hépatocytes qui s’atrophient par compression.

Dans certaines zones lobulaires une analyse attentive permettra de retrouver des petits thrombi biliaires dans les canalicules, signalant une lésion associée secondaire de cholestase.

Dans la pratique histopathologique diagnostique courante les dépôts protéiques d’amylose sont le plus souvent discrets et doivent être authentifiés par la coloration au Rouge Congo.

Les plages d’amylose prennent comme certaines autres substances ce colorant ; mais en analyse avec une source de lumière polarisée, elles sont les seules à s’éclairer en rouge et vert, selon l’angle imprimé au deuxième filtre.

Cette propriété est pathognomonique de la substance amyloïde.

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