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Radiologie
Opacification radiologique directe des voies excrétrices supérieures
Cours de Radiologie
 

 

 

Techniques d’opacification rétrograde :

L’opacification rétrograde de l’ensemble de la voie excrétrice peut se faire à partir d’une sonde placée au méat urétéral (UPR) ou d’un cathéter monté dans le bassinet (PR).

A - TECHNIQUE :

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Il s’agit d’une technique radioendoscopique, devant être réalisée en milieu chirurgical et nécessitant un appareillage adapté (salle d’uroradiologie permettant le couplage des temps radiologiques et endoscopiques ou table chirurgicale avec amplificateur de brillance mobile, performant), ainsi que des contraintes particulières d’asepsie et de radioprotection.

Le choix entre installation dédiée ou amplificateur de brillance mobile est fonction des conditions locales (recrutement, nombre de salles chirurgicales).

L’appareillage mobile est souvent suffisant et permet une souplesse d’utilisation dans plusieurs salles chirurgicales.

Dans tous les cas, il est nécessaire de disposer d’une image de bonne qualité avec une bonne résolution spatiale.

Cette image doit être numérique et mémorisable.

Qu’il s’agisse d’une UPR ou d’une PR, l’examen est précédé d’un temps endoscopique explorant l’ensemble de la vessie et permettant le repérage des deux méats, au niveau de la barre interurétérale.

Le guide fourni par l’onglet d’Albarran sur l’endoscope rigide ou par le fibroscope lui-même permet d’engager la sonde dans le premier centimètre de l’uretère.

Il s’agit d’une sonde urétérale, radio-opaque, de calibre 6 à 8 CH (PR) ou de la sonde « bouchon » de Chevassu (UPR).

Celle-ci réduit la fuite du liquide de contraste et permet un bon remplissage à basse pression de l’urètre.

Dans les deux cas, la sonde est purgée de l’air avant cathétérisme du méat ; la mise en place ainsi que la progression de la sonde en cas de cathétérisme urétéral sont contrôlées sous amplificateur de brillance.

Les produits de contraste utilisés sont des produits de contraste triodés classiques (haute osmolalité), à concentration en iode faible (250 mg d’iode pour 100 mL), avec une dilution à 30 % pour ne pas masquer des images faiblement opaques.

Les produits de contraste récents à basse osmolalité n’apportent aucun avantage supplémentaire et leur coût supérieur limitent leur utilisation.

Une antibioprophylaxie avant la réalisation de ce geste ne paraît pas nécessaire de façon systématique.

1- Temps radiologique proprement dit :

Il débute toujours par un cliché d’abdomen sans préparation permettant de préciser centrage et contraste radiologique.

Ce cliché est toujours utile pour reconnaître les images calciques en projection sur les aires rénales ou sur le trajet urétéral.

L’opacification consiste à injecter le produit de contraste à basse pression et sous contrôle scopique.

La quantité varie selon le site d’injection et se situe aux alentours de 5 mL pour des voies urinaires non dilatées.

L’injection doit être stoppée dès l’obtention d’une opacification satisfaisante de la voie excrétrice dans sa totalité.

La survenue de phénomènes douloureux, l’apparition sur l’écran d’images de reflux pyélotubulaire ou canalaire, doivent faire arrêter l’injection.

Les clichés sont pratiqués sur l’ensemble des voies excrétrices en remplissage, ainsi que centrés à la demande sur des zones suspectes ou difficiles à visualiser.

Le recours à des incidences obliques est parfois nécessaire.

Un cliché doit être réalisé 5 minutes après retrait du cathéter pour s’assurer du bon drainage du produit de contraste.

Faites dans un simple but diagnostique, l’UPR ou la PR sont réalisables sous simple anesthésie locale de l’urètre, surtout chez la femme.

Le recours à d’autres modalités d’anesthésie (neuroleptanalgésie, anesthésie locorégionale ou générale) est justifié par les difficultés présumées de l’examen ou la nécessité d’effectuer un geste thérapeutique ou diagnostique complémentaire.

2- Variantes techniques :

L’opacification rétrograde des greffons iléaux (de type Bricker, par exemple) injecte l’ensemble pyélo-urétéral quand les anastomoses urétéro-iléales sont faites sans système ou montage antireflux.

La mise en place d’une sonde de Foley au niveau de la stomie et l’injection rétrograde sous contrôle scopique suffisent à opacifier l’ensemble du montage, à contrôler la perméabilité des anastomoses et à surveiller la voie excrétrice supérieure.

Le cathétérisme direct des uretères réimplantés dans un greffon intestinal est souvent difficile, voire impossible.

– Le cathétérisme urétéral, après chirurgie antireflux comportant un trajet sous-muqueux croisé sur la ligne médiane, est en règle impossible par voie transurétrale.

La voie antégrade doit être proposée.

– L’exploration rétrograde est possible chez le petit enfant, mais difficile, et la PA est souvent proposée.

– L’opacification bilatérale dans le même temps ne pose pas actuellement de problèmes techniques particuliers.

– L’utilisation de dioxyde de carbone comme produit de contraste a été proposée pour déceler des images de lithiase radiotransparente.

Cette technique est actuellement peu utilisée.

– Il faut souligner l’intérêt de la technologie numérique, qui permet la prise de clichés à cadence rapide, une meilleure visualisation de certaines zones difficiles à opacifier (croisements vasculaires, jonction pyélo-urétérale), ainsi que la mise en mémoire des images.

B - RÉSULTATS :

L’exploration rétrograde, se réalisant par injection à contre-courant et sous pression, n’apporte que des informations morphologiques.

L’image est celle d’une distension modérée artificielle et il est hasardeux d’établir une corrélation entre morphologie et fonction.

Les capacités péristaltiques ne peuvent être évaluées que sur les clichés en évacuation.

L’uretère est suivi facilement dans son trajet pelvien jusqu’au franchissement des gros vaisseaux. Cette zone apparaît parfois difficile à remplir.

La jonction pyélo-urétérale est de nouveau une zone d’opacification parfois difficile, nécessitant un examen suivi sur l’écran de brillance.

En dehors de ces zones, le liquide de contraste chemine rapidement dans l’uretère normal.

La paroi urétérale est régulière.

Malgré toutes les précautions, il n’est pas rare de rencontrer une image de lacune provoquée par une bulle d’air : cette image présente des contours irréguliers et sa position ainsi que sa morphologie sont très variables.

À l’exclusion de ces points particuliers, la morphologie de l’ensemble des voies urinaires est similaire à celle décrite lors de l’urographie intraveineuse (UIV).

Il en est de même pour la sémiologie générale des différentes affections rencontrées, avec toutefois une meilleure visualisation des détails morphologiques.

La stase persistante du produit de contraste sur les clichés en évacuation est rencontrée en cas d’obstruction.

C - INCIDENTS ET COMPLICATIONS :

1- Échecs :

Cette technique n’est pas réalisable en raison d’un cathétérisme urétral impossible ou par impossibilité de cathétériser le méat urétéral.

Cette dernière éventualité se rencontre :

– en cas d’envahissement trigonal par une tumeur vésicale ou prostatique ;

– en cas d’inflammation majeure de la paroi vésicale ;

– en raison de la présence d’un lobe médian hypertrophié ou d’une hypertrophie prostatique interdisant l’accès du trigone aux endoscopes rigides ;

– en raison d’une sténose du méat après chirurgie et/ou radiothérapie ;

– en cas de volumineuse cystocèle chez la femme ou de prolapsus génital associé.

L’échec du cathétérisme de l’uretère peut être dû à un obstacle urétéral bas situé ou exceptionnellement à la fermeture de l’angle urètre-uretère due à la position « de taille » du malade sur la table d’examen (cuisse fléchie à 90°).

2- Complications :

L’ensemble des expériences rapportées dans la littérature est concordant pour faire de l’exploration rétrograde un examen à faible incidence de complications si l’ensemble des impératifs techniques est respecté.

Hormis les risques du sondage vésical (risque infectieux et mécanique), il convient de souligner la possibilité d’incidents ou d’accidents de gravité variable.

* Plaies de l’uretère :

La possibilité d’effraction de la paroi urétérale par la sonde et les fausses-routes, en particulier sous-muqueuses, sont en général rares et en relation avec des sondes biseautées ou l’utilisation de guides métalliques sur des muqueuses fragilisées.

Leur fréquence est de l’ordre de 2 pour 1 000 selon Goldstein.

Elles compromettent habituellement la qualité de l’UPR et du geste thérapeutique associé éventuel.

Elles peuvent être « rattrapées » par le placement d’un guide hydrophile souple dans l’uretère sous contrôle urétéroscopique.

Ces plaies de l’uretère sont en général sans conséquence en l’absence d’obstacle sous-jacent.

Des infections du rétropéritoine ont été rapportées, justifiant la réalisation, en cas d’infection des voies urinaires, d’une antibiothérapie systématique si une lésion pariétale survient.

Ces complications sont également le fait de gestes thérapeutiques associés (urétéroscopie, extraction lithiasique).

* Risque infectieux :

Il est peu important si un certain nombre de précautions et de contre-indications sont respectées.

Il est élevé en cas de cathétérisme rétrograde au travers d’une vessie siège d’une infection associée à une stase des voies urinaires supérieures.

Il peut être évité si l’examen est réalisé immédiatement en préopératoire et/ou si un drainage chirurgical ou endoluminal est réalisé.

Une antibioprophylaxie est alors nécessaire.

La plupart du temps, l’exploration est réalisée sous couvert d’une bactériologie urinaire stérile.

* Accidents allergiques :

Ils sont exceptionnels en cas d’allergie à l’iode ; ils seraient dus à une réabsorption du produit de contraste ou à un passage vasculaire au niveau d’une lésion muqueuse.

La présence d’antécédents allergiques majeurs justifie une prémédication adaptée.

* Extravasations de produit de contraste :

Elles sont rares et doivent être évitées par une injection lente, sous faible pression, suivie sur écran de brillance.

– Le reflux pyélosinusal est dû à la rupture des fornix et au passage du produit de contraste dans la graisse sinusale ou sous la capsule rénale.

– Les reflux pyélolymphatiques et pyéloveineux sont dus à la résorption du produit de contraste par les vaisseaux efférents du rein.

On les distingue sous la forme de bandes longitudinales suivant le trajet des différents vaisseaux et rejoignant le pédicule rénal.

– Les reflux pyélotubulaires ou pyélo-interstitiels sont caractérisés par des stries radiées centrées par les calices et les pyramides.

Ce sont les aspects les plus fréquemment rencontrés.

D - INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS :

1- Indications :

* Urétéropyélographie rétrograde réalisée à visée diagnostique :

Les indications actuelles de l’opacification rétrograde ont subi des modifications avec les évolutions de l’UIV.

Les indications classiques sont représentées par les situations suivantes :

– sténoses de l’uretère, insuffisamment visualisées par l’UIV ; l’association avec une opacification antégrade est très utile si l’obstacle est complet et ne permet pas de visualiser l’uretère sous-jacent ;

– les reins muets obstructifs ou non obstructifs à l’échographie ;

– les syndromes de la jonction pyélo-urétérale avec mauvaise visualisation de l’uretère ;

– les mauvaises visualisations urographiques d’un méga-uretère ;

– les lacunes obstructives radiotransparentes de l’uretère, dont l’origine tumorale ou lithiasique ne peut être déterminée ;

– les insuffisances rénales obstructives.

– les hématuries macroscopiques avec arbre urinaire morphologiquement normal ;

– la maladie polykystique ; l’utilisation de l’UPR doit être envisagée chez ces patients dans certaines situations ; l’UIV est souvent peu contributive dès que la fonction rénale est altérée et les différentes modalités d’imagerie modernes peuvent être équivoques, en particulier pour le diagnostic de lithiase, d’obstruction ou de tumeur urothéliale.

À côté de ces indications classiques dont l’application est variable selon les équipes, la recherche de localisations pyélo-urétérales multiples de tumeurs urothéliales du haut appareil reste une indication importante, peu contestée par les différents auteurs.

Dans ce type de situation, la réalisation de cytologies urétérales séparées avant l’injection rétrograde de produit de contraste est préconisée.

* Urétéropyélographie rétrograde, premier temps d’un geste thérapeutique :

L’UPR doit être réalisée avant mise en place d’une sonde 2J, avant drainage de l’uretère, en cas d’insuffisance rénale, d’obstacle douloureux ou de caillotage des uretères.

* Urétéropyélographie rétrograde, premier temps d’un geste diagnostique non radiologique :

L’exploration fonctionnelle rénale séparée par cathétérisme des uretères est une technique aujourd’hui abandonnée.

En revanche, l’opacification de l’uretère par voie rétrograde peut précéder la réalisation d’une urétéroscopie.

En fonction du contexte, le cathétérisme urétéral rétrograde comporte des prélèvements d’urine à visée bactériologique et/ou cytologique.

2- Contre-indications :

Elles sont celles de l’endoscopie, notamment du cathétérisme urétral.

L’infection urinaire est la contre-indication principale.

Une tumeur vésicale représente une source possible de greffe urétérale par transport direct ou par reflux lors du passage du méat urétéral.

Opacification antégrade ou pyélographie antégrade :

L’objectif de la PA est l’opacification des voies excrétrices supérieures par ponction directe du bassinet.

Cette technique peut être utilisée en complément ou en remplacement d’une opacification directe rétrograde pour l’étude morphologique et/ou urodynamique de la voie excrétrice supérieure.

Depuis quelques années, la PA et l’abord antégrade des voies excrétrices supérieures sont de plus en plus réalisés comme étape préalable à des gestes de radiologie interventionnelle.

A - TECHNIQUE :

Les modalités techniques de la PA sont variables selon que l’on souhaite réaliser une opacification diagnostique simple ou un abord des voies excrétrices supérieures à des fins de radiologie interventionnelle.

Elles varient en outre selon l’existence ou non d’une dilatation des cavités rénales.

L’examen se réalise après anesthésie locale du point de ponction.

Une prémédication n’est pas nécessaire, sauf chez les sujets peu coopérants ou les enfants.

Le sujet est placé en procubitus strict ou en oblique selon les cas, sur une table de radiologie classique, basculante, équipée d’un amplificateur de brillance. Un billot ventral est souhaitable pour diminuer la lordose lombaire.

1- Repérage des cavités :

Le protocole de repérage doit être adapté à l’objectif fixé et à l’état préalable des voies excrétrices.

* Repérage radiologique simple :

Il consiste à se baser sur des repères anatomiques simples.

Le bassinet est ponctionné directement et verticalement par voie postérieure, le sujet étant en procubitus strict.

La ponction s’effectue 1 cm en dedans du milieu de la ligne bipolaire.

L’aiguille est poussée jusqu’au reflux d’urine.

Cette technique est utilisée pour la PA à simple visée diagnostique, quand les voies urinaires ne sont pas dilatées et/ou mal repérables par l’échographie.

* Repérage radiologique après opacification :

L’opacification des voies excrétrices peut se faire par injection intraveineuse de produit de contraste iodé, si le rein est fonctionnel, ou par PR.

Cette opacification directe ou par voie veineuse est indiquée quand une ponction précise d’un calice bien déterminé est nécessaire et quand les cavités ne sont pas dilatées et non repérables par échographie.

Cet abord caliciel est indispensable à la réalisation des gestes de néphrolithotomie percutanée et de chirurgie percutanée des voies excrétrices supérieures.

* Repérage échographique :

C’est la méthode la plus simple quand les voies excrétrices sont dilatées.

II est possible de repérer le bassinet, les calices dilatés, d’apprécier la profondeur du rein, d’éviter des organes critiques (côlon, vaisseaux, languettes hépatiques ou spléniques postérieures).

La surveillance échoscopique du cheminement de l’aiguille permet de déterminer l’axe de ponction et son exacte position dans la cavité.

* Repérage scanographique :

La technologie hélicoïdale permet aujourd’hui le suivi radioscopique en temps réel de la ponction.

La technique est analogue à celle de la biopsie sous scanner et la progression de l’aiguille de ponction est suivie en permanence et éventuellement modifiée vers la cible sélectionnée.

Il est ainsi possible de réaliser une sélection précise du calice le plus adapté pour la réalisation de gestes endo-urologiques par voie antégrade.

2- Ponction proprement dite :

Elle se fait par voie postérieure, verticale pour la PA simple, postérolatérale oblique, en dedans, en haut et en avant pour l’abord percutané des voies excrétrices supérieures (à des fins thérapeutiques).

On utilise soit une aiguille fine, inframillimétrique, de type Chiba, principalement pour la PA, soit un trocart-cathéter (18 G) pour l’abord percutané des cavités calicielles.

À l’exclusion du guidage échographique qui permet de repérer l’extrémité de l’aiguille à l’intérieur des voies excrétrices, la bonne position est affirmée par écoulement spontané ou par aspiration de l’urine.

Si l’urine ne s’écoule pas, il faut imprimer une traction douce de l’aiguille tout en aspirant jusqu’à l’obtention de l’urine.

Si la ponction est réussie, trois gestes sont utiles :

– prélèvement d’urine pour étude bactériologique ou cytologique ;

– mesure de la pression (inférieure à 10 cm3 d’eau chez le sujet normal) ;

– vérification de la position par injection d’une petite quantité de produit de contraste.

3- Pyélographie antégrade proprement dite :

Après adaptation d’un raccord souple, l’opacification est réalisée sous contrôle scopique.

Si les urines sont sous pression, il est recommandé de retirer une certaine quantité d’urine et ne pas injecter une quantité de produit de contraste supérieure à la quantité retirée, ceci pour éviter une hyperpression source de complication.

L’opacifiant utilisé est un triiodé classique.

Sa quantité est très variable et fonction de l’importance de la dilatation.

Des clichés sont pratiqués après remplissage des voies excrétrices, sous diverses incidences, afin de visualiser l’ensemble des voies excrétrices au moins jusqu’à l’obstacle.

Après réalisation des clichés, les voies excrétrices sont vidées du produit de contraste par aspiration et le trocart est retiré.

La pyélographie antégrade peut être réalisée de façon aisée par l’intermédiaire d’un cathéter de néphrostomie percutanée préalablement placé dans les voies urinaires supérieures.

L’opacification se réalise dans les mêmes conditions, sous contrôle radioscopique.

4- Cas particuliers :

* Abord percutané des voies excrétrices à des fins thérapeutiques :

Il se fait obligatoirement par voie calicielle (principalement le calice inférieur), l’aiguille permettant de placer un guide souple métallique dans la voie excrétrice et, sur ce guide, l’introduction d’un cathéter permettant à la fois l’opacification et le drainage des voies excrétrices.

* Rein greffé :

Le repérage se réalise principalement par échographie et plus rarement par opacification intraveineuse.

Il est important d’éviter d’éventuelles interpositions intestinales.

La ponction pyélique à l’aiguille fine est facile à réaliser étant donné la position superficielle du rein.

La ponction des voies excrétrices des reins en position ectopique soulève les mêmes problèmes.

B - RÉSULTATS :

Les échecs de la PA sont exceptionnels (inférieurs à 0,5 %).

Ils sont dus dans la majorité des cas à l’existence de voies excrétrices non dilatées, spastiques et de petit calibre.

L’injection de produit de contraste permet une opacification satisfaisante des voies excrétrices, plus physiologique et sans dilatation artificielle qu’avec l’opacification rétrograde.

S’il existe une dilatation importante des voies urinaires, il peut être difficile d’obtenir une bonne opacification jusqu’au niveau de l’obstacle.

De même, en cas de sténose serrée, l’uretère sous-jacent peut ne pas être opacifié, nécessitant alors une éventuelle opacification par voie rétrograde.

La sémiologie radiologique est identique à celle de la PR.

C - INCIDENTS ET COMPLICATIONS :

Les complications graves sont exceptionnelles et ne dépassent pas 0,5 %.

Elles sont dominées par les chocs septiques, survenant au cours de l’opacification des voies urinaires dilatées, sous pression et surinfectées.

On peut éviter ce type de complication en utilisant une antibioprophylaxie et en différant l’opacification des voies excrétrices.

La mise en tension de voies excrétrices purulentes, lors d’une injection sans précaution, peut favoriser le passage sanguin ou interstitiel de germes présents dans les urines.

L’extravasation d’urine est secondaire à des ponctions répétées et difficiles, ainsi qu’à une opacification des voies excrétrices sans décompression préalable.

Elle est en général sans conséquence si les urines ne sont pas infectées.

La ponction peut entraîner une blessure vasculaire intraparenchymateuse ou intrasinusale, responsable d’une hématurie ou d’un hématome de la loge renale.

L’hématurie est en général transitoire, et l’hématome sans gravité et spontanément régressif à condition que les troubles de la crase sanguine aient été éventuellement corrigés avant l’examen.

Il ne faut pas méconnaître le risque d’intolérance à l’iode toujours possible, étant donné l’éventualité de passage vasculaire de produit de contraste.

D - INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS :

1- Indications :

* Pyélographie antégrade réalisée à visée diagnostique :

Bien que les indications varient d’une équipe à l’autre et si on considère les gestes purement diagnostiques, on peut considérer que la PA est généralement pratiquée en cas de contre-indications ou d’échec de la PR.

Les échecs de la PR sont dus à l’impossibilité de repérer ou de cathétériser le méat : disposition anatomique inhabituelle, pathologie intravésicale périméatique, accès endoscopique impossible.

Les impossibilités sont principalement imputables aux interventions chirurgicales modifiant l’implantation des uretères : réimplantation vésicale de l’uretère (urétéronéocystostomie) ; transplantation rénale ; dérivation urétérointestinale.

La PA est préférable quand il existe une obstruction des voies excrétrices supérieures associée à un état infectieux des voies urinaires supérieures et inférieures.

Toutefois, cette situation n’est pas considérée par toutes les équipes comme une contre-indication formelle à la PR.

* Pyélographie antégrade, premier temps d’un geste thérapeutique sur les voies excrétrices supérieures :

L’opacification des voies excrétrices supérieures est un temps indispensable à l’abord percutané à des fins théapeutiques.

Cet abord est particulièrement utile pour la réalisation de nombreux gestes : décompression des voies excrétrices supérieures par néphrostomie percutanée, drainage de pyonéphrose, intubation urétérale transténotique par voie antégrade, dilatation de sténoses urétérales, dissolution lithiasique, néphrolithotomie percutanée, chirurgie percutanée de certains syndromes de la jonction pyélourétérale, résection endoscopique percutanée de certaines tumeurs pyéliques, instillation intracavitaire de produits chimiothérapiques ou immunothérapiques (bacille de Calmette-Guérin) pour certaines pathologies tumorales urothéliales type carcinome in situ.

* Pyélographie antégrade, premier temps d’un geste diagnostique non radiologique :

La ponction du bassinet peut être utilisée à des fins bactériologiques pour déterminer le point de départ d’une infection urinaire.

L’étude urodynamique des voies excrétrices supérieures peut être réalisée par cette voie (test de Whitaker) mais la complexité de sa réalisation en limite l’intérêt.

L’évaluation fonctionnelle d’un rein peut être réalisée à condition de mettre en place une sonde de drainage dans les voies excrétrices supérieures.

2- Contre-indications :

Il n’existe pas de contre-indication formelle à la PA, même en cas de rein unique.

Il convient toutefois de pratiquer un bilan de coagulation et de corriger d’éventuels troubles graves de la crase sanguine.

L’opacification radiologique des voies urinaires purulentes peut être différée et précédée d’un drainage efficace par néphrostomie percutanée.

Conclusion :

Les indications respectives de la PR et de la PA sont très variables suivant les équipes.

On peut toutefois considérer que la PR est la technique de base de l’opacification directe des voies excrétrices supérieures, étant donné ses avantages.

La PA, par sa facilité de réalisation et son faible coût, constitue une technique de complément.

Elle est réservée principalement aux échecs et aux impossibilités de la PR.

Bien que les opinions ne soient pas unanimes, il semble logique de substituer la voie antégrade à la voie rétrograde dès qu’il y a un risque infectieux.

Les deux techniques sont complémentaires chaque fois qu’une des deux donne une opacification insuffisante de l’ensemble des voies excrétrices.

Le choix entre les deux techniques doit découler d’une discussion multidisciplinaire entre urologues, néphrologues et radiologues.

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