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Radiologie
Lithiases prostatiques
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les lithiases (ou calculs prostatiques) sont fréquentes et rarement isolées.

Les symptômes sont le plus souvent en rapport avec l’affection associée : HBP ou prostatite chronique.

Dans certains cas, le diagnostic différentiel se pose avec le cancer de la prostate.

Définition et classification :

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Les lithiases prostatiques correspondent aux calculs développés au sein du tissu prostatique lui-même (acini, canaux) et sont à distinguer des calculs enclavés dans l’urètre prostatique, d’origine rénale ou vésicale.

Les lithiases prostatiques peuvent être classées en deux groupes selon leur origine.

Les calculs « endogènes » (ou primitifs) sont formés au sein des acini, composés d’éléments des sécrétions prostatiques.

Les calculs « exogènes » (ou secondaires) sont formés au sein des canaux prostatiques à partir de constituants de l’urine.

Épidémiologie :

L’incidence des calculs prostatiques augmente avec l’âge. Rares chez l’enfant, ils sont fréquents chez l’homme de plus de 50 ans.

À partir d’une étude autopsique portant sur 300 prostates, Sindergaard et al ont rapporté 99 % de lithiases en utilisant l’imagerie comme moyen diagnostique.

La prévalence des calculs symptomatiques est difficile à établir avec précision car ils sont habituellement découverts de façon fortuite lors du bilan morphologique d’une pathologie prostatique.

Ainsi, les calculs prostatiques sont fréquemment associés à une HBP ou aux différents types de prostatites chroniques.

Dans plus de 50 % des cas de lithiases prostatiques, il existe une HBP associée.

La fréquence des calculs chez les patients atteints de prostatite chronique ou de prostatodynie a été évaluée à 44 % par Ludwig et al sur une série de 141 patients de 41 ans d’âge moyen.

La fréquence est significativement plus élevée dans les prostatites chroniques (57 %) que dans les prostatodynies (23 %).

Physiopathologie :

A - FORMATION :

1- Calculs endogènes :

Ils peuvent se former à partir des corps amylacés souvent présents dans les acini chez l’homme adulte et dont le nombre augmente régulièrement avec l’âge.

Ces derniers sont constitués d’une structure lamellaire contenant de la lécithine et d’une substance albumineuse provenant des cellules épithéliales desquamées.

Les calculs résultent de l’imprégnation des corps amylacés par des sels anorganiques calcaires (phosphate de calcium et carbonate de calcium).

Les calculs prostatiques peuvent également résulter de la précipitation directe d’éléments anorganiques présents dans les sécrétions prostatiques.

Ce dernier mécanisme semble prépondérant.

Ces deux théories sont confortées par les résultats d’études spectroscopiques portant sur la composition des calculs prostatiques.

Les mécanismes à l’origine de la calcification des corps amylacés ou de la précipitation directe de composés des sécrétions prostatiques ne sont pas parfaitement connus.

La stase des sécrétions prostatiques, qui résulte de l’obstruction, de l’inflammation et de l’infection des canaux prostatiques, favorise la formation des calculs .

Par ailleurs, indépendamment de l’obstruction, l’inflammation des tissus prostatiques elle-même pourrait augmenter la concentration de calcium et de phosphate et le pH des sécrétions prostatiques, avec une rupture de l’équilibre calcium/citrate qui favoriserait la précipitation.

Ainsi, l’HBP et les prostatites constituent les principaux facteurs favorisant les lithiases prostatiques.

2- Calculs exogènes :

Ils sont formés à partir de constituants de l’urine, comme l’ont montré des études cristallographiques de calculs prostatiques.

Les obstacles du bas appareil urinaire à l’origine d’un reflux urétroprostatique et d’une dilatation canalaire favorisent la stase urinaire de sels minéraux et la formation de ce type de calculs.

En outre, une hypercalciurie serait plus souvent rencontrée chez les patients porteurs de gros calculs prostatiques.

Des calculs exogènes mais également endogènes ont été rapportés chez des patients atteints d’alcaptonurie.

Dans cette maladie, cause rare de calculs prostatiques, l’acide homogentisique en excès dans les urines se polymérise au contact des sécrétions prostatiques alcalines, constituant ainsi le noyau servant à la précipitation calcique.

B - COMPOSITION :

Celle-ci a été précisée essentiellement grâce aux travaux de référence de Ramirez et al, qui ont étudié 70 calculs prostatiques provenant de cinq patients à l’aide de méthodes cristallographiques.

Les lithiases prostatiques sont constituées de deux parties : un noyau dense au centre, entouré en périphérie de couches concentriques, dont la composition diffère en fonction du type de calcul.

1- Calculs endogènes :

Le noyau est le plus souvent constitué d’apatite (en général carboapatite) ou plus rarement de whitlockite (phosphate de calcium trihydraté).

Le noyau contient également en proportions variables des substances organiques : protéines, cholestérol, citrate.

Les couches périphériques sont composées d’apatite (les plus épaisses et nombreuses), parfois intercalées avec des couches de whitlockite (plus fines et moins nombreuses).

L’analyse des lithiases prostatiques au microscope électronique révèle trois types possibles d’ultrastructure pour les calculs endogènes :

– association d’éléments anorganiques et d’éléments organiques (en plus faible proportion), cas le plus fréquent ;

– calculs contenant des formations ovoïdes de taille variable correspondant aux corps amylacés ayant subi un phénomène de calcification (précipitation des phosphates de calcium) ;

– calculs de structure uniquement cristalline, cas le moins fréquent.

2- Calculs exogènes :

Le noyau peut être d’origine oxalique (whewellite : oxalate de calcium monohydraté) ou composé d’acide urique.

Les couches périphériques sont constituées en général dans les deux cas d’apatite ou de whitlockite, bien que des cas de calculs d’acide urique pur aient été publiés.

C - ANATOMOPATHOLOGIE ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES :

1- Aspects macroscopiques :

Le nombre et la taille des calculs prostatiques sont variables, mais augmentent avec l’âge.

Ils peuvent être uniques ou multiples et leur taille est habituellement située entre 0,5 et 5 mm, bien que des calculs de plusieurs centimètres aient été décrits.

Les calculs endogènes ont un aspect ovalaire ou arrondi, une couleur jaune clair ou brunâtre et sont en général de consistance dure, avec une surface lisse, alors que les calculs exogènes ont une forme irrégulière.

Les lithiases sont le plus souvent situées au sein des canaux prostatiques dans la prostate périphérique postérolatérale.

Cependant, des localisations antérieures et centrales peuvent également être observées.

2- Pathologies associées :

* Hyperplasie bénigne de la prostate :

C’est la pathologie la plus fréquente, rencontrée dans plus de 50 % des cas.

Les calculs siègent essentiellement en périphérie de la glande, au contact de la capsule prostatique.

Ceci est expliqué par le fait que l’HBP, de siège central, provoque une obstruction, avec stase des sécrétions surtout au niveau de la prostate périphérique et à la partie postérieure.

La formation des calculs dans les canaux de la glande a pour conséquence de majorer la stase et de favoriser les infections, entretenant ainsi le phénomène.

Histologiquement, il existe souvent, au contact du calcul, une inflammation péricanalaire et interstitielle avec infiltrat cellulaire et fibrose entre les acini.

* Prostatite chronique :

Les calculs prostatiques peuvent constituer une cause et/ou une conséquence d’infections de la glande prostatique.

En effet, l’inflammation ou l’infection du tissu, à l’origine de modifications physicochimiques locales, peut favoriser les phénomènes de calcification.

Ceci peut expliquer la survenue de lithiases prostatiques dans les suites d’une prostatite bactérienne, notamment chez le sujet jeune.

Inversement, les calculs prostatiques peuvent être à l’origine de prostatites bactériennes par la stase qu’ils provoquent ou parce qu’ils s’infectent.

Ils favorisent également les récidives de prostatites car la présence de calculs infectés, véritables séquestres pour les bactéries, limite l’action des antibiotiques.

La formation de calculs en cas de prostatodynies pourrait s’expliquer par le reflux urétroprostatique résultant des perturbations urodynamiques fréquemment observées dans cette pathologie.

Dans les prostatites chroniques bactériennes, les calculs sont volontiers multiples et de grande taille.

Ainsi, Ludwig et al ont observé 36 % de lithiases diffuses dans les prostatites chroniques contre seulement 8 % dans les prostatodynies.

* Adénocarcinome prostatique :

L’association de calculs prostatiques et d’un cancer de la prostate paraît rare et serait purement fortuite.

Ainsi, Fox observe une néoplasie prostatique dans moins de 5 % des cas de lithiases prostatiques mais il s’agit de travaux anciens, avant l’ère du PSA (prostate specific antigen).

* Rétrécissement urétral :

Le mécanisme impliqué est l’hyperpression urétrale à l’origine d’un reflux d’urines dans les canaux prostatiques.

Les calculs sont situés dans les canaux prostatiques dilatés qui peuvent parfois fusionner en une cavité prostatique volumineuse pouvant contenir plusieurs calculs.

* Lithiase urinaire :

Des calculs du haut appareil ou même des calculs vésicaux peuvent être associés aux calculs prostatiques d’origine exogène.

Une hypercalciurie est alors souvent présente.

Stuart Taylor a rapporté deux observations de patients présentant des lithiases prostatiques récidivantes en rapport avec une hypercalciurie par hyperparathyroïdie.

Ainsi, la survenue de calculs prostatiques récidivants ou de gros volume doit conduire à réaliser un bilan métabolique.

* Tuberculose urogénitale :

Des calculs peuvent se former à l’intérieur des cavernes tuberculeuses prostatiques.

Diagnostic :

A - ASPECTS CLINIQUES :

1- Symptomatologie :

Il n’existe pas de signe pathognomonique et les calculs prostatiques sont majoritairement asymptomatiques en eux-mêmes lorsqu’ils ne sont pas infectés.

Les lithiases prostatiques sont découvertes le plus souvent de manière fortuite lors d’une échographie prostatique ou d’un bilan radiologique du bas appareil urinaire.

Lorsqu’il existe une symptomatologie, celle-ci est le plus souvent en rapport avec une pathologie associée : troubles mictionnels secondaires à une HBP ou à différents types de prostatites (aiguës ou chroniques) ou encore secondaires à un rétrécissement urétral.

Une symptomatologie douloureuse, rarement présente, a été décrite par certains auteurs pour des calculs prostatiques isolés : douleurs hypogastriques, périnéales, péniennes, majorées par la miction, la défécation ou même l’érection.

Cependant, il est possible que ces douleurs, dont le caractère est non spécifique, soient plutôt en rapport avec une prostatodynie, dont on sait qu’elle peut être associée à ces calculs, plutôt qu’aux calculs eux-mêmes.

Une hématurie, une urétrorragie, une hémospermie peuvent également révéler des lithiases prostatiques parfois associées à des lithiases des vésicules séminales.

2- Examen clinique :

Le toucher rectal perçoit rarement un nodule dur de taille variable, qui conduit à suspecter davantage la présence d’un cancer de la prostate et fait réaliser des biopsies prostatiques échoguidées.

Bien souvent, le toucher rectal ne permet de constater qu’une HBP.

Cependant, la perception au toucher de plusieurs nodules durs de petite taille séparés de tissu sain est en faveur du diagnostic de lithiases.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

1- Examens radiologiques :

Ils permettent le diagnostic dans la majorité des cas.

* Arbre urinaire sans préparation :

Les calculs sont parfois mieux visualisés sur des clichés centrés sur le bassin ou de trois quarts permettant de dégager la symphyse pubienne.

Les calculs peuvent apparaître sous différents aspects, principalement :

– un semis de petites opacités réparties sur toute la glande prostatique ;

– des opacités réparties en « fer à cheval », voire en « anneau » ;

– un gros calcul unique.

La sensibilité diagnostique de cet examen est bien inférieure à celle de l’échographie.

* Urographie intraveineuse et urétrocystographie rétrograde et mictionnelle :

Ces examens sont réalisés essentiellement lors d’un bilan effectué pour la pathologie associée aux lithiases prostatiques.

Le cliché sans préparation retrouve les aspects décrits.

Les clichés mictionnels permettent de localiser les calculs par rapport à l’urètre ; parfois les calculs sont enclavés dans des géodes prostatiques progressivement remplies par le produit de contraste.

* Échographie prostatique :

C’est l’échographie, réalisée au mieux par voie transrectale, qui permet de détecter la majorité des calculs prostatiques.

Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite lors d’une échographie effectuée pour mesurer le volume d’une hypertrophie prostatique ou encore lors de biopsies prostatiques.

Les calculs prostatiques sont hyperéchogènes, présentent un cône d’ombre postérieur et sont décelables échographiquement à partir de 1 mm de diamètre.

Cependant, pour les calculs situés entre 1 et 3 mm, le diagnostic n’est pas toujours aisé et les autres causes d’aspect hyperéchogène doivent être discutées : prostatites chroniques, adénocarcinome.

La sensibilité de cet examen est très satisfaisante pour le diagnostic des lithiases prostatiques et nettement supérieure à celle des clichés d’arbre urinaire sans préparation, qui méconnaissent 70 % des calculs prostatiques observés en échographie.

Ainsi, dans l’étude de Porter et al, qui portait sur 282 patients étudiés par des clichés radiologiques standards de l’appareil urinaire, des calculs prostatiques n’ont été détectés que dans 9,2 % des cas, alors qu’on aurait pu s’attendre à une proportion plus importante si l’échographie prostatique avait été réalisée.

* Tomodensitométrie :

Elle n’apporte pas d’information supplémentaire par rapport aux autres examens radiologiques.

* Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

La réalisation d’une IRM avec antenne de surface endorectale a permis à Cho et al de mettre en évidence cinq cas de lithiases prostatiques chez 17 patients souffrant d’hémospermie, d’âge moyen 44 ans (extrêmes : 20-59).

Cependant, pour deux patients, l’échographie endorectale montrait des calculs alors que l’IRM était négative.

2- Autres examens complémentaires :

* Examen cytobactériologique des urines :

Le plus souvent normal, il n’apporte aucun élément diagnostique.

Dans certains cas, il peut exister une leucocyturie, une hématurie microscopique et, selon les cas, une bactériurie.

* Endoscopie urétrovésicale :

Elle montre le plus souvent une hypertrophie prostatique associée et permettrait parfois d’observer des calculs lorsqu’ils sont au contact de l’urètre prostatique.

Certains auteurs ont rapporté la possibilité d’un crissement caractéristique au passage de l’endoscope.

C - FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES :

1- Selon l’âge :

Les calculs prostatiques sont rares chez l’enfant et l’adulte jeune. Ils peuvent être rencontrés dans le cadre d’anomalies congénitales, mais également de troubles métaboliques tels que l’hypercalciurie.

2- Calculs prostatiques iatrogènes :

Des lithiases prostatiques ont été décrites après traitement chirurgical ou physique portant sur la glande prostatique. Ainsi, des calculs peuvent se former après résection endoscopique.

Le mécanisme en cause impliquerait des corps amylacés résiduels, incrustés dans la capsule prostatique et qui, au contact de l’urine, augmenteraient de volume par accumulation progressive de brushite (sel acide de phosphate de calcium) à l’origine de la formation de nouveaux calculs (endogènes et exogènes).

Par ailleurs, ont également été publiés plusieurs cas de calculs prostatiques après radiothérapie pour cancer de la prostate effectuée au décours d’une résection endoscopique.

De même, des cas de calculs de la loge prostatique ont été publiés après cryothérapie.

D - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

En cas d’induration prostatique au toucher rectal, le diagnostic se pose principalement avec le cancer de la prostate.

C’est surtout dans les cas où le toucher rectal perçoit un petit nodule ou une zone ferme qu’il peut exister un doute diagnostique avec une forme localisée d’adénocarcinome prostatique.

En effet, un volumineux nodule s’étendant à l’aileron séminal ou encore une prostate dure et fixée orientent à l’évidence plus vers un cancer avancé que vers une lithiase prostatique.

Dans tous les cas, c’est la réalisation de biopsies prostatiques sous contrôle digital et échographique qui permet de répondre à la question.

Si la valeur prédictive positive d’un nodule au toucher rectal dans le diagnostic de néoplasie prostatique est assez faible et de l’ordre de 30 %, c’est essentiellement en raison de l’existence de nodules prostatiques secondaires à des calculs prostatiques.

Les autres diagnostics tels que les prostatites chroniques, la tuberculose génitale se posent davantage comme des pathologies associées que comme des diagnostics différentiels.

Traitement :

Les calculs prostatiques asymptomatiques, cas le plus fréquent, ne nécessitent aucun traitement.

Lorsqu’il existe une symptomatologie, le traitement est celui de l’affection urologique associée.

A - HYPERPLASIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE :

Le traitement est médical si l’adénome est symptomatique et non compliqué.

Le traitement est chirurgical en cas de complication ou si le traitement médical est inefficace.

Selon le volume (inférieur ou non à 60 mL), sont réalisées une résection endoscopique ou une adénomectomie.

Ces interventions permettent de mettre à nu et de retirer les calculs situés au contact de l’adénome ou en son sein, cependant elles peuvent laisser en place des calculs très périphériques.

Il faut noter, par ailleurs, que la présence de calculs prostatiques peut rendre plus difficile une adénomectomie, particulièrement si les calculs sont infectés du fait de leur localisation souvent au niveau du plan de clivage de l’adénome.

Ceci doit faire préférer la résection endoscopique pour les adénomes de taille intermédiaire.

B - PROSTATITE :

Le traitement d’une prostatite aiguë n’est pas modifié par l’existence de calculs prostatiques.

En cas de prostatite chronique bactérienne, les récidives sont favorisées par l’infection des calculs, qui limite l’action des antibiotiques.

Ainsi, la guérison de la prostatite chronique n’est parfois obtenue qu’après résection endoscopique de la prostate, en veillant à ce qu’elle soit la plus complète possible pour éviter de laisser en place des calculs à l’origine de récidives.

C - CAS PARTICULIERS :

Pour les calculs volumineux qui ne peuvent être extraits au cours d’une résection endoscopique de prostate, il est possible d’associer à la résection un flush du calcul dans la vessie, où il peut ensuite être fragmenté par lithotripsie in situ.

Il est également possible, pour les calculs très volumineux, de réaliser un abord en chirurgie ouverte par voie sus-pubienne.

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