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Radiologie
Lésions traumatiques des métacarpiens et des phalanges
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les traumatismes de la main sont d’une extrême fréquence.

Ils surviennent lors d’accidents domestiques, d’accidents du travail, d’accidents sportifs ou de la voie publique.

Ces fractures représentent plus de la moitié des fractures de l’ensemble du squelette.

Il n’y a pas de difficultés diagnostiques majeures, sauf chez le patient polytraumatisé ou polyblessé et pour certaines localisations, en particulier les articulations carpométacarpiennes.

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La majorité des lésions de la main sont fermées, simples et stables, non déplacées ou réduites sous traction et traitées de façon orthopédique.

Elles ont un bon pronostic fonctionnel.

Les fractures instables après réduction nécessitent une ostéosynthèse, de préférence à foyer fermé, pour permettre une rééducation immédiate car le risque majeur est l’enraidissement.

Les lésions articulaires doivent être évaluées de façon précise, leur traitement étant plus souvent chirurgical.

Des séquelles sont possibles, avec des altérations des fonctions de pince et de serrage de la main qui peuvent être très handicapantes, d’autant plus que le patient est un travailleur manuel.

Modes d’exploration :

A - DIAGNOSTIC LÉSIONNEL :

Après l’examen clinique, le rôle diagnostique est essentiellement tenu par les clichés standards.

Deux incidences sont, comme toujours, obligatoires ; leur réalisation est possible quel que soit l’état du patient.

Pour le métacarpe, la face de la main (en postéroantérieur) et l’oblique (en semi-pronation en postéroantérieur) sont complétés par un profil strict pour l’étude de l’articulation carpométacarpienne.

Pour les doigts, la face et le profil sont réalisés doigts écartés pour éviter les superpositions.

Ils sont focalisés si l’atteinte est unidigitale.

Le pouce est exploré à l’aide des incidences spécifiques, de face (en antéropostérieur ou postéroantérieur) et de profil.

Les clichés comparatifs chez l’enfant doivent être réalisés en cas de doute sur une lésion du cartilage de croissance en raison des graves conséquences possibles d’une lésion négligée.

L’échographie a encore un rôle limité en pathologie traumatique aiguë de la main, mais grâce aux sondes hautes fréquences (de 7 à 14 MHz) son utilité est en train d’être reconnue, notamment pour les ruptures ligamentaires et les lésions tendineuses.

Le scanner n’est que rarement utile en aigu.

Il peut servir au bilan des fractures articulaires comminutives, assurant une étude des fragments et de leurs déplacements, en particulier dans l’exploration des atteintes carpométacarpiennes à la recherche de fractures associées du carpe.

L’imagerie par résonance magnétique n’est pas utilisée de façon courante lors de l’épisode traumatique, mais parfois sollicitée à distance devant des douleurs inexpliquées traînantes.

B - SUIVI THÉRAPEUTIQUE :

L’imagerie a un rôle diagnostique reconnu mais aussi un rôle non négligeable dans le suivi thérapeutique (contrôles immédiats et surveillance).

Lors d’un traitement orthopédique, le bilan clinique et radiologique est régulier ; la radiographie recherche des déplacements secondaires.

Lors d’un traitement chirurgical, après le bilan initial postopératoire réalisé pour vérifier le bon positionnement du matériel, un bilan entre 3 et 5 semaines suffit pour suivre la consolidation de la fracture.

Il faut noter un retard fréquent de la radiologie standard par rapport à la clinique sur la consolidation de la fracture : celle-ci est considérée comme obtenue cliniquement quand on constate l’absence de douleur à la mobilisation, soit 3 à 5 semaines après le traumatisme, même en l’absence de cal radiologique.

Les clichés de contrôle ayant pour but la recherche de déplacement des fragments ou du matériel ainsi que le suivi du cal, la comparaison avec les clichés antérieurs est absolument nécessaire.

Traumatismes articulaires carpométacarpiens et métacarpophalangiens :

Les lésions du pouce sont traitées à part en raison de ses particularités morphologiques et fonctionnelles.

A - TRAUMATISMES ARTICULAIRES DU PREMIER RAYON :

1- Traumatismes de l’articulation trapézométacarpienne :

L’intégrité de la première articulation carpométacarpienne ou articulation trapézométacarpienne est fondamentale pour obtenir la fonction d’opposition du pouce.

Cette articulation est très mobile ; sa stabilité est assurée surtout par le ligament palmaire.

Le risque évolutif à long terme des lésions traumatiques est l’arthrose.

* Fracture de Bennett :

C’est une fracture-luxation de l’articulation trapézométacarpienne.

Elle survient lors d’un traumatisme reçu ou donné sur le bord radial du poing ou bien lors d’une chute sur la main ouverte en abduction du pouce ou fermée métacarpien replié.

Une saillie dorsale et externe de la base du pouce est associée à une impotence douloureuse dans les mouvements d’opposition et d’écartement du pouce.

On constate une fermeture de la première commissure et un défaut d’ouverture active.

Sur les incidences de face et de profil spécifiques du pouce, un trait de fracture à la base du premier métacarpien détache l’angle interne (zone d’insertion du ligament palmaire) le fragment restant à sa place, le premier métacarpien se déplace en proximal et dorsal (luxation dorsoradiale) du fait de la traction par le long abducteur du pouce.

On retrouve la fermeture de la première commissure.

Après réduction externe et stabilisation par broches, les clichés vérifient la qualité de la réduction et la position des broches.

Une réduction imparfaite conduit à un cal vicieux avec fermeture de la première commissure, gênante sur le plan fonctionnel ; la réduction doit être reprise à foyer ouvert.

L’immobilisation est de 4 semaines.

* Fracture de Rolando :

Plus rare que la fracture de Bennett, elle comporte au moins deux fragments articulaires de la base du premier métacarpien, un dorsal et un palmaire, et un trait métaphysaire sans luxation.

Le type de traumatisme et la clinique sont identiques, avec une première commissure moins fermée et un effet de raccourcissement du premier métacarpien.

Le traitement consiste en une réduction par traction et stabilisation par broches, suivi d’un plâtre pendant 3 semaines.

Le raccourcissement du métacarpien est sans conséquences ; la complication la plus grave est le cal vicieux articulaire.

* Luxation trapézométacarpienne isolée :

Elle est plus rare et le plus souvent postérieure.

Cliniquement identique à une fracture de Bennett, c’est le cliché standard qui fait la différence en éliminant un trait de fracture.

2- Traumatismes de l’articulation métacarpophalangienne du pouce :

Les sésamoïdes sont inclus dans la plaque palmaire donc bougent avec elle.

L’insertion proximale métacarpienne de la plaque palmaire est fragile, son insertion distale phalangienne est très solide.

La mobilité latérale de l’articulation est faible, les mouvements essentiels sont en flexion-extension ; les séquelles sont moins importantes si l’ankylose se fait proche de l’extension (20° de flexion).

* Entorse des ligaments latéraux :

Dans 90 % des cas, il s’agit d’une atteinte du ligament collatéral interne ou ulnaire liée à un traumatisme en abduction forcée du pouce (accident de la dragonne du bâton de ski ou gamekeeper’s thumb des Anglo-Saxons, accident de sport de ballon).

Au plan clinique, l’oedème et la douleur se situent surtout au versant interne du pouce, mais avec diffusion secondaire de l’oedème.

Le cliché radiographique peut être normal ou il peut exister une fracture-avulsion de la base de la phalange proximale témoin de l’arrachement ligamentaire.

Les clichés en stress en valgus n’ont pour seul intérêt que d’authentifier le diastasis, permettant de le quantifier ; ils doivent bien sûr être effectués de façon bilatérale.

Le diagnostic du diastasis est en fait clinique ; l’examen comparatif élimine une hyperlaxité.

L’échographie confirme la lésion.

Dans ces ruptures complètes, on retrouve un grand nombre de lésions de Stener qui correspondent au passage du moignon proximal du ligament interne au-dessus de l’aponévrose de l’adducteur du pouce.

Le traitement est obligatoirement chirurgical car, du fait de cette interposition, il n’y a pas de cicatrisation spontanée du ligament.

L’échographie permet la détection de ce type de lésion.

Elle met en évidence sur les coupes transversales une structure ronde hypoéchogène de 5 mm de diamètre, sur la face dorsale de l’aponévrose de l’adducteur du pouce, contre la tête du premier métacarpien ; en coupe longitudinale, on observe une rétraction en boule du ligament ; les petits arrachements osseux sont visibles.

L’échographie aurait une spécificité de 74 à 83 % ; l’imagerie par résonance magnétique est plus spécifique mais peu utilisée en urgence.

Le traitement est fonction du diastasis, du déplacement du fragment et de sa taille :

– si au plan clinique il existe plus de 30 ° de diastasis par rapport au côté opposé, quel que soit l’aspect radiologique, le traitement est chirurgical ; il consiste en une suture du ligament et son ancrage ;

– si le fragment est déplacé ou volumineux, le traitement chirurgical est indiqué ;

– si le fragment osseux n’est pas déplacé, il n’existe pas de lésion de Stener, donc le traitement est orthopédique.

Il a néanmoins été décrit de façon exceptionnelle la possibilité d’une double lésion associant arrachement ostéoligamentaire et rupture ligamentaire.

L’entorse du ligament collatéral radial est le plus souvent bénigne, d’où une fréquence qui est sous-estimée.

* Luxation dorsale métacarpophalangienne :

Elle est liée à un mouvement en hyperextension, fréquente dans les traumatismes de volley-ball, et se présente cliniquement comme une déformation en Z du pouce.

Il existe une luxation dorsale de la phalange proximale sur le premier métacarpien avec hyperextension de l’articulation métacarpophalangienne et flexion de l’interphalangienne proximale ; si les sésamoïdes se luxent avec la base de la phalange proximale, cela témoigne d’une rupture proximale de la plaque palmaire ; si les sésamoïdes restent en place, cela témoigne d’une rupture distale de la plaque palmaire.

La réduction est manuelle, la lésion cicatrise par simple immobilisation.

Parfois, la luxation est irréductible par incarcération dorsale de la plaque palmaire, et éventuellement des sésamoïdes entre la tête du premier métacarpien et la base de la phalange proximale : cliniquement, la déformation est différente, sans hyperextension et avec une saillie palmaire de la tête du premier métacarpien.

Le traitement est obligatoirement chirurgical.

* Luxation antérieure :

Elle est rare et peut se voir lors de traumatismes violents, essentiellement chez les boxeurs.

Il existe une rotation externe du métacarpien ; le diagnostic clinique ne pose pas de problème.

* Fracture de l’articulation métacarpophalangienne du pouce :

L’avulsion de la base de la phalange proximale est la forme la plus fréquente ; elle correspond à une entorse.

Une fracture comminutive est plus rare ; elle nécessite un rétablissement de la longueur du pouce et une réduction de la surface articulaire.

B - TRAUMATISMES ARTICULAIRES DES QUATRE DERNIERS RAYONS :

Il s’agit d’entorses, de luxations ou de fractures articulaires qui se traduisent cliniquement par une impotence fonctionnelle.

Le risque évolutif est l’enraidissement ou l’instabilité selon la topographie.

1- Traumatismes des articulations carpométacarpiennes des doigts longs :

Entre le carpe et le métacarpe, les ligaments dorsaux sont résistants, les ligaments palmaires sont grêles.

Les deuxième et troisième articulations carpométacarpiennes sont fixes du fait de l’encastrement osseux et de la présence des ligaments courts, les quatrième et cinquième articulations carpométacarpiennes sont mobiles : de 5° à 10° en antéropostérieur pour la quatrième ; de 20° à 30° pour la cinquième.

Le traitement doit permettre de préserver cette mobilité.

Dans les luxations et les fractures-luxations carpométacarpiennes, le traumatisme responsable est violent, correspondant à un choc direct à haute énergie sur poing fermé.

Il s’agit le plus souvent d’accident de moto, de coup de poing violent, de chute d’un lieu élevé.

* Luxation dorsale :

La luxation est habituellement dorsale (91 % d’après Benoit et al. dans une étude des séries de la littérature comportant au moins une luxation du deuxième métacarpien).

Cliniquement, l’oedème du dos de la main est global, masquant la luxation.

Il existe une impotence douloureuse des doigts, une main raccourcie si la luxation est totale, avec un raccourcissement des doigts lors du salut indien (mains paume contre paume, pouce contre pouce).

L’atteinte isolée du cinquième métacarpien (ou rayon) ne se traduit cliniquement que par une déviation ulnaire du cinquième doigt.

Le diagnostic de luxation carpométacarpienne peut être méconnu cliniquement et radiologiquement d’après Ameziane, dans 22 % des cas d’après Benoit, et selon Henderson et Arafa seulement six sur 21 luxations carpométacarpiennes ont été diagnostiquées initialement.

Les diagnostics ratés le sont souvent dans les contextes de polytraumatismes, la lésion de la main étant occultée face aux atteintes viscérales.

Au plan radiologique, sur l’incidence de face, on note une perte de la visibilité des interlignes carpométacarpiens avec superposition de la base des métacarpiens et de la deuxième rangée des os du carpe.

L’atteinte est totale dans les luxations du deuxième au cinquième ou luxation spatulaire, limitée aux quatrième et cinquième interlignes quand l’atteinte ne touche que les métacarpiens mobiles , plus rarement limitée aux deuxième et troisième interlignes lors d’atteinte isolée des métacarpiens fixes.

Il peut exister une fracture de la base des métacarpiens concernés.

Le cliché de la main en oblique est souvent peu informatif.

Le cliché de profil confirme la luxation dorsale de la base des métacarpiens par rapport au carpe.

Ce cliché de profil est recommandé lorsqu’il existe cliniquement un raccourcissement des métacarpiens ou un oedème important du dos de la main ainsi qu’une perte du parallélisme des interlignes carpométacarpiens, ceci afin de réduire les faux négatifs.

Une fracture de la base d’un métacarpien ou d’un os du carpe peut s’associer à cette luxation ; les formes le plus souvent décrites sont les fractures coronales du corps de l’hamatum associées à une atteinte du cinquième et/ou du quatrième métacarpien.

La fracture de la base du cinquième métacarpien associée à une luxation dorsale est considérée comme un équivalent de la fracture de Bennett.

La réduction de la luxation doit s’effectuer rapidement, suivie d’un embrochage.

En cas de difficulté de réduction ou de diagnostic retardé, il y a nécessité de réduction à foyer ouvert.

L’immobilisation est réalisée par plâtre type Thomine (poignet en légère extension, articulation métacarpophalangienne à 90°) permettant une mobilisation active des articulations interphalangiennes proximales et distales.

Les séquelles sont essentiellement une raideur de l’articulation métacarpophalangienne.

Un déficit moteur du nerf ulnaire a été décrit dans les luxations hamatométacarpiennes avec ou sans fracture de la base des quatrième et cinquième métacarpiens ; il serait lié à la contusion lors du traumatisme.

* Luxation palmaire :

Exceptionnellement, la luxation peut être palmaire, liée à un choc sur le dos de la main.

Elle est alors complète de la deuxième à la cinquième articulation carpométacarpienne.

2- Traumatismes des articulations métacarpophalangiennes des doigts longs :

La stabilité de l’articulation métacarpophalangienne est assurée en région palmaire par la plaque palmaire, épais fibrocartilage glénoïdien dont l’insertion distale sur la phalange proximale est très résistante et l’insertion proximale sur le col du métacarpien peu solide, latéralement par les ligaments collatéraux et en région dorsale par la capsule doublée par l’appareil extenseur.

* Entorse des ligaments latéraux :

Elle survient lors de traumatisme indirect par chute sur la main, accident de sport (volley) ou traumatisme latéral direct (coup de pied).

Elle est plus rare que l’atteinte du pouce.

C’est le troisième doigt qui est le plus souvent atteint.

À l’examen, il existe une tuméfaction localisée, une douleur et des mouvements de latéralité anormaux en flexion (à l’état normal, les ligaments latéraux sont tendus en flexion, empêchant les mouvements de latéralité).

Au plan radiologique, on ne voit pas de trait de fracture ou parfois une avulsion de la base de la phalange proximale.

Ces ligaments sont peu accessibles à l’échographie, surtout aux troisième et quatrième doigts.

Le traitement est orthopédique car cette lésion ne présente pas de risque d’instabilité.

* Luxation métacarpophalangienne :

Les deuxième et cinquième articulations sont les plus exposées.

La luxation est le plus souvent dorsale par arrachement de l’insertion proximale de la plaque palmaire lors d’un traumatisme en hyperextension.

Elle est traitée par réduction puis immobilisation en flexion à 60 ° de l’articulation métacarpophalangienne pendant 3 semaines.

Parfois irréductible avec incarcération du fibrocartilage glénoïdien entre la tête du métacarpien et la base de la phalange proximale, elle nécessite une réduction chirurgicale.

Exceptionnellement, la luxation est palmaire.

* Fracture condylienne de la tête des métacarpiens :

Elle est liée à un choc direct, avec cliniquement douleur et oedème localisé.

La fracture peut être parfois associée à une luxation métacarpophalangienne.

Le traitement est chirurgical quel que soit le doigt concerné.

* Fracture de la base de la phalange proximale comminutive :

Elle est liée à un choc direct, souvent un coup de pied.

Après réduction, le traitement est orthopédique, sauf en cas d’instabilité.

Traumatismes extra-articulaires des métacarpiens :

Ils sont moins fréquents que les fractures des phalanges. L’atteinte peut être unimétacarpienne ou multimétacarpienne, surtout lors de traumatismes directs violents.

Lors des écrasements, les fractures peuvent être ouvertes et associées à des lésions tendineuses.

A - FRACTURES DIAPHYSAIRES :

C’est le cinquième métacarpien qui est le plus souvent atteint.

Les fractures unimétacarpiennes diaphysaires fermées liées à un traumatisme indirect sont les plus fréquentes.

Elles peuvent être transversales ou spiroïdes.

Elles sont comminutives sur traumatisme direct et parfois ouvertes.

Le raccourcissement est souvent modéré.

L’angulation se voit surtout pour les fractures transversales.

Le fragment distal se déplace en flexion sous l’action des muscles palmaires, donnant une angulation ouverte vers l’avant.

Le déplacement en rotation est peu radiologique, surtout clinique : lors de la flexion des doigts, il existe un chevauchement des autres doigts par le doigt atteint (alors qu’à l’état normal il existe une convergence des quatre doigts longs vers l’éminence thénar).

Cette rotation entraîne un dysfonctionnement de la fonction de serrage.

Le traitement est chirurgical si le déplacement est important.

Il consiste en un embrochage s’appuyant sur les métacarpiens intacts.

Les synthèses invasives sont évitées en raison des risques d’adhérences.

B - FRACTURE DU COL DES MÉTACARPIENS :

Elle atteint surtout le cinquième métacarpien, parfois les quatrième et cinquième métacarpiens.

C’est la fracture du bagarreur ou bar room fracture des Anglo-Saxons.

La tête du métacarpien est entraînée vers la paume avec un flessum plus ou moins important.

Son estimation sur les clichés de face et oblique (angle entre l’axe de la diaphyse et l’axe de la tête du métacarpien) semble peu fiable et peu reproductible et n’est utilisée, en fait, que dans les études pour pouvoir comparer les séries ; le flessum est considéré comme gênant à partir de 30°.

Il peut s’accompagner d’un trouble de la rotation mais moins fréquemment que dans les fractures diaphysaires.

Le traitement est orthopédique, sauf en cas d’échec de la réduction.

Il est alors réalisé un embrochage centromédullaire percutané.

La fracture atteint plus rarement le deuxième métacarpien.

L’angulation est dans ce cas moins bien tolérée.

C - FRACTURE DE LA BASE DES MÉTACARPIENS :

Elle est liée à un mécanisme d’impaction.

Elle est souvent engrenée.

Elle doit être rapprochée des fractures articulaires car elle peut accompagner une luxation carpométacarpienne.

D - PARTICULARITÉS DE LA FRACTURE DU PREMIER MÉTACARPIEN :

Elle est souvent liée à un traumatisme direct. Elle est surtout proximale et plus rare que les fractures articulaires de la base.

Cette fracture est souvent engrenée à déplacement limité.

Elle entraîne une inflexion à concavité palmaire qui rapproche les têtes des premier et deuxième métacarpiens sous l’effet des muscles adducteurs puissants réduisant la première commissure.

La douleur, l’oedème, le rétrécissement de la première commissure, la majoration des douleurs lors de l’opposition du pouce la font évoquer.

C’est le cliché standard de face et de profil du pouce qui fait la différence entre fracture extra-articulaire ou articulaire.

Le principe du traitement est le même : réduction de la fracture et maintien en ouverture de la première commissure pendant la consolidation à l’aide d’une broche en butée sur le deuxième métacarpien.

E - CHEZ L’ENFANT :

Des atteintes diaphysaires identiques à celles rencontrées sur d’autres sites sont possibles : fractures en motte de beurre surtout du premier métacarpien, fractures spiroïdes avec parfois atteinte des cartilages de conjugaison.

Traumatismes articulaires des doigts (articulations interphalangiennes proximales et distales) :

Ils sont plus fréquents que les fractures du métacarpe.

Les articulations interphalangiennes n’ont qu’un seul degré de mouvement (flexion-extension), la tête des phalanges possédant deux condyles, la base étant biconcave avec une crête médiane.

A - TRAUMATISMES DES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES PROXIMALES :

La plaque palmaire s’insère distalement sur la base de la phalange moyenne, son insertion proximale est très résistante (à la différence de l’articulation métacarpophalangienne).

Elle s’oppose à l’hyperextension.

En zone dorsale, il existe un renforcement de la capsule par la partie centrale de l’appareil extenseur, la bandelette médiane prenant une forte insertion sur la marge postérieure de la base de la phalange moyenne.

1- Entorse des ligaments latéraux :

C’est la lésion la plus fréquente de la main, le plus souvent du versant radial, due à un traumatisme en inclinaison forcée.

L’entorse est considérée comme bénigne si la douleur et la tuméfaction de l’articulation interphalangienne proximale ne s’accompagnent pas de mouvements de latéralité.

Parfois, il existe une rupture ligamentaire avec arrachement osseux sur le cliché standard de face et parfois une lésion étendue à la plaque palmaire de profil.

2- Luxations :

* Luxation latérale complète :

Elle témoigne d’une rupture étendue de la plaque palmaire.

La réduction peut s’accompagner d’une suture chirurgicale.

* Luxation dorsale :

C’est une lésion en hyperextension.

C’est la luxation digitale la plus fréquente.

Elle touche essentiellement les troisième et quatrième doigts.

Les diagnostics clinique et radiologique sont évidents.

Il existe un arrachement distal de la plaque palmaire ou parfois un fragment palmaire de la base de la phalange moyenne seulement visibles sur le profil du doigt.

Il faut estimer la taille du fragment par rapport à la surface articulaire sur le cliché de profil ; on en déduit le degré d’instabilité.

Si le fragment est petit, réduction et syndactylie permettent une mobilisation immédiate ; si le fragment est volumineux, synthèse et réinsertion chirurgicale du fibrocartilage sont nécessaires.

Un flessum permanent de l’articulation interphalangienne proximale par rétraction cicatricielle peut résulter d’une immobilisation prolongée.

* Luxation palmaire :

Elle survient lors d’accidents de sport.

Elle n’est pas fréquente et rarement isolée (lésion de l’appareil extenseur en général et rupture du ligament collatéral).

Elle touche essentiellement le cinquième doigt.

Il existe une rupture de la bandelette médiane qui nécessite une chirurgie de réinsertion.

* Luxation rotatoire :

Elle est très rare et irréductible.

La tête de la phalange proximale s’incarcère entre la bandelette latérale et la bandelette médiane du tendon extenseur.

3- Fractures :

* Fracture condylienne de la phalange proximale :

Elle est plus fréquente au cinquième doigt, souvent liée à un traumatisme lors de jeux de ballon.

La fracture peut être unicondylienne.

Quatre types radiologiques ont été décrits :

– type I, le plus fréquent : le trait est oblique entre le plan coronal et sagittal, étendu de la région intercondylienne en palmaire vers la diaphyse ;

– type II : le trait est oblique, long, sagittal ;

– type III : le trait est coronal, détachant un petit fragment dorsal ;

– type IV : le trait est coronal, détachant un petit fragment palmaire.

Si la fracture est déplacée ou instable, le traitement est l’ostéosynthèse par broche fine ou vis en raison des risques de déviation latérale.

La fracture bicondylienne est rare.

* Fractures de la base de la phalange moyenne :

La fracture des angles de la base équivaut à une entorse latérale.

La fracture de la marge dorsale correspond à un arrachement de la bandelette médiane de l’appareil extenseur.

Elle s’accompagne d’une luxation palmaire de la base de la phalange moyenne si le fragment est volumineux ; il faut réinsérer la bandelette médiane.

Si l’atteinte est négligée, on assiste à une évolution vers un doigt en boutonnière avec flexion de l’interphalangienne proximale et extension de l’interphalangienne distale en col de cygne.

La fracture marginale palmaire correspond à une entorse grave ; si le fragment est volumineux (supérieur ou égal à 50 % de la surface articulaire) se produit une luxation dorsale de l’articulation interphalangienne proximale.

Il faut réduire et parfois fixer par broche.

La fracture comminutive du pilon avec enfoncement centré de la facette articulaire proximale de la phalange moyenne est rare.

Le traitement est orthopédique, la mobilisation doit être précoce.

B - TRAUMATISMES DES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES DISTALES :

À la face dorsale, la capsule et la terminaison de l’appareil extenseur sont solidaires.

1- Lésions ligamentaires :

Les entorses latérales sont rares.

Les luxations sont surtout dorsales, cliniquement et radiologiquement évidentes.

Elles sont réduites et immobilisées de façon brève car stables ; parfois elles sont irréductibles quand il existe une incarcération de la plaque palmaire.

Les luxations sont plus rarement palmaires.

2- Fractures :

La fracture condylienne de la phalange moyenne peut être uni- ou bicondylienne. Les fractures de la base de la phalange distale sont de deux types.

La fracture marginale dorsale est caractérisée par une perte de l’extension active du fait de la désinsertion distale de l’appareil extenseur : c’est le mallet finger.

Si le fragment est petit, la cicatrisation est obtenue par immobilisation en extension avec surveillance rapprochée clinique (risque de nécrose de la pulpe contre l’attelle) et radiologique (déplacement) ; si le fragment est volumineux, le traitement est l’ostéosynthèse.

La fracture marginale palmaire est plus rare, avec perte de la flexion active du fait de la désinsertion distale du fléchisseur profond ; le fragment se rétracte en avant de l’articulation.

Traumatismes extra-articulaires des phalanges :

A - FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES ET MOYENNES :

1- Fractures diaphysaires :

Elles sont plus fréquentes que les fractures épiphysaires.

Le trait peut être transversal ou oblique à biseau court, oblique à biseau long et souvent avec déplacement.

Les fractures proches de la base de la phalange proximale sont de diagnostic radiologique difficile, surtout sur le profil, du fait des superpositions (intérêt de l’utilisation de mousses, de bandes pour la réalisation de l’incidence de profil).

Il ne faut jamais se limiter à une seule incidence de face sur laquelle la fracture peut être méconnue.

Les fractures pathologiques sur chondromes sont bien connues.

Les fractures comminutives par écrasement sont peu ou pas déplacées mais associées à des lésions des parties molles.

Les raccourcissements sont le plus souvent minimes et réduits par traction.

L’angulation dans le plan frontal provoque un chevauchement des doigts lors de la flexion.

L’angulation dans le plan sagittal entraîne, à la phalange proximale, une saillie palmaire pouvant entraîner des adhérences des tendons des fléchisseurs.

À la phalange moyenne, si la fracture est proximale par rapport à l’insertion du tendon du fléchisseur commun superficiel, le sinus est palmaire.

Le traitement des fractures diaphysaires est le plus souvent orthopédique : réduction, contention avec attelle ou plâtre pouce libre, pour une durée de 3 à 4 semaines ; la syndactylie pour les fractures de la phalange proximale permet le maintien en position de réduction et la mobilisation active de l’articulation interphalangienne.

Un cliché à 10 jours permet de vérifier l’absence de déplacement.

Le risque d’enraidissement est limité du fait de la mobilisation immédiate.

Les fractures obliques à long biseau de la phalange proximale sont instables, entraînant raccourcissement et décalage.

Elles sont stabilisées par ostéosynthèse percutanée après réduction.

Il en est de même pour les fractures instables de la phalange moyenne obliques ou comminutives.

Les fractures fermées multidigitales sont plutôt traitées par ostéosynthèse du fait de la difficulté de la contention orthopédique.

2- Formes de l’adolescent :

Chez l’adolescent, les fractures de la base de la phalange proximale sont fréquentes (bagarres, sport).

Le pouce et le cinquième doigt sont le plus souvent atteints. Il existe un décollement épiphysaire (zone de moindre résistance) avec un déplacement parfois très important.

Le traitement est orthopédique avec réduction et syndactylie.

B - FRACTURES DES PHALANGES DISTALES :

Elles correspondent à plus de la moitié des fractures des phalanges.

Elles n’ont pas de retentissement sur la dynamique articulaire digitale.

Les phalanges distales permettent la prise digitale et sont le support de l’organe du tact.

Le traitement vise donc à restaurer un support osseux correct.

Ces fractures sont souvent ouvertes avec attrition des parties molles et un risque évolutif infectieux.

1- Fractures de la houppe :

C’est le troisième doigt qui est le plus souvent atteint.

Chez l’adulte, elles sont fréquentes, soit transverses, soit longitudinales, soit comminutives et peu déplacées, le plus souvent liées à un écrasement.

Elles ne posent pas de problèmes diagnostiques.

Chez l’enfant petit, elles sont très fréquentes par écrasement et cisaillement (fermeture de portière ou de porte). Elles sont souvent ouvertes avec désinsertion de l’ongle.

Le traitement est alors chirurgical, avec suture et réinsertion de l’ongle.

2- Fractures de la diaphyse :

Elles sont transversales et surtout proches de la base, liées à un mécanisme en flexion. Le traitement est orthopédique si le traumatisme est fermé.

Chez l’enfant, elles peuvent s’accompagner d’un décollement épiphysaire.

Il a été rapporté un cas d’évolution vers une ostéonécrose du noyau épiphysaire après une fracture métaphysaire négligée.

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