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Radiologie
Infiltrations vertébrales et sacro-iliaques
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les douleurs rachidiennes sont très fréquentes.

Leurs causes sont très diverses, et dans bien des cas, il est difficile d’y rattacher une origine.

Les infiltrations radioguidées de Xylocaïne et de corticoïdes peuvent, dans ces cas, constituer un test diagnostique.

Lorsque la cause est identifiée, les infiltrations peuvent également jouer un rôle.

Enfin, elles peuvent aussi intervenir pour permettre de minimiser un traitement par voie générale, comme dans la spondylarthrite ankylosante, ou pour assurer un traitement symptomatique palliatif dans l’arthrose zygapophysaire par exemple.

Après avoir exposé la technique et les produits utilisés, nous évoquons toutes les situations où une infiltration rachidienne peut être utile.

Nous abordons également les sciatiques d’origine extrarachidienne.

Technique :

A - ASEPSIE ET ANESTHÉSIE :

Le problème de l’asepsie est essentiel, d’autant que l’on réalise des infiltrations de corticoïdes.

L’utilisation de champs et de gants stériles est indispensable.

La désinfection cutanée doit être réalisée avec de la Bétadinet en attendant que le désinfectant sèche.

On prend soin de ne pas réaliser l’infiltration si l’état de la peau est douteux avec, notamment, une folliculite.

Un traitement dermatologique est alors demandé au préalable.

L’anesthésie est cutanée et osseuse.

B - AIGUILLES ET TECHNIQUE DE PONCTION :

Les ponctions réalisées sont généralement faites avec des aiguilles mandrinées inframillimétriques.

Le guidage sous scopie respecte les règles de la ponction dans l’axe du rayon directeur.

Sous scanner, on ponctionne dans le plan d’une coupe, en s’aidant éventuellement d’injections intraveineuses de contraste pour visualiser les vaisseaux.

La mise en évidence d’un cône hypodense à l’extrémité de l’aiguille est exigée pour reconnaître cette extrémité.

L’utilisation d’un neurostimulateur permet de localiser avec précision un nerf et de s’assurer qu’il est bien responsable des douleurs.

En émettant un courant électrique au contact du nerf, il entraîne la dépolarisation des fibres et permet, selon la réponse obtenue, de localiser un nerf.

En utilisant une durée d’impulsion adaptée, on peut déclencher une réponse motrice seule (0,1 ms) ou une réponse sensitivomotrice (1 ms).

L’intensité nécessaire pour déclencher un potentiel d’action est également plus faible si la stimulation est proche du nerf.

L’injection, pour être efficace, doit se faire dans l’espace périneurovasculaire entourant le nerf, mais à une distance suffisamment proche du périnèvre.

La distance idéale est de 1 mm, correspondant à une intensité de 0,1 à 1 mA.

Il est contre-indiqué d’utiliser un neurostimulateur chez les patients ayant un pacemaker ou une sonde d’entraînement électrosystolique.

C - PRODUITS UTILISÉS ET CONCENTRATION :

1- Anesthésiques locaux :

Les anesthésiques locaux sont utilisés dans l’anesthésie locorégionale, lors des blocs nerveux.

Ils permettent un arrêt de la transmission des influx moteurs et sensitifs, donc douloureux.

Leur utilisation dans les douleurs d’origine nerveuse peut avoir différents buts :

– but diagnostique : en agissant directement au niveau du nerf, le bloc permet de s’assurer de sa responsabilité et du lieu de compression.

Il peut permettre, par des blocs à différents endroits, de trouver le nerf responsable lorsque le diagnostic n’est pas certain ;

– but pronostique : le bloc permet en effet de prédire du résultat d’un bloc neurolytique ou d’une intervention chirurgicale, en montrant la disparition des douleurs et les troubles engendrés par la destruction du nerf ;

– but thérapeutique : la succession de blocs permet parfois un amendement des douleurs.

Les produits le plus utilisés sont la lidocaïne (Xylocaïne), la bupivacaïne (Marcaïne) et la mépivacaïne (Carbocaïne), qui sont des amides, mieux tolérés que les esters.

La lidocaïne est la plus utilisée.

Son action est relativement brève et elle est peu toxique.

La bupivacaïne est plus toxique, avec une action plus puissante et plus prolongée.

La mépivacaïne a une durée d’action prolongée, avec une toxicité moindre que la bupivacaïne.

L’utilisation d’une forme mélangée à de l’adrénaline entraîne une durée d’action plus longue.

Sur le plan technique, l’injection de l’anesthésique local doit être prudente et lente, en s’assurant que l’on n’est pas dans un vaisseau.

Si la solution comporte de l’adrénaline, il faut faire une injectiontest de 0,5 à 1 mL, 1 minute avant d’injecter la dose totale, afin de détecter des troubles cardiaques.

La toxicité des anesthésiques locaux sur le plan général doit être surveillée.

Elle est essentiellement neurologique et cardiovasculaire.

La dose injectée dépend du lieu d’injection et de l’effet recherché.

2- Corticoïdes :

Les corticoïdes sont utilisés pour leur action anti-inflammatoire et antalgique.

Ils peuvent être utilisés dans les infiltrations nerveuses périphériques, périradiculaires ou épidurales. Ils doivent répondre à plusieurs critères :

– durée d’action prolongée : celle-ci est proportionnelle à l’insolubilité de la préparation qui retarde leur libération progressive dans la circulation générale ;

– efficacité dose-dépendante, exprimée en équivalent prednisone ;

– tolérance locale et régionale : certains produits injectables fluorés atrophient les tissus et entraînent plus de nécrose et de calcifications que les produits naturels.

Les formes contenant du polyéthylène glycol et les formes fortement microcristallisées ne doivent pas être injectées en intrathécal, du fait du risque d’arachnoépidurite.

Ainsi, les corticoïdes injectables utilisés sont :

– le cortivazol (Altim), dont la durée d’action est de 6 semaines.

Une ampoule d’Altim (1,5 mL) contient 3,75 mg de cortivazol.

Son utilisation doit être évitée en intrarachidien ;

– la prednisolone (Hydrocortancyl, suspension injectable), dont la durée d’action est également prolongée.

Elle est disponible en ampoule de 1 et 5 mL, contenant respectivement 25 et 125 mg de prednisolone.

3- Neurolyse chimique :

Les indications de la neurolyse chimique sont nombreuses, en gardant à l’esprit qu’elle est théoriquement irréversible.

Il faut, dans tous les cas, obtenir le consentement éclairé du patient (perte de sensibilité, de motricité et possibilité de douleurs de désafférentation).

Les principales indications sont :

– névrome cicatriciel ;

– douleur neurologique par envahissement néoplasique ;

– manifestations douloureuses d’atteintes virales (zona, névralgies postzostériennes et postherpétiques) ;

– sympatholyse chimique ;

– douleur d’origine nerveuse en cas d’inefficacité des autres traitements, si la destruction du nerf n’a pas de conséquences trop néfastes.

Les deux produits utilisés sont l’alcool et le phénol. Dans la littérature, on retrouve également l’utilisation du glycérol.

– Alcool éthylique (éthanol) : l’alcool à 95° entraîne des lésions neuronales non sélectives, s’étendant fréquemment aux tissus voisins.

L’utilisation de concentrations inférieures (80, voire 65°) entraîne moins de lésions.

Au niveau des nerfs périphériques, les lésions intéressent à la fois les axones, les cellules de Schwann et partiellement la gaine de myéline.

L’injection d’alcool doit être lente, en sachant qu’elle provoque une douleur au site d’injection durant 1 à 2 minutes.

– Phénol : avec une concentration à 10 %, il induit les mêmes effets que l’alcool.

Il induit également des lésions vasculaires.

Il est à noter que l’importance des lésions varie avec la concentration.

4- Neurolyse physique :

Les indications sont les mêmes que pour la neurolyse chimique.

Les méthodes employées utilisent la radiofréquence ou la thermocoagulation.

D - CONTRE-INDICATIONS :

Les contre-indications sont, en dehors d’une allergie connue à l’un des produits, les troubles de la coagulation.

L’utilisation du neurostimulateur est contre-indiquée chez les patients ayant un pacemaker ou une sonde d’entraînement électrosystolique.

Infiltrations à l’étage cervical :

A - INFILTRATIONS DES ARTICULATIONS ZYGAPOPHYSAIRES :

Les infiltrations des articulations zygapophysaires cervicales sont essentiellement réalisées dans les douleurs cervico-occipitales.

L’infiltration de C1-C2 est réalisée dans les douleurs de la région occipitale irradiant vers le vertex et l’oreille.

L’infiltration de C2-C3 et C3-C4 est réalisée dans les douleurs cervicales et occipitales.

En cas de cervicodorsalgies, avec ou sans brachialgie, on peut réaliser des infiltrations C5-C6 et C6-C7.

L’abord de C1-C2 est réalisé sous scopie, par voie postérieure, bouche ouverte, visualisant l’interligne.

L’arthrographie réalisée sans anesthésie locale, avec une aiguille inframillimétrique, montre parfois une injection bilatérale des articulations communicantes.

L’injection de corticoïdes se fait en intra-articulaire (2 mL) et éventuellement en sortant de l’articulation pour infiltrer le ganglion d’Arnold.

Le risque principal est une lésion de l’artère vertébrale, d’où l’utilisation d’une aiguille fine.

Une étude rétrospective sur 33 patients, non encore publiée, a montré 50 % de soulagement à 1 an.

En cas d’inefficacité, on peut essayer d’infiltrer le nerf C1 passant dans l’espace sus-jacent.

Cette infiltration nécessite cependant un contrôle scanographique.

L’infiltration des étages sous-jacents peut se faire en abordant l’articulation à sa partie basse au niveau du récessus inférieur comme pour le rachis lombaire.

Le centrage est réalisé sous scopie à l’étage demandé ; le patient en procubitus, la tête fléchie pour dégager l’interligne.

L’anesthésie est superficielle. On effectue une ponction directe de l’interligne articulaire.

Dans un premier temps, on repère de profil la hauteur du récessus articulaire postéro-inférieur à l’étage demandé, en se référant aux corps vertébraux et aux disques.

Dans un deuxième temps, on ponctionne directement l’interligne articulaire, de face, à la hauteur voulue, en utilisant les repères corporéaux et discaux.

La cible à atteindre se trouve exactement au croisement de ce repère de hauteur et du milieu de la colonne des articulaires.

Une fois l’aiguille en bonne position, on injecte le contraste qui doit passer dans le récessus antérosupérieur ; l’opacification prend ensuite l’aspect d’une opacité ovalaire (1 mL).

On injecte alors 1,5 mL d’Hydrocortancyl.

L’infiltration peut également être réalisée sous contrôle tomodensitométrique.

B - INFILTRATIONS ÉPIDURALES CERVICALES :

Les infiltrations épidurales cervicales ont pu être proposées dans les cervicalgies non spécifiques, mais également dans les névralgies cervicobrachiales.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de profil.

Des coupes de 2 mm sont réalisées au niveau de l’étage à infiltrer, correspondant à la racine douloureuse.

La coupe intéressante est celle passant par les ligaments jaunes, permettant de voir les espaces épiduraux sans interposition de la lame.

Après anesthésie locale cutanée et sous-cutanée, une aiguille fine de 21 G est introduite dans l’espace épidural (le franchissement du plan ligamentaire est reconnaissable car il offre une petite résistance).

L’injection d’iode atteste la position épidurale de l’aiguille.

Une fois l’aiguille en place, les corticoïdes sont injectés (5 mL ou 2 mL en cas de brèche durale).

Après le geste, le patient doit rester en décubitus strict pendant au moins 1 heure pour que le produit diffuse.

C - INFILTRATIONS PÉRIRADICULAIRES :

Elles sont proposées dans les névralgies cervicobrachiales, soit à visée diagnostique en injectant un anesthésique local, soit à visée thérapeutique en injectant des corticoïdes.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en décubitus dorsal.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de profil.

Des coupes de 2 mm sont réalisées au niveau de l’étage à infiltrer, correspondant à la racine douloureuse.

La coupe intéressante est celle passant par le foramen intervertébral correspondant à la racine à infiltrer. Après anesthésie locale cutanée et sous-cutanée, une aiguille fine de 21 G est introduite par voie latérale dans le foramen intervertébral.

L’injection d’iode permet de voir le moulage de la racine.

Une fois l’aiguille en place, les corticoïdes sont injectés (3 mL).

Infiltrations à l’étage thoracique :

A - INFILTRATIONS COSTOVERTÉBRALES :

Les articulations costovertébrales peuvent être à l’origine de douleurs référées intercostales ou abdominales, même en dehors d’une arthropathie radiologique.

Il existe alors un double problème diagnostique et thérapeutique.

L’abord des costovertébrales se fait aisément sous scanner ; il s’agit le plus souvent des articulations de la 11e ou 12e côte.

Le temps arthrographique est capital dans la mesure où la distension articulaire reproduit généralement la douleur et permet d’asseoir le diagnostic.

L’injection de corticoïdes intra-articulaire entraîne une cédation ou une diminution des douleurs pendant plusieurs mois.

B - INFILTRATIONS PÉRIRADICULAIRES :

Elles sont proposées dans les névralgies intercostales, soit à visée diagnostique en injectant un anesthésique local, soit à visée thérapeutique en injectant des corticoïdes ou de l’acide phénique (ce dernier devant être utilisé avec prudence car il entraîne des lésions théoriquement irréversibles).

Compte tenu du chevauchement des dermatomes, l’infiltration de trois racines (la racine en cause et les racines sus- et sous-jacente) doit être effectuée, sauf si l’étiologie est connue et que le conflit se situe au niveau de la racine en cause.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de profil. Des coupes de 3 mm sont réalisées au niveau de l’étage à infiltrer, vers le bas en partant de la côte.

La racine est repérée à la sortie du foramen intervertébral, juste sous la côte.

Après mise en place de l’aiguille, l’injection est effectuée.

Dans une étude prospective non encore publiée, sur 13 patients traités, 31 % se disaient soulagés de manière durable.

Infiltrations à l’étage lombosacré :

A - INFILTRATIONS DES ARTICULATIONS ZYGAPOPHYSAIRES :

Elles sont essentiellement réalisées dans le facet syndrome : les patients se plaignent de douleurs pseudoradiculaires au niveau de la fesse, de la cuisse et parfois de la jambe.

Les douleurs peuvent également irradier vers les articulations sacro-iliaques ou le pelvis.

Les douleurs sont augmentées par les inclinaisons latérales et l’hyperextension.

Le facet syndrome est d’origine arthrosique, ou sans lésion d’arthrose, comportant uniquement des phénomènes inflammatoires avec irritation des rameaux articulaires de la branche postérieure de la racine (en sachant qu’une racine donne des rameaux articulaires pour son étage mais également l’étage sousjacent).

Les infiltrations peuvent également être réalisées dans le cas de lésions arthrosiques ou de kystes synoviaux pouvant entraîner un conflit avec le contenu du canal vertébral (sac dural, racines).

Deux types de gestes peuvent être effectués : une infiltration de l’articulation responsable avec des corticoïdes, ou une destruction de la branche médiale du rameau dorsal du nerf spinal innervant l’articulation responsable (cette destruction doit être effectuée à deux étages).

Le geste est réalisé sous scopie, patient en procubitus.

– Infiltration de l’articulation : le site d’injection est situé au niveau du pied de l’articulation de façon à atteindre son récessus postéro-inférieur.

L’anesthésie cutanée n’est pas indispensable si l’opérateur est sûr de sa technique.

L’injection de produit de contraste doit monter en haut et en dedans.

Une fois l’aiguille en place, on injecte les corticoïdes. En général, deux étages contigus sont infiltrés.

– Bloc de la branche médiale du rameau dorsal du nerf spinal : le site d’injection se situe au niveau de l’angle entre le corps vertébral et le bord supérieur du processus transverse.

Une fois l’aiguille en place, on réalise un bloc-test à la Xylocaïne.

En cas de succès, on peut proposer une destruction chimique ou physique.

B - INFILTRATIONS PÉRIRADICULAIRES ET ÉPIDURALES :

Les infiltrations périradiculaires lombaires sont proposées dans les radiculalgies lombosacrées, soit à visée diagnostique en injectant un anesthésique local, soit à visée thérapeutique en injectant des corticoïdes, voire un neurolytique dans certaines néoplasies avec douleurs radiculaires lorsque la dénervation ne risque pas de se compliquer de troubles moteurs trop préjudiciables.

Plusieurs types d’infiltrations peuvent être effectués : infiltration des racines lombaires sous contrôle tomodensitométrique, de la racine L5 sous scopie, de la racine S1 dans les espaces épiduraux L5-S1 (on peut également l’infiltrer dans le premier trou sacré) et de l’espace épidural par le hiatus sacral.

– Infiltration des racines lombaires sous contrôle tomodensitométrique : infiltration réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus. Repérage sur un mode radiographique de profil.

Des coupes de 3 mm sont réalisées au niveau de l’étage à infiltrer, correspondant à la racine douloureuse.

La coupe intéressante est celle passant par le foramen intervertébral.

Après anesthésie locale cutanée et sous-cutanée, une aiguille fine de 21 G est introduite par voie postérolatérale dans le foramen intervertébral.

L’injection d’iode permet de voir le moulage de la racine.

Une fois l’aiguille en place, les corticoïdes sont injectés.

– Infiltration de la racine L5 sous scopie : patient en procubitus, une aiguille fine est placée 1 cm en avant et juste au-dessus de l’aileron sacré.

Le bon positionnement de l’aiguille est attesté par le cliché de profil qui montre la pointe de l’aiguille au niveau de la partie inférieure du foramen de L5-S1.

Une fois en place, des corticoïdes sont injectés.

– Infiltration de la racine S1 dans les espaces épiduraux L5-S1 : infiltration réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus. Repérage sur un mode radiographique de profil.

Des coupes de 3 mm sont réalisées au niveau de l’étage L5-S1.

La coupe intéressante est celle montrant les espaces épiduraux, sans que l’arc postérieur ne se projette sur le trajet de l’aiguille.

Après anesthésie locale cutanée et sous-cutanée, une aiguille fine de 21 G est introduite par voie postérolatérale dans l’espace épidural du côté douloureux.

L’injection d’iode permet de voir la position épidurale de l’aiguille.

Une fois l’aiguille en place, les corticoïdes sont injectés.

– Infiltrations épidurales par le hiatus sacral : l’infiltration épidurale lombaire par le hiatus sacral est surtout indiquée dans le cas de fibrose postopératoire.

Le canal sacral est une cavité occupant l’axe longitudinal du sacrum dont il suit la courbure.

À sa partie supérieure, il détermine avec l’arc postérieur de L5 le hiatus sacrolombal.

Le hiatus sacral constitue l’orifice inférieur du canal sacral. Il correspond à la déhiscence de l’arc postérieur de S3.

Ses bords latéraux se terminent par les cornes sacrales.

L’infiltration épidurale lombaire par le hiatus sacral est réalisée sous scopie, patient en procubitus.

Le hiatus sacral est plus palpé que vu.

Une aiguille fine est introduite dans le hiatus, oblique en haut. L’injection d’iode permet d’opacifier les espaces épiduraux.

Une fois l’aiguille en place, on injecte 10 à 20 mL de sérum physiologique de manière à dilacérer la fibrose postopératoire, puis on injecte les corticoïdes.

Infiltrations intradiscales :

L’injection intradiscale de produit de contraste (discographie ou discoscanner) semble avoir un intérêt.

Il s’agit en fait d’un examen morphofonctionnel qui a pour avantage de créer une pression intradiscale positive.

Un disque normalement continant doit contenir 0,5 à 1,5 mL de produit de contraste.

En cas de rupture annulaire, la discographie montre la fuite sousligamentaire ou épidurale.

En l’absence de fuite ou d’anomalie morphologique sur le scanner ou sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM), le discoscanner peut montrer une fissuration annulaire pathologique, mais celle-ci, pour être interprétable, doit se situer du côté opposé à la ponction.

Il convient donc de tenir compte de cet élément pour le choix de la voie d’abord.

Un point important dans la sémiologie de l’injection intradiscale est la douleur reproduite lors de l’injection, même si la sensibilité et la spécificité de ce signe restent à démontrer.

Infiltrations des articulations lombosacrées anormales :

Les anomalies lombosacrées sont relativement fréquentes.

Généralement, l’anomalie résulte dans une articulation entre une masse latérale agrandie de la vertèbre transitionnelle et le sacrum et/ou l’os iliaque.

La ponction de cette articulation peut être réalisée sous contrôle scopique.

L’arthrographie ne permet pas généralement d’identifier une réelle cavité articulaire dans la mesure où cette articulation serait de même nature que la sacro-iliaque.

L’injection de Xylocaïne et l’infiltration de corticoïdes peuvent, en revanche, entraîner une cédation des douleurs lombaires chez certaines personnes algiques.

Il s’agit évidemment d’un test diagnostique dans cette anomalie dont la pathologie est loin d’être toujours évidente, mais il s’agit aussi d’une possibilité thérapeutique puisque cette infiltration semble efficace dans environ la moitié des cas pendant plusieurs mois, voire années.

Infiltrations des sacro-iliaques :

L’articulation sacro-iliaque est une articulation complexe.

Il n’est pas possible de l’aborder par voie antérieure ; la voie transiliaque est réservée aux biopsies ; la voie postérieure est barrée par un important système ligamentaire et la visualisation de l’interligne postérieur est difficile.

L’abord postérieur est cependant utilisable pour l’arthrographie, l’infiltration ou le prélèvement bactériologique.

On la réalise en ambulatoire, sous contrôle scopique, ou mieux sous scanner.

Après anesthésie locale de la peau et du périoste, on introduit dans l’interligne une aiguille mandrinée sur un patient en procubitus.

L’arthrographie permet d’opacifier l’interligne et de voir le produit de contraste se collecter en partie déclive.

Il arrive cependant que l’aiguille soit bloquée dans les ligaments postérieurs ou dans le cartilage articulaire ; elle doit être alors légèrement déplacée.

Infiltrations des coccygodynies :

Les étiologies des coccygodynies sont multiples : elles peuvent être post-traumatiques, apparaître dans le post-partum, avoir une origine psychosomatique.

Les examens d’imagerie apportent peu d’éléments.

Certains ont proposé des radiographies dynamiques de profil en position assise et debout qui permettraient, dans un tiers des cas, de retrouver une subluxation postérieure du coccyx en position assise.

Il reste cependant à préciser la valeur de ce signe.

Les traitements sont représentés par les injections locales, les manipulations et les coccygectomies.

L’injection d’anesthésique et/ou de corticoïdes peut être réalisée en péricoccygien ou dans le disque sacrococcygien, sous contrôle radiologique, notamment dans les subluxations patentes.

Les infiltrations à elles seules peuvent permettre des rémissions dans près de 60 % des cas, mais ceci pour une durée variable.

Les manipulations transrectales seules ne sont pas très efficaces, mais en association avec les infiltrations locales, elles peuvent permettre des rémissions dans 85 % des cas.

Ce n’est qu’en cas d’échec que l’on peut avoir recours à la coccygectomie qui a alors un taux de succès de 90 %.

En pratique, dans une coccygodynie, on peut proposer une à trois infiltrations locales avec, en cas d’échec, des manipulations intrarectales à la troisième.

L’absence de disparition des douleurs peut imposer de proposer une coccygectomie.

Infiltrations dans les sciatiques d’origine extrarachidienne :

Dans certaines sciatiques, la recherche étiologique s’avère négative.

Il faut donc alors rechercher une compression des branches des plexus lombaires et sacrés d’origine extrarachidienne. Nous proposons ici les techniques d’infiltration de ces branches.

A - INFILTRATION DU NERF GÉNITOFÉMORAL :

Le nerf génitofémoral est mixte.

Il est constitué de neurofibres venant de L1 et L2.

Il traverse d’abord le muscle grand psoas pour émerger à sa face antérieure près de son bord médial au niveau de L3-L4, puis chemine à sa face antérieure.

Il se dirige obliquement en avant et en bas pour se diviser près du ligament inguinal en branche génitale (médiale) qui chemine dans le canal fémoral en arrière du cordon et innerve le muscle crémaster et en branche fémorale (latérale) qui suit l’artère iliaque externe puis traverse l’anneau fémoral.

Le nerf peut être comprimé par des brides ou des cicatrices postopératoires (la branche fémorale est classiquement affectée par les cicatrices d’appendicectomie), par des vêtements trop serrés ou lors de la pratique du vélo.

Les patients se plaignent de douleurs et de brûlures sous le ligament inguinal, au niveau du scrotum (ou des grandes lèvres), et à la partie médiale de la cuisse.

À l’examen, on peut noter une hyperesthésie ou une diminution de la sensibilité au niveau du triangle fémoral ou du scrotum (ou des grandes lèvres), une position plus basse du testicule, une perte du réflexe crémastérien.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, en décubitus dorsal.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face, coupes de 3 ou 5 mm de repérage à partir de la symphyse pubienne, vers le haut.

– Branche fémorale : le site d’infiltration est retrouvé 1 à 2 cm audessus de la symphyse pubienne.

Le nerf génitofémoral est situé latéralement par rapport à l’artère fémorale, contre sa paroi.

L’utilisation du neurostimulateur permet de distinguer les nerfs fémoral et génitofémoral, le nerf fémoral étant un peu en dehors.

– Branche génitale : le canal fémoral (contenant les branches génitales des nerfs génitofémoral, ilio-inguinal et iliohypogastrique, ainsi que le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme) est repéré 1 cm au-dessus de la symphyse pubienne et en dehors du muscle grand droit de l’abdomen.

L’infiltration à ce niveau atteint les trois nerfs en même temps.

Après mise en place de l’aiguille, un mélange d’anesthésiques et de corticoïdes est injecté.

B - INFILTRATION DU NERF ILIO-INGUINAL :

Le nerf ilio-inguinal est un nerf mixte constitué de neurofibres venant de L1.

Il chemine d’abord entre le muscle carré des lombes et le grand psoas.

Au voisinage de la crête iliaque, il perfore le muscle transverse de l’abdomen pour cheminer entre celui-ci et le muscle oblique interne.

Près de l’épine iliaque antérosupérieure, il traverse le muscle oblique interne et se divise en deux rameaux terminaux sensitifs (il a donné plus haut des branches motrices pour la paroi abdominale) : une branche pour la région supéromédiale de la cuisse et une branche génitale qui chemine en avant et en dehors du cordon spermatique ou du ligament rond.

Le nerf ilio-inguinal peut être atteint par une hernie inguinale, une contracture musculaire abdominale.

Le nerf peut être lésé lors de la traversée des fascias des muscles abdominaux en dedans et au dessus de l’épine iliaque antérosupérieure (traversée du muscle oblique interne), lors des mouvements d’extension de la cuisse ou du bassin, ou lors d’effort de toux chez le bronchitique chronique ou l’asthmatique.

Les patients se plaignent de douleurs inguinales irradiant vers la hanche.

À l’examen clinique, une pression médiale par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure peut reproduire la douleur.

Les troubles sensitifs sont appréciés le long du dermatome du nerf.

Le déficit musculaire abdominal s’exprime par des difficultés pour les patients à se lever à partir d’une position couchée sur le ventre et/ou par une protrusion du contenu abdominal, lors de la contraction musculaire, au-dessus du ligament inguinal.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en décubitus dorsal. Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

– Nerf avant sa division : des coupes de 3 ou 5 mm sont effectuées vers le bas à partir du sommet de la crête iliaque.

Le site d’infiltration est repéré 1 à 2 cm au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure, entre les muscles transverse et oblique interne.

– Branche génitale : cf infiltration de la branche génitale du nerf génitofémoral.

Après mise en place de l’aiguille, une infiltration d’un mélange de corticoïdes et d’anesthésiques est effectuée.

C - INFILTRATION DU NERF ILIOHYPOGASTRIQUE :

Le nerf iliohypogastrique est un nerf mixte constitué de neurofibres venant de L1.

Après avoir émergé du muscle grand psoas, il traverse la graisse périrénale entre le muscle carré des lombes et le rein, puis chemine entre les muscles transverse et oblique interne, pour se diviser en deux branches terminales au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure pour la région glutéale antérosupérieure (nerf cutané latéral) et la région pubienne et le scrotum (ou grandes lèvres) (nerf cutané antérieur).

Le nerf peut être atteint par des hématomes, au cours de la chirurgie et lors de la grossesse.

La formation d’une cicatrice peut comprimer ou fixer le nerf.

La compression proximale entraîne une faiblesse musculaire abdominale qui augmente si le malade se lève.

Les troubles sensitifs (brûlures, piqûres) sont situés dans la région glutéale antérosupérieure et le ligament inguinal.

Si la compression se situe après la division, les troubles sensitifs sont situés près du ligament inguinal (compression du nerf cutané antérieur) ou dans la région glutéale antérosupérieure (nerf cutané latéral).

Les douleurs sont augmentées par l’extension de la hanche.

Les patients marchent courbés en avant pour diminuer la tension nerveuse.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en décubitus dorsal.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

– Nerf avant sa division : des coupes de 3 ou 5 mm sont effectuées à partir du sommet de la crête iliaque.

Le site d’infiltration est repéré au niveau de la crête iliaque, entre les muscles transverse et oblique interne.

– Branche génitale : cf infiltration de la branche génitale du nerf génitofémoral.

Après mise en place de l’aiguille, une infiltration d’un mélange de corticoïdes et d’anesthésiques est effectuée.

D - INFILTRATION DU CANAL LOMBOSACRAL :

Le canal lombosacral est un canal fibro-osseux formé par le ligament sacrovertébral (tendu de la cinquième vertèbre lombaire au bord postérieur de l’aile iliaque), la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum.

Ce ligament est constant mais il existe des variations de longueur ou de diamètre.

La racine L5 traverse ce canal après avoir quitté le foramen intervertébral.

La racine L5 peut y être comprimée par des ostéophytes de L5, de S1 ou un épaississement du ligament.

Les signes siègent dans le territoire de L5. Il n’y a habituellement pas de déficit musculaire.

Il faut éliminer les autres causes de radiculalgie L5.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

Des coupes de repérage de 3 mm sont effectuées à partir du disque L4-L5 vers le bas.

On repère la racine L5 qui passe sous le processus transverse de L5, en dedans du ligament sacrovertébral.

Après mise en place de l’aiguille, des corticoïdes sont injectés.

E - INFILTRATION DU NERF CUTANÉ LATÉRAL DE LA CUISSE DANS LA MÉRALGIE PARESTHÉSIQUE DE ROTH :

Le nerf cutané latéral de la cuisse est sensitif. Il est constitué de neurofibres venant de L2 et L3.

Il descend obliquement et latéralement vers l’épine iliaque antérosupérieure.

Il émerge du bord latéral du muscle grand psoas au niveau de la crête iliaque et chemine sur le muscle iliaque.

Il passe sous ou au travers du ligament inguinal, à 1 cm environ de l’épine iliaque antérosupérieure.

Il chemine enfin sur le muscle sartorius et se divise en deux branches.

La méralgie paresthésique est essentielle dans un cas sur deux.

Le nerf est fixé à son origine et au niveau du ligament inguinal et il peut être lésé par des étirements chroniques (scoliose, augmentation de la tension musculaire abdominale ou du fascia lata lors de station debout prolongée, hyperextension de la jambe, cicatrices, ceintures de pantalon trop serrées).

L’obésité et les variations anatomiques sont également des causes de compression.

Les patients se plaignent de troubles sensitifs situés sur les deux tiers supérieurs de la face latérale de la cuisse, entre le grand trochanter et le genou, augmentés par la station debout et la marche (paresthésies, brûlures, dysesthésies).

À l’examen, on peut noter des hyperesthésies, des troubles trophiques, une dépilation, un signe de Lasègue inverse positif (flexion du genou et extension de la hanche chez un patient en décubitus latéral).

La pression du nerf, 1 cm environ sous l’épine iliaque antérosupérieure, peut reproduire la douleur.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en décubitus dorsal.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

Des coupes de 3 ou 5 mm sont réalisées au voisinage de l’épine iliaque antérosupérieure.

La zone d’infiltration se situe 1 cm sous l’épine iliaque antérosupérieure et immédiatement en dedans de celle-ci.

Après mise en place de l’aiguille, un mélange de corticoïdes et d’anesthésiques est injecté.

F - INFILTRATION DU NERF OBTURATEUR :

Le nerf obturateur est formé de neurofibres venant de L2, L3 et L4.

Il repose sur le processus transverse de L5 et l’aile du sacrum, puis croise l’articulation sacro-iliaque.

Il traverse le foramen obturé en passant dans le canal obturateur, accompagné par le pédicule vasculaire obturateur (le nerf étant au-dessus des vaisseaux).

Le canal obturateur est formé par la branche iliopubienne en haut et par le segment antérosupérieur de la membrane obturatrice et le bord supérieur de la bandelette sous-pubienne en bas.

Le nerf se divise en deux branches, antérieure et postérieure, à la sortie du canal.

La branche antérieure passe sur le muscle court adducteur et sous les muscles pectiné et long adducteur.

Le nerf peut être comprimé dans le canal obturateur ou à la partie proximale de la cuisse : pathologie de l’articulation sacro-iliaque, causes postopératoires, fibrose, anévrisme de l’artère obturatrice, hernie obturatrice, épaississement des fascias musculaires (partie proximale de la cuisse).

Les patients se plaignent de douleurs médiales de la cuisse, mal localisées, avec irradiation de la symphyse pubienne jusqu’au genou, sans irradiation vers les organes génitaux externes.

L’examen clinique doit être pratiqué au repos, puis après l’effort.

L’amyotrophie qui peut être observée au niveau des adducteurs est le plus souvent incomplète, les muscles long et grand adducteurs recevant également une innervation du nerf sciatique et du nerf fémoral.

La parésie des adducteurs entraîne des troubles de la marche.

L’étirement du muscle pectiné peut entraîner une douleur s’il existe une compression à la partie proximale de la cuisse (rotation externe et abduction de la cuisse chez un patient debout), ainsi que la rotation interne contrariée.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en décubitus dorsal.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

– Infiltration dans le canal obturateur : coupes de repérage de 3 ou 5 mm, à partir de la symphyse pubienne, vers le bas.

Le canal obturateur est retrouvé sous la branche iliopubienne, juste en dehors du muscle obturateur interne. L’aiguille est introduite en dedans des vaisseaux fémoraux.

Une injection intraveineuse d’iode peut être utile pour repérer l’artère obturatrice, dont la ponction est le risque principal de cette infiltration.

– Infiltration de la branche antérieure à la partie proximale de la cuisse : coupes de repérage de 3 ou 5 mm, à partir du bord inférieur de la symphyse pubienne, vers le bas.

Le site d’injection est situé entre les muscles long adducteur et pectiné en avant et court adducteur en arrière. Une fois en place, une infiltration de corticoïdes est effectuée.

G - INFILTRATION DU NERF PUDENDAL DANS LE CANAL D’ALCOCK :

Après avoir traversé le foramen infrapiriforme, le nerf pudendal revient dans le petit bassin par la petite incisure ischiatique, chemine dans le canal d’Alcock, qui est un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne.

Il se termine contre la face interne de l’ischium, dans la fosse ischiorectale, en deux branches, le nerf périnéal et le nerf dorsal du pénis (ou nerf dorsal du clitoris).

Le nerf peut être étiré dans le canal par un prolapsus ou comprimé par une selle de vélo.

Également, fibrose idiopathique.

Il existe deux tableaux différents :

– aigu (régressif en général) : au décours d’un effort (vélo), les patients se plaignent d’hypoesthésie, voire de paresthésies dans la région périanale, la verge et les bourses (ou la région anovulvaire chez la femme).

Il y a rarement dans cette forme des troubles moteurs ou de l’érection ;

– chronique : en général, secondaire à une fibrose du nerf dans le canal.

Les patients se plaignent de douleurs périnéales, voire de brûlures, irradiant à tout le pelvis.

Ces symptômes augmentent en position assise et diminuent debout ou à la marche.

La pression du canal d’Alcock reproduit la douleur.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

Des coupes de 3 à 5mm sont effectuées vers le bas à partir du bord supérieur du pubis.

Le site d’injection est repéré sous la forme d’une opacité punctiforme à la face interne du muscle obturateur interne, correspondant au paquet vasculonerveux pudendal.

Après mise en place de l’aiguille, des corticoïdes sont injectés.

Une coupe réalisée après l’injection montre la dilatation du canal.

Dans une étude prospective non encore publiée, sur sept patients traités, 29 % se disaient soulagés de manière durable.

H - INFILTRATION DU MUSCLE PIRIFORME :

Plusieurs nerfs peuvent être comprimés par le muscle piriforme au cours de leur trajet.

Le muscle piriforme prend son origine au niveau de la face pelvienne du sacrum, se dirige en dehors, en bas et en avant en passant par la grande ouverture ischiatique et se termine sur le grand trochanter.

Il divise la grande ouverture ischiatique en foramen supra- et infrapiriforme.

Le foramen infrapiriforme livre passage de dehors en dedans au nerf sciatique, au nerf cutané postérieur de la cuisse et au nerf glutéal inférieur (ces deux derniers pouvant être communs à leur origine) et au nerf pudendal.

Les causes de compression sont une hypertrophie, un spasme, un traumatisme ou une inflammation du muscle ou de la bourse tendineuse.

De plus, le nerf sciatique ou une de ses branches de division peut passer à travers le muscle.

La compression du nerf glutéal (qui est uniquement moteur) se traduit par une diminution ou une perte de la force musculaire du muscle grand fessier, avec difficultés à monter les escaliers, à se lever de la position assise ou couchée.

On peut examiner le muscle grand fessier en mettant le patient sur le ventre et en le faisant étendre la cuisse.

Une extension limitée est permise par le moyen fessier.

La compression du nerf cutané postérieur de la cuisse (qui est uniquement sensitif) se traduit par des troubles sensitifs dans le territoire du nerf (partie inférolatérale de la fesse, région sacrale, scrotum ou grandes lèvres, face postérieure de la cuisse, fosse poplitée, face postérieure de la partie supérieure de la jambe).

On peut reproduire la douleur à la palpation du foramen infrapiriforme.

Il faut éliminer une lombosciatique.

La compression du nerf sciatique se traduit par des symptômes évoquant des lombalgies, des sciatalgies, une pathologie vasculaire.

À l’examen, la palpation profonde de la fesse peut permettre de retrouver une douleur provoquée au bord latéral du sacrum et le muscle piriforme contracturé est perçu sous la forme d’un boudin.

Les douleurs augmentent le plus souvent assis ou debout et sont déclenchées lorsque le patient se lève.

Le signe de Lasègue est parfois retrouvé positif à 25°, mais il n’existe pas de syndrome rachidien.

La douleur augmente en rotation interne et diminue en rotation externe.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

Les coupes de repérage de 5 mm sont effectuées à partir du pied de l’articulation sacro-iliaque, vers le bas.

Le muscle est repéré se dirigeant du sacrum vers le grand trochanter.

L’infiltration se fait dans le corps du muscle. Un mélange de corticoïdes et d’anesthésiques est utilisé.

I - INFILTRATION DU NERF SCIATIQUE AU NIVEAU DE LA TUBÉROSITÉ ISCHIATIQUE :

Après avoir traversé le foramen infrapiriforme, le nerf sciatique passe en dehors de la tubérosité ischiatique et de l’insertion du muscle biceps fémoral.

Il peut être irrité à ce niveau par une fibrose à l’origine du muscle biceps fémoral ou par un dédoublement fibreux de l’insertion musculaire.

Les patients se plaignent de douleurs à la partie basse de la fesse irradiant à la partie postérieure de la cuisse.

À l’examen clinique, la pression directe de la tubérosité ischiatique peut déclencher la douleur.

Elle peut apparaître ou être renforcée par la flexion de la hanche et l’extension du genou ou par la contraction des ischiojambiers.

L’infiltration est réalisée sous contrôle tomodensitométrique, patient en procubitus.

Le repérage se fait sur un mode radiographique de face.

Les coupes de repérage de 3 ou 5 mm sont réalisées au niveau de la tubérosité ischiatique.

L’origine du muscle biceps fémoral et le nerf sciatique, qui est en dehors, sont repérés.

L’aiguille est introduite par voie postérieure. Une fois l’aiguille au contact du nerf sciatique, une infiltration de corticoïdes est effectuée.

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