Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Radiologie
Incidence latérale du thorax : le profil
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le « profil », ou « incidence latérale du thorax », est un cliché à réévaluer à l’heure de la tomodensitométrie (TDM) thoracique omniprésente.

C’est un cliché difficile et il pourrait de nos jours être d’autant négligé, voire évité.

En effet, cette incidence fait un peu peur au radiologue.

Le plus souvent, le profil sert à confirmer un diagnostic fait sur le cliché de face comme une masse, un nodule, une atélectasie… ou encore à en préciser la topographie, notamment avant la fibroscopie bronchique.

Mais le profil peut éclairer des zones plus ou moins « aveugles » du cliché de face, même si celui-ci est en haute tension ou numérisé.

C’est le cas des régions rétrocardiaque, rétrohépatique, sous-hilaire et de gouttières costovertébrales.

De fait, le profil présente des exclusivités qui persistent et ce, même à l’heure de la TDM omniprésente.

C’est ce que nous voulons essayer de montrer dans cette actualisation.

Mais rendons hommage dès à présent aux auteurs pionniers qui, avant même la TDM, avaient compris l’apport tridimensionnel du profil.

À côté de Proto et Heitzman, beaucoup participent à l’école française de radiologie thoracique : Coulomb, Rémy (Jacques et José), Coussement, Frija….

Le profil : comment ?

A - POSITIONNEMENT DU PATIENT : LE CHOIX DU CÔTÉ GAUCHE ET SES CONSÉQUENCES

Dans un but de systématisation et pour « apprivoiser » le profil, il faut toujours réaliser un profil gauche et ceci quels que soient la pathologie et le résultat de la face.

Il est utile de réaliser systématiquement deux incidences latérales ou de réaliser un profil droit si la pathologie est à droite sur la face.

On place toujours le détecteur sur le côté gauche : c’est une incidence latérale gauche.

La première des raisons au choix du côté gauche est que le coeur est à gauche : un profil droit agrandirait le coeur et diminuerait la visibilité du parenchyme pulmonaire (sauf avec une focale de 3 m).

La seconde raison est qu’il ne sert à rien de faire tantôt un profil droit et tantôt un profil gauche puisque les deux côtés se superposent. On peut rétorquer que le profil ipsilatéral permettrait une meilleure résolution spatiale ou bien la topogaphie, les rapports, etc.

Il faut systématiser pour risquer d’être performant. Nous avons donc choisi de systématiser le profil gauche… après Proto, Rémy et tous les autres…

Un dernier argument est le temps consacré au profil (qui est bref) : il ne doit pas être « dépensé » à reconnaître si le profil est droit ou gauche… d’autant que cet exercice n’est pas toujours évident et peut être même épuisant.

La divergence géométrique de rayons X et l’agrandissement expliquent « qui est qui » sur l’incidence de profil gauche :

– l’hémithorax droit étant plus loin, les structures droites sont agrandies, d’un facteur de l’ordre de 10 %, calculé par exemple sur l’arc postérieur des côtes ;

– les arcs costaux postérieurs droits sont plus gros et se projettent en arrière des arcs gauches.

Il en va de même pour l’angle costophrénique droit qui de plus descend plus bas, comme le fait la partie terminale postérieure de la coupole droite (coupole droite qui n’est donc pas partout la plus haute) ;

– l’hémithorax droit se projette donc plus « antérieurement, postérieurement, supérieurement et inférieurement » que le gauche ;

– le sein droit, qui est agrandi, se projette en avant de son homologue gauche.

L’incidence latérale doit être pratiquée en position debout ou assise, mais les bras doivent être relevés verticalement et les avant-bras sont soigneusement repliés et croisés au-dessus de la tête.

Chez certains sujets (âgés), cette position est impossible à obtenir, ce qui entraîne la projection des parties molles brachiales sur le sommet thoracique.

Il est utile de faire réaliser une apnée inspiratoire d’essai, car il peut y avoir rotation intempestive pendant l’inspiration.

Le rayon directeur est centré sur l’aisselle à hauteur de T6.

B - CRITÈRES DE QUALITÉ ET LECTURE DU PROFIL :

Les critères de qualité ci-dessous ne peuvent pas toujours être réunis, car ils dépendent de l’état du patient et de sa morphologie (scoliose, cyphose).

Il est certain que le cliché numérisé est bien meilleur pour le profil, notamment au niveau des apex et des épaules. Les critères de qualité incluent :

– une bonne visualisation de la clarté trachéale avec sa bande trachéale postérieure et des trois espaces clairs.

L’espace clair rétrotrachéal sus-aortique prévertébral devrait être dégagé de toute superposition avec les parties molles brachiales et les têtes humérales.

Les espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque sont diminués par les profils décalés ;

– un étalement optimal du contraste entre des zones présentant des différences de dynamique élevées et, notamment, la visibilité du sommet pulmonaire, l’apex pulmonis étant supéropostérieur ;

– la projection des omoplates se fait comme celle des côtes avec, là aussi, la gauche « petite et nette » et la droite, au contraire, « grosse et floue », ceci étant valable tant pour les piliers (verticaux) que pour les épines (angle à 60°) ;

– le profil « parfait » du sternum est jugé sur la netteté des corticales antérieure et postérieure et la visualisation de la médullaire.

Les profils non stricts ou décalés donnent des corticales discrètement floues et superposées à la médullaire.

Le cliché doit être placé sur un négatoscope avec le sternum orienté à gauche de l’observateur.

En effet, sur l’incidence de face en postéroantérieur, l’observateur « reçoit les rayons ».

Il doit en aller de même sur un profil gauche : donc, le sternum sera à la gauche de l’observateur.

Après un coup d’oeil d’ensemble destiné à vérifier les critères de qualité et apprécier la morphologie générale du thorax, l’incidence latérale doit être examinée région par région et comme pour la face, de façon concentrique, de la périphérie vers le centre.

Le centre est marqué par les « jambes hilaires ».

On ne regardera le poumon qu’en un second temps.

Ainsi, l’oeil va concentriquement de la paroi antérieure à la paroi postérieure, aux coupoles, puis à la trachée et aux hiles, en ayant vérifié les trois espaces clairs (rétrosternal, rétrocardiaque et rétrotrachéal).

Le lecteur doit savoir identifier les coupoles.

– Les coupoles diaphragmatiques dessinent deux courbes à contours nets, à convexité supérieure, situées à des niveaux différents (droite plus haute) mais pouvant être superposées totalement dans 20 % des cas.

Ces courbes sont superposées ou s’entrecroisent.

La partie postérieure de la coupole présente une pente plus abrupte en raison de la profondeur du cul-de-sac pleuropulmonaire postérieur ; on se souvient que d’après les lois de projection, le sinus droit se projette plus bas.

Comme sur l’incidence de face, on mesure la flèche diaphragmatique pour évaluer l’aplatissement des coupoles au cours des distensions pulmonaires en expiration.

– En avant : la coupole droite s’étend jusqu’à la paroi antérieure où elle rejoint la partie inférieure rectiligne verticale de la ligne pulmonaire antérieure droite.

Au contraire, la coupole gauche est effacée dans sa partie antérieure en raison de la présence du coeur (signe de la silhouette).

La coupole gauche est celle dont la ligne d’interface s’interrompt en avant... dans le coeur.

– En arrière : la coupole droite entre en contact avec les arcs costaux postérieurs droits qui sont les plus gros et le sinus droit se projette plus bas.

– Position de la clarté tubérositaire de l’estomac : cet indicateur n’est valable que si la coupole gauche est nettement située au-dessous de la coupole droite.

– Le repérage de la veine cave inférieure (VCI).

La VCI entre en contact avec le contour de la coupole droite en même temps qu’elle barre celui de la coupole gauche.

Mais cet indicateur est inconstant car, le plus souvent, le contour de la VCI semble barrer le dessin des deux coupoles sans entrer en contact avec aucune.

En effet, la tangente avec la coupole droite peut se faire avec une partie plus latérale de celle-ci.

– Enfin, les scissures (quand elles sont visibles) : la droite est plus oblique et « tombe » plus en avant, alors que la gauche est plus verticale et « tombe » plus en arrière, à hauteur de la grosse tubérosité.

Le type de scissure nomme la coupole.

C - PROFIL STRICT ET PROFIL DÉCALÉ :

L’incidence latérale doit toujours être gauche mais elle peut être stricte ou décalée.

On peut alors parler de « pseudoprofil » (PP).

Cette incidence décalée est utile pour l’étude des gouttières mais aussi l’étude des hiles et des pyramides basales qui sont alors désuperposés avec un angle carinaire ouvert (« jambes ouvertes »).

Le décalage à réaliser par rapport à l’incidence latérale stricte est antérieur et varie de 5 à 15°.

On peut, soit faire avancer l’épaule droite (PPDA), soit faire avancer l’épaule gauche (PPGA).

Avancer l’épaule droite est plus facile pour le patient mais faire avancer l’épaule gauche (celle qui est contre la plaque) permet mieux au manipulateur de contrôler l’angle.

Il faut rappeler que les bronches souches sont anatomiquement non strictement dans le même plan mais décalées avec la souche droite à 5° ou 10°, en avant.

La coupe TDM passant par la carène nous le montre très bien.

Un profil anatomique corporel parfait avec épaules superposées laisse donc un petit décalage, un petit angle carinaire naturel.

Il faudrait faire un décalage de 5° épaule gauche en avant pour rétablir un profil strict au niveau des deux bronches souches, afin qu’elles soient bien superposées et l’angle carinaire totalement fermé.

En définitive, il y a plusieurs profils : celui du corps et des épaules, celui des bronches souches et des hiles, celui du coeur, etc.

Le hile et les bronches souches sont presque superposés en profil strict corporel que l’on appellera profil « cardiologique » car le coeur est à sa vraie dimension et les espaces clairs de même.

Les bronches souches sont totalement superposées en gauche antérieur (5°) qui serait le profil strict pour les bronches et la carène.

Si on fait avancer l’épaule gauche en avant d’un angle important (PPGA 15°), on écartera les « jambes » modérément en laissant en arrière tout ce qui est droit (bronche souche, tronc intermédiaire et... côtes droites donc « grosses »).

Si on fait avancer l’épaule droite en avant (PPDA), on ouvre beaucoup les « jambes souches » en faisant venir encore plus en avant la souche droite et le tronc intermédiaire.

On retiendra en pratique que quand on lit un profil gauche à « jambes très écartées », sans l’avoir fait et donc sans savoir quelle était l’incidence, c’est toujours (ou presque) un profil gauche à épaule droite en avant (PPDA) car c’est ainsi que les « jambes » s’ouvrent beaucoup.

On peut aussi pratiquer de façon plus méthodique en reconnaissant la coupole gauche qui se perd dans le coeur et nommer ainsi le culde- sac postérieur gauche.

Les côtes qui lui sont proches seront les côtes gauches.

Si elles sont petites, c’est un profil ipsilatéral, c’est-à-dire gauche.

Si elles sont grosses, c’est un profil droit, car ce sont les côtes controlatérales qui sont agrandies.

Les côtes postérieures et agrandies sont presque toujours les droites dans les profils gauches, sauf à faire un PPDA trop fort, où les côtes gauches se retrouvent en arrière.

D - AUTRES PROFILS :

Ils seront toujours gauches (film contre le côté gauche).

Leur choix dépend du problème diagnostique à résoudre et de l’état du patient :

– profil au lit ou en réanimation : réalisé si possible avec une « cassette-grille » ou une « cassette numérique » contre le côté gauche, en laissant le patient en décubitus dorsal et avec rayon horizontal, ce qui met l’éventuel pneumothorax sous la xiphoïde ;

– profil en expiration forcée : le cliché sera pris au terme d’une expiration prolongée maximale.

L’information parenchymateuse est mineure pour les pneumothorax ou pour ce qui est de la nondiminution de volume de l’espace clair rétrosternal chez l’emphysémateux.

En revanche, l’information est majeure à propos des coupoles diaphragmatiques de l’emphysémateux.

Il est de bonne pratique de toujours faire inspiration et expiration, aussi bien de face que de profil, pour apprécier la distension et la mauvaise course diaphragmatique chez le patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive et l’emphysémateux.

Le profil : pourquoi ?

Le profil peut apporter des exclusivités par rapport à la face et ceci reste utile même à l’heure de la TDM omniprésente et à l’heure de la radiographie thoracique de face parfaite grâce à la haute tension ou à la numérisation.

Le profil n’est donc pas qu’un jeu intellectuel comme certains ont tendance à le suggérer en défendant à l’excès les vertus de la haute tension de face et du « signe de la silhouette », dit de Felson.

Pour ceux-là on doit pouvoir se passer du profil. Nous ne le pensons pas et pourtant nous sommes nous aussi des inconditionnels de la haute tension et de la numérisation.

En fait, si l’on veut bien y réfléchir un instant, dans le « média » radiologique de projection qu’est la radiographie thoracique, « tout est silhouette ».

En effet, l’existence radiologique dépend de l’existence d’un gradient de densité entre l’air et le « reste ».

Ainsi en va-t-il de la silhouette cardiaque, des lignes du médiastin, etc.

On sait que sur la face, le bord droit de l’aorte n’est pas visible car confondu avec la graisse médiastinale... à moins d’être calcifié.

On ne voit donc l’aorte que par son bord gauche, grâce à l’air du poumon gauche en inspiration.

Qu’en est-il de l’aorte sur le cliché de profil ?

On ne voit pas l’aorte ascendante du fait de la graisse et du péricarde alors que l’on voit l’aorte dans sa crosse car silhouettée par les deux apex.

On peut voir l’aorte ascendante si elle est calcifiée ou encore si elle est silhouettée par des languettes, antérieures et distendues chez l’emphysémateux.

L’aorte descendante reste cachée dans la gouttière costovertébrale gauche et n’est, le plus souvent, pas visible de profil.

L’aorte descendante peut devenir visible si elle est déroulée (elle sort alors de la gouttière) et/ou calcifiée chez le sujet âgé.

A - ÉCHECS DU PROFIL :

Au niveau de l’apex et des épaules, il existe des échecs technologiques. Cependant, ce problème tend à disparaître grâce à la numérisation.

Les échecs se rencontrent aussi au niveau du médiastin et des plages pulmonaires.

On sait qu’une opacité peu dense et à limites imprécises peut être perdue sur le profil si elle se projette sur des structures denses comme le coeur.

Ceci peut tempérer l’intérêt à se servir d’un profil négatif pour affirmer que l’opacité vue de face est vraisemblablement à la paroi puisque perdue de profil.

En effet, on peut perdre une opacité nodulaire peu dense sur le coeur par exemple.

Une opacité médiastinale se raccordant en pente douce avec le médiastin peut rester invisible sur l’incidence latérale alors qu’elle est parfaitement individualisée sur l’incidence postéroantérieure pratiquée en haute tension.

B - PRIVILÈGES DU PROFIL :

Les privilèges et les exclusivités du profil sont aussi bien réels.

En pratique courante, une atélectasie peut n’être définitivement affirmée que sur le profil.

Il en va de même de la topographie d’un nodule.

On sait qu’un faux nodule pariétal disparaît sur le profil, ce qui confirme par la négative sa nature pariétale (cal de fracture, des plaques pleurales...).

Nous avons vu ci-dessus les limites de cette affirmation.

Mais au-delà des privilèges accordés par le profil, il y a ses visualisations exclusives.

Le profil donne une vue exclusive sur les trois espaces clairs : rétrosternal, rétrocardiaque et le triangle clair rétrotrachéal et sus-aortique.

L’index cardiothoracique est à enregistrer aussi de profil (strict) et cela confortera une notion de cardiomégalie, en précisant la part gauche et auriculaire gauche en particulier.

On peut rassembler quelques-unes des exclusivités du profil.

La normalité du profil s’ajoutant à celle de la face permet d’être plus ferme sur la normalité... du moins à l’étape « radiostandard ».

En revanche, il faudra savoir maintenir une TDM si la pathologie recherchée (sarcoïdose, pneumocystose, emphysème, fibrose, etc) est connue comme pouvant être « positive » en TDM alors que la radiographie thoracique (face et profil) peut être négative.

Enfin, et sans qu’il s’agisse d’une exclusivité absolue, nous savons que le profil permet de considérer (en son centre !) la fenêtre aortopulmonaire vue dans l’axe de la crosse aortique et la région sous- et rétrocarinaire entre les « jambes bronchiques ». Cette région bien étudiée par Rémy est un noeud ganglionnaire.

L’angle sous-carinaire est variable selon le type de profil (strict ou non) mais la lecture du profil qui doit être concentrique comme pour la face, y amène inexorablement, car c’est le plein « coeur » du cliché de profil.

Le profil : quand ?

À l’époque de la TDM thoracique très fréquente, la réponse peut aller, selon les écoles, de « toujours » à « jamais ».

Jamais si l’on fait toujours une TDM après une radiographie thoracique de face paraissant anormale ou si l’on joue de façon mesquine sur la cotation actuelle qui est globale et inclut face et profil.

Une position plus nuancée est souhaitable.

Ainsi, il tombe sous le sens de faire un profil quand on suspecte une des affections à exclusivité latérale (cf encadré), ou quand on veut écarter une fausse image comme un mamelon (à moins de refaire la face avec cerclage)...

On peut aussi faire un profil alors que la face est normale quand le but est d’affirmer la normalité et arrêter là les examens.

La radiographie thoracique et encore moins le profil ne devraient pas être systématiques, notamment lors d’une admission hospitalière, car le pourcentage d’anomalies détectées est faible (4 à 6 %), du moins avant 50 ans, et l’impact thérapeutique négligeable (1 à 2 %).

La découverte d’une fausse anomalie peut au contraire entraîner des examens complémentaires inutiles ou la prescription d’un traitement inadapté.

Mais les sujets migrants et les patients issus de milieux socioéconomiques défavorisés sans surveillance récente doivent échapper à cette règle.

Il n’y a pas lieu (référence médicale opposable) de faire une radiographie thoracique et encore moins un profil dans le cadre d’une chirurgie courante, en dehors de l’urgence, chez les patients de plus de 3 ans et de moins de 50 ans, en l’absence d’antécédent pathologique précis ou de facteur de risque.

En revanche, la radiographie thoracique et le profil sont indiqués en présence de symptômes thoraciques, d’un traumatisme, d’une altération fébrile ou isolée de l’état général, dans un contexte néoplasique et en présence de facteurs de risque précis...

L’incidence latérale ne devrait pas accompagner systématiquement l’incidence de face en cas de radiographie thoracique systématique chez les sujets de moins de 50 ans.

Il est en revanche démontré que l’incidence latérale clarifie la lecture de la radiographie thoracique systématique après 50 ans dans 16 % des cas.

C’est un fait que le profil sert souvent à confirmer la face mais il peut avoir des exclusivités et il faut savoir faire un profil devant une face normale si l’on suspecte une de ces exclusivités.

Le profil, quand il est réalisé, est souvent mal exploité car mal (ou non) lu. Pour l’exploiter correctement, il faut le systématiser dans sa facture : toujours gauche, strict (cardiologique) ou décalé (pneumologique).

Conclusion :

Cette actualisation a voulu montrer que si le profil reste « un monde en soi » qui « fait un peu peur », il faut vouloir « l’apprivoiser » et s’en faire un ami, même à l’heure de la TDM thoracique triomphante.

La position contraire serait de le « rayer des cadres » en se privant ainsi de ses apports exclusifs et de cette seconde 2D qui veut représenter le 3D anatomique avant même la TDM.

Le profil comme la face peuvent être réappris avec la TDM en tête et cet « aller-retour » restaure la radiographie standard dans toute sa place (avec ses limites) de premier maillon efficace de la chaîne.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 3327

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix