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Anatomie Pathologique
Importance de l'anatomie pathologique
Cours d'Anatomie Pathologique
 

 

 

Anatomie pathologique, raisonnement médical et langage médical :

1 - ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET LÉSION :

L'Anatomie Pathologique est une spécialité médicale clinique et biologique.

C'est la partie de la médecine qui étudie les altérations morphologiques de l'organisme au cours des maladies.

• Les maladies sont des perturbations des fonctions normales d'un ou plusieurs organes, secondaires à une agression reconnue ou ignorée, et qui se traduisent par des symptômes et des signes.

Les altérations morphologiques sont des signes des maladies, au même titre que les signes cliniques.

Il y a une séméiologie anatomo-pathologique, comme il y a une séméiologie clinique ou radiologique.

• Le terme d'altération morphologique doit être pris au sens large, il désigne toutes les modifications visibles, que ce soit à l'oeil nu et par différents moyens d'observation et de grossissement ou que ce soit par différents procédés indirects.

Ces modifications peuvent être le résultat de l'agression qui a déclenché la maladie ou celui des réactions progressivement apparues au cours de son déroulement.

L'inspection des modifications visibles à l'oeil nu et à la loupe, complétée par la palpation et la dissection, constituent l'Anatomie Pathologique proprement dite ou Anatomie Pathologique macroscopique. Les modifications des tissus sont visibles au microscope photonique.

Leur étude est l'Anatomie Pathologique microscopique ou histologie pathologique ou histopathologie.

L'étude des modifications des cellules isolées constitue la cytologie pathologique.

Certaines modifications ne peuvent être mises en évidence que par l'étude en microscopie électronique qui révèle des anomalies ultra-structurales.

Quelque soit le moyen d'observation qui ait permis de la déceler, une altération morphologique porte le nom de lésion.

La plupart des lésions ont à la fois un aspect macroscopique, une image histologique et cytologique, et une image ultra-structurale.

Il est d'autant plus vain de vouloir privilégier l'une ou l'autre image que bien souvent, l'étude histologique ou ultra-structurale ne fournit de renseignements interprétables que lorsqu'une étude macroscopique bien faite, en fonction des données de l'anamnèse et des différents examens cliniques et para-cliniques, aura permis de faire des prélèvements judicieux et repérés.

Il n'est pas constant qu'une lésion histologique ou ultra-structurale ait une traduction macroscopique.

2 - IMPORTANCE DE LA CONNAISSANCE DES LÉSIONS :

C'est l'inventaire des lésions et l'idée simple qu'à une lésion donnée correspondait une maladie donnée, d'expression clinique variable, qui a été le premier fondement de la nosologie, c'est-à-dire du classement rationnel des maladies, et de l'étude des caractères qui les distinguent les unes des autres.

Un grand nombre de maladies, la tuberculose ou l'infarctus du poumon par exemple, ont ainsi été baptisées du nom de la lésion qui leur est propre.

C'est ce qui explique l'importance de l'Anatomie Pathologique dans la constitution du langage médical, tel qu'il existe actuellement.

Un grand nombre de termes d'emploi courant ont une signification très précise définie par la tradition anatomo-pathologique.

C'est la constatation qu'une anomalie de l'examen clinique correspondait à une lésion macroscopique qui est généralement la même pour une même anomalie clinique, qui a été le fondement de la séméiologie clinique et reste encore actuellement la base de l'interprétation des données des différentes techniques d'imagerie médicale.

Enfin, l'étude des lésions, de la manière dont elles se succèdent entre-elles, au cours de processus lésionnels, a permis des découvertes importantes en matière de physiologie normale et pathologique des différents organes et systèmes.

3 - DIFFERENTES CATÉGORIES DE CAUSES DES LÉSIONS ET LIMITES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Les causes des lésions sont multiples et variées; elles vont du traumatisme majeur à l'anomalie métabolique subtile.

La liste qui suit n'est pas exhaustive:

• anomalies génétiques,

• agents infectieux: bactéries, virus, parasites,

• agents chimiques: toxiques, caustiques, médicaments,

• agents physiques: froid, chaleur, radiations, modifications de la pression atmosphérique, traumatismes,

• déséquilibres nutritionnels dont l'hypoxie et l'anoxie, et déséquilibres hormonaux,

• troubles immunitaires innés ou acquis,

• sénescence.

On connaît de multiples lésions dont la cause est actuellement inconnue.

Certaines maladies sont définies par des lésions extrêmement caractéristiques dont la cause nous échappe.

Ce fut longtemps le cas de la tuberculose, qui avait été définie 50 ans avant qu'on ne mette en évidence le bacille de Koch.

C'est encore le cas actuellement pour la sarcoïdose, pour la plupart des cancers, et pour bien d'autres affections.

A l'inverse, il existe des maladies au cours desquelles aucune lésion ne peut être décelée avec les moyens d'investigation actuels, hormis des lésions d'apparition secondaire.

Le nombre de ces maladies a décru au fur et à mesure qu'apparaissaient les moyens d'observation qui ont permis de décrire successivement des lésions purement histologiques, puis des lésions purement ultra-structurales.

Dans un certain nombre de cas, le concept de lésions peut même être transposé au niveau biochimique pour désigner une anomalie moléculaire (anomalie de structure de la molécule d'hémoglobine par exemple), qui est concevable et démontrée, mais qui n'est pas directement visible.

Une dernière éventualité est le cas des modifications visibles de l'organisme, parfois importantes, qui ne s'accompagnent pas de maladie au sens où nous l'avons définie.

Ces anomalies n'ont aucune expression pathologique.

Ce peut être le cas par exemple de l'absence congénitale d'un organe pair (par aplasie ou agénésie) qui est en règle parfaitement compensée.

Elle peut cependant se révéler sur un mode dramatique en cas de lésion de l'organe unique restant (rupture traumatique d'un rein unique par exemple).

Anatomie pathologique et pratique médicale :

Après une période d'analyse et d'inventaire des lésions dans le but de fonder la séméiologie et la nosologie, les médecins ont très rapidement effectué la démarche inverse et recherché une lésion ou un ensemble lésionnel particulier pour faire le diagnostic d'une maladie donnée.

Certaines lésions ou certains ensembles lésionnels sont en effet caractéristiques de certaines maladies ou de certains groupes de maladies.

On dit alors qu'ils sont spécifiques.

Tel est le principe des examens anatomo et cyto-pathologiques tels qu'ils sont pratiqués aujourd'hui sur les prélèvements les plus divers.

L'Anatomie Pathologique permet donc de diagnostiquer certaines maladies de façon formelle, elle permet également de juger de l'évolution des lésions sur des prélèvements successifs, et d'établir le pronostic, notamment en ce qui concerne les cancers.

1 - LES PRÉLÈVEMENTS POUR EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES :

A) LES PRÉLÈVEMENTS POUR EXAMENS HISTOLOGIQUES: BIOPSIES ET PIECES OPÉRATOIRES :

On appelle biopsie l'acte par lequel on prélève un fragment tissulaire chez un sujet vivant pour en faire l'examen histologique. Par extension, le terme désigne aussi le fragment prélevé.

La biopsie peut être faite au cours d'une intervention chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale, que l'intervention ait été décidée pour permettre le prélèvement, ou que l'on ait découvert en cours d'intervention une lésion dont la nature sera précisée par l'examen histopathologique.

Le prélèvement peut n'emmener qu'une partie de la lésion. Dans d'autres cas, celle-ci est prélevée en totalité.

On parle alors de biopsie exérèse. Le prélèvement biopsique peut encore être fait par ponction.

Les ponction-biopsies consistent dans le prélèvement d'une carotte tissulaire grâce à un trocart tranchant, dans un organe superficiel (sein), un organe profond (foie, rein) ou au niveau de la plèvre pariétale.

La drill-biopsie est une variante de ponction-biopsie utilisant un trocart tournant mû par un petit moteur électrique.

Selon le siège de la ponction biopsie, elle sera faite à l'aveugle, ou guidée par la palpation et surtout par l'échographie ou la tomodensitométrie, s'il s'agit de prélever au sein d'une lésion limitée située dans un organe profond.

Les biopsies peuvent encore être faites par curetage (curetage biopsique de la muqueuse utérine, aspiration).

Elles peuvent, enfin, être réalisées au cours d'une endoscopie, grâce à des pinces flexibles ou rigides ou à des anses diathermiques.

On appelle pièce opératoire tout ce qu'un chirurgien aura pu enlever au cours d'une intervention chirurgicale. Le terme recouvre partiellement celui de biopsie chirurgicale.

D'une façon générale, toute pièce opératoire doit être adressée au Laboratoire d'Anatomie Pathologique, même lorsqu'une biopsie pré-opératoire a permis un diagnostic formel ou lorsque le chirurgien est sûr de son diagnostic macroscopique.

L'examen de la pièce est en effet indispensable pour la confirmation du diagnostic et surtout pour préciser l'extension des lésions.

Ceci, en matière de cancer, permet une évaluation pronostique et règle souvent le traitement complémentaire.

B) LES PRÉLÈVEMENTS POUR EXAMENS CYTOLOGIQUES :

La recherche d'anomalies cytologiques sur des cellules isolées ou assemblées en placards, étalées sur une lame, peut se faire sur des prélèvements de diverses provenances.

Outre les étalements sanguins ou médullaires qui constituent la cytologie hématologique, on peut étudier:

• des cellules obtenues par raclage de la surface d'une muqueuse (frottis cervico-vaginaux, frottis buccaux),

• des cellules obtenues par aspiration, souvent au cours d'une endoscopie (aspiration bronchique),

• des cellules desquamées et excrétées (crachats, culot de centrifugation des urines, écoulement mamelonnaire),

• des cellules concentrées par cyto-centrifugation de liquides (épanchements des séreuses, liquide céphalo-rachidien, contenu de kyste),

• des cellules obtenues par apposition de la tranche de section d'un ganglion, d'une tumeur, qui laisseront une empreinte sur la lame,

• des cellules obtenues par ponction à l'aiguille fine.

Cette technique est utilisée de longue date pour des lésions superficielles, telles les lésions mammaires, ganglionnaires, prostatiques ou thyroïdiennes.

Elle se développe actuellement pour les lésions profondes, grâce aux progrès de l'imagerie médicale.

Cet examen ne remplace pas la ponction-biopsie, mais a l'avantage d'être faisable dans bien des cas où une ponction-biopsie serait dangereuse.

C) EXAMENS NÉCROPSIQUES :

La nécropsie ou autopsie peut être pratiquée dans tous les cas de décès jugés naturels par le médecin de l'état civil, à condition qu'il n'y ait pas d'opposition.

L'opposition est celle que le malade a pu formuler de son vivant ou qu'il a pu faire connaître par l'intermédiaire de ses proches.

Il peut s'agir également d'opposition systématique de droit coutumier ou d'opposition réglementaire (pensionnés de guerre: Article 115 du code des pensions).

L'examen nécropsique a été l'un des fondements de l'Anatomie Pathologique, de la nosologie et de la séméiologie.

Il reste encore une contribution importante à la pratique médicale car il demeure irremplaçable pour:

• vérifier l'exactitude du diagnostic qui a guidé la thérapeutique et éclairer les cliniciens sur les particularités de la séméiologie d'un cas donné,

• mettre en évidence des lésions souvent majeures et cliniquement muettes ou peu parlantes.

Ceci fournit des renseignements épidémiologiques plus complets que ceux donnés par la seule clinique qui aura nécessairement méconnu les lésions latentes.

Ces lésions latentes sont parfois l'explication d'un échec thérapeutique inexpliqué,

• juger des effets à long terme de certains traitements, notamment chimio ou radiothérapiques.

Une nécropsie comporte l'étude macroscopique des organes et la confrontation systématique des lésions observées aux éléments cliniques et para-cliniques du dossier.

On peut mettre en oeuvre sur des prélèvements autopsiques toutes les techniques histologiques ou cytopathologiques.

Les résultats cependant sont bien souvent aléatoires car les contraintes administratives sont telles qu'il est rare de pouvoir faire une autopsie avant la survenue de l'autolyse qui va profondément modifier l'image histologique et la rendre ininterprétable.

La nécropsie, enfin, est un complément essentiel de tout prélèvement d'organe dans le but de greffe; elle contribue à affirmer que le donneur est indemne de toute affection qui pourrait être transmise par le greffon.

2 - TECHNIQUES DES EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES :

A) TECHNIQUES DE BASE: LES EXAMENS DE ROUTINE :

Ces techniques sont utilisées dans tous les Laboratoires d'Anatomie Pathologique, même les plus simplement installés, en pratique de ville, comme en pratique hospitalière.

Elles apportent la réponse à la grande majorité des questions dont la solution peut être demandée à un examen anatomo-pathologique.

1) Examens histo-pathologique :

L'examen histo-pathologique se fait en regardant par transparence grâce à un microscope photonique (optique) des lames colorées.

L'Anatomo-Pathologiste, au terme de son examen, porte un diagnostic et rédige un compte-rendu qui sera adressé au clinicien qui aura prescrit l'examen.

Entre le moment où il est prélevé et l'envoi du compte-rendu, le prélèvement subit des préparations dont les détails sont du domaine de la spécialité mais dont le principe doit être connu.

Les différentes étapes de cette préparation sont les suivantes:

• fixation,

• enregistrement du prélèvement,

• inclusion en paraffine,

• coupe du bloc inclus en paraffine,

• coloration, habituellement par l'Hématéine-Éosine,

• examen microscopique,

• rédaction du compte-rendu,

• archivage des lames, des blocs d'inclusion et du double du compte-rendu.

a) La première étape du traitement du prélèvement est la fixation.

Elle consiste à immobiliser les constituants cellulaires et tissulaires dans un état aussi voisin que possible de l'état vivant.

Faute de fixation, les tissus séparés de l'organisme subiront les altérations qu'ils subissent après la mort et seront progressivement détruits par les enzymes qu'ils contiennent, au cours d'un processus d'autolyse.

Ce processus débute très rapidement et il sera impossible sur un fragment autolysé de reconnaître les lésions ou de faire la part de ce qui est lésion et de ce qui est autolyse dans les images observées.

Sauf lorsque le laboratoire d'Anatomie Pathologique est à proximité immédiate, il appartient au médecin qui effectue le prélèvement d'assurer la fixation aussi précocement que possible, les règles suivantes doivent être connues :

La fixation se fait par immersion dans un liquide.

Il existe de multiples formules. Dans la majorité des cas, on utilise:

• soit le formol à 10 % (dilution à 10 % de la solution de Formaldéhyde du commerce),

• soit le liquide de Bouin (Formol + acide picrique),

• l'alcool n'est pas un bon fixateur mais peut être utilisé à défaut de Formol ou de Bouin,

L'immersion dans le sérum physiologique, encore trop souvent pratiquée n'a aucun effet fixateur, elle empêche la dessiccation du prélèvement mais non son autolyse.

Le froid retarde l'autolyse mais n'agit véritablement comme fixateur qu'à des degrés de refroidissement très bas.

Pour une fixation correcte, il faut un volume de fixateur plusieurs fois supérieur à celui du prélèvement à fixer.

Ceci ne fait pas de problèmes pour les petites biopsies, mais reste vrai et ne doit pas être oublié lorsque l'on fixe une pièce volumineuse.

b) Qu'il arrive au laboratoire frais ou déjà fixé, le prélèvement est enregistré et pourvu d'un numéro d'ordre.

Après fixation, les petits fragments biopsiques sont inclus en paraffine pour acquérir la consistance et l'homogénéité qui permettront de les couper en tranches fines de 5 microns d'épaisseur environ.

Pour les pièces opératoires, même de taille modeste, il est matériellement impossible de faire un examen histologique de la totalité des tissus prélevés.

On inclura donc en paraffine des fragments sélectionnés de 2 à 3 cm de côté et de 3 mm d'épaisseur.

On choisira les fragments à inclure dans les zones qui paraissent macroscopiquement les plus pathologiques ou dans les zones d'aspect normal, mais dont l'examen doit être systématique (par exemples, limites de résection et ganglions des pièces de chirurgie carcinologique).

Les coupes obtenues à partir des blocs de paraffine seront étalées sur des lames de verre numérotées, puis colorées, de façon à obtenir un contraste qui permette de distinguer les détails de la structure, et montées pour assurer leur conservation.

Il ne reste plus à l'Anatomo-Pathologiste qu'à examiner les lames, à réfléchir, éventuellement à lire et à consulter avant de rédiger son compte-rendu en tenant compte des renseignements cliniques qui lui auront été fournis.

c) Il est important de remarquer que, sans même envisager l'acte proprement médical de l'Anatomo-Pathologiste, les étapes de la technique histo-pathologique ne sont que très partiellement automatisables, à la différence de celles de la plupart des autres examens biologiques.

La grande majorité des étapes mentionnées ci-dessus, notamment la fixation et l'inclusion, demandent plusieurs heures et le délai normal de réponse pour un prélèvement dont le diagnostic n'offre pas de difficultés particulières est de 48 heures au minimum, sans compter les délais d'acheminement postal.

Si ce délai est un minimum en routine pour un petit fragment biopsique, il est allongé lorsqu'il s'agit d'examiner une pièce opératoire qui devra parfois être minutieusement disséquée, étudiée et photographiée, confrontée éventuellement aux radiographies, échographies, etc. ... avant que l'on puisse faire à bon escient des prélèvements pour examen histologique qui compléteront et préciseront l'examen macroscopique, sans pouvoir se substituer à lui.

Le délai d'examen est également prolongé pour les fragments osseux qui devront être décalcifiés avant l'inclusion en paraffine.

2) Examen histologique extemporané :

Il est nécessaire de réduire le délai de réponse lorsque le chirurgien a besoin d'un diagnostic histo-pathologique au moins approximatif en cours d'intervention pour régler sa conduite thérapeutique.

On parle dans ce cas d'examen histologique extemporané.

Divers artifices permettent de pratiquer en quelques minutes ce type d'examen.

Le plus souvent, l'homogénéité et la consistance nécessaires à l'obtention de coupes fines sont obtenues en portant le fragment tissulaire à très basse température (- 30° environ).

Les coupes ainsi obtenues n'ont pas la qualité d'une bonne coupe à la paraffine et les diagnostics qu'elles permettent de proposer doivent toujours être confirmés par une inclusion ultérieure.

Il faut savoir également que les coupes à congélation nécessitent un appareillage qui, sans être très sophistiqué, ne se trouve pas dans tous les laboratoires.

3) Examens cyto-pathologiques :

La technique est ici plus simple, les cellules étalées sur lames, soit directement, soit à partir d'un culot de centrifugation, doivent être également fixées, par dessiccation rapide, par immersion dans l'alcool éther, ou par pulvérisation de fixateur.

Les lames sont ensuite colorées et examinées par transparence.

Selon les circonstances, les examens cytologiques sont utilisés:

• soit seuls pour le dépistage du cancer (frottis gynécologiques),

• soit comme éléments d'un examen plus complet (examen cytologique d'un liquide pleural, associé à l'examen biochimique et bactériologique),

• soit comme le complément d'un examen histologique (apposition d'une tranche d'un ganglion ou d'un fragment de tumeur examiné au cours d'une biopsie extemporanée),

• soit pour préciser la nature d'une lésion profonde inaccessible à une biopsie.

Dans tous les cas, l'examen cyto-pathologique a ses limites propres que nous reverrons.

4) Coût des techniques de base :

Il existe pour la cotation des actes d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques une lettre clef particulière, le P. En janvier 2003, la valeur du P. est de 0,28 € et l'application de la nomenclature donne les prix suivants pour les principaux examens courants.

On remarquera la modicité de ces prix:

• Examen cytologique: 15,4 €.

• Examen histologique d'une biopsie: 28 €.

• Examen d'une pièce opératoire simple: 33,6 €.

• Examen d'une pièce opératoire complexe (gastrectomie, colectomie, mammectomie, ...): 61,6 €.

• Examen histologique extemporané suivi de contrôles en paraffine de la pièce opératoire complexe: 145 €

Tous ces actes sont remboursés par la Sécurité Sociale.

L'exercice de l'Anatomie et de la Cytologie Pathologiques est réservé aux Docteurs en Médecine titulaires d'un Certificat de spécialité ou du D.E.S. de la discipline et inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins comme spécialistes ou compétents.

B) TECHNIQUES PARTICULIÈRES :

Ces techniques sont très variées, et ne seront en principe mises en oeuvre que pour résoudre une question dont la réponse ne peut pas être fournie par les techniques de base.

Certains laboratoires les pratiquent en routine pour certains domaines particuliers de la pathologie.

1) Colorations spéciales :

Les colorations utilisées en histo-pathologie sont destinées à donner un contraste aux différentes structures visibles.

On a essayé depuis longtemps d'affiner les méthodes de coloration en sélectionnant les colorants capables de se fixer électivement sur une structure histologique donnée (fibres élastiques, fibres de réticuline, etc. ...) ou sur un corps chimique donné (glycogène, mucosubstances, etc. ...).

Il existe tous les intermédiaires entre les colorations complètement empiriques et celles qui permettent la caractérisation biochimique précise d'une molécule (un acide aminé par exemple).

La mise au point et la réalisation des colorations de ce dernier type constituent l'histochimie.

2) Histo-Enzymologie :

Elle n'est plus utilisée pour le diagnostic que dans des cas très particuliers.

Elle consiste à mettre en évidence sur une lame le lieu où se produit dans les tissus une réaction enzymatique.

On utilise une réaction colorée qui ne se produira qu'au terme du déroulement normal de la réaction enzymatique.

Il faut le plus souvent utiliser des fragments non fixés et coupés à congélation.

Cette technique permet d'étudier de façon précise le siège des réactions enzymatiques et de juger de leurs perturbations éventuelles.

On peut également, grâce à ce moyen, identifier certaines cellules pathologiques qui contiennent l'équipement enzymatique caractéristique d'une souche cellulaire déterminée.

C'est une technique répondant au même principe que l'on utilise pour les réactions immuno-enzymatiques (voir ci-dessous).

3) Immunofluorescence et réactions immuno-enzymatiques :

Elles constituent ce que l'on appelle encore l'immuno-histochimie.

Le principe de ces méthodes est d'identifier une structure ou une molécule sur une préparation histologique ou cytologique grâce à leurs propriétés antigéniques et non plus à leur structure chimique.

On obtient ces résultats en faisant réagir la lame avec un anticorps purifié, éventuellement monoclonal, lui-même couplé soit à une molécule de fluorochrome (immuno-fluorescence), soit à une molécule enzymatique, peroxydase le plus souvent (réaction immuno-enzymatique).

Si l'antigène recherché est présent dans le prélèvement, il fixera l'anticorps marqué et le point précis où se trouve le complexe antigène anticorps apparaîtra au microscope, soit sous forme d'une zone fluorescente si l'anticorps est lié à un fluorochrome, soit sous forme d'une zone colorée si l'anticorps est couplé à une enzyme révélée par une méthode histo-enzymatique.

L'immuno-histochimie est actuellement pratiquée dans la majorité des laboratoires hospitaliers et libéraux.

Le forfait de la Sécurité Sociale est d'environ 200 F par examen immuno-histochimique, qui s'ajoutent au coût de la technique de base.

4) Hybridation In Situ :

Le principe de cette technique est d'identifier un acide nucléique, ARN ou ADN, présent dans des cellules d'une préparation histologique ou cytologique.

Comme le sont les anticorps utilisés pour l'immuno-histochimie, les sondes nucléiques sont couplées à des traceurs, fluorochrome ou enzyme.

La visualisation au microscope de l'acide nucléique recherché, auquel s'est fixée la sonde, utilise donc des méthodes identiques à celles utilisées pour l'immuno-histochimie.

En pratique, l'hybridation in situ est réalisée pour mettre en évidence les ARN messagers de certains gènes, ou les acides nucléiques de certains agents pathogènes (viraux par exemple).

5) Inclusion en plastique, coupes fines :

Il s'agit d'améliorations de la méthode d'inclusion à la paraffine permettant d'éviter l'échauffement du prélèvement et d'obtenir des blocs d'inclusion particulièrement durs et homogènes dont on pourra tirer des coupes plus fines que celles que l'on obtient avec la paraffine.

Elle est peu utilisée, sauf pour l'os non décalcifié.

6) Histomorphométrie :

C'est l'ensemble des procédés qui permettent une appréciation quantitative sur une préparation histologique ou cytologique après diverses colorations.

On utilisera soit des dispositifs optiques simples mais imprécis, soit des dispositifs électroniques automatiques.

L'histophotométrie sert, par exemple, à apprécier la taille moyenne des noyaux dans une population cellulaire, la masse calcifiée présente sur un fragment d'os ou le degré de fibrose d'un tissu.

7) Auto-histo-radiographie :

C'est une méthode qui permet, en mettant au contact une préparation histologique et une émulsion photographique, de révéler la présence au sein des tissus d'éléments radio-actifs.

On l'utilise surtout pour juger de la concentration et de la localisation précise dans un organe ou une lésion de molécules marquées injectées avant le prélèvement.

Elle a plus d'intérêt pour certaines études de métabolisme cellulaire que pour le diagnostic histo-pathologique.

8) Culture des tissus :

On peut mettre en culture les tissus tumoraux.

Les cellules tumorales en culture pouvant manifester des caractères morphologiques qui permettront de préciser leur lignée d'origine.

La culture peut être suivie d'une étude caryotypique à la recherche d'anomalies chromosomiques caractéristiques de certaines tumeurs.

9) Microscopie électronique :

Toutes les techniques précédentes permettent d'obtenir des préparations qui seront examinées avec un microscope photonique avec ou sans fluorescence à un grossissement utile qui dépasse à peine 1 000.

Pour obtenir des grossissements plus importants, il faut changer de méthode et remplacer le faisceau lumineux par un faisceau d'électrons qui sera recueilli pour former une image, soit après avoir traversé l'objet (microscopie électronique à transmission), soit après s'être réfléchi à sa surface (microscopie électronique à balayage).

L'application des méthodes immuno-enzymatiques est possible en microscopie électronique (immuno-histochimie ultra-structurale).

La limitation majeure du microscope électronique, en dehors de son coût, est liée au fait que plus le grandissement est important, plus le champ examiné est petit.

Il est donc extrêmement difficile d'avoir une vue d'ensemble d'un prélèvement dès qu'il est un peu volumineux.

Le microscope électronique a perdu beaucoup de son intérêt diagnostique avec l'essor de l'immuno-histochimie.

10) Cytométrie en flux :

Elle peut être utilisée pour mesure de la quantité d'ADN dans les cellules tumorales, soit sur des cellules en suspension dans un liquide, soit sur un fragment tissulaire dont les cellules auront été remises en suspension après diverses manipulations.

11) Biologie moléculaire :

C'est un ensemble de méthodes qui permettent d'identifier, dans des cellules ou des tissus, des anomalies qualitatives et quantitatives de la structure et de l'expression des gènes. Réalisées sur des extraits cellulaires ou tissulaires, ces techniques nécessitent souvent du matériel non fixé et congelé.

Cependant on peut éventuellement les appliquer à certains prélèvements fixés et inclus en paraffine.

On les met en oeuvre pour caractériser certaines tumeurs dont elle permet de préciser la lignée d'origine, ainsi que pour identifier la présence d'agents pathogènes (bactéries, parasites, virus).

3 - PRESCRIPTION DES EXAMENS ANATOMO ET CYTO-PATHOLOGIQUES. LE COMPTE-RENDU :

A) LA PRESCRIPTION :

1) Les examens de routine :

Le prescripteur a une responsabilité dans la qualité de l'examen anatomo-pathologique car il doit impérativement veiller à ce que le prélèvement soit acheminé dans de bonnes conditions, c'est-à-dire dans les plus brefs délais et accompagné d'une demande d'examen rédigée dans les formes.

a) Une demande d'examen motivée est indispensable, même lorsqu'il s'agit d'un examen systématique.

Elle doit comporter au minimum les renseignements élémentaires d'état civil: nom, prénom, âge, sexe avec l'origine ethnique si possible.

Elle doit encore comporter des renseignements sur le siège de la lésion et son aspect macroscopique ou endoscopique éventuel, voire son aspect radiologique pour une tumeur osseuse.

A défaut d'un résumé complet de l'observation, des renseignements sur les antécédents, sur les interventions chirurgicales antérieures, sur les examens anatomo-pathologiques antérieurs éventuels, ainsi que sur les traitements médicamenteux suivis, sont parfois indispensables à l'interprétation correcte des images.

b) Le prélèvement doit être acheminé rapidement au Laboratoire d'Anatomie Pathologique.

Si celui-ci est à proximité, comme c'est le cas dans les Hôpitaux, on peut adresser la pièce fraîche.

Il est souhaitable que les chirurgiens réfrènent leur légitime impatience et n'ouvrent pas la pièce de façon telle que l'étude macroscopique de l'Anatomo-Pathologiste, dont on se rappellera toujours l'importance essentielle, soit rendue impossible.

Le chirurgien peut placer sur la pièce des repères qui permettent de l'orienter convenablement et qui sont d'une grande utilité pour la dissection ultérieure. Si le laboratoire est à distance, c'est au médecin prescripteur d'assurer la fixation, sans laquelle l'examen ultérieur sera aléatoire ou même impossible.

L'immersion dans le fixateur suffit pour les petits prélèvements, pour les prélèvements volumineux, ils doivent être ouverts ou tronçonnés car le fixateur pénètre peu dans l'épaisseur des tissus.

c) Dans le cas particulier des frottis cervico-vaginaux, la règle de la fixation précoce à l'alcool éther ou par spray fixateur s'impose également.

Les liquides d'épanchement seront acheminés en tubes héparinés.

Si leur acheminement immédiat est impossible, ils peuvent être conservés au frigidaire à 4° ou dilués au double de leur volume avec de l'alcool à 60°.

2) Les techniques particulières :

L'Anatomo-Pathologiste, spécialiste qualifié, est formé pour savoir quelles sont les techniques adaptées pour trouver la réponse à la question posée par le clinicien.

Les techniques complémentaires ne devraient donc pas être prescrites par le demandeur de l'examen, sauf cas particulier, et après accord préalable.

Il ne faut jamais oublier que la technique la plus sophistiquée et la plus récente n'est pas nécessairement la plus efficace pour aboutir à un diagnostic dans un cas donné.

Beaucoup de techniques particulières ne peuvent pas être réalisées sur des prélèvements qui auront été fixés et destinés à une inclusion en paraffine.

On peut faire une étude immuno-histochimique beaucoup plus complète sur des fragments congelés, certains antigènes fragiles étant masqués ou détruits par la fixation et ne réagissant plus sur des prélèvements inclus en paraffine.

3) Les demandes de nécropsies :

Son but ultime étant la corrélation anatomo-clinique, une nécropsie n'a d'intérêt que si elle est faite pour répondre à une question précise posée par le clinicien responsable.

La question peut être très simple si le malade décédé n'a fait qu'un bref séjour aux urgences, ou s'il s'agit d'un décès post-opératoire, la question, à l'inverse, peut être très complexe et parfois insoluble pour des malades hospitalisés longtemps, sans qu'un diagnostic précis ait pu être posé.

Dans tous les cas, l'Anatomo-Pathologiste doit recevoir avec la demande d'autopsie tous les éléments de l'observation du malade décédé.

B) LE COMPTE-RENDU :

Toute demande d'examen anatomo-pathologique appelle une réponse sous forme d'un compte-rendu signé par lequel l'Anatomo-Pathologiste engage sa responsabilité professionnelle.

Ce compte-rendu comporte la description des lésions ou ensembles lésionnels et la conclusion que l'Anatomo-Pathologiste aura formulée en tenant compte de ce qu'il aura vu et des renseignements cliniques qui lui auront été fournis.

La rédaction de ce compte-rendu est un acte médical beaucoup plus comparable à la conclusion d'un examen clinique qu'à la fourniture d'un résultat de dosages.

Dans les cas les plus heureux, l'Anatomo-Pathologiste pourra formuler une conclusion définitive et poser un diagnostic formel et précis.

Celui-ci peut confirmer le diagnostic clinique ou l'infirmer radicalement.

Dans de nombreux cas cependant, l'examen anatomo-pathologique ne permet pas d'aboutir à un diagnostic qui soit à la fois certain et précis.

Il est des cas où la conclusion est entièrement négative, réfutant une hypothèse clinique sans proposer d'alternative.

Souvent les lésions ne sont pas significatives, soit parce que l'affection dont souffre le patient ne donne guère de lésions spécifiques, soit parce que les prélèvements n'ont pas été faits dans la zone pathologique ou qu'ils sont de trop petite taille pour permettre une analyse séméiologique.

L'affinement des techniques peut diminuer le nombre des prélèvements non significatifs mais ne saurait prétendre à obtenir une exactitude constante et absolue.

L'usage et la sagesse veulent que le compte-rendu ne soit jamais remis directement au malade mais transmis au médecin prescripteur.

L'Anatomo-Pathologiste a l'obligation légale de conserver au laboratoire, pour une durée indéfinie, un double de son compte-rendu.

Il y a également obligation légale de conservation des lames et des blocs d'inclusion.

Le cas échéant, on conserve des fragments tissulaires, congelés avant fixation par immersio n dans l'azote liquide, et conservés à - 80°.

Des études de biologie moléculaire, immédiates ou différées, peuvent être faites sur ces tissus.

Lorsqu'un patient revient en consultation, parfois après des années, il est possible et souhaitable de revoir les prélèvements initiaux, et éventuellement d'appliquer sur le matériel pathologique en réserve de nouvelles techniques de diagnostic.

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