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Radiologie
Exploration par imagerie de la vésicule et des voies biliaires
Cours de Radiologie
 

 

 

Échographie abdominale :

Un certain nombre de recommandations doivent être respectées lorsque l’on aborde l’exploration échographique de l’abdomen.

A - FOIE :

L’étude est effectuée dans son grand axe, à l’aide de coupes coronales, sagittales, transversales.

Il est nécessaire de comparer l’échostructure du foie et celle du rein droit.

 

 

 

 

 

 

 

Les gros vaisseaux, aorte et veine cave, doivent être visualisés.

La région du dôme hépatique, du ligament rond, les rapports du foie avec la coupole diaphragmatique, la scissure principale, les veines sus-hépatiques doivent être examinés en totalité, de même que les branches de division intrahépatiques de la veine porte.

Les voies biliaires intrahépatiques sont visibles au contact des branches de division du tronc de la veine porte.

La taille du foie, mesurée sur la ligne médioclaviculaire en coupes longitudinales, doit rester inférieure ou égale à 125 mm.

Son échogénicité doit être supérieure à celle du rein, inférieure à celle de la coupole diaphragmatique, demeurer homogène, avec parfois des zones focales hypo- ou hyperéchogènes.

Sa morphologie d’ensemble est étudiée : foie droit, foie gauche, anatomie des segments et des veines sus-hépatiques.

B - VÉSICULE ET VOIES BILIAIRES :

L’évaluation de la vésicule comporte des coupes dans son grand axe, coronales et sagittales, des coupes transversales, le patient étant en décubitus dorsal.

Le décubitus latéral gauche, la position debout ou assise, permettent également d’obtenir une évaluation complète de la vésicule et de son environnement.

Les voies biliaires intrahépatiques doivent être systématiquement explorées, au contact des branches portales.

Les voies biliaires extrahépatiques sont évaluées en décubitus dorsal, en décubitus latéral gauche, ou en position assise.

Le calibre des voies biliaires intra- et extrahépatiques doit être mesuré systématiquement.

Les rapports entre les voies biliaires, l’artère hépatique, le tronc porte, doivent être explorés dans le pédicule biliaire.

La voie biliaire principale, à sa terminaison, est également examinée.

On doit apprécier la taille de la vésicule, sa situation anatomique, l’épaisseur de sa paroi qui doit rester égale ou inférieure à 3 mm, effectuer la recherche d’images endovésiculaires visibles lors de la mobilisation du patient.

La mesure des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques à hauteur du hile, du pancréas, doit être réalisée.

Le calibre de la voie biliaire principale doit rester inférieur à 7 mm.

C - PANCRÉAS :

La tête du pancréas, le processus unciné, le corps, sont également visualisés à l’aide de coupes transversales, dans le grand axe, coronales et sagittales.

La queue du pancréas doit être explorée, de même que le canal de Wirsung dans la région isthmique.

La région péripancréatique est explorée à la recherche d’adénopathies.

L’étude du pancréas apprécie ses dimensions, ses rapports anatomiques avec les principaux vaisseaux abdominaux, son échostructure dont l’échogénicité qui doit être inférieure ou identique à celle du foie.

L’examen comporte la mesure du calibre du canal de Wirsung qui doit être inférieure à 3 mm.

Les coupes intégrant la rate, le pelvis et les reins sont pratiquées systématiquement.

Le repérage vasculaire comporte la recherche de l’artère hépatique, du tronc coeliaque, de l’artère mésentérique supérieure et la visualisation de l’aorte dans sa totalité.

Enfin, l’examen comprend l’étude de la perméabilité des veines sushépatiques, de la veine cave inférieure, de la veine porte dans son trajet intrahépatique, de la veine mésentérique supérieure, le sens de son flux.

La veine splénique et le pédicule splénique sont également explorés.

D - RATE :

Sa taille, son échostructure sont appréciées.

Par ailleurs, l’examen de la cavité abdominale doit comporter l’étude du pelvis, à la recherche d’une ascite dans le cul-de-sac de Douglas, de ganglions dans le pédicule hépatique, la région coeliaque, splénique, mésentérique supérieure et lomboaortique.

On apprécie également la taille des reins, leur échostructure, ainsi que la taille des cavités pyélocalicielles.

Il est important de rechercher des voies de dérivations vasculaires dans les territoires portosystémique, ombilical, coronaire, stomachique ou splénorénal.

Échographie de la vésicule biliaire :

C’est la technique d’imagerie la plus efficace pour l’exploration de la vésicule biliaire.

Les indications les plus fréquentes recouvrent le diagnostic de la lithiase vésiculaire et de la cholécystite.

A - TECHNIQUE :

L’exploration échographique de la vésicule est réalisée 4 à 6 heures après un jeûne avec une sonde de fréquence 3,5 à 5 MHz.

L’exploration vésiculaire inclut l’étude de son grand axe, dans le plan sagittal ou coronal, le patient étant en décubitus dorsal.

Le décubitus latéral gauche est systématiquement requis pour une évaluation complète.

La position debout ou assise peut également être utile. Le col vésiculaire repose immédiatement au contact de la branche droite de la veine porte et de la voie biliaire principale.

L’examen débute en décubitus dorsal.

La vésicule en position orthotopique est visualisée en inspiration profonde sous le rebord costal inférieur droit, entre la région épigastrique et la ligne axillaire moyenne.

L’examen de la vésicule comprend des coupes dans le plan axial, sagittal, une exploration transversale et oblique récurrente sous-costale.

L’examen de la vésicule biliaire doit être complété systématiquement par une étude du foie, du pédicule biliaire par voie transcostale et de la vésicule dans son grand axe, le patient étant positionné en décubitus latéral gauche.

En cas de difficultés, on peut s’aider, outre des coupes intercostales latérales et antérieures, voire postérieures ou du décubitus latéral droit, de la position debout ou assise après ingestion d’eau de façon à bénéficier d’une fenêtre gastrique acoustique.

Il est alors possible de visualiser le pancréas, de dégager les calculs vésiculaires et de mieux explorer la paroi antérieure de la vésicule.

L’inspiration profonde permet d’abaisser le foie, de pratiquer un examen complet en dégageant le côlon transverse.

Les coupes pratiquées chez un patient assis sont destinées à distinguer une bile épaisse, avec niveau horizontal, de la mobilisation plus rapide d’un calcul vers le corps vésiculaire.

L’examen est complété systématiquement par une étude des voies biliaires intra- et extrahépatiques et de la région pancréatique.

B - RÉSULTATS :

1- Vésicule biliaire :

* Anatomie normale :

La vésicule biliaire est un sac allongé ovalaire, piriforme, dont la longueur est environ deux fois égale à son diamètre transverse.

La partie la plus étroite est le col vésiculaire, tandis que sa partie la plus large est située à la partie moyenne du corps.

La vésicule se trouve attachée à la partie postérieure et inférieure du foie, et sépare le foie droit du foie gauche.

Elle se trouve au contact de la grande scissure et est située sous la face inférieure du foie, en regard de la fossette cystique, allongée obliquement, d’arrière en avant, de dedans en dehors et vers le bas.

Elle est classiquement piriforme ou ovalaire, parfois ronde ou allongée, voire sigmoïde.

Elle peut apparaître superficielle, souspariétale, profonde ou rétrohépatique.

Elle peut être coudée ou bilobée.

Elle est alors mieux explorée par des coupes récurrentes sous-costales ou par voie transcostale latérale droite, le patient étant en décubitus latéral gauche.

Elle est composée d’un corps, d’un fond et d’un collet dont la partie supérieure donne naissance au canal cystique.

Le col de la vésicule biliaire entre en contact avec la veine porte, la partie droite de la voie biliaire principale, et est bien visualisée à l’aide de coupes transversales à hauteur du hile hépatique.

Son repérage principal consiste à suivre la branche droite de la veine porte jusqu’à l’angle colique droit si nécessaire.

La longueur du canal cystique varie de 3 à 4 cm, et son calibre de 1 à 3 mm.

Seuls le collet et le canal cystique sont fixes.

Le canal cystique mesure de 3 à 4 cm de long, mais les ultrasons visualisent en général sa partie distale de 1 à 2 cm près de son abouchement dans le canal hépatique.

La partie distale du canal cystique peut être visualisée dans 50 % des cas chez l’adulte, plus fréquemment chez les patients ayant une dilatation des voies biliaires ou en cas d’antécédents de cholécystectomie.

Quand le canal cystique est retrouvé, dans 95 % des cas, il s’abouche en regard de la partie postérieure du canal hépatique commun.

Les dimensions de la vésicule biliaire sont variables.

Son diamètre transversal varie de 4 à 5 cm.

La paroi antérieure de la vésicule, mesurée dans son grand axe par des coupes transversales, doit rester égale ou inférieure à 3 mm. Son volume peut être calculé selon la formule : Volume = p/6 (L X l X h). (L = longueur, l = largeur, h = hauteur)

La paroi de la vésicule contient du muscle lisse, susceptible de se contracter après un repas gras. Le gras, libéré dans le duodénum et le jéjunum, libère à son tour de la cholécystokinine à partir des cellules muqueuses de l’intestin grêle, dans le courant sanguin.

La cholécystokinine permet à la vésicule de se contracter.

Chez l’adulte, un repas gras contenant 25 g de graisse amène une diminution du calibre et du volume vésiculaire de 28 à 11 mL.

La vidange maximale est observée entre 45 et 60 minutes après l’absorption d’un repas gras.

Un repas gras ou une injection intraveineuse de cholécystokinine sont parfois utiles chez les patients présentant une augmentation du volume de la vésicule, sans aspect évident en faveur d’une cholécystite aiguë ou d’une obstruction cystique.

La vidange de la vésicule biliaire est un argument en faveur de sa normalité ; sa paroi devient alors plus épaisse.

Cependant, après laparotomie, seulement 25 % des patients ont une contraction normale de la vésicule.

Le contenu doit demeurer anéchogène, à l’état normal. L’épaisseur de la paroi est augmentée, physiologiquement dans la période postprandiale, en cas d’hypoprotidémie, d’épanchement intrapéritonéal.

L’existence d’un oedème peut être découverte en l’absence de toute pathologie vésiculaire associée.

Il existe un renfort postérieur, retrouvé constamment, confirmant la structure liquidienne de la vésicule et son caractère anéchogène.

Il existe le long de la paroi, dans la région infundibulaire, des images hyperéchogènes à développement endoluminal correspondant à une coudure de l’infundibulum ou liées au relief interne des sillons entre le col et le corps vésiculaires.

Cette image doit être différenciée d’un calcul vésiculaire siégeant dans le collet.

* Rapports :

La vésicule entre en rapport avec la face inférieure du foie (fossette cystique).

Le fond vésiculaire répond au bord inférieur du foie.

Elle se situe dans la fossette cystique, à la face inférieure du foie, entre le lobe droit à droite et le segment IV à gauche.

La situation de la vésicule explique parfois la difficulté que l’on peut rencontrer pour individualiser une pathologie vésiculaire. Le corps vésiculaire répond à l’angle droit qui peut former un obstacle à sa visualisation.

La face postérieure de la vésicule peut être en contact avec la face antérieure de la veine cave inférieure ou avec le pédicule et le rein droit.

* Variantes anatomiques (forme et situation) :

De nombreuses variantes anatomiques sont possibles, provenant de l’étape embryonnaire :

– duplication ;

– division ;

– vésicule atrésique ;

– subdivision partielle ;

– diverticule.

La double vésicule biliaire, subdivisée par une cloison, comporte une double lumière, avec des compartiments égaux en taille.

La division peut être complète ou incomplète.

Lorsque la division est complète, stase biliaire, formation de calcul et cholécystite sont fréquentes.

Quand il existe une coudure dans la partie distale de la vésicule, le septum est plus épais.

Les cloisons sont composées de couches épithéliales et d’une structure musculaire.

La vésicule peut être double avec un seul canal cystique, ou deux réservoirs, chacun ayant son propre canal cystique.

Il peut exister une vésicule rudimentaire à côté d’une vésicule normale, un septum du fond et du corps vésiculaire avec canal cystique unique, une vésicule cloisonnée bi- ou trilobée. Une vésicule multicloisonnée est rare.

L’incidence de la vésicule double peut atteindre 5 %.

D’autres variantes sont possibles : absence congénitale, vésicule située à gauche du hile, vésicule en « hameçon » dont le fond contourne le bord inférieur du foie.

Les canaux accessoires présentent un intérêt pour le chirurgien.

Cette variante est rencontrée dans 2 à 5% de la population. Il existe alors des canaux biliaires drainant directement le parenchyme hépatique dans la vésicule.

La situation du col vésiculaire est variable : latérovésiculaire droit, antéro-sus-vésiculaire, antéro-sous-vésiculaire, postérovésiculaire. Parfois, la vésicule est en position anormale, avec un long mésocyste.

La vésicule est alors située dans la partie inférieure de l’abdomen, à gauche de la région abdominale, entre le foie et le diaphragme (de siège postérieur).

La vésicule peut apparaître au travers du foramen de Winslow dans la région rétrogastrique.

Enfin, d’autres localisations atypiques peuvent être rencontrées : intrahépatique, rétropéritonéale, dans le ligament falciforme, et dans la paroi abdominale antérieure.

2- Pièges et limites :

* Difficultés anatomiques :

La région infundibulocystique est d’exploration délicate dans deux circonstances :

– le faisceau échographique aborde tangentiellement certains de ses reliefs : sillons infundibulaires proximaux et distaux, qui peuvent être pris à tort pour un microcalcul (diamètre 4-5 mm).

Il faut alors recourir à des incidences positionnelles : position assise, debout, décubitus latéral ou proposer une nouvelle exploration à distance chez un sujet à jeun ;

– chez les patients présentant un canal cystique court pouvant être confondu avec une voie biliaire intra- ou extrahépatique.

L’exploration du confluent biliaire supérieur, du cholédoque, doit permettre d’envisager cette variante anatomique avant d’affirmer une dilatation des voies biliaires.

Lorsque le contenu colique (angle droit) est essentiellement liquidien, une coupe sagittale de l’hypocondre droit visualise une formation liquidienne sous-hépatique, donnant un aspect de pseudovésicule.

L’angle colique droit à contenu gazeux peut constituer un obstacle à l’exploration vésiculaire.

L’examen échographique en temps réel doit permettre dans le plan axial, transversal, récurrent et sagittal, d’identifier la structure colique contenant des échos en mouvements caractéristiques.

Dans ce cas, les coupes sont effectuées le patient en décubitus latéral gauche, par voie intercostale, de façon à obtenir l’image vésiculaire.

Il convient de terminer l’exploration abdominale avec l’étude de la région hépatopancréatique, le patient en position assise, debout, voire après un remplissage gastrique.

* Limites de l’examen :

La présence d’orifices de drainage, de cicatrices sous-costales, chez un patient dont la ventilation est limitée, peut gêner l’exploration hépatovésiculaire.

Un épanchement péritonéal gazeux (pneumopéritoine) peut masquer complètement l’hypocondre droit.

Il faut alors avoir recours aux examens positionnels.

En cas de doute, l’exploration vésiculaire est répétée à distance.

Cholangioscanner :

Le recours aux opacifications vésiculaires par voie orale et/ou par voie intraveineuse (cholécystographie orale, cholangiographie intraveineuse) est abandonné.

D’autres techniques d’exploration vésiculaire et des voies biliaires peuvent être proposées.

Il s’agit du scanner des voies biliaires, explorant le parenchyme hépatique, la vésicule, les voies biliaires intra- et extrahépatiques.

– Dans un premier temps, l’examen est pratiqué sans injection intraveineuse de produit de contraste, pour dépister une éventuelle lithiase pédiculaire, vésiculaire, ou intrahépatique.

– Après une perfusion de 2 heures d’un produit de contraste à usage cholangiographique, des coupes millimétriques, intéressant l’arbre biliaire, sont pratiquées avec des méthodes de reconstruction en 3D et en maximum intensity projection (MIP).

Il est alors possible de voir la vésicule, les voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Des incidents sont possibles en raison de la toxicité du produit de contraste.

A - TECHNIQUE :

Perfusion à demi-dose de 125 mL de Transbilix pendant 1 heure et demie, puis acquisition hélicoïdale avec des coupes de 2,7 mm reconstruites tous les 1,3 mm au cours d’une apnée de 20 à 25 secondes.

B - RÉSULTATS :

Le cholangioscanner à l’aide reconstruction MIP et 3D (segmentation spatiale et en densité) permet de reconstruire l’arbre biliaire, la voie biliaire principale et la vésicule.

Cette technique n’est pas praticable en cas d’ictère et d’obstacle extrahépatique, et dès que le taux de bilirubine conjuguée dépasse 30 mg/mL.

Les obstacles lithiasiques apparaissent sous la forme de lacunes endoluminales siégeant sur l’arbre biliaire ou dans la vésicule.

Cholangio-IRM :

A - TECHNIQUE :

La cholangio-IRM est pratiquée à l’aide de nouvelles séquences très sensibles permettant de détecter des fluides immobiles qui confèrent à la bile un signal très intense sur les séquences pondérées fortement en T2.

Le sang n’est pas détecté car il circule à plus de 1 mm/s.

Sur le plan technique, les séquences de bili-IRM comportent des coupes de 8 mm, axiales en fast spin-echo (SE) T2 sur l’ensemble du foie avec triggering respiratoire.

Les reconstructions permettent, en 3D et en MIP, de dégager les pixels de plus forte intensité et d’assurer ainsi une bonne visibilité des voies biliaires et de la vésicule.

Une autre technique plus récente consiste à réaliser des coupes épaisses de 20 mm chevauchées tous les 10 mm dans le plan axial, coronal, et selon deux plans obliques, successivement dans l’axe portal et perpendiculaire à lui.

Ces coupes sont pratiquées chacune au cours d’une apnée de 2 secondes en single-shot fast spin-echo (SS-FSE).

Il s’agit d’une acquisition directe ne nécessitant pas de reconstruction MIP ou 3D, et donc sans risque de créer de fausses images.

La fiabilité de la bili-IRM est reconnue ; sa valeur prédictive positive pour le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire est de 90 %.

La cholangio-IRM, peut être également pratiquée en cas d’antécédents de dérivations chirurgicales hépaticojéjunales, pour le dépistage d’une complication ou d’une pathologie intéressant les voies biliaires intra- ou extrahépatiques : tumeurs, sepsis, complications postopératoires.

B - RÉSULTATS :

Les calculs apparaissent sous la forme de lacunes hypo-intenses endoluminales.

La sensibilité de cette méthode est de 90 %, sa spécificité de 100 %.

Elle permet ainsi de préciser le niveau d’obstacle intrahépatique, hilaire, de voie biliaire principale, le diamètre du calcul, notamment lorsqu’il dépasse 3 mm.

D’autres pathologies peuvent être mises en évidence : tumeurs pancréatiques, cholangiocarcinome, pancréatite chronique.

Cette méthode ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.

Son intérêt peut être souligné dans le cadre de la cholécystectomie sous laparoscopie, de façon à prévoir avant le geste chirurgical, le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale.

Indications actuelles de l’imagerie vésiculaire :

– L’échographie est l’examen le plus simple, rapide et performant.

La vésicule est toujours retrouvée.

On apprécie sa paroi, sa forme, l’existence d’un Murphy échographique, de lithiase endovésiculaire ou d’autres pathologies.

Les voies biliaires sont également systématiquement explorées.

– Le scanner évalue les cavités abdominales à la recherche d’un sepsis profond ou d’une tumeur.

Il doit permettre de préciser les rapports anatomiques de la vésicule biliaire, d’apprécier le calibre des voies biliaires intra- et extrahépatiques, l’existence d’une pathologie biliopancréatique associée : lithiase, adénopathie ou une éventuelle pathologie pancréatique.

– La cholangio-IRM précise l’étiologie d’un obstacle endoluminal de la voie ou des voies biliaires.

Elle visualise la lumière des voies biliaires, des lithiases de 3-4 mm, une pathologie endoluminale à la fois biliaire ou intéressant le canal de Wirsung.

Exploration des voies biliaires :

L’échographie est une méthode fiable et reproductible pour explorer la taille des voies biliaires intra- et extrahépatiques et les structures adjacentes : foie, hile, hépatique, vésicule, pancréas.

Dans un certain nombre de circonstances, le scanner est nécessaire pour poursuivre l’évaluation du système biliaire, du parenchyme hépatique et du pancréas.

A - ANATOMIE NORMALE :

La triade classique consiste en la visualisation d’une voie biliaire intrahépatique, d’une branche portale et de l’artère hépatique.

Ces éléments sont enfouis et entourés par une capsule fibreuse (capsule de Glisson).

Les voies biliaires intrahépatiques drainent la bile vers les canaux hépatiques droit et gauche qui convergent pour former le canal hépatique commun.

Les rapports entre les voies biliaires et les branches portales sont variables : antérieures ou postérieures.

Les voies biliaires intrahépatiques gauche et droite, sortant du hile hépatique, sont situées à la partie antérieure des branches portales droite et gauche.

Elles se rejoignent pour former le canal hépatique commun qui chemine d’arrière en avant vers le hile hépatique.

Le canal hépatique commun est situé à la partie antérieure de la branche porte et à droite de l’artère hépatique propre.

Il est principalement constitué de structures fibreuses et de tissus élastiques qui se distendent lors de l’augmentation de la pression intracanalaire.

Après un repas gras ou une injection intraveineuse de cholécystokinine, les voies biliaires conservent un calibre identique.

Le canal cystique rejoint le canal hépatique commun à un endroit variable pour former le canal cholédoque, qui chemine en arrière de la première portion du duodénum et du côlon transverse, puis descend vers la partie postérieure de la tête du pancréas.

Dans cette portion distale, le canal cholédoque a un trajet latéral et postérieur.

Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque en regard de la partie postérieure et latérale de la tête du pancréas, au niveau de l’ampoule de Vater.

La partie proximale du canal cholédoque apparaît fixée à la tête du pancréas.

La partie médiane entre les deuxest libre et relativement mobile au sein du ligament hépatoduodénal (petit épiploon) ; la voie biliaire circule alors le long de la branche portale et de l’artère hépatique.

B - VARIANTES ANATOMIQUES :

Un certain nombre de variantes anatomiques peut rendre compte des difficultés pour évaluer la voie biliaire extrahépatique.

Ces variantes concernent la situation de l’artère hépatique, l’existence de canaux hépatiques accessoires, un col vésiculaire augmenté de volume.

Chez la plupart des patients, l’artère hépatique droite se trouve à la partie postérieure du canal hépatique droit, mais dans 30 % des cas, l’artère hépatique droite est située à la partie antérieure de la voie biliaire.

À gauche, l’artère hépatique apparaît antérieure au canal hépatique.

L’artère hépatique propre est souvent sinueuse.

Pour différencier la voie biliaire de l’artère hépatique, il peut être utile alors de s’aider du doppler couleur ou du doppler pulsé qui situe l’existence d’un flux circulant.

D’autres canaux accessoires peuvent exister et se jeter directement dans le canal hépatique, le canal cystique ou le canal cholédoque, sous l’arrivée du canal cystique. Parfois, deux canaux accessoires sont présents et peuvent évacuer directement la bile du parenchyme hépatique dans la vésicule biliaire.

1- Confluent biliaire supérieur :

Il comprend plusieurs variations anatomiques.

Il est formé dans la moitié droite du hile du foie, en avant, et sur le flanc droit de la bifurcation porte.

À l’état normal, les canalicules biliaires réunis forment les canaux sectoriels latéraux et paramédians droit et gauche dont l’union constitue les canaux hépatiques droits et gauches, qui forment à leur tour le confluent biliaire supérieur, origine du canal hépatique commun.

Les variantes sont nombreuses et s’expliquent par un glissement de l’éperon droit .

– Glissement inférieur :

– trifurcation : les canaux sectoriels latéral et paramédian droits s’unissent au hile avec le canal hépatique gauche ;

– le canal paramédian droit se jette dans le canal hépatique commun.

– Glissement gauche : le canal paramédian droit s’unit au canal hépatique gauche.

– Glissement spiroïde inférieur : le canal sectoriel latéral droit s’abouche dans le canal hépatique. Le canal hépatique descend obliquement en bas et à gauche avec, en arrière, la face antérieure du tronc porte.

Il mesure de 3 à 4 cm de long, son calibre atteint 5 mm.

Il se termine en s’unissant au canal cystique pour former le confluent biliaire inférieur.

Il doit être systématiquement visualisé grâce aux repères anatomiques que constituent le confluent portal et la veine porte à sa terminaison.

2- Confluent biliaire inférieur :

Il comporte également de nombreuses variations.

Il se projette au bord inférieur de L1, de 1 à 3 cm de la ligne médiane.

Le type modal est constitué par la confluence du cystique oblique en bas en arrière et à gauche, avec le canal hépatique, pour former le cholédoque.

Les variantes sont nombreuses :

– cystique et canal hépatique présentant un trajet parallèle ;

– cystique long rétroduodénal ;

– cystique rejoignant le confluent biliaire supérieur ;

– cystique à abouchement antérieur ;

– cystique à abouchement postérieur ;

– cystique à trajet spiroïde antérieur ;

– cystique décrivant une double spirale ;

– cystique avec abouchement dans le canal hépatique droit. Dans les glissements de l’éperon droit, on peut assister à des bifurcations cysticolatérales, parfois à l’absence de cystique avec abouchement très large de la vésicule dans le canal hépatique droit.

Ces variantes sont souvent méconnues, notamment par l’examen échographique.

Il s’agit d’une découverte peropératoire lors de la dissection du pédicule.

Le canal cholédoque naît du confluent biliaire inférieur et a un trajet oblique en bas, en arrière à droite.

Il présente deux courbures successives, l’une à concavité antérieure duodénale, l’autre à concavité droite rétropancréatique.

Sa longueur est de 5 cm, son calibre est limité à 6 mm.

Il est plus effilé à sa terminaison et se termine classiquement dans le deuxième duodénum, au niveau de son tiers moyen.

Son abouchement dans le duodénum se projette au bord supérieur de L3.

Dans le type modal, le cholédoque se termine avec le canal de Wirsung.

La terminaison commune forme l’ampoule de Vater. Celle-ci est couverte d’un repli muqueux, la grande caroncule, qui forme la papille sur le versant endoluminal du duodénum.

C - VOIES BILIAIRES INTRAHÉPATIQUES ET EXTRAHÉPATIQUES :

Technique :

L’examen est identique à celui de la vésicule.

Il comporte l’étude des voies biliaires intrahépatiques, de la région hilaire, du confluent biliaire supérieur, du canal hépatique commun, du canal cystique, du confluent biliaire inférieur, puis de la voie biliaire principale jusqu’à sa terminaison pancréatique et duodénale.

La sonde est placée dans la région sous-costale droite, ou au travers des côtes.

Le patient peut être alors en position assise, debout en oblique postérieure droite, et des coupes transversales sont pratiquées.

S’il existe du côlon gênant l’examen, le patient peut absorber un peu d’eau, se positionner en décubitus latéral droit de façon à permettre, au travers de la fenêtre acoustique et gastrique, l’exploration de la voie biliaire.

L’étude est poursuivie par l’exploration du canal hépatique dans sa partie proximale, le patient étant en décubitus dorsal et en oblique postérieur gauche.

Les examens sont pratiqués en inspiration profonde, de façon à dégager le côlon transverse.

Les coupes transversales, longitudinales, sont obtenues pour visualiser la partie proximale de la voie biliaire principale, les voies biliaires intrahépatiques droite et gauche.

Le diamètre de la voie biliaire principale est mesuré tandis que la sonde est placée dans la partie antérieure et transversale de l’abdomen, en regard de l’hypocondre droit.

Parfois, la voie biliaire intrahépatique droite est visible le long de la partie antérieure de la branche portale droite, et doit être mesurée dans cette situation.

D - RÉSULTATS :

L’exploration comprend donc toujours une étude longitudinale de la partie proximale du canal hépatique, de la partie intrapancréatique distale du cholédoque, puis des coupes transversales de la bifurcation portale, de la voie biliaire extrahépatique dans sa partie distale et dans sa partie proximale.

La première partie de l’exploration consiste à visualiser la voie biliaire principale dans sa totalité depuis la région rétroduodénale, la région intrapancréatique, jusqu’au hile.

Les voies biliaires intrahépatiques, à l’état normal, ne dépassent pas 2 mm.

Le confluent biliaire supérieur est visualisé sous la forme d’une image tubulaire préportale par une coupe récurrente oblique passant par la bifurcation porte.

Au niveau pédiculaire, la voie biliaire principale est située en avant et à droite du tronc porte.

La voie biliaire principale s’écarte du bord droit du tronc porte dans son segment inférieur.

Elle longe le versant antérolatéral et le bord droit de la veine porte.

Parfois, elle chemine à distance du tronc porte, dans le pédicule hépatique.

En échographie, la portion pédiculaire est de visualisation aisée et presque constamment retrouvée, explorée par des coupes obliques de l’hypocondre droit et par des coupes intercostales.

La visualisation de la portion pancréatique est plus difficile.

Elle doit être abordée par des coupes transversales, le patient étant en décubitus latéral gauche, et par des coupes sagittales et obliques de la région épigastrique.

Le diamètre de la voie biliaire principale peut être variable.

De nombreuses études ont montré que le diamètre interne du canal hépatique est de 4 mm chez 95 % de la population. Le diamètre limite interne maximal de la voie biliaire principale est de 6 mm.

Entre 6 et 9 mm, il peut être considéré comme douteux ; supérieur à 9 mm, il doit être considéré comme pathologique.

L’abouchement du cholédoque peut présenter des variantes : absence de grande caroncule, terminaison commune mais sans ampoule avec le canal de Wirsung, terminaison séparée entre cholédoque et Wirsung, terminaison variant quant au siège (genu superius, genu inferius), et enfin, terminaison séparée en « canon de fusil ».

Les voies biliaires intrahépatiques droites et gauches peuvent être visualisées et leur limite supérieure est de 2 mm.

Dans un certain nombre de cas, il existe une augmentation du calibre des voies biliaires : chez la femme enceinte ; avec l’âge, environ 1 mm par tranche d’âge de 10 ans, atteignant ainsi 7 à 8mm pour les patients âgés de 60 ans.

Chez les enfants les plus jeunes, la voie biliaire et le canal hépatique ne doivent pas dépasser 2 mm de diamètre interne.

Après cholécystectomie, la plupart des patients ont une voie biliaire principale qui demeure inférieure ou égale à 6 mm.

Un certain nombre de patients peuvent avoir une voie biliaire qui atteint 7, voire 10 mm, le problème étant de démontrer l’existence d’une lithiase résiduelle ou préexistante après la cholécystectomie.

Au total, les points d’intérêt de l’examen échographique hépatobiliaire doivent comporter systématiquement :

– l’étude de la vésicule : taille, situation, épaisseur de sa paroi (=< 3 mm), avec la recherche d’image endovésiculaire (mobilisation du patient) ;

– la mesure des voies biliaires intrahépatiques, extrahépatiques au niveau du hile, du pédicule et du pancréas, en sachant que la voie principale doit demeurer inférieure à 7 mm.

Indications actuelles de l’imagerie des voies biliaires :

– Échographie.

C’est le premier examen à envisager.

La vésicule est toujours retrouvée, la contraction vésiculaire peut être étudiée.

– Scanner.

Il permet d’avoir des informations sur les rapports anatomiques de la vésicule biliaire, le calibre des voies biliaires intraet extrahépatiques, l’existence d’une pathologie biliopancréatique associée (lithiase, adénopathie, pathologie pancréatique).

– Cholangio-IRM.

Elle permet de visualiser la lumière des voies biliaires, du canal de Wirsung, de la voie biliaire principale, et précise toute pathologie endo- ou exoluminale avec le diagnostic de lithiase jusqu’à 3-4 mm.

En cas de doute sur un aspect vésiculaire, l’échographie est le premier examen ; notamment, en cas d’antécédent de lithiase vésiculaire, elle permet de voir la voie biliaire principale et les canaux hépatiques proximaux.

En cas de pathologie intéressant la partie distale de la voie biliaire principale et pour préciser l’état pancréatique, il faut avoir recours à d’autres examens, en particulier la cholangio-IRM ou l’échoendoscopie.

Après une cholécystectomie à la recherche d’une pathologie lithiasique du bas cholédoque, on propose une échoendoscopie, une échographie, une cholangio-IRM.

Enfin, en cas d’anastomose biliodigestive, le scanner demeure le meilleur examen d’évaluation de la cavité abdominale.

La cholangio-IRM peut préciser l’état de la région hépato-bilio-pancréatique.

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