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Radiologie
Imagerie des tumeurs des parties molles
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La valeur respective des différentes méthodes d’imagerie dans le diagnostic et la mise au point pré- et post-thérapeutique seront brièvement discutées, mais en raison de sa supériorité dans les quatre domaines (staging, grading, caractérisation et surveillance postthérapeutique), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sera principalement développée dans cet article.

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Staging :

Le staging consiste en l’évaluation de l’extension locale et à distance des tumeurs des parties molles.

Le système de staging adopté par la Musculosketetal Tumor Society (MTS) et plus tard par le Joint Committee of Cancer est basé sur l’histoire naturelle des tumeurs mésenchymateuses.

Elle implique une croissance centrifuge jusqu’au moment où la tumeur rencontre une barrière naturelle qui peut être une cloison fibreuse, l’origine ou l’insertion des muscles, l’os cortical, le cartilage ou la capsule articulaire.

Ces barrières créent des compartiments qui limitent l’extension locale des tumeurs.

Pour cette même raison, les tumeurs des parties molles des extrémités ont tendance à croître dans une direction longitudinale et non transversale à travers les septa fasciaux des membres.

D’autre part, l’hôte répond à l’agression tumorale par la formation de tissu fibrovasculaire formant une capsule vraie autour des lésions bénignes et une « pseudocapsule » formée par du tissu fibrovasculaire comprimé contenant des foyers tumoraux autour des lésions malignes.

Des nodules tumoraux en dehors de la zone réactive mais dans le compartiment sont appelés des skip métastases.

Le système de staging MTS, aussi dénommé le Enneking staging system, est basé sur l’interrelation du grade (G), de la localisation et l’extension locale (T) et de la présence ou non de métastases (M).

Le grade est basé sur l’agressivité biologique de la tumeur et quoté G0 (bénin), G1 (low grade : malin) et G2 (high grade : malin).

L’extension locale est définie comme T0 (dans la capsule vraie et intracompartimentale), T1 (foyers tumoraux dans et en dehors de la zone réactive mais de localisation intracompartimentale) et T2 (extracompartimentale).

Certaines localisations sont considérées d’office comme extracompartimentales par manque de barrières effectives comme la fosse poplitée, l’aine et le triangle fémoral.

En l’absence de métastases, la tumeur est désignée M0 et M1 en cas de métastases locorégionales ou à distance.

Le système n’est valable que pour les tumeurs mésenchymateuses et non pour les tumeurs de la moelle osseuse ou du système réticuloendothélial, ou pour les rhabdomyosarcomes.

La combinaison des trois paramètres (GTM) définit le surgical stage, soit stage 1 (G0, T0, M0) pour des lésions bénignes encapsulées, stage 2 (G0, T0, M0) pour des lésions bénignes entourées d’une zone réactive fibrovasculaire, stage 3 (G0, T1-2, M0-1) pour des lésions bénignes à croissance rapide et présentant des lésions satellites.

Pour les lésions malignes, le stage IA est réservé aux lésions ayant un bas degré histologique de malignité et une localisation intracompartimentale (G1, T1, M0), le stage IB aux mêmes lésions présentant une extension extracompartimentale (G1, T2, M0), le stage II respectivement pour les lésions de haut degré histologique de malignité présentant ou non une extension extracompartimentale (G2, T1, M0) versus G2, T2, M0.

Les lésions malignes présentant des métastases sont classées stage III, quel que soit leur grade histologique de malignité ou leur localisation intraou extracompartimentale.

Le staging local sert à définir le site optimal d’une biopsie éventuelle et, en cas de lésion maligne, la stratégie thérapeutique est basée sur les examens de staging.

Il doit contenir entre autres des éléments de pronostic en définissant les marges chirurgicales et permettre une meilleure communication des données scientifiques concernant les lésions tumorales.

Conformément au type de croissance (stage 1, 2 et 3 pour les lésions bénignes et stage I, II et III pour les lésions malignes), les marges chirurgicales sont intracapsulaires, marginales, étroites ou radicales, avec respectivement un plan de dissection dans la lésion même, dans la zone réactive, dans le tissu normal intracompartimental ou dans le tissu normal extracompartimental.

Un autre système de staging est basé sur la classification T (extension locale, diamètre de la lésion), N (présence de nodules lymphatiques pathologiques), M (métastases), tandis que le système de l’American Joint Committee est basé sur la classification G (grade histologique) TNM.

Dans ce dernier, le grade est défini comme bien différencié, modérément différencié et mal différencié.

Le staging peut être répété plusieurs fois dans l’histoire d’une tumeur, par exemple après une intervention chirurgicale ou après la détection d’une tumeur récurrente.

L’examen au scanner et surtout l’examen en IRM sont les examens de premier choix pour définir le stage des tumeurs des parties molles, car la radiographie standard apporte rarement des données de diagnostic ou des éléments de staging.

Il est utile de réaliser tous les examens nécessaires pour un staging optimal avant n’importe quelle intervention chirurgicale, y compris la biopsie. Par sa résolution de contraste optimale et ses moyens d’imagerie multiplanée, l’examen par résonance magnétique est capable de détecter la lésion, d’en définir les bords et les relations avec les grands axes neurovasculaires ; de plus, l’invasion du périoste, de l’os cortical et de la moelle osseuse peut être facilement démontrée.

La haute résolution de contraste est due au choix de différentes séquences (des images pondérées en T1, en T2, des images STIR [short time to inversion, inversion recovery]) et des images après injection de produit de contraste à base de gadolinium.

Les métastases des tumeurs des parties molles sont localisées de préférence dans le poumon et les os et ont rarement une localisation lymphonodulaire.

Le scanner des poumons et la scintigraphie osseuse sont donc des examens de routine dans le staging préopératoire.

Concernant le staging secondaire, il est nécessaire d’avoir un examen de base IRM et une radiographie du thorax 3 mois après la résection.

Ces examens sont répétés tous les 6 mois et cela pendant une période de 2 ans.

Les conclusions de Hough et Tung gardent toute leur valeur en précisant que :

– lestaging local est le premier geste dans la mise au point d’une tumeur des parties molles ;

– l’IRM est la méthode de choix pour établir ce staging ;

– le scanner des poumons est nécessaire pour exclure des métastases pulmonaires ;

– les meilleurs paramètres de staging sont le grade (G), l’extension (T) et la présence de métastases (M).

Grading :

Le pronostic des tumeurs des parties molles est fonction de l’extension de la tumeur et de son degré d’agressivité.

Les paramètres histologiques qui permettent d’évaluer le degré d’agressivité, comme la cellularité, l’index mitotique, le type de matrice et la présence de nécrose tumorale, influencent le signal en IRM. Pour cette raison, l’aptitude de l’IRM à prédire le degré d’agressivité semblait prometteuse.

Cependant, il existe beaucoup de controverses concernant l’intérêt de l’imagerie dans la différenciation entre tumeur bénigne et maligne des parties molles.

À quelques exceptions près, le degré d’agressivité ne peut pas être prédit à partir d’un seul critère.

La combinaison de plusieurs critères permet d’obtenir un meilleur degré de sensibilité et de spécificité.

A - Critères individuels :

Les critères individuels fréquemment utilisés pour prédire la malignité d’une tumeur sont l’intensité du signal et son homogénéité sur les différentes séquences IRM.

À l’exception du fibrosarcome, les tumeurs malignes présentent un hypersignal sur les séquences pondérées en T2. Bien qu’un signal intense en T2 soit un signe très sensible pour prédire la malignité, la spécificité de ce signe est très faible. Plusieurs auteurs ont essayé d’évaluer l’homogénéité du signal.

La sensibilité d’un signal inhomogène sur la séquence T1 pour le diagnostic de tumeur maligne se situe entre 70 et 88 % et sa spécificité entre 25 et 76 %. Récemment, Hermann et al ont rapporté une sensibilité de 72 % et une spécificité de 87 %dans le diagnostic de tumeur maligne en utilisant un critère particulier appelé changement d’homogénéité défini par un signal homogène en T1 et hétérogène en T2.

Pour les mêmes auteurs, la présence de cloisons intratumorales en hyposignal a une sensibilité de 80 % et une spécificité de 91 %.

Pour ce qui est de la taille de la tumeur, Tung, à partir de trois études, a trouvé qu’une taille de moins de 3 cmétait indicative de la bénignité avec une valeur prédictive de 88 %.

À l’inverse, un diamètre de plus de 5 cmindique la nature maligne de la tumeur avec une sensibilité de 74 %, une spécificité de 59 % et une précision de 66 %.

La forme de la tumeur ne semble pas avoir d’intérêt notable pour évaluer l’agressivité.

Bien que les tumeurs bénignes aient tendance à être bien limitées et les tumeurs malignes à avoir des limites mal définies, plusieurs études ont conclu que l’aspect des limites dans les tumeurs des parties molles n’avait pas de valeur statistique pour le diagnostic de malignité.

L’oedème péritumoral (hypersignal en T2 aux limites mal définies) peut être le témoin d’une tumeur infiltrative mais aussi d’un oedème réactif ou des deux phénomènes associés et n’a, en conséquence, que peu d’intérêt.

L’atteinte de l’os adjacent, une topographie extracompartimentale et un envahissement du paquet vasculonerveux sont des signes relativement spécifiques mais peu sensibles pour le diagnostic de malignité.

Ils sont aussi présents dans des tumeurs bénignes des parties molles agressives ou rapidement évolutives, comme les tumeurs desmoïdes, les hémangiomes et la synovite villonodulaire.

La même remarque est valable pour la vitesse de croissance de la tumeur qui est un témoin de l’agressivité et non pas de la malignité de la tumeur.

Bien que les tumeurs malignes tendent à avoir une vascularisation augmentée et des espaces extracellulaires larges, ce qui dépend de l’activité de la tumeur et de son agressivité, nous n’avons pas trouvé de relation entre, d’une part, le degré et le type de prise de contraste et, d’autre part, le degré de malignité de la tumeur.

Erlemann et al ont montré la valeur des séquences dynamiques après injection de contraste pour différencier les tumeurs bénignes et malignes.

En mesurant la prise de contraste dans des zones d’intérêt, ils ont montré que l’augmentation du signal était toujours inférieure à 100 % dans les tumeurs bénignes et se situait entre 80 et 280 %dans les tumeurs malignes.

La vitesse de la prise de contraste (slope value) a aussi un intérêt : une augmentation du signal de plus de 30 %par minute a été notée dans 84 % des tumeurs malignes, alors que l’augmentation de l’intensité était inférieure à 30 % par minute dans 72 % des tumeurs bénignes.

Cependant, un certain recouvrement des valeurs a été observé.

Les tumeurs malignes très nécrotiques ont des vitesses de prise de contraste inférieures à 30 % tandis que des tumeurs bénignes rapidement évolutives comme la myosite ossifiante ont des vitesses de prise de contraste similaires à celles des tumeurs malignes.

Bien qu’il y ait une différence significative dans la vitesse de prise de contraste dans les toutes premières secondes après l’injection (first pass images) entre tumeurs bénignes et malignes, les constatations histologiques et angiographiques montrent que ces images reflètent le degré de vascularisation et de perfusion tumorale plutôt que sa bénignité ou malignité.

Dans 25 % des cas, ces images apportent une information originale pour le diagnostic, le choix de la biopsie ou la surveillance sous chimiothérapie.

Une hémorragie intratumorale est rare et peut s’observer aussi bien dans les tumeurs bénignes que malignes.

Il est difficile de la différencier d’hématomes non tumoraux des parties molles.

Dans une étude de Moulton et al, une hémorragie intratumorale a été notée dans 23 tumeurs bénignes et cinq tumeurs malignes sur un total de 225 masses des parties molles.

Le diagnostic d’hémorragie a été fait sur la présence d’un hypersignal en T1 associé à un signal bas ou élevé en T2 à condition que le tissu n’ait pas le même signal que la graisse sur toutes les séquences.

Un cerne d’hyposignal correspondant à de l’hémosidérine a été interprété comme le témoin d’une hémorragie antérieure.

B - Combinaison de critères multiples :

Bien que la plupart des auteurs ne parviennent pas à trouver un critère fiable pour la distinction entre tumeurs bénignes et malignes, la combinaison de plusieurs critères permet d’obtenir une sensibilité et une spécificité plus élevées.

Berquist et al ont utilisé plusieurs critères (taille, limite, homogénéité du signal) pour prédire la malignité avec une spécificité de 82 à 96 %, une valeur prédictive négative de 82 à 96 % et une valeur prédictive positive de 88 à 90 %.

Wetzel et Binkovitz ont aussi obtenu un degré de sensibilité et de spécificité élevé mais dans un groupe de tumeurs limitées à un siège anatomique précis.

Dans une étude portant sur un groupe de 225 tumeurs des parties molles (179 bénignes et 46 malignes), Moulton et al ont évalué l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic étiologique et la distinction entre tumeurs bénignes et malignes.

Ils concluent que les performances de l’IRM diminuent quand les tumeurs ayant un aspect typiquement bénin sont exclues de l’analyse.

Un pourcentage notable de tumeurs malignes a un aspect trompeusement bénin avec les critères utilisés habituellement.

Nous avons fait une étude statistique multivariée pour préciser la valeur de dix paramètres utilisés individuellement ou en combinaison pour prédire la malignité.

La combinaison des signes suivants permet de prédire la malignité de la masse avec une sensibilité de 81 % et une spécificité de 81 % : absence de zone d’hyposignal en T2, signal hétérogène en T1, diamètre moyen de la lésion supérieur à 33 mm.

Les signes qui avaient la plus forte spécificité en faveur d’une tumeur maligne étaient la présence d’une nécrose tumorale, une atteinte de l’os adjacent ou d’un paquet vasculonerveux et un diamètre moyen supérieur à 66 mm.

La nécrose tumorale était définie par la présence d’une zone présentant un hyposignal en T1, un hypersignal en T2 et pas de prise de contraste.

Quatre-vingt pour cent des tumeurs malignes présentaient des bords partiellement ou totalement irréguliers, et un pourcentage voisin des tumeurs bénignes avait des limites nettes ou partiellement irrégulières.

La majorité des tumeurs bénignes et malignes prenaient le contraste de façon modérée ou forte.

Le type de prise de contraste n’avait pas de valeur discriminative.

Contrairement aux conclusions de Berquist et al, le type des limites, l’homogénéité du signal en T2, l’intensité du signal en T1, la forme de la masse et le type de prise de contraste ne présentaient pas de valeur statistiquement discriminative.

Il est probable que les divergences de résultats entre ces études sont dues à des différences dans le recrutement des patients étudiés, dans l’expérience des lecteurs et dans la variabilité des paramètres utilisés.

Les études prospectives comportant un nombre de patients suffisant d’un point de vue statistique et utilisant des critères diagnostiques bien définis sont nécessaires pour éviter ces non-convergences.

Caractérisation :

Du fait de sa forte résolution en contraste, on a d’abord supposé que l’IRM avait un grand potentiel dans le diagnostic histologique des tumeurs des parties molles.

Malheureusement, cet enthousiasme initial n’a pas été confirmé. Il y a deux raisons à ceci.

Tout d’abord, les images en IRM donnent une information indirecte sur l’histologie tumorale puisque l’intensité du signal dépend de certaines caractéristiques physicochimiques des composants de la tumeur (graisse, sang, eau, collagène) et reflète la macroscopie de la tumeur plutôt que son histologie microscopique.

Les tumeurs des parties molles du même groupe histologique peuvent présenter des compositions différentes.

Des différences dans les proportions de composants de la tumeur peuvent aboutir à des signaux d’intensité différente.

Un très bon exemple est constitué par les liposarcomes qui peuvent être bien différenciés (lipomateux), myxoïdes, à cellules rondes ou pléomorphiques ou encore contenir différentes proportions de ces différents composants.

Seuls les liposarcomes bien différienciés contiennent une majorité de tissu graisseux, tandis que les autres sous-types histologiques contiennent moins de 25 %de graisse et parfois pas du tout.

Aussi, il n’y a pas d’aspect IRM spécifique de l’ensemble des liposarcomes.

Les changements d’aspect au cours du temps, dus à l’évolution naturelle ou aux effets du traitement, fournissent une seconde explication aux faibles performances de l’IRM dans le diagnostic histologique des tumeurs des parties molles.

Ainsi, les tumeurs desmoïdes jeunes sont très cellulaires et riches en eau, ce qui donne un hypersignal en T2.

Avec le temps, elles deviennent plus collagènes et moins cellulaires et le signal IRM tend à diminuer.

Le même type de transformation a été décrit dans de nombreuses tumeurs du tissu fibreux et aussi dans les histiocytomes fibreux malins.

En outre, le signal des tumeurs malignes volumineuses peut être modifié par la survenue d’une nécrose intratumorale ou d’un saignement.

L’utilité de la prévalence relative, de l’âge, du sexe des patients et de la distribution zonale a été étudiée par Kransdorf dans une série de 18 677 tumeurs bénignes et 12 370 tumeurs malignes.

– Approximativement 70 % des lésions bénignes ont été classées dans huit catégories diagnostiques :

– tumeur lipomateuse (16 %) ;

– histiocytome fibreux (13 %) ;

– fasciite nodulaire (11 %) ;

– hémangiome (8 %) ;

– fibromatose (7 %) ;

– neurofibrome (5 %) ;

– schwannome (5 %) ;

– tumeur à cellules géantes de la gaine synoviale (4 %).

– Plus de 80 % des tumeurs malignes ont été classées dans huit catégories diagnostiques :

– histiocytome fibreux malin (24 %) ;

– liposarcome (14 %) ;

– léiomyosarcome (8 %) ;

– schwannome malin (6 %) ;

– dermatofibrosarcome protubérant (6 %) ;

– synovialosarcome (5 %) ;

– fibrosarcome (5 %) ;

– sarcome non défini (12 %).

La répartition des tumeurs les plus fréquentes pour chaque catégorie d’âge et pour chaque localisation est illustrée dans les tableaux.

Moulton et al ont pu prédire le diagnostic histologique de façon correcte dans 44 % des cas d’une série de 225 tumeurs des parties molles.

La majorité de ces cas étaient des lésions bénignes comme le lipome, l’hémangiome, les malformations artérioveineuses, les tumeurs neurogènes bénignes, les kystes para-articulaires, les hématomes, la synovite villonodulaire, les tumeurs à cellules géantes des tendons et les abcès.

L’utilisation d’un agent de contraste paramagnétique injecté par voie veineuse est utile pour la détection et le bilan d’extension des tumeurs des parties molles mais ni l’intensité, ni le type de prise de contraste ne sont utiles pour le diagnostic histologique.

Des séquences dynamiques après injection de contraste sont utiles pour évaluer la réponse à la chimiothérapie et pour différencier l’oedème postopératoire d’une récidive tumorale.

Les images dynamiques faites immédiatement après injection (first pass images) proposées par Verstraete peuvent aider à différencier les hémangiomes des malformations artérioveineuses.

Pour aider le lecteur, nous avons résumé la valeur des différents paramètres comme la localisation préférentielle, la forme , la présence de zones d’hyposignal, des niveaux liquidiens, les signaux sur les différentes séquences , l’existence de lésions multiples et d’affections associées sous forme de tableaux résumés.

Surveillance post-thérapeutique :

A - Surveillance sous chimiothérapie :

Le but de la surveillance sous chimiothérapie est de prédire le pourcentage de nécrose tumorale afin de différencier les cas répondeurs des cas non répondeurs.

De plus, une maigre réponse peut se mettre en travers d’une thérapie chirurgicale conservatrice secondaire, tandis qu’une bonne réponse peut rendre opérable une tumeur initialement inopérable.

Les résultats prometteurs de l’imagerie IRM dynamique sont dus à la possibilité de cette méthode de mettre en évidence la vascularisation tissulaire, voire tumorale.

Il y a trois méthodes qui permettent de réaliser ce principe.

Premièrement, la méthode « zones d’intérêt » (ROI), permettant de réaliser des graphiques temps-intensité et de calculer la vitesse de prise de contraste.

Si la vitesse de prise de contraste reste la même pendant la surveillance sous chimiothérapie, ceci indique une réponse pauvre, vice versa un abaissement de la vitesse de prise de contraste indique une bonne réponse.

Une deuxième méthode fait usage du principe de la soustraction par laquelle les images initiales sont soustraites des images réalisées après injection de produit de contraste.

Dans cette méthode, les zones de tumeur viable présentent une intensité de signal élevée par rapport aux zones non viables.

Une dernière méthode met en évidence le premier passage (first pass images) du produit de contraste dans la tumeur permettant aussi de différencier les zones tumorales viables des zones non viables.

En plus, ces méthodes permettent de situer la zone optimale pour pratiquer une biopsie, qui doit être faite dans une zone de tumeur viable.

B - Surveillance postchirurgicale :

Les récidives tumorales après chirurgie inadéquate, marginale ou même adéquate, sont fréquentes et sont dues à la présence de foyers tumoraux microscopiques périlésionnels (dans et en dehors de la zone réactive) non réséqués.

La détection d’une récidive tumorale est difficile.

L’examen clinique est peu contributif. L’échographie est incapable de faire la différence entre la fibrose cicatricielle, l’oedème postopératoire et la récidive tumorale.

En plus, le faisceau d’ultrasons pénètre difficilement la peau cicatriciellement épaissie.

En raison de la pauvre résolution de contraste du scanner, cette méthode est inadéquate pour différencier les cicatrices postopératoires des tumeurs récurrentes.

L’IRM est la méthode par excellence pour détecter une récidive tumorale grâce à sa résolution de contraste élevée et ses possibilités d’imagerie multiplanaire.

La stratégie d’imagerie postthérapeutique a été mise au point parVanel de l’institut Gustave-Roussy de Paris.

L’examen IRM comprend une séquence pondérée en T2, de préférence avec présaturation spectrale de graisse.

Les récidives ont toujours un signal élévé dans cette séquence et en absence de zones d’hypersignal, on peut conclure à l’absence d’une récidive tumorale.

En cas de présence d’une zone d’hypersignal mais sans effet de masse, une récidive est peu probable et l’hypersignal est attribué à l’oedème postopératoire ou postradiothérapeutique, à la présence de tissu granulomateux ou inflammatoire.

En cas de masse présentant un hypersignal en T2, une séquence pondérée en T1 avant et après injection intraveineuse de produit de contraste est indiquée.

Ces séquences permettent de réaliser des images de soustraction.

En cas de rehaussement, une récidive est plus que probable, tandis qu’en cas de non-rehaussement la masse est considérée comme un hygrome ou un épanchement liquide.

Un résultat faux positif peut être obtenu en cas de pseudotumeur inflammatoire.

Dans ce cas, un examen par IRM dynamique est capable de différencier une tumeur récurrente montrant un rehaussement rapide (dans les 2 minutes qui suivent l’injection de gadolinium) et une pseudotumeur montrant un rehaussement tardif (plus de 2 minutes après injection de gadolinium).

Valeur respective des différentes méthodes d’imagerie médicale dans le diagnostic et la mise au point préthérapeutique des tumeurs des tissus mous :

A - Examen radiologique conventionnel :

Il présente une valeur limitée dans le diagnostic et la mise au point des tumeurs des tissus mous.

Une atteinte des structures osseuses avoisinantes peut être observée comme une hyperostose dans le cas du lipome parostéal, une lésion érosive dans le cas d’une tumeur à croissance lente et une destruction corticale irrégulière dans le cas d’une tumeur maligne agressive.

La présence et la morphologie de calcifications incluses peuvent évoquer le diagnostic.

C’est notamment le cas pour la présence de phlébolithes (calcifications arrondies à centre clair) dans les tumeurs vasculaires ou de foyers calcifiés grumeleux (calcifications en anneaux et arceaux [ring and arcs]) dans les tumeurs cartilagineuses extraosseuses.

L’examen conventionel direct prouve toute son utilité dans le diagnostic différentiel avec des lésions pseudotumorales.

Ceci vaut entre autres pour les pseudotumeurs consécutives à une tendinite ou à une myosite ossifiante.

B - Échographie :

C’est une méthode fiable permettant d’indiquer la présence d’une tumeur des tissus mous en cas de suspicion clinique.

La forme, le volume et les contours des tumeurs périphériques de taille petite ou modérée sont parfaitement reconnaissables, ainsi que les relations avec les structures avoisinantes.

Les tumeurs de grande taille et de localisation profonde, surtout chez des sujets corpulents, sont moins bien examinées en échographie par manque de repères anatomiques et par manque de pénétration du faisceau d’ultrasons à haute fréquence.

La méthode permet de différencier les tumeurs solides des lésions kystiques, et l’oedème diffus d’une masse localisée.

La biopsie par ponction sous guidage échographique est une méthode fiable et bien tolérée permettant d’éviter les zones de nécrose ou d’hémorragie et d’obtenir ainsi un spécimen de composantes solides et d’augmenter ainsi la fiabilité de la méthode.

D’autre part, la spécificité de l’échographie est faible, ne permettant que rarement un diagnostic histologique précis.

Néanmoins, plusieurs auteurs ont décrit des caractéristiques de morphologie et de réflectivité plus spécifiques, notamment pour les tumeurs neurogènes périphériques (hyporéflectives, avec une amplification acoustique postérieure dans 50 % des cas), les lipomes (oblongs, bien délimités, homogènes, iso- ou hyperréflectifs dans 60 % des cas), les kystes ganglionnaires (non réflectifs et arrondis), les tumeurs vasculaires (mal définies et hyperréflectives) et les lymphangiomes du bas âge (aspect polylobulé comprenant des formations kystiques et solides séparées par des cloisons) et les kystes épidermoïdes.

La chondromatose synoviale, la synovite villonodulaire pigmentée et l’amyloïdose sont reconnues par leur aspect ultrasonographique et par leur localisation préférentielle.

L’échographie doppler duplex et doppler couleur permet de quantifier le degré de vascularisation, ce qui s’avère utile dans le diagnostic des hémangiomes, dans le monitoring de la biopsie par aiguille et dans le suivi des tumeurs malignes sous traitement systémique ou local.

C - Angiographie :

Adjuvant diagnostique important avant la venue de la tomodensitométrie (TDM) et de l’IRM, elle se limite aux mises au point préopératoires ou éventuellement aux embolisations thérapeutiques précédant une intervention sur des tumeurs infiltrantes très vascularisées.

En effet, l’angiographie ne permet pas une différenciation nette entre tumeurs bénignes ou malignes, et fournit rarement des renseignements permettant de caractériser les tissus.

D - Tomodensitométrie :

L’ère de la TDM a indubitablement inauguré une révolution dans le diagnostic et la mise au point des tumeurs des tissus mous.

La TDM permet de confirmer ou d’infirmer la suspicion clinique d’une tumeur des tissus mous.

La représentation simultanée du côté controlatéral ainsi que l’imagerie dans un plan axial facilitent la détection de tumeurs profondes, même de taille réduite.

De petites inclusions graisseuses ou gazeuses, ou des calcifications intratumorales, sont aisément reconnaissables.

La biopsie percutanée sous contrôle scanner est un geste diagnostique précis et sûr.

Une atteinte de l’os adjacent est mieux appréciée en TDM qu’en radiologie conventionnelle.

Malgré le fait que certaines composantes tumorales telles que calcifications, graisse, liquide, vaissaux sanguins, sang, gaz et tissu fibreux sont facilement reconnaissable en scanner, la méthode a été largement supplantée par l’examen en IRM de telle façon qu’actuellement l’examen tomodensitométrique est plus superflu que complémentaire.

E - Imagerie par résonance magnétique :

Dix ans après son introduction en imagerie clinique, l’examen en IRM a été généralement reconnu comme étant la méthode de choix dans la détection, le staging, le grading, la caractérisation et le suivi postthérapeutique des tumeurs des tissus mous.

Les raisons principales en sont : un maximum de contraste dans les composantes molles, la possibilité d’une imagerie multiplanaire et l’absence de streak artefacts qui dégradent fréquemment l’examen au scanner.

En plus, l’IRM ne nécessite plus l’usage de produits de contraste iodés, ni l’emploi de rayons ionisants nocifs. Une limitation relative de la méthode est l’incapacité de démontrer la présence de foyers calcifiés intratumoraux.

La technique courante fait usage des séquences en écho de spin pondérées en T1 et en T2. Les séquences pondérées en T2 sont fréquemment remplacées par des images en fast ou turbo spin-echo.

Elles profitent d’un temps d’imagerie plus court mais ont l’inconvénient que la graisse garde un signal élevé.

Les séquences en écho de gradient ont peu de valeur dans le diagnostic des tumeurs des parties molles mais peuvent démontrer des artefacts de susceptibilité magnétique, notamment en cas de présence d’hémosidérine.

Les images en STIR et en suppression spectrale de graisse (pondérées en T1 ou T2) sont d’un grand intérêt en raison de leur potentialité à mettre en évidence les lésions.

Les produits de contraste à base de gadolinium raccourcissent le temps de relaxation T1 et, de ce fait, augmentent l’intensité du signal en T1.

L’usage de produits de contraste permet une meilleure définition de l’extension locale et locorégionale (staging) d’une tumeur des parties molles, donne des informations concernant la vascularisation des tumeurs et est nécessaire pour démontrer la présence de nécrose intratumorale qui est un signe majeur de malignité.

Ainsi, la méthode est capable de différencier les zones tumorales viables des zones non viables et par conséquence elle peut indiquer le site optimal d’une biopsie percutanée ou chirurgicale.

Classification des tumeurs des parties molles et valeur respective des différentes méthodes d’imagerie :

Les tumeurs des tissus mous sont classées selon Fletcher et McKee (version adaptée de la classification de l’Organisation mondiale de la santé [OMS]).

Dans ce même tableau, la valeur respective des différentes méthodes d’imagerie (radiographie standard et CT scanner, ultrasonographie et IRM) et de l’examen clinique dans le diagnostic spécifique des tumeurs des parties molles est évaluée d’une manière semi-quantitative en donnant des scores de 0, +, ++ et +++.

Grâce à l’imagerie médicale et surtout à l’examen par résonance magnétique, la détection, la mise au point préthérapeutique et le suivi post-thérapeutique des tumeurs des parties molles ont évolué d’une manière telle que le pronostic de ces lésions s’est considérablement amélioré.

Et c’est grâce aux capacités de caractérisation tissulaire de l’IRM que les tumeurs bénignes sont facilement reconnues, ne nécessitant pas de mise au point ou de thérapie agressive.

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