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Radiologie
Imagerie de la transplantation hépatique
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La transplantation hépatique est le traitement de choix de l’insuffisance hépatique au stade terminal chez l’enfant et l’adulte.

Le nombre d’interventions réalisées est actuellement stable ; en France, 600 transplantations hépatiques sont réalisées chaque année.

Depuis 1963, date de la première transplantation hépatique réalisée par Starzl à l’université du Colorado, des progrès essentiels ont été réalisés dans le traitement immunosuppresseur avec l’apparition de la ciclosporine, puis du FK506 et de l’OKT3.

Les taux de survie à 2 ans sont ainsi passés de 28 à 65 % chez l’adulte depuis le début des années 1980, pour atteindre actuellement 80 % à 1 an et 60 à 70 % à 5 ans.

Ces progrès significatifs sont attribués à l’amélioration des techniques chirurgicales et du suivi postopératoire, au développement d’un traitement immunosuppresseur plus efficace et à une meilleure organisation des dons d’organes.

Les indications de la transplantation hépatique sont bien définies pour certaines affections, surtout les hépatopathies chroniques au stade terminal, mais restent controversées pour d’autres, notamment pour les tumeurs.

Les techniques chirurgicales sont actuellement bien codifiées et dépendent à la fois du receveur et du greffon disponible, dont le nombre est devenu insuffisant depuis le début des années 1990, du fait de l’élargissement des indications et de l’augmentation du nombre des refus de prélèvement.

Les indications ont évolué depuis une dizaine d’années ; jusqu’en 1988, la cirrhose alcoolique ne représentait que 5 % de ces indications.

Elle a actuellement progressé du fait des résultats satisfaisants et de la chute des barrières psychologiques.

En revanche, la cirrhose posthépatitique B, les tumeurs qui présentent près de 30 % des indications, ont diminué en raison de leurs résultats inférieurs liés aux risques de récidive.

Les candidats se répartissent de façon à peu près égale entre maladies parenchymateuses (cirrhoses) et cholestatiques.

L’imagerie intervient à titre diagnostique au cours du bilan prétransplantation chez le receveur et lors de la surveillance immédiate puis à distance pour apprécier la vitalité du greffon et dépister les complications éventuelles, de façon systématique et guidée par les données cliniques.

La radiologie interventionnelle joue un rôle important dans le traitement des complications postopératoires.

Sélection des candidats :

La sélection des candidats à la transplantation hépatique implique une évaluation individuelle précise.

Outre la nature de l’hépatopathie, sont pris en compte le bilan clinique exhaustif et le contexte sociofamilial permettant d’apprécier la faisabilité du geste et de la surveillance ultérieure.

La sélection tient également compte des résultats connus de la transplantation dans les différentes indications, du nombre limité de greffons disponibles, du respect des contre-indications absolues.

Le bilan recherche d’éventuelles pathologies associées, en particulier rénales, cardiaques et pulmonaires et détermine les caractéristiques biologiques, virologiques et immunitaires du malade.

Chez l’enfant, l’évaluation du retentissement staturopondéral et psychomoteur est fondamentale.

À l’issue de cette évaluation, certaines contre-indications apparaissent comme absolues :

– processus infectieux évolutif en dehors du foie et des voies biliaires ;

– diffusion tumorale maligne extrahépatique. D’autres contre-indications sont relatives :

– âge supérieur à 60 ans ; – atteinte grave et irréversible d’autres organes ;

– maladie psychiatrique ;

– sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) positive.

Au cours du délai entre l’inscription et la transplantation, qui est en général de plusieurs mois, le malade est régulièrement surveillé : évolution de l’hépatopathie, de l’état nutritionnel, traitement d’éventuels phénomènes infectieux et poursuite des vaccinations.

En l’absence de contre-indication, le malade est inscrit sur la liste d’attente régionale gérée par l’Établissement français des greffes.

Indications :

A - Bilan prétransplantation :

Le bilan préopératoire est fondamental pour déterminer toute pathologie ou variante anatomique présente chez le receveur et susceptible de réduire les chances de succès de la transplantation.

Les modalités d’imagerie utilisées pour le bilan prétransplantation chez le receveur sont l’échographie-doppler couleur, l’angiographie coeliaque et mésentérique supérieure, le scanner abdominal.

1- Bilan hépatique :

L’évaluation du parenchyme hépatique entre dans le cadre du bilan diagnostique et de l’indication opératoire : processus tumoral envahissant la paroi, extension extrahépatique.

2- Bilan vasculaire :

L’étude des vaisseaux du receveur est essentielle : outre la perméabilité et l’anatomie précise du tronc coeliaque, de l’artère hépatique, de la veine porte et de la veine cave inférieure, l’existence d’un ligament arqué sur l’origine du tronc coeliaque, de voies de dérivations portosystémiques, et surtout de veine coronaire stomachique, d’anastomose mésentéricocave transpéritonéale, splénorénale sont des éléments dont la connaissance est indispensable au chirurgien.

* Échographie-doppler :

L’échographie-doppler confirme la perméabilité des vaisseaux, peut dépister certaines variantes anatomiques ou d’éventuels shunts portosystémiques spontanés en cas d’hypertension portale, mais nécessite en cas de doute et à titre systématique pour certains un contrôle angiographique.

Il en est de même pour une éventuelle anomalie congénitale ou acquise portant sur la veine cave inférieure sous-rénale et/ou rétrohépatique, telle qu’une veine cave inférieure gauche, une thrombose cave, une absence de veine cave inférieure avec continuation azygos, qui nécessitent une confirmation phlébocavographique.

* Angiographie :

La présence d’une thrombose portale nécessite une confirmation angiographique car elle implique une modification du geste chirurgical : désobstruction, anastomose atypique.

L’existence d’un thrombus porte mural n’est souvent visualisée que par l’angiographie mésentérique, et comporte le risque d’une récidive d’une thrombose portale au niveau de l’anastomose portoporte, faisant alors courir un risque vital au greffon.

L’angiographie permet, lors du retour veineux mésentérico- ou splénoportal de préciser le calibre exact du tronc porte du receveur, de façon à prévenir le risque éventuel d’une incongruence entre la veine porte du receveur et celle du greffon à l’origine de sténoses anastomotiques.

La plupart des auteurs soulignent l’importance du calibre du tronc porte du receveur qui doit être supérieur à 5 mm pour laisser envisager une anastomose portoporte dans de bonnes conditions.

L’artériographie précisera, en cas d’hypertension portale de stade IV, par une injection sélective dans l’artère hépatique, l’état de la veine porte, voire de l’axe mésentéricoportal.

* Apport du scanner :

L’exploration scanographique bénéficie du mode hélicoïdal qui permet, au cours d’une apnée, de préciser, chez le receveur, l’imagerie vasculaire : la perméabilité, l’anatomie des vaisseaux, et la parenchymographie hépatique : volumétrie, étude des lésions, dépistage d’éventuelles lésions focales.

Cet avantage de l’acquisition en mode hélicoïdal permet, pour certains, d’éviter un certain nombre d’angiographies coeliomésentériques supérieures à visée diagnostique.

Le scanner précise l’état de la cavité abdominale, et peut permettre de prévoir chez l’enfant le volume exact du greffon.

L’étude des voies biliaires chez le receveur ne présente un intérêt que s’il existe des variantes anatomiques sur le cholédoque, une pathologie des voies biliaires telle qu’une cholangite sclérosante, ou une dilatation du cholédoque qui peuvent être à l’origine d’une modification du geste chirurgical : anastomose hépaticojéjunale plutôt que cholédococholédocienne.

L’évaluation radiologique au cours du bilan préthérapeutique effectué chez le receveur comporte donc une étude fonctionnelle et anatomique précise des structures intra- et extrahépatiques.

L’exploration de la veine porte et de l’artère hépatique nécessite l’utilisation des techniques non invasives (échographie-doppler, scanner en mode hélicoïdal), mais certains auteurs préfèrent l’angiographie coeliaque et mésentérique supérieure de façon à apprécier avec précision l’état des vaisseaux hépatiques et le sens de circulation des anastomoses portocaves.

Intervention chirurgicale :

A - Prélèvement hépatique et préparation du greffon :

Le greffon hépatique est prélevé chez un donneur en état de mort cérébrale.

Il s’agit chaque fois que possible d’un prélèvement multiorganes.

Avant tout, le donneur doit être maintenu dans un état stable, en particulier au plan hémodynamique.

Il est indispensable de s’assurer que le greffon ne soit pas le vecteur de maladies infectieuses en réalisant les sérologies VIH, human T-cell lymphoma virus (HTLV), virus de l’hépatite B (VHB), virus de l’hépatite C (VHC), cytomégalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV).

En revanche, une sérologie CMVpositive n’est pas une contre-indication au prélèvement hépatique. Le principe du prélèvement hépatique est de laver et de refroidir l’organe à une température de + 4 °C environ par voie artérielle et veineuse avec une solution de préservation telle que la solution de l’université de Wisconsin ou la solution SLF Cochin qui permettent de tolérer une ischémie froide de plus de 12 heures.

Cependant, la durée de conservation du foie reste inférieure à celle du rein (moins de 20 heures).

Le foie est prélevé avec sa voie biliaire, la veine cave inférieure rétrohépatique, la veine porte et la ou les artère(s) hépatique(s) y compris le tronc coeliaque.

Le greffon est ensuite conditionné dans un container stérile et maintenu à + 4 °C pour le transport.

La synchronisation doit être rigoureuse entre l’équipe réalisant l’intervention chez le receveur et celle réalisant le prélèvement, parfois dans un centre hospitalier éloigné.

B - Transplantation :

– La voie d’abord est une laparotomie sous-costale bilatérale prolongée par un refend médian vers la xiphoïde.

La première phase de l’intervention consiste à mobiliser entièrement le foie et la veine cave inférieure et à disséquer les éléments du pédicule hépatique.

Aucun geste irréversible tel que la section de la voie biliaire ou de l’artère hépatique n’est réalisé tant que le greffon n’est pas arrivé au bloc opératoire.

Pendant cette phase de dissection, on doit limiter autant que possible les pertes sanguines en utilisant pas à pas les ligatures et l’électrocoagulation.

La difficulté de cette première phase est variable en fonction du degré d’hypertension portale et des antécédents éventuels d’intervention portant sur l’étage sus-mésocolique qui majorent les difficultés de la dissection, notamment les interventions biliaires et les dérivations portosystémiques.

– La deuxième phase de l’intervention est la phase d’anhépatie : la veine porte et la veine cave inférieure sont clampées et le foie est retiré avec la veine cave rétrohépatique. Les perturbations hémodynamiques du triple clampage chez l’adulte peuvent être évitées par la mise en place d’un shunt veinoveineux : un abord du Scarpa permet de placer une canule dans la veine iliaque tandis qu’une autre canule est placée dans la veine axillaire.

La mise en route d’une pompe permet ainsi de drainer le sang du territoire cave inférieur dans le système cave supérieur.

Une alternative de plus en plus utilisée à la mise en place d’un shunt veinoveineux est la conservation de la veine cave inférieure du receveur et de son flux, technique dite du « Piggy-Back ».

Dès que le foie est retiré, on peut ajouter une autre canule dans la veine porte, également reliée à la pompe, ce qui permet de drainer aussi le sang du territoire splanchnique dans le système cave supérieur ; le greffon est alors placé dans l’abdomen en position orthotopique et les anastomoses veineuses cave et porte sont réalisées.

– La troisième phase de l’intervention est celle de la revascularisation du greffon.

Les clamps cave et porte sont relâchés, le greffon est reperfusé ce qui met fin à la période d’ischémie froide.

Le temps suivant vise à obtenir une hémostase aussi satisfaisante que possible avant de réaliser l’anastomose artérielle.

Cette dernière est effectuée de préférence avec des loupes et des instruments de microchirurgie.

Les modalités techniques sont variables selon la taille, la longueur et le nombre des artères.

Il est souhaitable d’anastomoser deux segments relativement congruents et d’éviter les excès de longueur exposant à la plicature artérielle qui peut n’apparaître qu’au relâchement des écarteurs ou à la fermeture, éléments dont il faut tenir compte.

Après la reconstruction artérielle, l’hémostase du champ opératoire est à nouveau complétée.

Le moment et l’abondance de la production de bile par le greffon sont notés.

Le dernier temps est celui de la reconstruction biliaire. Deux techniques sont utilisables : l’anastomose cholédococholédocienne et l’anastomose hépaticojéjunale sur anse en Y.

Ces anastomoses peuvent être intubées par un drain biliaire.

Il ne semble pas exister de différence entre ces deux techniques en ce qui concerne l’aspect fonctionnel et la morbidité.

Toutefois certaines circonstances ne permettent pas de réaliser l’anastomose biliobiliaire : quand la voie biliaire est absente ou anormale chez le receveur ou quand les deux segments biliaires ne s’alignent pas parfaitement.

Comme pour l’artère, l’anastomose biliaire doit être réalisée dans des conditions de microchirurgie.

Enfin, l’hémostase est à nouveau revue avant la fermeture et un ou plusieurs drains sont mis en place.

C - Aspects techniques particuliers :

– La réduction du greffon chez l’enfant : la carence relative de greffon provenant de donneurs pédiatriques, à l’origine d’une mortalité élevée des candidats sur la liste d’attente, a conduit certaines équipes à utiliser des greffons prélevés chez des donneurs plus âgés et dont le volume est réduit par une hépatectomie partielle réalisée ex vivo.

Ainsi, le foie gauche ou le lobe gauche du greffon peuvent être utilisés et transplantés chez des enfants avec des résultats identiques à ceux de la transplantation utilisant un foie entier. Dans ce cas, la partie droite n’est pas utilisée.

– Le partage du greffon et la transplantation chez deux receveurs est une technique différente de la précédente, nécessitant un partage des vaisseaux dont les modalités sont variables en fonction des nombreuses variations anatomiques veineuses, artérielles et biliaires.

Cette technique permet d’augmenter le nombre absolu de greffons disponibles, notamment en cas d’urgence.

Les premiers résultats publiés sont moins bons que ceux de la transplantation de greffons entiers, mais des progrès techniques pourraient améliorer ces résultats.

– Le prélèvement chez le donneur vivant : il s’agit d’une technique rendue parfois nécessaire en raison de la carence en greffon. Le prélèvement intéresse le lobe gauche ou le foie gauche chez le père ou la mère de l’enfant.

Ce double prélèvement nécessite une attention particulière et un bilan préchirurgical comportant un scanner avec étude volumique et mesure du volume du lobe gauche et/ou du foie gauche, état de la vascularisation hépatique et des voies biliaires chez le donneur potentiel. Une procédure, après accord parental, est alors introduite, aboutissant à l’autorisation donnée par le tribunal administratif.

Cette procédure n’est pas sans poser des problèmes juridiques, éthiques, et doit être réservée à un nombre limité d’indications.

Le développement de la recherche sur des alternatives telles que la thérapie génique, le foie bioartificiel et la xénogreffe a bénéficié de la pénurie de greffons allogéniques.

D - Surveillance postopératoire :

La surveillance du greffon, dans la période postopératoire, comprend chez l’adulte une échographie-doppler pulsé et couleur tous les jours, pendant la première semaine, et un examen scanographique au septième jour.

Chez l’enfant un contrôle échographie-doppler est réalisé tous les jours pendant la première semaine au lit du patient.

Dans tous les cas un examen échographie-doppler est réalisé chaque semaine jusqu’à la sortie du patient.

En cas de complications, les examens se font selon les données cliniques.

Évaluation du greffon :

A - Parenchyme hépatique :

L’échostructure du greffon est en règle homogène, identique à celle du foie habituel.

Cependant des zones d’hypoéchogénicité périphériques peuvent apparaître pendant les premiers jours, de siège sous-capsulaire.

Il ne s’agit pas de complications vraies, mais de zones d’infarcissements périphériques liées à des phénomènes d’ischémie, conséquences fréquentes de la conservation et de la manipulation du greffon.

Parfois, il s’agit de zones plus échogènes, également périphériques correspondant à de petits hématomes, conséquences de phénomènes hémorragiques liés à la mise en place du greffon et à de fréquents problèmes hémostatiques.

Selon les techniques chirurgicales et en particulier en cas de foie partagé ou de foie réduit, la tranche de section hépatique est parfois le siège d’un hématome dont il faut apprécier le volume.

Si l’hématome devient plus volumineux, il peut être à l’origine de complications vraies : déglobulisation, surinfection.

Les espaces portes sont fréquemment plus échogènes et entourés de zones hyperéchogènes, conséquences non pas de signes de rejet, mais plus vraisemblablement liées à des phénomènes de stase lymphatique, également présents sur le pourtour de la veine cave inférieure dans son trajet rétrohépatique.

L’échographie ne peut donc s’envisager qu’avec une parfaite connaissance de la technique chirurgicale utilisée. Enfin, un hématome de la glande surrénale droite est souvent présent, conséquence de la dissection de la veine cave inférieure.

B - Voies biliaires :

À l’état normal, les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas dilatées, mais peuvent être visibles et atteindre un calibre jusqu’à 3 mm.

La voie biliaire principale en cas d’anastomoses cholédococholédocienne ou hépaticojéjunale a un calibre de 8 ± 2 mm.

Toute dilatation intra- ou extrahépatique, même localisée à distance de l’anastomose, doit être considérée comme pathologique.

Ces examens sont à interpréter parallèlement au bilan biologique hépatique et complétés si besoin par une opacification des voies biliaires.

C - Vaisseaux hépatiques :

Leur étude constitue l’essentiel de la surveillance du greffon.

Cette analyse bénéficie du doppler pulsé, du doppler couleur, et du doppler puissance qui permettront de répérer les vaisseaux, d’apprécier les flux, leur direction, de dépister d’éventuelles zones de turbulences, de déterminer la perméabilité des anastomoses artérielle, portale et cave inférieure.

L’échographie-doppler couleur et l’échographie-doppler puissance facilitent la visualisation des artères hépatiques, notamment dans leur trajet intrahépatique, et permettent de positionner dans de meilleures conditions le tir doppler.

L’artère hépatique doit être explorée au niveau du pédicule et de ses branches de division droite et gauche, au contact des branches portales.

Le doppler couleur facilite le repérage des vaisseaux et permet une analyse rapide du sens du flux et des zones de turbulences.

La situation de l’artère dans le pédicule peut être variable.

L’anastomose artérielle et la pathologie périanastomotique (pseudoanévrisme) sont mal visualisées par l’échographie-doppler pulsé.

L’artère hépatique, à l’état normal, donne un flux biphasique de type parabolique avec un signal caractéristique comprenant un flux systolique apparaissant sous la forme d’un pic avec une faible impédance et un flux diastolique positif élevé.

La perception du signal artériel hépatique lors de l’examen en doppler pulsé, dans le pédicule et au niveau des branches de division, permet d’affirmer la perméabilité de l’anastomose artérielle.

La présence d’un pseudoanévrisme, d’une sténose anastomotique, ne peuvent être affirmées par le seul examen doppler, sur la présence de zones de turbulences.

Une confirmation angiographique, surtout en cas de pathologie annexe intéressant les voies biliaires, est indispensable.

La surveillance du spectre doppler comporte l’étude des vitesses et la mesure de l’index de résistance (IR).

Si celui-ci est supérieur à 0,75, avec une systole conservée, à la phase précoce post-transplantation, l’aspect peut être considéré comme physiologique ; lorsque cet aspect est visible au-delà de 30 jours, il est évocateur d’une pathologie du parenchyme hépatique et incite à faire pratiquer une ponction-biopsie hépatique.

Lorsque la systole est diminuée, il peut s’agir d’une thrombose artérielle à la phase précoce, ou d’une pathologie du parenchyme.

Lorsqu’on est en présence d’une diminution de l’index de résistance, inférieur à 0,5, si la systole est diminuée, il faut alors évoquer une sténose proximale de l’artère et faire pratiquer une artériographie hépatique ; lorsque la diastole est augmentée, il peut s’agir soit de phénomène de shunt, avec anomalie de la perfusion hépatique, soit d’altération du parenchyme hépatique, indiquant également une ponction-biopsie hépatique.

La veine porte se caractérise par un flux continu avec de faibles variations liées au cycle respiratoire. L’anastomose portoporte est en règle bien visible.

Il existe de façon constante une réduction de calibre au niveau de l’anastomose, avec des turbulences, laissant néanmoins un flux d’aval satisfaisant.

L’analyse du système porte doit donc vérifier les segments pré-, péri- et postanastomotiques en sachant qu’une pathologie sténosante anastomotique comporte, outre une variation de calibre nette entre segment d’amont et segment d’aval, des phénomènes de turbulences et une accélération des vitesses bien visibles en doppler couleur et en doppler pulsé sur le segment immédiatement postanastomotique.

Seul un retentissement hémodynamique, avec des varices oesophagiennes saillantes voire hémorragiques, peut permettre d’évoquer une sténose anastomotique à caractère pathologique.

Les branches portales intrahépatiques droites et gauches doivent être également explorées à la recherche de possibles thromboses partielles périphériques où, là encore, le doppler couleur en facilite le diagnostic.

D - Veines sus-hépatiques et veine cave inférieure :

Leur analyse en échographie-doppler pulsé et en doppler couleur doit permettre de confirmer leur perméabilité. L’analyse spectrale objective un flux caractéristique triphasique superposable à celui de l’oreillette droite.

Les modifications éventuelles de ce flux veineux sus-hépatique, l’existence d’une démodulation, peuvent témoigner d’une pathologie parenchymateuse du greffon.

La présence éventuelle de thromboses, de zones de turbulences ou de sténoses doit être considérée comme pathologique.

E - Épanchements et collections :

L’échographie permet de trouver à l’état normal des collections périhépatiques ou péripédiculaires, le long des fascias d’accolement, en regard du ligament rond et du moignon cystique.

Ces collections ne sont pas a priori pathologiques et peuvent être associées à un épanchement péritonéal libre.

Il s’agit de collections séreuses ou sérohématiques postchirurgicales ; elles ne nécessitent qu’une surveillance.

Seule l’évolution clinique, la survenue de fièvre, d’hyperleucocytose, d’éléments échogènes ou de nature gazeuse dans ces collections peuvent faire envisager leur surinfection.

En cas d’anastomose hépaticojéjunale, l’anse montée peut apparaître sous la forme d’une pseudocollection à contenu liquidien, et ne doit pas être prise à tort pour un abcès.

Enfin le reste de l’examen de la cavité abdominale montre fréquemment la présence de splénomégalie, de dérivations portocaves qui vont persister longtemps, sans qu’il s’agisse de récidive prouvée, de signes d’hypertension portale.

Seuls des signes cliniques objectifs (hémorragie de varices oesophagiennes, ascite récidivante), peuvent indiquer de nouvelles explorations pour confirmer le diagnostic de récidive d’hypertension portale.

F - Scanner chez le transplanté hépatique à l’état normal :

L’examen scanographique comporte d’abord une série de coupes espacées tous les 10 mm explorant la totalité du foie sans injection intraveineuse de produit de contraste.

Puis une étude avec injection en bolus rapide est réalisée, en mode hélicoïdal, à l’aide de coupes de 6,5 mm reconstruites tous les 5 mm, de façon à visualiser artère hépatique et veine porte dans tout leur trajet sous-hépatique, pédiculaire et intrahépatique.

L’examen comprend des coupes s’étendant des bases pulmonaires au pelvis.

L’aspect du greffon est identique au foie normal, en ce qui concerne sa densité et la cinétique lors de l’injection de produit de contraste.

Il existe de façon quasi constante un élargissement des espaces portes sous forme d’hypodensités périportales sans signification pathologique, et en particulier non liées à un éventuel rejet.

L’anse montée doit être bien analysée et toute collection périanastomotique considérée comme suspecte.

Les voies biliaires doivent rester fines.

L’ascite libre dans la cavité abdominale est quasi constante pendant les premières semaines.

Il est également fréquent de constater des altérations pleuroparenchymateuses et sus-diaphragmatiques nécessitant une surveillance radiographique.

Les veines sus-hépatiques sont habituellement bien visualisées, la parenchymographie hépatique doit demeurer homogène et l’apport du mode hélicoïdal est fondamental pour visualiser l’artère hépatique dans son trajet pédiculaire et intrahépatique ainsi que la veine porte au niveau anastomotique et intrahépatique.

Ces éléments viennent compléter l’examen pratiqué par échographie-doppler et l’étude scanographique en mode hélicoïdal bénéficie des reconstructions vasculaires (MIP) et volumique (3D), ou multiplans.

Imagerie postopératoire :

A - Complications :

1- Physiopathologie :

La transplantation hépatique est une intervention longue et difficile.

Lors de l’opération, le foie du receveur est retiré après clampage de la veine cave inférieure de part et d’autre du foie, de la veine porte, sectionligature de l’artère hépatique et de la voie biliaire.

Après l’insertion du foie du donneur chez le receveur, la veine cave inférieure sus-hépatique est d’abord anastomosée puis la veine cave inférieure sous-hépatique, la veine porte, puis l’artère hépatique, et enfin la voie biliaire principale.

Les anastomoses biliaires dont il existe deux types principaux peuvent être à l’origine d’obstruction ou de fuite. Le risque de cholangite voire de septicémie est élevé chez ces patients immunodéprimés.

Les anastomoses caves sus- et sous-hépatiques sont effectuées en terminoterminal et leur identification est aisée.

L’anastomose portale est également réalisée en terminoterminal et fréquemment visible ; la présence d’une cicatrice fibreuse réduisant le calibre du montage n’est pas forcément pathologique.

Le type d’anastomose artérielle hépatique dépend de la taille de l’artère du receveur.

Chez l’adulte, l’artère hépatique est assez large pour autoriser une anastomose terminoterminale.

Chez l’enfant, la petite taille de l’artère du receveur nécessite parfois l’implantation du tronc coeliaque du greffon dans l’aorte abdominale sous-rénale en utilisant un conduit artériel iliaque interposé.

La valeur pronostique du volume de sang transfusé est un facteur de risque peropératoire essentiel.

Les autres facteurs pronostiques postopératoires sont la fonction initiale du greffon, la créatininémie, l’apparition de complications neurologiques, d’une pneumopathie bactérienne ou d’une infection fongique systémique.

L’évolution normale est marquée par une ascension des enzymes pendant les 24-48 premières heures, à des valeurs ne dépassant pas habituellement 2 000 UI/L, suivie d’une décroissance régulière, avec retour à deux fois la normale en 7 jours environ.

Le taux de prothrombine ou facteur V est un élément pronostique important à partir de j1.

Les conséquences de la conservation et de la reperfusion peuvent aboutir à une cytolyse et à une insuffisance hépatocellulaire avec au maximum un tableau de non-fonction primaire du greffon qui nécessite une retransplantation en urgence.

2- Complications médicales :

* Rejet :

Le diagnostic du rejet est évoqué sur des anomalies biologiques, en particulier une stagnation du bilan hépatique en postopératoire, et porté sur l’examen histologique.

Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion ; une élévation de la bilirubine peut être liée en effet à divers facteurs : ischémie du foie, obstruction biliaire, thrombose vasculaire, infection virale.

L’obstruction biliaire doit alors être exclue par une cholangiographie, la thrombose vasculaire par une angiographie ou un échodoppler.

Le rejet aigu intervient dans près de 50 % des cas, habituellement entre le quatrième et le 21e jour.

Les signes cliniques peuvent être présents (fièvre et modifications de la bile), les signes les plus importants étant les signes biochimiques avec élévation de la bilirubinémie, des phosphatases alcalines, des gamma-GT et des transaminases.

Le diagnostic doit être confirmé par l’histologie. Le rejet aigu n’est responsable de la défaillance du greffon et du décès que dans 2 à 6 % des cas.

Le rejet peut être corticorésistant ; il s’agit alors d’un risque d’évolution vers le rejet chronique.

Toutefois, l’incidence du rejet chronique est réduite à moins de 5 % grâce à l’amélioration de l’immunosuppression prophylactique.

L’opacification des voies biliaires en cas de rejet peut montrer un aspect irrégulier des voies biliaires intrahépatiques correspondant à une infiltration lymphocytaire des espaces portes : l’artériographie hépatique montrerait, dans ce cas, la présence de sténoses multiples sur les branches artérielles intrahépatiques avec un aspect en « arbre mort ».

Ces images sont susceptibles de disparaître après un traitement médical du rejet, et en cas d’évolution favorable.

Le traitement du rejet comporte, dans un premier temps, trois bolus successifs de corticoïdes, suivis, en cas de corticorésistance, lorsque la biologie et/ou l’histologie restent perturbées, par l’utilisation d’anticorps antilymphocytaires mono- ou polyclonaux (OKT3).

Le rejet hyperaigu est encore plus rare, il survient soit dans le cas d’un donneur non compatible ABO, soit dans le cas d’une dysfonction majeure du greffon avec un tableau de nécrose hémorragique.

L’apport du scanner est alors intéressant, objectivant l’existence de zones d’hypodensités diffuses et étendues au parenchyme hépatique, présentes en l’absence d’une pathologie vasculaire artérielle, veineuse, sus-hépatique ou portale.

Ces zones d’hypodensité, de topographie non vasculaire et ne s’imprégnant pas de contraste après injection, font évoquer le diagnostic dans un contexte d’insuffisance hépatique majeure.

En fait, le rejet aigu précoce est rare et le risque de nécrose hépatique pendant la première semaine est lié à une occlusion ou une sténose serrée du montage artériel, à une ischémie hépatique trop prolongée ou à une hypoperfusion, conséquence d’une mauvaise hémodynamique.

L’état des voies biliaires est fondamental et doit être surveillé de façon régulière soit par opacification du drain de Kehr en cas d’anastomose cholédococholédocienne, soit par cholangiographie percutanée transhépatique en cas d’anastomose biliodigestive.

La surveillance par imagerie par résonance magnétique (IRM) est en cours d’évaluation (bili-IRM).

Ainsi la surveillance des anastomoses vasculaires et biliaires doit permettre de différencier une insuffisance hépatique sévère à caractère ischémique liée à un défaut d’apport de celle due à une stase intrahépatique conséquence du rejet.

* Complications infectieuses :

Elles sont fréquentes (plus de 50 % des cas), favorisées par le mauvais état préopératoire et peuvent survenir à tout moment.

Les complications bactériennes sont particulièrement fréquentes au cours du premier mois.

Les infections virales sont décalées (après quelques semaines).

Il n’est pas observé de différences d’incidence des infections les plus fréquentes (CMV, levures, bactéries) entre ciclosporine et tacrolimus (FK506). Les infections fongiques sont dues à Candida ou Torulopsis, plus rarement à Aspergillus.

Leur pronostic est grave. Ces complications sont responsables de 60 % des décès précoces.

L’imagerie cérébrale, pulmonaire, abdominale intervient à tous les stades de la prise en charge du diagnostic positif par prélèvement, au bilan d’extension, à la surveillance thérapeutique.

3- Complications chirurgicales. Apport de l’imagerie diagnostique :

* Complications biliaires :

En dépit des progrès techniques, les complications biliaires surviennent chez 13 % des patients opérés.

Ces complications sont de deux types.

– La sténose, qui se produirait plutôt en cas d’anastomose cholédococholédocienne.

– La fuite biliaire, qui surviendrait plutôt en cas de montage hépaticojéjunal.

La fuite est la complication la plus grave car à l’origine d’abcès et de péritonite biliaire. Les sténoses sus-anastomotiques précoces sont liées à une ischémie du cholédoque du donneur lors du prélèvement.

En effet, 60 % de la vascularisation de la voie biliaire principale provient de l’artère gastroduodénale.

Ces complications biliaires liées à une ischémie du cholédoque du greffon siègent plus volontiers sur la partie proximale de l’anastomose, dévascularisée lors du prélèvement, plutôt que sur la partie distale qui, en cas de montage cholédococholédocien, provient du receveur.

Les sténoses biliaires anastomotiques surviennent plus tardivement en cours de cicatrisation fibreuse postopératoire.

+ Sténoses biliaires :

Les sténoses anastomotiques ne sont pas les seules à donner une obstruction car le drain de Kehr est lui-même un facteur obstructif.

La présence de concrétions et/ou de boue dans la voie biliaire principale distale est un facteur favorisant une dilatation des voies biliaires.

Enfin, un défaut technique portant sur l’anse montée, telle qu’une anse trop courte, peut favoriser un reflux alimentaire dans le cholédoque et être à l’origine d’un obstacle sur la voie biliaire principale.

Les lavages fréquents de la voie biliaire principale et la surveillance du montage sont des facteurs de sécurité.

Certains ont décrit des obstacles biliaires dus à l’existence d’un kyste du canal cystique.

Il a été rapporté plusieurs cas de dilatations cholédococholédociennes portant sur le cholédoque du donneur et du receveur et liées à un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi.

La survenue d’un rejet, d’anomalies vasculaires, sont des éléments favorisant l’ischémie de la voie biliaire principale.

Le dépistage de dilatations modérées ou sévères des voies biliaires à l’échographie est un point important de la surveillance.

L’étude systématique en doppler des vaisseaux hépatiques doit permettre de détecter précocement une origine vasculaire telle qu’une thrombose de l’artère hépatique à toute pathologie biliaire.

Les données échographiques sont confrontées aux résultats biologiques.

Une cholestase persistante associée à des images de dilatation des voies biliaires nécessite une confirmation par opacification des voies biliaires : soit par le drain de Kehr soit par voie percutanée en cas de montage hépaticojéjunal, ou d’absence de drain de Kehr.

L’opacification des voies biliaires doit être réalisée, sous couverture antibiotique, en cas de dilatation des voies biliaires à l’échographie, en cas d’anomalies biologiques enzymatiques telles qu’une cholestase prolongée spontanée ou survenant après clampage du drain de Kehr, en cas de fuite sur le pourtour du drain, de cholangite, ou en cas de suspicion de fistule biliaire (taux de ciclosporine sérique effondré, collection soushépatique, drainage ramenant un liquide bilieux, état septique).

Dans notre expérience, la cholangiographie percutanée est plus sensible que l’échographie qui ne permet de détecter que 50 % des obstacles biliaires.

Cet examen permet de poser le diagnostic de sténose anastomotique postcicatricielle ou non anastomotique, dont l’origine est complexe : infectieuse, ischémique, conséquence du rejet.

La cholangiographie met en évidence le siège et la cause de l’obstacle, l’éventuelle fuite biliaire, ou la présence de corps étrangers (aliments, concrétions) dans la voie biliaire principale.

Elle apprécie également l’état de la voie biliaire en amont de l’anastomose : rétrécissement ischémique, nécrose avec fistule.

En cas de survenue plus tardive de l’obstacle sur les voies biliaires, il faut alors évoquer une pathologie cicatricielle telle qu’une fibrose sténosante, ou une récidive du processus pathologique initial : cholangiocarcinome, cholangite sclérosante.

L’apport de l’IRM et du bili-IRM sont à l’étude pour apprécier leur valeur dans le dépistage des complications biliaires chez le transplanté hépatique.

+ Fistules biliaires :

La fuite biliaire est un problème clinique grave car il existe un risque élevé d’infection chez ces patients immunodéprimés.

Cette fuite ou fistule biliaire survient au niveau de l’anastomose, parfois sur les derniers centimètres du cholédoque en cas de nécrose ischémique puisqu’il s’agit précisément de la zone de souffrance ischémique du cholédoque du donneur.

Une nécrose localisée sur cette zone produit alors une fistule biliaire.

La plupart des fistules biliaires sont des fistulettes qui se résorbent rapidement.

D’autres, cependant, vont se compliquer d’abcès et nécessitent un traitement rapide.

La persistance d’une fuite biliaire abondante témoigne souvent d’une nécrose du cholédoque terminal du donneur et nécessite une vérification chirurgicale.

Les complications biliaires précoces (sténoses, dilatations, fistules) posent le problème essentiel de la recherche d’une étiologie artérielle, après avoir évoqué un éventuel rejet.

* Complications vasculaires :

Les complications vasculaires constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité après transplantation hépatique ; leur fréquence est estimée à 9 %.

+ Thrombose de l’artère hépatique :

La thrombose de l’artère hépatique est la plus fréquente, son incidence est plus élevée chez l’enfant (14 à 25 %) que chez l’adulte (4 à 8 %).

Elle survient le plus souvent pendant les 2 premières semaines postopératoires.

Elle peut être suspectée devant une fièvre ou une hémoculture positive à bacille à Gram négatif. Le tableau est parfois celui d’une insuffisance hépatique aiguë ou d’une complication biliaire (sténose, fistule).

Le diagnostic doit être fait précocement grâce à la pratique régulière d’échodoppler.

En cas de doute, l’angiographie en urgence peut confirmer le diagnostic.

De nombreux facteurs prédisposent à la thrombose de l’artère hépatique : rejet précoce, déficit en protéine C, ischémie froide prolongée, artère de calibre inférieur à 3 mm, petit poids du receveur inférieur à 10 kg, ou du donneur, utilisation d’un greffon pour l’anastomose, retransplantation.

La présence d’un éventuel shunt portocave, ou de larges voies de dérivations collatérales en préopératoire sont des facteurs favorisants.

Le tableau clinique est variable : insuffisance hépatique sévère, fistule biliaire et/ou dysfonctionnement du greffon.

Le diagnostic est parfois porté lors de la pratique systématique d’un examen par échodoppler. Dans les thromboses précoces, l’absence de circulation collatérale expose le greffon à une nécrose massive.

La retransplantation est la solution radicale au prix d’une forte mortalité.

La désobstruction chirurgicale, éventuellement associée à l’injection d’un thrombolytique dans l’artère désobstruée, peut éviter la retransplantation, mais impose une surveillance prolongée des voies biliaires à la recherche d’une ischémie biliaire séquellaire.

Lorsque la thrombose est révélée par des complications biliaires ou infectieuses, c’est l’évolution des signes cliniques et biologiques qui fera décider ou non d’une retransplantation.

Seul le doppler pulsé, montrant l’absence de signal artériel au hile hépatique mais également sur les branches de division intrahépatiques, peut faire évoquer le diagnostic.

L’examen attentif par échographie peut également retrouver l’existence de zones d’échostructure hétérogène sur le parenchyme hépatique, témoignant de la présence de plages d’ischémie, parfois associées à une dilatation des voies biliaires.

Un faux diagnostic de thrombose est possible, en cas de tir doppler mal réglé (fenêtre trop large, ou lorsque la vitesse de circulation de l’artère hépatique est ralentie, en particulier en cas de rejet).

Dans d’autres cas, c’est un diagnostic de thrombose qui n’est pas porté en raison du développement de la collatéralité, en particulier aux dépens des artères diaphragmatiques et capsulaires hépatiques, donnant un signal artériel perceptible au doppler alors que le tronc de l’artère hépatique est thrombosé.

La conduite diagnostique comporte donc l’échodoppler, et, au moindre doute ou en cas d’échec, dans un contexte clinique évocateur, la pratique d’une angiographie hépatique.

Le scanner en mode hélicoïdal, avec MIP, est une technique non invasive, fiable, qui permet de démontrer la perméabilité ou de dépister une thrombose de l’artère hépatique chez le transplanté, et aussi d’évaluer le parenchyme hépatique pour apprécier l’extension de la nécrose hépatique afin de décider entre hépatectomie partielle et retransplantation.

La présence de vaisseaux opacifiés au scanner hélicoïdal avec MIP peut permettre d’éviter, en cas de doute sur une thrombose au doppler, de pratiquer une angiographie.

Les thromboses secondaires de l’artère hépatique, découvertes après le premier mois, sont révélées par des nécroses biliaires ou des complications infectieuses : c’est l’évolution des signes cliniques et biologiques qui fera décider ou non d’une retransplantation.

Les tentatives de désobstruction artérielle chirurgicale semblent inutiles à ce stade.

Les thromboses découvertes après le premier mois, lorsqu’elles ne s’accompagnent pas de signe clinique et biologique, ou de dysfonction hépatique, justifient l’abstention chirurgicale dans l’attente du développement d’un réseau collatéral suffisant.

La surveillance échographique et biologique recherchera l’apparition de complications biliaires secondaires.

Le traitement des complications biliaires associe drainage percutané ou hépaticojéjunostomique, voire résection hépatique partielle, pour éviter une retransplantation.

+ Sténoses de l’artère hépatique :

Elles sont rarement responsables de la perte du greffon.

Elles sont parfois dépistées au doppler par une accélération poststénotique du flux et une diminution de la diastole en aval. Seules les formes symptomatiques imposent une résection-anastomose.

Lorsqu’elles sont révélées par des complications biliaires, le traitement est alors celui des lésions biliaires.

Leur diagnostic repose essentiellement sur l’angiographie, elles peuvent bénéficier de geste d’angioplastie endovasculaire.

+ Pseudoanévrismes de l’artère hépatique :

Ils surviennent dans environ 1 % des cas, après transplantation. Ils peuvent être découverts fortuitement lors d’un bilan radiologique.

Ils doivent être évoqués devant une hémorragie digestive ou intrapéritonéale qui traduit leur rupture.

En l’absence d’infection intraabdominale, les lésions de découverte fortuite doivent être traitées par résection et reconstruction.

C’est un diagnostic difficile car le plus souvent il s’agit d’un anévrisme situé sur le site anastomotique non vu en doppler ni en scanner.

La rupture de cet anévrisme peut être révélatrice, donner un tableau de choc gravissime, de sombre pronostic.

Cette pathologie est favorisée par la survenue de complications septiques sur le pédicule hépatique : abcès, fistules biliaires, incitant à faire pratiquer une angiographie de contrôle dans les suites d’un problème septique.

* Complications parenchymateuses :

La présence de zones hypodenses ou hypoéchogènes focales localisées est fréquente et témoigne d’ischémie et de nécrose.

La nécrose sous-capsulaire due à des troubles de perfusion hépatiques périphériques est bien vue en scanner.

Elle apparaît sous la forme de collection plus ou moins oblongue, hypodense, périphérique souscapsulaire plus ou moins étendue.

Il existe parfois des nécroses plus étendues englobant tout un lobe ou un segment, et dues en fait à une occlusion artérielle.

Si le doppler n’est pas concluant ou douteux, et si la clinique et la biologie restent anormales, il importe de contrôler systématiquement l’artère hépatique par une angiographie.

* Complications veineuses :

+ Thromboses portales :

Elles ne représentent que 1 %des complications postopératoires chez le transplanté hépatique.

Elles sont favorisées chez l’enfant par l’hypoplasie de la veine porte fréquente au cours de l’atrésie des voies biliaires.

Le tableau clinique est dominé par le dysfonctionnement du greffon ; plus rarement, il s’agit d’une insuffisance hépatique sévère, favorisée par une hypoplasie de la veine porte, une dérivation portosystémique ou une splénectomie antérieure.

La thrombose de la veine porte doit être suspectée devant l’apparition d’hémorragie digestive ou d’une ascite abondante. Le traitement dépend de la date de survenue des symptômes associés.

Le diagnostic est parfois porté au cours du dépistage systématique par échodoppler.

Les signes directs à l’examen échographique sont la présence d’un thrombus intraluminal plus ou moins étendu associé à une circulation collatérale réalisant un cavernome.

Le scanner objective également le thrombus intraluminal sur les coupes réalisées après injection. Ces deux examens permettent de faire un diagnostic de certitude.

Le doppler et l’angiographie confirment ce diagnostic en montrant l’absence de flux portal intrahépatique et en objectivant la circulation collatérale, le cavernome, les signes d’hypertension portale.

Dans certains cas, il s’agit d’une thrombose portale survenant plus tardivement, se révélant par un tableau d’hypertension portale.

Le diagnostic est porté à l’échodoppler.

Thromboses artérielles hépatiques et thromboses veineuses portales peuvent être associées et seraient favorisées par le rejet aigu ou chronique ; ce tableau est celui d’une insuffisance hépatique majeure amenant un tableau de défaillance viscérale rapide et nécessitant une retransplantation en urgence.

Lorsque l’échodoppler permet un diagnostic précoce, la thrombectomie avec reconstruction portale peut être efficace ; pour les formes révélées par une insuffisance hépatique aiguë, la retransplantation est seule possible.

L’abstention peut être proposée dans les formes asymptomatiques de découverte tardive.

Dans les formes tardives, une dérivation portosystémique peut être pratiquée.

+ Sténoses portales :

Ce sont les complications vasculaires les moins graves après transplantation.

Elles sont rares, moins de 1 %et probablement secondaires à une fibrose cicatricielle anastomotique postchirurgicale.

Ces sténoses portales se révèlent par la survenue de signes d’hypertension portale et en particulier par la rupture de varices oesophagiennes avec hémorragie digestive.

Le diagnostic est évoqué par l’échographie qui montre une sténose serrée de la veine porte sur le site anastomotique, ainsi que la présence caractéristique de turbulences et d’une accélération du flux portal au doppler en aval du montage.

L’angiographie est alors utile pour apprécier l’importance de la sténose et le développement de la circulation collatérale.

Le cathétérisme transhépatique de la veine porte peut mettre en évidence un gradient de pression trans-sténotique significatif lorsqu’il est supérieur à 5 mmHg.

+ Complications intéressant la veine cave inférieure :

La survenue d’une thrombose, d’une sténose postopératoire représente une complication inhabituelle s’observant surtout en cas d’incongruence, entre la veine cave du receveur et celle du donneur, ou lorsqu’un greffon trop volumineux comprime la veine cave inférieure rétrohépatique ; parfois il s’agit d’un montage cavocave particulier.

Les manifestations cliniques sont essentiellement : des signes d’hypertension portale, d’insuffisance hépatocellulaire, d’entéropathie exsudative avec oedème des membres inférieurs.

Le diagnostic est fait par échodoppler et cavographie dans les cas douteux.

Un traitement chirurgical est indiqué si la complication est détectée précocement : thrombectomie et/ou cavoplastie.

Si les veines sus-hépatiques sont intéressées par la thrombose et/ou la sténose, une décision urgente doit être prise devant l’aggravation des fonctions hépatiques, en raison du risque de rejet par le greffon.

D’autres traitements percutanés sont possibles tels que l’angioplastie transluminale.

Radiologie interventionnelle :

A - Traitement des complications biliaires :

La cholangiographie permet l’identification de la sténose biliaire, qu’elle survienne sur une anastomose cholédococholédocienne ou sur un montage biliodigestif.

Ces sténoses biliaires sont souvent liées à des phénomènes d’ischémie et nécessitent un contrôle vasculaire.

Le traitement percutané doit permettre d’éviter une reprise chirurgicale.

La technique consiste en un cathétérisme transhépatique ou transduodénal des voies biliaires selon la technique chirurgicale utilisée, puis à la mise en place d’un guide après franchissement de la zone de sténose.

Le guide étant en place, des sondes à ballonnets d’angioplastie de calibre variable (5 à 10 mm) sont ensuite utilisées.

Selon les résultats obtenus, après plusieurs inflations, un cathéter de drainage biliaire classique de calibre 10, 12 ou 14 F est laissé en place, de façon à formater le trajet.

Selon les résultats des contrôles obtenus après opacification des voies biliaires, une nouvelle dilatation est réalisée où l’ablation du cathéter est pratiquée. Le patient sera ensuite suivi régulièrement sur le plan biologique, et par échographie.

Certains ont proposé l’utilisation de prothèses biliaires métalliques pour améliorer les résultats obtenus ou dans l’attente d’une retransplantation.

Lorsque le drain de Kehr s’est mobilisé, et qu’il existe un risque de fuite biliaire ou de péritonite, la mise en place d’un guide au travers du drain de Kehr peut permettre de le repositionner.

La survenue de fuite biliaire à l’origine d’abcès doit pouvoir également bénéficier d’un traitement par drainage percutané.

Un abcès sous-hépatique ou à proximité du pédicule peut être traité sous guidage échographique ou scanner par la mise en place d’un drain percutané de gros calibre.

Les sténoses biliaires, les mauvais positionnements du drain de Kehr, les abcès sous-hépatiques et périhépatiques bénéficient donc largement de la radiologie interventionnelle afin d’éviter une reprise chirurgicale toujours délicate chez ces patients à haut risque opératoire.

Les résultats des cholangioplasties sont d’autant meilleurs qu’il s’agit d’une sténose anastomotique postcicatricielle plutôt qu’une nécrose ischémique de la voie biliaire, ou de sténoses intrahépatiques.

B - Traitements des complications vasculaires :

1- Angioplastie des sténoses de l’artère hépatique :

La présence d’une sténose artérielle hépatique peut être à l’origine d’une ischémie chronique du greffon, doit être confirmée par l’artériographie et peut bénéficier d’une angioplastie artérielle.

La technique utilise un système coaxial, avec un cathéter de 7 F mis en place en regard de la partie proximale de l’artère hépatique et/ou du tronc coeliaque puis un cathéter 5 F, utilisé parfois directement, sur lequel est monté un ballonnet de 5 mm, inséré au travers du cathéter guide.

L’angioplastie est considérée comme satisfaisante si, après plusieurs inflations, le calibre artériel résiduel ne reste sténosé que d’environ 30 %.

Les patients ont souvent des lésions de sténoses artérielles et biliaires associées qui peuvent chacune bénéficier d’un traitement par dilatation percutanée.

2- Angioplastie de la veine porte :

Certains auteurs ont montré que par l’intermédiaire de l’abord transhépatique, le cathétérisme de la veine porte, le franchissement de la sténose et la mise en place de ballonnets de dilatations étaient possibles.

Dans un premier temps, la prise de pression en amont et en aval de la sténose confirme la présence d’un gradient de pression significatif si supérieur à 5 mmHg.

L’utilisation de cathéter à ballonnets d’angioplastie de calibre 10, voire 12 mm, doit permettre de lever la sténose.

Lors du contrôle portographique, la disparition de la circulation collatérale et une réduction du gradient de pression sont les signes du succès.

3- Angioplastie de la veine cave inférieure :

La prise de pression au travers de la sténose, confirmant la présence d’un gradient, la mise en place d’un cathéter puis l’utilisation de techniques conventionnelles d’angioplastie a été également rapportée.

La présence d’un gradient de 5 mmHg est considérée comme pathologique sur la veine cave inférieure.

La réduction du gradient et du calibre de la sténose sur la cavographie de contrôle sont, comme pour les sténoses de la veine porte, les signes objectifs d’un résultat thérapeutique satisfaisant.

La survenue de complications plus tardives biliaires ou vasculaires susceptibles d’être également à l’origine d’une ischémie du greffon doit pouvoir bénéficier de ces méthodes de radiologie interventionnelle.

L’amélioration de la survie des patients après transplantation orthotopique hépatique est à l’origine d’une augmentation du nombre des complications tardives survenant sur les anastomoses biliaires et vasculaires.

Le développement des techniques de radiologie interventionnelle, appliquées à ces complications, doit encore permettre d’améliorer le taux de survie de ces patients.

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