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Radiologie
Imagerie normale et pathologique de la thyroïde et des parathyroïdes
Cours de Radiologie
 

 

 

Glande thyroïde :

A - Rappels anatomiques :

Les lobes thyroïdiens droit et gauche sont situés de part et d’autre de la trachée et reliés par l’isthme qui se situe à la jonction tiers moyen-tiers inférieur du lobe.

La thyroïde est située dans l’espace viscéral (musculaire) du triangle cervical antérieur de l’espace cervical antéro-inférieur.

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Cet espace contient l’axe aérodigestif du cou (pharynx, larynx, trachée, oesophage, les parathyroïdes et les nerfs récurrents) et est engainé dans l’aponévrose viscérale qui rend solidaire tout son contenu.

Les muscles du cou sont séparés du parenchyme par la capsule qui entoure la glande thyroïdienne : les muscles sternohyoïdiens et sternothyroïdiens sont adjacents à la face antérieure de la glande, le muscle sterno-cléidomastoïdien, plus large, est antérolatéral par rapport à chaque lobe ; le muscle long du cou se situe en arrière de chaque lobe et il est contigu à la vertèbre cervicale.

Le paquet vasculonerveux (nerf récurrent laryngé et vaisseaux thyroïdiens inférieurs) chemine entre le muscle long du cou et le lobe thyroïdien.

L’oesophage est situé entre la trachée et la face interne du lobe gauche de la thyroïde.

L’artère carotide primitive et la veine jugulaire (plus en dehors) siègent en dehors de chaque lobe.

La glande thyroïde varie en taille selon l’âge (diminution avec l’âge), mesure environ 40-60 X 10-20 X 10-20 cm (hauteur-largeur-diamètre antéropostérieur) et pèse environ 15 à 20 g.

L’ébauche thyroïdienne située au niveau du pharynx forme un bourgeon médian qui migre depuis la base de langue vers le pôle caudal auquel il est relié par le canal thyréoglosse.

Du tissu thyroïdien ectopique peut être trouvé le long de ce canal ou au-delà en position médiastinale.

À l’extrémité caudale du canal, l’ébauche rencontre et fusionne avec les éléments du quatrième arc branchial.

B - Description des techniques :

1- Échographie :

Des sondes de haute fréquence sont utilisées : il s’agit en général de sondes sectorielles ou de barrettes de 7,5 à 10 MHz.

Des sondes de 13 MHz ne permettent pas toujours d’examiner l’ensemble de la thyroïde mais assurent une meilleure analyse des nodules de la thyroïde et de la région latérocervicale, notamment des adénopathies.

Le patient placé en décubitus dorsal, le cou en hyperextension, l’exploration thyroïdienne comporte un balayage longitudinal et transversal de la glande, ce qui permet une mensuration des lobes, de l’isthme et d’éventuels nodules, ainsi qu’une étude de l’échostructure et une étude des chaînes ganglionnaires cervicales.

En doppler couleur, la visualisation des artères thyroïdiennes inférieures et supérieures de chaque lobe thyroïdien est quasi constante, de même que quelques petits signaux vasculaires sporadiques intrathyroïdiens.

Les vélocités artérielles mesurées sont inférieures à 40 cm/s en ce qui concerne le pic systolique et la composante diastolique est marquée.

Lorsqu’il existe un ou plusieurs nodules thyroïdiens, leur aspect, leur nombre et leur localisation sont à consigner sur un schéma qui réalise une cartographie thyroïdienne.

Certaines variantes morphologiques et échostructurales sont à connaître : il est fréquent d’observer une prédominance droite du volume des lobes thyroïdiens ; de même, on peut noter la présence d’incisures, notamment si l’on utilise une sonde de très haute fréquence.

Par ailleurs, des septa fibreux vus sous forme de bandes hyperéchogènes traversant la thyroïde peuvent être à l’origine d’aspects pseudonodulaires.

Enfin, des follicules remplis de colloïde peuvent être visibles sous la forme de microkystes de quelques millimètres sans aucune signification pathologique.

2- Scintigraphie :

* Appareillage :

Actuellement, seules les caméras à scintillation sont utilisées pour l’imagerie thyroïdienne et elles sont habituellement équipées d’un collimateur pin-hole qui permet d’obtenir une excellente résolution.

Son inconvénient est la projection conique qui ne permet pas l’obtention d’une image en temps réel, ceci pouvant constituer une gêne dans le repérage précis de certains nodules.

Globalement, cependant, la résolution est nettement inférieure à celle de l’échographie.

* Traceurs :

Les traceurs les plus utilisés en routine sont l’iode 123 et le pertechnétate 99m Tc 04 (technétium).

L’iode 123 (123I) est le traceur fonctionnel quasi idéal de la thyroïde en raison de son identité avec l’iode naturel (127I) et de sa dosimétrie favorable.

La scintigraphie est réalisée en règle entre 3 et 24 heures après l’injection intraveineuse, la phase précoce autorisant l’établissement de la courbure de captation de ce traceur.

Le pertechnétate 99mTc 04 est capté mais n’est pas organifié et de ce fait ne permet pas d’étude fonctionnelle véritable.

Il n’explore pas l’hormonogenèse mais participe à l’évaluation anatomique de la thyroïde.

Le contraste scintigraphique est moindre que celui qui est obtenu avec un iode radioactif.

Le Tc 04 n’a aucun avantage sur l’iode en cas de surcharge iodée.

L’imagerie est réalisée 30 minutes après l’injection intraveineuse.

Les images dissociées entre la fixation de 99m Tc et d’iode 123 dans les nodules solitaires de la thyroïde sont rares (moins de 2 %).

Les nodules chauds avec le 99m Tc sont réimagés avec 123I puisque le risque de cancer avec une fixation élevée de 99mTc est environ de 29 %alors qu’il n’est que de 4 % avec l’iode 123.

L’iode 131 est réservé à certains cas en raison de l’irradiation non négligeable délivrée aux patients : sa période longue le fait réserver à la détermination de la cinétique prolongée de fixation en vue d’un traitement par iode 131, à l’exploration du corps entier dans les cancers thyroïdiens.

* Interférences :

La grossesse est une contre-indication à l’emploi des radio-isotopes.

Par ailleurs, une surcharge iodée est un facteur fondamental à prendre en considération lors de la scintigraphie thyroïdienne.

Il est recommandé de réaliser l’examen scintigraphique avant les examens radiologiques nécessitant l’injection de produit de contraste iodé.

Le délai entre examens scintigraphiques et radiologiques avec contraste iodé doit être de l’ordre de 3 semaines à 1 mois pour une captation correcte.

3- TDM et IRM :

* Technique tomodensitométrique :

L’examen est réalisé en décubitus.

Il comporte des coupes axiales jointives de 0,5 cm d’épaisseur de la mandibule jusqu’à la crosse de l’aorte.

Une reconstruction tridimensionnelle est possible grâce à l’acquisition hélicoïdale.

Outre l’exploration cervicale, cet examen permet d’étudier le médiastin dans le même temps.

L’injection d’iode peut induire une thyrotoxicose chez des patients hyperthyroïdiens, même si l’on utilise des produits de contraste non ioniques et même en cas de métastases thyroïdiennes fonctionnelles.

L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé est également contre-indiquée dans les cancers thyroïdiens différenciés en raison de la saturation des sites iodophiles de l’organisme, foyers thyroïdiens résiduels et sites tumoraux différenciés.

Elle compromet en effet l’IRA thérapie (traitement par iode radioactif).

En TDM spiralée, 80 mL de produit de contraste sont injectés, l’acquisition débutant 25 secondes après le début de l’injection.

* Technique IRM :

Des images axiales jointives de 5 mm d’épaisseur sont obtenues en pondération T1 et T2.

Une antenne de surface cervicale antérieure est utilisée pour améliorer le rapport signal sur bruit et la résolution spatiale.

L’injection de gadolinium peut être utilisée ainsi que des séquences de suppression de graisse.

Le gating cardiaque est nécessaire à l’exploration du médiastin.

* Indications de la TDM et de l’IRM :

Elles permettent de :

– définir la topographie d’un volumineux goitre à prolongement médiastinal, son volume global, ses rapports avec les axes vasculaires et trachéaux ;

– distinguer une tumeur thyroïdienne avec un envahissement locorégional d’une néoplasie oeso-pharyngo-laryngée ou médiastinale supérieure à extension thyroïdienne ;

– définir l’extension des cancers thyroïdiens non différenciés.

Elles participent également à leur surveillance (en cas de carcinome médullaire, l’IRM en première intention recherche une zone en hypersignal sur les séquences pondérées en T2, de topographie cervicale ou médiastinale ; pour un lymphome malin non hodgkinien ou un cancer anaplasique, la TDM aide à la surveillance des formes étendues).

Dans les cancers thyroïdiens différenciés, l’IRM est préférée à la TDM pour le bilan d’extension puisque l’injection d’iode est contre-indiquée.

L’IRM est indiquée dans la surveillance en cas de discordance du couple scintigraphie-thyroglobuline et peut aider à apprécier la topographie du tissu thyroïdien tumoral résiduel ou récidivant, ou d’une adénopathie hyperfixante à la scintigraphie qui reste l’examen d’imagerie de référence du suivi des cancers thyroïdiens différenciés traités.

Auffermann a souligné l’intérêt de l’IRM cervicomédiastinale pour distinguer la fibrose de la récidive tumorale en écho de spin T2 : en se basant sur le caractère en hypersignal de la zone suspecte par rapport au muscle et sur la présence d’adénopathies de diamètre supérieur à 10 mm, la valeur prédictive positive de récidive cervicale de l’IRM est de 82 %, la valeur prédictive négative de 86 %.

L’échographie cervicale couplée à la biopsie, voire à l’immunomarquage, constitue une alternative de sensibilité et spécificité très élevées.

En ce qui concerne l’exploration ganglionnaire, la sensibilité diagnostique de l’IRM est supérieure à celle de l’examen clinique.

L’avènement de nouveaux produits de contraste (oxydes de fer) laisse entrevoir des possibilités de distinguer adénopathies inflammatoires et tumorales.

4- Ponction thyroïdienne :

Deux méthodes sont possibles : la simple cytoponction et la ponctionbiopsie guidée.

Quelle que soit la méthode envisagée, la ponction faite par une équipe entraînée composée d’un spécialiste entraîné aux ponctions et d’un expert anatomopathologiste est indispensable.

La ponction échoguidée apparaît plus fiable que la ponction à l’aveugle.

Pour la plupart, la ponction-biopsie guidée est une méthode qui présente un taux relativement important de complications et difficile à réaliser pour des nodules de moins de 1,5 cm et ils lui préfèrent la ponction cytologique.

D’autres, ayant comparé les deux techniques, rapportent de meilleurs résultats avec la biopsie échoguidée.

Taki rapporte son expérience de biopsie par aspiration à l’aide d’un pistolet automatique et de grosses aiguilles 18 G sur 74 lésions dont 40 % inférieures à 10 mm de diamètre.

Il trouve des valeurs de sensibilité/spécificité de respectivement 84 et 95 %, toutes lésions confondues, valeurs qui augmentent pour les lésions de plus de 10 mm.

D’après lui, ces valeurs diagnostiques permettraient de réduire nettement les indications chirurgicales.

Quelle que soit la technique utilisée, la ponction thyroïdienne a une sensibilité comprise entre 65 et 98 % (en moyenne 85 %) et une spécificité variant de 70 à 100 % (en moyenne 92 %).

La ponction échoguidée de nodules peut également déboucher sur une alcoolisation, comme le souligne Livraghi, dans le cas des nodules thyroïdiens autonomes.

Il conseille cette méthode comme alternative à la chirurgie ou au traitement radioiodé, d’autant plus que l’hypothyroïdie postalcoolisation est rare.

C - Imagerie du nodule thyroïdien solitaire ou prédominant :

Un nodule isolé peut correspondre à plusieurs étiologies : le plus souvent adénome, mais aussi kyste, cancer papillaire, vésiculaire, médullaire et rarement lymphome malin non hodgkinien et anaplasique.

Aux États-Unis, les nodules solitaires sont très fréquents, détectés dans 4 à 7 %de la population générale.

De nombreux auteurs font de la ponction la base de la stratégie face au nodule thyroïdien.

Pour d’autres, il vaut mieux débuter le bilan diagnostique par des examens d’imagerie.

L’objectif de l’imagerie est de préciser les caractéristiques du nodule.

L’échographie, dans les cas de nodule cliniquement isolé, apparaît pour la plupart des équipes comme un élément précoce et incontournable de la démarche diagnostique.

Le clinicien attend une réponse à deux questions essentielles :

– le nodule est-il vraiment unique ?

– les caractéristiques de ce nodule en font-elles un nodule suspect de malignité ou non ?

En effet, les renseignements apportés par l’imagerie vont rejoindre les données de la clinique, de la biologie, de la ponction de sorte à former un faisceau d’arguments propres à asseoir sur des bases rationnelles une décision opératoire ou une décision de simple surveillance.

Dans de rares cas, l’imagerie peut redresser un diagnostic clinique erroné (kyste du tractus thyréoglosse, adénopathie, gros adénome parathyroïdien).

1- Sémiologie échographique :

L’échographie possède une excellente résolution (détection de nodules de 3 mm) et elle détecte des micronodules chez des patients porteurs d’un nodule solitaire palpable, ce qui ne diminue pas le risque de malignité du nodule prédominant.

Les nodules sont soit liquidiens purs, soit solides purs, soit mixtes.

* Nodules solides purs (75 à 80 %) :

Ils sont hypo-, hyper- ou isoéchogènes au parenchyme adjacent.

La détection des nodules isoéchogènes peut être facilitée par l’examen doppler qui peut, si le nodule est vasculaire, l’individualiser en montrant un aspect caractéristique de vaisseaux entourant la masse.

Les nodules hyperéchogènes (18 à 24 %) sont en général bénins (96 %) mais les carcinomes papillaires sclérosants peuvent avoir cet aspect.

* Nodules liquidiens purs :

Ils sont rares et se manifestent sous forme d’une structure anéchogène avec renforcement postérieur à bords minces sans composante solide.

Ils correspondent rarement à de vrais kystes épithéliaux et plus souvent à un adénome nécrosé.

* Nodules mixtes (25 %) à la fois solides et liquidiens :

Il faut également noter l’aspect des contours (régulier ou non, halo continu ou non) du nodule, rechercher des calcifications et des signes indirects de malignité : signes de compression trachéale, adénopathies satellites, envahissement des organes de voisinage.

Le rôle du doppler couleur apparaît limité pour la différenciation nodule malin-bénin.

* Regroupement des signes :

Aucun argument échographique ne permet d’affirmer la bénignité d’un nodule.

Certains signes sont en faveur de la bénignité : nodule hyperéchogène ou largement kystisé (plus des deux tiers du diamètre transversal), halo fin hypoéchogène complet, multiplicité des lésions, absence d’hypervascularisation intranodulaire, absence d’adénopathies latérocervicales et absence de microcalcifications (petits échos sans cône d’ombre postérieur).

D’après Takashima, la présence de microcalcifications est en faveur de la malignité avec une sensibilité faible (36 %) mais une spécificité élevée de 93 %qui dépasse celle des autre signes.

Pour Rago, c’est le signe du halo absent qui a la meilleure spécificité (77 %).

La combinaison des signes la plus spécifique étant l’association halo absent-présence de microcalcifications-vascularisation intranodulaire marquée (97 % de spécificité pour la malignité).

2- Scintigraphie :

Un nodule est caractérisé en scintigraphie (99m Tc ou 123I) par sa captation : augmentée soit nodule chaud, diminuée soit nodule froid, ou indéterminée.

Le nodule chaud est presque toujours bénin (96 à 99 %), correspondant en général à un adénome autonome qui peut être ou non toxique (5 à 10 %).

Si le nodule est toxique, la fixation extranodulaire thyroïdienne est absente, bien qu’une telle suppression n’implique pas la toxicité et soit à confirmer par des dosages (thyroid stimulating hormone [TSH]- FT4).

Le nodule froid (captation nulle) comprend 85 à 90 %des nodules solitaires dont environ 6 à 10%sont malins.

La présence du nodule peut être difficile à affirmer pour des nodules postérieurs et isthmiques. Le recours à des incidences obliques est donc important.

La nature froide du nodule en 123I recouvre un certain nombre d’entités (cancer liquidien, nodule colloïde, nodule adénomateux, adénome folliculaire bénin, cancer) dont l’évolutivité est différente.

Un nodule indéterminé (4 à 7 %) est un nodule palpable non vu en scintigraphie parce qu’il ne déforme pas les contours de la glande et qu’il n’est visualisé ni comme nodule chaud ni comme nodule froid, même avec des incidences obliques.

Un nodule indéterminé a la même signification qu’un nodule froid et n’est découvert que si l’image coïncide avec la palpation. Une thyroïde plurinodulaire a le même risque de malignité qu’un nodule isolé.

La sensibilité de la scintigraphie en matière de détection d’un cancer de la thyroïde devant un nodule froid dépasse 97 % mais sa spécificité (15 à 20 %) et sa valeur prédictive positive sont faibles (16 à 23 %).

3- TDM et IRM :

Le seuil de détection du nodule en TDM est de 10 mm.

Aucun critère sémiologique ne permet de différencier nodule malin et bénin, en dehors de critères indirects d’extension, même si classiquement le nodule malin en tomodensitométrie est hypodense, de contours irréguliers avec des zones de nécrose.

En ce qui concerne l’IRM, sa caractérisation de malignité tissulaire est très décevante, les adénomes et les cancers thyroïdiens ayant des temps de relaxation voisins.

Le caractère malin, d’après Noma, est suspecté sur la rupture d’une pseudocapsule.

Cependant, les tumeurs malignes thyroïdiennes comportant une invasion extracapsulaire nette ne sont pas les plus fréquentes.

Pour Renard et al, l’hypersignal en pondération T1 et en pondération T2, le contenu hétérogène, la fragmentation de la colloïde en petits lacs périphériques sont en faveur de la malignité.

Cependant, le signal peut être modifié par des remaniements à type d’hémorragie, de fibrose, de kystisation, ce qui engendre des zones de chevauchement entre les aspects des nodules bénins et malins.

Ni l’aspect des contours, ni le caractère homogène, ni les caractéristiques de signal ne sont en fait des critères de différenciation fiables.

La cinétique ou l’aspect de la prise de contraste après injection de gadolinium n’est pas non plus un élément discriminatif sauf peut-être pour les lymphomes (pic de rehaussement à 45-90 secondes très modéré avec décroissance progressive après le pic).

Le caractère en hypersignal en séquence pondérée T2 de toute lésion tumorale permet de proposer l’IRM au même titre que la ponction échoguidée dans la surveillance des cancers traités chirurgicalement à la recherche d’une récidive, notamment dans le cancer médullaire qui ne capte pas l’iode.

D - Nodules multiples :

1- Goitres non cancéreux :

* Goitres polyadénomateux :

Goitre multihétéronodulaire hétérogène : l’échographie reconnaît le goitre multinodulaire.

Toutes les variantes échographiques peuvent être observées entre les lésions solides, mixtes, avec ou non kystisation ou calcifications (50 %).

Les goitres anciens sont souvent volumineux et très remaniés.

Le caractère toxique éventuel du goitre est affirmé par la scintigraphie qui montre un aspect en damier.

Une TDM ou une IRM complète l’exploration en cas de suspicion d’extension médiastinale si une indication chirurgicale est posée.

De 75 à 80 % des cas de goitres plongeants occupent le médiastin antérieur.

Le goitre plongeant est en continuité avec la thyroïde cervicale, il présente souvent des calcifications focales.

Sa densité spontanée est élevée (supérieure à 100 UH) et la prise de contraste est importante, immédiate et durable (supérieure à 2 minutes).

Le déplacement et/ou la compression trachéale ou oesophagienne doivent être précisés et peuvent être diminués par le traitement à l’iode 131 à haute dose.

* Maladie de Basedow :

L’échographie montre en général une augmentation globale et modérée du volume thyroïdien (80 % des cas) ainsi qu’une hypoéchogénicité inconstante.

Ralls et al décrivent au doppler couleur une augmentation marquée de la vascularisation thyroïdienne.

Baldini confirme cet aspect et indique que l’hypervascularisation thyroïdienne évaluée en doppler couleur n’est pas liée au taux d’hormones thyroïdiennes circulantes.

2- Thyroïdites :

L’échographie n’a qu’un rôle de complément diagnostique, le contexte clinique et biologique étant souvent évocateur.

* Thyroïdite de Riedel (chronique fibreuse) :

Elle est caractérisée par une fibrose glandulaire invasive.

Elle est très rare et réalise une masse hypoéchogène infiltrante et invasive.

En IRM, elle a été décrite en hyposignal sur les séquences pondérées en T2.

Le diagnostic différentiel est le cancer anaplasique.

* Thyroïdite de de Quervain :

Son diagnostic est clinique, aidé par l’hyperthyroïdie biologique et la scintigraphie blanche.

L’échographie paraît utile dans les formes cliniques atypiques, montrant des micronodules hypoéchogènes diffus ou une hypoéchogénicité bilatérale asymétrique répartie dans les régions antérieures et latérales des lobes, se raccordant de façon progressive au parenchyme sain.

Il existe également une atrophie importante de la glande.

* Thyroïdite de Hashimoto :

C’est une maladie auto-immune de la femme âgée et elle s’associe ou non à une hypothyroïdie.

Un petit pourcentage évolue vers le lymphome et la plupart des patients porteurs d’un lymphome malin thyroïdien ont également une maladie de Hashimoto.

En échographie, la glande est diffusément hypoéchogène, cet examen apprécie le volume glandulaire et en suit l’évolution vers l’atrophie.

Le parenchyme peut être hétérogène avec un aspect pseudonodulaire à la phase de début.

Les résultats de l’IRM permettraient de témoigner de la fonction thyroïdienne et de faire la part du lymphome et de la thyroïdite.

3- Goitres cancéreux :

* Cancer anaplasique (4 à 15 % des cancers thyroïdiens) :

L’examen TDM montre une grosse masse hétérogène hyperdense ou isodense par rapport aux muscles associée à des calcifications denses dans environ 60 % des cas et à des zones de nécrose dans 75 % des cas.

Son extension intrathoracique est fréquente (50 %). Des adénopathies régionales sont très fréquentes (50 %).

L’examen TDM sert à préciser l’invasion vasculaire, laryngée, trachéale, oesophagienne, médiastinale et ganglionnaire, ce qui modifie la conduite thérapeutique.

Le diagnostic final est fait par la biopsie que le scanner peut guider hors des zones nécrotiques.

L’IRM peut également être réalisée pour faire le bilan d’extension mais en seconde intention.

* Lymphome thyroïdien :

En échographie, l’aspect est non spécifique : zones très hypoéchogènes.

Cependant, l’échographie est la meilleure méthode pour une découverte précoce du lymphome (sensibilité de 100 %, supérieure à la sensibilité de la TDM et de l’IRM) et pour guider la biopsie.

La ponction-biopsie est préférable à la cytoponction à l’aiguille fine (typage nécessaire), les valeurs de sensibilité de la cytoponction étant nettement inférieures dans ce contexte.

La TDM et l’IRM permettent de faire le bilan d’extension.

La TDM visualise une masse de grande taille homogène, iso- ou hyperdense par rapport au muscle, sans calcifications en général et plus rarement nécrosée que dans le cas des cancers anaplasiques.

L’injection de produit de contraste est nécessaire pour détecter la tumeur ; en effet, une thyroïdite de Hashimoto est toujours associée.

Parathyroïdes :

A - Rappels anatomiques :

1- Bases anatomiques :

Environ 85 % des patients ont quatre glandes parathyroïdes (variations rapportées de 1 à 12 glandes).

Le plus souvent, il existe deux glandes supérieures (P4) situées en général en arrière du nerf récurrent laryngé en regard du tiers moyen ou supérieur de la thyroïde, au-dessus de l’artère thyroïdienne inférieure, et deux glandes parathyroïdiennes inférieures (P3) postérieures au pôle inférieur du lobe thyroïdien, au dessous du point d’entrée de l’artère thyroïdienne inférieure dans l’espace thyroïdien.

Les quatre glandes sont donc situées au contact de la face postérieure de la thyroïde entre l’artère carotide primitive et la veine jugulaire interne en dehors, l’axe aérodigestif en dedans et le muscle long du cou en arrière.

Leur taille moyenne est de 5 X 3 X 1 mm (longueur-largeur-épaisseur) et leur poids varie de 10 à 75 mg.

Les glandes parathyroïdiennes supérieures ectopiques sont situées en dessous de l’artère thyroïdienne inférieure (7 %), au-dessus du pôle thyroïdien supérieur (3 %) ou, rarement, postérieures et internes rétro-oesophagiennes.

Les glandes parathyroïdiennes inférieures ectopiques (50 %) sont parfois juste en dessous du pôle thyroïdien inférieur (15 %) ou en position variable dans le ligament thyrothymique depuis l’angle mandibulaire jusqu’au médiastin antéro-inférieur (30 %).

Les glandes parathyroïdes intrathyroïdiennes sont rares (2 % des cas) et ne peuvent être différenciées d’une lésion thyroïdienne.

L’imagerie doit donc explorer le médiastin et le cou à la recherche de glandes médiastinales antérieures ou postérosupérieures, de glandes situées audessous ou dans la thyroïde, et de glandes cervicales profondes dans les régions latérocervicales, près des bifurcations carotidiennes ou le long du trajet de l’artère carotide primitive.

2- Vascularisation :

Chaque glande parathyroïde reçoit une artériole terminale venant essentiellement des branches de l’artère thyroïdienne inférieure et plus accessoirement des artères thyroïdiennes supérieures.

Les glandes ectopiques au niveau du cou et du médiastin sont généralement alimentées par l’artère thyroïdienne inférieure, voire parfois par une artère médiastinale telle que l’artère mammaire interne ou l’artère thymique.

Le drainage veineux est assuré par trois paires de veines, à partir d’un plexus anastomotique :

– les veines thyroïdiennes inférieures se jettent séparément ou après anastomose dans le tronc veineux innominé ;

– les veines thyroïdiennes supérieures et moyennes se drainent dans la veine jugulaire interne.

En fait, il existe de très nombreuses variations, qu’il existe ou non des glandes ectopiques.

B - Pathologie :

1- Hyperparathyroïdie primaire :

Elle est liée à un adénome dans 85 %des cas, à une hyperplasie dans 10 à 15 %des cas et à un carcinome dans 0,5 à 4 %des cas.

L’adénome est en général unique, sauf dans 5 %des cas.

Le volume tumoral est corrélé au taux de PTH sanguin, sauf en cas de nécrose, et son volume moyen est de 1 g pour une taille moyenne de 15 mm, donc beaucoup plus que pour les glandes hyperplasiques qui sont de petite taille.

L’hyperplasie atteint toutes les glandes parathyroïdes mais habituellement de façon asymétrique. Adénome et hyperplasie sont exceptionnellement associés.

L’hyperplasie est le plus souvent la conséquence de l’hyperparathyroïdie secondaire, par ailleurs tous les patients atteints d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I sont porteurs d’une hyperplasie parathyroïdienne.

Le carcinome parathyroïdien est très rare et se présente sous la forme d’une masse de diamètre moyen de 3,5 cm, adhérente et infiltrant les structures adjacentes.

Des métastases sont présentes dans 20 % des cas lors du diagnostic.

Seule la présence d’une invasion des tissus adjacents ou ganglionnaire permet de différencier le carcinome de l’adénome dans un contexte d’hyperparathyroïdie.

2- Hyperparathyroïdie persistante ou récidivante :

L’hyperparathyroïdie persistante est caractérisée par la persistance de l’hypercalcémie après exérèse chirurgicale, tandis que l’hyperparathyroïdie récidivante correspond à une réapparition de l’hypercalcémie après une période de normocalcémie qui peut durer de 6 mois à 1 an.

La cause la plus fréquente est liée à l’existence d’un adénome non détecté lors du geste chirurgical initial, qu’il s’agisse d’un adénome en situation ectopique ou d’un second adénome (2 % des cas) ou rarement de glandes surnuméraires.

Exceptionnellement, il s’agit aussi de la récidive d’un carcinome.

Parfois, il s’agit de fragments de glandes fonctionnelles, laissés lors de la chirurgie initiale soit au niveau du champ opératoire, soit en localisation ectopique : cou, médiastin.

C - Échographie :

1- Technique :

Elle est réalisée à l’aide de sondes linéaires de 7,5 à 10 MHz. Chez les patients obèses avec un cou court ou présentant un goitre, des sondes de 5 à 7 MHz peuvent être utilisées.

L’examen doit comprendre la région thyroïdienne, le cou et le médiastin supérieur.

L’échographie est réalisée dans un plan axial et longitudinal, le cou en hyperextension, en balayant depuis l’angle mandibulaire inférieur jusqu’au manubrium sternal.

Le repérage échographique est essentiel et comporte l’étude des lobes thyroïdiens et de la région adjacente postéromédiane, du muscle long du cou, du paquet vasculaire jugulocarotidien, de l’artère thyroïdienne inférieure en regard de son croisement avec le nerf laryngé supérieur.

La recherche de glandes parathyroïdes dans la région paratrachéale ou paraoesophagienne est difficile, il faut alors positionner la sonde latéralement, en tournant la tête du patient du côté opposé.

Pour découvrir les glandes en situation thymique, il faut demander au patient d’avaler, objectivant ainsi leur mobilité avec la déglutition.

Les glandes en position cervicale ou médiastinale, rétro-oesophagiennes ou situées dans la région trachéo-oesophagienne, peuvent bénéficier de l’échographie endo-oesophagienne.

2- Résultats :

Le seuil de détection des lésions parathyroïdiennes peut atteindre 5 mm.

Les glandes parathyroïdiennes normales ne sont pas visibles en raison de leur petite taille et de leur échogénicité similaire à celle de la thyroïde voisine et des structures adjacentes.

L’adénome, l’hyperplasie et le carcinome ont un aspect morphologique souvent identique et une échostructure semblable.

Typiquement, la glande atteinte est mobile lors de la déglutition, ovale, à grand axe longitudinal, anéchogène ou hypoéchogène, souvent postérieure à la glande thyroïde, en général juste en avant du muscle long du cou et souvent juste en dedans de l’artère carotide primitive.

Il existe de façon caractéristique une capsule hyperéchogène séparant la glande parathyroïde pathologique du tissu thyroïdien pathologique et permettant parfois de différencier l’adénome des masses parathyroïdiennes.

Les glandes les plus grosses peuvent présenter des remaniements kystiques, des lobulations, parfois des calcifications ou des éléments hyperéchogènes focaux en rapport avec des dépôts graisseux.

La sensibilité de l’échographie pour la localisation des adénomes chez les patients présentant une hyperparathyroïdie primaire varie avec les institutions mais elle est globalement d’environ 70 à 80 %.

En revanche, la sensibilité baisse aux alentours de 50 à 70 %pour l’hyperplasie.

Chez les patients qui ont subi une intervention pour hyperparathyroïdie, elle est plus faible (60 %).

Les causes de faux négatifs comprennent les petits adénomes, les adénomes ectopiques (notamment du médiastin antérieur et adénomes près des structures aérodigestives), les adénomes déplacés et cachés par un goitre thyroïdien.

3- Doppler couleur :

La glande parathyroïde est typiquement hypervascularisée dans 90 % des cas.

L’analyse spectrale montre l’existence d’un flux artériel avec composante diastolique élevée et un index de résistance bas, tandis que le pic systolique varie de 5 à 40 cm/s.

L’étude en doppler couleur a d’abord été présentée comme un moyen de reconnaître l’origine thyroïdienne ou parathyroïdienne d’une hypertrophie latérocervicale, les lésions thyroïdiennes étant toujours vascularisées même lorsqu’elles sont de petite taille.

L’évolution rapide des performances du doppler couleur explique peutêtre les chiffres différents de la littérature concernant la visibilité de la vascularisation d’une pathologie parathyroïdienne qui est notée d’un tiers des cas jusqu’à plus de 90 % des cas.

Une étude récente indique que les aspects doppler des masses parathyroïdiennes ne sont pas corrélés à la taille ou à l’histologie de la lésion parathyroïdienne mais que la sémiologie permettrait de différencier une lésion parathyroïdienne d’un nodule thyroïdien.

4- Ponction échoguidée :

Elle a été proposée par Solbiati dans des indications bien précises ; il s’agit d’une méthode ne présentant qu’un risque mineur mais qui semble réservée aux nodules chez des patients porteurs d’une hyperparathyroïdie persistante ou récidivante et chez ceux porteurs d’une hyperparathyroïdie secondaire qui pourrait être traitée par alcoolisation percutanée.

Cette méthode offre une bonne sensibilité et une excellente spécificité.

D - Tomodensitomérie cervicomédiastinale :

Il s’agit d’un examen de deuxième intention. Des coupes jointives de 5 mm d’épaisseur depuis l’os hyoïde jusqu’à la bifurcation trachéale sont effectuées après injection de produit de contraste iodé par voie veineuse.

La lésion est en général solide, homogène et rehaussée de façon variable par l’injection de produit de contraste iodé.

La sensibilité et la spécificité de la TDM sont respectivement d’environ 70 et 90 %, meilleures que celles de l’échographie.

L’inconvénient est de saturer l’organisme en iode, un délai de 6 à 8 semaines étant alors ensuite nécessaire avant de pouvoir pratiquer une scintigraphie à base d’iode.

D’autre part, l’examen TDM comporte de nombreux artefacts liés à la respiration, à la déglutition, à la brièveté du cou, à la largeur des épaules, aux clips chirurgicaux éventuels et à la fibrose postopératoire.

L’absence de graisse, les sinuosités des vaisseaux sont également sources d’erreurs.

Un accolement à la paroi oesophagienne ou une pathologie thyroïdienne associée peuvent rendre le diagnostic encore plus difficile.

Le scanner en mode hélicoïdal offre la possibilité de réaliser une exploration complète de la région cervicothoracique au cours d’une apnée améliorant ainsi la résolution spatiale.

Cette méthode permet d’obtenir une meilleure visualisation des vaisseaux et une reconstruction multiplans.

L’incrément peut être modifié après l’examen, tous les 2 ou 3 mm, pour favoriser la détection de l’adénome.

La technique que nous utilisons comporte une acquisition hélicoïdale avec un délai de 30 secondes après l’injection, une collimation initiale de 6,5 mm, un pitch de 1 et une reconstruction tous les 5 mm.

E - Imagerie par résonance magnétique :

1- Technique :

Il faut utiliser une antenne cervicale de surface pour l’exploration du cou et une antenne corps pour l’exploration médiastinale (associée à un gating cardiaque).

Des coupes fines axiales (en général semicentimétriques) sont acquises depuis l’angle mandibulaire jusqu’à la crosse de l’aorte.

Des coupes spin écho en pondération T1 et fast spin écho pondérées en T2 associées ou non à une saturation de la graisse sont réalisées.

Compensation respiratoire et présaturation sont également associées.

L’IRM des parathyroïdes est en effet particulièrement affectée par les artefacts de respiration ou de déglutition, ce qui nécessite une préparation et un conditionnement rigoureux du patient avant l’examen.

On peut également réaliser des séquences STIR (séquences d’inversion-récupération) et/ou des séquences après injection de gadolinium (séquences en T1 après injection de produit de contraste et saturation de graisse).

2- Résultats :

Les adénomes parathyroïdiens sont typiquement en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 et en isosignal sur les séquences pondérées en T1.

Les glandes normales ne sont pas visibles.

Cependant, environ 30 à 40 % des glandes parathyroïdes anormales n’ont pas ces caractéristiques de signal et sont donc identifiées en raison d’une taille anormale et d’une localisation suspecte.

Elles peuvent être isointenses ou hyperintenses sur les deux types de séquences.

Ces différences d’intensité de signal peuvent s’expliquer par certaines caractéristiques histologiques : remaniements fibreux, graisseux, hémorragiques.

L’IRM a fait la preuve de son intérêt pour la détection d’adénomes ectopiques.

Des valeurs de sensibilité/spécificité de 94-77/75 % et de 74-71/75 % pour les hyperplasies ont été récemment rapportées.

Globalement, la sensibilité de détection des hyperplasies, typiquement iso-intenses en T1 et en T2 et de petite taille est beaucoup plus faible.

La cause la plus fréquente de faux positifs au cours de la recherche d’adénome est la lésion thyroïdienne coexistante ; or, une anomalie thyroïdienne est notée dans plus de 40 % des cas d’hyperparathyroïdie.

Ce problème peut être résolu par biopsie peropératoire ou ponction à l’aiguille fine.

Les autres causes de faux positifs sont les adénopathies ou autres anomalies cervicales.

L’intérêt de la saturation de graisse ou des séquences STIR est d’améliorer le contraste entre les parathyroïdes pathologiques et leur environnement.

L’administration de gadolinium n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres séquences.

Nakahara note cependant un rehaussement modéré de l’adénome parathyroïdien après injection dynamique de gadolinium.

F - Scintigraphie :

Technique :

Techniques utilisant deux traceurs : techniques de soustraction, classiques.

Les parathyroïdes sont d’exploration difficile : elles n’ont pas de traceur spécifique et sont masquées par la thyroïde.

Le but de l’examen est donc de faire disparaître la thyroïde, pour ne visualiser que les parathyroïdes.

Pour cela, on peut réaliser à quelques minutes d’intervalle, chez un même patient, des images de l’aire cervicale au thallium 201 (201Tl) ou au 99m Tc sestamibi (se fixant sur la thyroïde et les parathyroïdes) puis au technétium 99m Tc pertechnétate ou l’iode 123 (se fixant uniquement sur la thyroïde).

* Soustraction pixel à pixel des images :

Elle permet de mettre en évidence la fixation parathyroïdienne anormale.

La scintigraphie est jugée positive devant l’observation sur l’image de soustraction d’un foyer hyperfixant ectopique ou non.

Devant un foyer hyperfixant unique de taille importante, on s’oriente vers un adénome.

* Techniques en double phase :

Elle est simple et économique ; elle met à profit une différence de clairance du MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile) entre les deux organes, habituellement plus lente pour la parathyroïde que pour la thyroïde.

Elle comporte une injection de 10 à 30 millicuries (mCi), la réalisation d’images immédiates et d’images tardives 2 à 4 heures après l’injection puis la comparaison des deux images.

La scintigraphie est jugée positive de façon visuelle subjective devant l’existence d’un foyer hyperfixant individualisable au temps précoce et dont l’intensité de fixation persiste, voire augmente au cours du temps, alors que celle de la thyroïde diminue.

Devant plusieurs foyers de petite taille modérément hyperfixants, on s’oriente vers une hyperplasie. Plusieurs études ont montré la supériorité du 99m sestamibi.

L’engouement pour ce nouveau traceur est net mais il n’y a pas encore de consensus quant au protocole à adopter.

D’après certains auteurs, la méthode de soustraction utilisant l’iode 123 et le MIBI paraît plus sensible que la méthode en double phase avec MIBI chez des patients porteurs d’une hyperparathyroïdie récidivante.

D’autres utilisent plutôt la méthode en double phase.

Il existe une bonne corrélation entre la fixation du 99m Tc sestamibi et le poids de la glande mais pas avec le type histologique.

L’usage du 99m Tctetrofosmin a également été proposé avec une sensibilité comparable.

Quelques études ont comparé la valeur diagnostique relative de la scintigraphie et de l’IRM donnant des résultats contradictoires.

Les deux techniques sont en fait sensiblement équivalentes.

L’avantage de la scintigraphie est l’absence de faux positifs en cas d’adénopathies.

Les pièges diagnostiques de la scintigraphie au MIBI sont représentés par les gros adénomes, rares, qui se lavent rapidement, les lésions proches du coeur qui sont mal vues et les nodules thyroïdiens ou autres pathologies thyroïdiennes qui peuvent fixer le 99m Tc MIBI de façon aléatoire.

G - Méthodes d’exploration invasives : artériographie, prélèvements veineux

1- Artériographie :

L’exploration artériographique comporte un cathétérisme sélectif des branches nourricières.

Une glande parathyroïde normale n’est pas visible au cours d’une artériographie, seul l’adénome ou l’hyperplasie donnent un blush persistant au temps veineux.

La sensibilité de l’artériographie varie de 60 à 75 %. L’angiographie numérisée par voie artérielle apparaît plus sensible, avec une meilleure résolution.

L’artériographie ne comporte plus guère d’indications compte tenu de son caractère invasif.

Un article récent décrit cependant une nouvelle méthode qui consiste à réaliser les prélèvements veineux dans la veine cave supérieure en dessous de la confluence des troncs innominés pour recherche des gradients de PTH après une artériographie parathyroïdienne sélective et une injection de produit de contraste ionique dans les artères mammaire interne et thyroïdiennes supérieure et inférieure.

Le produit de contraste stimulerait le largage de PTH, permettant ainsi de localiser l’adénome.

L’artériographie peut être également utilisée comme méthode thérapeutique chez un patient très âgé en cas d’adénome médiastinal ou de contre-indication chirurgicale.

Le traitement des adénomes par voie endovasculaire nécessite un cathétérisme bloqué dans le pédicule nourricier avec injection d’une certaine quantité de produit de contraste isolé qui produit un infarcissement de la glande.

L’artériographie est de réalisation difficile chez un sujet âgé et comporte des risques lorsque l’artère spinale antérieure naît du tronc thyrocervical.

2- Prélèvements veineux :

L’examen est pratiqué par voie fémorale sous anesthésie locale en ambulatoire, à l’aide de cathéters de 5 ou 6 F.

Il est possible de cathétériser sélectivement les veines thyroïdiennes inférieures et supérieures, les veines vertébrales et thymiques, le tronc brachiocéphalique, le réseau veineux mammaire interne.

À l’état normal, le drainage veineux des parathyroïdes vient d’une veine thyroïdienne inférieure qui se jette, soit séparément, soit après anastomose avec la veine controlatérale, dans le tronc veineux innominé.

Lorsque le patient a déjà été opéré et que les prélèvements sélectifs sont nécessaires, le cathétérisme hypersélectif peut s’avérer difficile car il existe de nombreuses anastomoses veineuses.

Il est alors intéressant de pratiquer un prélèvement non sélectif dans les gros troncs veineux : veines jugulaires internes, veine sous-clavière, tronc veineux innominé, tronc brachiocéphalique, veine cave supérieure.

Les prélèvements veineux autorisent un dosage étagé de PTH circulante pour tenter de latéraliser et de régionaliser la lésion.

Il s’agit d’une méthode peu invasive.

L’apport des prélèvements veineux est de révéler l’existence d’un gradient du taux de PTH, dosé par étude radioimmunologique.

Les prélèvements sont multiples (4 à 16), étagés, se font par simple gravité ou par aspiration douce.

Le gradient est considéré comme significatif lorsque le pic est égal à deux fois le taux de base.

La sensibilité de ces prélèvements veineux est bonne : de 63 à 88%.

H - Indications - Place des différents examens :

Le rôle de l’imagerie avant une première intervention est controversé, en particulier par les équipes chirurgicales entraînées, d’autant qu’il n’est pas prouvé dans ce cas que le repérage préalable d’un adénome en situation « normale » permette de modifier l’acte chirurgical ou de réduire le temps opératoire.

L’absence de recours à la localisation topographique de la (des) lésion(s) se conçoit pour un patient dont l’opérabilité est bonne, pour qui le contexte personnel et familial exclut la possibilité d’une hyperplasie et surtout qui est opéré par un chirurgien entraîné.

La tentative de localisation des lésions peut être utile dans d’autres situations :

– intervention dans un contexte de crise d’hypercalcémie ;

– contre-indication chirurgicale : l’échographie est intéressante chez les patients pour qui une alcoolisation percutanée sous échographie est envisagée, en association avec le traitement médical ;

– patient pour qui une chirurgie focalisée sur la glande pathologique, sous anesthésie locale et sous contrôle échographique et hormonologique peropératoire est envisagée, cette approche n’étant licite et possible que si l’imagerie a fait la preuve de la localisation de la lésion et de son caractère unilatéral ; il apparaît raisonnable dans tous les cas de conseiller la réalisation d’une échographie en première intention.

Dans le cadre de l’hyperparathyroïdie persistante ou récidivante, la réintervention révèle des glandes parathyroïdiennes anormales dans la région périthyroïdienne dans 30 à 75 % des cas.

Des adénomes parathyroïdiens sont trouvés dans le médiastin antérieur dans 30 % des cas et parfois dans la région cervicale profonde.

L’imagerie avant réintervention est donc très importante et utile.

Le chirurgien décide en effet de sa voie d’abord en fonction de la localisation cervicale ou médiastinale de l’adénome.

L’existence d’un tissu cicatriciel dans la région périthyroïdienne rend l’interprétation des examens d’imagerie, de même que l’exploration chirurgicale, plus difficile.

De nombreuses méthodes d’imagerie doivent donc être utilisées pour aboutir au diagnostic.

Il est nécessaire d’obtenir au moins deux examens positifs.

En général, l’association scintigraphie au MIBI et IRM donne de meilleures valeurs de sensibilité/spécificité que chacune des techniques considérées isolément.

En cas de discordance entre ces deux examens, des méthodes plus invasives comme les prélèvements veineux étagés pour le dosage de PTH doivent être effectués.

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