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Radiologie
Imagerie des thromboses portales
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’évaluation morphologique et fonctionnelle du système porte est nécessaire dans de nombreuses pathologies hépatiques ou pancréatiques pouvant avoir un retentissement portal.

L’étude du système porte est également indiquée dans le bilan préthérapeutique et la surveillance des malades ayant une transplantation hépatique ainsi qu’au cours de la mise en place d’un shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS).

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Nous illustrons ici les différentes méthodes d’imagerie permettant d’étudier le système porte et présentons leurs avantages et inconvénients respectifs.

Échographie Doppler :

A - INDICATIONS :

L’échographie couplée au Doppler est l’examen de première intention dans le diagnostic et la surveillance du traitement des thromboses portales.

B - TECHNIQUE :

L’échographie couplée au Doppler est effectuée en décubitus dorsal, le patient étant de préférence à jeun.

L’examen Doppler du système porte nécessite certaines contraintes techniques comme l’inclinaison du faisceau ultrasonore incident d’un angle inférieur à 60° ou supérieur à 120° par rapport au vaisseau, et certains réglages (filtres adaptés aux flux lents, fréquence de répétition des pulses adaptée aux vitesses lentes, réglage du gain, et utilisation d’un logiciel adapté aux flux lents).

C - RÉSULTATS :

1- Résultats normaux :

La veine porte est visualisée sous la forme d’une structure anéchogène, rectiligne à parois hyperéchogènes, d’un calibre compris entre 8 et 13 mm. Son calibre varie modérément en fonction du cycle respiratoire ; il augmente en particulier au cours de l’inspiration.

En Doppler couleur, le flux portal est hépatopète.

Cependant, on peut observer beaucoup plus rarement un flux de type hélicoïdal caractérisé par une alternance de bandes rouges et bleues, traduisant des variations rapides du sens du flux à l’intérieur d’un tronc porte sinueux.

L’analyse spectrale en doppler pulsé montre de faibles vélocités comprises entre 10 et 20 cm/s pour le système porte.

Ces vélocités peuvent s’accroître modérément en période postprandiale.

En doppler pulsé, le flux portal est hépatopète, continu, avec une modulation en fonction du cycle respiratoire et parfois une discrète variation, inconstante, en fonction du rythme cardiaque.

2- Aspects échographiques pathologiques :

La détection du thrombus intraluminal en échographie mode B a une sensibilité variant de 70 à 90 % selon les études.

Le seul signe direct de thrombose portale est la présence endoluminale du thrombus, qui, d’abord hypoéchogène dans les thromboses récentes (caillot frais) et donc pouvant ne pas être visualisé, tend à devenir hyperéchogène par la suite.

En cas d’hypertension portale majeure, le flux portal stagnant peut être pris à tort pour une thrombose portale (faux positif).

En cas de thrombose portale occlusive, une dérivation collatérale peut être prise à tort pour le tronc porte circulant (faux négatif).

Le principal signe indirect est la découverte d’un cavernome porte (dérivation portoporte).

Le cavernome qui témoigne de l’évolution chronique de la thrombose portale, est d’apparition retardée et n’est pas constant.

Il est formé de multiples structures vasculaires serpigineuses anormalement développées, de taille variable, situées dans le hile hépatique autour du tronc porte ou dans la paroi de la vésicule biliaire.

Les affluents du tronc porte servent de dérivation, se dilatent et s’anastomosent avec des branches portales intrahépatiques afin de maintenir un flux portal compensateur.

L’un des affluents du tronc porte étant la veine cystique, le cavernome peut se traduire par des varices vésiculaires.

Au stade de thrombose portale chronique, l’échographie montre une association variable de signes d’hypertension portale.

Ceux-ci comprennent une dilatation de la veine porte dont le diamètre devient supérieur à 15 mm, une perte de la cinétique respiratoire des parois de la veine porte ainsi que de celles de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique.

L’échographie peut montrer des dérivations portosystémiques, notamment les dérivations splénorénales directes et indirectes, une dilatation de la veine gastrique gauche, une splénomégalie et une ascite.

Une reperméabilisation de la veine paraombilicale, lorsqu’elle est présente, est le plus souvent d’installation préalable plutôt que due à la thrombose portale elle-même.

Enfin, l’échographie peut contribuer au diagnostic étiologique en visualisant une tumeur hépatique ou pancréatique.

3- Aspects pathologiques en doppler couleur et en Doppler pulsé :

En Doppler couleur, la thrombose complète se traduit par l’absence de remplissage couleur du tronc porte et l’absence de flux enregistré malgré le bon positionnement du faisceau ultrasonore.

Le Doppler couleur est utile en cas de thrombose récente lorsque le thrombus est encore hypoéchogène et donc indétectable en raison du faible contraste entre le thrombus et la lumière du vaisseau.

Le Doppler pulsé montre, en amont de la thrombose, une accélération importante des vitesses, associée à des phénomènes de turbulence et une absence de flux enregistré au niveau du segment thrombosé.

En cas de thrombose partielle, le Doppler couleur permet de détecter le flux circulant autour du thrombus.

En Doppler pulsé, l’analyse des flux dans la zone circulante montre un flux accéléré, démodulé et turbulent. Le doppler est l’examen de première intention à réaliser en cas de suspicion de thrombose portale.

Cependant, son bon déroulement peut parfois être gêné par la présence d’ascite abondante ou de gaz digestifs nombreux responsables d’un barrage ultrasonore.

De plus, certaines hypertensions portales à flux extrêmement lents, voire statiques, peuvent simuler une thrombose portale à thrombus anéchogène.

Le cavernome est mis en évidence en Doppler couleur sous la forme de petites images serpigineuses dans le hile hépatique.

On y enregistre un flux hépatopète, à basse vélocité de type portal et démodulé en Doppler pulsé.

Dans 76 % des cas, l’échographie permet de bien visualiser l’extension intrahépatique du cavernome.

De rares cavernomes se développent dans la paroi de la voie biliaire principale.

Les parois de la voie biliaire principale sont alors épaissies.

Le doppler couleur met en évidence des flux au sein de la paroi biliaire.

D’autres cavernomes sont développés dans la paroi vésiculaire.

Une artérialisation du parenchyme hépatique est un signe indirect important se traduisant par des vélocités artérielles augmentées et un indice de résistance artériel très bas.

En cas de cirrhose, le diagnostic de nature de la thrombose portale se pose entre un thrombus cruorique et un thrombus tumoral sur carcinome hépatocellulaire.

La présence d’un flux visible en Doppler pulsé à l’intérieur du thrombus est un signe qui a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 95 % pour le diagnostic de thrombose portale tumorale.

Dans l’évaluation de l’extension des carcinomes hépatocellulaires, certains auteurs utilisent la biopsie percutanée du thrombus portal sous contrôle échographique afin de différencier thrombus cruorique et tumoral, car la prise en charge thérapeutique est différente ; le premier pouvant bénéficier d’un traitement anticoagulant dans certains cas.

On peut retenir que l’échographie en mode B associée au Doppler a une sensibilité comprise entre 83 % et 88 % et une spécificité de 93 % pour le diagnostic de thrombose de la veine porte.

Les valeurs prédictives varient selon les études, mais pour Bach et al., la valeur prédictive positive est de 95 % et la valeur prédictive négative de 97 %.

La détection du thrombus dans les branches portales droite et gauche est également excellente avec respectivement, des sensibilités comprises entre 86 % et 100 % et des spécificités proches de 100 %.

En revanche, il n’existe pas à ce jour d’étude sur la sensibilité ou la spécificité concernant le diagnostic des thromboses portales segmentaires en écho-Doppler.

L’échographie en mode B associée au Doppler est la technique la moins chère, la moins invasive, la plus rapidement disponible, ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste.

En revanche, elle donne des images d’interprétation difficile pour les non-radiologues, et elle est de réalisation difficile lorsqu’il existe une ascite importante ou de nombreux gaz digestifs.

L’échographie en mode B couplée au Doppler peut être source de faux négatifs.

Elle est moins performante pour la détection de thrombus au sein des veines mésentériques et spléniques que pour la détection d’un thrombus intraportal.

La distorsion du système porte par une masse compressive rend difficile la recherche de thrombus.

De même, certaines variations anatomiques sont parfois source d’erreur.

La présence d’un flux statique rencontré dans certaines hypertensions portales peut être une source de faux positifs car confondue avec un thrombus anéchogène.

Tomodensitométrie hélicoïdale multidétecteur :

A - INDICATIONS :

La technique d’acquisition tomodensitométrique hélicoïdale associée à celle des multidétecteurs et des logiciels de post-traitement est une avancée technique en place depuis environ une décennie et est à l’origine d’une meilleure approche morphologique et même fonctionnelle des vaisseaux portes.

Nous réalisons ce jour de véritables angioscanners capables de concurrencer l’angiographie numérisée.

La tomodensitométrie hélicoïdale est donc indiquée en cas de suspicion de thrombose portale afin d’en déterminer l’étendue, l’extension aux vaisseaux splanchniques (veine splénique, veine mésentérique supérieure), les conséquences (infarcissement du tube digestif) et les causes (maladie hématologique, hépatopathie, tumeur, infection intra-abdominale).

B - TECHNIQUE :

Il n’y a pas de protocole d’examen standard, chaque protocole dépend du type de scanner utilisé et de son nombre de détecteurs.

L’étude du système porte s’intègre dans le cadre d’une pathologie hépatique ou pancréatique et nécessite de ce fait une étude multiphasique comprenant une première acquisition sans injection de produit de contraste et en coupes épaisses centrée sur le foie et le pancréas, une deuxième acquisition hélicoïdale au temps artériel est souvent nécessaire pour rechercher des anomalies de perfusion artérielle, une tumeur intrahépatique ou intrapancréatique hypervasculaire.

Enfin, une troisième acquisition est réalisée au temps portal pour l’analyse à proprement parler du système porte.

C - RÉSULTATS :

1- Aspect tomodensitométrique du thrombus cruorique :

Avant injection, le thrombus récent se traduit par une hyperdensité spontanée à l’intérieur de la veine porte, celle-ci apparaissant élargie. Par la suite, le thrombus devient iso- puis hypodense.

Après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, le thrombus se traduit au temps portal par un defect hypodense endoluminal.

Un des avantages de la tomodensitométrie en comparaison à l’échographie est d’apprécier l’extension du thrombus portal à la veine splénique et/ou à la veine mésentérique supérieure.

Le post-traitement qui offre la possibilité de vues selon des plans coronal ou sagittal facilite la visualisation du thrombus.

2- Aspects du thrombus dit tumoral (envahissement tumoral portal) :

Certains auteurs rapportent des signes tomodensitométriques permettant de différencier un thrombus d’origine tumorale d’un thrombus d’origine cruorique.

Dans l’étude de Tublin et al., dans la majorité des cas de thrombose portale tumorale, il existait soit une tumeur contiguë à la veine thrombosée (62 % des cas), soit une tumeur envahissant directement la veine (32 % des cas).

Dans 6 % des cas seulement, la tumeur était à distance du thrombus tumoral.

De plus, ces auteurs décrivent une différence nettement significative dans la prise de contraste du thrombus au temps artériel.

En effet, 83 % des thrombus tumoraux rehaussent au temps artériel contre seulement 18 % des thrombus cruoriques.

L’hypervascularisation artérielle d’une tumeur hépatique peut également être visualisée au sein d’un thrombus tumoral.

Ce signe appelé le « thread and streak sign » a initialement été décrit en 1975 par Okuda en angiographie.

Par la suite, ce signe a été redécouvert en tomodensitométrie et se traduit par le remplacement de la veine porte thrombosée par des vaisseaux striés d’origine artérielle bien visualisés au temps artériel.

Également, un thrombus d’origine tumorale élargit significativement plus le diamètre de la veine porte qu’un thrombus cruorique.

La valeur du diamètre du tronc porte thrombosé, supérieure ou égale à 23 mm, a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 100 % pour affirmer le caractère tumoral.

3- Troubles de perfusion hépatique :

Avant injection, le segment correspondant à la thrombose peut apparaître hypodense par rapport au reste du parenchyme hépatique, cela étant dû à des modifications métaboliques intracellulaires représentées par la baisse intracellulaire de glycogène et à l’accumulation de graisses.

À la phase artérielle, le segment ou lobe hépatique dont la branche portale est thrombosée, paraît hyperdense par rapport au reste du parenchyme hépatique, cela étant dû à une augmentation relative à ce niveau de la perfusion artérielle.

À la phase portale, le segment correspondant à la branche thrombosée apparaît au contraire iso- ou hypodense par rapport au reste du parenchyme hépatique.

Dans les thromboses d’évolution chronique, il faut rechercher des signes d’infarctus hépatique, splénique ou d’ischémie du grêle.

4- Aspect du cavernome portal :

La transformation cavernomateuse n’est visualisée que dans les thromboses portales d’évolution chronique.

La tomodensitométrie reste l’examen de choix par rapport à l’échographie et l’IRM, en raison de sa meilleure résolution spatiale.

Le cavernome se traduit par la disparition de l’architecture normale du système veineux portal, la visualisation de multiples structures vasculaires d’origine veineuse et anormalement dilatées, situées dans le hile hépatique, le ligament hépatoduodénal ou la paroi vésiculaire.

Une dilatation de la veine cystique se traduit par des varices de la paroi vésiculaire.

La veine pancréaticoduodénale postérosupérieure et la veine pyloricoduodénale peuvent également participer à la constitution d’un cavernome.

Enfin, les signes d’hypertension portale par bloc infra-hépatique sont correctement visualisés avec une ascite, une splénomégalie, des voies veineuses de dérivation portocaves telles que des varices oesophagiennes, une circulation collatérale périgastrique, des anastomoses splénorénales directes et indirectes.

Lorsqu’une reperméabilisation de la veine paraombilicale est visible, elle est le plus souvent préalablement présente et non pas due à la thrombose portale elle-même.

5- Intérêt du post-traitement :

Le reformatage tridimensionnel (3D) par la technique de rendu volumique paraît être un mode de visualisation encourageant car il permet de visualiser en 3D les structures vasculaires et restituant l’anatomie extravasculaire environnante.

D’autre modes de reformatages sont plus communément utilisés en routine comme les reconstructions multiplanaires (MPR) dont on peut faire varier l’épaisseur de la zone à reconstruire et les reconstructions par projection d’intensité maximale (MIP) qui permettent de bien visualiser les vaisseaux splanchniques et les anastomoses complexes.

Les reformatages ont surtout un intérêt de réaliser une véritable cartographie vasculaire avant un acte chirurgical ou vasculaire interventionnel.

La tomodensitométrie, dont les seules limites sont l’irradiation et l’injection d’un produit de contraste iodé devient un examen de référence, remplaçant peu à peu l’artériographie.

6- Avantages de la tomodensitométrie hélicoïdale :

C’est un examen dont les protocoles sont bien établis, et dont les résultats objectifs peuvent être communiqués et réinterprétés rétrospectivement.

L’acquisition rapide des données au cours d’une seule inspiration de la part du patient, a permis de diminuer notablement, voire de faire disparaître les artefacts de mouvement.

L’échographie en mode B couplée au Doppler et la tomodensitométrie hélicoïdale semblent avoir des performances identiques dans l’évaluation de la perméabilité du système porte.

Cependant, en pratique, ces patients souvent en mauvais état général et avec de l’ascite sont difficiles à étudier, et au moindre doute il faudra compléter l’échographie soit par un examen tomodensitométrique, soit par une IRM.

La tomodensitométrie hélicoïdale est également utilisée dans l’évaluation vasculaire artérielle et portale des greffons hépatiques.

La sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie hélicoïdale sont élevées dans cette indication.

Imagerie par résonance magnétique :

A - INDICATIONS :

La place de l’IRM dans le diagnostic de thrombose portale reste à définir.

La réalisation difficile d’une étude échographique ou un diagnostic douteux, quant à la présence d’une thrombose portale, conduisent à la réalisation d’un examen complémentaire.

C’est en cas de contre-indication à la réalisation d’un examen tomodensitométrique hélicoïdal (insuffisance rénale, allergie grave) qu’une IRM peut être réalisée.

L’IRM permet de visualiser, aussi bien que la tomodensitométrie, l’anatomie du système porte.

Son intérêt réside, pour certains, dans une meilleure capacité à caractériser les masses hépatiques et pancréatiques compliquées de thrombose portale d’où son principal avantage par rapport à la tomodensitométrie.

Les images anatomiques en trois dimensions du système porte générées par l’angio-IRM et les logiciels de post-traitement sont interprétables et appréciés du chirurgien avant une transplantation hépatique.

Après transplantation hépatique, l’angio-IRM peut être proposée dans la recherche de complications vasculaires artérielles et veineuses.

Les résultats obtenus avec des techniques d’angio-IRM sont identiques à ceux de l’angiographie conventionnelle.

B - TECHNIQUE :

1- Séquences conventionnelles d’IRM :

L’étude du foie et du système porte commence le plus souvent par des séquences pondérées en T1 en écho de gradient en coupes axiales et des séquences en écho de spin rapide pondérées en T2.

* Séquences rapides en écho de gradient :

Les séquences effectuées en écho de gradient sont rapides, réalisées en apnée, permettant ainsi de diminuer les artefacts de mouvement.

Certains auteurs préconisent de placer les coupes dans un plan perpendiculaire au tronc porte pour recueillir le maximum de signal.

Cette séquence est caractérisée par un bon contraste entre les vaisseaux et le parenchyme hépatique.

Ces séquences sont limitées par leur mauvaise résolution spatiale rendant difficile la visualisation des contours de la veine porte, et sont également sensibles aux artefacts de flux.

Ces artefacts de flux sont à l’origine de faux positifs, donnant une image endoluminale curviligne ou linéaire pouvant mimer un thrombus.

Cet artefact est également constaté par Nishibori et al. et Cheng et al. sur des séquences d’écho de gradient rapide sans et après injection d’un chélate de gadolinium, plus fréquemment rencontré au niveau des branches portales droite (8 %) et gauche (9 %) et du tronc porte (6 %), avec comme hypothèse la présence d’un flux turbulent présent dans les régions de confluence.

* Séquence en écho de spin :

Lors de l’étude par IRM d’une pathologie hépatique, les séquences dites conventionnelles permettent d’apprécier la perméabilité du système porte.

Les séquences en écho de spin et en écho de gradient sont complémentaires.

Les images ainsi obtenues sont souvent dégradées par les artefacts respiratoires et surtout les artefacts de flux.

Ces artefacts de flux sont responsables d’hypersignaux intraluminaux compliquant l’analyse de perméabilité du système porte.

Les phénomènes d’entrée de coupe et de rephasage en écho pair peuvent être facilement reconnus.

En revanche, les flux lents rencontrés en cas d’hypertension portale sont trompeurs et difficiles à distinguer d’une thrombose vraie.

2- Séquences conventionnelles d’angio-IRM :

Deux séquences classiques d’angio-IRM sont utilisées dans l’étude du système porte.

Ces deux séquences, différentes dans leur réalisation, donnent des résultats identiques pour l’étude anatomique et pathologique du système porte.

* Angio-IRM par temps de vol (TOF) :

Le temps de vol utilise le signal émis par les spins circulants (flux sanguin) en opposition au signal nul des spins fixes (plan musculaire).

Prenons l’exemple d’une tranche d’abdomen avec comme fond les spins fixes intrahépatiques et comme spins mobiles ceux contenus dans le flux sanguin du tronc porte.

Des pulses de radiofréquence, rapprochés dans le temps, sont émis.

Les spins fixes soumis à cette série de pulses rapprochés dans le temps gardent une aimantation constante.

Car, en effet, ils n’ont pas le temps de se relaxer entre deux pulses.

De ce fait, l’absence de relaxation induit l’absence d’émission de signal par les spins fixes.

Les organes fixes du plan de coupe apparaissent donc en hyposignal.

Entre deux pulses, les spins mobiles présents sur la tranche de section la quittent et d’autres arrivent à leur place.

Ces spins arrivant sur la tranche de section sont relaxés et vont pouvoir être excités par un pulse et se relaxer par la suite sans avoir le temps d’être soumis à un deuxième pulse puisqu’ils sont mobiles.

Leur désexcitation va délivrer un signal.

Ce signal se traduit par un hypersignal des vaisseaux circulants sur l’image.

L’acquisition se fait en écho de gradient en pondération T1, habituellement par une série de coupes bidimensionnelles, appliquées dans un plan coronal sans injection de produit de contraste.

Chaque coupe est obtenue après une apnée de quelques secondes.

L’application d’une bande de présaturation sur le coeur supprime, plus ou moins efficacement, le signal des artères et les artefacts de pulsation cardiaque.

L’utilisation d’un logiciel de post-traitement permet d’obtenir un effet angiographique 2D.

L’avantage du temps de vol par rapport au contraste phase repose sur un temps d’acquisition un peu plus rapide, une meilleure adaptation aux flux turbulents et à l’effet de déphasage.

Le principal inconvénient du temps de vol est l’effet de saturation du flux dans le plan rencontré pour des vaisseaux tortueux ou des vaisseaux de flux lent.

Le flux est alors visualisé en hyposignal et un diagnostic de thrombose peut être porté à tort.

Le TOF n’est donc pas adapté à l’étude de vaisseaux tortueux et de flux lents.

De ce fait, le TOF serait également limité dans la caractérisation des branches portales distales.

* Angio-IRM par contraste de phase (PC) :

Le contraste de phase diffère du temps de vol et repose sur la détection du changement de phase des spins mobiles soumis à deux gradients opposés.

Le PC utilise deux acquisitions : l’une avec un gradient bipolaire, l’autre avec un gradient bipolaire inversé.

Lors de l’application du premier gradient bipolaire, le déphasage des spins fixes induit par le premier lobe est annulé par l’application du deuxième lobe du gradient.

La phase des spins mobiles n’est pas annulée et est proportionnelle à leur vitesse (pour une vitesse constante).

Avec l’application du deuxième gradient bipolaire qui lui est inversé, de la même manière, la variation de phase des spins fixes est annulée, tandis que la variation de phase des spins mobiles ne l’est pas et est proportionnelle à leur vitesse.

Ensuite, on soustrait les deux acquisitions (soustraction vectorielle).

Lors de la soustraction des deux images, pour les spins immobiles, il n’y aura pas de variation de la phase et donc les organes fixes seront en hyposignal alors que pour les spins mobiles, leur déphasage sera uniquement proportionnel à leur vitesse et apparaîtront en hypersignal.

Comme le contraste de phase est sensible à la vitesse du flux détecté, il est nécessaire de fixer à l’avance l’intensité du gradient car en dépend la gamme de vitesses détectées.

L’acquisition se fait en 2D ou 3D, sans injection de chélate de gadolinium, chaque coupe étant obtenue après une apnée de quelques secondes.

La visualisation se fait sous la forme d’un angiogramme, en utilisant des niveaux de gris différents pour traduire le sens et la vitesse du flux.

Les deux avantages du contraste de phase par rapport au TOF, sont sa plus grande sensibilité aux flux lents et la possibilité de quantifier le flux portal avec une bonne corrélation avec les valeurs du doppler chez le sujet sain.

* Limites des séquences conventionnelles :

Les inconvénients de ces deux séquences d’angio-IRM par rapport aux techniques plus récentes sont leur long temps d’acquisition, les artefacts de mouvement, les artefacts de flux dans le plan et la perte de signal dans les vaisseaux dont le flux est turbulent (zones d’anastomose ou de sténose).

3- Techniques d’angio-IRM 3D après injection de gadolinium :

L’intérêt de cette séquence est de diminuer les artefacts induits par les précédentes techniques.

Des séquences d’acquisition ultrarapide, couplées à l’injection d’un chélate de gadolinium ont permis de gagner en temps d’acquisition et en réduction d’artefacts liés aux techniques précédentes.

L’acquisition se fait au cours d’une apnée.

Les résultats de l’étude de Kreft et al. sont convaincants avec une sensibilité de 100 %, une spécificité de 92 %, une valeur prédictive positive de 96 % et une valeur prédictive négative de 100 % dans la détection du thrombus dans la veine porte.

Les résultats sont également très bons pour les veines splénique et mésentérique supérieure.

4- Algorithme de reconstruction :

La technique MIP est la plus souvent utilisée, permettant d’obtenir des angiogrammes en 3D.

C - RÉSULTATS :

1- Séquences en écho de spin rapide :

Les vaisseaux normalement circulants sont en hyposignal.

En écho de spin rapide, au stade précoce (inférieur à 5 semaines), le thrombus apparaît sous la forme d’un hypersignal en T2 et en T1 par rapport au muscle et au foie.

Cette séquence est limitée dans la détection des thrombus portaux intrahépatiques.

À un stade plus avancé (2 à 18 mois), la thrombose se traduit uniquement par un hypersignal en T2.

Comme en tomodensitométrie, au stade de thrombose portale chronique, le tronc porte n’est plus visualisé et on observe les nombreuses branches collatérales de dérivation.

2- Séquences en écho de gradient :

En écho de gradient, les structures vasculaires, normalement circulantes, sont en hypersignal spontané.

Un thrombus est donc responsable d’un vide de signal endoluminal.

3- Angio-IRM :

Une thrombose complète d’une branche portale se traduit par une absence complète de signal endoluminal.

En cas de thrombose non occlusive, l’utilisation d’un algorithme de reconstruction en mode MIP peut masquer la présence du thrombus.

La transformation caverneuse est bien visualisée sur l’angiogramme. Parfois, une veine collatérale dilatée peut être confondue avec le tronc porte.

L’angio-IRM permet une excellente visualisation des voies de dérivation portosystémiques.

Chez les patients ayant une tumeur pancréatobiliaire ou un carcinome hépatocellulaire, l’angio-IRM participe au bilan de résécabilité en évaluant l’envahissement tumoral du système porte.

À notre connaissance, aucune étude de la littérature ne s’est attachée à comparer les différentes techniques d’imagerie dans la détection des thrombus segmentaires.

Portographie :

A - INDICATIONS :

La portographie a des indications actuellement très limitées en raison des performances élevées des techniques non invasives disponibles.

Elle permet une étude morphologique et surtout fonctionnelle précise du système porte en montrant, lorsqu’elles sont présentes, des voies de dérivation portosystémiques spontanées.

La technique la plus fréquemment utilisée est la portographie de retour veineux réalisée par voie artérielle au cours d’une artériographie coeliomésentérique.

Cette technique reste, pour certains, l’examen de référence dans l’étude du système porte mais sa position est actuellement de plus en plus contestée en raison des performances de la tomodensitométrie hélicoïdale et de l’angiographie par résonance magnétique.

B - TECHNIQUES :

On utilise une technique d’angiographie numérisée.

La méthode la plus couramment utilisée consiste à réaliser un cathétérisme artériel sélectif de l’artère mésentérique supérieure ou de l’artère splénique avec une sonde de calibre 5-F multitrous après une ponction de l’artère fémorale droite selon la méthode de Seldinger.

L’injection de produit de contraste iodé dans l’artère mésentérique supérieure peut être précédée de l’injection de papavérine ou de tolazoline dont le rôle est de vasodilater les artères splanchniques, diminuer le temps de transit du produit de contraste dans le lit capillaire et d’augmenter ainsi le débit de retour veineux.

Ces vasodilatateurs permettent une opacification portale plus intense et plus précoce.

L’opacification portale est obtenue après un délai de 30 à 45 secondes ; ce délai peut varier, en particulier lorsqu’il existe une hypertension portale qui ralentit le temps d’apparition du produit de contraste dans le tronc porte.

D’autres techniques peuvent être utilisées de manière exceptionnelle, dans des situations très particulières.

La portographie percutanée transhépatique est effectuée pour opacifier le système porte avant et après une embolisation portale sélective destinée à hypertrophier le foie restant avant une hépatectomie partielle élargie.

La portographie par voie transjugulaire en cathétérisme bloqué d’une veine hépatique est effectuée avant de réaliser une anastomose portosystémique intrahépatique pour repérer le système porte.

Une portographie directe par voie transjugulaire peut être réalisée pour contrôler une anastomose portosystémique intrahépatique par opacification directe du shunt.

La splénoportographie par ponction directe de la rate n’est plus réalisée.

C - RÉSULTATS :

Les signes de thrombose portale peuvent être classés en signes directs, allant de l’image lacunaire du tronc porte (thrombose incomplète) jusqu’à l’absence totale d’opacification du tronc porte (thrombose complète).

En cas d’hépatopathie chronique s’accompagnant d’hypertension portale, le flux portal hépatofuge peut entraîner une absence d’opacification portale sans qu’il y ait de thrombose et ainsi être source de faux positifs.

Les signes indirects de thrombose portale sont la visualisation de voies de dérivation portoportes correspondant à un cavernome portal.

Le cavernome porte se compose de multiples structures vasculaires serpigineuses situées autour du tronc porte correspondant à des veines qui, normalement microscopiques, se sont anormalement développées.

Ces veines se situent dans la paroi du tronc porte, ou bien sont des veines péribiliaires.

Dans le cas d’hépatopathie chronique avec hypertension portale, la portographie par retour veineux permet d’opacifier également les dérivations portosystémiques.

La portographie reste à ce jour l’examen de référence pour l’évaluation du système porte.

Cette technique invasive, irradiante, dans quelques cas longue à réaliser, nécessitant un opérateur entraîné et utilisant l’iode, est une méthode de moins en moins utilisée dans l’étude du système porte.

Elle reste utilisée avant les procédures chirurgicales (bilan prétransplantation, mise en place chirurgicale de dérivations portosystémiques) et radiologiques interventionnelles (mise en place d’un shunt intrahépatique portosystémique posé par voie transjugulaire ou TIPS).

Bien que technique de référence, la portographie par cathétérisme artériel peut néanmoins avoir des faux positifs.

Lorsque le flux portal est hépatofuge, le tronc porte n’est pas opacifié et jugé alors comme occlus.

Ceci peut être rectifié en utilisant la portographie par voie transjugulaire.

Principales étiologies des thromboses portales :

A - ÉTIOLOGIES DES THROMBOSES TUMORALES :

Dans ce cadre étiologique, il ne s’agit pas à proprement parler de « thrombus » tumoral puisque l’obstruction veineuse est constituée de cellules tumorales.

Mais il s’agit d’un abus de langage communément admis.

De plus, cette terminologie a le mérite d’être claire et compréhensible par tous.

La thrombose portale est fréquemment rencontrée au cours des carcinomes hépatocellulaires.

Selon une étude autopsique menée par Pirisi et al, sa fréquence serait de 44 %.

Le cholangiocarcinome, le carcinome du pancréas, le carcinome gastrique, le carcinome vésiculaire peuvent se compliquer de thrombus tumoraux portaux intra- ou extrahépatiques. Rarement les métastases hépatiques envahissent le système porte.

B - ÉTIOLOGIES DES THROMBOSES CRUORIQUES :

La cirrhose, en raison de la stase sanguine liée à l’hypertension portale est une cause classiquement rapportée de thrombose portale cruorique.

Cependant elle reste rare, compliquant 0,573 % des cirrhoses. Les pancréatites aiguës ou chroniques se compliquent fréquemment d’une thrombose du système porte.

Les branches le plus souvent thrombosées sont la veine splénique et la veine mésentérique supérieure.

Les thromboses d’origine infectieuse (ou pyléphlébites) : la diverticulite est la cause de pyléphlébite la plus commune. Un germe fréquemment incriminé dans la pyléphlébite est le Bacteroides fragilis.

L’appendicite et l’angiocholite font partie des étiologies de pyléphlébite. De manière générale, tout sepsis intra-abdominal peut se compliquer de thrombose portale.

L’infection à cytomégalovirus (CMV) a également été rapportée. Les anomalies de la coagulation peuvent entraîner une thrombose portale.

On distingue les anomalies congénitales (déficits en antithrombine III, en protéine C, en protéine S, en facteur V, et résistance à la protéine C activée) et les anomalies acquises avec les syndromes myéloprolifératifs, la prise d’oestroprogestatif, le syndrome néphrotique, la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), l’hémoglobinurie paroxystique nocturne et les collagénoses.

Enfin, il existe d’autres causes comme les traumatismes abdominaux, la chirurgie abdominale, le syndrome de Budd-Chiari, le cathétérisme de la veine ombilicale chez le nouveau-né, l’intoxication au monoxyde de carbone (CO), les maladies inflammatoires chroniques du côlon et du grêle, la sclérothérapie des varices gastro-oesophagiennes, la pose d’un TIPS et les formes idiopathiques.

Conclusion :

L’examen de première intention pour la recherche d’une thrombose portale reste l’échographie en mode B couplée au Doppler.

Si l’examen est peu contributif, il faut effectuer un examen tomodensitométrique en exploitant les techniques modernes d’angioscanner ou bien réaliser une angio-IRM.

L’angioscanner et l’angio-IRM sont devenues des techniques compétitives en comparaison de l’angiographie numérisée.

Dans certaines indications, comme l’évaluation avant transplantation hépatique, l’angioscanner comme l’angio-IRM, ont montré leur efficacité pour l’évaluation du système porte, du diagnostic de thrombose portale et de son retentissement avec une représentation tridimensionnelle des éventuelles voies de dérivations.

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