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Radiologie
Imagerie des sténoses chroniques de l’intestin grêle
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les sténoses chroniques de l’intestin grêle sont un mode fréquent d’expression des pathologies de cet organe.

La présentation clinique est variable, simple gêne postprandiale ou au contraire crises douloureuses intenses, voire occlusion aiguë, brutale.

Les étiologies sont nombreuses, et pratiquement toutes les affections du grêle, qu’elles soient aiguës ou chroniques peuvent donner naissance à une sténose chronique.

Le rôle de l’imagerie est essentiel, puisque c’est pratiquement la seule modalité diagnostique en dehors de l’exploration chirurgicale, l’endoscopie étant souvent inefficace dans ce domaine.

Au transit du grêle, s’est adjointe ces dernières années la riche contribution de l’imagerie en coupes : échographie, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM).

L’apport de l’angiographie est désormais des plus limité.

Généralités :

Une sténose de l’intestin grêle se définit par une réduction constante et fixe du calibre intestinal.

Le calibre normal varie entre 25 mm et 35 mm, respectivement pour l’iléon et pour le jéjunum.

Pour qu’une sténose soit opérante, il est nécessaire que le calibre intestinal soit réduit de 25 à 50 %.

Dans ces conditions, l’obstruction entraîne une dilatation du grêle d’amont plus ou moins marquée.

La longueur de la sténose est variable, et dépend de l’étiologie.

Une sténose étendue sur plusieurs centimètres est habituellement dénommée rétrécissement.

Au cours des dilatations aiguës, le calibre de l’intestin grêle dépasse rarement 50 mm, c’est habituellement le jéjunum qui se dilate le plus.

À l’inverse, au cours des dilatations chroniques, le calibre du grêle peut atteindre 80 à 90 mm, comparable à un segment colique.

Il n’y a pas la progressivité de la dilatation dans le sens oroanal des dilatations aiguës.

Le jéjunum est souvent de calibre normal, et la dilatation iléale augmente rapidement jusqu’à la sténose.

Ces dilatations importantes sont souvent segmentaires, et sur l’imagerie en coupes la distinction entre intestin grêle et côlon est loin d’être facile, d’autant que les aliments stagnent en amont des sténoses et simulent des selles.

Sur le plan clinique, les sténoses chroniques du grêle ont une expression extrêmement variable, dépendant de la localisation, de l’importance de la sténose et surtout de l’étiologie.

Ces lésions s’accompagnent souvent d’ulcérations hémorragiques, avec possibilité d’anémie et de méléna ou de rectorragies.

En cas de tumeurs malignes, l’état général est altéré.

Les troubles du transit sont d’intensité variable : pesanteur postprandiale tardive, syndrome de Koenig avec des douleurs périombilicales disparaissant lors de l’émission de selles ou de gaz, crises à type de colique intestinale et enfin syndromes subocclusifs ou occlusifs subaigus, voire aigus.

Paradoxalement, une sténose chronique peut se manifester par des diarrhées causées par un syndrome de l’anse borgne en amont de la sténose.

Pour le diagnostic positif de sténose chronique de l’intestin grêle, l’imagerie médicale doit mettre en évidence un segment intestinal dilaté (diamètre supérieur à 35 mm pour le jéjunum, et à 25 mm pour l’iléon) et en aval un segment intestinal de calibre normal ou collabé.

Cette zone transitionnelle est habituellement bien identifiée au transit du grêle.

Ceci est parfois plus difficile sur l’imagerie en coupes.

Entre ces deux segments, la lésion sténosante est recherchée et identifiée pour en préciser l’étiologie.

Pour le caractère chronique, c’est bien sûr l’évolution clinique qui oriente le diagnostic, en sachant que de nombreuses sténoses chroniques sont longtemps silencieuses et peuvent se révéler par un épisode aigu.

Enfin, une cause fréquente de sténose chronique de l’intestin grêle est en fait une lésion sténosante du caecum ou du côlon droit, et notamment les cancers.

En effet, ces lésions malignes fréquentes s’installent progressivement, en causant une dilatation de l’iléon distal par reflux à travers la valve iléocaecale.

Les techniques d’imagerie de l’intestin grêle sont multiples car, aux anciennes et classiques méthodes : abdomen sans préparation, transit du grêle et angiographie, s’est ajoutée plus récemment l’imagerie en coupes : échographie, scanner et IRM.

Méthodes d’imagerie :

A - IMAGERIE CLASSIQUE :

L’abdomen sans préparation (ASP) est peu spécifique, mais sa simplicité et sa facilité en font un examen de première intention, notamment lorsque des troubles du transit sont signalés.

Cet examen permet de déceler des clartés anormales : corps étrangers, abcès, voire masse cavitaire. L’air endoluminal peut également silhouetter des anomalies comme des plis épaissis, une masse tumorale voire un rétrécissement luminal.

Les calcifications « banales » concernent les vaisseaux et les ganglions, mais il peut également s’agir de tumeur : carcinoïde, léiomyome, métastases, ….

Des opacités anormales de densité hydrique peuvent correspondre soit à une masse tumorale, soit à une cavité remplie de liquide ou à une collection.

Dans les sténoses chroniques de l’intestin grêle, ce sont surtout des niveaux hydroaériques que l’on recherche.

Classiquement, les niveaux sur le grêle siègent dans la partie médiane de l’abdomen, sont plus hauts que larges, et possèdent des plis (valvules conniventes) qui traversent complètement la lumière intestinale.

Le transit du grêle reste la méthode contrastée exclusive de l’intestin grêle.

Il nécessite l’utilisation de grandes quantités de produit de contraste, qui permet l’obtention d’une colonne continue duodénocaecale avec distension importante des anses intestinales, couplée à une palpation avec dissociation une à une des anses intestinales afin de faire disparaître les superpositions.

Certains médecins ou chirurgiens prescrivent parfois une opacification de l’intestin grêle à l’aide de produits iodés hydrosolubles, craignant de transformer avec le sulfate de baryum une subocclusion en occlusion.

En fait, ce risque théorique n’a jamais été démontré et ne pourrait éventuellement apparaître qu’en cas de sténoses coliques serrées du côlon droit.

Avec les produits iodés hypertoniques, le produit de contraste se dilue de façon importante au-delà de la quatrième anse jéjunale, rendant toute analyse sémiologique précise impossible.

De plus, cette pratique peut entraîner des douleurs abdominales intenses, des diarrhées massives avec déséquilibre électrolytique et déshydratation.

Deux méthodes permettent d’obtenir une hyperréplétion intestinale : absorption de grandes quantités de contraste (3 X 300 mL) et injection d’antispasmodiques endoveineux, ou intubation duodénale puis infusion d’environ 1 500 mL de contraste par l’intermédiaire de la sonde duodénale à l’aide d’un infuseur ou à la seringue, puis éventuellement double contraste : air, eau, ou méthylcellulose.

L’entéroclyse est la méthode de choix lorsqu’on suspecte une sténose du grêle, notamment lorsqu’elle est chronique ou de faible importance.

La surdistension intestinale permet le franchissement de la ou des sténoses et sensibilise la détection des petites sténoses en révélant une dilatation anormale en amont.

L’angiographie coeliomésentérique est effectuée par des cathétérismes sélectifs et complémentaires à partir d’une voie fémorale ou humérale.

L’incidence habituelle est la face mais le profil, voire les obliques, sont souvent nécessaires, notamment pour étudier l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Sur les clichés numériques, les artères jéjunales, iléales et iléocoliques avec leurs arcades bordantes et leurs vasa recta sont facilement analysées, et une étude du retour veineux splénique est systématiquement effectuée.

B - IMAGERIE EN COUPES :

L’échographie a largement bénéficié des innovations technologiques et de l’accroissement de l’expérience des examinateurs.

L’étude échographique de l’intestin grêle peut être effectuée au cours de toute échographie abdominale.

Il est préférable d’utiliser une sonde de haute fréquence (7,5 à 12 MHz) pour obtenir une analyse précise de la paroi intestinale.

Il est possible d’utiliser des sondes endocavitaires (rectales et/ou vaginales) pour étudier les anses iléales pelviennes.

Comme le scanner, l’échographie rend possible le guidage des biopsies de lésions macroscopiques de l’intestin grêle.

Avec les appareils actuels, il est possible d’effectuer une étude doppler en même temps que l’exploration en échographie bidimensionnelle.

Les vaisseaux analysables sont essentiellement les artères et les veines mésentériques supérieure et inférieure.

Le doppler de puissance, en plus du doppler couleur ou pulsé, rend possible l’exploration des flux lents de la paroi intestinale et du mésentère, ce qui est essentiel pour rechercher une souffrance ischémique associée à la dilatation.

La tomodensitométrie (TDM) est devenue un examen essentiel de l’exploration intestinale, car elle permet à la fois une étude de la paroi intestinale et de son environnement mésentérique et péritonéal ainsi que des organes abdominopelviens et des vaisseaux.

Son emploi chez les enfants est efficace.

Pour bien analyser l’intestin grêle, il est nécessaire d’obtenir une bonne distension des anses grêles.

Pour opacifier correctement l’intestin grêle, le patient doit absorber près de 1 000 mL de liquide en commençant plus de 30 minutes avant le début de l’examen.

Avec les scanners hélicoïdaux, la tendance est à l’opacification par du simple liquide sans adjonction de contraste positif dilué.

L’injection rapide de contraste iodé endoveineux opacifie nettement la muqueuse et la musculeuse intestinale qui se différencient parfaitement du contenu liquidien.

Le contraste endoluminal positif se confond avec le rehaussement de la muqueuse lors de l’injection iodée.

L’injection d’un antispasmodique endoveineux avant le début de l’examen permet d’obtenir une bonne distension intestinale.

Afin d’opacifier rapidement la totalité de l’intestin grêle et surtout l’iléon, il est possible d’ajouter dans le liquide absorbé un laxatif doux (Calscan) ou du métoclopramide.

L’entéroscanner permet une excellente distension intestinale, car il intègre une entéroclyse à l’eau (2 000 mL d’H2O à raison de 100 mL ou 200 mL/minute) suivie immédiatement d’un scanner adbominopelvien sans contraste intraveineux (IV), puis après contraste IV.

L’hypotonie intestinale est favorisée par l’administration d’antispasmodiques en intraveineuse.

L’analyse des anses grêles est de meilleure qualité si elle est réalisée à la console de visualisation ou de traitement en utilisant les reconstructions multiplanaires et le défilement rapide des images (« ciné-loop »).

Sur le plan pratique, on réalise une première spirale sans contraste, puis une seconde spirale après injection intraveineuse de contraste iodé (2 mL/kg - 350 mg/mL d’iode - débit 2,5/3 mL/s).

Pour obtenir une opacification satisfaisante de la paroi intestinale, la spirale après injection doit visualiser l’intestin grêle 90 secondes après le début de l’injection.

La recherche d’une lésion vasculaire artérielle ou artérioveineuse impose une spirale plus précoce, autour de 45 secondes après le début d’injection.

Il est possible de réaliser, avec les scanners actuels (mono- ou multibarrettes), deux spirales successives (« load and go »), la première 40 secondes après le début de l’injection et la seconde à 120 secondes également après le début d’injection.

Avec l’apparition des scanners multicoupes, mais déjà avec les scanners volumiques monocoupes, le nombre de clichés à étudier s’accroît de manière exponentielle, en passant de plus de 100 images à 400 voire 600 images.

L’analyse n’est désormais possible que sur des consoles, en recourant régulièrement au « ciné-loop » et aux reconstructions multiplanaires qui deviennent excellentes avec les scanners multicoupes.

Les différents traitements 3D surfaciques ou volumiques sont peu utiles au niveau du grêle, il en est de même pour l’endoscopie virtuelle.

L’IRM prend de plus en plus de place dans l’imagerie abdominale et notamment du tube digestif, depuis les progrès des années 1995.

Ce sont les séquences en apnée en écho de gradients ou en écho de spin de type cholangio-IRM avec une pondération T2 intermédiaire qui fournissent les meilleures acquisitions pour l’intestin grêle.

Il est possible de réaliser des coupes axiales, coronales ou sagittales.

La suppression du signal de la graisse réduit les artefacts « fantômes » causés par la graisse mésentérique, et améliore la détermination des parois intestinales.

L’injection de gadolinium fournit une approche cinétique vasculaire de la paroi intestinale.

Il est possible également d’effectuer des études vasculaires avec des acquisitions volumiques, permettant des reconstructions de type angiographique (angio-IRM) pour les vaisseaux mésentériques notamment.

Malgré de multiples essais de contrastes positifs et négatifs endoluminaux, la technique la plus souvent utilisée actuellement est l’absorption de grandes quantités d’eau (avec ou sans laxatifs) avec l’injection d’antispasmodiques endoveineux. Ainsi l’eau fournit un contraste négatif en T1 et positif en T2.

Par analogie à l’entéroscanner, certaines équipes recommandent l’entéro-IRM.

Il s’agit d’effectuer une entéroclyse à l’eau à raison de 100 mL/s, 15 à 20 minutes avant le début de l’examen, et à injecter des antispasmodiques endoveineux.

Les acquisitions coronales fournissent alors des images de transit du grêle en dissociant le mésentère.

Le contenu endoluminal liquidien apparaît soit en négatif (T1) soit en positif (T2).

Ainsi l’IRM peut réaliser un examen « tout en un » : étude pariétale, endoluminale et vasculaire (angio-IRM).

Étiologie :

Les sténoses chroniques de l’intestin grêle peuvent être classées en six regroupements étiologiques :

– lésions inflammatoires ou infectieuses ;

– sténoses chroniques d’origine vasculaire ;

– sténoses chroniques tumorales ;

– sténoses chroniques post-thérapeutiques ;

– obstructions chroniques du grêle par coupe endoluminale ;

– lésions sténosantes chroniques d’origine extrinsèque ou mésentérique.

A - LÉSIONS CHRONIQUES INFLAMMATOIRES OU INFECTIEUSES :

Pour entraîner une sténose de l’intestin grêle, les lésions infectieuses ou inflammatoires doivent avoir une extension transmurale fibrosante.

Le nombre d’affections concernées est limité car les atteintes infectieuses aiguës transmurales donnent rapidement des abcès ou des péritonites par perforation (salmonelloses), avec comme conséquence un geste chirurgical rapide.

Les autres atteintes provoquent des ulcérations superficielles (yersinioses, parasitose, iléite par reflux, gastroentérite à éosinophiles, etc).

De ce fait, les lésions inflammatoires ayant une évolution sténosante sont dominées par la maladie de Crohn et, de manière plus exceptionnelle, la tuberculose intestinale, la maladie de Behçet et l’entérite à cytomégalovirus.

1- Maladie de Crohn :

C’est une affection inflammatoire, idiopathique, granulomateuse, transmurale à évolution chronique, évoluant vers la sténose et les fistules.

Il y a deux pics de fréquence, le jeune adulte (15-35 ans) et le senior (après 60 ans).

Tous les segments du tractus digestif peuvent être touchés, mais c’est l’intestin grêle avec l’iléon terminal qui est le plus souvent atteint, c’est la forme intestinale décrite par Crohn, Ginzburg et Offenheimer en 1932.

L’élément histologique caractéristique est le granulome gigantocellulaire non nécrosant qui est décelé surtout au début de la maladie.

Comme l’intestin grêle, en dehors de la dernière anse iléale, est peu accessible à l’endoscopie, le transit du grêle a longtemps été le seul examen morphologique capable d’affirmer le diagnostic.

Désormais, le scanner, l’échographie et l’IRM peuvent visualiser des anomalies pariétales et mésentériques évocatrices de la maladie.

Les sténoses granulomateuses peuvent apparaître à la phase initiale de la maladie par oedème, ulcérations, épaississement muqueux et sous-muqueux entraînant un rétrécissement luminal plus ou moins étendu, souvent majoré par des phénomènes spastiques.

Ultérieurement, elles peuvent se constituer par des processus fibrosants, transmuraux avec ou sans fissures ou abcès intramuraux, et enfin être causées par l’atteinte mésentérique avec ou sans abcès ou fistules.

Le transit du grêle met facilement en évidence les sténoses intestinales granulomateuses, surtout avec l’emploi de l’entéroclyse.

Les différents sténoses et rétrécissements granulomateux sont peu spécifiques, excepté lorsqu’ils apparaissent asymétriques avec une prédominance mésentérique.

D’autres éléments peuvent orienter le diagnostic, ce sont surtout les ulcères et les ulcérations : ulcères aphtoïdes et surtout les fissures transmurales, les ulcérations longitudinales asymétriques, dispersés sur une muqueuse normale avec une prédominance mésentérique.

Ces lésions plus caractéristiques doivent être recherchées à l’aide du palpateur externe en amont de la sténose.

L’existence de fistules communiquantes iléosigmoïdiennes ou iléoiléales aide également au diagnostic, ainsi que les sacculations antimésentériques.

À l’imagerie en coupes, l’épaississement pariétal circonférenciel iléal n’est pas spécifique en échographie même s’il existe un rehaussement en « halo » au scanner ou à l’IRM et une hypervascularisation pariétale au doppler.

Ce qui est plus évocateur, c’est l’atteinte transmurale avec extension sur le versant séreux de la paroi intestinale, voire dans le mésentère.

Les autres signes qui peuvent orienter le diagnostic sont :

– la prédominance de l’atteinte sur la région iléocaecale ;

– des localisations multisegmentaires sur le grêle, voire sur le côlon ;

– la présence de petites adénopathies mésentériques, de fistules ou d’abcès mésentérique ou péri-intestinale.

2- Autres sténoses chroniques inflammatoires ou infectieuses :

La tuberculose intestinale est le principal diagnostic différentiel de la maladie de Crohn, puisqu’elle peut la simuler en tout point même sur le plan anatomopathologique.

Néanmoins, ce diagnostic différentiel est très théorique, car dans les pays européens, la fréquence des iléites terminales de Crohn est de 99 %, pour 1 % d’iléite terminale tuberculeuse.

Sur le plan radiologique, la tuberculose du grêle se manifeste par des sténoses ulcérées multiples, mais le plus souvent (90 %) la localisation est limitée à la région iléocaecale.

Les éléments d’orientation diagnostique sont représentés par des ulcérations larges disséminées et des phénomènes fibrosants très marqués, ainsi qu’une rétraction du caecum.

Le diagnostic est souvent porté sur la pièce opératoire en l’absence de tuberculose pulmonaire évolutive.

Au scanner ou à l’échographie, c’est l’importance des adénopathies de type inflammatoire autour de la dernière anse iléale qui aide au diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn.

La maladie de Behçet est une aphtose buccogénitale associée à des manifestations systémiques diverses (hypersensibilité cutanée, thromboses veineuses multiples…).

Les lésions du grêle sont essentiellement d’origine vasculaire : vascularite et thrombose avec des sténoses ulcérées segmentaires souvent multiples.

La dernière anse iléale peut être atteinte. Au scanner, il est possible de mettre en évidence des épaississements pariétaux circonférenciels avec parfois un rehaussement en double « halo ».

Une perforation d’origine ischémique peut donner naissance à un pneumopéritoine.

L’entérite à cytomégalovirus peut se manifester par des lésions sténosantes ulcéreuses secondaires à des phénomènes ischémiques causés par les toxines urales.

L’aspect radiologique et scanographique présente peu de spécificité.

Il existe de vastes ulcères à l’origine parfois de perforation, c’est le contexte d’immunodépression acquise (syndrome de l’immunodéficience acquise : sida) ou thérapeutique (transplantation) qui oriente le diagnostic.

B - STÉNOSES CHRONIQUES D’ORIGINE VASCULAIRE :

La pathologie vasculaire de l’intestin grêle a habituellement une présentation clinique aiguë ou subaiguë, réalisant le tableau d’ischémie mésentérique par lésion artérielle ou veineuse.

L’évolution plus chronique de l’ischémie mésentérique est représentée par la cicatrisation des lésions intestinales, avec apparition de lésions sténosantes plus ou moins étendues.

Lorsque l’obstruction est peu importante comme les sténoses sont souvent courtes et infundibulaires, le transit du grêle, notamment par entéroclyse, est très efficace pour le diagnostic.

Il s’agit de sténoses de type inflammatoire comprenant souvent des ulcérations sur le bord antimésentérique, segment le plus fragile sur le plan vasculaire.

Ceci explique également que la sténose est parfois asymétrique, prédominant sur le bord antimésentérique.

Elle entraîne une dilatation d’amont, minime au début, décelée uniquement par le débit élevé de l’entéroclyse.

Progressivement, la sténose s’amplifie car les processus fibreux de cicatrisation évoluent pour leur propre compte.

Une véritable occlusion peut apparaître, aggravée ou révélée parfois par un blocage alimentaire.

Les sténoses post-traumatiques intestinales ont un aspect radiologique identique et un mécanisme physiopathologique voisin.

Les sténoses d’origine ischémique constituent 10 % des sténoses du grêle, et prédominent sur le jéjunum.

Au site de la sténose, les anomalies pariétales sont minimes avec un épaississement pariétal modéré, ce qui explique que l’imagerie en coupes puisse méconnaître la lésion.

En revanche, à la phase franchement obstructive, l’imagerie en coupes affirme facilement l’obstruction, mais l’absence d’anomalies pariétales vraiment importantes fait porter le diagnostic erroné d’obstruction sur bride.

L’entéroscanner peut révéler plus facilement la lésion sténosante.

C - STÉNOSES CHRONIQUES POST-THÉRAPEUTIQUES :

Ce paragraphe regroupe l’entérite radique, les lésions médicamenteuses et les hématomes intramuraux.

Cet ensemble de lésions peut entraîner des sténoses chroniques du grêle.

1- Entérite radique :

À la phase initiale d’une irradiation abdominopelvienne, le grêle présente des lésions inflammatoires aiguës, mais le diagnostic d’entérite radique n’est retenu que si ces anomalies persistent plus de 6 mois après l’arrêt du traitement.

Sur le plan anatomopathologique, la muqueuse est ulcérée, il existe des phénomènes fibrosants plus ou moins marqués dans la sousmuqueuse, les musculeuses, la séreuse, ainsi qu’au niveau des structures vasculaires.

Une dose totale supérieure à 45 Gy est nécessaire pour entraîner une entérite radique qui ne survient que chez 10 % des malades irradiés.

Certains facteurs favorisent l’apparition de ces lésions : recoupement des champs, associations thérapeutiques, antécédents de chirurgie abdominale, terrains vasculaires.

Cliniquement, en dehors des phénomènes subocclusifs intermittents, l’entérite radique peut causer des troubles intestinaux variés : diarrhées, malabsorptions, hémorragies digestives voire perforations intestinales.

Au transit du grêle, les anomalies concernent les parois intestinales et le mésentère avec fixité, angulation aiguë des anses et majoration de l’espace interanse.

Le calibre des anses intestinales est diminué de manière progressive, infundibulaire, circonférencielle et centrée.

En amont, la dilatation est plus ou moins marquée, l’entéroclyse aggrave les phénomènes obstructifs.

Sur le plan muqueux, différentes altérations sont à noter : simple épaississement des plis qui deviennent rectilignes avec amincissement des interplis, effacement complet des plis avec ou sans ulcérations superficielles et multiples, associé à des encoches marginales arciformes mésentériques.

Des sténoses courtes ulcérées, multiples sont possibles ainsi que des fistules.

La topographie segmentaire des lésions en regard des champs d’irradiation facilite le diagnostic et la distinction avec une éventuelle récidive maligne.

L’imagerie en coupes (scanner et échographie) participe efficacement à ce diagnostic différentiel : lésions radiques versus récidive maligne.

Le syndrome obstructif est facilement identifié si l’atteinte radique est pure ; les anses grêles présentent un épaississement pariétal circonférenciel hypoéchogène en échographie, et se rehaussent de façon homogène au scanner.

En cas de carcinomatose, il existe un épanchement intrapéritonéal, des masses mésentériques, un écartement en éventail des anses et un aspect échogène des parois intestinales à l’échographie.

En TDM, la graisse mésentérique apparaît « sale » avec des densités linéaires mal limitées, floues et les parois intestinales se rehaussent en « cible ».

Des masses ou des nodules mésentériques à limites nettes, séparés de zones saines sont identifiables au sein de la graisse mésentérique et péritonéale.

2- Lésions médicamenteuses du grêle :

Les médications anti-inflammatoires non stéroïdiennes (AINS) sont maintenant la principale cause de ces lésions du grêle, étant donné leur diffusion.

Les dérivés potassiques et notamment le chlorure de potassium ne sont pratiquement plus employés.

Lors de leur absorption, ils peuvent entraîner au niveau des veines mésentériques un spasme vasculaire, avec infarcissement veineux et nécrose ischémique.

L’action des AINS semble un peu différente, ils diminuent les mécanismes de protection de l’épithélium intestinal par le biais des prostaglandines, ce qui modifie également la perméabilité entérocytaire.

Ainsi des germes et des substances toxiques peuvent arriver dans la circulation mésentérique, et causer des phénomènes ischémiques.

Ces lésions ischémiques localisées provoquent des ulcérations avec nécrose épithéliale et atrophie villositaire, puis une évolution fibrosante, notamment dans la sous-muqueuse, est à l’origine des sténoses du diaphragme.

Deux autres médications ont été reconnues comme capables d’entraîner de manière exceptionnelle des lésions du grêle, ce sont la fluoxuridine (FuD2), pyrimidine employée dans le traitement des métastases de cancer colique, et la flucytosine (Fc), médication antifongique.

Ces deux médications entraînent une diarrhée aiguë dès le début du traitement, avec des signes d’entéropathies diffuses.

L’arrêt du traitement permet une rapide amélioration, mais une évolution sténosante est possible.

Une anémie ferriprive non expliquée par une lésion gastroduodénale ou colique est le mode de révélation le plus fréquent.

Radiologiquement, la détection de ces lésions est difficile, ce qui explique leur sous-estimation fréquente et leur méconnaissance, parfois découverte lors d’une entéroscopie ou d’une laparotomie.

Le caractère superficiel et très localisé de ces lésions explique ces difficultés diagnostiques, et l’entéroclyse doit être fortement recommandée lorsque l’on recherche une telle lésion.

Trois aspects radiologiques sont possibles : une sténose courte et fine en « diaphragme », une sténose plus longue souvent ulcérée, enfin un ulcère accompagné de phénomènes fibrosants et prenant ainsi un aspect trifolié.

Comme ces lésions siègent souvent sur le grêle intermédiaire ou l’iléon, les superpositions d’anses les masquent fréquemment, et seule une compression dosée à l’aide d’un palpateur externe avec dissociation une à une de la totalité des anses peut les révéler.

Malgré cette excellente technique, les sténoses en diaphragme peuvent être méconnues et confondues avec une simple valvule connivente, en raison de sa régularité et de l’absence d’anomalie d’aval et d’amont.

Ces sténoses en diaphragme peuvent être multiples. Parfois une ulcération superficielle siège au centre du diaphragme.

Les autres sténoses sont radiologiquement plus polymorphes : sténose circonférencielle, abrupte ou infundibulaire, symétrique ou asymétrique, ulcérée ou non.

Les ulcères sont parfois multiples et superficiels, mais ils peuvent être plus caractéristiques lorsqu’ils prennent l’aspect d’un ulcère du bulbe chronique, avec un ulcère central assez profond vers lequel convergent des plis épaissis et fixés donnant à la sténose ulcérée une forme en « trèfle », ou avec des saccules.

Ces ulcères signent une lésion récente et de ce fait des phénomènes spastiques peuvent la modifier, voire la masquer.

Ces lésions médicamenteuses du grêle entraînent un épaississement pariétal peu important et très localisé, difficile à mettre en évidence par l’imagerie en coupes.

L’existence d’une dilatation modérée en amont de la sténose et un net rehaussement de celle-ci peuvent faciliter leur détection.

3- Hématomes intramuraux du grêle :

La sous-muqueuse de l’intestin grêle est très vascularisée, et de ce fait les complications hémorragiques s’y localisent souvent. Une réaction péritonéale est également fréquente.

Le tableau clinique est dominé, quelle que soit la cause, par un syndrome occlusif aigu ou subaigu.

Les causes d’hématomes intramuraux sont multiples, mais le surdosage en anti-vitamine K est le plus fréquent, les troubles de la crase sanguine (hémopathies), les traumatismes abdominaux, les pancréatites et le purpura rhumatoïde sont d’autres causes d’hématomes sous-muqueux du grêle.

Le diagnostic différentiel entre hématome intramural et lésion ischémique du grêle est souvent difficile, puisque le terrain et la présentation clinique sont identiques et que les ischémies non occlusives et les thromboses veineuses peuvent, au niveau du grêle, donner naissance à des hématomes pariétaux.

Pour les hématomes sous anticoagulants, on note également un effondrement net du taux de prothrombine (inférieur à 15 %).

Au transit du grêle, les hématomes sous-muqueux se manifestent par un rétrécissement segmentaire.

La paroi est épaissie, les plis deviennent rectilignes, parallèles, rapprochés par diminution de l’interpli, et leur épaisseur s’accroît (supérieure à 2 mm).

Des encoches marginales arciformes (« empreintes de pouce ») sont parfois présentes au centre du rétrécissement.

Le rétrécissement est progressif à ses deux extrémités.

Habituellement, il est unique, mais les lésions peuvent être multifocales.

La restitution complète est obtenue en 3 à 6 semaines.

L’imagerie en coupes peut mettre en évidence l’épaississement pariétal intestinal, l’obstruction intestinale éventuelle ainsi que l’épanchement intrapéritonéal.

À l’échographie, l’hématome cause un épaississement pariétal important supérieur à 10 mm, très hypoéchogène, voire liquidien, associé souvent à un épanchement intrapéritonéal.

Au scanner, le caractère hyperdense avant contraste endoveineux (45-60 UH) de l’épaississement pariétal est très en faveur d’une lésion hémorragique.

L’épaississement est soit circonférenciel, soit asymétrique, la graisse mésentérique peut être également hyperdense ou simplement dense.

L’épanchement intrapéritonéal a plus souvent une densité liquidienne (20 UH).

En IRM, l’hématome est également facilement identifié par son hyperdensité sur les séquences en écho de spin ou en écho de gradient pondérées en T1.

D - STÉNOSES CHRONIQUES TUMORALES :

Les tumeurs du grêle se révèlent souvent par des manifestations obstructives chroniques, voire aiguës.

L’atteinte de l’état général, avec amaigrissement et anémie, suggère un processus évolutif malin.

En dehors des lymphomes, les tumeurs malignes présentent plus souvent une obstruction progressive qu’une occlusion aiguë.

Les tumeurs bénignes peuvent se révéler par une obstruction aiguë par invagination.

Pour les autres tumeurs, c’est l’épaississement pariétal qui entraîne l’obstruction intestinale.

En raison de ces éléments, trois groupes de tumeurs peuvent être étudiés : les tumeurs bénignes, les lymphomes non hodgkiniens (LNH) et les tumeurs malignes.

1- Tumeurs bénignes :

En l’absence d’invagination, les tumeurs bénignes sont rarement obstructives.

L’aspect macroscopique d’une invagination intestinale est très évocateur sur les différents types d’imagerie.

Les tumeurs de l’iléon peuvent se manifester par une invagination iléocolique.

Au transit du grêle, l’invagination apparaît sous la forme d’une anse grêle dilatée, dont les plis muqueux transversaux sont rapprochés et incomplètement opacifiés.

Au centre de cette anse dilatée, il existe une lumière intestinale rétrécie avec des plis longitudinaux collabés.

À l’extrémité distale de l’obstruction, lorsque le contraste passe, il est possible d’identifier une masse arrondie correspondant à la tumeur.

À l’échographie, l’invagination apparaît de façon variable suivant le plan de coupe : image en « double cible » correspondant aux deux anses invaginée et invaginante, anse dilatée à contenu échogène (méso) avec des vaisseaux, masse (tumeur) d’échogénécité variable au centre d’une anse dilatée.

En incidence oblique, l’image échographique peut prendre l’aspect d’un « huit » ou d’un « champignon ».

Au scanner, les coupes perpendiculaires à l’axe intestinal visualisent des images de doubles parois intestinales, séparées par du tissu graisseux contenant des vaisseaux.

À l’extrémité, la tumeur peut être identifiée : densité graisseuse (lipome), rehaussement vasculaire précoce (angiome), un peu retardé (léiomyome ou neurofibrome), et plus retardé (polype fibroinflammatoire).

Ces anomalies peuvent également être mises en évidence en IRM.

2- Lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) :

Ils se manifestent par des phénomènes obstructifs intermittents en cas de masse tumorale endoluminale s’invaginant.

La région iléocaecale est un site privilégié pour ces invaginations. Les autres formes de LNH sont rarement obstructives : formes multinodulaires, formes infiltrantes et formes mésentériques.

Ces anomalies sont identifiables au transit du grêle, mais l’échographie et la TDM sont plus contributives, en permettant une analyse pariétale et péri-intestinale.

3- Tumeurs malignes :

Elles comprennent essentiellement les épithéliomas, les tumeurs stromales, les tumeurs carcinoïdes et les métastases.

Les épithéliomas prédominent sur le jéjunum, où ils donnent naissance à une sténose courte asymétrique, souvent ulcérée et très obstructive.

L’échographie, le scanner et l’IRM mettent en évidence l’épaississement pariétal tumoral abrupt en regard de la sténose.

Les tumeurs stromales regroupent les anciennes tumeurs à cellules fusiformes (léiomyosarcomes, fibrosarcomes, schwannosarcomes, etc).

Ce sont des tumeurs très vascularisées qui peuvent siéger au sein des différentes tuniques de la paroi intestinale.

La forme endoluminale pure peut se compliquer d’invagination comme une tumeur bénigne.

La forme pariétale peut réaliser une sténose asymétrique hypervascularisée souvent ulcérée qui progressivement va obstruer la lumière intestinale.

Le siège peut être jéjunal ou iléal.

Enfin, la forme à développement exoluminal peut causer une obstruction par compression extrinsèque de la lumière intestinale.

Parfois, la masse tumorale contient une cavité communiquant avec la lumière intestinale.

Les tumeurs carcinoïdes ont une expression clinique souvent dominée par des phénomènes obstructifs intermittents avec résolution spontanée réalisant un syndrome de Koenig.

Au transit du grêle, ces tumeurs entérochromaffines sécrétant de multiples composés (sérotonine, histamine, plasmakinine, bradykinine, etc) apparaissent comme des tumeurs sous-muqueuses iléales arrondies.

L’obstruction intestinale intermittente est souvent causée par la mésentérite rétractile, qui est magnifiquement identifiée par le scanner.

La mésentérite entraîne de plus des phénomènes ischémiques, et des ganglions mésentériques tumoraux calcifiés sont souvent associés.

Lorsque la tumeur initiale, rarement identifiée au scanner, a plus de 2,5 cm de diamètre, les métastases hépatiques sont fréquentes.

Ce sont elles qui causent le tableau endocrinien clinique de type carcinoïde : « flushs » émotionnels, sueurs, tachycardie, dyspnée, etc. Les cancers secondaires du grêle sont relativement rares, comparés à la carcinomatose péritonéale.

Les tumeurs primitives en cause sont les mélanomes malins, les tumeurs de l’ovaire, du pancréas, du sein, du poumon et du testicule.

L’obstruction intestinale est causée par l’invagination des tumeurs endoluminales, par le rétrécissement circonférentiel des masses secondaires pariétales, et enfin par les masses mésentéricointestinales .

Le scanner est l’examen idéal, car il permet un bilan carcinologique complet, idientifiant facilement les invaginations tumorales, les épaississements pariétaux et les masses mésentérico-intestinales.

L’échographie et l’IRM décèlent également ces lésions lorsque leur diamètre dépasse 2 cm.

E - OBSTRUCTIONS CHRONIQUES DU GRÊLE PAR CORPS ENDOLUMINAL :

Un corps étranger volumineux présent dans la lumière intestinale peut se déplacer avec le péristaltisme intestinal, mais souvent il se bloque au niveau de la valve iléocaecale.

Au cours de ce transit intestinal, ce corps étranger entraîne par intermittence des phénomènes obstructifs prenant un caractère plus ou moins aigu.

L’existence de sténoses intestinales peut favoriser cette composante obstructive.

Le caractère récidivant de l’obstruction doit orienter le diagnostic.

Le corps étranger en cause peut être un bézoard, une compresse, un calcul biliaire (iléus biliaire), un calcul d’origine diverticulaire (Meckel), un corps étranger dégluti (pièce de monnaie, cure-dents, dentier…), ou des amas de parasites.

Les corps étrangers contondants peuvent entraîner une perforation.

Le diagnostic est parfois effectué à partir de l’abdomen sans préparation : corps étranger radio-opaque, iléus biliaire associant le calcul iléal et l’aérobilie, aspect granité festonné d’une compresse avec ou sans calcification. Au transit du grêle, la lacune endoluminale est facilement identifiée avec la dilatation d’amont.

À l’échographie, le diagnostic d’obstruction intestinale peut être porté, mais l’identification de l’obstruction est souvent difficile, corps étranger versus tumeur endoluminale.

L’existence d’une aérobilie récente peut aider au diagnostic.

Certains corps étrangers ont un aspect typique en échographie, comme les compresses et le « cure-dents ».

Le scanner analyse bien les composantes calciques ou aériques du corps étranger avec la dilatation du grêle d’amont.

F - LÉSIONS STÉNOSANTES CHRONIQUES D’ORIGINE MÉSENTÉRIQUE ET EXTRINSÈQUE :

La pathologie du mésentère mésopéritonéal qui fixe l’intestin grêle à la paroi abdominale postérieure peut retentir sur le calibre des anses intestinales.

Pour différencier le bord mésentérique du bord antimésentérique d’une anse, il suffit de tracer une ligne virtuelle de la racine du mésentère depuis l’angle de Treitz jusqu’à la valvule de Bauhin.

Le bord intestinal le plus proche de cette ligne est le bord mésentérique.

Au scanner et sur l’imagerie en coupes, le mésentère avec son contenu graisseux centré sur les vaisseaux mésentériques supérieurs est facilement identifié, notamment chez les patients pléthoriques ; l’analyse est plus difficile chez les patients maigres et les enfants.

Le lien avec l’intestin grêle est donc bien visible.

On rapproche des atteintes intestinales d’origine mésentérique, les lésions causées par des pathologies extrinsèques de la cavité péritonéale.

L’existence d’anomalies pariétales intestinales en rapport avec une lésion extrinsèque définit le « syndrome pariétal extrinsèque ».

Au transit du grêle, les segments intestinaux atteints sont fixés avec des anomalies positionnelles, une angulation aiguë, une rétraction et une spiculation d’un bord intestinal.

Les plis sont épaissis, étirés, parallèles, sans ulcérations, mais convergent vers le bord rétracté.

Si la lésion primitive est intrapéritonéale, l’extension s’effectue vers la séreuse intestinale puis vers la paroi intestinale, habituellement à partir du bord antimésentérique.

À l’opposé, un processus pathologique rétropéritonéal ou sous-péritonéal touche l’intestin grêle par le mésentère, et les lésions prédominent sur le bord mésentérique.

L’imagerie en coupes, en étudiant la paroi intestinale et son environnement, est la modalité de choix pour analyser ces pathologies.

Ainsi au scanner, la graisse péri-intestinale modifie son aspect, elle devient hétérogène et plus dense, en échographie, elle apparaît hypoéchogène.

L’étude concerne également les ganglions et les vaisseaux mésentériques.

La paroi intestinale touchée se modifie, elle s’épaissit de façon plus ou moins circonférencielle, entraînant un rétrécissement luminal.

Elle est hypoéchogène en échographie et après injection intraveineuse de contraste, la paroi intestinale se rehausse en TDM et en IRM.

Un épanchement intrapéritonéal est souvent associé, et la lésion primitive, sous forme d’une masse ou d’un processus inflammatoire, peut être identifiée.

Lorsque l’atteinte intestinale est importante, il est parfois difficile de déterminer l’origine exacte de la lésion primitive.

Il faut alors essayer de déterminer le centre du processus pathologique, et voir si toutes les anses intestinales à son contact sont touchées.

Cette pathologie comprend donc les hernies et les brides péritonéales, les mésentérites, la carcinomatose péritonéale et les lésions extrinsèques.

1- Hernies et brides péritonéales :

Les brides péritonéales, le plus souvent postopératoires mais également postinflammatoires, se manifestent soit par une occlusion intestinale aiguë, soit par des épisodes subocclusifs résolutifs.

À la phase aiguë, le diagnostic est désormais réalisé essentiellement par le scanner, qui révèle des anses grêles distendues, une zone transitionnelle abrupte et sans anomalies pariétales, et un segment intestinal d’aval collabé.

L’absence d’anomalie mésentérique ou pariétale intestinale permet d’affirmer l’existence d’une bride ou d’une adhérence péritonéale.

La zone transitionnelle siège habituellement en regard d’une cicatrice chirurgicale.

Il est possible également d’affirmer ce diagnostic à l’échographie et à l’IRM avec les mêmes éléments sémiologiques.

L’avantage de l’échographie est de permettre une étude plus fine, et dirigée sur le site de l’obstruction.

La fixité de l’anse atteinte est aussi bien étudiée.

En dehors des phases aiguës, le transit du grêle peut fournir des informations très démonstratives : changement brutal du calibre d’anses intestinales avec dilatation proximale et anses sous-jacentes collabées, mieux identifiées par l’entéroclyse.

Au niveau de cette zone transitionnelle, l’anse intestinale est fixe, et présente une angulation aiguë anormale, le relief muqueux présente un pli supplémentaire épaissi et transversal, une indentation ou une spiculation latérale. Parfois, il s’agit d’une anse étirée, fixe, avec un plissement plutôt longitudinal.

Les hernies sont des extériorisations de viscère abdominal, éventuellement l’intestin grêle, au niveau d’un point anatomiquement faible de la paroi abdominale.

Le collet du sac péritonéal forme un véritable diaphragme rigide qui sténose l’anse proximale et l’anse distale.

Les hernies sont caractérisées par leur siège : elles sont inguinales, crurales, obturatrices, ischiatiques, ombilicales, de Spiegel, lombaires et enfin de la ligne blanche.

Les éventrations et les hernies incisionnelles peuvent réaliser des tableaux cliniques identiques.

Les hernies internes sont une forme particulière mais rare, par incarcération intra-abdominale d’un viscère dans une fossette péritonéale.

Il existe cinq types de hernies internes congénitales définies par leur localisation : hiatus de Winslow, fossettes paraduodénales (53 %) droite et gauche (75 %), et enfin mésocaeco- appendiculaire et -sigmoïdienne.

Classiquement, le transit du grêle précisait ces différentes hernies internes : amas d’anses agglutinées « comme dans un sac », fixées et accolées, avec dilatation du grêle d’amont.

L’estomac refoulé à droite et le côlon transverse abaissé dans la hernie paraduodénale gauche et les déplacements sont inversés en cas de forme droite.

Le caecum est repoussé et refoulé vers le haut dans la hernie mésoappendiculaire, alors que le sigmoïde est déplacé et comprimé par la hernie paramésosigmoïdienne.

Il existe également des hernies internes acquises secondaires à un acte chirurgical : hernie péristromale autour d’une colostomie ou d’une iléostomie, hernie rétroanastomotique de Petersen après gastrectomie de type Polya, et enfin hernie transmésentérique.

Ces hernies sont bien mises en évidence avec le scanner et notamment pour la hernie dans l’hiatus de Winslow, les anses grêles se regroupant en arrière de l’estomac, ainsi que les hernies paraduodénales mésoappendiculaires et mésosigmoïdiennes.

2- Mésentérites et péritonites :

Tout processus inflammatoire ou infectieux intestinal transmural retentit sur l’état de la graisse mésentérique, mais il existe également des atteintes mésentériques isolées ou pures mieux identifiées depuis le recours facile au scanner.

Cette technique permet en effet une excellente analyse de la graisse mésentérique, à condition que celle-ci soit assez abondante.

L’atteinte péritonéale peut également retentir sur la graisse mésentérique.

La mésentérite (lipodystrophie) peut être idiopathique ou secondaire : tumeur carcinoïde, dialyse péritonéale, tuberculose, lymphomes, médicamenteuse, maladie de Crohn, infections, traumatismes, séquelles postopératoires…

Le mésentère est épaissi de façon plus ou moins régulière, rétracté et nodulaire, voire pseudotumoral.

La graisse dégénère, avec des zones de nécrose et de fibrose donnant une densité hétérogène et plus élevée à la graisse mésentérique au scanner (« graisse sale »), mais aussi en échographie et en IRM.

En IRM, l’emploi des séquences avec suppression du signal de la graisse ou celles différenciant le signal de l’eau et de la graisse (« in phase et out of phase ») facilite l’étude de la graisse mésentérique. Dans 43 % des cas, la mésentérite est idiopathique.

Très souvent, elle est asymptomatique en général, découverte lors d’un examen TDM réalisé pour une autre cause.

Il existe parfois un syndrome inflammatoire ou des manifestations douloureuses.

Il faut différencier la mésentérite d’une torsion d’épiploon qui se manifeste de manière aiguë et douloureuse.

L’anomalie est dans ce cas circonscrite à une plage limitée de la graisse péritonéale, avec un aspect nodulaire.

Dans les atteintes mésentériques, le transit du grêle peut être normal, mais parfois il existe des anomalies associant des signes d’ischémie et d’atteinte mésentérique : les anses sont refoulées, fixées, présentant une angulation aiguë, avec une disposition stellaire ou en éventail par rapprochement du pied des anses.

La lumière intestinale peut être rétrécie par simple compression extrinsèque, mais également par épaississement pariétal.

Les anomalies de type ischémique comprennent des plis épaissis, rectilignes, des interplis amincis avec un rétrécissement centré de la lumière intestinale.

L’angiographie, lorsqu’elle est réalisée, met en évidence un aspect rétracté et rétréci des axes vasculaires, avec persistance du temps parenchymateux par compression veineuse et lymphatique par la mésentérite.

Une thrombose veineuse mésentérique supérieure est possible.

Les anomalies pariétales et mésentériques sont bien identifiées par l’imagerie en coupes.

Des adénopathies petites de type inflammatoire peuvent être identifiées dans la mésentérite idiopathique.

La forme tumorale représentée par la mésentérite rétractile induite par la tumeur carcinoïde iléale présente des masses mésentériques ganglionnaires souvent volumineuses avec des calcifications.

La fibromatose mésentérique est un processus tumoral bénin qui peut causer des manifestations extrinsèques sur le grêle en raison de son caractère inflammatoire et infiltrant.

La TDM permet une bonne étude de ce processus idiopathique avec notamment un rehaussement très intense et retardé de la graisse mésentérique.

Cette pathologie se rencontre essentiellement au cours du syndrome de Gartner après colectomie.

L’endométriose peut causer également une atteinte localisée de l’intestin grêle de façon extrinsèque.

Il s’agit d’une femme en période d’activité génitale qui présente des manifestations douloureuses, avec phénomènes occlusifs suivant le rythme des menstruations.

L’extension au grêle est exceptionnelle, 1 % des endométrioses gynécologiques.

C’est l’iléon qui est habituellement concerné, le transit du grêle révèle des encoches arciformes marginales avec une spiculation du bord mésentérique sur une anse fixée qui ne présente pas d’ulcération.

L’imagerie en coupes n’est pas toujours contributive pour la lésion iléale, en revanche elle décèle souvent les localisations gynécologiques fréquemment associées.

Les péritonites ont une présentation aiguë au cours des perforations d’un organe creux, les signes sont moins intenses dans les péritonites purement infectieuses, tuberculeuses et encapsulantes.

Les péritonites subaiguës associent des signes mésentériques et des anomalies des parois intestinales.

Il existe généralement un épanchement intrapéritonéal, qui peut prendre un aspect visqueux (échogène ou dense) en se répartissant de manière loculée ou cloisonnée.

Sur l’intestin grêle, les parois sont épaissies et au transit du grêle, les plis sont rectilignes et épaissis, avec des nodules et des encoches marginales mésentériques et des rétrécissements infundibulaires.

Dans la tuberculose péritonéale, il y a de plus des ganglions mésentériques inflammatoires, et après contraste endoveineux au scanner le péritoine pariétal se rehausse nettement.

De plus, les replis péritonéaux ont des densités hétérogènes et élevées.

La péritonite encapsculante se manifeste par des signes d’atteinte mésentérique associés à une hypotonie importante des anses simulant une obstruction intestinale.

En plus de l’épanchement intrapéritonéal, il existe des calcifications fines.

Le pronostic est sombre, avec une mortalité de 60 % à 6 mois.

La cause la plus fréquente est la dialyse péritonéale, surtout en cas d’infections récidivantes.

La péritonite sclérosante est une sclérose pure de la graisse mésentérique, sans rétraction et sans encapsulation des anses intestinales.

Il s’agit habituellement d’une complication médicamenteuse (bêtabloquant du type practolol).

3- Carcinomatose péritonéale :

C’est le mode d’extension tumorale le plus fréquent au niveau de l’intestin grêle.

Sur le plan clinique, la carcinomatose péritonéale peut être un mode de révélation de la maladie cancéreuse, mais cette atteinte peut également survenir au cours de l’évolution d’un cancer traité.

Les cancers en cause sont d’origine colique ou gynécologique, mais également vésiculaire, pancréatique, vésicale ou gastrique.

Le tableau occlusif évolue par poussée, avec des rémissions incomplètes.

Il est important, d’une part d’affirmer le diagnostic, et d’autre part d’apprécier l’extension tumorale, afin de déterminer si un geste chirurgical palliatif de dérivation est possible.

L’échographie et le scanner démontrent facilement le syndrome mésentérique : ascite, épaississement et masses des feuillets péritonéaux ainsi que l’obstruction intestinale.

Les plis intestinaux sont également épaissis.

Néanmoins, pour apprécier exactement l’importance de l’extension intestinale et de ses localisations, un transit du grêle par entéroclyse est souvent nécessaire.

Celui-ci confirme l’atteinte multisegmentaire, avec des masses mésentériques qui écartent et fixent les anses intestinales, c’est le classique FATMA : fixité, angulation, traction et masses, des Anglo-Saxons.

Les segments distendus entre les zones rétrécies ou comprimées sont bien visibles, et il est possible de déterminer si une dérivation, notamment iléotransverse, est réalisable.

Conclusion :

Au cours des dernières années, la plupart des travaux ont porté sur les obstructions intestinales aiguës, avec notamment l’apport et la contribution des nouvelles méthodes d’imagerie : scanner et échographie.

Les sténoses chroniques du grêle possèdent quelques particularités cliniques et évolutives par rapport à la présentation aiguë.

Les sténoses chroniques de l’intestin grêle présentent rarement le tableau clinique d’arrêt des matières et des gaz, souvent les patients sont peu ou pas symptomatiques.

La première question est donc de penser à une sténose chronique de l’intestin grêle devant des manifestations cliniques peu spécifiques.

À l’opposé, devant un tableau apparemment aigu, il faut s’assurer que ce n’est pas une acutisation d’une pathologie chronique.

Dans cette situation, la démarche diagnostique étiologique est essentielle pour l’attitude thérapeutique, et les modalités d’imagerie sont donc orientées et choisies en conséquence.

La chirurgie des anses grêles distendues de manière chronique est toujours très difficile au moment de l’acte chirurgical et surtout en postopératoire, car la reprise du transit est souvent longue et retardée.

En raison de cette présentation clinique variable, l’échographie abdominale est la procédure que l’on doit privilégier, car elle peut orienter d’emblée vers une sténose chronique de l’intestin grêle devant une clinique peu spécifique ; à l’inverse, en cas de tableau aigu, elle permet une appréciation de l’importance de la dilatation et de l’état de réactivité du grêle d’amont.

Après l’échographie, deux procédures peuvent être discutées : la tomodensitométrie et l’entéroclyse.

Si la présentation est aiguë avec risque de souffrance vasculaire, il est préférable de réaliser un scanner abdominopelvien avec injection intraveineuse de contraste.

En l’absence de risque ischémique, il est possible de réaliser une entéroclyse, qui confirme le diagnostic en surdistendant l’intestin grêle en amont de la sténose et qui permet une excellente analyse sémiologique de la sténose, rendant souvent possible la distinction entre sténose bénigne et sténose maligne.

Dans une optique plus moderne, la tendance est de réaliser un entéroscanner voire une entéro-IRM, qui a l’avantage d’apprécier simultanément la paroi intestinale et son environnement.

Néanmoins, ces nouvelles procédures sont encore en cours d’évaluation, alors que l’entéroclyse a fait ses preuves depuis plus de 30 ans.

Quoiqu’il en soit, la démarche diagnostique doit s’intégrer dans une approche globale clinique et radiologique, en appliquant les procédures que l’on possède le mieux et en tenant compte de leurs limites et de leurs insuffisances respectives.

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