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Radiologie
Imagerie du sein opéré et traité
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le cancer du sein touche 42 000 femmes par an en France.

Grâce au dépistage, le nombre de cancers infracliniques augmente, permettant ainsi un traitement conservateur.

Le traitement local consiste alors en une chirurgie d’exérèse histologique complète associée à une radiothérapie sur le sein.

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Ces traitements génèrent des modifications bénignes du sein que le radiologue doit savoir reconnaître afin de ne pas déclencher des investigations inutiles pouvant, pour certaines, compromettre le résultat esthétique.

Lors de la surveillance radiologique annuelle instituée, 5 à 10 % des patientes récidiveront localement dans les 5 ans suivant le traitement initial de leur cancer, et de 10 à 15 % à 10 ans.

Ce risque persistant toute la vie (1 % par an), l’imagerie joue un rôle majeur dans la surveillance locale, environ 35 % de ces récidives étant infracliniques.

Seront envisagés successivement : l’imagerie au décours de la chirurgie, les aspects post-thérapeutiques après traitement conservateur d’un cancer du sein et le diagnostic de récidive locale.

Imagerie au décours de la chirurgie :

A - MAMMOGRAPHIE POSTOPÉRATOIRE :

Lorsqu’une patiente a été opérée pour des microcalcifications du sein avec un diagnostic histologique de malignité, il est primordial de s’assurer de l’exérèse de ces calcifications au décours de la chirurgie.

En effet, même si la radiographie de la pièce opératoire a permis de confirmer la présence des calcifications en peropératoire, la possibilité qu’il en persiste dans le sein n’est pas nulle.

Cette mammographie (clichés standards et agrandissements centrés sur le foyer opératoire) doit être réalisée avant le début de la radiothérapie, soit entre 2 et 4 semaines après la chirurgie.

Ce bilan doit être comparé au bilan préthérapeutique afin de confirmer, en cas de microcalcifications résiduelles, que ces dernières siègent dans la même topographie que celle de la lésion opérée.

Si tel est le cas, une reprise chirurgicale doit être discutée, celle-ci montrant la persistance de maladie résiduelle dans plus de la moitié des cas.

Ce bilan est bien sûr indispensable en cas d’échec de l’exérèse chirurgicale (absence de microcalcifications sur la pièce opératoire et discordance histologique).

B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) POSTOPÉRATOIRE :

L’IRM postopératoire peut être envisagée chez des patientes avec une exérèse histologique incomplète et une imagerie standard normale et chez qui la question d’un nouveau traitement chirurgical conservateur est discutée.

Dans une étude de 47 cas, la valeur prédictive positive et négative de l’IRM était de 82 % et de 61 % respectivement.

Parmi les femmes incluses dans cette étude, quatre des 14 présentant une maladie résiduelle multifocale ou diffuse ont vu leur traitement chirurgical modifié en mastectomie.

Ces résultats ont été confirmés par d’autres auteurs.

La difficulté de l’IRM postopératoire réside dans l’interprétation des images.

Classiquement le foyer opératoire se traduit par une prise de contraste précoce en anneau autour d’une collection sérohématique.

La persistance de lésions est suspectée devant la présence de prises de contraste nodulaires au contact de la tumorectomie ou à distance, la différence avec du tissu de granulation cicatriciel restant difficile.

Seule une étude a analysé le délai optimal entre la chirurgie et l’IRM.

Le délai optimal entre la chirurgie et l’examen IRM semble être au minimum de 28 jours, les meilleures spécificité et valeur prédictive négative (VPN) étant obtenues à 28 et 35 jours de la chirurgie (75 et 86 % respectivement).

Il faut rappeler ici qu’une mastectomie ne peut être envisagée sur les seules données de l’IRM (preuve histologique des lésions résiduelles).

C - COMPLICATIONS IMMÉDIATES :

Elles surviennent au décours du geste chirurgical et sont représentées par l’hématome, l’abcès et la lymphocèle.

Dans le contexte postopératoire récent, c’est l’échographie qui sera l’examen de première intention.

1- Hématome :

À la phase aiguë, la collection hématique va se traduire par une plage hyperéchogène mal limitée qui va progressivement s’organiser en une plage nodulaire hypo-, voire anéchogène avec net renforcement postérieur, aux parois plus ou moins régulières. Des échos intracavitaires et des septa peuvent être visualisés.

L’évacuation n’est pas systématique (reformation de la collection, risque de déformation du sein) et on suivra sous échographie l’involution progressive de la collection sur 4 à 6 semaines.

À distance, deux aspects sont décrits : soit un retour à la normale, soit une zone fibreuse absorbant les ultrasons.

2- Abcès :

Il sera suspecté à l’examen clinique devant une douleur associée à une rougeur cutanée, voire un train fébrile.

Il représente environ 10 % des collections.

En échographie, il se traduit par des plages hypoéchogènes, mal limitées, qui vont confluer pour former une collection hypoéchogène hétérogène, avec des parois épaisses et irrégulières.

On retrouve en regard un épaississement des plans superficiels.

La ponction est indispensable pour confirmer le diagnostic et mettre en route une antibiothérapie adaptée.

3- Lymphocèle :

Classiquement, elle siège en regard de la cicatrice de curage axillaire ou en arrière de la cicatrice d’une mastectomie.

En échographie, la lymphocèle est parfaitement anéchogène, sans paroi individualisable en échographie.

La ponction n’est indiquée qu’en cas de gêne ou de suspicion de surinfection (apparition de nombreux échos endocavitaires et d’un épaississement pariétal).

Aspects post-thérapeutiques après traitement conservateur :

Les anomalies liées au traitement sont de quatre types : une augmentation de la densité mammaire, une distorsion architecturale dans le foyer de tumorectomie, des lésions de cytostéatonécrose, et l’apparition de microcalcifications.

L’intensité de ces anomalies est très variable d’une patiente à une autre.

Classiquement, le premier bilan post-thérapeutique après un traitement conservateur pour un cancer du sein est réalisé 6 mois après la fin de la radiothérapie.

En effet, à ce moment, l’intensité des signes inflammatoires est à son maximum ; ces signes devront donc régresser lors de la surveillance.

A - AUGMENTATION DE LA DENSITÉ MAMMAIRE :

Cette augmentation de densité est liée à la chirurgie mais surtout à la radiothérapie, responsable d’un phénomène inflammatoire de l’ensemble du sein.

Ainsi, retrouve-t-on, en mammographie, la même sémiologie que dans un sein inflammatoire d’autres origines : épaississement diffus du plan cutané, plus marqué dans la partie déclive du sein, épaississement flou du stroma responsable d’une augmentation globale de la densité mammaire.

Ces signes vont s’amender progressivement dans le temps ; seulement 5 % des patientes présenteront un surcroît net de densité 3 ans après traitement ; l’épaississement cutané persiste le plus souvent.

Sur 2 ans de suivi, le flou du stroma épaissi, lié à l’oedème, va s’amender évoluant vers une fibrose se traduisant par une trame réticulée, nette, à larges mailles.

Il est important de réaliser les mammographies avec les mêmes constantes d’acquisition pour une comparaison objective des clichés.

En effet, la réapparition ou l’augmentation de ces signes inflammatoires devra faire rechercher une récidive locale.

En échographie, les signes inflammatoires vont se traduire par : un épaississement cutané hyperéchogène de plus de 2 mm avec perte de la visualisation des deux lignes échogènes parallèles entre elles, la visualisation anormale des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés se traduisant par des structures tubulaires, anéchogènes, de disposition horizontale constituant un réseau en maille et une augmentation globale de l’échogénicité du sein.

L’IRM n’est pas recommandée dans la première année qui suit la fin d’une radiothérapie sur le sein.

En effet, l’inflammation globale va être à l’origine d’une prise de contraste diffuse du parenchyme mammaire et de la peau liée à une hyperperméabilité vasculaire, gênant la détection d’une possible lésion focale.

B - CICATRICE POSTOPÉRATOIRE :

Les cicatrices chirurgicales sont à l’origine de distorsions architecturales, plus ou moins marquées, dépendant du volume d’exérèse, de la densité mammaire et de la réalisation ou non d’un remodelage de la glande mammaire.

Lors de la première mammographie de suivi, le foyer de tumorectomie n’est pas visible (signes inflammatoires) ou se traduit par une opacité de contours plus ou moins nets correspondant à une collection résiduelle.

Cet aspect peut parfois persister sur plusieurs mois, voire années.

Le phénomène inflammatoire s’amendant et la fibrose progressant, ces cicatrices vont devenir de plus en plus visibles sous la forme d’une désorganisation architecturale, classiquement de contour stellaire et sans centre dense.

Le diagnostic repose sur la grande variabilité de forme sur deux incidences mammographiques orthogonales, la cicatrice ayant un développement plan dans l’espace (bien vue sur une incidence, s’effaçant sur l’autre incidence).

Au cours du temps, la majorité persiste et reste stable en forme et en dimensions.

En échographie, après la phase initiale, la collection postopératoire anéchogène va diminuer (environ 50 % encore visibles à 6 mois et 20 % à 9 mois), développer des contours irréguliers avec disparition du renforcement postérieur puis apparition d’une ombre acoustique postérieure.

L’aspect définitif se constitue vers le 12e mois avec une image hypoéchogène atténuante dont les contours irréguliers correspondent aux spicules de l’image mammographique.

La variabilité dans l’espace est également retrouvée en échographie : image hypoéchogène linéaire dans un plan et ronde dans le plan orthogonal. Plus la fibrose progresse, plus l’atténuation acoustique s’accentue.

À 3 ans, 90 % des patientes présentent ce type d’image.

À ce stade, les anomalies restent stables dans le temps.

En IRM, sur les coupes anatomiques avant injection, la distorsion architecturale se traduit par la convergence de lignes sans centre dense ou par une image en bande en hyposignal.

Le trajet cicatriciel entre la peau et le foyer de tumorectomie est également détecté.

Le caractère fibreux cicatriciel est confirmé par un hyposignal franc homogène en pondération T2 et par l’absence de prise de contraste sur l’étude dynamique après injection de sels de gadolinium en bolus.

C - CYTOSTÉATONÉCROSE :

Elle est la conséquence d’un infarctus des cellules graisseuses suite au traumatisme chirurgical.

Elle est plus fréquemment observée après un hématome ou une curiethérapie locale.

Au stade précoce, en mammographie, elle se traduit par un kyste huileux facilement identifiable sous la forme d’une image claire, ronde, finement cerclée ou d’une convergence à centre clair.

Parfois, les aspects sont moins caractéristiques : épaississement cutané, surcroît de densité mal limité, opacité stellaire (la clarté centrale n’est pas visible).

Le diagnostic reposant sur la détection d’une clarté centrale, des clichés localisés ou en agrandissement ainsi que l’échographie peuvent être indiqués dans ces cas.

Cette lésion va évoluer progressivement dans le temps (sur plusieurs années) : rétraction du kyste, apparition sur plusieurs années de calcifications fines pariétales, arciformes, en « coquille d’oeuf » qui vont progressivement confluer. L’échographie n’est pas nécessaire en cas d’image mammographique typique de kyste huileux.

À ce stade, celui -ci se traduit par une image ronde, de contour net et parfaitement anéchogène avec renforcement postérieur ; un aspect de double phase liquidienne d’échogénicité différente est possible.

Progressivement, l’image échographique va évoluer : apparition de nodules échogènes endocavitaires qui peuvent être trompeurs, disparition du renforcement postérieur, image échogène avec apparition d’une atténuation postérieure plus ou moins marquée (présence de calcifications pariétales).

En IRM, la cytostéatonécrose est facilement identifiée par la présence d’un hypersignal central caractéristique de la graisse sur une séquence de pondération T1 et qui disparaît sur une séquence avec suppression de graisse.

Après injection de produit de contraste, cette lésion ne se rehausse pas ; mais parfois, une fine prise de contraste périphérique peut être visible (liée à l’attraction de vaisseaux normaux).

En cas de phénomènes inflammatoires associés, cette prise de contraste peut être plus marquée, posant alors des difficultés d’interprétation.

D - CALCIFICATIONS POST-THÉRAPEUTIQUES :

Les calcifications constituent le seul signe mammographique qui se majore lors de la surveillance de seins traités ; elles se développent chez environ un tiers des patientes.

Le diagnostic de bénignité est facile devant l’apparition de calcifications d’une cytostéatonécrose, de séquelles de galactophorite ou en rapport avec des fils de suture chirurgicale.

Ces calcifications dystrophiques n’apparaissent pas avant 3 à 5 ans après le traitement local ; il est classique de dire qu’elles apparaissent plus tôt que les calcifications liées à une récidive locale, mais il existe un chevauchement très important entre calcifications bénignes et malignes. Pour cette raison, les critères classiques d’interprétation gardent toute leur valeur : morphologie, nombre, et distribution spatiale des calcifications, évolution dans le temps.

Les microcalcifications d’allure bénigne siégeant dans le site de tumorectomie sont en rapport, soit avec de la nécrose tissulaire, soit avec une activité sécrétoire majorée par l’irradiation et surviennent chez environ 7 % des patientes.

Elles sont classiquement de forme ronde, de contours réguliers, et peu nombreuses ; elles prennent le plus souvent un aspect franchement bénin (étiologie nécrotique) lors du suivi rapproché à 6 mois.

Certains auteurs proposent une prise en charge dépendant de ces différents paramètres.

Ainsi, Vora et al. proposent de ne biopsier que les microcalcifications de morphologie suspecte, ou celles d’allure bénigne mais apparaissant après 3 ans de suivi et dont le nombre excède quatre éléments.

Récidive locale après traitement :

La mammographie est l’examen clé de la surveillance d’une patiente traitée pour un cancer du sein.

Deux schémas de surveillance sont décrits dans la littérature : soit un premier bilan mammographique 6 mois après la fin de la radiothérapie puis un rythme annuel, soit une surveillance mammographique tous les 6 mois pendant 2 ans puis un rythme annuel.

Le taux de récidive locale varie entre 7 et 19 % dans les 10 ans qui suivent le traitement, avec un taux moyen annuel de 1 %.

La récidive locale peut survenir dans ou à proximité (< 2 cm) de la chirurgie initiale, ou à distance.

Ainsi, considère-t-on qu’une récidive survenant à proximité de la lésion initialement traitée représente un échec local du traitement (multifocalité non détectée), alors qu’une récidive à distance pourrait correspondre soit à une seconde lésion méconnue lors du traitement initial, soit à une nouvelle lésion.

Cette distinction s’appuie sur la similitude de la topographie et de l’histologie entre le cancer initial et la récidive locale, ainsi que du délai d’apparition par rapport au traitement initial.

Dans environ 80 % des cas, la récidive précoce (dans les 5 ans) siège dans le même quadrant que le cancer initialement traité, et plus de la moitié des cas ont la même présentation mammographique que la lésion initiale.

Dans la série de Recht et al., le délai médian de la récidive était de 38,5 mois lorsque la récidive locale siégeait dans la même topographie que la lésion initiale versus 64,5 mois lorsqu’elle était de topographie différente.

Ces différences dans le délai d’apparition ont été retrouvées par d’autres auteurs.

Le diagnostic de ces rechutes est clinique et/ou radiologique.

Elles sont détectées par l’examen clinique dans 30 à 70 % des cas, par la mammographie dans 25 à 40 % des cas, et par les deux dans 20 à 35 % des cas.

Le radiologue doit avoir le maximum d’information sur la lésion initiale : type et siège de l’anomalie, compte-rendu histologique et traitements effectués.

Ainsi, peut-il déterminer les patientes à haut risque de récidive et centrer son bilan de surveillance sur la zone traitée.

La mise en place de clips chirurgicaux dans le lit d’exérèse a non seulement l’intérêt de faciliter le centrage ultérieur pour un surdosage de radiothérapie, mais également de donner des repères au radiologue dans la réalisation (agrandissements centrés) et l’analyse de ces clichés mammographiques.

La mammographie, dans ce contexte, requiert une excellence de qualité ; elle devra toujours être comparée aux données de l’examen clinique (la mammographie étant moins sensible après traitement), aux clichés antérieurs et à la mammographie préthérapeutique.

A - FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE RÉCIDIVE LOCALE :

Un certain nombre de paramètres permettent d’identifier un sousgroupe de patientes à risque élevé de récidive locale.

1- Données cliniques :

Les femmes jeunes ont un risque accru de récidive locale malgré un traitement local bien conduit.

Dans l’étude reprenant les résultats à 10 ans d’un traitement conservateur chez 1 163 patientes sans traitement adjuvant (cancers sans envahissement ganglionnaire, traitement par chirurgie et radiothérapie), les femmes de moins de 40 ans ont fait 2 fois plus de récidive locale (17,7 %) que les femmes plus âgées (8,6 %), p < 0,0007.

Cette récidive était plus précoce (avant 36 mois de suivi) chez les femmes de moins de 40 ans (6,4 % versus 2,8 % chez les femmes plus âgées, p < 0,007).

2- Données histologiques :

Le risque de survenue d’une rechute locale est plus fréquemment observé en cas de :

– cancer avec envahissement ganglionnaire, notion de multifocalité (avec un traitement chirurgical conservateur), lésion de grade histologique élevé, absence de récepteurs hormonaux ;

– composante intracanalaire ou in situ extensive (définie comme des lésions de carcinome canalaire in situ représentant plus de 25 % de la surface de la composante infiltrante) ;

– exérèse initiale incomplète (marges envahies ou limites, moins de 1 mm).

3- Données thérapeutiques :

Le risque de récidive locale est augmenté chez les patientes ayant reçu un traitement insuffisant :

– absence de radiothérapie sur le sein (traitement conservateur) ;

– absence de reprise chirurgicale en cas de première exérèse histologique incomplète ;

– deuxième traitement conservateur pour une récidive locale.

B - SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA RÉCIDIVE LOCALE :

En mammographie de surveillance, toute anomalie apparaissant ou se majorant dans le sein traité entre deux contrôles devra être considérée comme suspecte.

Comme nous l’avons vu, la récidive précoce surviendra dans le même quadrant que la lésion initialement traitée.

Au-delà de 10 ans de suivi, elle pourra siéger dans un autre quadrant.

Les signes d’appel sont divers : augmentation focale de la densité mammaire (difficile à apprécier), majoration des signes inflammatoires (réapparition d’un oedème, majoration de l’épaississement cutané), modification en forme ou en taille de la cicatrice de tumorectomie (apparition d’un centre dense, majoration de la distorsion architecturale), apparition d’une opacité et surtout de microcalcifications regroupées isolées.

En effet, dans environ 45 % des cas, la récidive, qu’elle soit in situ ou infiltrante, se manifestera par des microcalcifications : 19 des 29 cas de récidives dans la série de Dershaw et al., 10/21 cas pour Orel et al. et 16 sur 27 récidives dans la série de Giess et al.

Ce signe d’appel est observé dans quasiment 100 % des récidives locales d’un carcinome canalaire in situ avec une présentation initiale sous forme de microcalcifications.

De ce fait, la récidive locale sera détectée à un stade infraclinique dans plus de 90 % des cas.

Les critères en faveur de la malignité sont : une morphologie polymorphe ou vermiculaire, une topographie endocanalaire, un nombre élevé de calcifications.

Dans la série de Dershaw et al., 77 % des foyers de microcalcifications malignes comportaient plus de dix éléments ; dans la série de Giess et al., les foyers bénins avaient le plus souvent moins de dix calcifications versus plus de 15 en cas de récidive.

L’échographie joue un rôle complémentaire important en cas de sein dense, dans l’exploration d’une cicatrice s’étant modifiée en mammographie, devant l’apparition d’un surcroît de densité, d’un syndrome de masse ou de signes inflammatoires.

De même, elle apporte souvent des éléments déterminants en présence de signes cliniques lorsque la mammographie n’est pas parlante.

Les critères sémiologiques restent les mêmes qu’en cas de bilan initial.

Plaideront en faveur de la malignité : l’hypoéchogénicité marquée du nodule, des contours irréguliers, la modification du foyer cicatriciel par rapport à un bilan antérieur.

L’IRM, dans cette population, a une spécificité élevée, supérieure à 90 %.

Ses indications sont larges : apparition de signes cliniques sans anomalie sur le bilan standard, modifications d’une cicatrice postopératoire, apparition d’une anomalie radio- ou échographique, seins difficiles à analyser en mammographie et en échographie.

En effet, après radiothérapie, le parenchyme mammaire devenant fibreux, toute prise de contraste sur l’imagerie dynamique IRM après injection de sels de gadolinium sera fortement suspecte de malignité.

Il est recommandé de n’effectuer cet examen qu’à distance du traitement local (au moins 1 an après la fin de la radiothérapie) afin d’éviter des prises de contrastes bénignes en rapport avec l’inflammation et l’oedème post-thérapeutique.

Les limites de cet examen sont l’analyse de microcalcifications isolées, le risque de faux négatif étant alors non négligeable (taux très variables rapportés dans la littérature).

Conclusion :

La mammographie est l’examen clé de la surveillance d’un sein traité pour un cancer.

Un tiers des patientes rechutent localement et ce dans les 10 années qui suivent le traitement ; il existe par ailleurs un risque accru de cancer controlatéral.

L’échographie est souvent utile dans cette surveillance du fait d’une sensibilité diminuée de la mammographie dans les seins traités (densité mammaire augmentée, tissu fibreux cicatriciel).

Le radiologue doit analyser des clichés de bonne qualité, avec les données du traitement initial et une comparaison systématique avec les bilans antérieurs.

Toute majoration des séquelles postthérapeutiques ou l’apparition d’une anomalie doit être considérée comme suspecte.

L’IRM ayant une grande spécificité dans cette population, cette technique doit être utilisée en cas d’imagerie standard d’interprétation difficile ou non contributive alors qu’il existe des signes cliniques.

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